DE LA HAA GUE

uu abcès formé probablement dans la capsule dont il s’agit, abcès qui, après s’être une première fois ouvert, ne s’étaitjamais refermé complètement. Par intervalle, un érysipèle venait compliquer et aggraver l’état du malade ; il y avait une esquille séparée , et une dégénérescence fongueuse de l’apophyse. Une résection méthodique, pratiquée par M. Velpeau , amena la guérison complète en cinq semaines, en conservant l'usage du membre , avantage immense des résections partielles faites à temps. — La connaissance de ces faits, je le répète, pourra devenir d’une grande importance pour la pratique; il s’en faut que les maladies du grand trochanter soient aussi rares qu’on le pense communément; M. Velpeau m’a dit en avoir recueilli huit exemples. Il est malheureusement très-probable qu’elles sont souvent confondues avec des lésions de l’articulation eoxo-fémorale; et alors un mal , qu’on pourrait facilement détruire à son origine , finit par empirer , et s’étendre au-dessus des ressources de l’art. — Le point de départ de la carie de l’os se trouve dans la supuralion de la bourse synoviale. On sent de quelle importance est alors le diagnostic. J’ai cru devoir signaler cette cause d’erreur et éveiller l’attention des chirurgiens sur ce point de pratique (voy. J. des Conn. médico-chir. , juillet, 1842). Ce sera provoquer un progrès. Il faudra donc s’attacher à reconnaître l’affection spéciale du grand trochanter pour l’enlever par une résection partielle avant qu’elle ait compromis l’articulation, le reste du membre et l’existence du malade.

C’est également au-delà du grand fessier et non dans la couche sous-cutanée que siège d’ordinaire la bourse muqueuse de l’ischion. Les mêmes considérations pathologiques lui sont applicables.

— 5° Une lame cellulo-fibreuse, très-dense en avant, sépare le grand fessier des couches suivantes.

— 7° Le 2me plan musculeux et vasculaire est complexe. — A. Le moyen fessier (grand ilio-trochantérien), disposé en

654 ANATOMIE MÉUICO-CUlRURüICALE.

forme d’éventail , s’insère aux trois quarts antérieurs de la crête iliaque, et descend se fixer au sommet du grand trochanter. Son aponévrose se réunit au fascia lata. Il est abducteur de la cuisse. — B. Le pyramidal (sacro-trocliantérien), étendu du sacrum et du grand ligament sacro-sciatique à la cavité digitale, est rotateur de la cuisse en dehors. — C. Le jumeau supérieur (ischio-trochantérien) va de l’épine ischiatique à la cavité digitale. Je l’ai vu manquer plusieurs fois. — D. Le jumeau inférieur (ischio-trochantérien) naît de l’ischion, et se termine à la cavité digitale au-dessous du précédent. — E. Entre les deux faisceaux, apparaît le tendon de l 'obturateur interne (sous-pubio-trochanlérien interne) qui , après s’être recourbé sur l’épine sciatique comme sur une poulie, vient confondre son insertion avec la leur. — F. Le carré crural (ischio-sous-trochantérien) de l’ischion se dirige sur le grand trochanter et la ligne âpre. Les cinq derniers muscles portent la cuisse dans la rotation en dehors. Le carré crural est en outre adducteur. On conçoit que dans les fractures sous le grand trochanter, leur action simultanée déplace et fasse tourner en dehors le fragment supérieur d’une manière d’autant plus fâcheuse qu’on a moins de prise sur lui. Nous étudierons plus loin leur rôle dans les luxations.

G. V artère fessièrc , née de l’hypogastrique , émerge du bassin par le sommet de l’écliancrure sciatique , entre le petit fessier et le pyramidal, où elle se partage en deux branches : l’une , superficielle , continue à sortir au-dessous du moyen fessier pour se répandre entre lui et le grand fessier; l’autre, profonde, se subdivise en trois rameaux secondaires qui rampent entre le moyen et le petit fessier. On a vu le tronc principal affecté d’auévrysme. On ne peut le comprimer faute de point d’appui. Pour le lier, Lizars et Harisson font une incision à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen d’une ligne fictive , qui de l’épine supéropostérieure irait aboutir au milieu de l’espace compris entre Je grand trochanter et la tubérosité sciatique. Ce procédé

DK LA HANCHE.

n’offre pas toute la sûreté désirable. On conçoit que la moindre rotation du fémur en dedans ou en dehors fait varier l’un des points de repaire, et dévier l’incision . — Un procédé plus simple , que j’ai plusieurs fois expérimenté sur le cadavre , consiste à tendre un fil de la pointe du coccyx au point le plus saillant de la crête iliaque , à environ 2 pouces (54 mm) en arrjère de l’épine antéro-supérieure. Sur le milieu , on abaisse une perpendiculaire qui indique la direction à donner à l’incision ; et le point où les deux lignes se coupent répond au lieu d’émergence du vaisseau. Toutefois, je dois dire que ce moyen , dont l’idée est due à M. Diday , expose parfois à tomber un peu en avant de l’artère. Comme le tronc est très-court , il faut bien prendre garde de lier à sa place une de ses deux divisions , méprise arrivée , dit-on , dans un concours de la faculté de Paris.

