III. — LYMPHATIQUES DE LA PORTION FACIO-GERVICALE DES VOIES DIGESTIVES

Lymphatiques des gencives. — La muqueuse gingivale est recouverte par un réseau à mailles extrêmement serrées; son injection est néanmoins difficile. Les troncs collecteurs de ce réseau naissent sur la face interne des gencives, puis se portent en dehors en passant entre les dents; leur nombre varie de quatorze à dix-sept (Sappey). Parvenus sur le côté externe des arcades alvéolaires, ils se jettent dans un gros tronc semi-circulaire qui longe ces arcades d'avant en arrière en augmentant progressivement de volume. Arrivé au niveau des dernières grosses molaires, ce tronc s'enfonce dans l'épaisseur de la

joue et va aboutir au plus postérieur des ganglions sous-maxillaires (Sappey). Le réseau lymphatique des gencives se continue en dehors avec celui de la lace muqueuse des lèvres et des joues, en dedans avec le réseau de la muqueuse (lu plancher de la bouche pour la mâchoire inférieure, avec celui de la voûte palatine pour la mâchoire supérieure.

Lymphatiques des dents. — On n'a pas encore démontré la présence de vaisseaux lymphatiques dans la pulpe dentaire. Sappey a essayé vainement de les injecter. Quelques auteurs mettent cependant l'existence de ces vaisseaux liors de doute (Arkowy, Odenthal, Wangermann, etc.). Mais leur opinion s'appuie sur des conceptions a priori ou sur des déductions pathologiques et non sur des constatations directes. B6decker(1896) aurait cependant aperçu dans la pulpe dentaire des vaisseaux ayant les caractères histologiques des capillaires lymphatiques. Plus récemment Partsch etKurner ont repris la question. Kôrner a essayé d'injecter les lymphatiques de la pulpe après mise à nu de celle-ci ; il a employé la méthode de Gerota. Il a échoué dans toutes ses tentatives; la masse passait exclusivement dans les vaisseaux sanguins. En revanche, eu déposant simplement des particules colorées sur la pulpe dentaire de jeunes chiens, il a retrouvé, au bout de quelque temps, ces particules dans les ganglions sous-maxillaires. Mais si cette constatation montre que les espaces intcrfasciculaires de la pulpe sont en relations directes avec le système lymphatique, elle est insuffisante pour permettre d'affirmer l'existence de vaisseaux lymphatiques dans cette pulpe.

Au demeurant, ces recherches sont incomplètes. Korner eut dû examiner non seulement les ganglions sous-maxillaires, mais encore les ganglions parotidiens. Les lymphatiques des dents, si tant est qu'ils existent, doivent en effet logiquement se rendre à ces ganglions parotidiens, en suivant les vaisseaux dentaires.

Les relations des lésions dentaires et de certaines adénopathies, aiguës ou chroniques, des ganglions sous-niaxillaires ne sont cependant pas douteuses. Mais l'existence de vaisseaux lymphatiques dans la pulpe n'est point nécessaire à leur explication. Les lésions du périoste aivéolo-dentaire et de la portion adjacente de la gencive, suite fréquente sinon fatale de la carie dentaire, suffisent à expli(iuer l'inflammation des ganglions sous-maxillaires.

Bibliographie. — Bœdecker. Die Analomie iind Pathologie der Znhne (Wien u. Leipzig, Wilhem Braumijller, 1890). — Koerxkr. Ueber die Beziehungen der Erkraniiungen derZ,ihne zii den chronischen Scliwollungen der rcgion;iren Uriise, Berlin, 1807. — Ollexdorff. l'eber den Zusammenhang der Schwellungen der regionjiren Lymphdrusen... etc. Deutsche Monalschrift fiir Zahnlieilkunde, juin 18(18. — Pxin-sv.ii. Odontologische Blnller, 1891».

Lymphatiques de la langue. — En raison de leur importance pratique, les lymphatiques de la langue nous arrêteront plus longtemps.

L Rkseaux d'oiucixk. — Les lymphatiques de la langue viennent les uns de la muqueuse (lymphatiques superficiels), les autres des muscles (lymphatiques profonds).

1) Lymphatiques superficiels. — Le réseau muqueux s'étale sans interruption sur toute l'étendue de la muqueuse linguale; aux confins de celle-ci, il se continue sans ligne de démarcation bien nette avec le réseau homologue des muqueuses adjacentes. Sappey a donné de ce réseau muqueux une description demeurée classique.

« Lorsque, après avoir injecté les vaisseaux lymphatiques de la langue sur

[POn{li:ii ET CUNÉQ.]

toute la surface libre de sa membrane muqueuse, on examine le réseau qui la recouvre, on remarque qu'il diffère assez notablement selon qu'on le considère, sur le tiers antérieur, le tiers moyen ou le tiers postérieur de sa face dorsale, ou sur ses bords et sa face inférieure. — Sur le tiers antrrieur de la jnec dorsale, le réseau si> distingue par l'aspect uniforme qu'il présente, par la grande ténuité dos radicules qui contribuent à le former, et l'extrême petitesse de ses mailles. — Sur le tiers moyen, il est plus développé et d'un aspect bien différent. Les papilles du S*" ordre étant disposées sur celte partie de la face dorsale en séries linéaires et parallèles à la double série des papilles calicifor mes. . . , on voit, de chaque côté du sillon médian, le réseau se décomposer en saillies parallèles comme ■ les nervures d'une feuille et ayant pour centre commun ce sillon qui les relie à la manière de la tige sur laquelle sont im- , plantées les barbes 1 d'une plume.... Plus on se rapproche des papilles caliciformes et plus aussi le réseau acquiert d'importance. Au devant des papilles caliciformes, les troncules sous-papillaires offrent déjà un calibre considérable; on les dis-

Fio. G3G. — Vaisseaux lympliatiques de la face dorsale de la langue. (Fig. de Sappey.)

