ARTÈRES SACRÉES LATÉRALES

Syn. : A. sacra lat. , — Kreuzpulsader ; — lïeiligbninpiilsader.

Il existe le plus souvent deux artères sacrées latérales : on les distingue m supérieure et inférieure.

DES AHÏÈRES. 795

aupérieure se détache ordinairement de la l)ranche de bifurcation postérieure de l'hypogastrique. Il est plus rare de la voir prendre naissance sur la branche antérieure ou sur le tronc primitif. Cette dernière disposition existait sur la pièce qui a servi de modèle à la figure 456. Dès son origine, la sacrée latérale supérieure se porte directement en dedans et s'engage dans le premier trou sacré. Avant de disparaître dans ce trou, elle envoie un petit rameau descendant, qui s'anastomose avec la sacrée latérale inférieure et un ou deux petits rameaux transversaux, qui s'anastomosent avec la sacrée moyenne. Parvenue dans le trou sacré antérieur, la sacrée latérale se divise en deux rameaux terminaux : l'un, interne ou spinal, pénètre dans le canal sacré et se distribue à a queue de cheval ; l'autre, postérieur on musculaire , sort par le trou sacré j)0stérieur et se distribue à la partie inférieure de la masse commune et à la peau.

Artère sacrée latérale inférieure. — Vartère sacrée latérale nférieure se détache, comme la précédente, de la branche de bifurcation posérieure de l'hypogastrique. Après un court trajet transversal, elle descend vericalement en avant du sacrum. Elle est située en avant des trous sacrés, repoant directement sur les nerfs sacrés, et, entre ces derniers, sur le pyramidal, lomme la sacrée latérale supérieure avec laquelle elle s'anastomose, elle est ippliquée sur ces organes par une lame aponévrotique très résistante appartelant à la gaine bypogastrique. La s. 1. i. se termine ordinairement au niveau jle l'articulation sacro-coccygienne, en s'anastomosant avec une branche latéale fournie par la sacrée moyenne.

La sacrée latérale inférieure fournit deux ordres de rameaux : des rameaux wstérieurs ou externes, qui se dirigent en arrière et un peu en dehors, s'enragent dans les trous sacrés antérieurs et se comportent alors comme le ameau correspondant de la sacrée latérale supérieure ; ils sont ordinairement lu nombre de quatre; — des rameaux antérieurs ou internes; au nombre le quatre comme les précédents, ils cheminent sur la face antérieure des verèbres sacrées et s'anastomosent avec les branches latérales de la sacrée iioyenne.

i nmme on le voit par leur distribution, les sacrées latérales continuent la I' des intercostales.

I rs sacrées latérales peuvent naître d'un tronc commun. — Les sacrées latérales supers manciucnt parfois; elles sont alors remplacées parties branches naissant de l'iliaque ilive, de l'ilio-lonibaire ou de l'iscliiatique. — Les sacrées latérales inférieures absentes -suppléées, en partie ou on totalité, par des rameaux de l'hémorroïdale moyenne, de la ' re ou de l'iscliiatique. — L'artère sacrée latérale inférieure donne (luelquefois la vésiinférieure ou l'hémorroïdale moyenne : elle peut aussi naître de l'artère sacrée latérale I ieure,

BRANCHES EXTRA-PELVIENNES

FKSSIÈRE

Syii. : A. gliitca; — iliaque postérieure; — fessière supérieure; — Gesa;sspulsader.

la fessière, la plus volumineuse des branches de l'hypogastrique, constitue

lanche de bifurcation postérieure du tronc principal. Dès son origine, elle

l'orte en bas et en arrière ; arrivée au niveau du bord supérieur de la grande

[POIRIER

ANGEIOLOGIE.

échancrure sciatique, elle se recourbe et se dirige directement eu arrière, passe d'abord entre le nerf lonibo-sacré et le premier nerf sacré, puis entre le pyramidal et la partie supérieure de la grande échancrure sciatique sur laquelle elle laisse ordinairement son empreinte, un peu en avant de la symphyse sacro-iliaque. Arrivée ainsi hors du bassin, elle se divise immédiatement en deux branches terminales.

