COLLATÉRALES DES DOIGTS

Les collatérales des doigts sont au nombre de quatre pour chaque doigt: deux palmaires, deux dorsales ; mais je dois ajouter que les collatérales dorsales sont si grêles, si insignifiantes, surtout quand on les compare aux collatérales palmaires, que l'opinion des auteurs qui ne décrivent que deux collatérales pour chaque doigt est jusqu'à un certain point justifiée.

Collatérales palmaires. — Origine. — J'ai indiqué dans le chapitre précédent le mode d'origine des collatérales des doigts, lorsque la main présente sa disposition typique. Je résume ce mode d'origine dans le tableau cidessous et je renvoie aux anomalies des artères de la main pour l'étude des différentes variétés que peuvent présenter à ce point de vue les collatérales des

doigts.

' les deux collatérales du petit doigt. L'arcade palmaire superficielle \ — — de l'annulaire,

(segment cubital) fournit . . ) — — du médius.

' la collatérale interne de l'index.

L'arcade palmaire profonde ( la collatérale externe de l'index,

fournit ^ les deux collatérales du pouce.

Volume. — Ces collatérales sont toujours volumineuses. D'après Hyrtl, lorsque la main présente sa disposition artérielle typique, les deux collatérales d'un même doigt seraient dans un rapport constant : au pouce, à l'index et au médius, la collatérale qui .correspond au bord cubital de ces doigts l'emporterait sur la collatérale du côté opposé ; ce serait l'inverse à l'annulaire et au petit doigt.

Trajet. — Les collatérales digitales cheminent sur la face latérale du doigt, dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Elles sont situées un peu en arrière des nerfs collatéraux palmaires ; le rameau dorsal de ceux-ci croise obliquement l'artère, en cheminant sur un plan plus superficiel.

Branches. — Les collatérales digitales s'anastomosent à la partie ihui/i'Iikide chacune des trois phalanges. Elles fournissent de nombreux rameaux collatéraux au tissu cellulo-adipeux du doigt, aux téguments, aux nerfs collatéraux correspondants, aux tendons fléchisseurs et aux phalanges. Presque toujours, elles émettent vers la partie moyenne du doigt un rameau dorsal qui se distribue aux parties molles des doigts au niveau des deuxième et troisième phalanges et supplée ainsi à l'insuffisance des collatérales dorsales. Il se passe Icà quelque chose d'analogue à ce qui existe pour les nerfs des doigts ; la face dorsale de ceux-ci étant innervée, au niveau des deuxièmes et troisièmes phalanges, par le rameau dorsal d'un collatéral palmaire.

Rameaux terminaux. — Les deux collatérales palmaires d'un même doigt s'unissent par des anastomoses transversales ordinairement au nombre de quatre. La première de ces anastomoses répond à la partie moyenne de la première phalange ; la deuxième à l'extrémité supérieure de la deuxième phalange ; la troisième à l'extrémité inférieure de cette deuxième phalange. Enfin, l'anastomose terminale se trouve au niveau de la partie moyenne de la troisième phalange.

C'est de cette dernière anastomose que naissent, irradiées dans la pulpe, !»'>

[•anches terminales des collatérales des doigts. Ce sont des troncules assez )lumineux et si nombreux que tout l'espace compris entre la peau et le périoste >t rempli par l'épanouissement de ces ramuscules artériels; sur des pièces bien ijectées, on a l'illusion d'un véritable plexus (Hyrtl, Bourceret).

Collatérales dorsales. — Elles sont, théoriquement au moins, au ombre de deux pour chaque doigt.

J'ai signalé leur mode d'origine : je le résume ici rapidement. Les collatérales 3 l'auriculaire, de l'annulaire, du médius, la collatérale interne de l'index proiennent des quatrième, troisième, deuxième interosseuses dorsales, fournies ar l'arcade dorsale du carpe. La collatérale externe de l'index et l'interne du :>uce sont fournies par la première interosseuse dorsale qui se détache directement de la radiale. La collatérale externe du pouce vient directement de la jidiale ; on la décrit ordinairement sous le nom de dorsale du pouce. j Ces collatérales dorsales des doigts sont très grêles ; elles manquent souvent. j est rare qu'elles atteignent la partie moyenne de la deuxième phalange, et iiceptionnel qu'elles arrivent à la phalange unguéale d'ordinaire irriguée, imme la phalangine, par le rameau dorsal des digitales palmaires.

