SYSTÈME DES VEINES CAVES

fLe système des veines caves comprend tout ce qui n'appartient pas au système des veines pulmonaires et à celui des veines cardiaques, c'est-à-dire la plus grande partie de l'arbre veineux, 11 y a deux veines caves, une supérieure et une inférieure; le diaphragme marque la séparation de leurs troncs et de leur territoire.

La veine cave supérieure ou descendante (cave dans le sens de vaste, ample, et nom de creux) est le tronc commun de toutes les veines de la moitié supérieure du corps. Son territoire, qui correspond à celui de l'aorte ascendante, embrasse la tète et le cou, les membres suj)érieurs et la poitrine.

Situation. — Elle est située dans la cavité thoracique, dans la portion supérieure du médiastin antérieur. Elle répond au bord droit du sternum qu'elle dépasse sensiblement en dehors et faiblement en dedans, à 25 mm. environ de la ligne médiane. Comme la veine cave inférieure, comme la veine porte, elle appartient à la moitié droite du corps.

Origine. — Son origine, qui est à son extrémité supérieure, résulte de l'union Jes deux troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche. Cette fusion a lieu au-dessous du cartilage de la t" côte droite.

Trajet. — Son trajet est vertical. Toutefois la veine décrit une légère courbure à concavité droite qui se moule sur la saillie de l'aorte; elle est en môme

temps oblique en bas et en arrière, elle est plongeante, et son extrémité supérieure est plus superficielle que son extrémité inférieure.

Terminaison. — Sa terminaison a lieu à la partie supérieure de Toreillette droite, derrière l'auricule; comme elle se fait sous une incidence oblique, la partie antérieure de la veine se fond plutôt avec l'oreillette que sa partie postérieure qui semble se continuer avec la veine cave inférieure; les anciens anatomistes, trompés par cette apparence, ne décrivaient qu'une seule veine cave. Ce point d'entrée répond en avant au milieu du 2^ espace intercostal, souvent un peu plus bas, à l'extrémité sternale du 3° cartilage costal ; en

Fig. 474. — Veine cave supérieure et veines innominées (d'après Rudinger modifié). — Comparez aussi les fig. 322, 332 et 365 de ce volume.

La partie antérieure du péricarde et du cœur a été excisée ; les deux poumons sont écartés.

arrière, à la 6"= ou à la 7' vertèbre dorsale. Intérieurement c'est un orifice circulaire de 18 à 25 mm. de diamètre, sans valvule, placé en avant de l'orificf de la veine cave inférieure dont il est séparé par un bourrelet.

Dimensions. — La longueAir de la veine cave est de 7 cm.; on trouve suivani les auteurs les chiffres de 10, 8, 7, 6 et même moins; on conçoit que la longueur du thorax et la fusion plus ou moins précoce des deux troncs d'origine

doivent faire varier la moyenne. Son diamètre, àsa terminaison, estcle22nim., il est moindre que celui des deux troncs brachio-céphaliques réunis, moindre aussi que celui de la veine cave inférieure. L'épaisseur de sa paroi est de 666 f».

Rapports. — Il faut distinguer deux portions : une portion supérieure, exlra-péricardique, une portion inférieure, intra-péricardique; elles se partagent la veine cave par moitié environ.

1° Dans sa portion extra-péricardique ou supérieure, en arrière du l'^^'' espace intercostal et du 2^ cartilage costal, la veine cave répond ; en avant, au thymus ou au tissu adipeux qui le remplace, au bord droit du sternum et à la plèvre qui empiète sur son côté externe ; — en arrière, au pédicule pulmonaire, plus particulièrement à l'origine de la bronche droite, dont la séparent de nombreux ganglions lymphatiques, et au nerf pneumogastrique; — à droite, à la face interne du poumon droit, mais médiatement, à cause de l'interposition de la lame droite de la plèvre médiastine ; elle est longée par le nerf phrénique et ses vaisseaux satellites ; — à gauche, à la crosse de l'aorte. Un diverticule du péricarde, corne supérieure droite, qui peut remonter jusqu'au milieu delà

