DES POUMONS ET DES CAVITÉS PLEUIIALES

La poitrine est séparée par la cloison du médiastin en deux moitiés latérales, qu’on a nommées cavités pleurales , cavités pulmonaires , etc. Leur capacité varie suivant les mouvements du thorax; elle est moindre chez la femme, surtout pendant la grossesse.

272 ANATOMIE MÉDICO-CUIRURGICALE.

Les plèvres, après avoir tapissé le médias tj a, le diaphragme et les côtes , se replient sur les poumons qu’elles enveloppent , sans les contenir dans leur intérieur , en formant un sac sans ouverture dont les deux parois sont partout en contact; la plèvre pariétale adhère peu aux parois costales, dont la sépare la couche lamelleuse du tissu cellulaire souspleural; la plèvre pulmonaire est si intimément uuie au tissu de l’organe, qu’il est difficile de l’en isoler. L’espace que

laissent entre eux ces deux feuillets a reçu le nom de cavité

pleurale , terme impropre , puisqu’il n’y a aucun vide ; que la poitrine est remplie par les poumons, et qu’il n’y a de cavité réelle qu’accidentellement dans le pneumo-thorax, etc. Ces deux feuillets sont séparés dans l’hydrothorax, dans l’épanchement de sang, etc.; ils s’unissent et se confondent en partie après certaines pleurésies, pleuro-pneumonies, etc. Est-il vrai de dire, avec M. Blandin, que , après que des adhérences ont effacé la cavité pleurale , on n’a plus à redouter ni pleurésie , ni empyème , etc.? 11 est permis d’en douter.

Les poumons , au nombre de deux , sont des organes cellulo-vasculaires , spongieux , rétractiles , séparés l’un de l’autre par le médiastin. Le droit a plus d’étendue que le gauche; le deuxième est divisé en deux lobes, par une scissure unique et le premier en trois lobes par deux scissures. Leur base repose sur le diaphragme ; leur sommet déborde la lrecôte, de sorte que la cavité thoracique se prolonge au-dessus du niveau de la cage osseuse , en forme de culde-sac ; l’opérateur qui aurait à lier le tronc innominé , ou l’artère sous-clavière gauche , devra se rappeler cette disposition , pour ne pas s’exposera ouvrir la poitrine. Leur face externe est libre et se meut sur la plèvre pariétale; dans le premier degré de la pleurésie , elle se dessèche, et j’ai plusieurs fois constaté qu’elle fait entendre un bruit distinct de frottement , symptôme utile à connaître pour arrêter la phlogose à son développement. Leur face interne devient

DE LA POITUINE.

adhérente au médiaslin , au-dessus de son milieu , par la racine des poumons , qui se compose d’une division de la trachée-artère , d’une branche de l’artère pulmonaire , et des deux veines pulmonaires , entourées de vaisseaux et de ganglions lymphatiques. Ces troncs aériens et vasculaires se ramifient et se subdivisent de plus en plus dans le parenchyme pulmonaire , à mesure qu’ils s’éloignent de leur origine. Dès lors, plus les plaies du poumon sont profondes , plus elles deviennent graves.

J’ai vu à Strasbourg une belle préparation , où l’on suit la distribution capillaire des extrémités de l’artère pulmonaire sur les parois des vésicules bronchiques remplies de mercure. J’ajouterai qu’on y conserve la pièce historique qui a servi de type aux dessins de Reisseissen ; c’est un lobule pulmonaire d’un veau, dont les canaux aériens ont été injectés de mercure. Le métal est arrivé jusqu’aux dernières bifurcations, et l’aspect chagriné de la surface donne une bonne idée de la forme et des dimensions des vésicules bronchiques (Ehrmann, Musée Anat. de Strasbourg , 1837).