I, 1. Hi'seau lymphatique du tiers antérieur de la langue constitué par des r'.iiliculaires d'une extrême ténuité. — 2, 2. Héseau lymphatique de la partie moyenne, formé par des radicules plus grosses, surtout sur les bords de la langue, lesquelles convergent d'arrière en avant et de dehors en dedans, comme les sillons papillaires. — 3, 3. Réseau qui répond aux papilles caliciformes : il est composé de troncules beaucoup plus gros qui serpentent autour de ces papilles et qui les encadrent. — 4, 4. Troncs lymphatiques qui naissent des parties latérales de ce réseau. — 5, 5. L'un de ces troncs qui se porte en dehors des amyg- <lales pour se rendre dans les ganglions moyens du cou. — 6, 6. Vaisseaux lymphatiques antérieurs du voile du palais s'anastomosant avec les troncs latéraux de la face dorsale et formant avec ceux-ci un petit plexus. — 7, 7. Autre tronc latéral qui passe en dedans de l'amygdale correspondante. — 8, 8. Troncs qui partent de cette partie médiane du plexus. — 9, 9. Autres troncs, moins volumineux, dépendant des précédents, et disparaissant comme ceux-ci au moment où ils s'engagent dans l'épaisseur des parois du pharynx.

lingue sans peine à l'œil nu. En passant entre ces papilles, ils se dévient pour 1rs contourner, les uns cheminant sur leur côté interne, les autres sur leur côté externe, en continuant à s'anastomoser sur tout leur trajet. Arrivés en arrière (les papilles caliciformes, ils reçoivent encore une foule de rameaux et ramus- ( nies émanés des papilles coniques qu'on observe sur leur partie postérieure, ilans l'étendue d'un demi-centimètre, puis convergent alors pour donner naissance à 6 ou S troncs volumineux.,.. — Sur le tiers postérieur, verticalement dirigé, il n'existe que des papilles du quatrième ordre ou hémisphériques d'une extrême petitesse. Les radicules lymphatiques qui en partent sont très nomlireuses; elles se jettent presque aussitôt dans les troncs sous-jacents.

« Sur les bords de la langue, la muqueuse a pour attributs particuliers des l>lis perpendiculaires à leur direction, surmontés de tubercules ou simples ])apilles et séparés par des sillons bien manifestes. Tous ces plis sont le point de (It'part d'innombrables ramuscules lymphatiques, formant sous la base des papilles un réseau des plus riches, réseau qui se continue en haut avec celui de la face dorsale et en bas avec celui de la face inférieure, — Ce dernier diffère j)eu de celui de la face dorsale, il est surtout caractérisé par la direction transversale dé ses mailles. » (Sappey.)

Tous les lymphatiques muqueux du corps^ de la langue communiquent les uns avec les autres, et, sur certains sujets, on peut par une seule piqûre les injecter en totalité. Par contre, les lymphatiques de la base de la langue présentent une certaine indépendance et demandent, pour être injectés, une ou plusieurs piqûres spéciales (Kûttner). Cette autonomie est-elle le fait de l'origine embryologique différente du corps et de la base? — Ajoutons que l'injection franchit toujours sans difficulté la ligne médiane et qu'une piqûre unilatérale !)eut injecter les collecteurs des deux côtés.

2) Lymphatiques profonds. — Il est presque impossible de mettre en évi- <lenc(? les lymphatiques musculaires avec l'injection au mercure. On peut par I outre les injecter sans trop de peine avec le Gerota. Grâce à ce procédé, nous avons pu nous assurer, après Kuttner, que leurs troncs collecteurs s'unissaient après un court trajet avec les efférents du réseau muqueux,

11. Troncs collkcteurs. — De ces réseaux d'origine émanent un nombre <;onsidérable de collecteurs. On peut les répartir en 4 groupes :

1) un groupe antérieur ou apical;

2) un groupe latéral ou marginal ; 2) un groupe postérieur ou basai ; 4) un groupe médian ou central.

\) Troncs apicaux, — Nous réserverons |le nom de troncs apicaux aux collecteurs naissant de l'extrême pointe de la langue. Ils sont ordinairement au nombre de deux de chaque côté («et b, fig, 037). Presque toujours très grêles, ils se portent en bas et en avant en cheminant dans le frein, ou sur les côtés de <ce dernier. Ils arrivent ainsi jusqu'au contact de la face postérieure du maxillaire. Ils se séparent en ce point. L'un (6), après s'être en quelque sorte réfléchi 5ur l'os, se porte en bas et en arrière, passe entre le génio-glosse et le mylo-

i. Voy. t. IV, p. 97.

[POIRIER ET CUNÉO.]

hyoïdien puis croise la grande corne de l'os hyoïde en arrière de la poulie du digastrique. Il descend alors dans la région sous-hyoïdienne en longeant le bord externe de l'omoplato-hyoïdien et vient se jeter dans un ganglion qui repose sur la jugulaire immédiatement au-dessus du point où ce vaisseau est croisé

FiG. 037. — Lymphatiques de la langue, vue anlérieurc (Poirierj.

a, h, troncs apicaux. — c, collecteurs marginaux. — rf, collecteurs marginaux, cheminant en même tem|is »|ue le nerf grand hypoglosse sur la face externe de l'hypoglosse. — <■, nodule interrupteur placé sur le trajet tle ces vaisseaux. — f, g, troncs basaux. — h, ganglion principal. — ), ganglion sus-onio-hyoïdien. — /. ganglion sous-mentonnier. — k, tronc central allant aboutir au ganglion sus-omo-hyoïdien. — /, nodule iiii ! rupteur. — m, tronc marginal, allant aboutir au ganglion sus-omo-hyoïdien.

par l'omoplato-hyoïdien. — L'autre tronc (a) perfore le mylo-hyoïdien et vient, se terminer dans les ganglions sus-hyoïdiens médians. Il aboutit ordinaire-^ méat au ganghon le plus rapproché de la symphyse.

Celle terminaison des lymphatiques de la pointe dans les ganglions sous-mentaux n'est pas signalée dans nos classiques. Mascagni n'en fait aucune mention. Sappey la figure {loc.

r/L, pi. XXr. fig. 2), mais ne la décrit pas son texte. Dans sa monographie sur les IvmphaiKlucs de la langue, Kiittner déclare n'avoir jamais vu de lymphatiques linguaux venant se terminer dans les ganglions sous-mentaux. La réalité de cette terminaison n'est cependant pas douteuse. Sur 20 langues appartenant pour la plupart à des nouveau-nés ou à des sujets très jeunes, l'injection au mercure a mis 5 fois en évidence cette terminaison (PoilUER, t. V, note de la page 127). Nous l'avons rencontrée depuis à plusieurs reprises sur des sujets injectés au Gerota. Mais il faut reconnaître que l'injection de ces vaisseaux est assez difficile et qu'on ne la réussit guère qne chez les tout jeunes enfants.

