V. vert

Fio. 428. — Rapports de la sous-clavière (schéma).

deuxième entre les scalènes, inter-scalénlque, et la troisième en dehors des scalènes, post-scalénique.

V-^ portion. — Les rapports de cette portion pré-scalénique diffèrent pour la sous-clavière droite et pour la sous-clavière gauche.

Sous-clavière droite. — En avant, l'artère sous-clavière est recouverte par les plans suivants : peau, tissu cellulaire sous-cutané, peaucier, clavicule et insertions inférieures du sterno-cléido-mastoïdien, du sterno-cléido-hyoïdien et • lu sterno-thyroïdien. Au-dessous de ces muscles, on trouve le confluent veineux lormé par la réunion de la jugulaire interne et de la sous-clavière. Dans la \<;ine sous-clavière, tout près de ce confluent, viennent se jeter les veines jugulaire antérieure, jugulaire externe et vertébrale. Cette dernière descend verti-

[POIRIER

i'alement jusqu'au confluent; la jugulaire externe et la jugulaire antérieure, venues la première de la région sus-claviculaire, la deuxième de la région médiane antérieure du cou, abordent la veine sous-clavière après un trajet horizontal, rétro-claviculaire pour la jugulaire externe, rétro-sternal pour la jugulaire antérieure: signalons à ce niveau des ganglions lymphatiques et la grande veine lymphatique. — En arrière de ce plan veineux, trois cordons ner-

A', auric

Jug. ext. Tr. Ihyr.-biccr. scap.

FiG. 429. — Réffion sus-claviculaire.

veux verticaux croisent la face antérieure de l'artère: en dehors, le phrénique, en dedans le pneumogastrique, entre les deux, un gros rameau sympathique. Le phrénique croise l'artère immédiatement en dedans de l'origine de la mammaire, avec laquelle il affecte d'étroites connexions ; il envoie à ce niveau un filet récurrent qui croise la face inférieure de l'artère sous-clavière, pour gagner le ganglion cervical inférieur du sympathique, ou Une des branches afférentes de ce ganglion. — Le pneumogastrique croise l'artère tout près de son origine et émet à ce niveau le nerf récurrent, dont la courbe embraàse l'artère par sa concavité.— Le sympathique se comporte ordinairement de la

î DES ARTÈRES. 705

, faroii suivante : au niveau du disque qui sépare la sixième vertèbre cervicale de la septième, le sympathique cervical se divise en deux troncs ou plus exactement en deux groupes de rameaux: un groupe postérieur qui gagne directei ment le ganglion cervical inférieur, en passant derrière l'artère ; un groupe antérieur qui passe en avant de la sous-clavière, contourne sa face inférieure et gagne, par un trajet récurrent, le bord inférieur du ganglion, formant ainsi une anse (anse de Vieussens). En somme, trois anses nerveuses contournent la face antérieure de l'artère.

En aryière, la sous-clavière droite répond à l'apophyse transverse de la sep- (iiine cervicale dont elle est séparée par la portion verticale du nerf récurrent, le ganglion cervical inférieur du grand sympathique, la première racine anté- I IiMire dorsale et le muscle transverso-pleural.

En bas, la sous-clavière répond à la plèvre ; cette face inférieure est ordinairement croisée par les veines qui correspondent au tronc cervico-intercostal, veines parmi lesquelles se* trouve la jugulaire postérieure de Walther, qui gagne la veine sous-clavière.

En Iiaut, elle fait angle avec la carotide primitive et donne la plupart de ses branches qui, comme nous le verrons, naissent en dedans des scalènes.

Sous-clavière gauche. — La première portion de la sous-clavière gauche est beaucoup plus longue que celle de la sous-clavière droite, de toute la longueur de sa portion thoracique. Dans ce trajet intra-thoracique, l'artère sous-clavière répond : en avant, à la carotide du même côté, et à l'origine du tronc veineux bracbio-céphalique gauche qui la sépare du sternum; — en arrière, elle est en contact presque immédiat avec la colonne dorsale, dont la sépare la partie inférieure du muscle long du cou ; en dedans, elle répond à la face latérale gauche de la trachée et surtout de l'œsophage, au nerf récurrent correspondant et à de nombreux ganglions lymphatiques ; — en dehors, elle répond à la plèvre médiastine qui la sépare de la face interne du poumon gauclie.