La fessière est accompagnée par deux veines très volumineuses, qui comblent

Gr. fess

Dr. sup. /es

Br. des(

Art. n. sciai.

Moy. fe:^

Inast. ci

Iscitial.

Or. add.

FiG. 463. — Artères fessière et ischiatique.

avec elle presque tout l'espace compris entre le bord supérieur du pyramida et le contour osseux de la grande échancrure sciatique. Ces deux veines chc mment l'une en arrière (c'est généralement la plus volumineuse); l'autre ei' avant de l'artère : ces veines échangent dans le bassin et au niveau de l'échau crure sciatique de nombreuses anastomoses (Bouisson, Morestin), dont la pré sence complique la ligature de la fessière à ce niveau. j

Le nerf fessier supérieur, né par deux racines du nerf lombo-sacré et d!

DES ARTERES. 797

a première sacrée, sort du bassin à côté, mais en avant et en dehors de l'artère fessière.

Branches. — Dans le bassin, la fessière fournit quelques branches au pyramidal, à l'os iliaque et à l'articulation sacro-iliaque.

Ses branches terminales sont au nombre de deux, l'une superfidclle, chemine entre le grand et le moyen fessier; Va^ulre, jjro fonde, chemine entre le petit et le moyen fessier.

Branche superficielle. — La branche superficielle, moins volumineuse que la branche profonde, émerge ordinairement sous une petite arcade aponévrolique dont les deux extrémités s'insèrent sur la partie supérieure de la grande 'ichancrure sciatique et qui donne attache aux fibres postérieures du moyen fessier (voy. fig. 46.3). Sous le grand fessier, cette branche se divise en plusieurs rameaux : les uns, grêles, remontent vers les origines du grand fessier, landis que les autres, volumineux., descendent parallèlement aux fibres de ce muscle, jusqu'au voisinage de son insertion inférieure.

De celte branche superficielle se détache un rameau, ordinairement assez

Ljros qui croise la face postérieure du pyramidal au moment oi^i ce muscle sort

le la grande échancrure sciatique, donne quelques ramuscules à ce muscle et

|-e perd dans la partie inférieure et postérieure du grand fessier. Ce rameau se

jlétache parfois si près de l'origine de la branche superficielle, qu'on a pu le

jregarder comme une troisième branche terminale de la fessière (branche des-

l^endante de Morestin) ; il s'anastomose avec la br. asc. de l'ichiatique.

1 Branche profonde. — La l)ranche profonde chemine dans le plan qui sépare

je moyen du petit fessier. Très courte, elle se divise presque aussitôt en deux

rameaux terminaux, l'un supérieur, l'autre inférieur. Le rameau supérieur

mit les insertions iliaques du petit fessier ; il se distribue à ce muscle, au moyen

essier, à l'os coxal et se termine dans le voisinage de l'épine iliaque antérieure

t inférieure en s'épuisant dans le tenseur du fascia lata. Par ses ramuscules

iscendants, il s'anastomose, au niveau du bord supérieur de l'os des îles, avec

'ilio-lombaire et la dernière lombaire; par ses ramuscules terminaux, il s'a-

lastomose avec la circonflexe externe, branche de la fémorale. — Le rameau

nférieur chemine au-dessous du précédent et dans le même plan que lui; il

lonnede nombreuses branches aux moyen et petit fessiers, ainsi qu'à la partie

iipérieure de la capsule de l'articulation de la hanche, et s'anastomose avec

ischiatique et la circonflexe externe.

I.;i disposition que je viens de décrire (division de la fessière en deux branches termi-

lali's) ne répond pas à la totalité des cas. Chez certains sujets, le rameau descendant de la

•ranche supérieure naît au niveau de la g-randc échancrure sciatique et la branche pro-

jonde est dédoublée dès son origine en deux rameaux terminaux. Chez ces sujets, la fessière

"iiible se diviser à sa sortie du bassin, non en deux mais en quatre branches terminales.

