TOTAL

Gris.

Bleus.

Roux.

Bruns.

Noirs.

Avant de tirer des conclusions prématurées sur l’influence de l’iris relative aux prédispositions à l’amaurose , à l’iritis, etc., il faudra donc d’abord connaître et comparer les proportions générales des diverses nuances iriennes.

M. Delatorre a récemment été jusqu’à prétendre que la teinte de l’iris des peintres influait sur la nature des couleurs qu’ils préféraient (Gaz. Mèdic., 1842).

L’iris est tapissé en avant par la membrane de Descemet, et en arrière par un enduit noir , très-épais , nommé uvée. Je lui distingue deux circonférences : la grande est enchâssée entre le corps et les procès ciliaires , dans une rainure au point d’union des deux cornées ; la petite constitue la prunelle on pupille. Sa forme est circulaire chez l’homme ; mais elle varie suivant les races et les maladies. Elle n’est pas la même dans les diverses espèces d’ophtlialmies , d’iritis et de goutte-sereine. Dilatée dans l’amaurose asthénique , elle est contractée dans l’irritative où elle devient anguleuse. Dans l’irilis , elle est très-irrégulière par suite de la phlogose et surtout des fausses membranes ou des adhérences soit avec la cornée (synéchie antérieure) , soit avec la capsule crystalline (synéchie postérieure); dans l’opération de la cataracte , c’est une complication fâcheuse et difficile à vaincre; voici comment je m’y suis pris :

Procédé de l’auteur. Je pique une à une les brides à leur centre avec une aiguille à deux tranchants, qui les divise; les débris qui restent se détruisent ensuite aisément, tandis qu’en les attaquant à la manière ordinaire par les côtés de la lame, on ne peut en opérer la section, faute de point d’appui suffisant.

Certaines maladies, comme l’hydrocéphale, les affections comateuses et ataxiques , la présence des vers dans les intestins, etc., donnent lieu sympathiquement à(une grande dilatation de l’iris.

La pupille occupe le centre de l’iris et de la cornée. Chez les enfants adonnés à l’onanisme , je signalerai un moyen

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précieux pour découvrir celle fâcheuse habitude : la connaissance peut en être fort utile, non-seulement aux médecins, mais encore aux directeurs des pensionnats ; c’est le transport de la pupille en haut et un peu en dedans. Ce seul signe nous a souvent suffi pour arracher des aveux. Mes élèves en ont eux-mêmes retiré d’utiles lumières (voy. C. Barbier, Thèse, Montpellier, 1842 , n° 101).

L’iris suit dans son développement les mêmes phases que les paupières , c’est la seule membrane de l’œil qui présente un exemple de division bifide. Dans le principe, l’iris manque ; cette anomalie peut rester permanente ; j’en ai observé trois cas : l’un à Strasbourg en 1839 avec M. Stœber, les deux autres à Lyon en 1840 avec M. Focacbon, qui en a fait le sujet de sa thèse (Strasbourg , 1840). L’iris se forme par deux portions latérales qui convergent. S’il survient un arrêt de développement , il reste une'fissure verticale (coloboma iritis)^ suivant Meckel , c’est le bord externe qui se développe le premier. Je crois avoir observé le contraire dans les cas d’absence partielle de l’iris.

La pupille n’est pas libre d’abord ; la membrane pupillaire , selon Wrisberg , apparaît au troisième mois et se garnit de vaisseaux au cinquième ; à 7 mois , M. J. Cloquet l’a trouvée formée de deux feuillets. Selon Meckel elle se rompt au huitième. On prétend qu’elle disparaît par macération ou par absorption nutritive ; M. J. Cloquet le nie ; il établit que la rupture a lieu par la rétraction de ses anses vasculaires qui se retirent vers le centre ou la prunelle ; le petit cercle artériel de l’iris n’existe pas chez le fœtus avant cette rupture ; il se forme par ces anses qui se rétractent sans se déchirer. La persistance de cette membrane constitue l’occlusion congéniale de la pupille , qui , comme l’oblitération accidentelle , nécessite une opération de pupille artificielle. Pour ce dernier cas, on a proposé plusieurs méthodes et une foule de procédés : l’incision (Chcseklen , Maunoir) ; l’oxcision (Guérin , Wenzel , Physick) ;

le décollement (Scarpa,Langeubeck); l'enclavement (Adams, Himly), etc. Chaque méthode a ses cas d’applications; en général, on fait mieux de pratiquer une opération composée. J’ai montré d’ailleurs qu’on peut quelquefois y suppléer par un strabisme artificiel. M. Guépin de Nantes a réussi dans certains cas par son procédé de la distension forcée de la pupille normale.

Dans le staphvlôme ou hernie de l’iris , j’ai imaginé une méthode nouvelle qui m’a procuré de nombreux succès et a déjà obtenu l’approbation des juges compétents , MM. Florent Cunier {Annal. d’Ocul., 1840 , IV — 9ô), Guépin (de VOphthalmol. Franç. 1843), Delasiauve (Rev. Médic. 1841.1 — 263), Diday (Gaz. Médic. 1842 — 43), etc.

Procédé de V auteur. Le staphylôme de l’iris avec perforation de la cornée est l’analogue des bourgeons fongueux des ulcères des membres , s’échappant à travers une perforation des aponévroses. Il végète comme eux ; s’il est peu proéminent, la cautérisation ordinaire pourra parfois le réprimer comme eux ; mais, s’il est large et conique , elle est impuissante et dangereuse, elle ne fait plus qu’irriter sa surface ; il bourgeonne davantage par sa racine et le mal empire. C’est donc une méthode irrationnelle.