I ignée sternale, s'insinue entre la veine et l'aorte. Luschka suppose que ce |-de-sac distendu dans l'hydropisie du péricarde peut comprimer la veine r 2" La, portio7ipéricardique ou inférieure a une étendue très variable; elle peut

atteindre 40 mm. ; souvent elle ne comprend que le tiers inférieur de la veine, moins encore même et peut n'être que de quelques millimètres ; elle correspond au 2' espace intercostal ou au 3*^ cartilage costal. La veine entre dans le sac péricardique ou mieux s'y invagine. Libre sur son bord droit, elle est en contact, à gauche, avec l'aorte; en avant, avec l'auricule droite; en arrière, avec l'artère pulmon., la v. pulmon. sup. et la bronche droite.

Branches collatérales. — La seule collatérale régulière, constante, est la veine azygos, qu'elle reçoit au-dessus de sa pénétration dans le péricarde et qui s'unit à son extrémité inférieure avec la v. cave ascendante; nous la décrirons avec celle-ci. Accidentellement elle peut recevoir la thyroïdienne infér. droite, le groupe des veines thymiques, diaphragmatiques et péricardiques, ou encore lav. mammaire interne. Nous mentionnerons ces veines avec leurs troncs collecteurs normaux.

Anastomoses. — La veine cave supérieure est unie à la v. cave inférieure par un gros canal anastomotique, la veine azygos, qui reçoit de son côté des veines du thorax et de la colonne vertébrale. Elle est en outre anastomosée par toutes ses racines thoraciques et vertébrales avec les racines vertébrales et abdominales de la veine cave ascendante, en sorte que la suppression d'un tronc aussi considérable que la veine cave supérieure n'est pas un obstacle absolu à la circulation veineuse de la partie supérieure du corps. Oulmont {Mëm. de la •oc. Méd. d'Observ. 1836) a rassemblé 19 cas d'oblitération de la veine cave supérieure. Les symptômes fondamentaux étaient le gonflement des veines, l'œdème et la cyanose de la moitié supérieure du corps. Les malades ont eu une survie maximum de 6 mois; mais presque toujours la mort a été le fait, non de la gêne circulatoire, mais de la maladie qui avait déterminé l'obstrue-

lion de la veine (cancer, anévrysmes), et les symptômes d'œdème el de cyanose ayant disparu dans la dernière période, on peut en conclure que la circulation s'était rétablie. Quand l'oblitération ne comprend que la partie sus-azygos de la V. cave infér., la circulation se fait par les intercostales supérieures et l'azygos. Si la veine cave estobstruée sur toute sa longueur et que l'emboucbure de l'azygos soit imperméable, le sang passe, autant qu'on peut en juger sur des autopsies imparfaites, par la partie restée perméable de l'azygos, elle-même en communication avec les v. intercostales supérieures, par la mammaire interne, les thoraciques superficielles et les plexus rachidiens. Le sang prend dans toutes ces veines un courant descendant anormal, en forçant les valvules, et arrive aux origines abdominales de la v. cave inférieure.

« La grande veine azygos elle-même n'est point indispensable, vu la pré- « sence des plexus rachidiens antérieurs et postérieurs. C'est ainsi que j'ai vu « tantôt la veine cave supérieure, tantôt la veine cave inférieure oblitérée, « sans augmentation visible de calibre de la veine azygos, et ce qui surprendra « peut-être, sans œdème soit des membres supérieurs, soit des membres infé- « rieurs » (Cruveilhie)^).

