IY. ARRIÈRE-BOUCHE OU PHARYNX

Le pharynx ou arrière-gorge est une cavité irrégulière , à parois incomplètes et contractiles, qui sert d’orifice commun aux voies digestives, aériennes et auditives. Situé en dedans des artères carotides et immédiatement au-devant de la colonne vertébrale , il est derrière le larynx qu’il domine ; renflé à sa partie moyenne , il se rétrécit beaucoup en bas, et se continue avec l’œsophage, au niveau du cartilage cricoïde. Son diamètre transversal est d’environ 1 pouce i/2 (40mm), et sa hauteur, selon M. Blandin , serait de 4 pouces (108mm), chiffre peut-être un peu fort.

Nous lui distinguerons trois parois et quatre orifices. — 1° J. 'orifice supérieur établit une communication naturelle entre les fosses nasales et l’arrière-bouche , ce qui permet à la respiration de s’effectuer par cette voie, lorsque la bouche est fermée; sa forme est oblongue et cloisonnée par un diaphragme mobile. C’est par là qu’on charge souvent les polypes pharyngiens , et qu’on a pratiqué le cathétérisme de

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l’œsophage et du larynx : mais en général, il est préférable d’introduire la sonde par la bouche. On renverse fortement la tête en arrière , pendant que l’indicateur gauche abaisse la base de la langue , et sert de guide à l’instrument.

Le voile du palais se relève dans la déglutition , et s’oppose, en oblitérant l’ouverture des fosses nasales, à ce que le bol alimentaire passe dans cette cavité ; aussi , quand ce mouvement ne peut s’effectuer, comme dans le vomissement ou le rire , les aliments solides et liquides refluent dans le nez. La même chose a lieu lorsque les parties ont été rongées par une affection syphilitique; cet inconvénient est souvent assez grave pour nécessiter les secours de l’art.

2° L’orifice antérieur très-dilatable est formé par la réunion des régions staphylo-tonsillaires que nous connaissons. — 3° L’oriûce inférieur présente deux ouvertures : A. En avant , l’entrée du larynx est fermée par l’ épiglotte, soupape fibrocartilagineuse de forme ovalaire , tapissée par la muqueuse buccale , libre en arrière , attachée en avant et sur les cotés au rebord du cartilage thyroïde. Elle est unie à la langue par trois replis ligamenteux dits glosso-épiglottiques qui servent à la relever. Cette soupape verticale , dans l’état de repos, s’abaisse et devient horizontale pendaut la déglutition ^ pour s’opposer, avec la rétraction de la langue eu arrière, au passage du bol alimentaire dans le larynx. Poulie cathétérisme des voies aériennes, il faut relever l’épiglotte avec le doigt , en recommandant au malade de renverser la tête et de tirer fortement la langue.

Dans la théorie des sons blés, on avait , depuis M. Ma gendie , accordé à l’épiglotte la propriété de renfler les notes sans changer le ton. Comment agirait-elle? M. Magendie pense qu’elle s’élève , quand le courant d’air augmente de force , de même que la languette introduite par M. Grenié dans les instruments à vent. MM. Richerand et Bérard professent au contraire , sans justifier leur opinion , qu’elle s’abaisse alors. J’ai démontré expérimentalement , avec M.Di

Î9Ü anatomie médico-chirurgicale.

day, que celte fonction n’appartient pas à l’épiglotte ; que les tractions et les pressions sur la langue et à la base épiglottique, restent sans influence ; qu’à la glotte seule revient cet office spécial. Ainsi, pour renforcer un son , la glotte se dilate , non pas assez pour faire baisser le ton, mais assez pourtant pour qu’il ne paisse monter. Yeut-on au contraire faiblir une note? La glotte se resserre instinctivement pour prévenir la baisse de ton qu’amènerait le ralentissement de la colonne d’air; ce phénomène est très-sensible pour les lèvres dàns l’action de siffler. Nous avons donné à celte nouvelle théorie des sons fiés, le nom de système de la compensation .

Au-dessous de l’épiglotte, on découvre Ventrée du larynx , ou la glotte supérieure, qui est à peu près immobile, et ne joue qu’un rôle passif dans la respiration et la phonation. — Plus bas apparaît la véritable glotte ou glotte inférieure , contractile , formée en avant par les cordes vocales et en arrière par les cartilages arylhénoïdes. La glotte est placée au tiers supérieur du larynx; son diamètre antéro-postérieur est de 20 à 2Ômm chez l’homme adulte , et de 18 environ chez la femme; son diamètre transversal varie de 4 à 6 ou 8min; c’est à la différence des dimensions de la glotte et du larynx qu’on doit rapporter la différence du ton delà voix humaine dans les deux sexes, et les variétés individuelles des voix de ténor, de baryton et de basse. Sou étroitesse dans l’enfance augmente les dangers du croup. — Entre les deux glottes se trouvent les ventricules du larynx, cavités latérales , tapissées par la muqueuse , et dans lesquelles peuvent s’introduire des corps étrangers assez volumineux. J’ai vu , chez une vieille femme, un double morceau de viande lié par un tendon , s’introduire à la fois dans le larynx et dans l’œsophage ; les accidents de suffocation furent prompts et trés-intenses ; la mort était imminente , lorsque je parvins à extraire le corps avec des pinces à polypes , ce qui évita la trachéotomie.

