PORTION ABDOMINALE DM I.’VINE 01 RÉGION INGUIN VI.K

Couches anatomiques. — 1° L 'aponévrose du grand oblique est étalée sous forme de trame nacrée , à libres obliques en bas et en dedans, réunies souvent en faisceaux d’apparence rubanée. Toutes ne font pas suite à des fibres charnues, l’épine antéro- supérieure de l’ilium donne naissance à un bon nombre, qui , n’étant pas une aponévrose de terminaison musculaire, ont pris le nom de ligament de Fallope ou de Poupart. L’ensemble constitue une sorte de pont qui transforme en trou l’échancrure antérieure de l’os coxal , et joint l’ilium au pubis; de là, le nom d’arcade crurale. De l’épine iliaque antéro-supérieure , cette arcade se dirige obliquement en bas et en dedans vers le pubis où elle s’insère par deux piliers distincts qui constituent l’ouverture externe du canal inguinal. Cette aponévrose se recourbe et se réfléchit sur elle-même dans toute son étendue de manière à donner lieu à une gouttière ou rigole où glisse le cordon testiculaire. Antérieurement, elle s’unit au feuillet superficiel du fascia lata , et à la lame profonde du fascia suqwrficialis ; ces connexions sont surtout intimes en dehors, où elle semble se confondre avec ces tissus. Aussi dans l’extension et la rotation en dehors de la cuisse , l’arcade crurale est tendue et abaissée. Elle se relâche dans la flexion légère et la rotation en dedans; remarque que nous utiliserons pour l’opération du taxis. En se contournant en arrière , l’arcade crurale adhère en dehors au fascia iliaca, et, par son intermédiaire, à l’éminence ilio-pectinée , cl en dedans à la crête du pubis par un repli qui donne lieu au ligament de Gimbernat. Entre ces deux points extrêmes, son bord postérieur est en rapport avec le fascia transver salis.

— 2° Le muscle petit oblique , par ses fibres inférieures , s’insère en dehors à l’épine iliaque et à la partie voisine de l’arcade pour se porter en avant, où son aponévrose se réunit

à colle du grand oblique et se termine en bas au pubis depuis l’épine de cet os jusqu’à la symphyse, derrière les piliers de l’anneau.

— 3° Le muscle transverse s’implante aussi en dehors sur l’épine iliaque et sur l’arcade, et descend un peu moins bas que le précédent, eu passant au-dessus du cordon testiculaire dont il complète le canal , et auquel il envoie quelques libres ( muscle crémaster ); son aponévrose se fixe au pubis derrière la précédente , et s’unit souvent avec elle et avec le fascia transversalis.

— 4° Un feuillet fibreux tapisse en arriére cette paroi ; c’est le fascia transversalis décrit d’abord par A. Cooper qui lui a imposé ce nom, puis en 1806 par Hesselbach qui l’appelle ligament interne, et plus lard par J. Cloque t qui en a complété la description. Depuis on en a beaucoup compliqué l’étude.

De l’épine antéro-supérieure de l’ilium jusqu’auprès de l’éminence ilio-pectinèe , le fascia transversalis est fort et fibreux; il adhère par son bord inférieur à l’arcade crurale et au fascia iliaca , et décrit une demi-circonférence concave au côté externe du cordon , en circonscrivant l’anneau interne par un rebord distinct; il paraît percé dans le point où le cordon pénètre l’épaisseur de la paroi abdominale , mais ce trou (orifice abdominal du canal inguinal) n’est que l’origine d’un infundibulum où le fascia se prolonge par une expansion jusqu’au scrotum. De l’éminence ilio-pecliuée à la crête pubienne, il adhère encore au ligament de Poupart et décrit une courbure qui surmonte les vaisseaux cruraux; c’est Y arcade crurale interne ; delà, il descend pour former la paroi antérieure de la gaine des vaisseaux fémoraux. En dedans, il s’attache à la crête du pubis avec le ligament de Gimbernal qu’il double, et s’unit , au-dessus , au bord externe du muscle droit. Souvent il s’en détache un faisceau qui glisse derrière ce muscle pour se fixer , avec son congénère, sur le pubis et la ligne blanche : c’est le ligament suspubien de M. Breschel. M. P. Bérarda vu, mais plus rarement , une autre lame s’étendre au-devant du muscle droit.

KF.GlON UE L’AINE.

Les dissidences des anatomistes peuvent s’expliquer par les différences d’organisation individuelle. L’épaisseur du fascia varie suivant les sujets; quoiqu’un général d’une structure plus évidemment fibreuse que le fascia superficialis, ce n’est souvent qu’une toile celluleuse mince, qu’on a confondue avec le tissu sous-péritonéal. Selon M. Blandin , « il n’existe véritablement que dansun espace triangulaire, circonscrit en dedans parle muscle droit. »(Ânat. lopog., 1834) Celau’estpas exact. Ce point de la paroi abdominale avait besoin d’être renforcé, et nulle part , en effet le fascia transversale n’acquiert plus que là d’épaisseur et de résistance; mais il est aisé de démontrer son existence entre le péritoine et le muscle transverse; et A. Cooper a prouvé qu’on peut même le suivre jusqu’au diaphragme. M. J. Cloquet l’a trouvé assez souvent formé de deux feuillets aponévrotiques superposés.