Anomalies des artères de la main

Les anomalies des artères de la main sont d'une fréquence extrême, et c'est cette fréence qui explique la difficulté d'établir un type et les divergences qui existent à ce jet entre les autours.

l'ai décrit plus haut la disposition que je considère comme typique. Je me suis basé, ur l'établir, sur sa fréquence même, et sur la possibilité de lui rapporter et d'expliquer r elle les autres dispositions observées.

Mais j'insiste sur ce point que cette fréquence est toute relative, puisque, sur les vingt lins injectées que j'ai là sous les yeux, je ne trouve que quatre fois ce type absolument ilisé; je me hâte d'ajouter qu'en revanche, aucune des autres dispositions observées se répète plus de deux fois.

>i nombreuses que soient les anomalies artérielles de la main, elles tiennent dans une mule assez simple : il s'agit presque toujours de la réduction de l'une des arcades arlélles, avec suppléance compensatrice par l'autre. Je dois ajouter que toujours la suppléance fera par V hypertrophie des anastomoses que fai signalées en décrivant le type, et figues flg. 446, anastomoses dont on saisit l'importance.

^vant d'étudier les modifications que peuvent subir les territoires des arcades de la in, je crois bon de rappeler brièvement leur disposition normale.

'arcade palmaire superficielle fournit normalement les sept collatérales digitales palmaires eraes. Cette arcade superficielle est d'ailleurs formée par deux segments distincts : l'un erne ou cubital, qui donne les collatérales en question, l'autre externe ou radial (radiomaire) qui ne fournit normalement que des branches insignifiantes. J'insiste sur cette ision, car au point de vue des anomalies, ces deux segments de l'arcade palmaire superelle possèdent une autonomie complète.

l'arcade palmaire profonde ne fournit que la collatérale externe de l'index et les deux latérales du pouce.

'arcade dorsale et la portion carpienne de la radiale ne donnent que des collatérales sales insignifiantes.

a connaissance de celte disposition va nous permettre de classer les anomalies artéles de la main. On peut les diviser en deux grands groupes. Le premier comprend les tmalies des artères de la main indépendantes des anomalies des artères de l'avant-bras; leuxième les anomalies des artères de la main qui sont la conséquence d'une modification s le nombre ou la disposition des gros troncs artériels antibrachiaux. °' groupe. — 1° Atropine de l'arcade palmaire superficielle. — Cette atrophie peut ter soit sur la radio-palmaire, soit sur la portion palmaire de la cubitale. ) Je n'insiste pas sur l'atrophie de la radio-palmaire. Reportez-vous à la figure 446 reprétant la disposition typique et voyez combien est grêle cette artère; son peu de dévelement est un fait presque normal, elle peut cependant être plus réduite encore. Dans

[POIRIER

ANGÉIOLOGIE.

ces cas, elle n'atteint pas la cubitale et s'épuise entièrement dans l'abducteur du pouce. Cependant, la communication radio-cubitale est assurée par l'existence d'une récurrente cubitale, qui se rend également au court abducteur et qui s'anastomose avec la précédente, soit dans l'épaisseur du muscle, soit au niveau des téguments. 11 s'agit là d'une anomalie fréquente.

B) L'atrophie du segment cubital est beaucoup plus intéressante, car son territoire est, comme nous l'avons vu, très étendu; dans les anomalies, il a tout à perdre, rien ou presque rien à gagner. — Son territoire peut être diminué d'une ou plusieurs digitales. La perte d'une digitale (la quatrième) est une anomalie très fréquente. La perte de deux

digitales est rare. La perte de toutes les digitales est exceptionnelle. Je ne connais que le cas de Baader (Var. der Armarterien. Diss. Bern., 1866, p. 19).

Le mode de suppléance est ici des plus intéressants à étudier; le segment cubital atrophié est remplacé soit par le segment radial de l'arcade palmaire superficielle, soit par l'arcade palmaire profonde, soit encore par le système dorsal.

a) La suppléance par la radiopalmaire se fait le plus souvent de la façon suivante : Cette artère augmente de volume, devient aussi considérable, quelquefois même plus considérable, que la portion palmaire de la cubitale et paraît se continuer directement avec celle-ci. Cette disposition est très intéressante, car, dans ces cas, il existe une arcade palmaire superficielle telle que la décrivent et la comprennent nos auteurs. Je n'hésite pas à déclarer cette disposition extrêmement rare, ce qui surprendra peut-être, car il est fréquent de rencontrer une arcadi' palmaire constituée, en apparence, comme le veulent nos classiques. Mais j'ai remarqur que, dans tous les cas où existait une arcade palmaire avec radio-palmaire volumineuse, il y avait le plus souvent, pour ne pas dire toujours, anomalie d'origine des collatérales de l'index et du pouce, en d'autres termes, ce cas rentre dans les cas Ôl atrophie de Varcade palmaire profonde avec suppléance par la radio-palmaire. C'est ce que je constate sur quatre mains qui présentent une radiopalmaire volumineuse, ainsi que sur les belles planches de Tiedemann qui reproduisent cette anomalie.

