DE LA HANCHE

laleursen dehors ne s’attachaient plus au fragment intérieur.

C’est surtout dans les luxations que le rôle des puissances motrices est influent. De là cette énorme résistance qu’on éprouve daus certains procédés de réduction. Dans la luxation en arrière , la plus commune , les tractions ordinaires en bas ont l’inconvénient de tirailler tous les muscles , et surtout les psoas et iliaque qui , violemment appliqués sur la cavité, la ferment avec force, de manière qu’on n’aboutit le plus souvent qu’à faire descendre et glisser la tête derrière le cotyle. De la sorte j’ai constaté que d’ordinaire on ne fait que convertir la luxation en arrière et en haut en luxation en arrière et en bas. J’indiquerai plus loin le parti que j’ai tiré de cette remarque.

2° Moyens d’union. — A. La capsule, la pl us forte de toutes cellesducorps, est un sac fibreux, auquel je distingue plusieurs renforcements, a. Le 1er est dû aux prolongements tendineux du crural antérieur qui entourent le cotyle. — Le 2e, décrit par Weitbrecht, est un ligament large et épais qui de l’épine iliaque inférieure va embrasser la face antérieure du grand trochanter et de la base du col, en se confondant avec la capsule. — 3° G. et E. Weber ont signalé un ligament orbiculaire qui , né du même point, tourne autour de la tête comme un anneau. — 4° J’ai rencontré un ligament trèsfort, non décrit par les auteurs , et qui des côtés de la symphyse descend en bas et en dehors sur le rebord cotyloïdien où il se fortifie, et vient s’insérer au-dessus du petit trochanter. Il se tend dans l’abduction qu’il semble destinée à brider. — 5° Enfin j’ai remarqué que du fascia iliaca ou gaine des psoas, se détache une membrane qui forme comme une 2me capsule antérieure que renforce en dehors une bande fibreuse du tenseur aponévrotique et du triceps.

La capsule proprement dite s’insère en haut tout autour du cotyle, et en bas, autour du col; c’est une erreur des anatomistes de la faire descendre jusqu’aux deux lignes inter-trochanlériennes ; en avant , elle s’insère à la ligne raboteuse

du grand au petit trochanter, c’est-à-dire à la base du col ; niais en bas et en arriére, elle s’implante sur le col lui-même, à l’union de son tiers externe avec le tiers moyen en bas; et sur le milieu de sa longueur, en arrière. Ainsi elle est plus étendue en avant qu’en arrière , où elle est aussi plus faible, tandis que, d’après les renforcements que nous avons signalés , elle offre en avant beaucoup plus de résistance , contrairement à ce qu’on enseigne d’habitude. Aussi est-ce en arrière qu elle se déchire le plus aisément et le plus souvent, comme on le rencontre dans les luxations postérieures; le reste de ses fibres oppose une forte résistance qui retient souvent la tête dans un état de luxation incomplète. — On comprend maintenant que toute fracture qui sera située en dedans de la moitié de la longueur du col se trouvera nécessairement intra-capsulaire. — La capsule a la forme d’un cône dont le sommet embrasse le col ; de là l’importance , dans les désarticulations, de la diviser à ses attaches cotyloïdiennes pour pouvoir dégager la tête.

B. Le ligament rond ou inter-articulaire, inséré à la partie interne et inférieure de la tête , et au bord de l’échancrure ischio-pubienne du cotyle , se tend dans l’abduction de la cuisse qu’il borne, se relâche dans l’adduction, et peut permettre un déplacement incomplet en bas sans se rompre. Lorsqu’on désarticule la hanche, on n’a qu’à porter le fémur dans l’abduction , et le ligament distendu se présente sous le couteau.

MM. Weber et Gerdy ont pensé que la tête était encore retenue en place par le bourrelet cotylien faisant office de soupape, et cela d’après la difficulté qu’on éprouve à séparer les deux os par des tractions verticales. L’explication n’est pas très-exacte. Je signalerai plus loin un autre moyen d’union oublié jusqu’ici.