— 5° Le péritoine revêt la face interne de cette paroi et présente des saillies et des dépressions que le mode d’origine des hernies a dotées d’une certaine importance. 11 est doublé d’une couche variable de tissu celluîo-adipeux qui contribue à sa mobilité , de sorte que la facilité de ses déplacements constitue une prédisposition herniaire. Il nous reste à dire comment le cordon spermatique pénètre les parois abdominales , en traverse les divers éléments et sort à l’extérieur. La voie qu’il se fraie porte le nom de canal inguinal; la haute importance pratique de ce conduit demande une description détaillée.

DU CANAL INGUINAL.

Le trajet inguinal, voie de transmission au dehors du cordon testiculaire chez l’homme et du ligament rond de l’utérus chez la femme, présente deux orifices et un conduit intermédiaire.

1° L 'orifice externe ou superficiel, nommé encore anneau inguinal externe ou simplement anneau inguinal est formé

par l'écartement des fibres de l’aponévrose du grand oblique. Cette aponévrose , près du pubis, se partage en deux faisceaux ou piliers. — A. Le pilier interne ou supérieur, moins épais mais plus large que l’autre, descend obliquement devant la symphyse pubienne qu’il renforce en s’entrecroisant avec l’autre pilier interne , qui marche à sa rencontre; il s’insère sur l’épine et la crête pubienne du côté opposé , et forme , dans l’angle interne de l’anneau , une plaque fibreuse triangulaire , cachée par le pilier interne de l’autre côté; c’est le ligament triangulaire de Colles, déjà décrit par Winslow (Malgaigne). Cette plaque, remplissant l’angle formé par le muscle droit de l’abdomen et la partie interne de la crête pubienne, constitue une des lames qui servent à compléter le ligamentde Gimbernat , et renforce cette partie de la paroi postérieure du canal qui est placée vis-à-vis de l’anneau externe. C’est le bord supérieur de cette portion triangulaire qui empêche la hernie inguinale directe de reposer sur le sommet du pubis; c’est elle également qui, tendue par la contraction du grand oblique, offre un bord résistant contre lequel la hernie inguinale directe, une fois formée, se laisse étrangler par les tissus environnants (Velpeau ). ■ — B. Le pilier externe ou inférieur, qui est un peu postérieur , fait suite au ligament de Fallope , et s’insère à l’épine et près de la symphyse du pubis; son bord inférieur se contourne en dehors et en arrière, et donne naissance à une expansion fibreuse, triangulaire, qui s’insère à la crête du pubis; c’est le ligament de Gimbernat qui concourt à former le canal crural et sera décrit avec lui. Disons seulement qu’on l’a mal envisagé en le considérant comme une partie distincte; ce n’est qu’une des terminaisonsde l’arcade de Poupart.

C. Vanneau inguinal, circonscrit par l’écartement de ces deux faisceaux, est complété par d’autres fibres émanées du côté opposé et qui croisent la direction des piliers, de manière à convertir l’orifice triangulaire qu’ils laissent entr’eux en une ouverture analogue à celle de l’anneau ombilical.

REGION I)E L’AINE. (167

Ces fibres de complément , qne Winslow nomme fibres collatérales , m’ont paru , comme à M. J. Cloquet , tantôt denses et fortes, tantôt minces et faibles. Elles m’ont semblé en général plus serrées en dehors. Thomson a fait deux bandelettes spéciales des faisceaux internes ( fascia fémori-abdominalis ) et externes ( fascia pectinêo-oblique ) de ces fibres. M. Velpeau a cru trouver dans les premiers un rudiment du venlrier des mammifères. Ces minuties de détail , sans véritable utilité pratique , ont eu l’inconvénient de compliquer singulièrement l’étude et la description du canal inguinal. On doit reconnaître, avec A. Cooper, que toutesles parties de l’anneau concourent à l’étranglement par une constriclion circulaire, et les nccropsies montrent qu’en général toutes les fibres du pourtour se rassemblent en un cercle aponévrotique homogène. On ne saurait accuser de l’étranglement un faisceau fibreux à l’exclusion des autres. 11 m’a paru toutefois, comme à M. Malgaigne , que , dans les hernies volumineuses, les piliers résistent plus que les fibres collatérales qui sont refoulées au loin, de sorte que l’orifice de sortie se trouve converti en une ouverture osséofibreuse, la tumeur reposant directement sur le pubis. Cette transformation est très-fâcheuse : la présence de cette ceinture osséo-fibreuse constitue un des plus graves obstacles à l’exacte contention de la tumeur par le bandage.

