E I.A FACE

ARTICLE I

Appareil auditif.

L’anatomie chirurgicale de l’appareil auditif acquiert une haute importance, par la fréquence et souvent la gravité de ses maladies, dont la connaissance est malheureusement jusqu’ici peu répandue. Sur 41 autopsies, M. Toyenble (Gaz. Mëd., 1841, n° 52) a trouvé 10 fois seulement l’oreille à l’état normal; 17 cas d’adhérences dans le tympan; 11 cas d’épaississement variable de la membrane intra-tympanique; 2 de l’ankylosede l’étrier, etc. J’ai reconnu pour les oreilles, comme pour les yeux, que souvent , à l’insu des malades, l’un de ces organes fonctionne moins bien que son congénère. On a attribué à une inégalité de ce genre la fausseté de l’oreille et celle de la voix, qui est quelquefois une conséquence de la première.

L’oreille, organe de l’audition, est située, chez l’homme, de chaque côté de la face , en avant de l’apophyse mastoïde, en arrière de la fosse temporale, et, en général, d’autant plus haut , selon Bellingeri de Turin , que les animaux sont plus stupides. Elle se divise en trois parties : 1° oreille externe , 2° moyenne, 3° interne.

1° L'oreille externe comprend le pavillon ou auricule , et le méat auditif externe.

L’ auricule, d’une forme irrégulière, présente diverses saillies (tragus, anli-tragus, hélix, anthélix) et des rainures concentriques qui toutes , selon Boerrhaave , conduiraient les ondes sonores à la conque. Le pavillon est un appareil de perfectionnement , il manque chez quelques monstres. M. Itard prétend qu’il ne sert en rien à l’audition ; mais si l’habitude peut , à la longue , après son ablation , rendre à l’oreille sa finesse primitive , on ne peut pas en conclure qu’il n’a aucune influence. Sa destruction trouble

toujours les fonctions de l’organe , et l’usage instinctif de la main , recourbée en guise de cornet acoustique d’ajutage , est une démonstration quotidienne de ses véritables fonctions. On devra restaurer ses plaies avec soin.

Chez certains scropliuléux , la rainure de l’hélix et la fosse naviculaire se comblent par engorgement , et l’ouïe diminue. Je me suis assuré de cette influence, en imitant cette obstruction au moyen de coton cardé étenda dans les rainures de l’auricule de manière à les remplir.

Le pavillon se termine en bas par le lobule, plus ou moins développé , suivant les peuples et les individus. On a l’habitude d’y suspendre des anneaux , ce qui ne me paraît pas , comme à M. Malgaigne , une opération toujours de pure coquetterie : Heister et les anciens en ont retiré de bons effets dans quelques maladies des yeux et des oreilles.

Couches anatomiques. 1° La peau est extrêmement fine surtout dans les replis, et glabre sauf à la partie interne du tragus. Elle contient beaucoup de follicules sébacés, dont le développement morbide donne lieu à de petites loupes. Son adhérence est très-grande , surtout à la face externe du pavillon; delà, la tension et les douleurs qui suivent les inflammations érysipélateuses; à la face postérieure, salaxité la rend passible des inflammations phlegmoneuses.

2° Le tissu cellulaire sous-cutané est dense et serré , et ne renferme de graisse qu’en arrière.

3° Les muscles intrinsèques du pavillon sont: l’hélicien, l’antliélicien , le tragien, l’anti-lragien et le transversal. Rudimentaires chez l’homme civilisé , ils sont parfois trèsactifs chez le nègre et le sauvage. M. Hyrtlde Prague a décrit récemment ( Gaz Mécl., 1841 , n°6, p. 90) un nouveau muscle qu’on pourrait nommer stylo-auriculaire ; né dustylo-glosse, il remonte vers le cartilage du méat auditif; il existe une fois sur dix.

4° Vaisseaux et nerfs. Les artères et les veines se divisent en auriculaires antérieures et postérieures. Les vaisseaux

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lymphatiques, très-ténus, vont se rendre aux ganglions parotidiens que l’on voit en effet souvent gonûés dans les maladies de l’oreille externe. Les nerfs sont : en avant) lahranche auriculaire du plexus cervical; et en arriére, le rameau mastoïdien du facial.

5° Le cartilage, charpente du pavillon , enveloppé de son périchondre qui en est comme le périoste , est très-dense et d’épaisseur inégale. Près du tragus , il est interrompu dans les points dits incisures de Santorini, comblés par une lame fibreuse, que Duverney a proposé de fendre pour favoriser la sortie des corps étrangers introduits dans l’oreille. Kramer de Berlin condamne cette opération. Nous remarquerons que c’est surtout la partie osseuse du méat qui est le grand obstacle, et que la dilatabilité des parties molles rend pour le moins cette incision inutile. M. Blandin a vu des abcès mastoïdiens ou parotidiens s’ouvrir dans le méat en perçant les incisures, ce qu’il faudrait bien distinguer de l’otorrhée.

M. Velpeau a admis des fractures du cartilage, surtout lorsqu’il est ossifié. Je n’ai vu aucun cas d’ossification dans les musées anatomiques de France et d’Italie. Selon Boyer , elle n’existe jamais , et peut-être a-t-on pris pour des fractures les plaies du pavillon qui sont assez communes. Pibrae et le dix-huitième siècle avaient renchéri sur les anciens qui, dans la suture du pavillon , évitaient de comprendre le cartilage , comme le professait encore A. Paré : « et de ton aiguille ne toucheras au cartilage , de peur que la partie ne tombe en gangrène, ce que souventes fois est arrivé. >• (Liv. X, chap. XXIX.) Cette crainte est illusoire; il faut toujours essayer la réunion , quelle que soit l’étroitesse du lambeau qui attache encore l’auricule à sa base, d’autant mieux qu’aucun muscle ne peut ici , par ses contractions, former obstacle aux efforts de la nature. Lescbevin a eu tort de dire : « La suture est en général inutile et superflue dans les plaies de l’oreille.» ( Prix de l'Jcad . de Chir., 1819, t. IV, p. 87.) C’est au contraire le

meilleur procédé de restauration ; je le préféré à tous les autres moyens contentifs (voy. Des Restaurations de la face, Gaz. Méd., 1842, n° 12).

Le Méat ou conduit auditif externe, partie cartilagineux et partie osseux, a une longueur totale de 12 à 14 lignes (27 à 33 mm). Sa direction est curviligne, et son axe incliné en avant et en bas ; aussi faut-il , pour l’explorer , redresser sa courbure étrangère à la portion osseuse, en tirant le pavillon en haut et en arrière. Les hommes spéciaux se servent, pour cette exploration, d’un instrument approprié dit spéculum auris.

Le diamètre du méat varie , et demande , pour l’intégrité de l’ouïe, à demeurer dans de justes proportions; la dysécée reconnaît également pour cause, et sa diminution soit congéniale soit acquise, et son augmentation anormale. C’est une fâcheuse habitude que de le dilater par l’introduction répétée des doigts. Dans les rétrécissements par épaississement des parties molles , on peut , avec Earle et Willams (Gaz. Méd., 1840, n° 10) les toucher avec la solution de nitrate d’argent.

Le conduit auditif externe a quelquefois été vu double. M. Mussey de New-York cite un cas d’absence congéniale des deux méats avec conservation de l’ouïe , chez un libraire de Yermont (Gaz. Méd., 1838, n°25). Les sons devaientêtre conduits par les os du crâne. M. Mojon a constaté le peu d’épaisseur de ces os chez plusieurs musiciens célèbres; Verduc avait déjà remarqué, avantPeroIle etSckellammer, qu’on entendait malgré l’occlusion des oreilles , lorsque les dents étaient en contact avec les corps sonores. J’ai démontré (Gaz. Méd., 1839, n° 49) que les dents ne propagent pas, comme le croyait Kelner , les rayons sonores aux nerfs acoustiques, à l’aide de l'anastomose de la portion dure de la septième paire avec le rameau malaire de la cinquième qui se rend àla mâchoire, de manière que les vibrations des dents seraient ainsi transmises jusque dans l’organe auditif;

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car des rangées entières de dents artificielles, pour lesquelles il n’existe point d’anastomoses nerveuses , remplissent le même office. Cela tient à la propriété que ces ostéides, comme les os du crâne , possèdent, par leur élasticité propre, d’entrer, sous l’influence des rayons sonores, dans le mouvement oscillatoire nécessaire pour propager le son ; ce qui explique un problème curieux de physiologie comparée, à savoir : comment les mammifères dépourvus d’oreille externe, tels que les tatous et quelques phoques, peuvent cependant entendre. L’anatomie comparée nous apprend encore que dans les poissons à branchies libres , tant cartilagineux qu’osseux, il n’y a aucune communication entre le labyrinthe et l’extérieur. Toutes les parties de l’oreille sont enfermées dans le crâne et recouvertes par les os. Dans les chondroptérygiens , l’ouverture extérieure est fermée par une membrane et par la peau. Dans certains reptiles , cet organe est aussi renfermé dans le crâne , sans communication avec l’air extérieur (Bidault de Yilliers, 1820, J. cornplèm., VII, 132). Or, l’expériencede Jean Hun ter a dès longtemps fixé sur l’ouïe des poissons.