2) Troncs marginaux. — Sous le nom de troncs marginaux, nous décrirons tous les collecteurs qui, nés du réseau de la face dorsale du corps de la langue, croisent les bords latéraux de cet organe, depuis la pointe jusqu'au V lingual. Leur nombre varie de 8 à 12.

Ces collecteurs marginaux descendent d'abord presque verticalement au-dessous de la muqueuse, puis se divisent en deux groupes : un groupe externe qui descend en dehors de la glande sublinguale ; un groupe interne qui chemine en dedans de cette glande.

a). Les collecteicrs externes au nombre de 3 ou de 4 perforent le mylo-hyoïdien, contournent le bord inférieur de la mâchoire et viennent se terminer dans le plus antérieur des ganglions sous-maxillaires.

b] Les collecteurs internes, ordinairement plus nombreux (5 ou 6) se portent obliquement en bas et en arrière, en restant en contact avec le corps musculaire de la langue. Bien que le trajet de ces troncs soit sujet à varier quelque peu, on peut cependant schématiser leur disposition habituelle de la façon suivante. Les uns (c/, fig. G.37) cheminent sur la face externe de l'hyoglosse en suivant un trajet plus ou moins parallèle à celui du nerf grand hypoglosse. D'autres (c, fig. 637), au contraire, siengagent sous ce muscle et sont alors satellites de l'artère linguale et de se% branches. Tous aboutissent aux ganglions de la chaîne jugulaire interne. D'inie façon générale, ils se rendent à un ganglion d'autant plus bas situé que leur origine linguale est plus antérieure. La plupart d'entre eux se terminent dans un gros ganglion placé au-dessous du ventre postérieur du digastrique et auquel nous verrons également aboutir dans un instant une ])artie des collecteurs émanés de la base de la langue.

Sur le trajet de ces troncs marginaux, on rencontre souvent de petits nodules ganglionnaires, signalés pour la première fois par Kiittner et appartenant à cette catégorie spéciale de ganglions que nous avons désignés sous le nom de ganglions para-viscéraux (Voy. Généralités, p. 1138). Comme on le voit sur la fig. G3G, ces nodules ganglionnaires peuvent être placés soit sous la glande sub-linguale, soit sous la glande sous-maxillaire au niveau du triangle antérieur ou du triangle postérieur de l'artère linguale. On peut les désigner sous le nom de ganglions linguaux latéraux.

3. Troncs basaux. — Nous avons vu (p. 1289) que le riche réseau qui entoure les papilles caliciformes donnait naissance à 7 ou 8 gros collecteurs. Ce sont les troncs postérieurs ou ])asaux. Toujours très volumineux, ils représentent la voie lymphatique principale de la langue. Tous ces troncs serpentent d'abord au-dessous de la muqueuse de la base de la langue, mais peuvent suivre à ce niveau deux trajets différents ; nous les distinguerons en médians et latéraux,

a) Les troncs médians sont au nombre de 3 ou de 4. Toujours flexueux, ils cheminent d'abord directement d'avant en arrière sur la ligne médiane jus-

[POIRIER ET CUNÉO.]

■qu'au niveau de l'insertion linguale du repli glosso-épiglottique médian. A ce niveau ils se divisent en deux groupes d'égale importance qui se portent, l'un à droite, l'autre à gauche, pour se joindre aux troncs latéraux. Ces troncs médians sont souvent entre-croisés, de plus il n'est pas rare de voir l'un d'entre eux se bifurquer au niveau du repli glosso-épiglotique et donner naissance à deux troncs secondaires qui divergent à angle droit. Ce pédicule médian postérieur est donc en réalité un pédicule impair au niveau duquel se mélange la lymphe des deux moitiés de la langue. On conçoit l'importance de ce fait au point de vue pathologique.

5) Les troncs latéraux, au nombre de 2 de chaque coté, sont moins volumineux que les précédents. Nés des extrémités latérales du réseau qui entoure ïes papilles caliciformes, ils se portent directement d'avant en arrière et se réunissent au précédent au niveau du pôle inférieur de l'amygdale.

Chemin faisant, les troncs postérieurs reçoivent des lymphatiques très grêles ■émanés de la muqueuse de la base de la langue.

Ils disparaissent tous dans la profondeur au niveau de la région sous-amygdalienne mais traversent la paroi pharyngée en des points différents, comme il est facile de s'en assurer lorsque, sur une pièce injectée, on les cherche à leur émergence sur la paroi latérale du pharynx.

On voit alors que les uns, après avoir traversé le constricteur supérieur près de son insertion linguale, apparaissent au-dessous du stylo-glosse et s'accolent à la dorsale de la langue d'abord, puis à la linguale elle-même (f, fig. C37). D'autres troncs, plus postérieurs, émergent en arrière des précédents au niveau du bord supérieur du constricteur moyen (g, fig. 037). Tous se jettent dans un gros ganglion placé sur la jugulaire interne immédiatement audessous du ventre postérieur du digastrique. C'est également dans ce ganglion -que nous avons vu se terminer certains troncs marginaux (d, fig. 037). Cest donc un des aboutissants ganglionnaires les plus importants des lymphatiques de la langue : Kûttner le désigne sous le nom expressif de Hauptganglion (h, fig. 037). — Certains troncs basaux émergent plus bas encore; ils perforent la membrane thyro-hyoïdienne et apparaissent au-dessous de l'os hyoïde pour se terminer dans un ganglion sous-jacent aux ganglions précédents. Kiittner a vu un de ces troncs aller aboutir à un ganglion situé beaucoup plus bas, un peu au-dessus de l'omo-hyoïdien (i, fig, 037).