Structure. — La veine cave descendante n'a pas de valvules; le reflux s'y manifeste souvent. Elle ne possède chez l'homme aucune fibre musculaire, peut-être à cause de l'attitude verticale, car on trouve chez d'autres animaux, le bœuf, le mouton, une double couche de fibres lisses, longitudinale et circulaire {Eberth). Dans sa portion extra-péricardique, la gaine vasculaire lamelleuse qui fait suite à la gaine des troncs innominés est renforcée par le feuillet fibreux du péricarde qui se perd insensiblement sur elle comme sur tous les gros vaisseaux, et par les expansions inférieures des aponévroses du cou, notamment par le ligament vertébro-péricardique droit. Sa portion péricardique possède d'abord une gaine musculaire striée, constituée par des fibres circulaires émanées de l'oreillette qui se prolongent jusqu'à 23 mm. de son embouchure, puis extérieurement une gaine séreuse que lui fournit le feuillet viscéral du péricarde. Cette gaine, longue aussi de 25 mm. en moyenne, n'est pas complète; elle tapisse sa face antérieure, son bord droit et sa face postérieure (Voyez la fig. 473).

La veine cave supérieure reçoit des filets nerveux du plexus pulmonaire postérieur.

TROxNCS VEIiNEUX BRACHIO-CÉPHALIQUES OU VEINES INNOMINÉES

Les troncs veineux hracliio-céphaliques, troncs veineux innominés ou veines innominées, terme plus concis que j'emploierai de préférence, sont les troncs collecteurs des veines de la tête et du membre thoracique et les origines de la veine cave supérieure. Ils correspondent aux troncs artériels qui naissent du sommet de la crosse aortique ; seulement il n'y a qu'un tronc artériel brachio-céphalique, celui de droite, tandis qu'il y a deux veines innominées, l'une droite et l'autre gauche.

Formés par la réunion de la veine jugulaire interne avec la sous-clavière,

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es troncs sonl situés dans la partie la plus élevée de la cavité thoracique. Ils ont pour limites, à leur origine, le confluent de ces deux veines, qui correspond à l'extrémité sternale de la clavicule, ou, un peu plus bas, au ligament costoclaviculaire, et pour limite à leur terminaison l'origine même de la veine cave, à droite de la ligne médiane, au-dessous du cartilage de la première côte. lisse réunissent à angle droit ; la veine cave continue la direction du tronc droit. Leur calibre est de 13 mm. environ ; leur partie moyenne est un peu dilatée, leurs extrémités présentent un léger rétrécissement circulaire.

Il est nécessaire, en raison de leurs grandes différences, de les décrire séparément.

i° Veine innominée droite. — Le tronc droit est d'un plus petit calibre, et îsi beaucoup plus court (30 mm., variant de 20 à 40). Sa direction est verticale, un peu oblique en bas et à gauche ; il ne s'approche pas à plus de 23 mm. la ligne médiane.

tll occupe la partie droite du thorax. Il est en rapport : en avant, avec le prelier cartilage costal, et l'extrémité interne de la clavicule dont il est séparé par l'insertion inférieure des muscles stern.-hyoïd. et stem. -thyroïdien ; — en arrière, au sommet du poumon droit dont il est séparé par le feuillet droit de la plèvre médiastine, et au nerf pneumogastrique ; — à droite, encore à la plèvre et au poumon qui l'embrassent en gouttière et se prolongent sur sa face antérieure, au nerf phrénique; — à gauche, avec le tronc artériel brachiocéphalique droit qui lui est parallèle; du tissu cellulaire et des ganglions lymphatiques s'interposent entre eux à la partie inférieure.

2° Veine innominée gauche. — Plus gros parce qu'il reçoit un plus grand nombre de branches afférentes, ce tronc est aussi plus long du double, il mesure G cm. (de 3 à 7). Sa direction est presque horizontale, faiblement oblique en bas et à droite. Il se porte de gauche à droite en traversant la ligne médiane, et en décrivant le plus souvent une courbe dont la concavité est tantôt postérieure, tantôt inférieure.