Rappelons que plusieurs trépanés entendent par la cicatrice; mais néanmoins serait-on autorisé à se demander, avec M. Malgaigne , si l’on ne pourrait pas , dans certains cas de surdité, rendre l’ouïe par l’application d’une couronne de trépan ?

La peau du méat auditif est très-fine, et se rapproche de la nature des membranes muqueuses ; elle est garnie de poils dont l’utilité est encore un problème. On y voit en outre un très-grand nombre de glandules cérumineuses; Buchanan en a compté de 1800 à 2000; ce qui explique la grande quantité de liquide qui s’en écoule dans l’otorrhée sans perforation du tympan. Cette variété constitue l’otite glandulaire analogue à la blépharite des glandes de Meïbomius, et à la psorèlytrie de M. Ricord ou blennorrhée avec lésion des follicules du vagin. Cette maladie négligée

peutamener les plus graves désordres et la perle complètede l’ouïe. Onia traite localement par des injections narcotiques au début , puis astringentes. Il est une autre cause de surdité qui se rencontre fréquemment surtout chez le vieillard ; elle consiste dans l’oblitération du conduit par le cérumen desséché ; Curlis a employé avec succès , dans ce cas , des instillations de créosote dans de l’huile d’amandes douces (Gaz. Mêd., 1839, n° 7). J’ai souvent fait passer cette surdité comme par enchantement , en enlevant avec une curette le cérumen préalablement ramolli par une légère solution tiède de bi-carbonate de soude.

La présence de corps étrangers dans l’oreille externe peut quelquefois donner lieu à de graves accidents : Sabatier a vu la mort , et Fabrice de Hilden , l’épilepsie , due à cette cause. Cependant M. Poullain a pu extraire un haricot après sept ans sans lésion de l’ouïe, etM. Yvan faire sortir , à l’aide d’in jections savonneuses , un noyau de cerise resté vingt ans dans l’oreille, sans perte de l’audition (Gaz. Méd., 1837, n° 44). Ces cas sont rares.

L’extraction de ces corps étrangers doit se faire au moyen de pinces portées le long de la paroi inférieure du méat , et de manière à ce que l’écartement des branches corresponde à son diamètre vertical plus grand que le transversal. La curette et le tire-fond pourront aussi trouver leur application, selon les cas. Pour les insectes, il convient de les attirer au dehors par divers appâts , tels que du lait pour les perce-oreilles, de la viande pour les vers, etc. On peut les asphyxier avec de l’huile versée dans le méat et sur laquelle on les voit bientôt surnager.

L’embryogénie démontre que dans le principe il n’y a pas d’oreille externe ; le tympan est à fleur de tète ; plus tard le pavillon apparaît , puis le méat auditif dont la partie osseuse se développe la première; à 25 ans , la partie cartilagineuse la dépasse en longueur.

2° Oreille moyenne. Une sorte de diaphragme sépare

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l’oreille externe de la moyenne, c’est le tympan constitué par trois feuillets superposés; à savoir : la membrane tympanique proprement dite , de texture fibreuse, doublée en dehors par la peau du méat qui y revêt le caractère muqueux ; et en dedans par la muqueuse dé^a caisse.

Cette membrane est -elle perforée ? Rivinus , Scarpa, Vitleinann le croient. Elle laisse , il est vrai , à sa partie supérieure , une petite ouverture qui livre passage à des nerfs et au muscle du marteau , mais elle est bouchée par les muqueuses qui lui servent de doublure; et d’ailleurs , ce n’est point là une perforation réelle, pas plus que les canaux crural et inguinal ne constituent une éventration.

D’ordinaire le tympan est concave en dehors et convexe en dedans; on l’explique par l’influence de la pression at- • mosphérique un peu moindre dans l’oreille moyenne que dans l’externe. Sa couleur normale n’est point blanche , comme le croient quelques médecins ; elle est incolore et diaphane. Le reflet des parties profondes lui donne une teinte uniforme et légèrement brune; lorsqu’elle est blanche , c’est qu’elle est altérée et opaque.

Ses maladies sont communes; l’inflammation du conduit auditif externe ou de la caisse en amène l’épaississement. J’en ai plusieurs fois rencontré l’ossification ; ce serait là , d’après C. Bonnet, la cause de nombre de surdités congénitales. Les polypes auriculaires ne sont pas rares : ils s’implantent souvent sur le tympan d’où, le plus souvent, on ne peut les extraire sans altérer cette membrane; ce qui augmente leur gravité.

La perforation tympanique exécutée par Riolan , Portai, et renouvelée par A. Cooper, est un sujet de discussion. Elle a eu beaucoup de vogue , puis A. Cooper lui-même y a renoncé à cause de ses nombreux insuccès. Mais je crois qu’on peut souvent les attribuer au procédé opératoire, et surtout aux cas inopportuns qui n’en réclamaient pas l’emploi. Je me fonde sur plusieurs faits : M. Mazzoni de Flo-

rence a pratiqué en 1832 cette opération avec un emportepièce particulier sur une jeune sourde de naissance. Le succès, pour une oreille fut heureux et se maintint pendant quatre ans ; alors il fit la perforation de l’autre , ce qui avait amené un résultat complet lors de mon passage à Florence en 1837 (voy. Gaz. Médic., 1837, n°46).MM. Wishart etListon ont de même guéri une surdité ancienne dont la cure ne s’est pas démentie depuis 10 ans. Cette perforation doit se faire en bas et sur le tiers antérieur de la membrane ; en haut on blesserait inévitablement les osselets de l’ouïe. La rupture du tympan s’opère quelquefois spontanément chez les artilleurs; Westrumb la dit plus rare chez ceux qui ont la précaution de tenir la bouche ouverte pendant la détonation. En général, l’ouïe s’affaiblit alors.

L'oreille moyenne ou caisse du tympan est une cavité irré-# gulière, creusée dans la portion pierreuse du temporal , et présentant 6 parois. — 1° Nous connaissons déjà V externe ; les osselets de l’ouïe , formés dès le troisième mois , lui sont accolés en haut et en arrière; leur perte entraîne souvent celle de l’ouïe. — 2° La paroi interne offre, outre le promontoire et le relief de l’aqueduc de Fallope, les fenêtres ronde et ovale qui conduisent dans le vestibule et dans le limaçon, et dont les membranes suppléent le tympan après la perforation de ce dernier. Leur sensibilité peut s’altérer à la longue , ce qui parait avoir souvent compromis le résultat de l’opération. — 3° La paroi postérieure communique avec les cellules mastoïdiennes qui se développent tard ; à peine apparentes chez l’enfant, elles croissent de plus en plus avec l’âge, et, chez le vieillard, elles occupent presque toute l’apophyse mastoïde. Elles communiquent toutes en- Ir’elles , et sont tapissées par une membrane muqueuse. Laënnec y a démontré par l’auscultation la pénétration de l’air. Leur inflammation amène souvent des abcès qui s’ouvrent soit à travers le tympan , soit derrière l’oreille. Dans l’otorrhée chronique qui en dépend , Bruce de Liverpool a

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proposé la perforation de l’apophyse malgré les trois insuccès d Itard. M. Bernard de Toulouse a montré à M. Blandin un enfant qui offrait , dans chaque région mastoïdienne, un conduit auditif supplémentaire communiquant avec le méat normal; l’ouïe était très-dure (Magendie, J. de Physiologie, 1824). Quoiqu’il en soit, c’est une analogie avec la perforation artificielle de l’apophyse mastoïde , qu’on pratique dans certains cas de surdité où les cellules sont saines. M. Blandin la préfère à celle du tympan , remarquant que l’accident funeste arrivé à Just , médecin du roi de Danemarck , qui mourut d’un érysipèle à la suite de cette térébration que lui pratiqua le professeur Kœlpin de Copenhague , ne saurait la faire proscrire. M. Dezemeiris en a recueilli 14 cas; il y a eu 9 succès complets pour l’ouïe, 2 fois amélioration , 2 fois insuccès , un seul cas de mort , etc.