4. Troncs centraux (Voy. fig, 038). — Les troncs centraux naissent de la partie moyenne du réseau dorsal du corps de la langue ; au lieu de se porter vers les parties latérales, ils descendent sur la ligne médiane entre les deux j^énio-glosses (c, fig, 038), Ils constituent ainsi un pédicule impair et médian qui se dissocie en deux pédicules secondaires au niveau du bord inférieur de ces muscles. En ce point, en effet, ils se dirigent les uns à droite, les autres à gauche. Ils s'engagent entre le génio-glosse et le génio-hyoïdien, suivent la pi'ofonde du mylo- hyoïdien, puis apparaissent dans la loge sous-maxillaire. Ils passent ensuite soit en avant, soit en arrière de la poulie du digastrique, ■enjambent l'os hyoïde et se terminent dans les ganglions de la chaîne jugulaire interne. Certains aboutissent au ganglion principal ; d'autres au ganglion ■sus-jacent à l'omo-hyoïdien (k, fig, 037 et g, fig. 038), d'autres enfin à des

mglions intermédiaires aux deux précédents. On aperçoit souvent sur le trajet

FiG. 638. — Lymphatiques de la langue, vue antérieure (Poirier).

Le maxillaire inférieur a été scié au niveau tle la ligne médiane et les deux moitiés ont été rejetées latéralement. On voit les troncs centraux cheminer entre les deux génio-glosses écartés.

a, tronc apical. — b, tronc inconstant, aboutissant au ganglion sous-maxillaire. — c, c. troncs centraux. — •rf, nodule ganglionnaire intra-lingual. — e, ganglion sous-maxillaire. — f, ganglion principal. — g, tronc ■••entrai, décrivant une anse dans la région sus-hyoïdienne avant d'aboutir au ganglion sus-omo-hyoïdien. — A, ganglion sus-omo-hjoïdien.

■de ces vaisseaux de petits nodules ganglionnaires, placés soit entre les deux ^énio-glosses, soit entre les génio-glosses et les génio-hyoïdiens. On peut les dési-

[POIRIER ET CUNlio:

gnersous le nom de ganglions intra-Jinguaux {d, fig. 638). Il ne faut pas

confondre ces nodules ganglionnaires avec les dilatations fusiformes que pouvent présenter ces troncs centraux.

En résumé, les l3^mphatiques de la langue se terminent dans les ganglions sushyoïdiens médians, les ganglions sousmaxillaires et les ganglions de la chaîne jugulaire interne. Mais l'importance réci- ' proque de ces différents groupes ganglion naires en tant qu'aboutissants des lyjuphatiques de la langue est loin d'être la même. Les ganglions sus-hyoïdiens médians ne reçoivent que les lymphatiques de l'extrême pointe de la langue. Quant aux ganglions sous-maxillaires, seul L^ plus antérieur d'entre eux a des lymphatiques linguaux comme affluents directs, et les trois ou quatre troncs qui aboutissent à ce ganglion ont un territoire restreint aux bords latéraux et à la partie marginale de la face dorsale de la langue. Par contre, tous les ganglions de la chaîne jugulaire interne compris entre le ventre postérieur du digastrique et le point où les vaisseaux sont croisés par l'oniohyoïdien, peuvent recevoir des lymphatiques venus de la langue. Mais, là encore. il y a une gradation à établir, et nous

Fir-

C39. — Lymphatiques de la langue, face inférieure (Poirier).

La langue a ('W- détachée du maxillaire ; les deux génio-glosses, séparés l'un de l'autre, laissent voir les troncs centraux, présentant sur leur trajet des dilatations fusifornu'^.

a, réseau marginal. — h. tronc central. — c, tronc marginal.

avons vu que le plus élevé de ces ganglions, placé sur la jugulaire, immédia-

tement au-dessous du ventre postérieur du digastrique, devait être regardé ccfmme le rendez-vous principal des lymphatiques linguaux.

Voy. sur les lyniplmtiques de la langue : Kuttneu. Ueber die Lymphg. u. Lymphdr. der Zunge mit Beziehung auf die Verbreitung des Zungencarcinoms. Beilz. z. klin. Cliir., 181)8, XXI, 3, p. 732. — l'onuEu. Le système lymphatique et le cancer de la langue. Gaz. Iielidom., il mai 1902.

Lymphatiques de la voûte palatine. — Les lymphatiques de la voûte palatine naissent par un réseau à mailles très fines, placé dans la partie la plus superficielle du derme muqueux. De ce réseau partent de nombreu.v rameaux qui cheminent dans un plan plus profond. Tous ces rameaux se portent obliquement en arrière et en dedans vers la ligne médiane. Au voisinage de celle-ci, ils se résument en plusieurs troncules qui se portent directement en arrière jusqu'au niveau des dernières grosses molaires. En ce point, ils se portent en dehors, passent en avant des piliers antérieurs du voile, puis perforent le constricteur supérieur du pharynx. Ils se terminent dans les ganglions

(le la chaîne sous-sterno-mastoïdienne, placés sur le jugulaire interne, immédiatement au-dessous du point où ce vaisseau est croisé par le ventre postérieur (lu digastrique.

Le réseau lymphati<jue de la voûte palatine se continue en avant et sur les ( ùtés avec le réseau gingival, en arrière avec le réseau de la face inférieure (lu voile du palais.

Lymphatiques du voile du palais. — La muqueuse du voile du palais est extrêmement riche en vaisseaux lymphatiques. Les deux faces du voile du palais, son bord libre et ses piliers sont couverts par un réseau à mailles extrêmement serrées qui se continue sans ligne de démarcation très nette avec les réseaux homologues des parties voisines. C'est au niveau de la luette que ce réseau lymphatique présente sa plus grande richesse. En ce point, « les conduits de la lymphe se multiplient en telle abondance que, dans les injections heui'euses, la luette se transforme en un petit peloton de vaisseaux lymphatiques. Elle double ou triple alors de volume ; on croirait assister en pré- Knce de cette turgidité à une soudaine érection. » (Sappey.) Les collecteurs lymphatiques du voile du palais peuvent être divisés en trois ^xoupes, selon qu'ils émanent de la face supérieure, de la face inférieure ou des piliers du voile.

1) Les collecteurs de la face supérieure du voile du palais se portent en ai'rière et en dehors au-dessous de l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache. A ce niveau, ils s'unissent aux collecteurs de la muqueuse des fosses nasales et, comme ces derniers, se divisent en deux groupes : a) les uns (troncs ascendants) ^ portent en arrière et en haut en cheminant sous la muqueuse qui tapisse les parois latérales du pharynx. Arrivés à la jonction de ces parois latérales et de la paroi postérieure, ils perforent le constricteur supérieur et se jettent dans les ganglions rétro-pharyngiens ; — b) les autres (troncs descendants) ^•e portent en bas et en dehors et cheminent sous la muqueuse des piliers postérieurs. Un peu au-dessus des grandes cornes de l'os hyoïde, ils traversent les constricteurs et se terminent dans les ganglions placés sur la jugulaire interne, au-dessous du ventre postérieur du digastrique.