J’ai imaginé d’y creuser avec un crayon de nitrate d’argent très-pointu, une sorte de cautère creux infundibuliforme qui attaque à la fois le sommet , le centre et la base du staphylôme; il s’établit une suppuration centrale qui dégorge profondément ; la racine du staphylôme , attaquée par le caustique , se flétrit , la portion herniée aussi; et la perforation kéralique ne tarde pas à se fermer. Une compression méthodique, pratiquée immédiatement, immobilise l’œil, l’abrite de l’air, et constitue un auxiliaire très-utile pour amener la guérison (voy. Gaz. Méd., 1838, n° 30; Annal. d’Ocul ., t. IV, déc. 1840; Revue des Spécialités, par M. Duval , janv. et fév. 1841).

L’iris exécute deux mouvements : il resserre et il dilate

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la pupille. On a donné diverses théories de ces mouvements : M. Maunoir de Genève dit avoir vu dans l’iris deux muscles, l’un circulaire ou constricteur , et l’autre rayonné ou dilatateur. La découverte de ces muscles ne lui appartient pas : avant lui Janin et St-Yves les avaient décrits; mais on a nié leur existence , on a regardé l’iris comme un prolongement de la choroïde, et comme formé d’un tissu érectile , susceptible de s’allonger par une sorte de turgescence ; c’est l’opinion de Tenon , vers laquelle j’incline. La pupille a la propriété de se dilater sous l’influence de la belladone , de la jusquiame , du datura stramonium , etc. Je m’en suis servi pour rompre les brides récentes dans l’iritis; on en profite pour faciliter les manœuvres dans l’opération de la cataracte.

4° La choroïde est une membrane eellulo-vasculaire , située entre la rétine et la sclérotique dont la sépare une lame mince de tissu cellulaire, nommée membrane de Jacob, où rampent les vaisseaux et nerfs ciliaires. En arrière , elle est , comme la sclérotique , percée de plusieurs ouvertures nerveuses et vasculaires. Sa face interne est recouverte d’une couche de pigmentum noir où l’on trouve de l’oxyde de fer. Mondini , après l’avoir calciné, y a vu des parcelles attirables par l’aimant. Ce pigment est inaltérable à l’air , il devient plus abondant et plus noir près de l’iris; aucune glande apparente ne le fournit, il paraît être le produit d’une exhalation particulière. Il est très-foncé dans l’enfance , commence à se ternir après la vingtième année , devient presque gris de lin chez l’adulte et pâlit dans la vieillesse. Dans les yeux bleus , Portine l’a trouvé moins abondant; chez les Albinos humains qui ont l’iris rouge , Buzzi en 1783 et Carron du Villards en 1830 l’ont vu manquer , comme Blumenbach l’avait constaté sur les animaux albinos (. Encyclogr . Médic., 1838).

Les altérations du pigmentum semblent concourir à la coloration verdâtre de certaines cataractes; dans la cho-

I U* ANATOMIE MÉÜICO-CHIRUIIÜICALE.

roïdite, l’une des causes principales de l’amaurose glaucomaleuse , il contribue à donner au fond de l’œil une teinte glauque. J’ai vu en Italie, en 1837 , plusieurs dégénérescences organiques de la choroïde, et des ossifications de la membrane de Jacob (Gaz. Méd., 1838, n° 1).

La choroïde se termine en avant par un renflement annulaire , logé derrière la rainure de la circonférence de la cornée , et nommé ligament ciliaire. On l’a regardé comme un plexus nerveux ou vasculaire , qui serait là comme un réservoir de circulation , pour ménager l’érection de l’iris lors de son incitation ; ce qui confirmerait l’opinion de Tenon sur la nature érectile de l’iris. De la circonférence du ligament ciliaire partent 60 à 80 replis membraneux disposés en forme de rayons, allant de la choroïde au pourtour de la capsule crystalline ; ce sont les procès ciliaires.

La choroïde adhère intimement avec l’iris; on a de la peine à les séparer ; aussi les maladies de l’une réagissent sur l’autre , l’iritis est presque inséparable du glaucome. Dans l’hydrophthalmie , tantôt l’épanchement du liquide se fait entre la sclérotique et la choroïde , tantôt entre celleci et la rétine. M. Carron du Villards a vu la pression du liquide déplacer le erystallin, et le faire passer dans la chambre antérieure.

5° La rétine, étendue entre la choroïde et les humeurs de l'œil , est une membrane nerveuse , ténue et semi- transparente. Est-elle l’épanouissement du nerf optique ? on le dit; cependant on serait en droit d’en douter, le nerf optique se terminant par un petit bourrelet saillant au delà de la rétine qui n’a ni la môme couleur ni la même densité.

A 2 lignes (4inm) en dehors de ce bourrelet , Sœmmeriug a découvert, dans la direction de l’axe de l’œil , une tache jaune qui depuis porte son nom ; on ignore ses usages. MM. Rolando et Carron du Villards l’ont vue manquer chez 1 es albinos.

APPAREIL OCILAIRE.

La rétine présente un cerlain nombre de replis radiés; Bichat les croit accidentels, dus seulement à la diminution du globe par évaporation et transsudalion , et étrangers à la conformation normale de la membrane. Ils disparaîtraient par l’immersion prolongée dans l’eau. Mais l’anatomie comparée nous les montre plus abondants suivant les espèces animales , et notamment chez les animaux nocturnes ; ils semblent en rapport avec la force visuelle. L’artère nourricière est la centrale rétinienne qui y forme une rosace apparente. J’ai vu parfois ces artérioles comme variqueuses; l’amaurose congestive peut à la longue amener cette varicosité. La rétine participe souvent aux maladies du corps litre; nous avons vu qu’une sorte d’hydropisie siège entre elle et la choroïde. Normalement sa transparance laisse voir cette dernière membrane qui se comporte à son égard comme l’étamage par rapport à une glace.