(. L’ Expérience , 1838).

4° La paroi supérieure est mince; elle est percée de plusieurs trous par lesquels passent des vaisseaux et des nerfs qui communiquent avec la masse encéphalique ; ce qui explique les accidents cérébraux sympathiques des otites aiguës ; on a vu l’inflammation des sinus s’en suivre ; ceux-ci seraient, selon Itard , le point de départ de la maladie ; je crois, avec M. Lallemand, qu’elle commence généralement par l’oreille pour se propager ensuite à l’encéphale. Bruce de Liverpool a montré que souvent la mort arrive avant la carie complète de l’os. On voit alors évidemment que le mal a débuté par l’oreille , et non par le crâne. Il a recueilli huit cas d’inflammation consécutive des sinus cérébraux, affection non encore signalée , et qui portait sur les pètreux et les latéraux {Gaz. Médic., 1841 , n° 17). M. Bau- ' ner cite uu cas d’olorrhée qui fut suivi de mort par l’extension de la phlegmasie au cerveau et à ses membranes (Gaz. Médic., 1840, n° 13). On peut donc admettre deux sortes d’inflammations de ces sinus , sympathique et idiopathique.

5° La paroi inférieure offre la scissure de Glaser par la

quelle sortent la corde du tympan , le muscle antérieur du marteau , la longue apophyse de cet os et quelques vaisseaux sanguins. Le voisinage de l’articulation temporo-maxillaire rend compte des douleurs que cause la masticatiorr dans quelques maladies de l’oreille.

6° La paroi antérieure présente deux ouvertures séparées par le bec de cuiller , la supérieure pour le passage du muscle interne du marteau; l’inférieure est l'orifice interne de la trompe d’Eustache , deuxième conduit auditif en partie osseux, en partie cartilagineux et membraneux, qui va s’aboucher dans le pharynx , derrière les fosses nasales. Sa longueur est d’environ 2 pouces (54 mm). César Bressa et Arnemann ont prétendu que ce conduit servait à l’homme à entendre sa propre voix; Haller, Bérard, etc, qu’il propageait au tympan les rayons sonores qui pénètrent dans la bouche. Ils se fondaientsurce quel’onentend mieux en ouvrantlesmâchoires. J’ai démontré (Gaz. Méd., 1839, n° 49) que ses usages principaux sont : l°de favoriser la sortie du fluide sécrété dans l’oreille moyenne ; 2° d’y établir un degré uniforme de calorique; 3° d’y maintenir la même qualité hygrométrique pour ménager la sensibilité des fenêtres ronde et ovale ; 4° enfin de mettre l’air du tambour en équilibre avec l’air extérieur pour permettre au tympan de vibrer convenablement , en facilitant dans la caisse une sorte de flux et de reflux aérien à chaque vibration tympanique. Or , si , pour mieux entendre, on entr’ouvre la bouche, c’estpour favoriser ce reflux, et surtout pour élargir le méat auditif par le glissementdes condyles;aussi dirige-hon alors l’oreille et non la bouche vers le côté d’où émanent les rayons sonores. Chacun peut expérimenter qu’on n’entend point une montre placée dans la bouche sans aucun contact avec ses parois.

Ces considérations m’ont conduit à une nouvelle méthode de traitement pour quelques espèces de surdités. J’ai fait voir l'influence morbide de la trompe et du tambour sur l’audition, et la liaison des maladies de l’oreille avec celles

APPAREIL AUDITIF

de Barrière-gorge; j’ai montré l’erreur d’Astley Cooper, qui prétendait que les bourdonnements étaient particuliers à la surdité nerveuse; et cette autre du môme auteur, répétée par M. Bonnet (Bullet. Thèrap., 1837, 1. 13), que la maladieestincurable, lorsqu’on n’entend pas une montre placée entre les dents. J’ai guéri nombre de sujets dans ce cas. — Benjamin Bell pensait que ladysécée produite par l’obstruction de l’aqueduc d’Eustache n’offrait pas de ressources (Chir. Trad. de Bosquillon, 1796, t. 4, p. 203). J’ai prouvé qu’une médication topique peut en triompher: j’ai employé avec succès contre ces surdités gutturales , peut-être les plus communes, le sulfate d’alumine , 1° en gargarismes, 2° en insufflations pulvérulentes, 3° en attouchements avec l’alun solide. Les commissaires des sociétés de médecine de Lyon et de Gand ont éprouvé cette méthode, qui compte aujourd’hui de nombreux succès.

Le docteur Turnbull a récemment annoncé des guérisons obtenues par la méthode pneumatique , dans certaines oblitérations de la trompe par du mucus désséché. On met son pavillon en rapport avec un récipient où l’on fait le vide: le tampon muqueux se détache et l’ouïe revient. Il préféré ce procédé à celui des injections liquides ou gazeuses. C’est à une expérience plus étendue qu’il appartiendra de prononcer sur sa valeur réelle.

3° L 'oreille interne prête moins aux considérations médicochirurgicales. Sa circulation est liée avec celle de l’encéphale, sa principale artère venant de la basilaire. Dans un cas de surdité congéniale , M. Edward a vu manquer le tympan et les osselets; les canaux demi-circulaires étaient remplis d’une substance caséeuse (Gaz. Méd., 1840, p. 202). M. Blandin a vu chez un sourd de naissance le nerf acoustique atrophié, et réduit à un simple filament cellulaire, avec uneconcrétion ossiformedans le labyrinthe (Ànal. Top., 1826, p. 160).

Williams, dans les fractures du rocher, a constaté l’écoulement séro-sanguinolent déjà signalé par M. Laugier;

90 anatomie médico-chirurgicale.

il croit, comme lui, que c’était le liquide de Cotuni (Gaz. Med., 1841, n° 51). Mais remarquons qu’en une seule nuit, Williams en a recueilli 500 grammes, c’est-à-dire, 500 fois plus que l’oreille n’en contient normalement.

En général, on peut encore espérer de guérir lasurdité tant que l’humeur de Cotuni est intacte; mais si elle est remplacée pardes concrétions calcaires ou si elle s’est écoulée parsuilede la perforation delà membrane des fenêtres ronde et ovale, l’ouïe s’affaiblit et se perd; le nerf acoustique s’atrophie , et devient impropre à transmettre l’impression des sons. On conçoit aussi comment des caries, suite d’otites, peuvent produire des coplioscs incurables. I! y a au contraire plus ou moins d’espoir si la lésion dépend d’une oblitération du méat ou de la trompe, d’une phlegmasie de la muqueuse, d’un épaississement du tympan , etc. Ajoutons que , même dans la paralysiedu nerfaudilif, ledoctcurTurnbull ditavoir opéré des cures par l’emploi de l’aconitine en instillation dans l’oreille, ou eu frictions sur l’apophyse masloïde.

ARTICLE II

Appareil oculaire.

Les progrès récents de l’ophthalmologie prêtent à l’étude de l’œil un intérêt d’actualité , cl nécessitent quelques développements de plus pour son anatomie médico-chirurgicale. Nous étudierons: 1° les annexes, 2° le globe, 3° l’orbite, et 4° l’appareil lacrymal.

§ 1er. région palpébrale; annexes de l’oeil

OU TUTAMINA OCULI.

La région des paupières est étendue des sourcils au trou sous-orbitaire , et de l’os malaire à la branche montante du maxillaire supérieur.

APPAREIL OCULAIRE

Les paupières sont au nombre de deux; on en distingue quatre même chez les cyelopes , chez qui la fusion des deux yeux en un seul n’entraîne pas celle des voiles palpébraux. La supérieure est très-large et presque seule chargée de recouvrir l’œil.

Couches anatomiques. 1° La peau épaisse et résistante au sourcil où elle tient de celle du front , devient plus fine près des hords libres. On y trouve beaucoup de follicules sébacés qui parfois donnent naissance à de petites loupes. Elle est très-mobile et trés-contraclile. Dans les plaies , elle se recoquille en dedans sous l’influence des muscles sourcilier et palpébral qui la froncent en deux sens différents. Si la blessure intéresse les sourcils, l’indication est de les raser et de réunir les bords par un point de suture. Les sourcils, formés de poils de la couleur des cheveux , et implantés obliquement de dedans en dehors, dessinent deux lignes parallèles et un peu inférieures à l’arcade sourcilière.

