ARTÈRE UTÉRINE

Toujours très volumineuse, l'artère utérine se détache, comme les autres j branches viscérales, du tronc de bifurcation antérieur de l'hypogastrique, et se rend à l'utérus.

Le point où elle se termine est asgez difficile à préciser ; il varie, d'ailleurs, avec les auteurs. Si quelques-uns anastomosent encore l'utérine, à plein canal, avec l'ovarienne, vers la partie moyenne du corps utérin, la plupart la continuent jusqu'à Vangle supérieur de l'utérus, où elle s'anastomose avec la terminaison de l'utéro-ovarienne ; ainsi, cette dernière prendrait part à la vascularisation de l'utérus et mériterait bien son nom ; pour les Allemands, c'est \'iUerina aortica, par opposition à Vuterma hypogastrica.

llenle, Hartmann, Sœmmering, Gegenbaur, prolongent l'utérine un peu ]>Uis loin et placent l'anastomose entre l'utérus et Vovaire. Ce n'est pas encore sez loin.

En effet, dès 1842, M. J. Weber enseignait que l'utérine est non seulement I artère de l'utérus, mais aussi l'artère de l'ovaire, l'utéro-ovarienne ne fournissant à cet organe que des rameaux insignifiants. Hyrtl (184G) reconnaissait 'ne l'utérine donne des branches à l'ovaire; et Theile {Enc. anat.) admettait '|»inlon de Weber. Tout récemment (1892), J. Broeckaert a repris, à l'aide injections, l'étude de ce sujet intéressant. Ses recherches ont porté sur vingtnls sujets (quatre fœtus, quatre enfants, quatre nullipares, trois femmes iceintes, huit femmes ayant eu des enfants) : sur tous ces sujets, il a constaté le l'artère utérine se distribue à l'utérus et à ses annexes; l'utéro-ovarienne»

ANGEIOLOGIE.

n'allant à l'ovaire que d'une façon indirecte, s'arrête à V angle externe de r ovaire où elle s'anastomose avec la terminaison de l'utérine : c'est de cette anastomose que naissent les artères de l'ovaire. Broeckaert insiste sur ce fa il que primitivement, chez l'embryon, les territoires de l'utérine et de l'ovarienne sont complètement séparés : c'est plus tard seulement, à mesure que l'ovaire descend dans la cavité abdominale, que des anastomoses s'établissent entre Tarière génitale primitive et le système artériel utérin.

J'ai injecté un grand nombre d'utérines et d'utéro-ovariennes ; j'ai regardé les planches de Hyrtl, celles de Broeckaert, de Souligoux {Soc. anat., 1894) et de Fredet (T/i. Paris, 1899); il me semble incontestable que l'utérine arrive jusqu'à l'ovaire à l'extrémité interne duquel elle donne quelques rameaux, et qu'elle s'anastomose avec l'ovarienne ait-dessous de Vovaire.

Uanastomose sous-ovarienne entre les deux artères est de calibre si uui-

Art. tub. ext

AH. tub. inl. - J

Ram. ot^ariens,, Utéro-ovar. __

Fio. 402. — L'artère utérine (schéma).

orme qu'il est difficile de dire à quel point finit chacune d'elles. Il ne parS pas douteux qu'au cours de la grossesse l'utéro-ovarienne devienne une v(); d'apport pour l'utérus, car, comme l'utérine, l'ovarienne double de diamètî (Broeckaert).

L'artère utérine se dirige d'abord en bas, en avant et en dedans, appliquée la paroi pelvienne sur une longueur de 6 à 7 cm. ; puis elle se dirige transve salement en dedans. Cette portion transversale est assez courte, puisque, d'apr Ricard {Semaine médicale, 1887), elle n'a que 2 cm.; enfin, l'utérine se relèv décrit une crosse, dont la convexité regarde le cul-de-sac latéral du vagin, monte, très flexueuse, le long du bord latéral de l'utérus. Au niveau de l'angf supérieur de ce dernier, elle change de nouveau de direction, redevient ho; zontale et se termine sous l'ovaire.