Il est en rapport : en avant avec l'extrémité sternale de la clavicule gauche, son articulation et son ligament postérieur, puis avec le bord supérieur du sternum qu'il longe et qu'il dépasse s'il est gonflé, permettant ainsi de constater le pouls veineux dans la fossette sus-sternale. Il est séparé du sternum par les insertions des muscles hyoïdiens (sterno et thyro-h.) et par le thymus ou la masse adipeuse qui le remplace ; — en arrière, avec les nerfs phrénique et [)neumo-gastriquegauches,et les trois artères de la crosse (s. clav,, carotide, tronc brach.-céphal.). Son bord supérieur est libre; son bord inférieur repose sur le sommet de la crosse aortique, aussi le tronc veineux gauche est-il souvent intéressé dans les anévrysmes de l'aorte.

Structure. — Les v. innominées n'ont pas de valvules. Pas plus que la v. cave supérieure, elles n'ont, chez l'homme du moins, de tunique musculaire. Leur adventice est comme celle de la veine cave supérieure renforcée par les expansions des aponévroses du cou, c'est-à-dire pour le tronc droit par le prolongement de la gaine vasculaire de la jugulaire interne; pour le tronc gauche, par la gaine viscérale de la trachée et du corps thyroïde qui englobe aussi les v.

thyroïdiennes inférieures et va se perdre sur le péricarde. Ces adhérences aux aponévroses cervicales empêchent aux troncs veineux de s'affaisser et augmentent leur béance dans les mouvements inspiratoires.

Branches collatérales ou afférentes. — La veine innominée droite reçoit la ou les grandes veines lymphatiques à l'angle de réunion des veines jugulaire et sous-claviére, et comme branches veineuses : la jugulaire postérieure, la vertébrale, le plus souvent la mammaire interne et la Ihyroïdienne inférieure droite. La veine innominée gauche reçoit le canal thoracique, également à son angle d'origine, et les veines suivantes: d'abord la jugulaire postérieure, la vertébrale, la thyroïdienne inférieure et la mammaire interne, comme du côté droit, et en plus la v. intercostale sup. gauche, les v. diaphragmatiques super., thymiques, péricardiques et médiastines. Nous décrirons la v. jugulaire postérieure, la v. vertébrale et la v. intercostale super, gauche avec les veines du rachis.

t° Veines tliyroïdiennes inférieures. — Ces veines correspondent à l'a. thyroïdienne inférieure, mais ne sont point ses satellites. Elles sont au nombre de 2, une droite et une gauche, la droite ordinairement très grosse ; souvent il y a 3 troncs ou bien un seul médian. Leur calibre est de o à 6 mm. Elles naissent du plexus thyroïdien ou directement du corps thyroïde et même des branches terminales des v. thyroïdiennes supérieures. Le plexus thyroïdien est situé au-dessous de l'isthme du corps thyroïde, en avant de la partie supérieure de la trachée qu'il contourne aussi sur ses faces latérales, comme l'a montré Luschka. Formé par les veines de la partie inférieure de la glande thyroïde, il a un développement très variable. Quand il est très volumineux ou très dilaté comme il arrive dans l'asphyxie, il peut gêner beaucoup la trachéotomie. Les veines qui en émanent descendent verticalement pour aller se jeter, la veine droite dans l'angle de réunion des deux v. innominées, la veine gauche dans la v. innominée gauche. Le plexus et ses troncs collecteurs sont situés derrière l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne très dense, qui s'écartent pour former l'espace sus-sternal; sur un plan plus immédiat, derrière les muscles sterno et thyro-hyoïdiens, le thymus et le bord supérieur du sternum. Ils sont englobés dans une expansion de la gaine viscérale thyro-trachéale.

Les V. thyroïdiennes inférieures sont anastomosées avec les autres v. du corps thyroïde, quelquefois par des branches directes ; elles sont aussi unies à l'arcade transversale des jugulaires antérieures ; leurs branches collatérales sont la laryngée inférieure, des rameaux trachéaux et œsophagiens, accessoirement des veines thymiques.