L’œdème de l’épiglotte amène de la dyspnée , et peut ,

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lorsqu’il est intense , causer la suffocation. M. Gubian de Lyon m’a raconté avoir sauvé un médecin de ses amis, en y pratiquant des mouchetures. On scarifie également la glotte dans le même cas. — Dans la phthisie laryngée, les ulcérations peuvent siéger dans les divers points du larynx ; elles sont plus communes à la réunion des cordes vocales, et plus rares dans les ventricules. Le degré d’enrouement ou d’aphonie peut servir au diagnostic. — M. Erhmann m’a montré , à Strasbourg , un cas curieux de polype fibro-celluleux , implanté sur la corde vocale gauche , et observé par lui sur un enfant de 9 ans ; il y avait altération de la voix (timbre enfantin), dyspnée , etc. La mort survint par asphyxie , avec cyanose. La trachéotomie fut proposée par M. Erhmann , et rejetée par les parents. Cette opération, faite dans le but d’extirper le polype , est la seule ressource au pouvoir de l’art. Elle n’a pas encore été tentée sur le vivant. Dans les 14 cas recueillis par M. A. Erhmann fils dans sa thèse (Strasbourg, 1842), on voit que l’enrouement , l’aphonie , la dyspnée , la sensation d’un obstacle au larynx dans l’expectoration et la déglutition , enfin la toux , etc. , sont des phénomènes presque constants. L’exploration directe pourrait beaucoup éclairer le diagnostic.

Le cathétérisme des voies aériennes demande des précautions particulières; il faut porter la sonde immédiatement derrière l’épiglotte et sur la ligne médiane , pour ne pas s’engager dans les ventricules latéraux. Si l’obstacle réside dans un resserrement spasmodique de la glotte, il faut profiter d’une grande inspiration pour enfoncer la sonde pendant qu’elle se dilate; j’ai pu dans quelques cas pénétrer ainsi très-profondément. M. Malgaigne conseille , dans les maladies de la glotte ou de l’épiglotte , de faire couler les liquides par les narines , pour déterminer un mouvement instinctif de déglutition. Cette inspiration de la théorie au fait besoin d’être confirmée par l’épreuve de la pratique.

B. Postérieurement , Y orifice de Vœsophage, terminaison in-

férieure du pharynx, conduit à un canal musculo-membraneux très-dilatable, où peuvent s’arrêter des corps étrangers, tels que des os, des arêtes de poissons , etc. La mobilité du voile du palais rend l’extraction difficile : l’entrée de l’œsophage est, comme l’urèthre, sujette à des rétrécissements. On leur a opposé la cautérisation , ou la dilatation simple qui a récemment réussi entre les mains de M. Gendron. J’aurais recours eu pareille occurrence , pour les cas difficiles , à la méthode des incisions multiples dont j’ai retiré de grands avantages dans les coarctations uréthrales.

1° Parois latérales. — A. La région ptérygo-maxillaire que M. Malgaigne a classée à tort , suivant nous, parmi celle de la face , nous semble plutôt appartenir à l’arrièregorge. Située derrière la région massétérine, elle a pour limites celles de la fosse zygomato-temporale.

Couches anatomiques. On y trouve en haut : — a. La terminaison du muscle temporal à l’apophyse coronoïde du maxillaire. — b. Le ptérygoïdien externe allant de la fosse zygomatique à la partie antérieure du col de la mâchoire inférieure. — c. Le ptérygoïdien interne, attaché supérieurement dans la fosse ptérygoïde , et inférieurement à la face interne de l’angle du maxillaire. — Entre ces muscles , passe le nerf lingual, qui plus bas glisse devant le nerf dentaire inférieur , entre le ptérygoïdien interne et la branche de la mâchoire. — d. En avant une masse considérable de tissu cellulaire adipeux remplit toute la fosse zygomatique , en communiquant en haut avec celui de l’orbite et de la fosse temporale. — e. En arrière , on voit un prolongement de la parotide recouverte de son enveloppe fibreuse ; et plus profondément , l’aponévrose commune au buccinateur et au constricteur supérieur du pharynx. — f. Enfin la muqueuse buccale.