Quand une cause morbide , comme une hydropisie , un pneumo-thorax ou un épanchement de sang , vient à comprimer l’organe pulmonaire, il se retire en haut vers sa racine. Il jouit d’une grande force de rétractilité; on l’a attribuée, depuis Reisseissen , à l’action des fibres musculaires qu’on a admises dans les bronches; ce n’est qu’une propriété organique , inhérente à son tissu , qui persiste après la mort , et devient manifeste dés qu’on a fait cesser sa lutte avec les puissances contraires. Quant à la force d’expansion propre dont on l’a douée , il y a eu erreur. La dilatabilité du poumon n’est qu’un phénomène passif dû à la précipitation de l’air dans ses cellules, comme on le voit dans certaines hernies pulmonaires. Lorsqu’on ouvre la poitrine des deux côtés , sur un chien , M. Amussat a prouvé que l’organe s’affaisse et que l’animal meurt asphyxié , toutes les fois qu’on

tient les deux plaies béantes. On a comparé .avec justesse l’appareil pulmonaire à un soufflet à deux compartiments, garnis chacun d’une poche ou vessie , communiquant entre elles et avec l’air extérieur par un tube commun ; ce tube c’est la trachée , les vessies représentent les poumons et le soufflet la cage thoracique (Ilalliday). L’inspiration et l’expiration sont analogues dans les deux machines. Survient-il au soufflet une perforation latérale, sans ouverture de la vessie? l’air s’introduira «à la fois par le tube, et par le trou dans l’intervalle qui s’établira autour de la poche; pour le poumon, il faut ajouter que de plus la rétractilité organique attire le fluide atmosphérique, en refoulant l’organe vers sa racine.

J’ai entendu M. Bérard professer, dans son cours de physiologie ( 1 835-1 837), qu’une plaie pénétrante de la poitrine doit nécessairement abolir la respiration du même côté ; il comparait l’appareil respiratoire blessé au baromètre de Guy-Lussac , où une ouverture capillaire suffît pour que la pression atmosphérique fasse équilibre à toute une colonne de mercure; le poumon et les bronches représentaient la boule et la tige de l’instrument ; l’orifice capillaire était figuré par l’ouverture traumatique. Mais l’abus des images physiques l’avait induit en erreur; car ici , il n’y a pas d’analogie, et l’on peut répondre que, toutes choses égales d’ailleurs, l’air a moins de tendance à pénétrer par la plaie que par la glotte. Il y a des distinctions à établir ; voici ce qui se passe. — L’air, introduit dans la cavité pleurale, sera comprimé dans l’expiration; et pour peu que la plaie soit étroite ou sinueuse , il se fourvoiera, en sortant, dans les couches sous-cutanées. De là , une première variété d’emphysème , sans lésion du poumon. Dans ce cas, il faut fermer la plaie extérieure. Y a-t-il plaie du poumon? l’air arrive par deux voies dans l’inspiration, et se trouve chassé dans l’expiration avec plus de force ,sa masse étant plus grande; le poumon, en s’affaissant, peut lui fermer une des issues; de là, une

2me variété d'emphysème , plus fréquente et plus considérable que la lre. Le phénomène s’accomplit, quand une fracture de côte avec esquille a perforé le poumon , sans plaie extérieure. L’auscultation aidera beaucoup à discerner les deux espèces. M. Malgaigne veut qu’ou laisse la plaie ouverte dans la 2me. On trouve même dans John Bell le conseil de l’agrandir quelquefois.

Les plaies pénétrantes de poitrine se compliquent en général de celles du poumon, car il est difficile qu’elles se bornent à la plèvre pariétale, sans intéresser l’autre lame qui lui est adossée. L’auscultation m’a deux fois servi à reconnaître l’existence de cette double lésion. Toute division du poumon entraîne un écoulement de sang , proportionné à sa profondeur; il s’y joint une infiltration sanguine des bords, qui les engorge, et leur donne une teinte noirâtre et comme ecchymosée, dans une étendue variable, suivant l’importance des vaisseaux blessés. Remarquons qu’en médecine légale , ce caractère servira à discerner une plaie faite pendant la vie de celle qui n’aurait eu lieu qu’après la mort.