H. L ’ artère ischiatique, née parfois delà précédente, mais d’ordiuaire continuation de l’hypogastrique , sort par l’échancrure ischiatique , à environ 1 pouce (27mra)dela fessière, dont la sépare le muscle pyramidal. Elle émerge du bassin entre le bord inférieur de ce dernier muscle et le grand ligament sacro-sciatique , au-dessus des muscles jumeaux. Elle descend un peuenaranfdu nerf sciatique d’après M. Malgaigne , en dedans suivant M. Edwards, en dehors selon d’autres , etc. La vérité est qu’elle est en arrière et en dedans. On peut la comprimer sur l’épine sciatique ; mais le voisinage du nerf gêne la manœuvre. Béclard remarque que les vaisseaux et le nerf fessier sont les seuls qui se distribuent entièrement à la fesse; les vaisseaux et le nerf honteux, le grand nerf sciatique^ ne font que la traverser; le petit nerf sciatique et les vaisseaux correspondants lui donnent beaucoup de rameaux, mais se prolongent à la cuisse. L’artère ischiatique, à sa sortie du bassin, se divise en plusieurs branches, dont l’une, dirigée en bas et en dedans, donne des ramuscules au grand fessier et se perd dans les muscles iscliio-coccygien et releveur de l’anus; la 2mp se

consume dans le moyen fessier; et la 3me accompagne le nerf sciatique à la cuisse où nous la reverrons. Pour lier le tronc sciatique, Lizars abaisse de l’épine posléro-supérieure une ligne qui tombe sur l’espace compris entre le trochanter et l’ischion , mais plus prés de cette dernière éminence. C’est au milieu de son trajet que l’artère sort du bassin. Ce moyen semble encore pécher sous plus d’un rapport. La position du trochanter varie à chaque mouvement du membre, et l’ischion change de niveau suivant l’inclinaison dubassin.

Procédé de l’auteur. Reconnaissez l’épine supéro-poslérieure; de là, abaissez une verticale qui tombe sur la partie antérieure et inférieure de l’ischion. L’artère correspond au milieu de cette ligne. — Ce procédé me paraît simple ; il se fonde sur deux points fixes et invariables, et sous ce rapport, il doit être préférable. L’artère est entre le nerf sciatique en avant , et l’artère honteuse interne en arrière. La même manœuvre pourrait servir pour la ligature de cette dernière.

— I. L’artère honteuse interne émerge du bassin à côté de la précédente , entre le pyramidal et le releveur de l’anus , descend sur l’épine ischialique, et rentre dans le bassin en glissant entre les deux ligaments sacro-sciatiques, pour se placer sur la face interne de l’iscliion.

— J. Les autres artérioles, qui proviennent des lombaires, de l’obturatrice, des circonflexes et de la musculaire superficielle, offrent un certain intérêt comme voie d’anastomoses entre les vaisseaux du tronc et ceux de la cuisse , pour rétablir la circulation après la ligature de la crurale ou de l’iliaque.

— K. Les veines suivent le trajet des artères et ne méritent pas une description spéciale. — Remarquons que tous les vaisseaux se font jour par l’ouverture sciatique au-dessus ou au-dessous du pyramidal. Une aponévrose , insérée au pourtour de l’échancrure et qui la ferme en dehors , recouvre tous ces troncs et se continue sur eux en se confondant peu à peu avec le tissu cellulaire.

DE LA U ANCHE

(io7

- — L. Les lymphatiques profonds suivent les vaisseaux etse rendentauxganglions pelviens; les superficiels vont à l’aine.

— M. Le grand nerf sciatique, le plus gros et le plus long des nerfs du corps, sort du bassin entre le pyramidal et le jumeau supérieur, en avant et non en arrière de l’artère ischiatique, comme l’indique un auteur. 11 s’applique sur l’épine ischiatique, où l’on peut le comprimer dans les névralgies, comme l’a fait Moore. Large et aplati au point de son émergence , il se convertit en un cordon arrondi qui descend en arrière desjumeaux et du carré crural, entre l’ischion et le grand trochanter. Les vésicatoires appliqués à ce niveau réussissent bien dans la sciatique: on y fait avec succès absorber des sels de morphine; et après la guérison de la névralgie, on retire de bons effets de l’absorption locale de la strychnine contre l’engourdissement qui lui succède parfois.

— N. Lë petit sciatique ou fessier inférieur sort du bassin à côté du précédent , et se partage en rameaux nombreux. 1° Les rameaux fessiers suivent la distribution de l’artère du môme nom. — 2° Le rameau sciatique se contourne sur l’ischion, et se dirige vers le périnée et la verge. — 3e Le rameau crural glisse sous le grand fessier, devient sous-cutané , et descend verticalement derrière la cuisse jusqu’au talon.

— O. Le nerf honteux ou génital accompagne l’artère honteuse interne.

— 7° Le 3me plan musculaire est incomplet. Ii est formé par le petit fessier (petit ilio-lrochantéricn) qui de la ligue courbe inférieure de l’ilium descend se fixer au grand trochanter. Il est appliqué sur la fosse iliaque externe. — inc lame celluleuse le recouvre, et le sépare du moyen fessier. Une couche abondante de tissu cellulaire est répandue entre les couches musculaires et autour des vaisseaux. Elle se continue avec celle de l’anusetdu périnée, et communique avec l’intérieur du bassin par l’échancrure ischiatique. Le tissu adipeux s’y trouve entremêlé dans d’assez grandes proportions , et contribue beaucoup à la forme et à la saillie de la

fesse. Les abcès profonds, bridés par les aponévroses, peuvent pénétrer dans le bassin. J’en ai vu un exemple. Leur profondeur les rend peu accessibles; toutefois, on peut les atteindre en pénétrant par le pli de la fesse, selon le conseil de M. Blandin. J’ai réussi à en ouvrir ainsi quelques-uns sous le bord du grand fessier; il faut se rapprocher du grand trochanter pour ne pas léser la branche crurale du nerf fessier , ni le tronc du grand sciatique.

Dans les hernies sciatiques , le grand fessier , l’aponévrose et la peau recouvrent la tumeur, et il paraît que les vaisseaux sont placés derrière le sac : A. Cooper conseille de débrider en avant et en bas. Cette opération n’a pas encore été faite.