Vanneau externe n’est pas librement ouvert; il se détache du bord des piliers et des fibres collatérales un prolongement fibro-celluleux qui descend sur le cordon , et s’ajoute à ses enveloppes propres , en se confondant avec la lame profonde du fascia superpcialis dont il était d’abord distinct. Ce feuillet , qu’on pourrait appeler septum inguinal externe , est souvent épaissi et résistant dans les hernies anciennes.

Une fois mis à découvert, Vanneau apparaît avec sa forme ovalaire ; son grand diamètre , oblique en bas et en dedans, a environ 1 pouce (27 mm) d’étendue , tandis que d’un pilier h l’autre on ne trouve qu’un demi-ponce (13mm). Son ex-

trèmilé interne correspond au pubis, en dedans de l’épine; son centre , d’après A. Cooper , est à 15 lignes (33 mm) de la symphyse.

Les mouvements de la cuisse et du tronc ont une grande influence sur son périmètre. Voici à ce sujet le résultat de diverses expériences que j'ai répétées plusieurs fois sur le cadavre : 1° en soulevant le bassin par un coussin, et laissant les jambes tendues et les genoux rapprochés, comme le font plusieurs chirurgiens pour l’opération du taxis et de la herniotomie, on sent un resserrement prononcé de. l’anneau par le rapprochement des piliers à la manière d’une boutonnière. C’est donc une mauvaise position. — 2° Toutes les attitudes qui tendent les muscles abdominaux produisent aussi un resserrement, comme le renversement du tronc, l’extension de tout le corps , etc. Au contraire , l’inclinaison légère de la colonne en avant peut être employée avantageusement, avec la précaution de relever un peu la tête. — 3° La rotation de la cuisse en dehors, combinée avec la flexion sur le bassin , agrandit notablement l’anneau. — 4° La flexion seule ne donne pas le même rèsulat. — 5° Si à la rotation en dehors et à la flexion on ajoute l’inclinaison de la colonne en avant , l’anneau devient le plus large possible; aussi la position accroupie, dans l’acte de la défécation, est-elle dangereuse chez les personnes constipées et prédisposées aux hernies; car alors les cuisses étant fléchies et écartées, l’anneau est à nu , large et sans protection, et souvent les viscères font issue dans un effort ; c’est donc une attitude analogue qu’on devra choisir pour favoriser la réduction dans les cas d’étranglement à l’anneau externe; et je ne crois pas cet étranglement aussi rare que le pense M. Malgaigne d’après A. Cooper. — 6° Eu produisant successivement ces divers mouvements sur un cadavre, on sent que le doigt, introduit entre les piliers, est alternativement serré ou à l’aise.

Ces expériences directes infirment plusieurs des préceptes

eu usage; j’ai eu occasion d’en faire une fois l’application clinique avec succès. On voit que le relâchement de l’arcade crurale ne coïncide pas toujours avec un relâchement ou plutôt un agrandissement de l’anneau, comme on l'avait cru à tort. Ces résultats, que j’avais constatés expérimentalement sur le cadavre , concordent en plusieurs points avec les explorations que M. Malgaigne a tentées sur le vivant à travers les téguments. Ï1 indique que l’inspiration et la toux resserrent un peu l’ouverture; je pense que cet effet est contrebalancé et presque annihilé par l’impulsion que reçoivent alors les viscères ; on sait combien la toux est défavorable aux hernieux. M. Malgaigne remarque judicieusement que les positions qui favorisent le plus la production des hernies, sont aussi les meilleures pour s’assurer si un bandage est exactement contentif.

2° L’orifice interne , nommé aussi supérieur , péritonéal (anneau abdominal, anneau inguinal interne), a une forme semi-lunaire. Son bord interne, plus résistant, représente un pli concave et falciforme sur lequel appuie le canal déférent se recourbant pour pénétrer dans le canal. On le compare à une fente allongée de haut en bas et regardant en arrière. Il est situé vers le milieu d’une ligne tirée du tubercule de l’ilium à l’angle du pubis (P. Bèrard), à 3 pouces (81 mm) de la symphyse pubienne (À. Cooper, J. Cloquet) , à environ 1 pouce l/2 (40mm) de l’anneau externe, etc. Toutefois , cette dernière distance varie comme la longueur du canal ; dans les hernies anciennes elle diminue ; le canal se raccourcit, et les. deux orifices peuvent se correspondre directement. C’est ce que j’ai plusieurs fois constaté chez les vieillards et dans les hernies volumineuses.

Il n’est pas exact de dire que le fascia transversale est perforé au niveau de cet anneau; il forme une toile continue; et l’anneau n’est point une simple fente; toute sa circonférence fournit un prolongement membraneux en forme d’entonnoir ou de doigt de gant qui accompagne le cordon

jusqu’aux bourses. Cet infundibulum est fermé par le péritoine qui présente là une dépression nommée fosselle inguinale externe.