Dans d'autres cas la radio-palmaire supplée la cubitale en donnant directement les digitales que ne fournit pas celle-ci. Ici encore je constate que cette anomalie est liée lo plus souvent à une anomalie d'origine des collatérales du pouce et de la collatérale externe de l'index. Dans ces cas, l'arcade palmaire se présente sous la forme d'un rameau trans-, versai très court et très grêle venant s'aboucher perpendiculairement dans la cubitale et la^ radio-palmaire anormalement développée. i

Enfin, la radio-palmaire peut encore renforcer la cubitale en se dédoublant (fait de; Tiedemann, loc. cit., t. XVIII, fig. 2) ou en envoyant une branche supplémentaire à une des; digitales (Barkow, Ang. Samml. d. Univ. Breslau, 1869, Tab. III, flg. 2). ;

6) La suppléance par l'arcade palmaire profonde se fait le plus souvent par l'augmentu-j

Fio. 449. — Schéma des artères de la main, type rare, caractérisé par l'égalité des segments cubital et radio palmaire que réunit une anastomose transversale.

DES ARTERES.

Rad. palm

on de volume de l'interosseuse antérieure correspondant à la digitale atrophiée. L'arcade almaire profonde peut donner ainsi la totalité des collatérales digitales, comme dans le as déjà cité de Baader. Cette anomalie devient alors des plus intéressantes, car elle eproduit la disposition normale au pied, où il n'existe pas, normalement, de formation omologue à l'arcade palmaire superficielle. Mais une artère digitale peut être supplantée ar une interosseuse autre que celle qui lui correspond; c'est ainsi qu'on peut voir la collairale externe du médius et la collatérale interne de l'index fournies par la première iterosseuse grâce au déve- )ppement anormal de l'anatomose (fig. 446 D.).

c) Je ne fais que signaler i suppléance ^'une digitale ar l'interosseuse postérieure )rrespondante. C'est une anolalie extrêmement rare : je 'en trouve pas d'exemple iDS les nombreux types four- !3 par Tiedemann. Dans le iul cas que j'aie rencontré, j'îtait l'interosseuse dorsale Il deuxième espace qui remji içait la quatrième digitale.

tte anomalie s'explique par

développement anormal de

perforante inférieure, qui, niveau du deuxième es-

ee, ne fait presque jamais

faut.

2° Atrophie de Carcade

Imaire profonde. — Dans

cas d'atrophie de l'arcade

Imaire profonde, une ou

isieurs des collatérales que

nne normalement cette

ade sont fournies, soit par

radio-palmaire, soit par la

bitale, soit par le système

rsal.

i) La radio-palmaire peut

rnir la collatérale externe pouce, la collatérale inné de ce doigt et la colraie externe de l'index, cela par développement

)rmal des anastomoses B flg. 446). Elle peut don-

FiG. 430. — Schéma des artères de la main; type assez fréquent, caractérisé par la présence d'une arcade palmaire répondant au type classique.

la collatérale externe du

ice par développement

irmal du système anasto-

tique A.

) La suppléance de l'ar-

e profonde par le segment cubital de l'arcade palmaire superficielle se fait par dévelop-

aent anormal des anastomoses G (voy. fig. 446). Je remarque que l'anastomose G est

imune à la collatérale externe de l'index et à la collatérale interne du pouce. C'est ce explique la solidarité habituelle de ces deux artères dans leurs anomalies d'origine. | La suppléance de l'arcade palmaire profonde par le système dorsal est un fait assez Dans quelques cas cependant, les trois collatérales digitales normales de l'arcade fonde sont fournies par un tronc qui chemine sur la face postérieure du premier interîux dorsal. — Nos classiques font de ces cas une anomalie de situation du tronc coma des collatérales externe de l'index, externe et interne du pouce, tronc qui, d'après , pourrait cheminer soit en avant, soit en arrière du muscle premier interosseux dorsal, e regarde au contraire ces faits comme des cas de suppléance du système palmaire bnd par le système dorsal. Le vaisseau qui chemine sur la face postérieure du premier rosseux dorsal est la première interosseuse dorsale hypertrophiée, remplaçant la pre-

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ANGÉIOLOGIE.

inière interosseuse palmaire, grâce aux anastomoses qui unissent ces deux vaisseaux. Kn effet lorsque j'ai observé cette anomalie, j'ai toujours constaté, même lorsque le tronc dorsal était très développé, la persistance du tronc palmaire, très réduit, il est vrai.

