SECTION III

Mhi Com.

Le cou représente un rétrécissement circulaire du tronc intermédiaire au thorax et à la tête dont on l’a regardé comme le pédicule. Etendu de la mâchoire au sternum et à la clavicule, il a une forme arrondie et cylindroïde; sa direction n’est pas rectiligne ; chez l’adulte , il offre une convexité antérieure , qui se change en concavité chez le vieillard par suite de l’inclinaison de la tête en avant. Ses lignes sont adoucies chez la femme et l’enfant; chez l’homme , ses reliefs sont prononcés , surtout au niveau du larynx et du sterno-mastoïdien , etc. Parmi ses dépressions , on doit signaler la fossette sus-sternale qui se creuse dans l’orthopnée ; la sus-claviculaire où l’on sent les battements de l’axillaire, etc.

Sa longueur varie suivant l’âge et les sujets; est-il court? l’encéphale se trouve plus rapproché du cœur; il en résulte ce qu’on appelle l 'habitude apoplectique. Il est en général allongé dans les cas de mauvaise conformation du thorax , ce qu’on a considéré comme une disposition à la phthisie. Les physiologistes ont aussi regardé un cou allongé comme signe ou cause d’un esprit peu développé.

Sa grosseur est très-variable; elle est très-grande chez les athlètes , les porte-faix , etc. ; médiocre dans l’enfance , elle s’accroît à la puberté où elle se met en rapport avec le développement du larynx. Souvent elle augmente beaucoup dans le travail de la parturition. Le peuple a conservé l’opinion des anciens sur le volume proportionnel du cou et de la tête chez les vierges. On mesure avec un fil double la circonférence du cou à sa partie moyenne; puis plaçant les deux bouts entre les dents incisives du sujet, on examine si l’anse passe ou non sur le vertex. Si elle ne passe point , on conclut en faveur de la virginité. Sans y attacher trop d’importance , nous avons répété l’expérience plusieurs fois sur de jeunes filles, et il nous a paru , comme à M. Malgaigne , qu’elle n’était pas sans quelque valeur.

Le cou renferme six gros tronc artériels , quatre grosses veines, beaucoup de nerfs et de ganglions lymphatiques. Nous connaissons son squelette qui est composé de sept vertèbres , parfois de six , jamais de huit. Rappelons ici que les luxations des deux premières vertèbres sont plus fréquentes chez les enfants, où l’apophyse odontoïde, étantplus courte, glisse plus facilement sur le ligament transverse ; ce qui doit faire proscrire dans l’enfance les jeux de culbute , de saut sur la tête , etc.

Le cou se divise en trois régions principales : — 1° Postérieure ou spinale-, c’est la portion cervicale (nuque) du rachis; nous la connaissons (voy. sect. I , p. 30). — 2° Antérieure ou trachélienne , limitée latéralement par une ligne tirée de l’apophyse mastoïde à l’extrémité interne de la clavicule. Nous avons déjà étudié la portion sus-hyoïdienne , à propos du plancher de la bouche. Le reste se subdivise en région médiane ( laryngo-trachéale , Blandin), que nous nommerons hyo-sus-sternale ; et latérale ou carotidienne. — 3° Ex terne ou sus-claviculaire.

DU COU

§. I. RÉGION HYO- SUS -STERNALE OU LARYNGO- TRACHÉALE.

La portion médiane de la région tracliélienne a été subdivisée en trois espaces secondaires par M. Malgaigne : — A. Thyro-hyoïdien. — B. Laryngien. — C. Trachéal. Cette division oblige à des répétitions inutiles; et il nous a paru préférable de n’en faire qu’une seule région dont le nom indique les limites.

Couches anatomiques. — 1° La peau est mince , molle et assez mobile , ce qui la fait participer aux mouvements de toutes les parties environnantes. Aussi dans la trachéotomie, comme dans la ligature de l’artère linguale , il ne faut pas trop la tendre , car elle se déplace si facilement qu’on change involontairement ses rapports. Les plaies longitudinales se réunissent mieux par première intention que les transversales; c’est une direction qu’on doit éviter de leur donner dans les opérations du cou; car alors , elles sont difficiles à maintenir affrontées; il faut s’aider à la fois de la suture et de la position.

— 2° La couche sous-cutanée est cellulo-adipeuse et souvent abondante ; elle s’enflamme fréquemment dans les fluxions de la face.