Je pense, avec Valentin et Larrey , qu’il faut alors fermer la plaie extérieure. M. Malgaigne adresse trois reproches à cette pratique qu’il rejette : — 1° Suivant lui , elle favorise l’épanchement du sang dans la cavité pleurale. — Mais, s’y oppose-t-on efficacement par l’autre méthode? — 2° Elle produit des symptômes de suffocation par l’excessive compression du poumon, du médiastin et du diaphragme. — Mais l’affaissement inévitable du poumon par la pénétration de l’air n’a-l-il pas pour conséquence une forte dyspnée , et cela presque en pure perte? — 3° Elle laisse dans la plèvre un énorme foyer de sang , qu’il faudra extraire par une opération, qui, en laissant pénétrer l’air dans un foyer sanguin , peut développer les accidents les plus graves. — Mais l’air n’y pénétre-t-il pas mieux encore dans l’autre procédé , soit qu’on laisse la plaie ouverte, soit qu’on établisse une contreouverture , comme la même théorie l’enseigne ? Et cette in-

troduclion est-elle donc si innocente ? Sans admettre que le sang épanché se coagule tout entier , on ne peut nier qu’il ne forme bouchon, et ne serve de matière au caillot qui contribue à oblitérer les vaisseaux. D’ailleurs, l’infiltration sanguine et l’engorgement desbordsdela plaie, ainsi quel’affaissementdu parenchyme pulmonaire rétrécissenttellementles orifices des vaisseaux coupés, qu’à moins qu’ils ne se trouvent d’un diamètre considérable , l’hcmorrhagie ne tardera pas à s’arrêter. Celte méthode m’a plusieurs fois réussi; et les observations que j’ai compulsées dans les auteurs, militent en sa faveur. Je doute qu’aucune autre puisse fournir un pareil nombre de succès , ce qui me semble ici un argument péremptoire. On assure la guérison par le repos complet, l’immobilité des côtes par un bandage de corps , le décubitus sur le côté malade , le silence , l’absence de tout effort, de la toux, de l’éternuement, etc.

Dans un cas de rétrécissementconsécutifàun épanchement pleurétique guéri, M. Pravaz a réussi à dilater le poumon affaissé, par l’usage prolongé du bain d’air comprimé; il s’aida de l’exercice gymnastique des bras, pour développer la cage thoracique , favoriser l’introduction de l’air et le retour de la circulation. Le jeune homme se rétablit heureusement ( J . de Mécl. de Lyon, 1842 ).

Une question grave qu’on a souvent à résoudre en médecine légale, est celle-ci : V enfant est-il mort-né P J-t-il respiré P La réponse se tire de plusieurs phénomènes. — 1° Dans le fœtus à terme , les deux oreillettes communiquent par le trou de Botal , comme l’aorte et l’artère pulmonaire par le canal artériel; ces communications se ferment après la naissance. Billard a fait sur les nouveau-nés des recherches statistiques, dont l’étude comparative montre qu’en général le canal artériel s’oblitère un peu plus tôt que le trou de Botal ; à cinq jours , le premier donne la proportion de plus de 2/3 , et le deuxième de 1/2 seulement; à huit jours, c’est plus de 4/g pour le premier, et 3/4 pour le

deuxième, etc. Ou peut les trouver ouverts encore à onze ou quinze jours et plus. Leur persistance ne prouve donc point que l’enfant n’a pas respiré. Je viens de rencontrer le trou de Botal conservé chez une femme de 38 ans , morte sans cyanose , mais dans un grand état d’anémie et d’asthénie ; elle m’avait offert un bruit de souffle intermittent , toujours suivi d’un repos dans les bruits du cœur; ceux-ci, tumultueux et irréguliers, s’accompagnaient parfois d’un léger bruit de froissement , etc. C’est à ma connaissance le seul cas où l’auscultation ait été appliquée dans cette anomalie. — Lorsque le canal artériel et le trou de Botal seront oblitérés, on pourra conclure que l’enfant a vécu et respiré.

2° Si l’enfant est né mort , l’autopsie montre la trachée et les bronches remplies d’un liquide analogue à l’eau de l’amnios. Les expériences de Béclard ont prouvé que ce liquide n’est point absorbé après la mort, qu’il n’est pas sécrété par les bronches , mais aspiré par le fœtus , et que ce dernier exécute des mouvements inspiratoires , comme on peut s’en assurer dans l’accouchement par les pieds, au moment où la tête est encore plongée dansl’utérus, et comme on peut aussi l’expérimenter sur les animaux , à travers les membranes amniotiques d’une matrice mise à découvert , etc. Cette respiration intra-utérine exige qu’après la naissance , l’enfant se débarrasse du liquide pulmonaire pour l’établissement de la respiration aérienne; les accoucheurs en favorisent l’évacuation par le décubitus latéral , et au besoin par le nettoiement direct du pharynx.

