PORTION CRCRALE DE L’AINE

Nous connaissons les trois premières couches , communes à toute la région de l’aine : 1° la peau; 2° le tissu cellulo-adipeux sous-cutané; 3° le fascia superficialis dont nous avons séparé et suivi les deux feuillets (superficiel et profond).

Couches anatomiques spéciales. — 1° Au-dessous des deux lames du fascia superficialis , il existe une couche de tissu cellulaire dans lequel on distingue les ganglions lymphatiques superficiels dont le nombre varie ; Cruikshank le portait à 8 ou 12, et parfois 20; Warthon le réduisait à 9, et Haller affirme n’en avoir jamais trouvé plus de 4, quelque soin qu’il ait mis dans ses dissections. En général, leur nombre est en raison inverse de leur volume; il y en a parfois 4 à ô entre les feuillets du fascia superficialis, et au-dessous on en trouve souvent davantage. Ils reçoivent les vaisseaux lymphatiques

f>8“2 ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE,

du membre inférieur , et les lymphatiques superficiels des parois de l’abdomen , des hanches , de la fesse et de l’anus , ainsique ceux du pénis et du scrotum, mais non du testicule dont les vaisseaux aboutissenlaux ganglions lombaires. Aussi, si les affections du gland et des bourses retentissent dans l’aine, il n’en est pas ainsi de celles du testicule seul. Ajoutons qu’une plaie contuse du pied, un ulcère à la jambe, un furoncle à la fesse ou au bas-ventre peuvent engorger les ganglions inguinaux qui simulent des bubons vénériens. On a cherché dans l’anatomie un moyen de diagnostic : les ganglions les plus rapprochés du pubis, appartenant plus spécialement aux lymphatiques des organes externes de la génération, semblent plus fréquemment le siège des bubons vénériens, tandis que les maladies du membre inférieur portent plutôt sur ceux de la partie inférieure et externe de l’aine (P. Bérard). Les vaisseaux étant la voie de transport du virus au bubon syphilitique, qu’on a assimilé à un chancre des ganglions, M. Diday a imaginé d’appliquer ici la méthode sous-cutanée; et déjà plusieurs fois il a opéré la section soustégumentaire de ces vaisseaux, dans quelques cas avec succès. II reste à une expérience clinique comparée et plus étendue à prononce!1 sur la valeur de ce moyen. — La connaissance du siège sus-aponévrolique des ganglions superficiels devient importante quand leurs maladies ne laissent d’autre ressource que l’extirpation. — La multitude des vaisseaux de cet ordre qui convergent vers le pli de la cuisse ont fait de l’aine un centre lymphatique qui n’a pas d’analogue dans l’économie.

— 2° L 'aponévrose crurale ou fascia lata se continue avec l’arcade crurale où elle se termine complètement en dehors de l’éminence iléo-pectinée, tandis qu’en dedans son feuillet superficiel seul y adhère; ce feuillet est mince et criblé d’ouvertures vasculaires, c’est le fascia crebriformis. Le feuillet profond, qui est aussi postérieur, glisse derrière les vaisseaux fémoraux , sur les muscles iliaque , psoas et pectiné , et va

s’unit* au fascia iliaca, et s’implanter sur la crête du pubis. C’est dans l’intervalle triangulaire de ces lames que se trouve le canal crural .

— 3° Plan musculeux el vasculaire. De dehors en dedans : — A. L e muscle du fascia lata (ilio-aponévrosi-fémoral) est tenseur de l’aponévrose fémorale. — B. Le couturier (ilio-prétibial) descend obliquement de l’épine, dans une gaine fibreuse qui lui eslpropre,et qui croiseplus bas les vaisseaux; c’est un point de ralliement pour la ligature. — G. Le premier adducteur , et le droit interne (sous-pubio-prélibial) marchent en dedans du membre. Ces quatre faisceaux circonscrivent un espace triangulaire légèrement déprimé à cause de l’absence de muscle. C’est le triangle inguinal.