— 3° Le fascia superfxcialis , qu’il faut bien distinguer de l’aponévrose cervicale , est simple sur la ligne médiane et bifolié sur les côtés , où il renferme entre ses deux lames du tissu cellulaire et le muscle peaucier (thoraco-facial). — On y trouve aussi la veine jugulaire externe qui descend presque verticalement entre le peaucier et le sterno-mastoïdien ,

• qu’elle croise pour se jeter dans la sous-clavière. Cette veine est quelquefois double : dans la phlébotomie , il faut en pratiquer l’ouverture obliquement à ce dernier muscle , audessous de la partie moyenne du cou, à 1 pouce (27 mm) environ de la clavicule , afin d’éviter les filets nerveux qui

l’entourent, avec la précaution, pour prévenir l’entrée (le l’air , de ne pas cesser la compression entre la piqûre et le cœur , avant de l’avoir établie sur la piqûre même. — La jugulaire antérieure , devenue importante par l’opération du torticolis, suit le bord antérieur du sterno-mastoïdien , et vient en bas se recourber sous lui , à angle droit, pour s’aboucher dans la jugulaire externe. On se rappellera son trajet pour ne pas la léser dans cette myotomie.

— 4° L'aponévrose cervicale a beaucoup compliqué l’auatomie chirurgicale du cou , à cause de la diversité de formes et de distributions que chaque auteur lui a attribuée. J’ai pensé qu’il serait préférable et plus méthodique de la décrire ici de suite, d’une manière générale, au lieu d’étudier successivement chacun de ses divers feuillets; nous pourrons mieux en faire comprendre les dispositions d’ensemble et de détail.

La description de M. Froriep nous a paru, comme à M. Malgaigne , la plus exacte; elle est plus conforme à ce que nous ont appris nos propres dissections. Voici ce qu’on trouve : L 'aponévrose cervicale, dont les insertions extrêmes sont à la mâchoire et au sternum , est simple sur la ligne médiane et devient bifoliée sous le bord inférieur du thyroïde; son feuillet superficiel , inséré à l’échancrure du sternum, fournit latéralement, en se dédoublant, une enveloppe au muscle sterno-mastoïdien; puis redevenu unique, s’étend jusqu’au trapèze. Cette première gaine, commune aux deux sterno-masloïdiens , renferme quelques ganglions lymphatiques , et du tissu cellulaire mêlé de vésicules adipeuses dans la fossette sus-sternale.

Le 2mc feuillet, attaché au bord postérieur du sternum , recouvre les muscles sterno-thyroïdiens , latéralement les sterno-hyoïdiens et les vaisseaux , et se dédouble ensuite pour former aux scalènes un étui qui contient peu de tissu cellulaire; il se fixe à la première côte et aux apophyses transverses.

Le 3me feuillet passe derrière les muscles trachéaux , qu’il

sépare du corps thyroïde, complétant ainsi , par son union au 2mc feuillet, l’enveloppe de ces muscles et celle de la glande dont la lame postérieure est celluleuse.

Le 4rae feuillet tapisse la face antérieure du rachis, s’attache aux apophyses transverses et forme, avec le 2me et le 3me, une gaine fibreuse commune pour l’œsophage , la trachée , les nerfs et les vaisseaux, que deux lames fibreuses subdivisent en trois loges , deux latérales ou carotidiennes pour les vaisseaux et les nerfs renfermant une couche abondante de tissu cellulaire qui se prolonge jusque dans les médiastins, et une médiane pour l’œsophage et la trachée.

MM. Blandin et Burns , après Béclard , ont attribué à l’aponévrose cervicale, à cause de ses adhérences au thyroïde et au sternum, la propriété de former au tube aérien , pendant l’inspiration, une cloison protectrice contre la pression atmosphérique. M. Malgaigne trouve cette influence exagérée, et semble tomber dans un excès contraire , en lui refusant tout pouvoir en ce sens. On peut se convaincre qu’elle se tend dans une forte inspiration, et qu’elle ne se creuse dans la fossette jugulaire qu’en résistant; si dans le renversement de la tête en arrière elle est distendue et tend à comprimer le larynx, ne doit-on pas prendre en considération la courbure antérieure du rachis et l’action énergique des sternomastoïdiens et des muscles trachéaux ?

Dans cette position , il est d’expérience que toutes les gaines des vaisseaux sont tendues, que les veines ouvertes restent béantes et donnent à craindre l’introduction de l’air ; dés lors, dans les opérations du cou, il est prudent, ainsi que dans la saignée de la jugulaire, de mettre les parties dans le relâchement.