On admet que l’étranglement siège souvent à cette anneau; pour mon compte , j’ai constaté deux fois que le débridement borné à l’externe ne suffisait point pour détruire la constriction et permettre la rentrée des viscères. Je viens de montrer ce qu’il y avait d’erroné ou de défectueux dans ies doctrines chirurgicales sur les causes du resserrement ou de l’élargissement de l’anneau externe ; on est encore moins avancé touchant l’interne. On en est réduit à de pures hypothèses. Les connexions du fascia lata , dit M. Malgaigne , n’étant pas plus fortes avec l’anneau abdominal qu’avec l’inguinal , il est assez probable que les deux anneaux se comportent de même dans les mêmes positions. — Ce n’est là , comme on voit, qu’une supposition. A. Cooper en avait émis une opposée; et je me bornerai à objecter à M. Malgaigne sa propre réfutation de l’auteur anglais : « La profondeur de l’anneau abdominal ne permet pas de s’assurer directement si l’écartement ou le rapprochemet des cuisses a sur lui quelque influence. Il n’échappera à personne que l’illustre chirurgien n’avait pas plus de moyens que nous de constater la chose ; en sorte qu’il a donné comme un fait une simple présomption de sa part. » Ajoutons au reste que les connexions du fascia lata sont beaucoup moins fortes et moinsimmédiatesavecl’anneauabdominal qu’avec l’inguinal.

Quand ce dernier est le siège de l’étranglement , on peut débrider avec sécurité en haut , en dedans et en dehors ; on n’a à craindre la lésion d’aucun vaisseau important. Nous verrons qu’il n’en est pas de même pour l’orifice abdominal.

3° Circonscrit entre ses deux anneaux , le canal inguinal est situé plus haut que le pli de l’aine. 11 est au-dessus du ligament de Fallope dont il ne suit pas tout-à-fait la direction. Il est oblique en bas , en dedans et un peu en avant ; on a beaucoup discuté sur sa longueur; et des chiffres trés-dilTé-

KÉÜION DK L’AINK.

renls ontétè donnés; c’est qu’en effet on la trouve très-variable sur les cadavres. On peut , avec MM. Blandin , Bérard , Jobert, évaluer la moyenne à 1 pouce 1/2 (40mm); eile serait de 2 pouces (ô4mm) selon M. Yelpeau ; mais cela n’est pas ordinaire ; le droit est quelquefois plus large que le gauche, ce qui contribuerait à la plus grande fréquence des hernies à droite (Jobert). D’après les relevés de la Société des bandagistes herniaires de Londres, cette proportion serait :: 51: 34 sur un total de 4070 cas. On a aussi attribué cette différence à la pression exercée sur les intestins par le foie lors de la contraction du diaphragme, à la situation oblique du mésentère , à l’habitude de se servir principalement du bras droit, etc. (voy. Abdomen, Bassin). Nous avons faitvoir que la communication vagino-péritonôale s’oblitère plus tard à droite (voy. Testicule).

Le canal est circonscrit par quatre parois; Y antérieure est formée par l’aponévrose du grand oblique , que renforce le fascia superficialis. On y trouve déplus (P. Bérard) quelquesunes des fibres charnues du petit oblique, et notamment de celles qui concourent au crémaster. — L 'inférieure n’est autre chose que la gouttière ou rigole que constitue la réflexion de l’arcade crurale. Cette paroi est plus large vers la terminaison que vers l’origine du canal. J’emploie, dans mes cours , une préparation qui permet de voir très-bien les deux parois précédentes et la postérieure sur laquelle il y a contestation : elle consiste à couper la paroi abdominale à deux travers de doigt au-dessus de l’arcade ; on écarte les couches aponévrotiques , on soulève les faisceaux musculaires , et l’on a à découvert tout le trajet du canal, avec les rapports du cordon. — La paroi supérieure, peu distincte, et qui n’est pour ainsi dire qu’un bord , est composée seulement des fibres charnues les plus déclives des muscles petit oblique et transverse. Comme on ne trouve là aucune lame aponévrotique , quelques auteurs ont regardé comme impropre l’expression de canal inguinal , parce qu’ils n’y

voyaient pas les conditions anatomiques d’un canal; c’est une chicane de mot. La présence d’une aponévrose n’est pas nécessaire à la chose. Seulement ici cette paroi est mobile, et c'est à cette circonstance que j’attribue le grand volume que peuvent acquérir certaines hernies interstitielles ou contenues seulement à l’anneau par une pelote tropélroite.