2° Veines mammaires internes. — Satellites de Tartère homonyme, elles ont le même trajet et aussi le même territoire à quelques exceptions près, car elles ne reçoivent pas comme elle les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, thymiques et péricardiques qui se jettent dans le tronc brachio-céphalique. Ce vaste territoire comprend la région sternale, la région intercostale antérieure, le diaphragme et la partie supérieure de l'abdomen. Ces veines sont doubles, l'une est externe par rapport à l'artère et ordinairement plus petite, l'autre est interne et plus grosse. Au niveau du 2*= ou du 3^ espace intercostal, elles se réunissent en un tronc unique, large de 4 mm., qui occupe le côté interne de

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l'artère et va se jeter à gauche dans le tronc innominé gauche, à droite dans l'angle de réunion des deux troncs droit et gauche. Dans un cas cité par Capuron, une blessure de la satellite externe au 3® espace intercostal a déterminé des hémorrhagies mortelles.

Leurs branches collatérales sont : en dedans, les veines sfernaZes, qui sont des veines périostiques répandues sur les deux faces de l'os et anastomosées en réseaux avec celles du côté opposé ; en dehors, les intercostales antérieures de toutes les côtes, sauf des côtes flottantes; en avant, les perforantes, satellites des artères, parmi lesquelles il faut mentionner celles du premier ou du deuxième espace intercostal qui ramènent la plus grande partie du sang de la mamelle ; en arrière, quelques v. médiastines .

Les v. mammaires sont largement anastomosées d^abord avec elles-mêmes, c'est-à-dire d'un côté à l'autre, soit par les veines sternales, soit par une grosse branche qui passe en avant de l'appendice xiphoïde {v. transversale préxiphoïdienne) ; ensuite avec les intercostales postérieures, à l'aide de leurs branches intercostales antérieures, avec les thoraciques sous-cutanées, avec l'épigastrique et les tégumenteuses abdominales. D'après Braune, les communications avec l'épigastrique ne se font que par de très petits rameaux. Aussi v. mammaires constituent-elles une importante voie supplémentaire de re-

ir, dans les cas d'obstruction dune des deux veines caves ou de la veine

ke.

^eur paroi est très mince. Eberth leur décrit une couche musculaire circu- 5, qui fait défaut suivant Ilenle. Braune les dit assez riches en valvules,

Kout ostiales.

3» V. diaphragmatiques supérieures. — Ordinairement doubles de chaque côté, ces veines, longues et grêles, naissen t de la face supérieure du diaphragme et remontent sur la face externe du péricarde, avec l'artère diaphragmatique et le nerf phrénique dont elles sont satellites, contenues dans le même méso de la plèvre médiastine qui fait saillie dans la cavité pleurale ; elles aboutissent aux grosses veines de la base du cou. Souvent fusionnées en un seul tronc terminal iivec les V. thymiques, médiastines et péricardiques, elles se jettent : à droite, dans l'angle de réunion des deux veines innominées, à gauche, dans la veine innominée gauche. Celle de gauche va quelquefois à la mammaire interne ou à la V. intercostale supérieure. Houzé a constaté deux valvules sur leur trajet et une valvule ostiale.

4° V. thymiques. — Au nombre de 2 ou 3, grosses chez l'enfant, remplacées I hez l'adulte par des veines adipeuses, elles se groupent avec les précédentes f"l se terminent comme elles. On voit souvent quelques branches, petites ou

osses, se jeter dans la mamm. interne, dans les thyroïdiennes inférieures ou "cins la V. cave. Dans un cas de Maréchal, une v. thymique grosse comme un tuyau de plume s'ouvrait directement dans l'oreillette droite. Luschka insiste '^nr leurs anastomoses et celles des v. médiastines avec le réseau veineux présternal du manubrium, car elles justifieraient dans certains cas des émissions sanguines ou des révulsifs appliqués à ce niveau.

5" V. péricardiques. — Ce sont de petits vaisseaux, en nombre variable, [dont une partie seulement aboutit aux v. innominées. Le plus grand nombre

Anatomie n 59

esl Iribulaire de l'azygos ; d'autres vont à la mammaire interne, à la v. cave ou aux diaphragmaliques.

