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cndroils faibles de la gaine fibreuse, c’est-à-dire au niveau des articulations phalangiennes.

Dans la rétraction traumatique ou spontanée des fléchisseurs de la main et des doigts, la ténotomie peut-elle intervenir utilement? Ce problème a soulevé récemment (1842) une discussion académique mémorable. Nous espérons tirer des débats des conclusions également acceptables par les deux partis. — Et d’abord , quant à la section des grand et petit palmaires , et du cubital antérieur , elle paraît rationnelle. Leurs tendons n’ont pas de gaine synoviale qui s’oppose à la réunion. Les insuccès de M. Bouvier, dans ses expériences sur les chiens, tiennent aune cause que nous discuterons plus loin. M. Velpeau compreud et proclame l’eflîcacilé de cette opération; dans les mains de M. J. Guérin, qui l’a pratiquée 20 fois , elle a rétabli les mouvements du poignet. — Quant à la section du fléchisseur superficiel , au poignet, dans le cas de flexion permanente de la main, les chances sont moins favorables. Ses tendons sont enveloppés, là, d’une toile celluleuse fine, moins propre à prendre part au travail de réunion , et ils sont immédiatement appliqués sur ceux du fléchisseur profond qu’on doit ménager avec soin pour éviter des adhérences incompatibles avec le jeu des parties. Sur les chiens , M. Bouvier a vu cette opération déterminer la perte des mouvements. Mais il n’y a pas ici parité complète : d’abord, chez l’homme, la rétraction morbide des tendons à couper les éloigne de ceux qu’il importe de respecter; puis, on peut augmenter encore cet écartement en portant les doigts dans l’extension , pendant qu’on prescrit au malade de chercher à les fléchir; double manœuvre dont l’effet est de tendre la corde fibreuse parses deux bouts. Enfin , on obtient de l’opéré qu’il favorise la réunion par une immobilité de quelques jours. De toutes ces conditions , aucune n’est parfaitement réalisable chez les animaux. De là, des différences inévitables. Remarquons qu’à l’autopsie des chiens, il fut constaté que les tendons des fléchisseurs

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sublime et profond, qui avaientété coupésau môme niveau, s’étaient soudés entre eux, en formant une masse commune, adhérente au cubitus , où l’elfet des contractions venait se perdre sans pouvoirdonner lieu au moindre mouvement des orteils. Chez l’homme , M. Guérin a réussi, dans deux cas , à guérir la difformité en conservant les mouvements.

Dans la flexion permanente des doigts par rétraction des fléchisseurs, les résultats de la ténotomie varient. Il y a une première distinction capitale à établir, suivant que les deux fléchisseurs sont séparément ou simultanément rétractés. Dans le 1er cas , on coupera les deux tendons, mais à des hauteurs différentes; cette régie, posée par M. Guérin , est le seul moyen de prévenir entre les deux organes des adhérences telles que le mouvement, comme l’a trèsbien démontré M. Bouvier, serait diminué pour le fléchisseur superficiel (flexion des phalangines), et presque perdu pour le profond (flexion des phalangettes). — Dans la rétraction isolée , il ne faut couper que les tendons de l’un ou de l’autre ; mais la contiguïté de ces deux cordes à la main et leur engaînement aux doigts permettent difficilement au bistouri de diviser l’une sans atteindre l’autre. Aussi y a-t-il un lieu de nécessité , et ce point anatomique n’est pas toujours, par sa structure, celui qui offrirait le plus de chances pour une bonne réunion. C’est au bas de la paume de la main qu'il est plus aisé de sectionner les tendons du fléchisseur superficiel , sans intéresser ceux du profond. Or , dit M. Velpeau, le tissu cellulaire est très-serré , la réunion sera plus difficile qu’au poignet; les tendons sont isolés. L’immobilité est ici de rigueur; on ne doit étendre les doigts que par degrés; la substance plastique provient de sources si pauvres, qu’elle reste longtemps ténue et fragile. M. Dowbovitski ,par des efforts trop hâtifs, rompit ainsi sur lui-même une cicatrice récente. Mais, malgré toutes ces précautions, les échecs nesontque trop communs. Cependant, en 1812,M. Guérin, sur 16 opéralionsde ce genre, n’en comptait

que 3 où la section involontaire du tendon profond avait amené entre les deux plans des adhérences incompatibles avec la liberté des mouvements. — Au niveau des lres phalanges, la section du fléchisseur sublime, fort difficile, a été malheureuse dans les 4 cas où son inventeur l’avait appliquée; et , de son aveu , elle ne doit rester qu’à titre de méthode exceptionnelle , comme dans le cas , par exemple , où le renversement des doigts en arrière ne permettrait pas de les attaquer dans la paume sans risquer de diviser les profonds; alors il faudrait, comme il fut fait sur M. Dowbovitski , effectuer l’incision sur la tête de la lre phalange, après avoir relâché préalablement le fléchisseur profond par sa propre section sur la 2me, c’est-à-dire dans un lieu où le superficiel le laisse à découvert.

Pour cette dernière ténotomie en particulier , les chances anatomiques d’insuccès sont nombreuses ; il est de rigueur de ne pas léser les trousseaux fibreux ambiants; car si l’isolement du tendondansune gaine fibro-séreuse où flottent ses bouts, s’oppose à la réunion, il favorise aussi leur adhérence avecles parties contiguës; et, dans les deux cas,ilyapertedu mouvement. Ces difficultés expliquent comment M. Bouvier n’accorde à cette opération, qu’il regarde comme nécessairement infructueuse, d’autre avantage que de faire cesser la difformité, lorsque l’extension paraîtra moins incommode que la flexion. En effet, les revers ont été nombreux entre les mains de MM. Dieflfembach , Stromeyer, H. Larrey, Bonnet, etc. Toutefois, l’anatomie indique des difficultés, et non des impossibilités. M. Guérin a déclaré avoir sur 11 sections constaté 6 fois le rétablissement d’un mouvement presque normal de la phalangette. Il nous semble donc , et c’est aussi la conclusion à laquelle se soûl arrêtés MM. Blandin et Velpeau , qu’alors que l’inefficacité des agents mécaniques est bien reconnue , cette ténotomie offrira une dernière ressource. Un seul exemple de restitution du mouvement de flexion à la 3me phalange prouve la possibilité de

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la guérison, et peut encourager les opérateurs à poursuivre des recherches dans ce sens , en perfectionnant les moyens d’exécution.