Dans son trajet cervical, elle présente les mêmes rapports généraux que la sous-clavière droite. Ici, comme à droite, le phrénique et le sympathique croisent perpendiculairement la face antérieure de cette portion cervicale, mais le pneumogastrique, situé plus en dedans, descend verticalement en avant de la portion thoracique. Ajoutons encore, comme rapport spécial de la sous-clavière Igauche, le canal thoracique, dont la crosse enjambe la sous-clavière pour se jeter dans le confluent des veines jugulaire interne gauche et sous-clavière du même côté (voy. fig. 428).

2'= portion. — Entre les scalènes, la sous-clavière répond : en avant, au

ilène antérieur, en bas à la première côte, excavée en gouttière que limite

|en avant le tubercule de Lisfranc sur lequel s'insère le scalène antérieur ; en

arriére et en haut, aux cordons du plexus brachial qui séparent l'artère des

ilènes moyen et postérieur.

?>" portion. — Dans sa troisième portion, l'artère sous-clavière chemine à la Imso du creux sus-claviculaire : en haut, elle est recouverte par les plans suivants: la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, dans lequel se trouvent le [H aucier, les branches sus-claviculaires du plexus cervical superficiel et la v( ine jugulaire externe, qui perfore l'aponévrose un peu en arrière du bord

[POIRIER

ANGÉIOLOGIE.

postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdlen ; au-dessous, l'aponévrose cervicale superficielle, une couche épaisse de graisse, des ganglions lymphatiques et enfin le muscle omo-hyoïdien, prolongé jusqu'à la clavicule par l'aponévrose cervicale moyenne. — En bas, l'artère repose sur le premier espace intercostal. — En avant, elle répond à la veine sous-clavière et à l'artère sus-scapulaire (rétro-claviculaire) qui la sépare de la clavicule. — En arrière, elle est en rapport avec les nerfs du plexus brachial traversés à ce niveau par l'artère scapulaire postérieure.

Branches collatérales. — La sous-clavière donne naissance à neuf branches qui sont : la vertébrale, la thyroïdienne inférieure, la cervicale

Ti\ thy.-bic.-sca. — Cerv. Ir. sup.

Scap. sup.

Scap. posl

Cerv. asc.

Thyr. inf.

Vertébr.

- Cerv. prof.