' "Ils tous les cas, le tronc de la fessière n'a pas de portion extra-peloienne, détail qui a

importance pour la ligature de cette artère puisqu'il oblige à lier dans le bassin.

i fessière peut émerger au-dessous du pyramidal. Elle peut fournir anormalement

Hli le ischiatique, qui sort alors du bassin au-dessus du pyramidal.

ISCHIATIQUE

Syn. : Fessière inférieure; — ischinlica; — glutea inferior; — Sitzbeinpulsader.

.{ranche de bifurcation postéro-externe du tronc terminal antérieur de l'hyl»ogastrique, fischiatique est, après la fessière, la plus volumineuse des bran-

[POinit'R.\

798 ANGÉIOLOGIE.

elles de cette artère. Aussi, lorsqu'on veut absolument décrire une branche terminale à Filiaque interne, est-il plus logique, comme le fait remarquer Theile, de choisir l'ischiatique que la honteuse interne. Après un trajet inlrapelvien, dont la longueur est en raison inverse de celle du tronc antérieur, l'ischiatique sort du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatlque. Arrivée dans la région fessière, elle se divise, après un parcours plus ou moins long, en plusieurs branches terminales.

Rapports. — On peut, au point de vue des rapports, lui considérer : une portion intra-pelvienne, et une portion fessière.

Dans sa portion intra-pelvienne, l'artère descend ordinairement en avant du plexus sacré, sur lequel elle est appliquée par la gaine hypogastriquc Chez certains sujets, elle sort du bassin en passant au-dessous du quatrième nerf sacré ; chez d'autres, elle s'engage entre le troisième et le quatrième nerf sacrés, ou même entre le deuxième et le troisième : elle chemine alors sur une étendue de 2 à 3 cm. entre le plexus et le pyramidal. — L'ischiatique émerge dans la région fessière, entre le bord inférieur du pyramidal et le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique, en dedans de la honteuse interne, qui passe sur le sommet de la petite épine sciatique. Devenue ainsi fessière, l'ischiatique descend vers l'ischion, puis elle se porte en dehors et se rapproche du grand nerf sciatique; dans cette dernière partie de son trajet, l'ischiatique est en délions de la honteuse interne et sur un plan moins profond que cette dernière, qui n'a pas quitté le plan ostéo-ligamenteux formé par les insertions du petit ligament sciatique sur l'épine sciatique.

L'ischiatique est accompagnée par deux veines dont la plus volumineuse occupe la partie postérieure de l'artère.

Branches. - — Dans le bassin, l'ischiatique donne quelques ramusculos au plexus sacré ; dans la région fessière, après un trajet de quelques millimètres à peine, elle se divise en branches terminales :

1" Une branche supérieure, ascendante^ ordinairement assez grêle, qui croise la face postérieure du pyramidal et s'anastomose avec le rameau descendant de la branche supérieure de la fessière ;

2" Deux branches postérieures, l'une externe, l'autre interne, qui donnen' quelques filets sans importance aux jumeaux et à l'obturateur interne, pui> s'enfoncent dans le grand fessier, à la moitié inférieure duquel elles se distribuent. De ces deux branches postérieures, Vexterne pénètre directement dans le grand fessier en dehors du grand ligament sacro-sciatique, Yinterne, au contraire, traverse le ligament sacro-sciatique dans l'épaisseur duquel elle se ramifie, avant de pénétrer dans le grand fessier. Comme le fait remarque; Morestin, ces rameaux cheminent dans de véritables canaux fibreux, et sont séparés de la paroi de ces canaux par une couche de graisse molle. ||

3" Une branche inférieure, qui continue la direction du tronc principal, <i\ s(; distribue aux muscles fléchisseurs de la jambe, au carré crural et à la partij supérieure du grand adducteur. Cette branche inférieure donne constammê^ un rameau au nerf grand sciatique {A. cornes nervi ischiatici). Le développi ment de ce rameau est très variable; llyrtl l'a vu descendre jusqu'à la poplitéfl dans laquelle il s'abouchait.

La branche inférieure de l'ischiatique s'anastomose avec les deux circonflexes, surtout la circonflexe intei'ne et avec les perforantes, branches de la fémorale profonde.