2) Les collecteurs de la face inférieure apparaissent sur les parties latérales de cette face. Ils se portent en bas et en avant, en cheminant sous la muqueuse des piliers antérieurs. Ils s'unissent aux collecteurs de la voûte palatine, puis, comme ces derniers, contournent le pilier antérieur, et perforent le constricteur supérieur pour se terminer dans les ganghons de la chaîne jugulaire interne sous-jacents au ventre postérieur du digastrique.

3) Les collecteurs du pilier antérieur s'unissent aux précédents et partagent leur trajet et leur terminaison. — Les collecteurs du pilier postérieur suivent le môme trajet que les collecteurs descendants de la face supérieure du voile et se terminent dans les mêmes ganglions que ces vaisseaux. Cependant certains de ces vaisseaux nés de la partie inférieure du pilier perforent la paroi (lu pharynx, au-dessous de l'os hyoïde, et se terminent dans des ganglions placés sur la jugulaire interne, au niveau de la bifurcation de la carotide prijnitive.

Lymphatiques du pharynx. — L'appareil lymphatique du pharynx pré-

[POmiER ET CUNÉO.]

sente un développement considérable en rapport avec la richesse de la muqueuse phar>^ngée en tissu lymphoïde (voy. t. IV, p. 162 et suiv.).

Réseaux d'origine. — Les lymphatiques du pharynx naissent par deux réseaux, l'un muqueux, l'autre musculaire.

Le réseau muqiceux s'étale au-dessous de l'épithélium pharyngien dans la couche superficielle du derme muqueux. Ce réseau présente son maximum de développement au niveau de la muqueuse qui tapisse la face postérieure du larynx et les gouttières pharyngo-laryngées. Au niveau de l'amygdale palatine, le réseau muqueux présente une richesse extrême et ses mailles deviennent d'une remarquable ténuité. (Sur les origines histologiques des lymphatiques de l'amygdale, voy. t. IV, p. 90 et 92.) A la jonction du pharynx et de l'œsophage, le réseau s'appauvrit singulièrement. A ce niveau, son étude attentive montre que les ramuscules auxquels il donne naissance tendent à s'ordonner

Fio. 040. — Lymphatiques du pharynx.

a, b, ganglions rétro-pharyngiens. — c, nodule ganglionnaire interrupteur, placé 'sur le trajet des vaisseaux afférents des ganglions rétro-pharyngiens. — d, ganglion de la chaîne cervicale profonde. — ■ e, vaisseau elf'rent des ganglions rétro-pharyngiens passant en avant de la carotide interne. — f, afférent des ganglions réli" pharyngiens passant en arrière du droit antérieur. — g, lymphatique du pharynx, gagnant directement un ganglion de la chaîne cervicale profonde. — li, afférent des ganglions rétro-pharyngiens.

suivant deux courants, l'un ascendant, pharyngien, l'autre descendant, œsophagien (Most).

Le réseau musculaire, beaucoup moins important, n'a été injecté par Sappey que chez le bœuf et le cheval.

Troncs collecteurs. — De ces deux réseaux, mais plus particulièrement du réseau muqueux, partent de nombreux collecteurs qui peuvent être répartis eu trois groupes : supérieur, moyen et inférieur,

1) Les collecteurs supérieurs naissent de la voûte du pharynx, des parois latérales du phar>mx nasal et de la moitié supérieure de la paroi postérieure. La plupart de ces vaisseaux se dirigent vers la ligne médiane postérieure et

traversent à ce niveau la paroi pharyngée. Ils se portent alors en dehors en cheminant dans l'épaisseur de l'aponévrose péripharyngée et se terminent dans les ganglions rétro-pharyngés, placés, comme nous l'avons vu, à la jonction de la face postérieure et des faces latérales du pharynx, en dedans des aponévroses sagittales de cet organe. Sur leur trajet, ces vaisseaux peuvent présenter de petits nodules ganglionnaires interrupteurs, plus ou moins rapprochés de la ligne médiane et qu'il ne faut pas confondre avec les véritables ganglion* régionnaires, toujours latéraux.

Certains collecteurs peuvent avoir une disposition différente de celle que nous venons d'indiquer. C'est ainsi que quelques-uns d'entre eux peuvent éviter le relai rétro-pharyngien et gagner directement les ganglions supérieurs et moyens de la chaîne jugulaire interne, en passant obliquement en arrière du grand sympathique et du paquet vasculo-nerveux. Certains de ces vaisseaux passent en arrière du grand droit antérieur, entre ce dernier et la colonne vertébrale (voy. fig. 040).

Enfin, certains collecteurs, au lieu d'émerger au niveau de la ligne médiane postérieure, perforent la paroi pharyngée à la jonction de la face postérieure et des faces latérales du pharynx, et se jettent immédiatement dans les ganglions rétro-pharyngés. Mais ce trajet raccourci constitue l'exception, et Most insiste avec raison sur l'émergence médiane habituelle des collecteurs de la partie supérieure du pharynx (voy, fig. (340).

2) Les collecteurs moyens naissent de la région amygdalienne et de la muqueuse des parties adjacentes. Ces vaisseaux perforent la tunique musculaire un peu qfj-dessus de la grande corne de l'os hyoïde. Ils se terminent dans des ganglions, placés sur la jugulaire interne, immédiatement au-dessous du ventre postérieur du digastrique.

3) Les collecteurs inférieurs naissent de toute la moitié inférieure du pharynx. Ils convergent vers la partie moyenne des gouttières pharyngo-laryngée& (sinus pyriformis), en cheuiinant au-dessous de la muqueuse. A ce niveau, ils s'unissent aux lymphatiques qui constituent le pédicule supérieur du larynx et partagent la terminaison de ces vaisseaux. Ils se jettent donc dans 4 ou ^) ganglions de la chaîne jugulaire interne étages sur ce vaisseau, ou immédiatement en arrière de lui depuis le ventre postérieur du digastrique jusqu'à la partie moyenne du corps thyroïde. Ces collecteurs présentent ordinairement sur leur trajet de petits nodules ganglionnaires interrupteurs placés sur la lace externe de la membrane thyro-hyoïdienne (voy. fig. 042).