La disposition des gaines fibreuses de l’aponévrose cervicale influe puissamment sur la marche du pus. Les abcès sontils sus-aponévrotiques? ils resteront en général superficiels. S’ils se forment sous le 1er feuillet, ils peuvent s’étendre , comme l’a observé M. Blandin , sous le sterno-mastoïdien

de la région trachéale dans la sus-claviculaire. Quand ils se développent derrière le 2mc feuillet , on admet qu’ils fusent vers la poitrine. M. Blandin a judicieusement objecté que le 3me feuillet oppose alors une barrière anatomique ; d’ailleurs ces abcès doivent être rares , le tissu cellulaire y est peu abondant.

Dans la gaine profonde , l’atmosphère celluleuse lâche qui environne la trachée et favorise ses mouvements, facilite l’extension plilegmoneuse et sert comme de moyen de conduite vers le médiaslin où pousse aussi l’influence propre de la pesanteur. Il faut ouvrir ces collections de bonne heure , et souvent même cette précaution ne suftit pas; Dieffenbach a vu le pus descendre dans le thorax , malgré une large ouverture. Au reste , cet accident n’est pas constant; j’ai vu, dans des cas de suicide et de trachéotomie, les choses se passer autrement, l’inflammation indurant les parties ambiantes et formant une barrière homogène à l’envahissement de la suppuration .

Dans la gaine carotidienne, ces accidents sont surtout à craindre. Tous ces abcès profonds veulent être ouverts avec des précautions spéciales ; après une incision suffisante , on cherche , comme M. Lisfranc, le foyer avec une sonde cannelée. Sur la ligne médiane , on doit craindre des adhérences consécutives de la peau avec la trachée ; de là, gêne dans le jeu de cet organe, et parfois dans la déglutition.

Ceci posé, revenons à l 'anatomie des plans.

— 5° Sur le larynx , repose la bourse muqueuse thyrohydidienne , qui est quelquefois indurée, et peut simuler une sorte de goitre.

— 6° 1er plan musculeux, formé par les slerno-hyoïdiens et les scapulo-hyoïdiens , avec leur gaine.

— 7° 2rae plan musculeux , constitué par les thyro-hyoïdiens et sterno-thyroidiens , traversés par quelques filets nerveux émanés de l’anse de l’hypoglosse.

Le muscle crico-thyroidien forme un 3me plan charnu.

DU COU

— 8° L’appareil laryngien apparaît alors à découvert : —

A. La membranne thyro-hyoïdienne, d’une texture fibreuse, analogue au tissu jaune élastique (Henle) , offre 8 à 10 lignes (18 à 22 mm) de haut, et correspond à la base de l’épiglotte à laquelle elle envoie les ligaments glosso-êpigloltiques.

B. L’épiglotte et l’entrée des ventricules.

C. Les cartilages thyroïdes formant par leur réunion sur la ligne médiane une saillie prononcée, que les anciens ont nommée le bouclier du larynx.

D. La membrane crico-lliy malienne , où glisse en avant l’artère du même nom , répond au-dessous de l’ouverture glottique.

E. Le cartilage cricoïde uni aux anneaux de la trachée.

— 9° La glande thyroïde est formée par la réunion de deux lobes latéraux, ovoïdes, allongés et aplatis, dont l’isthme correspond au-dessous du cricoïde (J. Cloquet). Elle recouvre une partie des organes précédents et répond au larynx et aux premiers cerceaux de la trachée. Elle reçoit quatre artères : — Les deux thyroïdiennes supérieures, branches de la carotide externe , descendent sur les côtés du larynx et de la glande, et fournissent le rameau laryngé supérieur et \e crico-thyroïdien ; nées de la sous-clavière , les thyroïdiennes inférieures remontent sur le muscle scalène jusqu’à la cinquième vertèbre où elles se recourbent pour se répandre dans les lobules inférieurs du corps thyroïde.

M. Magneen croit que, chez le fœtus, cette glande sert, en comprimant les carotides, à augmenter l’énergie circulatoire dans les artères vertébrales, dans le but de développer les organes de la contractilité aux dépens de ceux de la sen sibilité (Institut, 17 janvier 1842). — M. Maunoir a insisté sur les kystes séreux qui s’y rencontrent, et qu’il appelle hydrocèles du cou. Les thyroïdes deviennent souvent le siège detumeursou d’hypertrophie qui compriment la trachée, la déforment et l’aplatissent , au point de déterminer une as

phyxie lente , parce que les deux sterno-inastoïdiens les brident , et s’opposent à leur développement. Ne pourrait-on pas remédier à la cause mécanique du mal par la myotomie? M. Bonnet l’a proposée.