2° La couche sous-cutanèe se compose d’un tissu cellulaire lamelleux très-lâche qui se prêle aux infiltrations ; il ne renferme jamais de graisse, ce qui fait que les paupières paraissent enfoncées chez les sujets qui ont de l’embonpoint. M. Malgaigne a nié à tort que cette couche puisse devenir le siège de phlegmons; j’en ai ouvert bon nombre. Sa communication avec celle du front la fait parliciper aux œdèmes et aux érysipèles de la région frontale; on devra donc éviter de trop rapprocher du sourcil les vésicatoires sus-orbitaires.

Les ecchymoses de l’œil et des paupières ont une grande importance pour le diagnostic dans les plaies et contusions de la tête : si le sang s’épanche sous l’aponévrose occipitofrontale, il pourra s’infiltrer dans l’épaisseur des paupières, mais non dans le tissu sous-conjonctival. A la partie postérieure du erâne , ce serait sous la peau du cou que se propagerait l’extravasation sanguine. Les ecchymoses sous-conjonctivales reconnaissent deux causes : 1° une contusion ou une déchirure des vaisseaux de l’œil ou de la conjonctive;

2° un épanchement sanguin, dans la cavité orbitaire , quelle que soit sa source. Si elles apparaissent après un coup sur l’œil , c’est une preuve que la violence n’a pas borné son action aux paupières , et que le globe oculaire lui-même a élécontus. Quand il existe une fracture du crâne, l’ecchymose envahit d’abord la conjonctive; et quoiqu’elle puisse s’étendre plus tard à la paupière après avoir traversé l’aponévrose intermédiaire , l’époque différente de sa formation ne permet plus de la confondre avec celles qui tiennent à une lésion des parties extérieures du crâne (Maslieurat, Gaz. Médic., 1841 , n° 45).

3° Couche musculaire : A. la terminaison inférieure du muscle frontal qui se confond avec les deux suivants ; B. le sourcilier (fronto-sourcilier) réuni en-dcliors avec le précédent et le suivant; il fronce les sourcils et les porte en bas; C. 1 e palpébral ou orbiculaire des paupières , en forme de sphincter, s’insère à la branche montante du maxillaire supérieur et à l’apophyse orbitaire interne. A l’angle externe de l’œil , ses fibres semblent séparées par une inter-section aponévrotique , et Janin en avait fait deux muscles distincts. Il se termine en dedans par un tendon blanchâtre que l’on peut sentir à travers la peau ; c’est un point de ralliement pour découvrir l’orifice supérieur du canal nasal; D. le rcleveur de la paupière supérieure (orbito-palpébral).

4° Vaisseaux et nerfs : A. l’artère palpébrale interne provenant de l’ophthalmique; B. la. palpébrale externe, terminaison de la lacrymale. Ces deux vaisseaux , placés dans l’épaisseur du ligament palpébral derrière l’orbiculaire , décrivent par leur réunion une arcade dont la concavité est éloignée de quelques lignes du bord libre des paupières; C. les veines forment un lacis prononcé. Les unes vont se rendre à l’ophthalmique , les autres à l’angulaire; il en résulte qu’une compression , établie à la racine du nez et sur le trajet de la veine faciale , peut , par stase sanguine, amener un engorgement des paupières; D. les nerfs proviennent de

APPAREIL OCULAIRE

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deux sources : 1° de la cinquième paire pour la sensibilité; 2“ de la troisième et de la septième pour les mouvements. Souvent la paralysie de la face entraîne , avec celle des paupières , le larmoiement ; nous en rechercherons les causes plus loin. Tous ces vaisseaux et nerfs sont contenus dans une couche de tissu cellulaire lâche.

5° "L'aponévrose palpébrale, appelée par Winslow ligament large des tarses, se continue avec leur bord postérieur , et va se fixer à tout le pourtour de l’orbite; elle sépare ainsi la cavité orbitaire des couches précédentes. Aussi les inflammations des paupières se propagent-elles rarement à l’orbite; les phlegmons intrà-orbilaires , contenus et^bridés par elle, poussent le globe oculaire dans le sens opposé à leur siège, ou directement en avant (exophthalmie) , s’ils occupent le fond ou la totalité de l’orbite.

Les tarses sont des fibro-cartilages élastiques cl allongés , transversalement placés sur le même plan que le ligament palpébral; ils sont plus minces à leur bord adhérent que vers leur bord libre.

6° Une couche cellulo-adipeuse abondante renferme l’artère et le nerf sourciliers. Nous avons vu que : A. l 'artère sourcilière ou sus-orbitaire , née de l’ophthalmique au-dessus du nerf optique, sort par l’écliancrure sourcilière et se divise en deux branches qui se distribuent aux muscles ; et que B. le nerf sus-orbitaire ou frontal externe se trouve à l’union du tiers moyen avec le tiers interne de l’arcade orbitaire , à 2 lignes au-dessus de son rebord au côté externe de l’artère. Plus en dedans , la branche frontale interne se réfléchit sur le périoste du coronal; nous savons que M. Bouniceau a proposé de les comprimer dans des cas de "migraine; dans la névralgie ou tic douloureux, on en a fait la section par une incision aux téguments ; on doit préférer la méthode sous-cutanée (voy. sect. 11 , chap. I , § I).

M. Blandin professe, avec les anciens, que la division de ces nerfs s’accompagne d’amaurose par l’influence de la

cinquième paire. M. MalgaigDe est allé trop loin en l’attribuant exclusivement à la commotion , se fondant sur l’innocuité de cette section entre les mains de M. Carron du Villars. Il faut , dans l 'amaurose traumatique , distinguer celles : 1° par commotion , 2° par contusion de l’œil, 3° par lésion des nerfs accessoires. J’ai cité des observations pour chaque espèce ( Traité pratique de V Amaurose , 1841) ; j’ai rencontré un cas bien contraire à la doctrine de M. Malgaigne : un homme se présente avec une plaie du sourcil, suite de chute ; la vue est conservée malgré la commotion ; il guérit et sort en bon état. Il rentre plus tard à l’hôpital ; la vue s’était perdue après la cicatrisation; ce n’est pas le lieu de dire comment nous la rétablîmes. Hippocrate avait fort bien noté que souvent, dans ces blessures, la vue s’altère davantage , à mesure que la cicatrice se fait ( Coac ., liv. 3, n° 391).

La paupière inférieure se compose des memes éléments que la supérieure; seulement le cartilage tarse y est moins développé. Ses mouvements sont peu étendus , et il n’y a pas de muscle analogue au releveur (voy. p. 97 ).

Dans l’ectropion que j’ai appelé musculaire et qui est dû au spasme du palpébral , j’ai employé la méthode suivante (Gaz. Méd., 1841, n° 37) : Procédé opératoire de V auteur : Je fais tendre la paupière ; puis J’enfonce un lénotome effilé à la partie moyenne du rebord inférieur de l’orbite , et, par un mouvement de bascule , j’en fais fller la pointe jusqu’au bord libre de la paupière (sans quoi le résultat serait incomplet) , en passant derrière l’orbiculaire ; j’en opère alors la section par une sorte de dégagement de la lame , en favorisant l’opération à l’aide de l'index appliqué sur la peau de manière à suivre tous les mouvements de la manœuvre. Je doute que M. Key guérisse l’ectropion en ne coupant que quelques fibres. M. Jacob a proposé de débrider l’angle externe; la myotomie sous-cutanée me semble préférable.

APPAREIL OCULAIRE

Les paupières se développenl-elles suivant la loi de conjugaison de M. Serres? le coloboma pourrait le faire croire; elles sont sujettes à des arrêts de développement : la lagophthalmie en est un exemple; ou bien elles sont réunies, et constituent le symblépharon congénial.