Je crois que plusieurs des changements de couleur du fond de l’œil tiennent à la rétine. Je l’ai constaté dans les phases des amauroses où le champ de la pupille peut passer du gris clair au gris sombre terne , et revenir enfin au noir mat. La rétine peut s’opacifier ; j’ai rencontré des cas où le fond de l’œil paraissait comme étarné. Cela tenait-il à une rétinite chronique ? je le croirais ; la vue était perdue. Dans l’àge avancé, la rétine s’amincit et paraît devenir plus dense , ce qui semble tenir à la diminution de sa substance médullaire , et ce qui aussi contribue à expliquer l’affaiblissement de la vue des vieillards.

Dans l’opération de la cataracte par abaissement, il faut prendre garde de refouler cette membrane avec le crystallin , pour n’y pas déterminer une paralysie partielle et causer une diminution de la vue.

6° Les chambres de l’œil sont au nombre de deux, une anlérieureet une postérieure, séparées parl’iris, els’élendantde la cornéeaucrystallin. La chambre antérieure occupe un segmen t de sphère entre la cornée et l’iris. Sa profondeur est utile à

ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE, connaître : elle varie suivant l’àge et les maladies; moins profonde chez l’enfant , elle diminue aussi en raison du degré de propulsion de l’iris en avant. Dans l’état normal, sa mesure est, d’après Petit, de 1 ligne 1/12 (2mra 1/14). La chambre postérieure occupe l’espace compris entre l’iris et le crystallin ; sa profondeur très-minime, souvent équivalente à l’épaisseur irienue seulement, est d’environ 2/12 de ligne, elle est plus prononcée à la circonférence de l’iris , où elle forme avec la crystalloïde un prisme circulaire à trois pans ; ce qui fait qu’en dehors on trouve un espace libre pour manœuvrer l’aiguille à cataracte. — Ces deux chambres communiquent par l’ouverture pupillaire , qui se comble dans beaucoup d’iritis.

Elles sont remplies par Yhumeur aqueuse , fluide limpide et transparent , renfermé dans une membrane très-mince et diaphane , dite de Descemet , laquelle ne tapisse que la chambre antérieure et s’arrête au bord de la pupille. Elle est séreuse et paraît sécréter l’humeur aqueuse. On en a nié l’existence , mais je l’ai constatée dans plusieurs cas morbides ; elle m’a paru souvent être cause d’hydropisie , et des taches kèratiques profondes: je l’ai vue une fois faire hernie après une perforation de la cornée (kéralocèle) .

Quel est le poids de l’humeur aqueuse? 31. Malgaigne admet que la chambre postérieure en contient plus du tiers; cela est peut-être exagéré. Bicliat en estime la quantité totale à 4 ou 5 grains (20 à 25e); elle augmente beaucoup dans quelques liydroph thaï mies , et diminue dans l’atrophie de l’œil. Sa reproduction se tait avec une grande rapidité. En 24 ou 36 heures, on la trouve réparée après l’extraction de la cataracte.

7° Le crystallin est un corps transparent, de forme lenticulaire , situé entre les humeurs aqueuse et vitrée , à la réunion des 2/3 postérieurs de l’œil avec l’antérieur. Il est distant de la cornée de 1 ligne i/* à 1 ligne 1/12 (2mm 3/4 à 3mm 1/4 ); son diamètre varie de 3 lignes i/* à 3 lignes 1/2 ,

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son épaisseur de 1 ligne 2/3 à 2 lignes 7/s 5 sou poids de 3 à 5 grains (15 à 25 c). Pelit l’a trouvé, à 7 mois, de 1 grain 1/2 ; à 10 ou 12 ans de 3 grains à 3 grains 1/2 ; de 15 à 60 ans , de 3 gr. 1/2 à 4 gr. 1/2 ; de 60 à 65 ans, de 4 gr. à 5 gr. 1/2 ; les maladies influent aussi. J’ai fait quelques expériences sur sa pesanteur spéciflque par rapport à l’humeur vitrée : j’ai choisi des yeux de vieillards affectés de cataracte dure; j’ai placé leur crystallin sur l’humeur vitrée ; je les ai vus s’y enfoncer ; peut-être n’en eût-il pas été ainsi, si j’eusse agi sur des cataractes molles. Cette expérience éclaire l’histoire de l’abaissement. Le crystallin, qu’on acomparé à une lentille , présente deux faces convexes, l’antérieure l’est moins que la postérieure. La première appartient , d’après Petit, à une sphère dont le diamètre varie de 5 lig. 1/2 à 12 lig. (12 à 27 min), et la seconde à une sphère de 4 lignes 1/2 à 8 lig. (10 à 18 mm). Elles s’aplatissent chez le vieillard , ce qui contribue à la presbytie. On peut en conclure, par analogie, que chez certains myopes elles sont trop convexes.

D’après Bichat , la substance propre du crystallin n’est traversée par aucun vaisseau , ni aucun nerf ; sa capsule seule reçoit un ou deux rameaux de l’artère centrale de la rétine. Il offre trois couches: 1° la superficielle, fluide nommé humeur de Morgagni , s’écoule lorsqu’on ouvre la capsule ; elle acquiert quelquefois une blancheur ou une consistance lactescente qui forme quelques cataractes laiteuses; Haller la croit fournie par la transsudation du crystallin même , et destinée à prévenir l’adhérence de celui-ci avec sa capsule.

2° La deuxième, ou corticale , est solide, d’une transparence parfaite , que n’altèrent ni les acides , ni l’ébullition : elle paraît composée de lamelles superposées , formées ellesmêmes de fibres distinctes.