En résumé, les lymphatiques du pharynx aboutissent soit aux ganglions rétro-pharyngiens, soit aux ganglions de la chaîne jugulaire interne. Les ganglions de cette chaîne qui reçoivent des lymphatiques du pharynx appartiennent tous au groupe Interne des ganglions sous-sterno-mastoïdiens (voy. p. 1277).

Sur les lymphatiques du pharynx, voy. : Most. Ueber den Lymphgef;issapparat von \ase nnd Rachen. Arch. f. Anat. und Phys., Anat. Abth., HJUl, p. 74.

Lymphatiques de la portion cervicale de ïœsophage. — Les lymphatiques de la portion cervicale de l'œsophage naissent de deux réseaux, l'un muqueux, l'autre musculaire. Comme nous l'avons vu, le réseau mu-

\l'OUUEP, ET CUXÉOA

queux est relativement indépendant à sa partie supérieure du réseau homologue du ])harynx. Les collecteurs issus de ces deux réseaux se terminent dans les ganglions sous-sterno-mastoïdiens et dans les ganglions de la chaîne récurrentielle.

IV. — LYMPHATIQUES DE LA PORTION FACIO CERVICALE DES VOIES RESPIRATOIRES

Lymphatiques des fosses nasales. — Rkskau d'ouigine. — Les lymphatiques des fosses nasales naissent d'un réseau continu, placé dans la partie la plus superficielle -du chorion de la muqueuse. L'aspect de ce réseau varie beaucoup suivant les points considérés. C'est au niveau de l'extrémité postérieure ou queue du cornet postérieur que ce réseau lymphatique présente son maximum de développement. C'est en ce point qu'il faut tout d'abord tenter de l'injecter. Il présente également des mailles assez serrées sur la paroi inférieure des fosses nasales et au niveau des cornets et des méats inférieurs et moyens. Par contre, les ramusculcs qui le constituent deviennent d'une finesse extrême sur le cornet supérieur et sur toute l'étendue de la paroi interne. Aussi, en ces points, leur injection présente-t-elle d'assez grandes difficultés. Il en est de même lorsqu'on se rapproche de l'orifice antérieur des fosses nasales. D'une façon générale, la richesse du réseau et la facilité de son injection sont, ici comme partout, en raison directe de l'épaisseur de la muqueuse.

Ce réseau d'origine fait suite en avant au réseau cutané du vestibule des fosses nasales. En arrière, il se continue avec celui du pharynx et de la paroi supérieure du voile du palais. Au niveau du bord postérieur de la cloison, il y a continuité entre les réseaux des deux fosses nasales; aussi une piqûre unilatérale de la cloison peut-elle injecter les collecteurs de la fosse nasale du coté opposé.

Dans la région olfactive de la muqueuse des fosses nasales, il existe, à côté du réseau des lymphatiques proprement dits, des formations jusqu'à un certain point comparables; ce sont les gaines méningées des filets de la première paire. Or, lorsqu'on injecte ces gaines par l'espace sous-arachnoïdien, on arrive parfois à remplir en même temps les lymphatiques de la muqueuse nasale (voy. t. 111, p. 777, Jig. 421). Axel Key et Retzius, qui ont, pour la première fois, signalé ce fait, n'ont cependant jamais vu de communications directes entre les gaines périolfactives et les lymphatiques de la muqueuse. L'injection passait dans ceux-ci par l'intermédiaire de Ans canaux qui traversaient les trous de la lame criblée en même temps que les fllets olfactifs tout en restant indépendants des gaines lymphatiques de ces derniers. Il y aurait donc, d'après Key et Retzius, communication directe entre l'espace sousarachnoïdien et les lymphatiques de la pituitaire. Nous avouons ne pas être absolument convaincus de la réahté de cette communication. Nous pensons qu'en raison de l'intérêt pratique qui s'attache à cette question au point de vue de la pathogénie de certains accidents cérébraux consécutifs à des infections nasales, il y aurait lieu de reprendre ce point particulier de l'anatomie des lymphaticjues de la pituitaire.

Tiioxcs coLLECïEuns. — Les collecteurs du réseau des fosses nasales forment deux groupes : l'un antérieur, l'autre postérieur.

a) Les troncs antérieurs, de beaucoup les moins importants, ne peuvent être injectés que par des piqûres, portant sur le tiers antérieur de la muqueuse des fosses nasales. En nombre variable, ils passent soit dans le sillon qui sépare la charpente cartilagineuse du nez de l'orifice osseux sur lequel elle s'implante, soit entre les différents cartilages, soit même en avant de ces derniers. Ils arrivent ainsi dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Ils se ré-

Lympli .

nasaux

..\.. G. rélroph.

G. parotid.

G. parolid.

G. parolid.

G. SOMS-

parotid.

suiiient alors en deux troncs qui vont s'accoler plus ou moins intimement à la veine faciale et vont se terminer dans les ganglions sous-maxillaires (Most). Ils s'anastomosent avec les Ivmphatiques des téguments du nez (vov p. 1283).

b) Les troncs postérieurs, beaucoup plus volumineux que les précédents, constituent la voie lymphatique jrrincipale des fosses nasales. Ils naissent à la jonction des fosses nasales et du pharynx, au-dessous et un peu en avant de l'orifice pharyngien de la trompe. Il y a là comme un centre autour duquel paraissent s'ordonner les mailles des portions adjacentes du réseau et qui constitue le rendez-vous lymphatique général de la pituitaire. Les troncs nés à ce niveau peuvent suivre une double direction : Un premier groupe de collecteurs (2 ou 3) se porte en bas et en dehors, en cheminant sous la muqueuse du pilier postérieur. Un peu au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde, ces vaisseaux s'unissent ..

aux lymphatiques venus ''' ^^--^'

de la région amygdaliennc, perforent la tu ■ nique musculaire du pharynx et vont se jeter dans 1 ou 2 ganglions placés sur la jugulaire interne au-dessous à\i ventre postér^'eur du digastrique. Comme nous l'avons vu déjà (p. 1277), ces ganglions appartiennent au groupe interne des ganglions sous-sterno-mastoïdiens. — Le deuxième groupe de ces collecteurs comprend de 2 à 4 vaisseaux plus volumineux que les précédents. Ces lymphatiques se portent d'avant en arrière sur] la paroi latérale du pharynx, en cheminant sous la muqueuse. Lorsqu'ils arrivent à la jonction de la paroi latérale et de la paroi postérieure du pharynx, ils perforent le constricteur supérieur et se terminent dans les ganglions rétro-pharyngiens (voy. p. 1275).