Fente palpébrale. Les paupières sont séparées par une fente horizontale, fermée par deux commissures : l’une interne ( grand, angle ou canthe nasal) arrondie et mousse ; l’autre externe plus aiguë. Les orifices des conduits lacrymaux s’ouvrent chacun au centre d’un petit tubercule voisin de l’angle interne. La vive arête externe du bord palpébral sert à l’implantation des cils, petits poils dirigés obliquement en dehors, et disposés sur trois ou quatre rangs , toujours plus nombreux, plus longs et plus serrés à la paupière supérieure. J’ai fait voir ( Ballet . Thérap., 1837, 1. 12. p. 62) que l’inflammation de leurs follicules (blépharite ciliaire ) affection fort rebelle et qui amène parfois l’alopécie palpébrale , réclame une médication particulière. — La déviation des cils constitue le tricbiasis , dont la perte de la vue est souvent la suite, par opacité ou ramollissement de la cornée. L’arrachement n’est qu’un moyen palliatif; la cautérisation vaudrait mieux, mais je préfère encore l’ablation do tout le sol ciliaire (Gaz. Méd., 1842, n° 12). J’ai modifié le procédé de Vacca-Berlingliieri : on soulève la paupière sur le manche d’un élévateur. On la tend en dehors avec une pince à dents de souris et à agrafes , puis on pratique une incision transversale d’un angle oculaire à l’autre à une demi-ligne ( 1 mm. ) au-delà de la racine des cils ; on engage alors la pointe effilée d’un bistouri dans l’épaisseur même du voile palpébral , derrière les bulbes ciliaires et en avant du cartilage tarse , qui reste intact ; on termine en abaissant à chaque commissure une incision verticale qui réunit les deux précédentes et permet d’enlever un petit lambeau quadrilatère , emportant avec lui les bulbes des cils. On favorise l’écoulement du sang par des lotions lièdes; on

90 ANATOMIE MÉDICO-CUIIUJRGICALE.

lie ou on lord les artères palpébrales. J’ai l’habitude de procéder au pansement en immobilisant l’œil par une compression méthodique.

Sur la vive arête interne s’ouvrent les orifices des conduits excréteurs des glandes de Méibomius , sortes de follicules arrondis, logés entre la conjonctive et les tarses, au nombre de 20 à la paupière inférieure , et de 30 à la supérieure. La sécrétion en est plus souvent altérée à la première qu’à la deuxième ; à quoi tient ce phénomène ? ne serait-ce pas à la position déclive de l’une et surtout aux mouvements plus étendus de l’autre? Ces follicules sécrètent une humeur sébacée , nommée chassie , que la pression du bord palpébral fait sortir sous forme de filaments déliés. Leur inflammation (blépharite glandulaire) est fort commune, et souvent amène à la longue la déformation des tarses et même l’ectropion.

Le bord libre des paupières forme une surface plane que Petit dit taillée en biseau , de manière à laisser, dans l’occlusion palpébrale, un canal triangulaire libre entre la conjonctive et la vive arête externe; il serait destiné à l’écoulement des larmes pendant le sommeil. Cette théorie règne encore dans les écoles. Mais on peut reconnaître que cette disposition n’existe guère qu’à la paupière supérieure; et, outre que quelques personnes dorment les yeux demi-entr’ouverts , il est facile de se convaincre qu’en fermant les yeux , les deux paupières s’imbriquent de façon que la supérieure recouvre l’autre.

Le bord palpébral est souvent le siège , tantôt d’une tumeur inflammatoire ( orgeolet ) classée parmi les furoncles , tantôt de petits kystes hétérogènes , qu’on a regardés à tort comme provenant toujours des glandes de Méibomius. J’ai posé le principe de les ouvrir en dedans ou en dehors , suivant qu’ils sont au-dessous ou au-dessus des tarses; on en rencontre dans ces deux points. — Lawrence a signalé en 1830 l’ulcération syphilitique palpébrale (Arch.

APPAREIL OCULAIRE 97

de Med., 1832, t. 25)) qu’il faul bien distinguer des excoriations simples.

Les mouvements des paupières forment une élude pleine d’intérêt; on enseigne que la supérieure s’abaisse par son propre poids. C’est une erreur; car dans la paralysie de l’orbiculaire, l’occlusion reste incomplète ; même phénomène pour le cadavre. Quant à l’inférieure, l’embarras est plus grand encore; Charles Bell a admis qu’elle est repoussée en bas par l’œil lui-même , que refoule en avant la contraction du releveur. M. Malgaigne, remarquant qu’elle descend bien davantage dans le regard eu bas où le releveur n’agit pas , et remonte beaucoup dans le regard en haut malgré la contraction de ce muscle , attaque cette théorie. Il ajoute : « Je donne ces faits comme de nombreuses expériences me les ont fait voir ; mais j’avoue que l’explication m’en échappe , et j’appelle sur ce point l’attention des physiologistes. » {Anal. Chir.) Essayons de résoudre ce pro blême : la paupière supérieure se ferme sous l’intluence du palpébral ; sa paralysie s’y oppose. Dans l’agonie , sa contractilité cessant , l’on meurt les yeux entr’ouverts. De là , le proverbe : fermer les yeux aux mourants; d’autre part , elle s’ouvre par l’action du releveur. La paralysie de ce muscle amène le ptosis; et , si la troisième paire qui l’anime est toute lésée , l’œil se trouve tourné en dehors. L’élévateur a un auxiliaire dans l’occipito-frontal et le droit supérieur de l’œil , etc.

Pour la paupière inférieure , elle est liée aux mouvements du globe lui-même par la membrane de Tenon qui l’entraîne , ce qui explique comment dans la blépharoplastie la paupière artificielle jouit de quelques mouvements. Sanson a nié à tort ce fait; M. Jobert a publié une observation où le mouvement était évident ; mais jusqu’ici le phénomène était resté inexpliqué. Nous verrons plus loin l’inlluence du palpébral sur la circulation des larmes.

Les adhérences des paupières à l’œil ont été regardées

comme incurables; on peut, il est vrai, les détruire momentanément avec le bistouri, « mais nous ne connaissons, ditM. Malgaigne, aucun moyen d’en prévenir le rétablissement. » {Man. de Mèd. Opér., 1839, p. 404). Voici comment j’analyse le mal et son remède :

Méthode et procédé de Fauteur. Pour empêcher le retour des adhérences , il ne suffit pas de les détruire parle mode jusqu’ici connu ; j’ai imaginé de placer les surfaces dans des conditions différentes et indépendantes de vitalité et d’activité organiques. J’ai voulu rompre les rapports de cicatrisation de chacune d’elles. Le principe , c’est que les phases de réparation ne se correspondent pas; il faut éviter qu’il y ait simultanéité, il faut que la période du travail s’achève dans l’une, lorsqu’elle commence à peine dans l’autre. Voilà le principe delà méthode; voici le procédé opératoire : je passe dans l'épaisseur des adhérences , à une profondeur variable , une aiguille armée d’un fil double pour permettre de pratiquer simultanément deux ligatures. Je serre la première assez mollement du côté de la paupière pour n’opérer la section qu’à la longue ; j’étreins au contraire la deuxième fortement du côté de l’œil , de façon à couper bientôt la bride. J’ai ainsi, sur la sclérotique, une plaie déjà en voie de cicatrisation , avant que , du côté de la paupière, aucune surface ne soit encore mise à nu. Je puis en conséquence employer sur ce point les agents appropriés , et mettre les parties dans la nécessité de se cicatriser isolément ; car le petit moignon très-minime, compris entre les deux ligatures , est inapte par sa nature à contracter aucune adhérence , puisque , étranglé qu’il est, il est dépourvu de vitalité et doit tomber en s’atrophiant. Il en résulte que la plaie du côté de l’œil poursuit son travail de cicatrisation , pendant que l’autre ligature est encore occupée à opérer la section de la bride sur la paupière. Plus les adhérences sont denses et fortes, plus il est facile, avec une différence dans le degré de constriction, d’éta-

APPAREIL OCULAIRE

ldirà volonté une différence de plusieurs jours entre l’une et l’autre section. A-t-on affaire à des brides très-épaisses? on en effectuera la dissection en plusieurs temps, en pénétrant chaque fois à une plus grande profondeur. J’avais encore à trouver les moyens de réaliser impunément sur l’œil la méthode nouvelle que je propose ; j’y suis arrivé avec les précautions suivantes : et d’abord j’immobilise le globe à l’aide d’une compression méthodique , propre à agir comme antiphlogistique et à contenir les parties dans une situation respective convenable. En le maintenant fermé , je produis un repos propice , et j’évite les mouvements du globe et des paupières , si défavorables par le double inconvénient qu’ils ont d’irriter la surface oculaire , de tirailler les brides et d’en faciliter trop tôt la rupture. Ajoutons que l’œil se trouve ainsi à l’abri des vicissitudes de l’atmosphère et du contact irritant de l’air et des poussières, c’est-à-dire, dans les conditions de chaleur et d’obscurité les plus favorables (Gaz. Méd ., 12 mars 1842).

§ II. GLOBE DE l’oeil.