3° Le noyau est très-dur et très-résistant , et ne cède pas à la pression des doigts. Son aspect est différent dans l’œil

1*20 ANATOMIE MEDICO-CHlBUBGK'iALE .

ou vu à part. Dans la cataracte initiale, il paraît gris terne; lorsqu’il esta nu, il est roussâtre ; il est peu consistant chez le fœtus , aussi les cataractes congéniales sont-elles presque toujours molles. A 25 ans, il commence à prendre une teinte jaune qui devient plus foncée avec l’âge, ce qui concourt à l’affaiblissement sénile de la vue. Cocteau croit que le crystallin est sécrété par sa capsule ; ce ne serait pointun corps vivant.

Le crystallin est entouré par deux membranes: 1° la cnjstalloïde constitue une enveloppe sans ouverture; 2° la seconde, moins dense, et fournie par un prolongement de l’hyaloïde , jouit de plus de vitalité : elle est sujette à s’enflammer, et à devenir le siège de productions membraneuses adhérentes avec l’iris (synéchie postérieure). Selon M. J. Cloquet, l’hyaloïde ne se dédouble pas en avant; ce sont des filaments, nés des procès ciliaires, qui s’épanouissent par centaines sur les bords seulement de la capsule , et la fixent ( Jnat. Descript ., p. 275). La tunique crystalline peut en quelques cas devenir opaque , et donner lieu à la cataracte capsulaire. Les capsules crystallines semblent plus vasculaires chez le fœtus, et compliquent fréquemment de leur opacité les cataractes congéniales ou infantiles. Petit dit avoir trouvé cette membrane souvent transparente , même chez des sujets qui avaient le crystallin opaque. M. Malgaigne s’est demandé, si les cataractes capsulaires ne seraient pas uniquement dues à une couche de matière sécrétée, appliquée à sa face interne; il a fini par en nier l’existence. M. Hœring vient de le réfuter ( Jnnal.d’Ocul. , 1842). Pour moi, j’ai rencontré beaucoup de cataractes capsulaires traumatiques ; elles sont communes aussi après l’iritis , et presque constantes chez l’enfant, où les adhérences qu’elles contractent , ont fait dire à Saunders qu’il fallait opérer de bonne heure les cataractes de naissance.

Le crystallin se trouve fixé en place par des connexions vasculaires très-fortes. Ferrein, Petit et Pel'ier ont conseillé

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d’en opérer la section. J’ai remarqué qu’elles diminuent dans la cataracte lenticulaire. J’ai constaté que parfois, dans la réclinaison, ce corps est retenu à sa partie inférieure par une sorte de charnière à ressort, qui tend à le faire remonter par un mouvement ascensionnel de bascule. Il faut le dégager avec l’aiguille. Il m’a semblé que l’opacité de la lentille pouvait provenir de l’inflammation de ses membranes , et alors on conçoit la possibilité d’arrêter une cataracte commençante qui tiendrait à cette cause. J’ai fait à cet égard quelques recherches heureuses que je me réserve de publier plus tard.

La reproduction du crystallin est une question importante : Yrolik en 1801,Diéterichen 1824, Cocteau et Leroy d’Etiolles en 1826, Mayer de Bonn en 1832 , et enfin Pauli de Landan en 1838 , ont prouvé expérimentalement la régénération de la lentille après l’extraction , lorsque la capsule reste intacte ; ce qui ébranlerait l’opinion de Haller , Earle , Tartra , et plus récemment de M. Roux , qui prétendent avoir vu le logement du crystallin occupé alors par une partie déplacée du corps vitré. Les expériences de Sœmmering laissaient prise à la critique : il s’agissait d’abaissement, et l’on pouvait supposer une réascension de la lentille. Le crystallin reproduit est toujours plus petit (Annal. d’Ocul., 1839, n° 24). La régénération est-elle constante?

Une fois déplacé , cet organe est susceptible d’être absorbé. Panizza et Carron du Villards abaissent le système crystallinien en masse; MM. Edwards et Malgaigne ont erré en disant que M. A. Petit , de Lyon , faisait l’abaissement sans inciser la capsule. J’ai démontré qu’il la déchirait dans le deuxième temps. Scarpa, Sabatier, S. Cooper, Stoeber, etc., incisent la capsule. J’ai prouvé (Annal. d’Ocul., 1838, n°7), que l’absorption est souvent impossible quand les enveloppes restent intactes. Petit de Lyon l’a également constaté. Janin cite une cataracte opérée par abaissement qui remonta quatre fois en 9 ans, et qu’il fallut enfin extraire; la capsule était

intacte , le crystallin avait résisté à l’absorption. En abaissant d’un coup et en masse , on a l’inconvénient de tirailler les procès ciliaires et les terminaisons de la rétine ; de là , des chances d’inflammation , de névralgie ou d’amaurose. Aussi j’ai pour habitude, et je m’en trouve bien , de détacher successivement les divers points de la circonférence , et d’abaisser ainsi peu à peu la cataracte.