La paroi postérieure est formée par le fascia transversale tapissé par le péritoine et sa doublure cellulo-adipeuse. Rappelons que les muscles petit oblique et transversc passent au-dessus du cordon spermatique et ne se prolongent pas derrière lui, de façon que le canal seraitouvert en arrière si le fascia transversale ne suppléait à l’absence de ces deux muscles. Son usage est de compléter et de fortifier dans ce point la paroi abdominale. Est-ilou non continu avec l’arcade crurale? les deuv opinions ont été avancées. La préparation précitée fait voir que s’il n’est pas continu , il est du moins très-adliércnt au bord postérieur de' la gouttière qu’il contribue à compléter ; et c’est la seule chose importante à savoir. Sa résistance n’est pas égale dans tous les points , ce qui constitue chez certains sujets une disposition aux hernies directes.

Cette paroi, vue par sa face péritonéale, est divisée par deux saillies en trois fossettes. — La lre, fossette inguinale externe , correspond à l’anneau abdominal. Sur certains cadavres on y trouve une dépression conique du péritoine qui a la forme d’un petit entonnoir et envoie souvent dans le cordon, au-devant des vaisseaux spermatiques, un prolongement blanchâtre (J. Cloquet). C’est par cette voie qu’ont lieu les hernies les plus fréquentes, dites hernies obliques , parce qu’elles suivent la direction du canal. La saillie qui limite celte fossette eu dedans est due à Y artère épigastrique, qui est ainsi en dedans du collet du sac , ce qui a valu à ces hernies le nom de hernies inguinales externes , comme étant placées en dehors du vaisseau. Les viscères trouvent alors peu d’obstacles. Chassés parun effort, ils enfoncent le proion-

UEGION l)E L AINE.

gement infundibuliforme du fascia transversalis , dilatent l’anneau et s’engagent dans la propre tunique fibro-musculaire du cordon. Sur le cadavre , si on pousse le péritoine avec l’index , on augmente aisément la profondeur de la fossette. Exerce-l-on une traction sur le cordon testiculaire en dehors? La même dépression se creuse , et donne l’idée des phénomènes qui accompagnent la formation des hernies obliques commençantes. On a cru longtemps pouvoir tirer un signe pathognomonique pour la hernie oblique , de la position des vaisseaux spermatiques qui , placés daus l’abdomen en arrière des intestins et du péritoine , devaient conserver encore ce rapport; mais souvent les éléments du cordon sont disjoints et éparpillés et peuvent se trouver partiellement en avant. Toutefois , le canal déférent reste d’ordinaire en arrière. — La 2me, fosselle inguinale interne, comprise entre l’artère épigastrique en dehors, cl la saillie de l’artère ombilicale oblitérée, en dedans, correspond au trajet du canal. Les hernies qui sortent par ce point sont nommées hernies inguinales inter nés, à cause de leurs rapports avec l’épigastrique. — La 3me , fossette vësico-inguinalc ou vésico-pubienne , logée entre l’artére ombilicale et le bord externe du muscle droit, est séparée de celle du côté opposé par l’ouraque , et correspond à l’anneau inguinal externe. Les hernies sont dites directes quand elles ont lieu dansce point.

Cette division toute anatomique n’est pas constante; le ligament ombilical offre de fréquentes variétés; il se déplace, et parfois il n’y a que deux fossettes , comme l’a indiqué M. J. Cloquel. Les chirurgiens aussi ne distinguent que deux espèces de hernies : 1° Obliques ou externes; 2° directes ou internes. La question dominante dans la herniotomie est celle du débridement, dont les règles dépendent des rapports artériels.

L'artère épigastrique , née du côté interne de l’iliaque externe , en général à 2 ou 3 lignes (4 à 6 mm) de l’arcade , mais parfois à 6 et 10 lignes (13 à 22mm), rampe transver-

salement dans la couche sous-péritonéale, derrière le fascia transversales, jusqu’au cordon spermatique ou au ligament roud, au niveau desquels elle se recourbe en décrivantuncanse à concavité supérieure , puis elle remonte obliquement en dedans, en croisant l’axe du canal inguinal , à une distance de 3 ou 4 lignes (6 à 9nim) de l’anneau abdominal, jusqu’au bord externe du muscle droit, où nous avons vu sa distribution ultérieure (voy. p. 288). Elle est ainsi placée entre les deux anneaux à 1/4 ou 1/3 de pouce en dedans de l’interne , à 1 pouce ou 1 pouce 1/2 en dehors de l’externe , à 2 pouces 3/4 de la symphyse (1). A son origine, elle donne : i° L’artère du cordon, qui s’engage aussitôt dans le canal , et 2° deux petites artérioles dont l’une va s’aboucher derrière la symphyse avec celle du côté opposé , et dont l’autre descend derrière le pubis, et s’anastomose avec l’obturatrice.

(1) On trouvera un r.onspectus des rapports et des distances respectives des principaux organes de l’aine dans ce tableau, qui résume les recherches de MM. A. Ccopcr et J. Cloquet.

Distance de la symphyse

A. Couper.

J. Cloquet. j

Ilomines.

Femmes.

Hommes.

Femmes.

A l’épine aoléro- supérieure de l’ilium . . .

op. 3/4

! A l’épine du pubis .

Au bord interne de L’atiuean inguinal. . . .