Pour nous , le globe de l’œil comprend : 1° des parties accessoires , à savoir deux membranes annexes et les muscles orbitaires , 2° des parties constituantes.

A. Parties accessoires.

1° La conjonctive est le moyen d’union du globe aux paupières ; elle tapisse la face externe de l’un et interne des autres. Au grand angle , la caroncule lacrymale , petit corps glandiforme dû à l’agglomération de follicules sébacés , correspond à un repli muqueux qu’on peut regarder comme le rudiment de la troisième paupière , membrane clignotante de quelques animaux. Son hypertrophie donne lieu à l’encanthis, et l’exubérance des téguments du grand angle à l’épicanthus , maladie nouvellement connue que MM. Von Ammon et Carron du Villard trai-

100 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRURGICALE.

(ent par la suture après une déperdition de substance elliptique au dos du nez.

La conjonctive recouvre-t-elle la cornée ? M. Malgaigue le nie, avec H. Cloquet. Il nous semble qu’elle s’y prolonge, en changeant de nature et passant à l’état séreux, comme disent les Allemands (Burkard-eble) . Le développement du ptèrygion qui s’y avance jusqu’au centre , n’en est- il point une preuve? Si dans l’ophthalmie catarrhale , les capillaires de la conjonctive s’arrêtent brusquement autour de la cornée , on les voit très-bien s’y étendre dans l’ophthalmie chronique et scrophuleuse. Sontce des vaisseaux blancs qui se sont laissé pénétrer par le sang , comme on l’observe pour les plèvres enflammées ? rien ne le prouve ; les capillaires sanguins sont peu sensibles dans la conjonctive à l’état normal, la maladie les développe avec rapidité. Leur principale source étant au grand angle , j’y ai trouvé la cause de la plus grande fréquence du ptèrygion dans ce point où la muqueuse est naturellement plus épaisse , et où le mal a une origine toute préparée dans les rudiments de la membrane clignotante. Ce qui donne la raison physiologique de la prédilection , jusqu’ici inexpliquée , de l’onglet pour le canthe nasal {Ann. d’Ocul., 1839, n°23). La grande sensibilité de la conjonctive rend compte de la fréquence et de l’activité de ses inflammations. L’existence de la couche cellulaire sous-muqueuse, si facile à œdématier, permet les chémosis énormes de l’ophthalmie blennorrhagique ; le grand danger, c’est qu’ils hâtent la mortification de la cornée par l’étranglement de ses vaisseaux. J’ai pour règle d’en pratiquer l’excision, et j’ai obtenu d’heureux succès en lui associan t la cautérisation . On s’est beaucoup occupé de la dégénérescence granuleuse qui constitue l’ophthalmie des armées et qui a fait tant de ravages en Belgique. — La conjonctive palpébrale adhère moins en se rapprochant de l’œil qu’au bord libre ; aussi vaut-il mieux faire l’excision de l’ectropion plus loin que trop près de ce bord.

APPAREIL OCULAIRE

2° La tunique albuginée, découverte et décrite par Tenon , a été signalée depuis par MM. Dalrymphe , Malgaigne , Baudens, Bonnet , etc. Cette tunique , dit Tenon , est difficile à trouver; elle est commune au nerf optique , au globe et aux paupières. Elle enveloppe le bulbe oculaire en doublant la conjonctive. Forte et moins adhérente au fond.de l’orbite, où elle livre passage au nerf optique , elle devient plus épaisse au pourtour de la cornée transparente où elle s’attache; ainsi, sur le blanc de l’œil, ce n’est point la 'sclérotique , mais bien la tunique albuginée que l’on rencontre la première. Elle donne passage aux tendons des muscles droits et obliques qui lui adhèrent au point où ils la traversent : circonstance importante pour expliquer la persistance des mouvements de l’œil après la strabotomie ; elle fournit une gaine au tendon du grand oblique , et , parvenue à l’insertion au globe des muscles droits internes et externes , elle forme de chaque côté une espèce d’aile ligamenteuse qui attache l’œil au grand et au petit angle. Là, elle se confond avec le ligament palpébral et le périoste (Tenon , Mém. et Obs. sur l’anat. la pathol . et la chir., 1806 p. 282). Sa disposition se voit très-bien par des coupes de l’orbite , soit antéro-postérieures , soit transversales avec ablation du bulbe.

J’ai découvert une autre tunique membraneuse bien distincte et non encore décrite dans les auteurs. C’est une capsule qui double la précédente à la partie postérieure de l’œil, et vient s’insérer au pourtour de l’orbite; elle comprend les muscles qu’elle enveloppe.

3° Muscles. L’œil est mu par 6 muscles, dont l’étude est devenue d’une grande importance chirurgicale , surtout depuis la myotomie oculaire. Les quatre muscles droits s’insèrent en arrière au pourtour du trou optique , et traversent la tunique albuginée qui forme à leur tiers antérieur une gaine particulière.

À. Le droit supérieur (élévateur de l’œil), grêle et aplati ,

sc termine en avant par une aponévrose mince à 2 ou 3 lignes (4 à 6ram) de la cornée. Son action est complexe ; il élève le globe de l’œil et la paupière supérieure. Les connexions de sa gaine avec celle du releveur établissent entr’eux une solidarité telle qu’ils semblent se suppléer, et que sur le cadavre on ne peut tirer sur le premier sans entraîner al paupière avec le globe. Ce muscle est animé par la troisième paire ou l’oculo-moteur commun.

B. Le droit interne (adducteur de l’œil) , plus fort que l’externe (ce qui peut concourir à la plus grande fréquence du strabisme en-dedans) s’épanouit en un tendon fixé au côté interne de l’œil à 2 lignes (4 mm ) de la cornée.

C. Le droit inférieur (abaisseur de l’œil) s’insère par un tendon large sur la sclérotique à 1 ligne 1/2 (3 mm) de la cornée , après avoir percé la tunique de Tenon plus en avant que les autres ; nous avons vu qu’il a des rapports plus immédiats avec la paupière inférieure ; ce qui explique ses mouvements qui accompagnent ceux du globe.

D. Le droit externe (abducteur de l’œil) , trés-allongé et moins fort que l’interne , traverse en avant la capsule à 6 ou 7 lignes (13 à 15 mm) avant sa propre insertion fixée à 2 ou 3 lignes (4 à 6 mm) de la cornée , c’est-à-dire plus en arrière que les deux autres muscles.

E. Le petit oblique (petit rotateur de l’œil) , né du rebord inférieur de l’orbite au niveau du sac lacrymal , traverse la tunique albuginée près du droit inférieur, et va, en s’enroulant autour du globe , s'attacher en arrière à sa partie externe et postérieure.

F. Le grand oblique (grand rotateur de l’œil), plus longque les autres , se porte horizontalement du bord supérieur interne du trou optique à l’apophyse orbitaire interne , où son tendon glisse dans une poulie cartilagineuse munie d’une synoviale , puis se réfléchit et vient à la rencontre de son antagoniste se fixer à la partie postérieure et externe du globe de l’œil. Les obliques embrassent les deux tiers de

APPAREIL OCILAIRK.

la circonférence du globe auquel ils impriment un mouvement de rotation. En expérimentant sur le cadavre, on voit que le petit oblique tourne la pupille en dehors et en haut , et le grand en dehors et en bas.

L’extrême mobilité de l’œil répond à ce grand nombre de puissances motrices qui le sollicitent. 1° Les quatre muscles droits produisent des mouvements d’élévation, d’abaissement , d'adduction et d’abduction ; 2° leur action combinée donne les mouvements intermédiaires ; 3° de leur succession résulte la circumduction ; 4° enfin les deux obliques président aux mouvements de rotation du bulbe sur son axe.

La prédominance de l’une de ces puissances entraînera la déviation oculaire ; de là, les divers genres de strabisme. L’interne est le plus fréquent dans le rapport de 77 (convergents) à 10 (divergents) sur 100 (Phillips) ; la paralysie peut aussi en être la cause; j’ai montré {Ann. d’Ocul. 1841 , t. 4, p. 258) comment on distingue le strabisme convergent dû à la contracture du droit interne , de celui qui tient à la paralysie du droit externe , distinction importante. Ici l’opération serait sans succès, car on ne guérit pas l’asthénie d’un muscle en coupant son antagoniste.