6° y. médiasihies. — Vaisseaux grêles, nés du médiastin antérieur.

Injection. — L'injection de la veine cave supérieure et des deux troncs innominés esl des plus faciles. 11 suffit de pousser par la veine cave inférieure ou l'une de ses branche? (iliaque externe par exemple), ou bien par une des grosses veines de la partie supérieure du corps, jugulaire interne, huniérale, axillaire.

Variétés et anomalies. — l" V. cave supérieure. — Reçoit la mammaire interne droite, l'intercostale sup. droite, la v. thyroïdienne impar, — la v. pulmonaire supérieure droite (un cas). — Ne reçoit pas l'azygos.

Est située à gauche dans la transposition viscérale.

Persistance de la v. cave super, gauche. — Il y a primitivement deux veines caves supérieures symétriques, une droite et une gauche, appelées à ce moment v. jugulaires primitives. La v. cave droite seule persiste en s'agrandissant ; la gauche se transforme en trois parties: une supérieure, qui devient la v. intercostale sup. gauche remplacée quelquefois par un filament : une moyenne qui n'est qu'un ligament fibreux contenu dans le pli vestigial du péricarde ; une inférieure, cardiaque, qui devient la v. oblique de l'oreillette gauche et le sinus coronaire.

La V. cave gauche persiste comme telle chez les oiseaux, reptiles et chez un certain nombre de mammifères, monotrèmes, marsupiaux, éléphant, rat, «chauve-souris, lapin. Elle disparait chez la plupart des mammifères, en subissant les transformations indiquées.

On connaît chez l'homme une qua rantaine de cas de persistance de la v cave gauche (42 cas dans la Thèse d( Pangratz, 1894). Dans S cas, la v. cav( gauche existait seule, et on aurait pi croire à une transposition de la v cave droite; mais comme dans un ca au moins on a retrouvé la v. cave droili à l'état de cordon ligamenteux, il s'agi donc bien d'une persistance de la vcin gauche avec atrophie de la v. droite Dans ces cas, la v. innominée droit passe en avant de l'aorte pour aller n joindre la v. cave gauche.

Dans tous les autres cas, il y a deux v. caves, une droite et une gauche ; le terme d dédoublement de la v. cave super, est inexact, puisqu'il s'agit de la persistance d'un et; embryonnaire normal. Les 3/7 des cas se rencontrent chez des sujets monstrueux, le 4/7 sur des sujets bien conformés. Ordinairement les deux v. caves sont séparées, saii union entre elles ; exceptionnellement, elles sont reliées par une branche transversal* persistance de l'anastomose des jugulaires primitives, plus rarement encore par un v. innominée gauche bien développée. La veine cave gauche descend en avant de la raciii du poumon gauche et se recourbe derrière l'oreillette gauche pour former une branche tran versale qui, semblable au sinus coronaire, reçoit les veines du cœur. Elle s'ouvre le pU souvent dans l'oreillette droite (26 f. sur 30) ; quelquefois dans l'oreillette gauche, surtoi quand le sujet a des malformations ; plus rarement dans la partie gauche d'une oreilleti commune ; exceptionnellement dans la v. cave droite. L'ouverture dans l'oreillette droi' est compatible avec la vie, et a été observée même sur des sujets très âgés ; l'ouvertui dans l'oreillette gauche n'a pas permis la vie au delà d'un an, La veine azygos peut cti| dédoublée et s'ouvrir par ses deux branches dans les deux v. caves, ou bien c'est l'hémif] zygos gauche qui s'ouvre dans la v. cave gauche (Gruber). 1

On a noté avec la duplicité de la veine cave supérieure celle de la v. cave inférieu j (un cas de Kadyi, qui n'est d'ailleurs qu'une v. sus-hépatique indépendante), ot la coïncj

Jug. transi}.

Int. sup. g.

Azrjgos.

Eustachi

Thebesius