8° Le corps vitré occupe les trois quarts postérieurs de l’œil : il comprend 1° la membrane hyaloïde; 2° l’humeur vitrée. — 1° La membrane hyaloïde forme à la fois l’enveloppe extérieure de ce système, et les prolongements internes qui le cloisonnent. Ces cellules communiquent-elles toutes entr’elles? on a prétendu que non , sur ce que leur ponction ne laissait écouler qu’une partie seulement de l’humeur qu’elles contiennent. Janina fait congeler des yeux, et a trouvé le corps vitré composé de plusieurs glaçons distincts, et offrant des formes diverses. Soumis à l’ébullition , il a présenté à sa surface diverses bosselures en rapport avec ces cloisons : on a admis que ces cellules étaient traversées par des vaisseaux blancs. — 2° L 'humeur vitrée, intermédiaire pour la consistance entre l’humeur aqueuse et le crystallin, est la plus abondante de toutes. Elle est limpide , transparente et très-soluble dans l’eau. Dans certaines maladies , elle devient facilement fluide comme l’humeur aqueuse ; elle s’accompagne souvent alors du tremblement de l’iris et de la perte de la vue. — Il n’est pas rare qu’il s’en écoule une partie dans l’extraction de la cataracte; ce n’est pas toujours sans laisser un trouble dans la vision , lorsque cette quantité est notable. On a attribué à ses altérations la teinte du glaucome , qui me paraît plutôt liée à la choroïde; du reste , ses rapports avec cette membrane , la rétine et le crystallin, font que ses propres maladies réagissent sur eux.

Le corps vitré est traversé d’arrière en avant par un petit canal qui contient l’artère nourricière du crystallin , et que M. J. Cloquet nomme canal hyaloïdien.

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Paisseaux et nerfs. 1° Les artères de l’œil proviennent de l’ophlhalmique. Celle-ci, née de la carotide interne, au-devant de l’apophyse clinoïde antérieure , entre dans l’orbite un peu au-dessous du nerf optique. Ses branches sont de trois ordres : 1° En dedans du nerf optique; A. Yethmoïdale, B. les deux palpébrales supérieure et inférieure qui s’anastomosent, vers l’angle externe des paupières, avec les rameaux palpébraux fournis par la lacrymale. — 2° Au-dessus du nerf optique; A. la sus-orbitaire , B. les ciliaires , distinguées en courtes, au nombre de 30 à 40, distribuées à la choroïde; et en longues, au nombre de 2 , qui cheminent entre la sclérotique et la choroïde , suivant le diamètre transversal de l’œil (raison majeure pour piquer au-dessus ou au-dessous, dans l’abaissement de la cataracte) , puis se bifurquent pour former le grand cercle artériel de l’iris , qu’il faut surtout éviter dans la pupille artificielle par décollement; C. les musculaires supérieure et inférieure qui vont aux muscles et au sac lacrymal. — 3° En dehors du nerf optique; A. la lacrymale destinée à la glande du même nom et à quelques muscles de l’œil; B. la centrale rétinienne qui se distribue à la rétine et au corps vitré , et fournit l’artère centrale du crystallin. — 4° Ses branches de terminaison sont : A. la nasale qui communique avec la faciale , et B. la frontale , que nous connaissons. Les anastomoses de la lacrymale avec la transverse de la face expliquent les relations morbides, qui existent entre les inflammations de l’œil et celles de la face. Celles des artères ciliaires et rétiniennes avec le cerveau rendent compte des sympathies oculaires avec les lésions cérébrales, et vice versa.

J’ajouterai un mot sur les injections de l’œil : les bulbes ciliaires sont alimentées par les artères palpébrales; lesglandes de Méibomius et la conjonctive palpébrale, par les branches nasales et lacrymales; la conjonctive oculaire, par les artérioles musculaires; la sclérotique et la tunique alhuginée , par un réseau qui , vers la cornée , communique avec

la conjonctive et l’iris. Dans Yophlhalmie catarrhale , la conjonctive offre une injection arborescente , uniforme , qui cesse autour de la cornée par un chémosis ; dans la scrophu leuse , il y a des faisceaux isolés de vaisseaux qui prennent la conjonctive et la cornée; dans la rhumatismale , l’injection siège primitivement dans la capsule albuginée ( et non dans la sclérotique, comme le professent les Allemands), et forme autour de la cornée un anneau rouge carmin. L ’ophlhalmie traumatique m’a paru réunir les caractères de la catarrhale et de la rhumatique. — Chez les vieillards , il se forme parfois brusquement une suffusion sanguine sous-conjonctivale; on dirait une ecchymose, suite d’un coup ; mais cet accident est spontané; distinction utile à faire en médecine légale. Les adultes m’cn ont offert aussi des exemples; et il n’est pas rare d’en rencontrer chez les enfants , durant le cours d’uue coqueluche.

2° Les nerfs sont de trois ordres : — 1° le nerf optique , doué d’une sensibilité spéciale pour la lumière, reste insensible aux autres excitants. — 2° Les ciliaires, nés du ganglion ophlhalmique , après sa communication avec l’oculomoteur et le nasal , semblent devoir être moteurs et sensitifs; l’un d’eux suit l’artère ciliaire longue , et peut être évité dans la ponction pour la cataracte, en piquant un peu audessous du diamètre transversal de l’œil. — 3° Le corps ciliaire est rangé parmi les renflements du système ganglionnaire (Velpeau). On l’évite dans l’abaissement de la cataracte, en ponctionnant à deux lignes (4mm) en arrière de la cornée. — 4° Les nerf moteurs. La paralysie de l’ocuîo-moteur commun retentit sur les nerfs ciliaires et sur la contractilité de l’iris; il y a mydriase ; M. Malgaignc a nié à tort cette concomitance ; je l’ai souvent constatée ( voy. Paupières ).

3° L’appareil lacrymal comprend les organes sécréteurs et excréteurs.