L’arcade crurale forme sa base, le couturier son côté externe , et le 1er adducteur l’interne. Les vaisseaux de la cuisse en occupent le centre , suivant une ligne tirée de son sommet au milieu de sa base.

D. La saphène interne est l’unique veine sous-culanée de l’aine; elle remonte en dedans de la cuisse , au-devant du droit interne et des adducteurs, reçoit, vers le milieu de l’arcade, les veines sous-cutanées abdominales et honteuses externes , et se jette dans la veine fémorale par une ouverture spéciale du fascia lata. Ces différents vaisseaux peuvent présenter des dilatations variqueuses qu’on a confondues avec des hernies. On sait l’histoire de cette fille d’auberge à qui J.-L. Petit fit ôter un bandage herniaire qu’on avait appliqué sur une tumeur de ce genre.

E. L 'artère crurale descend dans un canal spécial, en dehors de la veine et en dedans du nerf; elle repose, à son passage sous l’arcade, sur l’éminence iléo-pectinée où l’on peut la comprimer. Un moyen simple et commode consiste à appliquer perpendiculairement sur son trajet, les quatre doigts adjacents dont on peut renforcer et soutenir longtemps l’action avec ceux de l’autre main. Au-dessous du pubis, l’artère passe surla tètedu fémur,etla compression devient infidèle,

ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE, le vaisseau s’éloignant de l’os en dedans; ce qui permet au couteau de l’éviter d’abord dans la désarticulation. — Les tumeurs qui se développent sur son parcours présentent des battements isochrones au rythme du cœur, ce qui lésa parfois fait confondre avec des anévrysmes. 11 faut remarquer que les battements consistent alors en un simple soulèvement de la masse, tandis que dans l’anévrysme il y a des mouvements d’expansion. — La position superficielle de l’artère rend très-graves les plaies de l’aine; elles sont fréquemment mortelles , sans les secours de l’art. S’il n’y a qu’une simple piqûre, M. Blandin conseille d’exercer la compression sur la plaie et d’attendre , pour agir autrement , qu’un anévrysme faux consécutif vienne motiver d’autres manœuvres. Mais ce vaisseau est-il ouvert? il faut sur le champ comprimer l’iliaque externe; puis on saisit, s’il se peut, le bout supérieur qu’on lie; on en fait autant pour l’inférieur; faute de cette dernière précaution , j’ai vu mourir plusieurs blessés. M. Blandin pousse la prudence plus loin : « ensuite lorsque toute crainte d’une hémorrhagie foudroyante aurait été écartée, malgré la ligature du bout supérieur de l’artère, il faudrait découvrir l’iliaque externe et la lier au-dessus de l’épigastrique et de ia circonflexe. L’expérience apprend en effet que si l’on n’use de cette précaution, une hémorrhagie grave survient à la chute de la ligature, parce que, lié immédiatement au-dessous des artères épigastrique et circonflexe, le bout supérieur ne peut pas s’oblitérer. » ( Anat . lopogr.) Peut-être faudrait-il faire ici une distinction entre les ligatures pour les lésions traumatiques, sur des tissus vasculaires sains, et celles qu’on ferait sur des vaisseaux déjà malades, où le conseil précité trouverait surtout son application.

Les règles opératoires sont éclairées et justifiées par l’étude des divisions du tronc fémoral qui fournit quatre branches :

* — La tégumentcusc abdominale en sort sous l’arcade; nous la connaissons déjà. — Les deux honteuses externes , nées un peu au-dessous, marchent vers les parties génitales, l’une

ltÉUION 1)E L’AIDE. ()85

au-dessous de l’aponévrose , et l’autre au-dessus. — La musculaire superficielle se détache à 1 pouce 1/2 (40 mm) de l'arcade, et se dirige en dehors, entre le couturier et le droit antérieur, jusqu’au tenseur aponévrotique. — La musculaire profonde naît de la partie postérieure de la fémorale à 1 pouce 1/2 ou 2 pouces (40 à ô4mm) de l’arcade , vis-à-vis le milieu de l’espace compris entre le pubis et le petit trochanter. Elle s’enfonce obliquement en arrière entre les deux adducteurs et le fémur. A son origine elle fournit la circonflexe interne qui se dirige en dehors entre le droit antérieur et le couturier, comme la musculaire superficielle, pour se contourner sous le fémur et l’articulation. — De cette disposition , il résulte qu’en liant la crurale au bas du triangle inguinal, pour un anévrysme poplité, on ne sacrifie aucun rameau anastomotique important.