C. La synoviale a été , comme la capsule fibreuse , assez mal décrite. Elle ne se prolonge pas jusqu’aux attaches fémorales de cette capsule, surtout en avant et en bas où une

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partie du col est immédiatement eu rapport, dans rétendue de quelques lignes, avec la tunique fibreuse qui lui adhère Cette remarque a beaucoup d’importance pour l’anatomie pathologique des fractures sus-trochantériennes. 'Mais il ne suffit point de dire que tout le col fémoral n’est pas renfermé dans l’articulation; entre sa base et sa partie articulaire, on trouve un espace plus étendu en arrière qu’en avant, qui est bien recouvert par le prolongement fibreux de la capsule , mais que ne tapisse pas la synoviale. J’ai observé que celle-ci revêt à peu près la moitié du col en arrière et en haut, et le tiers seulement en arrière et en bas; là elle est séparée de la face antérieure du col par une sorte de ligament qui montre la séreuse articulaire adossée par ses deux faces. En avant, elle se rapproche de la ligne inter-troehantérienne. D’après cette obliquité d’insertion, les fractures transversales peuvent être intra-synovialesen avant, et extra-synoviales en arrière, et partout dans la capsule. De là une division toute nouvelle de ces lésions; de là une différence capitale entre les fractures intr a-articulaires ou simplement intra-capsulaires. M. P. Brun de Lyon a insisté sur cette distinction ; il propose de substituer la lre dénomination à la seconde ( Thèse ; Paris, 1841). Peut-être, sous ce rapport, l’épithète de inlrasijnoviales serait-elle plus fidèle.

Depuis A. Cooper, on regarde les fractures intrà-capsulaires comme de beaucoup les plus fréquentes. Or je crois, con trairement à l’opinion généralement accréditée, que c’est le plus souvent à sa base que le col se fracture. L’expérimentation sur le cadavre , et l’examen de nombre de pièces que j’ai recueillies à l’Hûtel-Dieu de Lyon ou rencontrées dans les musées, m’ont prouvé qu’il se brise d’ordinaire à son union avec le corps de l’os. Ce phénomène est frappan. dans les dix figures que M. Iesierski , élève de Lyon , a annexées à sa thèse ( Montpellier, 1835 , n° 62), ce qui même l’a engagé à les appeler fractures de la région trochantérienne du fémur. M. P. Brun est arrivé aussi à la même conclusion

( Thèse citée ). Ainsi les fractures extra-capsulaires sonl beaucoup plus communes qu’on ne le croit depuis A. Cooper; or, d’après lui, les iutrà-capsulaires, qu’il regarde comme plus fréquentes , sont peu susceptibles de se consolider par un cal osseux, et l’on a admis avec lui qu’il est alors inutile et même nuisible de tenter la réunion osseuse , la santé du malade éprouvant de graves atteintes du traitement et du décubitus prolongé , et cela en pure perte. J'ai entendu ce grand chirurgien exposer lui-même ces principes , à son passage à Lyon en 1834. Les conséquences de celle doctrine sont très-graves; il est aujourd’hui démontré par des faits nombreux que dans la plupart des fractures du col la réunion peut se faire par un cal osseux; j’en ai recueilli plusieurs exemples même sur des vieillards. Quelles sont les causes de la non-consolidation? on en a accusé ia pauvreté des sources nutritives du fragment supérieur; et l’on ne peut nier que l’artère du ligament, suffisante pour la nutrition osseuse, ne puisse être insuffisante pour l’excès d’alimentation que nécessite la création du cal. Mais n’exagérons pas cette influence; car, outre qu’il est sans exemple que la nécrose de la tête ait été la suite d’une fracture , la consolidation est venue prouver la possibilité du fait. La cause dominante réside dans l’insuffisance des moyens propres à réaliser la condition fondamentale de tout travail réparateur organique , l’immobilité.

A partir du col, la synoviale se replie sur la capsule , puis enveloppe le ligament rond , et descend dans la cavité cotyloïde tapisser le paquet celluleux qui s’y trouve. J.-L. Petit attribuait à la tuméfaction de cette masse et à l’hypersécrétion de la synovie, l’allongement qui suit la coxarthrocace au début. C’est l'opinion qui a eu le plus de faveur. On a toutefois oublié que ce paquet cellulo-adipeux est recouvert par une membrane fibreuse qui l’emprisonne et s’oppose à un grand développement. Dans les autopsies , je ne lui ai jamais trouvé un volume notable. M. Friche a combattu