On a longtemps regardé la glande lacrymale comme la

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source unique des larmes, au point que, lorsqu’on l’enlevail dans les cas de dégénérescence, on extirpait aussi l’œil que l’on supposait ne plus pouvoir remplir ses fonctions sans elle. II n’en est rien cependant : la conjonctive oculaire et palpébrale , la caroncule et les glandes de Meibomius coopèrent largement à cette sécrétion. Janin s’en est assuré par des expériences concluantes : il a renversé l’une et l’autre paupière sur un individu sain , et , après en avoir essuyé la muqueuse avec un linge fin , il a vu , à la loupe , la conjonctive palpébrale se couvrir de gouttelettes qui bientôt constituaient une nappe de liquide. Même résultat sur la conjonctive oculaire et sur la cornée; après avoir ouvert l’œil d’un animal avec un spéculum oculi et l’avoir convenablement séché , il ne tarda pas à le voir s’humecter et se couvrir d’un liquide en tout analogue aux larmes. Les anatomistes du dernier siècle attribuaient le liquide fourni par la surface kéralique à la transsudalion de l’humeur aqueuse; cette opinion a été rejetée faute de preuves. Quant à la sécrétion des glandes de Meibomius , si elle est peu sensible d’ordinaire , il n’en est pas de même dans l’état morbide où elle se fait en quantité notable. La glande lacrymale n’est donc pas le seul organe sécréteur des larmes , et j’ai entendu, en 1 835 , M. Jules Cloquet citer un cas où l’œil n’en continua pas moins à être lubréfié après l’ablation de cette glande devenue cancéreuse. Ainsi, dans le xérosis ou ophthalmic sèche, qu’on a attribué uniquement au tarissement de cette sécrétion glandulaire , la cause et le siège peuvent être dans l’ensemble des organes précités.

Cette première question nous conduit à une deuxième ; faut-il , dans l’extirpation de l’œil , enlever aussi la glande lacrymale ? M. Malgaigne dit oui dans son Manuel de médecine opératoire ; il dit non dans son Anatomie Chirurgicale. Dans mon Mémoire sur l’extirpation de l’oeil ( Encg clogr. Médic.; 1838; Annal. d’Ocul., mai, 1839), j’ai discuté ces points : M. Rognetta a soutenu devant l’Académie

de médecine qu’il faut conserver la glande. M. Velpeau , dans un rapport fait de concert avec Demours et Lisfranc , disait en 1834 : « L’auteur se fonde 1° sur ce qu’elle ne fournit que la moindre part de la sécrétion lacrymale , et nous continuons à penser qu’elle la fournit toute (1); 2° que son extirpation offre de grandes difficultés , et nous regardons cette assertion comme une erreur; 3° enfin , qu’il a vu enlever l’œil et conserver la glande sans inconvénient. Cette troisième raison aurait plus de poids , mais il ne cite aucun fait , n’indique pas même où et comment il a vu pratiquer ces opérations , en sorte qu’il ne reste qu’une assertion sans preuve. — Quant à la question en elle-même , nous la croyons peu importante : on peut au choix laisser ou enlever la glande sans inconvénient, pourvu qu’elle soit saine. » (Gaz. Médic., 1834, p. 622) Eu 1832, M. Velpeau professait une opinion contraire : « que la glande soit cancéreuse ou non , il faut la saisir aussitôt et l’extraire , la sécrétion des larmes , n’ayant plus aucun but , ne pourrait que nuire. » (Médec. Opérât., 1832, t. 1, p. 788.)

Voici le procédé que j’emploie pour cette opération : par une première incision , j’agrandis la commissure externe , comme si je voulais pratiquer l’extirpation de l’œil; puis j’ouvre en dehors la conjonctive, la membrane de Tenon et le ligament du cartilage tarse , et je tombe sur la glande que j’extirpe aisément.

Le produit de la sécrétion lacrymale se verse , selon Sœmmering , par sept petits points qui vont s’ouvrir sous la paupière supérieure. J’ai fait la remarque que le séjour des larmes accumulées sur le globe exerçait une influence fâcheuse dans certaines ophthalmies ; de même après l’opération de la cataracte , j’ai pris l’habitude d’entr’ouvrir un peu les paupières , pour donner chaque jour une libre

(1) Nous avons démontré plus haut que les sources des larmes sont multiples.

APPAREIL OCULAIRE

issue aux larmes , et dégorger l’œil. Cette pratique , qui est contraire aux préceptes classiques , m’a plusieurs fois réussi pour soulager instantanément l’opéré (Gaz. Médic.,28 juil. 1838).

Les voies excrétoires des larmes se composent des points et des conduits lacrymaux , du sac et du canal nasal. — A. Les points lacrymaux sont deux petits orifices béants, ouverts au sommet de deux tubercules situés sur le bord libre de chaque paupière, à 2 lignes ( 4mm 1/2 ) environ du grand angle de l’œil. Selon Janin , l’inférieur serait plus large du double 'que le supérieur. — B. Ils aboutissent aux conduits lacrymaux qui vont eux-mêmes s’ouvrir par deux canaux distincts et très-rarement réunis en un seul , dans le sac lacrymal. Ces conduits, d’environ 1/6 de ligne de diamètre , paraissent formés par le prolongement de la conjonctive palpébrale ; ils sont situés au-dessous de la peau et du muscle orbiculaire , et au-dessus de la muqueuse. Ils sont destinés à porter les larmes de la surface de l’œil dans le sac; leur oblitération amène un larmoiement incommode. On fait cesser l’obstruction en y introduisant un stylet et y faisant des injections avec la seringue d’Anel. Petit , dans un cas où ils manquaient , a’réussi à en créer d’artificiels. Leur direction est curviligne ; ils s’engagent d’abord perpendiculairement dans l’épaisseur de la paupière jusqu’à une ligne de leur bord libre ; là , ils se replient et convergent tous deux en dedans, du côté du sac. Quand les paupières sont fermées , leur direction tend à devenir rectiligne. Il faut, pour sonder l’inférieur, tirer la paupière en dehors et en bas; et pour le supérieur, la tirer en avant et en haut. Par cette manœuvre on rapproche leur direction de la ligne droite. Le supérieur , un peu plus long , a ô à 6 lignes d’étendue (11 à 13 mm ).