En résumé, les lymphatiques de la muqueuse des fosses nasales aboutissent aux ganglions rétro-pharyngiens, aux ganglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne et très accessoirement aux ganglions sous-maxillaires. Le groupe rétro-pharyn*ien a une importance toute particulière, car, quel que soit le point de la muqueuse où ait porté la piqîu'e, ces ganglions sont toujours colorés par la masse (Most).

Lymphatiques des sinus. — Les lymphatiques de la muqueuse qui tapisse les cellules et sinus annexés aux fosses nasales sont encore mal connus. Le peu de développement que présentent ces cavités chez l'enfant, qui est l'objet de recherches habituel pour l'injection des lymphatiques, rend assez malaisée l'étude de l'appareil lymphatique de ces cavités. A priori, en se basant sur l'origine de ces cavités et sur la disposition de leurs vaisseaux sanguins tels que les a

l'OlRIER ET CIIAIIPY. — II. 85

[POIRIER ET CUNÉO.]

Fie. 041. — Schéma du trajet des collecteurs des fosses nasales allant aboutir aux ganglions rétro-pharyngiens.

décrits Zuckerkandl, on peut admettre que leurs lymphatiques aboutissent aux mêmes ganglions que les lymphatiques des fosses nasales. C'est d'ailleurs ce que semblent démontrer les recherches de Most, d'après lequel toutes les cellules et tous les sinus, y compris les sinus frontaux, enverraient leurs lymphatiques dans les ganglions rétro-pharyngiens. L'existence de lymphatiques, traversant la paroi externe de ces cavités pour se joindre aux lymphatiques de la face, est cependant possible; mais jusqu'à présent on n'a pu réussir à les injecter.

Les lymphatiques des fosses nasales ont été bien décrits pour la première fois par E. Simon (1859). Sappey les a injectés chez l'homme, le cheval, le mouton, le bœuf, et a donné une excellente description du réseau d'origine. Tout récemment, Most a repris l'étude des collecteurs de ce réseau et les a très complètement décrits. — Most. Ueber den Lymphgefassapparat von Nase und Rachen. Arch. f. Anal. ?«. Entivickelungsgescli ., Anat. Abth., 1901, p. 74.

Lymphatiques de ïoreille moyenne. — Les lymphatiques de la caisse du tympan sont encore mal connus. On admet que, nés d'un réseau annexé à la muqueuse, ces vaisseaux vont se terminer dans les ganglions contenus dans la loge parotidienne et dans les ganglions rétro-pharyngiens. — Les lymphatiques de la trompe d'Eustache se portent vers l'orifice phar^-ngien de cette ^— -^ dernière et se terminent dans les ganglions

^/^'jinisAk. ^ rétro-pharyngiens. — En raison de l'impor-

tance que présente l'étude de ces vaisseaux au point de vue pratique, il y aurait lieu, nous semble-t-il, de reprendre leur étude.

Lymphatiques du larynx. — Rksem; d'origine. — Le réseau d'origine des lympha- ■ ''• tiques du larynx s'étale sur toute l'étendue !§-• c. de la surface interne de l'organe. Il présente jtP -^'- son maximum de densité dans les points où '• la muqueuse présente sa plus grande épaisf seur. On peut le considérer comme formé de " ^ deux territoires distincts, répondant respec-

tivement à la zone sus-glottique et à la g. zone sous-glottique du larynx.

Au niveau du territoire supérieur, le réseau, extrêmement dense et d'une injection très facile, couvre l'épiglotte, les replis aryténoépiglottiques, les cordes vocales supérieures et les ventricules laryngés. — Le réseau du Fi(7. 642. — Lymphatiques du larynx territoire inférieur, quoique également très (d'après Most). développé, est cependant moins riche que le|

a, b nodules ganglionnaires thyro-hyoï- r^seau SUS-glottiquC. (liens places sur le trajet des collecteurs venant . .

des gouttières pharyngo-laryngées. — c, c, Ccs dcUX territoires SOllt séparés par IcS

ganglions de la chaîne jugulaire interne. — p^„,]p„ vnoalpc; inféripiirps an niveau des-î

d, collecteur du pédicule supérieur. — e, /-, coracs vocaics miericures, au niveau ues, <>oiiecteurs du pédicule moyen. — g, ganglion quelles les vaisseaux lymphatiques sont très

lie la chaîne récurrentielle. — h, ganglion . i < in-' t j • t* J-^ U

i.rétrachéai. rares et très délies. La dessiccation de is

muqueuse, très mince en ce point, rend l'in jection de ce réseau glottique assez difficile (Poirier). Lorsqu'on injecte ce

ri'seaii, l'injection passe ordinairement dans les vaisseaux de la zone sus-glottique, plus rarement dans ceux de la zone sous-glottique (Most).

Bien que les deux territoires lymphatiques du larynx communiquent largement l'un avec l'autre au niveau de la paroi postérieure du larynx, il est rare (l'obtenir, en piquant un seul de ces territoires, une injection totale du réseau endo-laryngé. — Ajoutons que les injections franchissent très facilement la ligne médiane; mais si la masse injectée dans une des moitiés du larynx passe facilement dans le réseau muqueux de la moitié opposée, il est, en revanche, exceptionnel qu'elle arrive jusqu'aux ganglions correspondant à celle-ci. — Les lymphatiques du larynx présentent de nombreuses anastomoses avec les réseaux (les organes adjacents (langue, pharynx, trachée).

