RÉGION ANTÉRIEURE

Couches anatomiques. — 1° Sous l’aponévrose on trouve une enveloppe mince , celluleuse , qui recouvre tous les muscles et leur fournit une tunique générale et particulière.

— 2° 1er plan musculeux ou superficiel. De dehors en de-

718 ANATOMIE MÉDICO-CUIUUIIGICALE.

dans. — a. Le tenseur aponèvrolique déjà décrit. — b. Le couturier ( ilio prétibial ) descend obliquement de 1 épine antéro-supérieure à la patte d’oie , en croisant la direction du membre, suivant une ligne qui de l’épine de l’ilium irait tomber sur le bord postérieur du condyle fémoral interne. Ses rapports avec l’artère crurale sont importants à connaître : en haut , il est en dehors du vaisseau ; au milieu , il le croise ; en bas , il se place eu dedans. — c. Le crural antérieur (ilio-rotulien) , étendu verticalement de l’épine antéro-inférieure à la rotule , est extenseur de la jambe et fléchisseur de la cuisse sur le bassin. M. Malgaignc, à propos des ruptures présumées du plantaire grêle , pense que c’est à tort qu’on a accusé la rupture des fibres musculaires : « cette dernière opinion me parait tout-à-faitinvraisembîable ; les fibres musculaires ne se déchirent point durant la contraction. » J’ai vu deux fois le droit antérieur se rompre à sa partie moyenne dans un cas où une contraction brusque et violente de ses fibres tendait à retenir le corps menacé d’une chute. C’était sur deux médecins, feu le docteur Bouchet de Lyon, et M. Turck de Plombières. On sentait un intervalle de deux travers de doigt entre les bouts. J’ai déjà cité une rupture du splénius ( p. 31). — d. Le droit interne ( sous-pubio-prétibial ), attaché à la branche du pubis et de l’ischion, descend verticalement jusqu’au tibia.

— 3° Les vaisseaux et les nerfs de la cuisse se trouvent entre la couche superficielle et la profonde. — a. Le nerf crural , placé en dehors des vaisseaux dans une gaine spéciale , se di vise, sous l’arcade, en rameaux nombreux , dont l’un accompagne l’artère j un 2me la suit jusqu’au canal du grand adducteur , où il devient satellite delà veine saphène interne {nerf saplxène). Les autres animent le triceps et le crural antérieur , ou perforent l’aponévrose pour devenir sous-cutanés.

b. L 'artère crurale descend , entre le nerf et la veine , suivant une ligne oblique qui du milieu de l’arcade de Poupart viendrait aboutir , derrière le condyle interne du fé-

mur, dans la moitié interne de la région poplitée; e’est-âdirc qu’elle devient interne, puis postérieure et plus profonde. Le point où elle entre dans la région postérieure et prend le nom de poplitée, est, selon MM. Yelpeau et Malgaigne, à 5 pouces (135 ram) environ au-dessus du eondyle de fémur. Ce chiffre est peut-être un peu fort, et je ferai observer qu’il varie d’ailleurs suivant la longueur des membres. Le couturier est un point de ralliement utile pour la ligature : en haut, on incise en dedans du muscle qu’on rejette en dehors; au milieu, c’est sur son trajet; Desault le coupait en travers, mais il vautmieux le relever soit en dehors’, comme Hunter et M. Lisfrauc , soit en dedans, comme M. Roux, pour s’éloigner de la veine saphène. En bas, l’incision porte en dehors du muscle. Chez les personnes très-grasses , ce point de ralliement fait défaut; d’ailleurs rappelons queMeckelavule couturier tantôt absent, tantôt double. La direction connue de l’artère sert alors de guide. — Après avoir débridé l’aponévrose et mis à nu le couturier, on cherche le vaisseau derrière la paroi postérieure de sa gaine , qu’il faut ensuite ouvrir; l’artère est entre le nerf saphène en dehors , et la veine crurale en dedans, dans une enveloppe particulière. Plus bas, l’artère n’est pas directement derrière la gaine du couturier, mais dans le canal du grand adducteur. — On peut remarquer que le procédé de Hunter ( tiers moyen ) est plus difficile à exécuter, mais place le lien plus loin de la fémorale profonde, condition avantageuse pour prévenir une hémorrhagie consécutive, lors de la chute du fil. Mais, dans certains anévrysmes proplités, on s’exposerait à une section trop prompte du vaisseau , en se rapprochant trop des points malades. Le procédé de Scarpa ( tiers supérieur ) est à l’abri de cet inconvénient; on lie l’artére dans l’espace où elle est le plus superficielle. Mais le voisinage de la crurale profonde, qui peut naître très-bas, rend alors l’application d’une ligature peu sûre dans ce point. Hogdson a fixé le lieu