F. La veine fémorale est placée en dedans et un peu en arrière de l’artère qu’elle accompagne. Les blessures de ce vaisseau dans l’aine ont une double cause de gravité , en ce qu’au-dessus de la saphène interne , c’est l’unique voie de dérivation du sang des membres inférieurs vers le tronc , et qu’ici l’hémorrhagie provient à la fois du bout inférieur et du supérieur par suite de l’absence de valvules ou de leur insuffisance dans la veine iliaque externe. M. Blandin a eu occasion de voir l’écoulement se faire par ces deux sources. M. Roux considère ces plaies comme mortelles, soit par le fait d’une hémorrhagie incoercible, soit par le fait de la gangrène du membre si on pratique la ligature; et il conseille l’amputation. M. Gensoul a vu un jeune homme mourir de cette lésion avant qu’on eût pu lui porter secours ; il propose pour conserver le membre de comprimer la plaie de la veine et de lier l’artère. M. Blandin , pour éviter celle ligature ainsi que la désarticulation, veut que l’on comprime la veine ; si elle ôtait trop largement ouverte, il lierait les deux bouts; et il n’amputerait qu’autant que la gangrène deviendrait imminente. Cette conduite nous parait rationnelle.

68() ANAT09I1K MKU1CO-CHIKUUGICAL1Î.

G. Quelques lymphatiques (ganglions profonds) côtoient les vaisseaux fémoraux.

H. Le nerf crural , branche du plexus lombaire, émerge du bassin en dehors et au-dessous de l’artère crurale dont le sépare le feuillet profond du fascia lata. Il se divise bientôt en rameaux nombreux, superficiels et profonds , qui appartiennent à la cuisse; ses névralgies sont bien plus rares que celles du sciatique.

— 4° 2mii plan musculeux. Le plancher inférieur ou postérieur du triangle inguinal est formé par : A. le psoas (prélombo-trochantinien) et V iliaque (iliaco-trocbanliuien) qui s’insèrent au petit trochanter; et B. le pectine (sus-pubio-fémoraî) qui descend à la ligne âpre de cette éminence , de sorte qu’ils représentent ensemble une aire triangulaire profonde qui correspond à la surface précitée, — C. L e droit crural ou droit antérieur (ilio-rolulien) en forme le côté externe. — D. L’origine du 2mc et du 3me adducteur le côtoie en dedans. Nous connaissons les artères de cette couche. Les muscles psoas et iliaque descendent dans une gaine spéciale dépendant du fascia iliaca ; les abcès par congestion , que produit la carie des apophyses lombaires ou de la fosse iliaque, fusent dans cette enveloppe en descendant jusqu’au petit trochanter ou elle se termine. Ils sortent du bassin en dehors des vaisseaux fémoraux. Le pus , au contraire , que fournit la carie de la face antérieure des vertèbres ou une source plus élevée , glisse au-dessus de l’aponévrose, et sort à côté des vaisseaux pour faire saillie dans l’aine , en dedans de la gaine précédente.

Sous le tendon des psoas existe une large bourse muqueuse destinée à faciliter le glissement des parties sur le pubis et la capsule articulaire du fémur. Elle est parfois le siège d’hygroma. Dans un cas où M. Blandin observa celte hydropisie, il y avait également bydartbrose coxo-fémorale et une ouverture de communication avec la synoviale articulaire de la hanche; celte anomalie n’est pas très-rare.

UÉtilON DE L’AINE.

D’après ce qui précède, on comprend comment est fermée la large ouverture que présente la branche pubienne sous l’arcade crurale; la connaissance préalable de ses éléments d’occlusion va nous faciliter beaucoup l’étude du canal crural .