3° Le poids des poumons semble augmenter après la respiration , suivant les tableaux reproduits par M. Orfîla :

Sur 44 fœtus mort-nés, ce poids a varié de 18 à 85 grammes (Schmitt), de 6 à 106 (Chaussier). Moyenne générale : 48 gr. 75.

Sur 44 enfants qui avaient respiré , ce poids variait de 18 à 105 grammes (Schmitt), de 17 à 113 (Chaussier). Moyenne générale : 53 gr. 50.

Est-il besoin de faire observer que ces différences sont trop minimes pour permettre de rien conclure en médecine légale ?

4° Quelle indication fournit le poids proportionnel des poumons, comparé à celui du corps? — A. Pour les fœtus mort-nés, on trouve les rapports suivants (Schmitt) :

qui

1 à 16 et y*o.

1 à 16 et

De .

Moyenne générale .

— B. Pour les enfants avaient respiré Moyenne générale .

La même critique s’applique à ces calculs , d’autant mieux que Chaussier a trouvé des résultats contraires. M. Malgaigne croit que : « C’est là une de ces questions que la statistique seule peut éclairer ; mais une statistique plus riche de faits , et en même temps plus rigoureuse que celles qui ont été faites jusqu’à présent. » {Anal. Chirurg .) Je ne partage pas cette conüance. Tous les chiffres ultérieurs ne sauraient détruire ceux que je viens de rapporter; leur langage restera aussi incertain. Toutes les moyennes générales ne sont jamais que des mesures purement approximatives, et, dans l’espèce, ne permettent de rien préciser pour chaque individu.

5° La pesanteur spécifique des poumons est uu meilleur critérium ; s’il y a eu respiration , l’air qui les pénètre les rend plus légers que l’eau , et ils surnagent ; chez un fœtus mort-né, ils ont un poids spécifique supérieur à celui du liquide, et descendent au fond. Toutefois, il faut remarquer que l’insufflation artificielle , les gaz de la putréfaction, etc., peuvent faire surnager les fœtus mort-nés , tandis que l’hépatisation peut faire submerger ceux même qui auraient respiré. — Un signe important et plus décisif se tire de la pesanteur spécifique comparée au poids total de l’organe ; ce qui servira à distinguer les poumons insufflés d’un enfant mort-né d’avec les poumons qui ont respiré.

6° Quanta leur aspect, avant la respiration, il a beaucoup d’analogie avec celui du thymus ; leur couleur, d’un blanc gris uniforme, rosé et parsemé de taches sanguines , ressemble à celle du foie ou du corps thyroïde (Orfila). Après la respiration , l’organe perd sa teinte uniforme , pour apparaître avec des marbrures capillaires roses à fond grisâtre (Devergie).

Il ressort de l’étude de tous ces faits qu’en médecine légale ils fournissent plutôt des probabilités que des certitudes.

J’ai cru digne d’intérêt de présenter, à propos des poumons , un exposé sommaire de mes recherches sur V auscultation artificielle.

Nouvelle méthode pour apprendre V auscultation. Les difficultés de l’exploration clinique du thorax font sentir combien serait précieux un moyen simple , qui ne laissât pas la possibilité d’une erreur , et qui apprît de suite les rapports de la lésion avec les bruits stéthoscopiques qui l’accompagnent. J’ai été conduit à la découverte de V auscultation artificielle par les réflexions suivantes : la respiration est une fonction mécanique ; la plupart des phénomènes qui se passent dans l’acte respiratoire sont tout physiques; les bruits qu’ils font entendre dans l’état sain , comme dans l’état de maladie , ne tiennent pas uniquement à la vie , mais peuvent se reproduire après la mort. J’imaginai donc d’ausculter des cadavres , et j’entrepris , en 1832 , plusieurs séries d’expériences sur l’auscultation et la percussion , dont j’ai communiqué les résultats à \ Académie des Sciences de Paris, le 23 janvier 1837 (Gaz. Méd., 1837, n° 5; Bxdlct. Thérap. XII. — 98, etc.). Mon travail , composé de 12 séries d’expériences, se divise en 4 parties :