Les vaisseaux de cette région sont eu grand nombre; ils proviennent de la maxillaire interne ; les principaux nerfs appartiennent au maxillaire inférieur ; ce sont les temporaux

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profonds , les massétérins et les ptérygoïdiens dont les noms indiquent la destination ; le nerf lingual et le nerf dentaire ne font qu’y passer.

B. Les parois latérales internes du pharynx sont musculeuses et constituées par les constricteurs supérieur , moyen et inférieur , imbriqués à la manière des tuiles. En haut, s’ouvre le pavillon de la trompe, dont ilaété parlé (p. 88 et 143); en dehors, descendent l’artère carotide et la veine jugulaire interne , avec leurs nerfs satellites : disposition anatomique importante à connaître dans l’œsophagotomie. Tout le pourtour est garni d’un tissu cellulaire abondant, dont les engorgements amènent beaucoup de gêne dans la déglutition et même la respiration.

2° Face postérieure ou paroi vertébro-piiaryngienne. Elle est un peu plus allongée chez l’homme que chez la femme ; elle correspond à la face antérieure des deuxième , troisième et quatrième vertèbres cervicales; j’ai utilisé ces rapports dans l’étude des tumeurs blanches cervicales , où l’examen de l’arrière-gorge m’a plusieurs fois permis de préciser le siège du mal , comme celui du déplacement dans les lésions traumatiques. Cette paroi est doublée d’un tissu cellulaire lâche, dont l’engorgement contribue beaucoup à la dysphagie qui accompagne les maladies osseuses de cette région. J’ai démontré combien l’exploration du pharynx est importante dans les surdités que j’ai nommées gutturo-tympaniques où la phlogose se propage par contiguïté au pavillon et à la trompe.

Les aponévroses céphalo-pharyngiennes et buccinalo-pharyngiennes , qui se coupent à angle droit , forment en quelque sorte le squelette du pharynx.

Sa paroi postérieure peut devenir le siège d’une variété d’abcès nommés abcès rétro-pharyngiens , dont le diagnostic est de la plus haute importance. MM. Motl, Manoury , Dariste ont vu la mort produite par ces dépôts méconnus pendant la vie. La rupture du foyer dans la trachée amena la suffo-

cation d’un malade à qui M. Petrunti avait en vain proposé la ponction. Récemment à Paris, une tumeur de ce genre a été prise pour une angine œdémateuse , et l’on a malheureusement pratiqué la laryngotomie ( Archiv . de Méd., oct. 1841). Carmichaël avait déjà commis une pareille erreur, etc. — L’exploration directe, le toucher et l’étude des signes feront éviter ces fâcheuses méprises; la douleur locale , la gêne dans la déglutition et dans la respiration , l’œdème concomitant du cou, la propulsion du larynx en avant, enfin la tuméfaction prévertébrale du pharynx et parfois la tluctualion, etc., telle est la symptomatologie du mal. M. Mondière a noté (L'Expérience , février, 1842) que sur 18 sujets atteints , on trouve 11 adultes , et 7 enfants de 4 ans et audessous, c’est-à-dire dans l’àge où le croup sévit de préférence ; nouveau motif pour redoubler de soins dans le diagnostic. 17 fois sur 20 la marche des phénomènes a été aiguë ; toutefois, ayant rencontré quelques abcès rétro-pharyngiens dus à la carie des premières vertèbres cervicales , variété sur laquelle M. Mondière n’a peut-être pas assez insisté, nous pensons qu’il faut distinguer soigneusement la maladie elle-même d’avec les accidents graves qu’elle entraîne ; c’est souvent d’une manière instantanée que la dysphagie et la dyspnée se manifestent alors , bien que l’affection ait eu jusque-là une allure lente.— Quoiqu’il en soit, l’indication est d’évacuer le pus au plus vite. Sur 13 cas, où l’incision a été faite , la mort n’a eu lieu qu’une fois; elle est presque inévitable , si le mal est méconnu. On peut se servir d’un pharyngotome. L’ouverture pratiquée avec le trocart deM. Fleemingest trop exposée à s’oblitérer, comme cela est arrivé à l’auteur lui-même, et àM. Priou de Nantes. En cas d’urgence , on pourrait crever la poche soit avec le doigt , comme M. Fleeming , soit avec le manche d’une cuiller , comme M. Mondière. M. Diday a proposé l’emploi de ciseaux coudés sur les bords , munis d’une pointe aiguë et d’une mousse. On les porte fermés au fond du pharynx.

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où on les ouvre , en enfonçant obliquement la pointe acérée dans le foyer; alors, sans retirer l’instrument, on rapproche les branches qui peuvent ouvrir largement les parois (Gaz. Médic., 1842, n° 25). Ce procédé est simple et commode.