Variétés. — L'artère ischiatique peut suppléer Tartère fémorale atrophiée : elle descend alors à la partie postérieure de la cuisse, derrière le nerf sciatique, et donne naissance à l'artère poplitée. Cette anomalie est assez fréquente; il en existe un grand nombre d'observations; il est inutile d'insister sur son intérêt chirurgical. — L'artère ischiatique peut fournir anormalement : l'artère sacrée latérale; — l'artère vésicale inférieure ou une artère accessoire; — l'artère utérine; — une artère obturatrice accessoire, qui, derrière le trou sous-pubien, s'anastomose avec l'artère obturatrice proprement dite; — une artère honteuse interne, qui se sépare de l'ischiatique à la sortie du bassin; — une artère hémorroïdale moyenne.

ARTÈRE OBTURATRICE

Sijn. : A. obtiiratoria ; — Huftbeinloclipulaader.

L'artère obturatrice se détache ordinairement de l'hypogastrique, mais il n'est pas rare de la voir naître de l'épigastrique. Je reviendrai plus loin sur cette variété qui est assez fréquente.

Lorsque l'obturatrice provient de l'iliaque interne, elle se détache du tronc de bifurcation antérieur de cette artère ; lorsqu'il y a division prématurée de ce tronc en ischiatique et honteuse interne, c'est ordinairement de l'ischiatique que vient l'obturatrice, tandis que la majorité des artères viscérales naissent de la honteuse interne. Dès son origine, l'obturatrice se porte en bas et en avant, cheminant parallèlement au détroit supérieur du bassin, à deux centimètres environ au-dessous de lui. Elle arrive ainsi jusqu'au canal sous-pubien, dans l'intérieur duquel elle se divise en deux branches terminales.

Rapports. — Dans son trajet intra-pelvien, l'obturatrice chemine contre la paroi latérale du petit bassin, formée à ce niveau par l'obturateur interne recouvert de son aponévrose; l'artère est appliquée contre le muscle par la gaine hypogastrique. Au-dessus d'elle, chemine le nerf obturateur, qui, né plus haut que l'artère, s'en rapproche graduellement ; au-dessous, se trouve la veine obturatrice. — Dans le canal sous-pubien, ces organes conservent leurs apports respectifs : le nerf est en haut, la veine en bas, l'artère au milieu.

Branches collatérales. — Dans la cavité pelvienne, l'artère fournit plusieurs branches collatérales :

1° Un rameau iliaque qui se détache de l'obturatrice tout près de son ori-

ine, perfore le fascia iliaca et se distribue au psoas. Ce rameau, constant,

[)eut naître de l'hypogastrique elle-même (Henle); — 2" un rameau aux gan-

ions iliaques externes; — 3" des rameaux musculaires : les uns, externes, s'enfoncent dans l'obturateur interne; les autres, descendants, se distribuent à a partie supérieure du releveur de l'anus et à l'ischio-coccygien ; — 4° un ou !>lusieurs rameaux qui se dirigent vers la prostate et la vessie et s'anastomosent avec les artères prostatique, vésicale postérieure et le rameau vésical de la ijonteuse interne; — 5° un rameau transversal, ramus pubicus, qui se dirige 'u dedans et s'anastomose derrière la symphyse avec celui du coté opposé ; ~ ^" nn rameau anastom.otique avec répigastriqtie; ce rameau se détache le l'obturatrice au moment où elle va entrer dans le canal sous-pubien ; il 'e dirige directement en haut et se jette dans l'épigastrique. L'existence de ce

[PorniER]

ANGÉIOLOGIE.

rameau explique Forigine possible de l'obturatrice aux dépens de l'épigastrique. En étudiant cette importante anomalie, j'indiquerai les rapports de ce rameau artériel avec l'anneau crural (voj'. ci-après vaiùétés de l'obturatrice).

Branches terminales. — Les branches terminales de l'obturatrice sont au nombre de deux : l'une antérieure, l'autre postérieure. Elles suivent le cadre osseux du tronc sous-pubien, sous les insertions osseuses de l'obturateur externe, et forment en s'anastomosant un cercle artériel autour de ce trou.