— de l’anneau abdominal . .

A lfarlcre épigastrique en dedans de l’anneau

Ces mesures ont été relevées sur un grand nombre de sujets bien couronnés ; malgré les différences inévitables qu’on trouve dansées moyennes, elles n’en fournissent pas moins des données fort importantes pour l’anatomie des hernies et les indications du débridement. Les chiffres de M. .î. Cloquet paraîtront peut-être un peu forts , si l’on remarque que le pouce anglais employé par A. Couper ne vaut que lt de nos lignes ( d’après M. Matthieu, le pouce anglais, 1 /3 fi du yard impérial, vaut, réduit en centimètres , 2e , 33).

RÉGION Dis L'AINE. 675

C’est celle dernière qui fournit le tronc même de Y obturatrice quand celle-ci naît de l’épigastrique. Ajoutons que la circonflexe interne, brandie normale de la fémorale profonde, provient parfois aussi du même point; mais on a remarqué avec raison que toutes ces artères secondaires naissent audessous de l’anneau interne, et qu’on ne pourrait les léser qu’en débridant en bas , procédé contr’indiqué par la présence de l’épigastrique et du cordon.

La veine épigastrique , d’ordinaire double, est au coté interne de l’artère, et descend s’ouvrir par une ou deux embouchures dans la veine iliaque externe. On a vu ses anastomoses avec Yobturatrice former un plexus veineux qui entourait l’orifice interne du canal crural.

Le diagnostic différentiel devient de première nécessité pour le débridementdans la herniotomie. Les chirurgiens ne sont pas d’accord sur la direction qu’il convient d’imprimer à l’incision. Chopart et Desault conseillent de débrider en dehors quand le cordon est derrière le sac, et en haut et en dedans, quand il est en dehors de la tumeur. Boyer divise l’angle supérieur et externe si la hernie est située au-devant du cordon. Si ce dernier est au-devant du sac, M. J. Cloquet examine s’il est aux côtés interne ou externe ; l’artère épigastrique serait en dedans dans un cas, et en dehors dans l’autre. Nous avons déjà dit que la disjonction des éléments du cordon spermatique affaiblit beaucoup la valeur de ce symptôme. Remarquons que si la tu meut est franchement oblique ou que le col du sac soit encore à un travers de doigt des piliers , il n’y a pas d’hésitation, les vaisseaux sont en dedans. Mais que l’anneau abdominal se soit agrandi en dedans, ou que l’inguinal se soit élargi en dehors, le collet herniaire trés-rapproché de ces deux points , devient une cause d’incertitude et l’on n’a plus de signe sûr pour distinguer si la hernie est directe ou oblique , c’est-à-dire , si l’artère est en dehors ou en dedans. Dans le premier cas, le débridement contr’indiqué en bas et en dedans pourrait s’ef-

feetucr eu dehors et en haut ; dans ce dernier, il ne reste j d’impunément accessible que le côté supérieur. En règle générale , c’est le débridement direct en haut qui est le plus sur. On sait que Scarpa a opéré ainsi plusieurs cadavres qui portaient des hernies inguinales soit externes soit internes, et chez tous l’artère épigastrique resta intacte, quand même l’incision eut été étendue à 1 pouce.

Les variétés du canal inguinal sont importantes à connaître. Chez le fœtus , le trajet du cordon est presque direct, et le canal très-court, dirigé en avant et en bas. Il s’allonge et devient oblique à mesure que le bassin s’élargit , et que les crêtes iliaques en s’écartant entraînent en dehors l’oriGce abdominal qui décrit une sorte d’arc de cercle autour de l’oriûce inguinal, resté fixe avec ses piliers sur le pubis (P. Bérard). Jusqu’au 7me mois , il est traversé par le gubernaculum testis ; chez les fœtus femelles, il existe parfois un petit canal séreux (canal de Nuck). Chez les très-jeunes sujets, on trouve un prolongement membraneux établissant une communication entre la tunique vaginale et la cavité du péritoine, lequel se trouve entraîné vers le scrotum par le testicule, lors de son évolution. Cette communication s’oblitère de bonne heure. Elle entraîne de grandes différences entre les hernies qui se forment à cette époque et celles de lage adulte.

Chez la femme , le canal inguinal ne livre passage qu’au ligament rond de l’utérus et à quelques ramuscules vasculaires. Il est plus étroit, son orifice externe est plus resserré, et l’interne réduit à une fente oblique de haut en bas et de dehors en dedans ; par là même, et par suitedu développement du bassin, il se trouve plus allongé. Aussi les hernies inguinales sont-elles beaucoup moins communes chez la femme que chez l’homme. Sur la statistique précitée de 4070 herniaires, on trouve 4036 hommes et seulement 34 femmes. D’après ce que j’ai observé à l’Hôtel-Dieu de Lyon, ces rapports semblent un peu exagérés; mais la dis-

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proportion n’en rosie pas moins tranchée. La longueur du canal chez la femme présente beaucoup de variétés. M.P.Bérard l’a vue varier de G lignes à 2 pouces (13 à Ô4mm). La moyenne serait de 13 lignes (29 mm) selon A. Cooperetde 16 lignes (36mm) d’après M. J. Cloquet.