— 10° Le thymus oublié par M. Blandin, négligé par M. Malgaigne, est couché , chez le fœtus, sur la trachée, depuis le cartilage thyroïde jusqu’auprès du diaphragme. Chez les enfants , l’hypertrophie de ce corps constitue une maladie que les Anglais et les Allemands ont nommée asthme thymique (Kopp, Hirsch, Kyll. Gaz. Méd., 1836. Jrch. de Méd., 2e section , XIV. — 91 ).

— 11° La trachée-artère est un tube cylindrique , d’un diamètre variable suivant l’àge et le sexe, et composé de cerceaux cartilagineux plus que semi-circulaires , complétés en arrière par une lame fibreuse , analogue au tissu jaune élastique. Elle répond en bas aux vaisseaux sous-claviers , et au tronc innominé. Béclard montrait une pièce où la sous-clavière droite , née de la crosse de l’aorte , passait entre la trachée et l’œsophage. M. Blandin l’a vue croisée par une thyroïdienne moyenne, née irrégulièrement de la crosse aortique.

— 12° Le pharynx descend derrière le larynx; l’œsophage commence vers le cartilage cricoïde ; c’est là que s’arrêtent souvent les corps étrangers, circonstance dont le chirurgien doit tirer partie pour la manœuvre des instruments. L’œsophage descend ensuite verticalement , mais en s’inclinant un peu à gauche ; c’est de ce côté qu’on opère, lorsque l’extraction , ni la propulsion du corps n’ont pu réussir. Dupuytreu employait pour servir de guide une sonde à dard , plus convenable , selon M. Blandin , sur le cadavre que sur le vivant. Vaccà-Berlinghieri a inventé , pour faire saillir l’organe , un instrument qu’il appelle Ectopœsophage. — Le vaisseau le plus voisin étant la carotide gauche , on peut , pour l’œsophagotomie , recourir aux indications anatomiques propres à la ligature de cette artère. On évite la

DU COL

lésion du nerf récurrent qui est antérieur , en ouvrant l’œsophage tout-à-fait latéralement.

Au reste , il ne faut pas trop se presser d’opérer ; on peut quelquefois obtenir , par des procédés convenables, l’extraction inespérée des corps étrangers, ainsi que j’y suis parvenu chez un jeune homme , qui depuis six jours avait avalé un sou double (décime). La pièce de monnaie était immobile dans l’œsophage, empêchait toute alimentation, et fatiguait beaucoup le malade. Je réussis à l’extraire avec le double crochet de Græfe de Berlin ( Joum . de Mcdec. de Lyon, août 1842).

La fossette sus-sternale conduit aux gros troncs vasculaires; c’est là que les bouchers enfoncent le couteau pour saigner les grands animaux. Les suicides et les assassins attaquent la partie supérieure de la région. Or, les artères placées profondément sur les côtés échappent à l’instument tranchant qui ne divise que la partie moyenne , et s’arrête au larynx et à la trachée. Boyer parle de plaies pénétrantes sushyoïdiennes; mais l’espace étroit qui sépare l’hyoïde du maxillaire rend ces solutions de continuité, sinon impossibles, au moins très-rares. Sabatier leur assigne pour siège l’intervalle thyro-hyoïdien ; ce n’est pas le cas le plus ordinaire. Pelletan et Dieffenbach ont établi que la plupart des suicides se coupent le larynx. Dans les quelques faits que j’ai observés, la division existait au bas du thyroïde. Ne pourraiton pas l’expliquer parle mouvement instinctif de contraction, qui fait soudain remonter le pharynx et avec lui l’appareil laryngien? Chez l’un d’eux, qui avait la trachée ouverte, je réunis la plaie par la suture entortillée , et la guérison eut lieu malgré quelques accidents. Dans la région supérieure , on pourrait , comme Bermond, pour éviter l’écartement de l’hyoïde et du thyroïde, passer un fil au-dessus du premier et dans l’épaisseur du second f

La présence d’un corps étranger dans les voies respiratoires constitue un accident grave et un danger imminent.