3» Atrophie du système dorsal. — L'atrophie du système dorsal est un fait presque normal Cependant elle peut s'accentuer encore. C'est le cas lorsque les interosseuses dorsales sont fournies par les perforantes supérieures. Cette anomalie est des plus intéressantes, car elle reproduit la disposition que von UeyeT(Archiv fiir Analomie, 1881) regarde comme la disposition originelle. , x . •

C'est par l'excès de développement d'une de ces perforantes supérieures qu on peut expliquer cette anomalie signalée par Luschka : l'artère radiale, s'enfonçant dans le premier espace interosseux, f»rme l'arcade profonde et revient sur le dos de la main en perforant le quatrième espace interosseux (Luschka, cite par \V. Krause).

2° groupe. — Dans ce groupe je place, comme je l'ai dit, celles des anomalies de la main qui sont la conséquence d'une disposition anormale des gros troncs artériels de l'avant-bras. Le plus souvent il s'agit de l'existence d'un gros tronc supplémentaire dû au développement anormal de l'interosseuse antérieure, ou de l'interosseuse postérieure, ou de l'artère du nerf médian.

Dans certains cas, ces artères atteignent la main et se jettent dans une des arcades palmaires ou dorsales, mais sans modifier beaucoup la disposition générale du réseau artériel de la main.

Dans d'autres cas elles prennent part à la formation de ces arcades ou donnent directement naissance à des artères digitales, elles suppléent alors la radiale ou la cubitale plus ou moins atrophiées.

C'est ainsi qu'on a vu l'interosseuse antérieure très volumineuse se jeter au-dessus du poignet dans une radiale assez grêle, absorber en quelque sorte Fio. 451. — Schéma des artères de la main, type rare cette artère et donner ainsi toutes caractérisé par l'alrophie du système de l'arcade pal- les branches fournies normalemaire profonde, suppléée par le segment cubital de l'ar- ment par la radiale (C. Krause. cade palmaire superficielle. Tiedemann, Tab. XLV, flg. 3).

• Elle peut se comporter d'une façon analogue vis-à-vis de la radio-palmaire. — De même, l'interosseuse postérieure peut donner des interosseuses dorsales. — Mais, c'est surtout l'artère du nerf médian que l'on a vu ainsi prendre part anormalement à la formation des arcades de la main. Blandin {Elém. d'Anat. descript., 1838) et Dubrueil {loc. cit.) ont vu cette artère donner naissance à toutes les artères digitales sur un sujet dont la radiale et la cubitale étaient atrophiées. , i

Ludwig, Haller ont vu l'artère du nerf médian constituer l'arcade palmaire superflcidle. '

Sur les anomalies des artères de la main, voy. : Mouret (J.), Sur la circulation de la main. Montpellier médic., 1890, 1™ année. — Salvi, Arteriœ dorsales carpi. Atti. d. S'». Toscana. Memorio, vol. 17.

Nous venons de voir que le courant artériel principal du membre supérieur

st formé par la sous-davière, raxillaire, lliumérale et les deux branches de

ifurcation de cette dernière : la raJiale et la cubitale. Mais, à côté de cette

rande voie, il existe des voies accessoires, formées par les anastomoses que

résentent entre elles les "Collatérales qui se détachent des différents segments

u tronc artériel principal. Ces anastomoses sont des plus intéressantes, car

est par elles que peut se rétablir la circulation du membre, lorsque le tronc

rincipal est interrompu en un point quelconque de son trajet.

Entre la sous-davière et Vaxillaire, il existe deux courants collatéraux, l'un

iterne, l'autre postérieur. — Le premier est formé par les anastomoses qui

nissent la mammaire interne et V intercostale supérieure aux branches tho-

iciques de l'axillaire (rameau thoracique de l'acromio-thoracique, thoracique

périeure, petites thoraciques, mammaire externe, thoracique dorsale). — Le

uxième est constitué par les anastomoses de la scapulaire supérieure et de

scapulaire inférieure ; ces anastomoses se font surtout dans les fosses sous-

apulaire et sous-épineuse.

Au-dessous de l'extrémité inférieure de Vaxillaire, il existe un courant collaral qui occupe toute l'étendue de la face postérieure du membre supérieur, omme il est facile de le voir sur nos schémas de la circulation artérielle du embre supérieur (fig. 440 et 442), cette voie collatérale est formée de haut 1 bas : par les anastomoses successives de la circonflexe postérieure, de l'huérale profonde, des récurrentes radiale et cubitale postérieures, de l'interseuse postérieure et des rameaux ascendants de la portion carpienne de la diale ou de la dorsale du carpe.