Rapports. — L'artère utérine, d'abord appliquée sur la paroi latérale "j bassin, suit ensuite la base du ligament large, se recourbe en crosse au-dess'

DES ARTERES. 791

cul-de-sac latéral du vagin, remonte le bord latéral de l'utérus et pénètre dans l'aileron postérieur ou ovarien du ligament large, jusqu'à l'extrémité interne de l'ovaire : on peut donc lui considérer, au point de vue de ses rapports, plusieurs portions : portion pariétale, portion intra-ligamenteuse, portion sus-vaginale, portion latéro-utérine et portion sous-ovarienne.

Dans sa portion panétale, qui répond à la partie initiale de son segment oblique, elle descend sur la paroi latérale du bassin, c'est-à-dire sur l'obturateur interne doublé de son aponévrose ; elle est appliquée contre ce plan musculaire par la gaine hypogastrique. — Dans sa portion intra-ligamenteuxc, elle est accompagnée par des veines très volumineuses qui, bien injectées, la cachent presque entièrement. Elle est entourée à ce niveau par une gaine de tissu cellulaire très résistante, prolongement de la gaine que l'on trouve autour de toutes les branches de l'hypogastrique. C'est ce tissu cellulaire condensé, difficile à dissocier, qui ferme en bas la cavité virtuelle que limitent les deux feuillets du ligament large, et empêche une injection poussée dans l'épaisseur de ce dernier de fuser directement dans le tissu cellulaire péri-utérin.

Au niveau de cette portion incluse dans la base du ligament large, l'utérine est croisée par l'uretère, qui se dirige en bas, en dedans et en avant, passe en arrière de l'artère utérine et en avant des veines qui accompagnent celles-ci. On ne s'accorde pas sur le siège exact du point de croisement : Halle le place au niveau du bord externe du ligament large; Charpy à 13 mm. des bords de l'utérus; Jaboulay (in th. Blanc, Lyon, 1889) et Ricard à 2 cm. environ de ces Ijords ; Glantenay (Th. Paris, 1891) à égale distance de l'utérus et de la paroi pelvienne. Ayant injecté une centaine d'uretères, dont une bonne moitié sur des cadavres de femmes, et plus de cent utérines et ayant noté leurs rapports, je puis dire que toutes ces opinions sont vraies, tous ces chiffres exacts, parce que la situation de l'uretère par rapport au col utérin varie avec les sujets, avec les dimensions du col, avec les déviations provenant d'inflam, mations antérieures, etc. Sur le cadavre, on le trouve souvent à plus de 2 cm. on dehors du col ; cependant il reste prudent de placer ses pinces aie ras du <'ol, dans l'hystérectomie vaginale. J'ajoute qu'en hauteur c'est, en généralau niveau de l'isthme utérin que se fait le croisement. Ce croisement est très oblique, si bien que l'artère et l'uretère restent en contact et quelquefois presque parallèles sur une longueur de 10 à 23 mm. Il n'est pas rare de voir une flexuosité de l'ai'tère chevaucher l'uretère; dans le dessin que nous donnons (voy. fig. 4G2), une boucle de l'utérine descend en arrière de l'uretère, de telle sorte que l'artère est à la fois en avant et en arrière de l'uretère.

La portion sus-vaginale {crosse de V utérine de Charpy) décrit une courbe l'tnt la convexité regarde le cul-de-sac latéral du vagin. Elle est située à t > mm. au-dessus et à 13 mm. en dehors du fond de ce cul-de-sac (Commanl'ur, loc. cit.). L'espace compris entre la courbe artérielle et le vagin est ' iiipli par un tissu cellulaire très dense dans lequel cheminent l'uretère et branches que l'utérine envoie à la partie supérieure du vagin et à la ■ ossie.