Chez l’homme , le canal livre passage au cordon testiculaire que composent : le canal déférent et l 'artère déférente , avec sa veine satellite , situés en arrière; l’artère spermatique, née de l’aorte ou de la rénale, destinée au testicule, et enveloppée par les ramifications de sa veine , placées toutes deux plus en avant, avec les vaisseaux lymphatiques qui les suivent et vont aboutir aux ganglions lombaires; Yartère crcmastérique ou du cordon, née de l’épigastrique à côté de l’anneau, et plus superficielle que les précédentes; puis un filament celluleux , débris de la communication du péritoine avec la tunique vaginale; enfin, la terminaison du nerf qénilo-crural ( nerf crémastérique de À. Cooper), et le plexus spermatique émané du grand sympathique , et recevant une partie de ses filets des plexus rénal et aortique, et l’autre du plexus hypogastrique ; les premiers suivent l’artére spermatique, les seconds l’artère et le canal déférents. Le canal renferme encore quelques flocons adipeux qui peuvent s’hypertrophier et simuler des hernies.

Tels sont les éléments du cordon et leurs rapports. Leur lre enveloppe, qui est la plus immédiate , provient du tissu cellulo-adipeux sous-péritonéal qui forme une gaine ou des cloisons réparties entre les vaisseaux et nerfs spermatiques (nous avons dit comment le péritoine lui-même disparaît chez l’adulte). — La 2mo tunique est fibreuse et complète; elle émane du fascia transversalis qui se prolonge en infundibulum jusqu’aux bourses. — La 3rac, variable dans sa disposition , est due au crémas ter qui tantôt embrasse le faisceau testiculaire, tantôt ne le recouvre qu’en avant. Ou a beaucoup discuté et différé sur les origines de ce muscle. J’ai constaté, comme Win slow , que « il prend naissance en

partie de la bande ligamenteuse de Fallope, en partie dn bord inférieur du petit oblique ; c’est par là qu’il paraît quelquefois naître de l’épine de l’os des îles. Il semble que le muscle transverse contribue à sa formation. » Je crois avoir démontré cette dernière origine (voy. Scrotum). — La 4me est une gaine fibreuse qui se détache des contours de l’anneau inguinal par un mécanisme que nous avons décrit plus haut. On trouve ainsi par ordre de superposition , et de l’extérieur à l’intérieur : 1° l’expansion de l’anneau externe; 2° le crémaster ou la tunique érylhroïde; 3° le prolongement du fascia transversale ; 4° la gaine celluleuse, dépendance du tissu sous-péritonéal.

L’étude des enveloppes du cordon va nous conduire à la connaissance de celles des hernies. On a dans ces derniers temps multiplié outre mesure le nombre de ces couches; il y en aurait 12 pour la hernie oblique interstitielle, 16 à 17 pour la hernie directe interstitielle, etc. « Celte doctrine est dangereuse en pratique; car il est de fait que le bistouri ne rencontre jamais toutes ces prétendues enveloppes des hernies, et que le praticien qui croirait avoir 8, 9 et 13 couches à traverser pour arriver à l’intestin payerait souvent bien cher une semblable crédulité. » (Malgaigne.) Il faut une dissection d’autant plus attentive dans ces cas, que rarement on rencontre deux hernies avec des dispositions identiques. Il paraîtrait que quelques-unes des couches s’accolent et se confondent à la longue. En général, abstraction faite des téguments et des lames sous-cutanées qui sont communes à toutes ces tumeurs, on peut formuler comme il suit Y anatomie des couches :

A. Hernie oblique, sortie de l’or ifice inguinal. — ^L’expansion fibreuse de l’anneau; — 2° Lecrémaster; — 3° Le prolongement du fascia transversalis; — 4° Le tissu cellulaire sous-péritonéal ; — 3° Le sac.

B. Hernie oblique interstitielle , ou renfermée encore dans le canal. L’expansion fibreuse de l’anneau est remplacée par l’aponévrose du grand oblique.

RÉGION DK iA\1NE.

C. Hernie directe , saillante au dehors. — 1° L’expansion libreuse de l’anneau. — 2° La présence du muscle crémaster n’est pas constante. — 3° Le fascia transversalis poussant devant lui l’aponévrose du muscle transverse; ces deux feuillets tantôt sont réunis, tantôt forment deux tuniques isolées; ce qui fait qu’alors la hernie offre une couche de plus. — 4° Le tissu cellulaire sous-péritonéal. —5° Le sac.