II. Troncs collectfxus. — 1) Les troncs émanés du réseau sics-glottique se dirigent vers les bords latéraux de l'épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques ; ils descendent ensuite dans la gouttière pharyngo-laryngée, puis perforent la membrane hyo-thyroïdienne au niveau du point de pénétration de l'artère larvngée supérieure. En ce point, ils sont ordinairement au nombre de 4 ou de 5. Dès leur émergence, ils divergent. L'un deux, ascendant, croise le nerf grand hypoglosse et va se jeter dans un ganglion sous-sterno-mastoïdien placé immédiatement ^.u-dessous du ventre postérieur du digastrique. Un ou deux troncs moyens, horizontaux, gagnent les ganglions placés sur la jugulaire interne en regard de la bifurcation de la carotide primitive. Enfin un ou deux troncs descendants vont se jeter dans des ganglions de la même chaîne, mais situés plus bas au niveau de la })artie moyenne des lobes latéraux du corps thyroïde (voy. fig. 642).

2) Les troncs émanés du territoire sous-glottique se groupent en deux pédicules distincts, l'un antérieur, l'autre postérieur.

a) Le pédicule antérieur on supra-cricoïdien est formé par 3 ou 4 troncs qui émergent à travers la membrane crico-thyroïdienne, près de la ligne médiane. Un et parfois deux de ces troncs s'arrêtent dans les ganglions prélaryn-

Fio. 043. — Chaîne récurrentielle (d'après Roubaud).

a, a, ganglions prélaryngés. — b, ganglion précricoïdien. — c, ganglion de la chaîne récurrentielle. — d, ganglion de la chaîne jugulaiie externe. — f, artère thyroïdienne supé- ,-ieure. — g, veine jugulaire interne. — h, tronc brachio-céphalique. — i, carotide primitive gauche. — j, sous-olavière gauche.

gés (voy. p. 1280). Un troisième passe en avant de l'isthme du corps thyroïde et va se jeter dans un ganglion prétrachéal (Most) ; un ou plusieurs autres se

portent en bas et en dehors, vers un des ganglions moyens de la chaîne jugulaire interne (voy. fig. 042).

b) Le pédicule postérieur ou sous-cricoïdien traverse la membrane crico-trachéale à la jonction des faces latérales et de la face postérieure de la trachée. Il comprend plusieurs troncs qui s'accolent au récurrent et à la partie terminale de l'artère laryngée postérieure et vont se terminer dans les ganglions de la chaîne récurrentielle. De ceux-ci partent des troncs qui vont aux ganglionssous-sterno mastoïdiens et sus-claviculaires (voy. fig. 643), — Les troncs du pédicule postérieur s'anastomosent avec les vaisseaux lymphatiques du corps, thyroïde, et, lorsqu'on les injecte, on obtient souvent une injection partielle du réseau périthyroïdien.

En résumé, les lymphatiques du [larynx aboutissent aux ganglions de la chaîne récurrentielle, aux ganglions sous-sterno-mastoïdiens et accessoirement aux ganglions sus-claviculaires. Les ganglions sous-sterno-mastoïdiens représentent leur aboutissant principal. Il importe de remarquer à ce propos que les lymphatiques laryngés, comme d'ailleurs la plupart des autres lymphatiques viscéraux du cou, se distribuent plus particulièrement aux ganglions les plus^ internes de ce groupe, c'est-à-dire aux ganglions disposés en chaîne verticale le long de la veine jugulaire interne. Quant aux ganglions prélaryngés nous avons vu plus haut (p. 1280) qu'il fallait les considérer, non comme des ganglions régionnaires, mais comme de simples nodules ganglionnaires interrupteurs, placés sur le trajet des collecteurs di^^groupe moyen.

Il est intéressant de remarquer en passant que les petits ganglions que l'on trouve an niveau de la membrane thyro-hyoïdienne, près de l'émergence des troncs du pédicule supérieur, ne reçoivent pas de lymphatiques venus du larynx. Ils sont annexés aux collecteurs nés des gouttières pharyngo-laryngées; ils appartiennent donc à l'appareil lymphatique du pharynx (voy. p. 1297).

Bibliographie. — Poirier. Lymphatiques du larynx. Progrès médical, 1887, n° 19. — MosT. Ueber die Lymphgefiisse u. Lymplidriisen des Kehlkopfes. Anat. Anz., 1899, p. 387, 393. — MosT. Ueber den Lymphgefassapparat von Kehlkopf u. Trachea, etc. Deutsche Zcitschr. f. Chir., 1900, LVll, p. 199. — Roubaud. Contribution à l'étude des lymphatiques du larynx. Thèse Paris, 1902.

Lymphatiques de la portion cervicale de la trachée. — Ces lymphatiques naissent d'un réseau sous-muqueux, très pauvre et difficile à injecter. Les troncs émanés de ce réseau cheminent dans les espaces intercartilagineux, perforent ceux-ci au voisinage de leur extrémité postérieure et vont se terminer dans les ganglions de la chaîne récurrentielle.

Lymphatiques du corps thyroïde. — Réskau d'origine. — Les vaisseauj lymphatiques du corps thyroïde, dont nous ne rappellerons pas ici le mode d'origine (voy. t. IV, p, 578, 581), viennent aboutir en dernière analyse à ui réseau placé dans l'épaisseur même de la capsule de cet organe, A ce réseai peuvent être annexés de petits ganglions sur lesquels Most a récemment attira l'attention. Legendre avait d'ailleurs depuis longtemps signalé la présence possible d'un ganglion au niveau du bord postérieur des lobes latéraux de la glande,? un peu au-dessus de leur extrémité inférieure, mais il ne faut pas accepter sans réserve ces observations anciennes, à cause d'une confusion possible aveC; fi les glandes parathyroïdiennes, alors inconnues.

TRONCS COLLECTEURS TERMLNAUX. 1303

IL Troncs collecteurs. — Du réseau capsulaire pérlthyroïdien partent deux ordres de troncs, les uns ascendants, les autres descendants.

1) Les troncs ascendants sont les uns médians, les autres latéraux. Le» troncs médians se détachent du bord supérieur de l'isthme et gagnent le ganglion prélaryngé (Legcndre, Gérard Marchant). — Les latéraux suivent plus ou moins exactement le trajet de l'artère thyroïdienne supérieure et vont aboutir à des ganglions sous-sterno-mastoïdiens, placés au niveau de la bifurcation de la carotide primitive.

2) Les troncs descendants forment également deux groupes. Les uns, médians, gagnent les ganglions prétrachéaux; les autres, latéraux, vont aux ganglions de la chaîne récurrentielle.