C. Le sac lacrymal est une petite poche membraneuse , de forme ovoïde , dirigée obliquement de haut en bas et de dedans en dehors , et constituant une sorte de renflement

ANATOMIE MÉDICO-CHIBUKGICALE.

terminé en cul-de-sac au niveau de l’ouverture du canal. Il a 4 lignes à 4 lignes 1/2 de longueur (9 à 10 mm) sur 3 lignes environ (6mm 1/2 ) de largeur; on y distingue trois membranes : l’une exlerne, aponévrotique, dure, résistante, se confondant avec le périoste de l’orbite; une deuxième , moyenne, mince et celluleuse; et une troisième, muqueuse.

Une dissection soignée y découvre trois muscles : le premier , décrit pour la première fois par Horner , qui lui a donné son nom ( muscles de Horner ) , est un faisceau musculaire très-grêle, situé au devaut du sac, sur lequel il est appliqué. On le considère comme un muscle expresseur. M. Bourgeot-Sl-Hilaire en a trouvé deux autres : l’un supérieur , partant de la partie moyenne du sac , remonte presque jusqu’à l’arcade orbitaire supérieure; l’autre inférieur , dirigé en sens contraire , va du point d’insertion inférieure du premier à l’arcade orbitaire inférieure. Ces deux muscles seraient des tenseurs et des dilatateurs du réservoir lacrymal.

Le sac lacrymal , appliqué sur l’os unguis , correspond en arrière à la caroncule, en avant à ses muscles propres, en haut au tendon de l’orbiculaire , en bas à l’orifice supérieur du canal nasal. On y pénétre par trois points : au-dessus ou au-dessous du tendon de l’orbiculaire , ou même à son niveau, en le coupant comme l’a fait Molinelli. Mais remarquons que, dans les cas morbides où le sac remonte au-dessus de ce tendon , il a le plus souvent son ouverture bien audessous. L’attaquer au-dessus , c’est s’exposer à détruire le tendon en pure perte; nous préférons l’ouvrir au-dessous. Nous verrous que si l’on enfonce le couteau perpendiculairement dans l’orifice supérieur, à la manière deDupuytren, on est arrêté par la paroi externe du canal. Il faut, après avoir porté le bistouri verticalement , ramener ensuite le manche vers la racine du nez en suivant la direction précitée.

APPAREIL OCULAIRE. 129

D. Après le sac lacrymal , vient le canal nasal, formé des mêmes parties que lui , et en outre par le bord inférieur de 1 osunguis , l’apophyse montante du maxillaire supérieur et le cornet inférieur. Il s’étend jusqu’au méat inférieur des fosses nasales. Sa direction est oblique de haut en bas et de dedans en dehors , elle offre une courbure à convexité en avant et à concavité en arrière. Sa direction, importante à conuaitre pour l’opération du cathétérisme et de la fistule lacrymale, n’est pas toujours la même : elle varie selon les individus et la forme du nez. J’ai constaté que , en général , elle estd autant plus verticale que la racine du nez est plus étroite, tandis qu’au contraire , lorsqu’elle est évasée, le canal se trouve déjeté en dehors à sa partie supérieure. Su direction peut même devenir oblique de dedans en dehors ,et d avant en arrière. Son orifice déclive s’ouvre dans le méat intérieur des fosses nasales , à 7 lignes (15 mm) à peu près du bord antérieur de l’apophyse montante du maxillaire , cet orifice est muni d’une sorte de valvule , due à un repli de la muqueuse du canal qui le déborde.

Pour sonder le canal de bas en haut par la méthode de Laforest , avec la sonde de M. Gensoul , il faut la glisser sur le plancher des fosses nasales et sous le cornet inférieur, à une profondeur de 6 à 7 lignes (13 à 15mm) ; alors on lui fait éprouver un mouvement de rotation, de manière à en diriger le bec en haut et en dehors du côté de l’œil; on abaisse ensuite le manche de l’instrument , et , par ce mouvement de bascule, sa pointe s’engage d’elle-même.

Le diamètre du canal est encore un sujet en litige. M. Vésigné lui donne de 1 ligne 1/2 à 2 lignes 1/2 (3 à 5mm). M. Bourjot St-Hilaire l’a vu varier de 1 à 3 lignes (2 à 6 mra) ; mais remarquons que ces recherches ont été faites sur des têtes sèches et dans lesquelles le canal n’était pas malade. De ces chiffres il faut déduire l’épaisseur de la muqueuse, et lenii compte de la diminution du calibre normal par le Uavail de 1 inflammation. Du reste ce diamètre n’est pas

partout le même : le canal présente un rétrécissement vers son milieu , et un évasement à ses deux extrémités. Ainsi n’est pas fondée la modification qu’a fait subir M. Blandin à la canule dite de Dupuytren (qu’on trouve dans Foubert et dans Pellier), en lui faisant un ventre médian qui correspond juste, au point le plus rétréci du canal et tend à la faire remonter. Sa longueur, mesurée sur des têtes sèches, est, d’après M. Yésigné , de 3 à 4 ou 5 lignes (6 à 11 mm), quelquefois, mais très-rarement, de 6 lignes (13ram). Que penser alors de la canule à laquelle Dupuytren donnait une longueur de 10 à 12 et même 14 lignes (22 à 27 et 31 mm) ? On ne sera pas surpris qu’elle ait si souvent perforé la voûte palatine , comme on en a rapporté un grand nombre d’exemples chez ses opérés; j’en ai vu moi-même un cas. Bien au contraire, la canule de Lassus, longue seulement de 3 lignes (6mm), celle de M. Bourjot, longue de 4 à 5 lignes (9 à llmra) , pêchent par l’excès opposé. Celle de Marchai et Lombard de Strasbourg, qui a 6 lignes (13 mm), nous semble encore trop courte , si nous déduisons de cette longueur totale celle du bourrelet circulaire qui la surmonte. Je pense, avec M.Malgaigne, que la longueur du canal étant de Ô lignes (Il mm), et la canule devant la dépasser en haut de 1 ligne et en bas de 2 lignes environ, la longueur moyenne à lui donner est d’à peu près 8 ligues (18ram); nous ne comprenons pas non plus l’utilité de l’échancrure pratiquée à celle de Dupuytren , elle n’est pas nécessaire pour soulever la valvule muqueuse, puisque , régulièrement, elle doit la dépasser sans toucher le plancher nasal.