D. Hernie directe , interstitielle. La lrc enveloppe est remplacée par l’aponévrose du grand oblique (1).

On se borne en général à distinguer deux degrés dans la hernie oblique , la plus commune de toutes. C’est le bubonocèle, si elle est encore dans le canal ; c’est Voschéocèle , si elle plonge dans les bourses. Je m’empresse de signaler une remarque fort importante de M. Malgaigne qui établit ici 4 degrés. La distinction précédente suffit pour la médecine opératoire. La division nouvelle éclairera beaucoup la thérapeutique. — l°Dansle 1er degré, souvent méconnu, la hernie fait saillie seulement à travers l’anneau abdominal ; c’est la hernie commençante. Il importe de la reconnaître , car il est facile alors de s’opposer aux progrès ultérieurs de la maladie et d’en obtenir la cure radicale. — 2° La tumeur occupe le canal inguinal , c’est la hernie interstitielle. — 3° Elle fait saillie par l’anneau externe. L’auteur transporte à cette variété le nom de bubonocèlc. Elle est alors petite , arrondie ,

(1) Nous signalerons deux autres variétés peu connues. M. Demeaux a rapporté, d’après M. Velpeau, un cas de hernie oblique interne , c’est-àdire qui s’était fait jour par la fossette comprise entre le bord externe du muscle droit et le cordon de l’artère ombilicale. Sa direction était oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant (Annal. Chir., 1841). — M. A.Bérard admet, d’après ses dissections , que les hernies inguinales inlrà-pariêlales sortent , en général , de l’abdomen, à travers une éraillure du fascia transversalis , située plus ou moins en dedans de l’orifice abdominal. En les supposant engagées dans le véritable anneau, elles auraient plus de tendance à suivre le trajet du canal qu’à décoller des muscles et des aponévroses, et elles ne resteraient pas longtemps intrà-pariélales [Gaz. Méd., 1841, p. 331).

s’étrangle plus facilement , attendu qu’elle a moins dilaté les anneaux, et emporte aussi plus de chances de gangrène. Les praticiens la reconnaissent sous le nom de hernie marronnée , et ils savent que l’opération est ici plus urgente que dans tout autre cas. — 4° La tumeur est descendue dans le scrotum ; c’est Yoschëocèle.

Ces observations judicieuses s’appliquent surtout aux hernies qui se développent à la longue et comme spontanément (hernies spontanées ou consécutives , de M. Malgaigne), et où la tumeur parcourt successivement ces quatre périodes. Mais ces phases manquent dans les hernies accidentelles, ou traumatiques qui souvent arrivent d’emblée au 3e degré ; parfois aussi , mais rarement , elles s’étranglent au moment même où elles se produisent.

Il est donc nécessaire de varier les moyens thérapeutiques selon la forme plus ou moins avancée de la maladie. — Dans le 1er degré , la pelote doit porter sur l’anneau abdominal et l’origine du canal — Dan s le 2e , il nous semble que la compression doit s’exercer sur tout le trajet inguinal. — Dans le 3e, il faudra qu’elle appuie non seulement sur l’anneau externe , mais encore sur le canal , de même que dans le 4e. — En effet les bandages herniaires, appliqués simplement sur l’écartement des piliers selon la méthode vulgaire, n’offrent pas de sécurité. Ils se bornent souvent à convertir l’oschéocèle ou le bubonocèleen hernie interstitielle, et peuvent seulement prévenir l’étranglement à l’anneau inguinal; mais ils restent impuissants contre celui qui provient du collet du sac ou de l’anneau abdominal. Dans les hernies obliques où le canal est conservé, l’application d’une pelote qui met en contact les deux parois du sac sur toute l’étendue du conduit jusqu’au niveau de l’orifice interne permet d’espérer l’adhésion des surfaces par l’effetdela compression. M. Malgaigne dit avoir obtenu par ce moyen nombre de guérisons. Il faut bien se rappeler les rapports et la distance des anneaux et du canal dont nous avons fourni plus haut la mesure.

Ces considérations mettent à môme d’apprécier la valeur des divers procédés opératoires imaginés pour la cure radicale. Ceux de MM. Bonnet et Mayor ne ferment que l’orifice extérieur, et sont passibles des mômes reproches que le bandage vulgaire. On peut en formuler la critique par cette expression proverbiale : mettre la pièce au-devant du trou. Celui de M. Gerdy, plus complet, n’obture toutefois le canal que dans une étendue de quelques lignes; il laisse encore le champ libre à la hernie interstitielle , qui tôt ou tard finit par franchir la barrière incomplète que l’art lui oppose. — M. J. Guérin a imaginé et appliqué un procédé qui mérite d’être expérimenté : il consiste à introduire obliquement sous la peau un ténotome effilé, et à scarifier en tout sens les parois du canal fibreux , de manière à provoquer ultérieurement des adhérences qui ne soient pas, comme dans les autres méthodes , exclusivement sur le péritoine. — Ajoutons que M. Verdier prétend avoir obtenu des cures par des douches froides répétées à courts intervalles.