1" Branche antérieure (ramus internus seu anterior). — La branche antérieure se dirige en bas et en avant, et traverse la membrane obturatrice

Ham. acél.

Mem. obi. ext.

Ram. intra-pel.

(Waldeyer) Br. post.

OblurcU.

FiG. 404.

L'obturatrice.

interne; elle chemine alors entre le muscle obturateur externe, qui la recouvra et la partie du cadre osseux, qui limite en avant le trou sous-pubien. Elle se termine à la partie moyenne de la branche ischio-pubienne, en s'anastomosant avec la branche postérieure. Cette branche fournit des rameaux osseux et pérlostiques qui cheminent transversalement sur la surface angulaire du pubis, et des rameaux musculaires qui se distribuent à l'obturateur externe, au moyen et au petit adducteur.

2" Branc/ie postérieure. — La branche postérieure se dirige en bas et en arrière, chemine entre les membranes obturatrices, puis sous l'obturatein externe. Elle se termine au niveau de la partie moyenne de la branche ischio pubienne en s'anastomosant avec la branche antérieure. — Cette branche donut plusieurs collatérales :

a) Un rameau intra-pelvien, souvent très volumineux; ce rameau, siu lequel Waldeyer a attiré l'attention (Waldeyek, Verliandl. dcrAnat. Gesellscfi--

DES ARTERES.

X*^ Yersamml., Basel, 1895), se détache de la branche postérieure, tout près le l'origine de cette dernière, chemine sur la face pelvienne, de la membrane )l)turatrice interne et vient se terminer sur la face interne de la tubérosité de "ischion, au périoste de laquelle il se distribue. Souvent, un de ses ramus- 'ules terminaux pénère dans l'épaisseur le Fischion. Sur cinq ^réparations, j'ai constaté quatre fois la )résence de ce rameau ntra- pelvien représenté par la fig, 464.

//) Un rameau acé- 'ihidaire, qui pénètre ans la cavité cotyudcpar l'échancrure schio-pubienne, fourlit ([uelques artérioles Il tissu cellulo-grais- (Mix qui remplit l'ar- 1( rc-fondde la cavité (ilvloïde et une branlu' qui pénètre dans I' ligament rond. — 'il verra plus loin que (M le branche acétal)iilaire peut être fournie par la circonflexe iiilcrne, branche de la IV'iiiorale profonde.

(■) Des rameaux^jerints, qui travereiit la membrane obturatrice interne et se distribuent à l'obturateur interne.

(/) Des rameaux musculaires, qui cheminent avec les branches du nerf obturateur entre les couches musculaires des adducteurs et se distribuent à l'obturateur externe, au petit et au grand adducteur et au carré crural. Ces rameaux musculaires s'anastomosent avec la circonflexe interne et l'ischiatique.

Variétés. — Les variétés les plus intéressantes de l'obturatrice soijt relatives à son origine; elle peut venir anormalement soit de l'iliaque externe, ce qui est rare, soit de l'épigastrique, ce qiii est beaucoup plus fréquent.

Via. 463. — Schémas des divers modes d'origine de l'obturatrice.

[POIRIER

On sait que, normalement, Tépigastrique et l'obluiatrice sont réunies par un petit rameau auastomotique vertical (schéma 1). Ce rameau anastomotique peut être volumineux; on (lit alors que l'obturatrice nait par deux racines, l'une venant de l'iliaque externe, l'autre de l'épigastrique (schéma 2). D'après Lauth, ce serait la disposition normale chez le fœtus. Ni la racine fournie i)ar l'iliaque externe s'atrophie, on dit que l'obturatrice est fournie par l'épigastrique ou plus exactement que l'obturatrice et l'épigastrique naissent par un tronc commun. La longueur de ce tronc commun a une g:rande importance au point de vue des rapports de l'obturatrice avec le canal crural. Si ce tronc est très court (schéma 3) l'obturatrice, dans sa portion descendante, est appliquée contre la face interne de la veine iliaque externe et est située en dehors de l'anneau crural. Si ce tronc est plus lonj; (schéma 4), l'obturatrice descend au niveau du bord externe du ligament de Gimbernat en dedans par conséquent de l'anneau crural.