d’élection à 4 ou ô pouces ( 108 à 135 mra ) au-dessous de l’arcade; l’origine delà fémorale profonde étant à 18 ou 24 lignes au plus au-dessous de cette arcade , le caillot aura assez d’espace pour se former. — Dans les anévrysmes de la partie supérieure de la crurale , mais au-dessous de la profonde, quel parti prendre? On lie d’ordinaire l’iliaque externe. Toutefois M. Roux a fait l’expérience qu’il est possible de lier presque immédiatement au-dessous de la profonde sans avoir une hémorrhagie. On ne peut se dissimuler qu’on s’y expose; mais cet accident paraît moins à craindre que dans les cas où , l’iliaque externe étant liée au-dessous de l’épigastrique, tout l’effort de la colonne sanguine est supporté par la cicatrice ; attendu qu’une faible partie du fluide trouve à s’échapper par l’épigastrique et la circonflexe iliaque. Dans le procédé de M. Roux, au contraire, l’impulsion est d’autant moins forte que la circulation se rétablit mieux par la profonde qui, pour le volume et la direction, fait presque suite au tronc primitif. M. Rlandin pense que c’est là une cause préventive des hémorrhagies, qui doit modifier les préceptes opératoires; c’est un point de doctrine qui n’est pas encore jugé. — Dans les plaies artérielles de la cuisse , il est très-prudent de lier les deux bouts du vaisseau; la multitude des anastomoses en fait une loi. On pourrait citer nombre d’exemples où l’omission de ce soin a causé la mort des blessés.

c. L 'artère musculaire superficielle , née de la crurale au même niveau que la profonde, se dirige en dehors entre le droit antérieur , le couturier et le triceps , où ses branches descendantes se consument. Les ascendantes vont à l’iliaque, au tenseur aponévrotique , etc.

d. La grande anastomotique , négligée par la plupart des anatomistes, sort de la crurale près de son passage à travers le grand adductenr , et se porte derrière le vaste interne jusqu’au condyle où elle se divise en plusieurs branches destinées au triceps et au droit antérieur.

e. La veine crurale est satellite de l’artère qu'elle côtoie d’abord en dedans , puis en arrière. Ces rappor ts font comprendre la formation et la fréquence des anévrysmes variqueux de la cuisse.

4° Le plan musculaire profond est formé par le triceps (trifémoro-rotulien ) qui, divisé en trois faisceaux (vaste interne, externe et moyen), embrasse le fémur de toutes parts, du trochanter à la rotule , et d’une lèvre de la ligne âpre à l’autre. Trois muscles forment le passage du plan superficiel au profond , et la limite interne des deux faces fémorales, ce sont : le 1er ou moyen adducteur (pubio-fémoral) qui s’insère à l’interstice de la ligne âpre , dans l’espace de 3 pouces entre le triceps et le 3me adducteur; le 2me ou petit adducteur (sous-pubio-fémoral) qui , à partir du troehanlin , s’implante à 3 pouces de l’interstice de la ligne âpre; et enfin le 3me ou grand adducteur (ischio-fémoral) qui se termine à l’empreinte raboteuse qui du grand trochanter descend à la ligne âpre , jusqu’au condyle interne.