-. Caro. pri.

~~~-- Tr. cerv.-inl.

Tr. bra.-céph.

.Mavi. int.

FiG. 430. — Schéma des branches de la sous-clavière.

ascendante^ la cervicale transverse superficielle, la scapulaire supérieure, h mammaire interne, la cervicale profonde, Y intercostale supérieure, \SiScapu laire postérieure.

Quelques-unes de ces artères naissent de la sous-clavière par des tronc communs. Le plus souvent on trouve la disposition indiquée dans le tableai suivant :

thyroïdienne inférieure, cervicale ascendante, cervicale transverse superficielle.

scapulaire supérieure.

— V^ertébrale.

— Tronc thyro-bi-cervico-scapulaire donnant

— Mammaire interne.

— Tronc cervico-intercostal donnant \ . . , f . .'

( intercostale supérieure.

Cette nomenclature est loin d'être universellement acceptée. Certaines des branches qui nous regardons comme des branches autonomes sont regardées par d'autres auteurs comme simples rameaux des collatérales de premier ordre de la sous-clavière. Ces auteurs ne décrivent à la sous-clavière que cinq collatérales. Mais, la confusion vient surtout de la^ multiplicité des dénominations données à chacune des branches de la sous-clavière, et d<| ce fait qu'un même nom désigne, suivant les auteurs, des artères différentes. m

Les branches de la sous-clavière se détachent du tronc dans l'ordre suivant r en premier lieu la vertébrale qui naît de la face supérieure de l'artère ; puis, un peu en dehors de la vertébrale, naissent au même niveau la mammaire interne

<l le tronc cervico-intercostal, qui se détachent, la première de la face antérieure, le deuxième de la face postérieure de la sous-clavière ; enfin à 2 ou :3 mm. plus en dehors, le tronc thyro-bi-cervico scapulaire qui naît de la partie supérieure de la sous-clavière. L'origine de ces quatre collatérales est en dedans du bord interne du scalène antérieur, c'est-à-dire sur la première portion de î'artèi'e. La distance qui sépare le point d'émergence de la vertébrale de celui -du tronc thyro-bi-cervico-scapulaire ne dépasse pas 25 mm. Beaucoup plus en dehors, au niveau du point où la sous-clavière vient de franchir les scalènes, elle donne sa dernière branche, la scapulaire postérieure.

Variétés. — Les variétés d'origine ont été étudiées avec la crosse de l'aorte, nous n'y (reviendrons pas. — Certains rapports anormaux tiennent aux anomalies d'origine et nous les avons indiqués avec ces dernières; d'autres sont liées à l'existence d'une côte surnuméraire; dans ces cas, la sous-claviùre passe ordinairement au-dessus de la côte supplémentaire (Adams, Halbertsma). — Les rapports de l'artère avec le scalène antérieur sont •des plus variables; elle peut passer en avant de ce muscle (anomalie relativement fré- -«luente) ou entre ses faisceaux (Robert, Quain, Knox, etc.). — Hyrtl, Schwegel ont vu la ;SOUS-clavière former autour du scalène antérieur un anneau artériel.

La bifurcation de la sous-clavière est rare. Beck on a décrit un cas remarquable {Arclùo fur physiol. Heilkunde, 1840).

Branches surnuméraires. — La sous-clavière peut fournir anormalement : une racine accessoire pour l'artère vertébrale; — une artère vertébrale accessoire passant par le trou •de la septième apophyse transverse; — un vaisseau aberrant qui descend derrière l'arlire vertébrale et l'œsophage, et se termine dans les parois de l'aorte thoracique. Ce i.imeau est intéressant au point de vue morphologique, car il représente la racine droite ili'scendante de l'aorte thoracique, racine qui enjambe la bronche droite, comme sa racine gauche enjambe la bronche gauche (Wood, Transact, of tlie pathol. Soc., 1859, X, 123); - une artère thyroïdienne inférieure (Arteria thyroidea ima des Allemands), qui passe en avdiit de la carotide primitive; — un tronc commun pour les artères thyroïdiennes inférieures droite et gauche (Barclay, S. Bunxs, Diseases of the Hcart, 1800, p. 290); — une artère thyroïdienne inférieure accessoire, se distribuant au lobe droit de la glande lliyroïde (Alquier-Dubrueil). 11 ne faut pas confondre cette dernière avec la « thyroïdea iina » : celle-ci se distribue à la partie moyenne du corps thyroïde, alors que l'artère lliyroïdienne accessoire se distribue aux lobes latéraux de la glande. Il peut y avoir de chaque côté une artère thyroïdienne inférieure ,accessoire et une « thyroïdea ima ». II eu résulte l'existence de huit artères thyroïdiennes; cela se rencontrait dans un cas de lljitl -iir un sujet qui |)résentait deux thyroïdiennes supérieures, deux thyroïdiennes inférieures venant de la sous-clavière, deux thyroïdiennes accessoires, deux arteriœ thyroïdeœ im;e : de ces deux dernières, l'une, la gauche, venait de la crosse de l'aorte, l'autre du tronc brachio-céphalique (Hyrtl, Ocsterr. Zeitsch. f. Heilk., 1860, § 324); — une artère mammaire interne accessoire; — une fine artère pour le plexus brachial, fréquente d'après •Junin; — une artère péricardique (Dieterich); — une artère bronchique, le plus souvent la droite (Tlrner. Mediro-chirurg . Transact., 1802, X.XX). Cette anomalie répéterait la disposition normale chez quelques animaux; — la collatérale interne inférieure (Labatt, Lnudon médirai Gazette, 1838, I, 8); — les artères thoracique externe, sous-scapulaire, riiconllexe antérieure et postérieure; — une artère aux ganglions de l'aisselle; — l'artère hiiiiiérale profonde (Zagorsky, Mémoires de VAcadémie des sciences de Saint-Pétersbourg, ISdSJ, 1, 386).