La persistance des mouvements du globe après la strabotomie a longtemps été incomprise ; on la concevra très-bien par l’adhérence des muscles à la capsule. Leur insertion à la sclérotique n’est pas la même ; la connaissance du point précis est importante pour guider l’opérateur sur le lieu de la section. Ainsi , je remarquerai que le droit interne s’implantant à 2 lignes ( 4ram 1/2 ) de la cornée, et l’externe à 3 lignes (6mrn 1/ 2 ), l’incision devra s’éloigner davantage du centre dans ce dernier cas. J’ajouterai qu’en général il vaut mieux couper le muscle que son tendon. J’ai trouvé la longueur relative de ceux-ci dans l’ordre suivant : 1° Droit externe, 2° interne , 3° supérieur, 4° inférieur. La myotomie m’a paru donner de plus beaux résultats que la simple

ténotomie. D’après mes expériences, la section est plus nette, plus sûre, la rétraction plus grande et le travail de consolidation plus régulier (voy. Annal. d’Ocul., ibid).

Il existe deux méthodes opératoires : 1° L’une par dissection , indiquée (1) en 1838 par Stromeyer , appliquée sur le vivant, en 1839, par Dieffembach et Cunier, et devenue européenne; 2° l’autre par section sous-conjonctivale due à M. J. Guérin.

1° J’ai vu, à Paris, en 1841 , exécuter la première par MM. Amussat , Baudens , Phillips , Velpeau , etc. On disséquait l’œil , on le dépouillait de la conjonctive dont on enlevait des lambeaux, etc. Ces déperditions de substance sont inutiles et dangereuses, exposent à la suppuration, au bourgeonnement, et expliquent la saillie consécutive de l’œil et les récidives par la rétractilité de la cicatrice.

Procédé de l’auteur. Le malade est assis ou mieux couché sur le dos , l’œil sain masqué d’un bandeau , les paupières écartées; je saisis la conjonctive avec une érigne fine à deux branches et tourne le globe en sens inverse à la déviation, pour fixer, dans le lieu d’élection, une pince à dents de souris et à agrafes , qui facilite beaucoup la manœuvre. L’érigne est enlevée ; la traction fait saillir une corde qui dessine le trajet du muscle; je divise alors, à petits coups , par incision et non par dissection, la conjonctive et le tissu fibreux avec un bistouri spécial , à rondache , de façon à découvrir le muscle qui apparaît au fond de la plaie , après

(1) La strabotomie n’csl point une innovation récente. M. Ribail a trouvé , dans le Précis analytique des travaux de l’Académie de Rouen pour 1743, un passage où Lccat raconte avoir vu un oculiste ambulant, T‘“, opérer les louches par la section des parties comprises dans un pli de la conjonctive (Gaz. Mèd. , 1841, p. 606). 31. Florent Cunier a remarqué dans un ouvrage publié à Copenhague et àLeipsick, en 1736, que Iteuermann a écrit (tom. 2, p. 338 ) que : « Taylor a aussi prétendu guérir le strabisme par la section du tendon de l’oblique supérieur.» (Annal. d’Ocul. , 184 J, V, — 41), etc.

APPAREIL OCULAIRE

l’ouverture de la capsule. Je le charge sur un crochet mousse, et le coupe près du tendon avec des ciseaux courbes. Je dois prévenir que l’oeil peut se redresser sans que la section soit complète ; mais alors, ohservez-le quelques minutes plus tard , le retour plus ou moins prononcé du strabisme viendra à la fois vous avertir de l’imperfection de la méthode et vous montrer dans quel lieu persistent encore quelques fibrilles intactes qu’il importe de détruire (. Bullet . Thérap. , 1 841 , XX — 1 82) .

2° Nous savons que le prolongement de la capsule albuginée forme à chacun des muscles une gaine ou cellule que M. Guérin appelle la chambre du muscle, et dont la connaissance lui a inspiré la myotomie sous-conjonctivale.

Dans l’accommodation de l’œil à la vision à diverses distances , les muscles exercent sur le globe une compression variable. L’habitude de regarder de près ou de se servir du microscope fait de cette accommodation un état permanent; de là une variété de myopie. On a proposé la myotomie pour modifier celte compression et le mode d’accommodation; or, quels muscles influent le plus sur la myopie? M. Phillips donne ce rôle au grand oblique , M. Bonnet au petit , M. Guérin aux droits; je pense avec M. Pravaz que l’action successive ou simultanée de tous les muscles y contribue. Iœs résultats obtenus par ces divers auteurs prouvent en faveur de notre opinion fondée d’ailleurs sur l’observation de mes opérés de strabisme.

Il est un autre état morbide de la vue qui s’oppose à une application prolongée; M. Bonnet l’appelle disposition à la fatigue des yeux ; je l’ai nommé kopiopie ou ophthalmokopie «4', et œil , et se fatiguer; ma dénomination a

déjà passé dans la science . La cause réside souvent dans la contracture des muscles et la compression qu’ils exercent sur le globe. La kopiopie, comme la myopie, coexiste fréquemment avec le strabisme, et je l’ai vue cesser par la myotomie chez plusieurs louches que j’ai opérés. M. Bonnet] préfère la section du petit oblique par une ponction sous-cutanée près du grand angle.

Par ime extension nouvelle de la strabotomie , j’ai le premier, en France, à l’exemple de M. Cunier, imaginé de produire, par la section d’un des muscles droits, un strabisme artificiel, comme substitutif d’une papille artificielle, dans des cas de déviation de l’axe pupillaire par une tache de la cornée; opération qui a l’immense avantage de substituer la manœuvre innocente de la myotomie à l’opération de la pupille artificielle, si délicate et si rarement heureuse dans ses résultats ( Gaz.Méd ., 1841, n° 37).

Les muscles de l’œil sont peu développés et presque soustraits à l’influence de la volonté chez les aveuglesnés; ce n’est qu’à la longue qu’ils acquièrent ensuite l’activité qui leur est propre; c’est un motif de plus pour opérer les cataractes congénialesde bonne heure.

B. Parties constituantes.

L’organe de la vision est double ; ou ne cite pas d’exemples d’yeux multiples; chez quelques monstres, ils sont fondus en un seul; de là , la cyclopie, cas de tératalogie assez fréquent , dont j’ai rencontré beaucoup de pièces dans les musées anatomiques de l’Italie , et dont j’ai relaté un fait observé à Lyon , en 1832 , sur un fœtus mâle qui vécut plus de deux heures (Gaz. MéJ., 1837 , n° 13, p. 198). M. Amé Philipart de Tournai a rapporté l’histoire d’une fille née sans yeux.

Les deux yeux sont similaires et réguliers ; cependant , ils ne sont pas égaux eu poids; cette différence peut aller à plusieurs grains.

Le globe est un sphéroïde dont le volume est très-variable, suivant les individus; mais moins cependant qu’on pourrait le croire à la simple inspection , ce qui dépend en grande partie de la fente palpébrale , et du plus ou moins de prolongement de la tunique albuginée vers les angles des paupières. Ses diamètres extrêmes varient de 1 0 à 1 1 lignes (22 à 24mm); 10 1/2 (23mm) pour la moyenne. L’antéropostérieur dépasse le transversal d’une fraction de ligne. Petit a vu des yeux tout-à-fait ronds , cependant la plupart

APPAREIL OCULAIRE

semblent aplatis aux points où s’appliquent les muscles droits. Je remarquerai que cette disposition quadrilatère se voit surtout chez ceux qui sont frappés d’un commencement d’atrophie ; c’est même un signe que j’ai trouvé pathognomonique dans quelques cas.

L’œil est formé par la réunion de deux segments de sphères inégales , l’antérieur plus petit que le postérieur.

On y observe le phénomène de l’endosmose et de l’exosmose ; la dessication par l’évaporation de ses humeurs diminue son volume et son poids , et rend la cornée flasque et ridée; plongé dans l’eau pendant un certain temps, il se gonfle par imbibition. Son poids ordinaire est de 130 à 140 grains (681 à 731 centigrammes); il est formé de membranes et d’humeurs. Nous étudierons ses parties constituantes dans l’ordre suivant : 1° La cornée, 2° la sclérotique , 3° l’iris , 4° la choroïde , 5° la rétine , 6° les chambres , 7° le crystallin et ses annexes , 8° le corps vitré.