L’anatomie nous permettra de discuter la valeur des divers procédés de trachéotomie tour-à-tour mis en avant. M. Malgaigne a proposé la laryngotomie sous- hyoïdienne. Ce procédé nous semble eu avantageux : on n’arrive qu’audessus de l’épiglotte ; on a encore l’embarras de renverser cette languette , et , après cela , on ne pénètre que dans les ventricules; et les difficultés du passage de la glotte et de l’extraction du corps étranger restent tout entières. Ajoutons qu’une plaie transversale de 18 à 24 lignes (40 à 54 mm) d’étendue, serait très-difficile à guérir; nulle part, on ne trouve une mobilité aussi désavantageuse; à chaque mouvement de déglutition et de phonation , le thyroïde se rapproche et s’éloigne de l’hyoïde ; ce qui justifie peu l’auteur quand il dit : « C’est pour cela que j’ai préféré l’incision transversale pour ma méthode de laryngotomie sous-hyoïdienne. » — Nous tirerons une conclusion contraire.

Desault divise le thyroïde sur la ligne moyenne; mais, outre que cette incision ue permet pas un écartement suffisant , elle expose à léser les cordes vocales, à produire une aphonie consécutive , à tomber sur des thyroïdes ossifiés , à laisser une fistule, etc. — Yicq d’Azyr et M. Blandin préfèrent attaquer l’espace crico-thyroïdien, le premier par une ponc lion , le second par une incision transversale de la membrane. On intéresse la veine médiane et l’artère crico-tliyroïdienue qu’on lie. M. Malgaigne était mal informé, quand il disait , en 1834 : « Nous ne savons pas que cette opération ait jamais été pratiquée sur le vivant. » M. Blandin rapportait, en 1826 ( Jnatom . Topogr .) , l’avoir faite avec M. Pravaz. Par ce procédé on s’ouvre une voie trop étroite; Boyer conseille d’y ajouter l’incision du cricoide ; l’expérience prouve qu’alors la canule ne peut rester en place en vertu de l’élasticité du cartilage. C’est donc en général une ressource de peu de valeur.

.Te préfère la trachéotomie. M. Blandin lui reproche d’être beaucoup plus grave , attendu que la trachée est plus pro-

DU COU

fonde , qu’elle estenveloppée d’un réseau veineux , et qu’en bas on risque de léser la veine sous-clavière , et le tronc innominé, comme Béclard raconte que cela est arrivé à un étudiant en médecine. Maison peut éviter ces inconvénients. Voici comment j’ai procédé dans un cas : je fis une incision sur la ligne médiane , coupant de bas en haut et couche par couche ; puis j’écartai les tissus avec les doig ts pour éviter de léser les vaisseaux ; et, arrivé à l’isthme de la thyroïde, dont les plexus veineux étaient fort engorgés , je parvins à séparer ses lobes , et j’arrivai sur la trachée , que j’eus soin d’assujétir avant de la diviser; j’y pratiquai alors une incision longitudinale à la hauteur des quatre premiers anneaux , et j’obtins une plaie facilement dilatable ; l’élasticité des arceaux tendait à en réunir les bords (ce dont on profile pour maintenir la canule) , disposition favorable à la cicatrisation et qui manque aux plaies transversales , dont la guérison se fait toujours plus longtemps attendre. J’eus trèspeu d’artérioles à lier , grâce au précautions précitées. Quant aux veines , je les divisai le moins possible , les éloignant avec le manche du bistouri ; la compression avec le bout du doigt suffit pour arrêter l’hémorrhagie, et m’épargna la ligature de celles qui furent ouvertes. — J’eus soin d’écarter la trachée avec le doigt pour y introduire la canule. M. Malgaigne a vu Dupuytren , faute de cette précaution, la pousser dans le tissu cellulaire.

L’important, c’est de maintenir à l’air une voie suffisante pour prévenir une asphyxie lente. Il faut à la canule undia- , métré égal à celui de la glotte et de la trachée; celte dernière, longue seulement de 5 à 6 lignes (lia 13mm) avant la puberté, est de 8 à 10 lignes (18à22mm) chez l’adulte.

Après la trachéotomie , on doit, autant que possible, mais sans trop prolonger les manœuvres , extraire le corps étranger,- il ne faudrait pas croire., avec M. Malgaigne, qu’il est toujours rejeté spontanément dès qu’il y a une ouverture

suffisante , comme les expériences de Favier, sur les chiens, tendent à le faire croire. Il me semble qu’il faut surtout faire une exception pour les corps susceptibles d’augmenter de volume , comme je l’ai observé pour les haricots , quelques graines, etc. J’ai vu, à l’autopsie, un corps de ce genre à cheval sur une bifurcation secondaire des bronches où il était à peu prés immobile. — S’il arrivait qu’un peu de sang tombât dans la trachée , l’opérateur devrait se rappeler la présence d’esprit de M. Roux, qui, dans uncasde ce genre, eut l’heureuse idée de sucer et d’aspirer le fluide sanguin , et qui sauva la vie à son malade.