1° Auscultation de poumons détachés. J’explorai d’abord des poumons détachés avec soin, tantôt sains, tantôt malades; je les insufflai de manière à imiter le rythme inégal des mouvements respiratoires, et je parvins ainsi à entendre les divers bruits normaux et morbides, comme 1? son de

l'expansion pulmonaire , le râle crépitant , le souffle bronchique , etc. ; avec des injections de liquides de densité différente dans les bronches, je pus simuler les râles tubaires. Dès lors fut établie la possibilité de X auscultation artificielle.

2° Auscultation artificielle du cadavre. Je pratiquai la trachéotomie , j’adaptai hermétiquement le bec d’un soufflet à la trachée-artère , et , avec la manœuvre indiquée , je réussis k percevoir et à distinguer les différents râles bronchiqueset pulmonaires , le bruit d’amphcre , etc. ; je pus diagnostiquer la pneumonie , l’hydrothorax, les cavernes de la phthisie , la perforation pulmonaire, etc., sur des cadavres dont j’ignorais l’histoire pathologique.

3° Auscultation artificielle de la voix et de la toux. Un problème difficile me restait à résoudre , c’était la production artificielle de la voix et de la toux. Après plusieurs essais infructueux , j’imaginai d’appliquer le pavillon du stéthoscope sur le larynx d’une personne parlant à haute voix , et l’autre bout du cylindre sur la fossette sternale du sujet à l’origine des bronches , pendant qu’on simulait , par l’insufflation , les mouvements respiratoires. J’auscultai; il me semblait que le mort parlait ; le problème était résolu. J’avais obtenu la résonnance de la voix et de la toux dans les cavités broncho-pulmonaires du cadavre ; seulement , les divers bruits causés par le déplacement des muscosités , et qui les accompagnent sur le vivant , ne peuvent ici se reproduire.

4° Résultats généraux et applications diverses. Je simulai plusieurs maladies pulmonaires; il est aisé de produire k volonté un hydrothorax , un pneumo-thorax , un hydropneumo-thorax , etc., et d’obtenir artificiellement le tintement métallique , le bruit d’amphore et la plupart des signes stéthoscopiques. Il serait facile aux médecins et aux internes des hôpitaux de professer des cours d'auscultation artificielle ; tous les élèves les suivraient avec le plus grand avantage; ici plus de malade qui souffre ou se fatigue; plus de crainte k

DE L’ABDOMEN

avoir d’aggraver l’état du mal , ce qui arrive plus d’une fois sur le vivant; toutes les positions peuvent être prises, et tout le temps nécessaire donné à l’exploration thoracique , dans le silence le plus parfait; conditions souvent difficiles à réunir sur le malade. Cette méthode nouvelle constitue une répétition et un complément utiles de l’auscultation clinique , et donne, par cette double voie d’investigation , les moyens de marcher plus vite et plus sûrement, en corrigeant par l’autopsie les infidélités du diagnostic. J’ajouterai qu’elle permet d’établir sans cesse un parallèle entre l’exploration du vivant et celle du cadavre ; et de voir à l’instant les liaisons qui existent entre les bruits morbides et l’état des organes; car il faut bien avouer que , sur le vivant, la maladie marchant toujours, il arrive plus d’une fois que les lésions organiques , que dévoile la nécropsie, sont plus avancées que l’auscultation ne l’indiquait la veille ; et alors , le débutant a toujours quelque peine à rétablir les choses dans leurs rapports , etc.

En 1838 , j’ai soumis mes recherches sur Y auscultation artificielle à la Société de médecine de Paris qui , sur le compterendu très-favorable de M. Hourmann, en a voté l’impression dans la Revue Médicale (N°de mars 1838).

SECTION y.

ne V Abdomen.