1° La cornée , appelée aussi cornée transparen te , par opposition à la sclérotique ou cornée opaque , est située à la partie antérieure du globe oculaire. Elle appartient à un segment de sphère dont le diamètre auraitde 7 lignesà7 1. t/2 (15 à 16ram). La corde de ce segment de cercle, qui est le diamètre de la cornée, est de 4 à 5 lignes (9 à 1 1 mm); et la flèche de cette corde, qui correspond à la profondeur delà chambre antérieure, varie de 3/t de ligne à 1 ligne 1/4 (lmm 1/4 à 2 t/3 ) ; l’estimation de 2 lignes donnée par M. Velpeau est peut-être exagérée. La face antérieure est convexe , lisse et polie , et correspond à une membrane que dans l’œil de bœuf on peut isoler par la macération. Cette surface présente quelquefois des irrégularités ou bosselures qui augmentent beaucoup dans certains cas pathologiques. Sa surface interne ou postérieure est concave , et se trouve tapissée par la membrane de Descemet. L’épaisseur de la cornée est importante à connaître pour la kératonyxis , l’extraction de la cataracte, et afin d’apprécier l’imminence de sa perforation

dans les ulcères. Petit l’évalue à i/ô de ligne, M. Malgaigne à 1/4 ; elle m’a paru varier selon l’âge; je l’ai trouvée plus épaisse chez l’enfant , et surtout chez le fœtus , que chez l’adulte. La chambre antérieure est alors diminuée , ainsi que la quantité d’humeur aqueuse , ce qui rend , chez les enfants, ces opérations très-difficiles. Sur le cadavre et sur le vivant, je lui ai trouvé 1/2 ligne d’épaisseur ( 1 mm l/s ).

La cornée est formée de lamelles dures et résistantes , superposées au nombre de 6 ou 7 ; elles peuvent être séparées par le scalpel , ou accidentellement , pendant la vie , par divers états morbides , comme lorsque du sang ou du pus s’y épanche. Malgré son épaisseur et ses nombreuses couches , la cornée se laisse traverser par des liquides ; j’ai expérimenté, comme Janin de Lyon et Petit, que la compression en a fait suinter des gouttelettes. La propriété qu’elle a d’absorber les liquides et de s’épaissir dans l’eau , jointe à son mode de sensibilité , l’avait fait regarder comme d’une nature identique à l’épiderme ; mais sa tendance à s’enflammer et à s’ulcérer, et sa disposition à se cicatriser comme les autres tissus vivants , ruinent cette opinion (voy. Gendrin , Hist. Jnatom. des inflammat.).

La cornée a-t-elle des vaisseaux sanguins et des nerfs? Bicliat nie leur existence ; il n’a vu que des vaisseaux blancs, Petit n’a trouvé que 3 ou 4 exceptions à cette règle , sur plus de 100 yeux soumis à son scalpel. Pour moi , j’y ai plusieurs fois constaté des vaisseaux rouges sur le vivant. Papenheim et Szokalski y ont vu des nerfs. J’ai découvert un fait important relatif à la transparence de la cornée : en comprimant l’œil d’un cadavre, on rend terne la surface kératique , et il en suinte quelques gouttelettes liquides. Cette expérience éclaire certains points de l’histoire de la kopiopie et surtout de l’hydrophthalmie ; dans cette dernière , où l’opacité de la cornée lient à sa distension par les liquides, ne pourrait-on pas lui rendre sa transparence par la simple ponction? Un œil hydropique 11e serait donc

APPAREIL OCULAIRE

pas considéré comme perdu par cela seul qu’il est trouble , puisque le retour de sa diaplianéilé serait désormais au pouvoir de l’art {Annal. d’Oculist., 1841, Y. — 256). On a attribué la formation de ses taches à la concrétion de la sérosité comprise dans ses lames; mais il laut distinguer les taches inter-lamellaires des superficielles ; cette théorie ne s’applique qu’aux premières. Les ulcères ont souvent une tendance désespérante à la perforation. J’ai imaginé une méthode nouvelle qui m’a procuré de belles cures {Gaz. Méd., 1838, n°30).

Procède de l’auteur. Je modifie l’inflammation par une cautérisation légère avec le nitrate d’argent , et je favorise ensuite la sécrétion de la lymphe plastique : je maintiens à cet effet l’œil fermé par une compression méthodique , et je produis le repos nécessaire pour que la lymphe s’organise en pseudo-membrane de cicatrices. J’empêche ainsi le mouvement des paupières qui ont le double désavantage 1° d’enlever par le frottement continuel la couche plastique à mesure qu’elle se forme, et 2° d’irriter sans cesse la surface ulcérée. De plus, je mets l’œil à l’abri des vicissitudes de l’atmosphère et du contact irritant de l’air et des poussières; enfin, je le place dans les conditions de chaleur et d’obscurité les plus favorables à la cicatrisation.

Dans l’extraction de la cataracte , c’est à travers la cornée que doit sortir le crystallin. Doit-on l’ouvrir par une incision horizontale de haut en bas (Beer) , horizontale de bas en haut (Bell , Richter), ou latérale externe (Wenzel) , etc. ? Je préfère l’incision latérale oblique qui a l’avantage d’être plus facile , plus prompte , et moins suivie d’accidents; le lambeau cornéen est taillé de manière «à être recouvert et protégé par l’une et l’autre paupière (voy. Procédé pour V Opérât, de la Cataract. Annal. d’Oculistiq. 1842. YI— 193).

2° La sclérotique ou cornée opaque est une membrane fibreuse dure et dense , plus épaisse en arrière qu’en avant, et plus mince que la cornée transparente ; elle a la forme

d’une sphère tronquée en avant , dont voici la mesure : le diamètre antéro-postérieur du globe entier ayant de 10 .à 1 1 lignes (22 à 24mm) , et la tlèche de la cornée de 3/4 de ligne à 1 ligne 1/4 (1 m 1/4 à 2 1/3 ), la portion du sphéroïde , auquel correspond la sclérotique , aura donc une profondeur moyenne de 9 à 10 lignes (20 à 22 mm), c’est-àdire les 9/10 postérieurs du globe. Bichat et H. Cloquct ont donc commis une erreur , en l’évaluant aux 4/5 postérieurs de l’oeil. Elle est percée de plusieurs ouvertures vasculaires et nerveuses, dontla principale est pour le nerf optique. Ses vaisseaux sanguins sont en petit nombre , ils proviennent de l’artère ciliaire. On doit se rappeler que les deux ciliaires longues la coupent par un plan horizontal, afin de les éviter dans la ponction pour l’abaissement de la cataracte ; c’est à tort que dans l’ophthalmie rhumatismale on a prétendu voir l’injection des vaisseaux de la sclérotique; c’est une erreur , car ils sont recouverts et masqués par la muqueuse , le fascia sous - conjonctival et la tunique albuginée.

Autre erreur grave : l’existence de ces quatre membranes montre combien est peu fondée l’idée des Allemands qui ont proposé de faire à la sclérotique une ouverture capable de suppléer à la cornée devenue opaque , dans l’espoir que la cicatrice résultant de cette perte de substance resterait transparente.

La sclérotique jouit d’une certaine extensibilité de tissu, prouvée par le développement énorme de l’œil dans l’hydrophihahnie où cette distension porte plutôt sur elle que sur la cornée. A la suite de la ponction, au contraire , sa contractilité organique contribue activement à l’atrophie du bulbe. Elle est sujette à une sorte de ramollissement qui la déforme et donne lieu au staphyloma poslicum.

Une préparation bien faite démontre la mode d’union de la sclérotique avec la cornée : on voit qu’elle se dédouble en deux lames , l’antérieure est plus avancée que la posté-

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rieure ; c’est entr’elles qu’est reçue et enclavée la cornée transparente , comme un verre de montre dans son cadre.

3° L'iris constitue une cloison membraneuse , tendue verticalement entre les deux chambres. A son centre , elle est percée d’une ouverture arrondie qui les fait communiquer.

L’iris est de couleur variable ; il offre toutes les teintes depuis la plus claire jusqu’au noir. On a tiré de ces couleurs des inductions en oculistique : les iris bruns seraient plus sujets aux congestions que ceux de nuance claire. On a prétendu que la plupart des irilis ou des amauroses congestives affectaient les yeux bruns. Jusqu’ici nul n’a encore songé à contrôler cette hypothèse ; voici le résultat de mes recherches à cet égard ; elles se fondent sur 600 observations , et donnent le nombre proportionnel des teintes iriennes pour nos climats :

Yeux gris . 208 '

— bleus . 100 |

— roux . 144 > Total 600.

— bruns . 134 l

— noirs . 14 )

On voit combien les yeux bruns et surtout noirs sont en nombre inférieur aux gris et aux bleus. J’ai étudié aussi ces teintes suivant le sexe; sur 499 sujets , dont 147 femmes et 352 hommes, j’ai trouvé :