Le canal nasal est très-court chez les nouveau-nés où il n’a que quelques lignes; il s’allonge avec l’àge. C’est un motif pour faire varier la longueur des canules suivant les âges.

M. Serres croit le canal nasal souvent plus étroit à gauche par suite de la prédominance du côté droit de la face; d’après lui , la fistule lacrymale est plus fréquente à gauche.

Mécanisme d’excrétion des larmes. Les larmes ne sont pas

APPAREIL OCULAIRE. 131

sécrétées chez tous les individus dans les mêmes proportions; chez quelques-uns , elles sont si abondantes qu’elles déterminent un larmoiement , même sans qu’il y ait maladie des voies excrétoires ; chez d’autres, au contraire, cette sécrétion manque complètement, comme M. Malgaïgne en a rapporté trois cas dans sa thèse. Rappelons que dans le sommeil la sécrétion des larmes est moindre que pendant la veille, ce qui est en rapport avec le but fonctionnel de l’appareil.

Janin a fait des expériences pour estimer la quantité qui s en sécrété en un temps donné ; dans une demi-heure, il en a recueilli 20 à 25 grains, ce qui ferait 2 onces pour 24 heures (62 grammes). Si l’on suppose que les points lacrymaux en absorbent une quantité égale , on arrivera au chiffre de 4 onces par jour (125 grammes). Toutefois, il faudrait retrancher les heures de sommeil , pendant lesquelles la sécrétion lacrymale ne se fait pas dans les mêmes proportions. Remarquons en outre que l’irritation , inséparable de toute expérimentation, exagère momentanément l’activité de la fonction; ce qui a pu donner à Janin un chiffre trop élevé. — La grande différence qui existe suivant les sujets , explique la diversité des résultats obtenus par l’opération de la fistule.

Nous avons vu que les paupières sont le principal agent de l’écoulement des larmes; en effet, la pathologie nous montre que, dans la paralysie de l’orbiculaire , il y a épiphora; cependant la perte du mouvement palpébral n’en est pas la seule cause. Les points lacrymaux y paraissent aussi jouer un grand rôle. J.-L. Petit pensait que l’appareil lacrymal figurait un siphon parfait , la branche destinée à absorber le liquide étant plus courte et plus élevée que l’autre; d’après cela , toute opération tendant à diminuer la longue branche de ce siphon devait anéantir son actiou ; c’est ainsi qu’il s expliquait les insuccès du procédé de Woolhouse dans la perforation de l’os unguis. Molinelli pensait que l'absorption

132 ANATOMIE MÉDICO-CWRURGICALE.

des larmes par les points et les conduits lacrymaux , soumise à une loi toute physique , se fait en'vertu de leur capillarité. Janin les compare à une pompe aspirante , des expériences directes lui ayant permis de voir qu’à chaque clignotement il sort des points lacrymaux un petit mamelon, qui bientôt se retire pour faire saillie de nouveau. D’après lui , ce mamelon ferait l’office d’un piston capable d’attirer une certaine quantité de fluide lacrymal. Dans ce système , la paralysie des points lacrymaux devrait produire le larmoiement; Janin, en effet, en rapporte un cas qu’il attribue à cette cause. Cette théorie , cependant, s’évanouit devant les faits qui suivent : Berlini a montré chez quelques animaux, et Molinelli rencontra chez l’homme, des cas où les points lacrymaux étaient remplacés par une ouverture située à la face interne de la paupière. Ce fait porte à penser que, dans certains cas, le procédé de Fouteau (la simple perforation du sac en dedans des paupières) pourrait suffire pour guérir le larmoiement. En outre, Petit et Pellier ont rétabli le cours des larmes à des individus chez lesquels les conduits lacrymaux étaient oblitérés, en en créant d’artificiels.

Nous remarquerons que les larmes sont soumises à une aspiration directe , par suite de la tendance au vide que chaque mouvement inspiratoire détermine dans les fosses nasales. Qui ne connaît l’habitude instinctive qu’ont quelques mères de sucer le nezàleur nourrisson, pour lui débarrasser les y eux? Lorsque la respiration cesse de s’effectuer par les narines, souvent l’excrétion lacrymale languit ou s’altère.

Quant au sac lacrymal, sans admettre, avecM. Malgaigne, dans ses parois , une contractilité analogue à celle des dartos , on peut comprendre comment il exprime les larmes et en favorise l’écoulement , si l’on se rappelle les muscles que nous avons décrits; leur contraction , aidée de celle de l’orbiculaire , en rend suffisamment compte.

L’appareil lacrymal est plus développé dans le jeune âge. Les enfants sont , plus que les adultes, sujets à la fistule

APPAREIL OCULAIRE

lacrymale; on en a trouvé la raison dans leur prédisposition à l’engorgement des muqueuses nasale et oculaire.