L'abdomen ou le ventre , qu’on désigne aussi sous la dénomination impropre de bas-ventre , est une grande cavité située au-dessus du milieu du corps, et destinée à loger les

appareils génito-urinaires , et la plupart des viscères digestifs. Ses limites sont irrégulières et difficiles à préciser. Prétendre avec M. Velpeau qu’elles sont exactement indiquées en haut par une ligne circulaire passant sur la base de l’appendice xiplioïde et sur l’apophyse épineuse de la 10e vertèbre dorsale, c’est s’exposer à les faire remonter trop haut en arrière , et descendre trop bas en avant ; les prolonger en bas, avec M. Malgaigne , jusqu’à l’aponévrose pelvienne du périnée , c’est empiéter sur la cavité propre du bassin. Nous nous bornerons à dire que l’abdomen a pour limites, en haut, le rebord des côtes et le diaphragme; en bas, les os du bassin.

Sa capacité et son volume varient , suivant l’àge , le sexe, les mouvements respiratoires, l’état de grossesse, etc. Le ventre est comme la racine de l’individu ; c’est l’une des premières parties qui se développent dans l’œuf; son agénésie n’a pas encore été constatée; M. Blandin la dit impossible. L’abdomen reste prédominant chez le fœtus, avec une saillie à droite, à cause de la présence du foie; il continue à être gros chez l’enfant , où le bassin est étroit , le sternum court; à la puberté, où la poitrine et le bassin se développent, l’harmonie s’établit. Chez l’adulte, il a la forme d’un ovoïde , en général , plus volumineux et plus allongé chez la femme , surtout après l’état de grossesse; la pointe de l’ovale se trouve en haut , chez celles qui font usage de corsets serrés à la taille. Sur l’âge de retour, il acquiert souvent une ampleur incommode, par l’accumulation de la graisse dans ses parois et dans sa cavité , et forme alors un ou plusieurs étages, comme nous l’avons vu pour le menton. M. Malgaigne a rencontré sur quelques hernieux (11 fois sur 244) une disposition qu’il appelle ventre à triple saillie, et qu’il attribue au relâchement des muscles , avec une saillie médiane verticale , et deux saillies latérales obliques.

Les médecins anciens ont subdivisé le ventre en 9 régions secondaires, qu’il serait bon de rappeler , ne fût-ce que

DE l’aBDOiMEN.

comme un exemple antique de l’établissement de régions artificielles. 11 y a, de plus , l’avantage d’indiquer avec plus de précision les points principaux de l’abdomen. Soient deux lignes verticales, tirées de l’épine des pubis aux côtes, et coupéesà angle droit par deux lignes transversales, de manièreà répartir l’espace abdominal en 3 zones égales et superposées; on aura de haut en bas : 1° 1 ’épigaslre entre les deux hgpochondres; 2° l’ombilic, côtoyé par les flancs; et 3° 1 ’hypogastre, compris entre les deux régions iliaques.

L’anatomie chirurgicale s’accommoderait mal de ces subd ivisions trop multipliées, dont elle ne doit que tenir compte. Nous étudierons ici : 1° les parois abdominales; 2° la cavité et les viscères qu’elle renferme.

§ I. Parois abdominales.

Les parties solides de l'abdomen offrent une vaste échancrure antérieure , qui est comblée par les parties molles , dont se composent les parois abdominales. Ces dernières, étalées sur un plan , représenteraient un losange irrégulier , qu’on a comparé à une croix de Malte. — Leurs limites sont : en haut , le bord des côtes ; en bas , la crête iliaque et l’arcade crurale; en arrière , le rachis.

Le ventre possède ainsi une ceinture fibro-muscuïeuse , épaisse, où la nature a multiplié les éléments pour en augmenter la résistance. La contractilité en est très-grande, et les mouvements incessants qui s’y opèrent aident les fonctions non-seulement des viscères abdominaux , mais encore de l’appareil pulmonaire. Le relâchement de ces parois est grave et incommode; il expose aux hernies, etc.; il importe, pour le prévenir, d’appliquer, après l’accouchement comme après la paracentèse, un bandage compressif qui favorise leur retrait.

A l’extérieur l’abdomen est symétrique ; cette régularité cesse à l’intérieur, ce qui nécessite une division différente.