A côté de cet important courant collatéral postérieur, signalons : le courant Uatéral interne du bras, formé par les anastomoses des deux collatérales ternes, de l'humérale et de la récurrente cubitale antérieure; — et les deux mrants collatéraux antérieurs de l'avant-bras, constitués par les anastooses de l'interosseuse antérieure et de l'artère du médian avec les artères de main.

Ces anastomoses entre les collatérales nées de la voie artérielle principale ût surtout nombreuses au voisinage des articulations. Aussi trouvons-nous i niveau de l'épaule, du coude et du poignet, de riches réseaux anastomojues, le plus souvent disposés de façon à former des cercles péri-articulaires i plus exactement péri-épiphysaires.

Au niveau de Vépaule, il existe un cercle artériel des plus nets, autour de partie supérieure du col chirurgical de l'humérus. Ce cercle est formé par mastomose à plein canal des circonflexes antérieure et postérieure. De ce rcle partent de nombreux rameaux ascendants qui vont s'anastomoser avec s rameaux descendants de la sus-scapulaire et de la branche scapulaire de Lcromio-thoracique (voy. iig. 440).

Au niveau du coude, la disposition est beaucoup plus complexe (voy. fîg. 443 444). Il existe deux cercles artériels verticaux, l'un interne, l'autre externe. ; premier résulte de l'anastomose des deux branches de bifurcation antérieure postérieure de la collatérale interne inférieure de l'humérale avec les deux

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récurrentes cubitales; il entoure l'épitrochlée ; on peut donc lui donner le nom de cercle épitrochléen. — Le deuxième résulte de l'anastomose des deux branches terminales de l'humérale profonde avec les deux récurrentes radiales ; il entoure l'épicondyle ; c'est le cercle épie on dy lien. Le cercle épitrochléen et le cercle épicondylien sont unis par des anastomoses transversales. Ces anastomoses, peu marquées au niveau de l'extrémité supérieure des os de l'avantbras, sont beaucoup plus nettes au niveau de l'extrémité inférieure de l'humérus. En avant, il existe ordinairement plusieurs rameaux étendus de la branche antérieure de la collatérale interne inférieure à la branche de bifurcation antérieure de l'humérale profonde. Ces rameaux sont quelquefois remplacés par un vaisseau unique, volumineux, que Siraud (Artères des os longs, Paris, 1895), regarde comme formé par l'anastomose à plein canal de deux artères qu'il décrit sous les noms de branches transverses épicondy Hennés et épitrochléennes. En arrière, il existe toujours une forte anastomose transversale entre la branche postérieure de la collatérale interne inférieure et la branche correspondante de l'humérale profonde. — L'ensemble de ces deux anastomoses transversales antérieure et postérieure constitue autour de l'extrémité inférieure de l'humérus un cercle complet : cercle épiphysaire inférieur de Siraud.

Les anastomoses que contractent entre elles ces différentes branches constituent un réseau dont les mailles entourent complètement l'articulation du coude. A la partie postérieure du coude ce réseau périartlculaire est décomposable en deux réseaux secondaires : l'un superficiel, l'autre profond. Le réseau superficiel est placé sur l'aponévrose et la face postérieure du tendon du triceps ; le réseau profond est immédiatement appliqué sur le périoste et la capsule articulaire. Ces deux réseaux communiquent d'ailleurs largement au niveau de la face postérieure de l'épicondyle et de l'épitrochlée. Henle les décrit sous le nom de rete cubitale.

Au niveau du poignet, il existe sur la face antérieure et la face postérieure de la capsule de l'articulation radio-carpienne deux riches réseaux anastomotiques. Le réseau antérieur (rete carpeum volare) est formé par les anasto- I moses des deux artères transverses du carpe venues de la radiale et de la cubi- 1 taie, de la branche de bifurcation antérieure de l'interosseuse antérieure el des rameaux ascendants de l'arcade palmaire profonde. Le réseau postérieui' (rete carpeum dorsale) est constitué par la réunion des anastomoses des deu.x interosseuses, et des branches ascendantes de la dorsale du carpe (voy. fig. 447 et fig. 448).

Sur les artères du membre supérieur en général, voy. : Zuckerkandl, Vorlaûfige Mitteilung ûber die Morphologie der Armarterien. Anat. Anz. Erganzungsh. zu Vil Jahrg., 1892.