1)U CANAL CRURAL.

Le canal crural , voie de transmission au-dehors des vaisseaux cruraux , présente, comme le canal inguinal, deux orifices et un conduit intermédiaire. Mais, comme sa disposition a été jusqu’ici un sujet de controverse et que son existence a môme été mise en doute, nous devons d’abord nous occuper de son mode général de formation.

La branche pubienne de l’ilium et l’arcade crurale circonscrivent une large ouverture , irrégulièrement triangulaire, qui présente près de 5 pouces (1 35 mm) de base sur une hauteur de 1 pouce (27 mrn); une bande fibreuse , qui descend de l’arcade à l’éminence iléo-pectiuée , la subdivise en deux ouvertures secondaires : l 'externe est comblée par le petit psoas inséré à l’épine ilio-pectinée , et le grand psoas et l’iliaque qui descendent, avec le nerf crural, dans leur gouttière aponévrotique. Le fascia iliaca complète l’occlusion de l’abdomen dans ce point : né du tendon du petit psoas ou à son défaut de la face antérieure du grand psoas , il descend sur ces muscles , et va s’unir à la fois au ligament de Poupart et au fascia transversale , de sorte que cette partie de l’arcade se trouve presque complètement fermée aux hernies. Toutefois , on serait porté à croire , d’après les assertions de Sabatier , qu’elles ont pu se faire dans la gaine même des muscles psoas et iliaque , à travers un éraillement de l’aponévrose fasciailiaca : « Dans la hernie crurale, dit-il, les parties sortent par-dessous l’arcade tendineuse des muscles du bas-ventre , au-devant des muscles psoas et iliaque et des vaisseaux cruraux. » ( Mêd. Opër . , 1832,111, — 604.) Mais je pense , avec M. Blandin , que les notions

(588 ANATOMIE MÉD1CO-CUI R UHG1CALK

peu exactes qu’ou avait, à l’époque de Sabatier, sur les connexions de l’arcade cruraleavec 1 efascia iliaca, ont pu seules lui faire commettre cette erreur. Il reste, entre les deux épines de l’ilium, une petite gouttière qui livre passage à des filets nerveux; elle est fermée par une expansion du même i'ascia.

Ainsi la vaste échancrure dont nous avons parlé se trouve réduite à moins de moitié de son étendue. Le ligament de Gimbernat la limite en dedans, et il reste pour constituer Vanneau crural l’intervalle compris entre ce ligament et la cloison qui bride les psoas.

1° Vanneau crural ( orifice abdominal du canal, fosse ovale interne) a la forme générale d’un triangle, disposition qui résulte surtout de la rencontre «à angle des muscles psoas , iliaque et pectine : son côté externe correspond à l’aponévrose des psoas , l 'antérieur à l’arcade de Poupart , et 1 epostérieur au corps du pubis recouvert par le pectine et son enveloppe fibreuse. Ses angles sont arrondis; l’interne, qui est le plus important, est formé par la base concave du ligament de Gimbernat.

L’aire de l’anneau crural se subdivise en deux parties distinctes: l'externe, plus grande, sert au passage des vaisseaux sanguins de la cuisse , dans une enveloppe particulière , en dedans de celle des psoas; enveloppe où l’on trouve l’artére crurale en dehors et en avant , la veine en dedans et en arrière. — V interne loge un ganglion et quelques vaisseaux lymphatiques. Deux cloisons membraneuses séparent ces trois sortes d’organes; l’artère et la veine possèdent chacune une gaine spéciale qu’elles remplissent. En général , ce n’est pas par là que sortent les hernies. Quelquefois, cependant, on a trouvé que les intestins avaient glissé au-devant de ces vaisseaux dans la partie externe du canal crural (Richter, J. Cloquet). Mais ce cas est exceptionnel. — Les lymphatiques sont lâchement unis par un tissu cellule-adipeux qui oppose moins de résistance aux viscères et peut leur permettre