On conçoit l'importance de ces différentes dispositions pour le chirurgien qui doit débrider le collet d'une hernie crurale étranglée. Aussi ce point d'anatomie a-t-il été l'objet d'un nombre considèi'able de travaux. On trouvera dans le travail de Pfitzner {Anat. Anz., 188i). p. 504 et 508) un iiistorique très complet et la reproduction de la plupart des statistiques fournies par les différents auteurs. — En confrontant ces statistiques et en leur ajoutaiii les chiffres obtenus par lui, Pfitzner a essayé d'établir la fréquence des dilférentes dispositions suivant le côté du corps considéré, et suivant le sexe du sujet examiné. Mais il a eu le tort, à mon sens, de réunir sous une même rubrique les cas oii l'obturatrice naît de l'épigastrique et ceux où elle se détache de l'iliaque externe et de ne pas tenir compte de la situation qu'affecte l'artère obturatrice anormale par rapport à l'anneau crural. Il eu résulte en effet que les chiffres fournis par Pfitzner, toujours intéressants au point de vue anatomique pur, perdent tout intérêt au point de vue chirurgical. D'après Pfitzner, l'anomalie est à peu près aussi fréquente à droite qu'à gauche, comme le montre le tableau suivant.

Fréquence suivant le côté.

Obturât, naissant Obt. naissant de l'épifT. 0ht. naissant snnul-

de l'hypogas. ou de l'il. ext. tanénient de l'hyp. et de Total

répigastiiqne ou de l'il. ext.

Ouain 116 110 43 45 — 4 318

llesselbach 20 17 12 15 — — 64

Schlobig 34 44 22 12 — — 112

Pfitzner 09 66 35 36 1 3 210

230 "237" ITT 'm ~T "T tôï

La naissance anormale de l'obturatrice aux dépens de l'épigastrique ou de l'iliaque externe est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, comme le montre le tableau ci-dessous :

Fréquence suivaat le sexe.

Obt. naissant Obt. naissant de Obt. naissant simul-

de l'hypog. lepig. ou de l'il. ext. tanénient de l'Iiyp. et de Total

l'épig. ou de l'il. ext.

Huain 127 119 51 95 3 2 181 18(1

Cioquet 189 159 61 91 — — 250 2.50

llesselbach .... 20 17 16 11 — — 36 28

Schlobig 53 25 21 13 74 3S

Krusche 51 10 10 6 — — 63 Ki

Pfitzner 103 38 60 21 4 — 167 5'l

L'étude du pourcentage de la disposition anormale chez l'homme et chez la femme; amène Pfitzner à une conclusion intéressante : pour la femme, les résultats obtenus p«l les différents auteurs concordent d'une façon remarquable, puisque les chiffres extrême!^ sont 60,1 0/0 et 66 0/0; pour l'homme, au contraire, l'écart est considérable (55,6 0,0 ei| 84,1 0/0). Recherchant la provenance des différentes statistiques, Pfitzner arrive à se dcmaftf: der si lès divergences des auteurs, quant à la fréquence de la disposition anormale chC!? les sujets mâles, ne tiennent pas aux différences de races de ces derniers. On ne peut accepter cette hyppthèse qu'avec de grandes réserves, car, comme le fait remarquer Pfltzne^ lui-même, il faut toujours compter avec le hasard dans des statistiques dont la plupa^ n'ont porté que sur un nombre relativement peu considérable de sujets.

DES ARTERES. 803

Rameaux surnuméraires. — L'artère obturatrice peut fournir anormalement l'artère iliolombaire (Schvvegel); — l'artère vésicale inférieure; — l'artère utérine; — l'artère dorsale lie la verge; — des rameaux accessoires pour la verge; — une artère périnéale qui passe sous la branche inférieure du pubis et pénètre dans le périnée (DEXOiWiLUERS, Bulletins de la Société anatomique, 1836); — l'artère épigastrique (Monro).