Enfin, dans ses portions latéro-utérine et sous-ovarienne, l'utérine chemine

ire les deux feuillets du ligament large, englobée dans les larges plexus

lieux et lymphatique qui l'accompagnent.

[POmiER.]

792 ANGÉIOLOGIE.

Branches. — L'artère utérine fournit de nombreuses collatérales.

1» Un ou deux rameaux urêtéraux qui se détachent de l'utérine au point où elle est croisée par l'uretère.

2" Des rameaux vésicaux et vaginaux, au nombre de cinq ou six; ils naissent de la crosse utérine, se portent en bas et en dedans et se divisent ordinairement en 2 groupes : — un groupe postérieur, formé par des ramuscules très grêles, qui se dirigent en arrière et se distribuent au cul-de-sac postérieur du vagin ; — un groupe antérieur dont les rameaux constituants, toujours assez volumineux, se distribuent au cul-de-sac antérieur du vagin et au basfond de la vessie ; comme Ricard {loc. cit.) l'a bien montré, ces rameaux sont en rapport intime avec le segment terminal de l'uretère, qui s'applique sur le cul-de-sac antérieur du vagin avant de pénétrer dans la vessie.

3" Des rameaux utéinns. Ces rameaux se distribuent au col et au corps. Les ramuscules qui vont au col sont remarquables par leur longueur et leurs flexuosités; avant d'arriver au col, ils se divisent en branches flexueuses qui abordent l'utérus au niveau de ses faces antérieure et postérieure. Ces flexuosités sont en rapport avec la dilatation considérable et relativement rapide que subit le col utérin au moment de l'accouchement. J'ai démontré {Lymphatiques des organes génitaux de la femme, Paris, 1888) que, pour la même raison, les lymphatiques du col se comportent de même, se pelotonnant sur les côtes du col en petites masses que la dilatation du col déroule.

Les rameaux du corps sont au contraire remarquables par leur brièveté. Dèsleur origine, ils s'enfoncent dans le tissu utérin. De même que ceux du col ilsdiminuent rapidement de volume, de sorte qu'au niveau de la ligne médiane, il n'existe plus que des ramuscules insignifiants, c'est pourquoi les sectionsmédianes que nous pratiquons dans l'hystérectomie vaginale se font presque à. blanc.

Le nombre des rameaux qui vont au corps et au col de rutérus a élé récemment étudié par Davidson (Morphologische Arbeiten von G. Schvvalbe, 18!)3). D'après cet auteur, ce nombre varierait suivant qu'il s'ag-it d'un utérus en état de vacuité ou d'un utérus gravide., A l'état de vacuité, le col reçoit en moyenne cinq à six rameaux, le corps huit à neuf environ. Or, sur l'utérus gravide, le col ne reçoit plus qu'une ou deux artérioles; les autres vont au segment inférieur; d'où l'on peut conclure avec Davidson que le segment inférieur de l'utérus gravide, dont l'origine est toujours si discutée, se constitue aux dépens du col de l'utérus.

4" Rameaux tubaires. — Les rameaux tubaires sont au nombre de deux ou trois. L'un d'eux plus volumineux mérite le nom d'artère tubaire interne ; il pénètre dans l'aileron supérieur ou moyen du ligament large et suit le bord inférieur de la trompe, à laquelle il se distribue jusqu'au voisinage du pavillon. Ses divisions terminales s'anastomosent avec l'artère tubaire externe, branche de l'utéro-ovarienne. — Pour les auteurs qui conduisent l'utéro-ovarienne jusqu'à 'utérus, ces rameaux tubaires internes n'appartiennent pas à l'utérine.

5" \)qs rameaux ovariens. — Ils naissent de l'anastomose sous-ovarienne i entre l'utérine et l'utéro-ovarienne et se distribuent à l'extrémité interne de l'ovaire. I

Branche terminale. — Elle forme en s'anastomosant sous l'ovairei avec la terminaison de l'utéro-ovarienne, V anastomose sous-ovarienne. I

DES ARTERES. 793