RÉGION ANTÉRIEURE

La région antérieure , limitée latéralement par le bord externe du muscle droit , s’étend du pubis à l’appendice xiphoïde. Elle a la forme d’un triangle allongé, à sommet inférieur tronqué et arrondi.

Couches anatomiques. — 1° La peau est fine , mobile et susceptible d’acquérir un très-grand développement , pour se prêter à l’ampliation du ventre , comme on le voit dans la grossesse, l’ascite, etc.; sous l’appendice ensiforme, on trouve la fossette sous-sternale ou creux épigastrique , qu’on a coutume de comprimer pour explorer la sensibilité de l’estomac. Or, ce viscère ne lui correspond pas exactement; il est plus élevé , et ne descend à ce niveau que dans l’état de réplétion (Bérard. Dict. en 25 vol. , 1832). — Au-dessous de l’épigastre vient , sur la ligne médiane , la cicatrice du nombril correspondant à la chute du cordon ombilical. Elle paraît plus ou moins enfoncée selon l’embonpoint du sujet. Elle est excessivement solide ; on ne l’a vue se rompre que dans des cas très-rares. Dans l’embryon, l’ombilic appartient à la moitié inférieure du corps ; au 6me mois il s’élève au milieu , et remonte ensuite au-dessus. C’est à la partie inférieure de cette région que se rencontrent d’ordinaire les plis appelés vergetures , qui sont les résultats du retrait de la peau, lorsque le ventre, préalablement très-distendu, revient à son volume normal. En médecine légale , ces vergetures sont un indice de grossesse antérieure. Cependant on les a observées aussi dans les cas d’hydropisies guéries, ou d’amaigrissement rapide succédant à un grand embon point , etc. Chez l’homme , l’hypogastre , sur la ligne médiâoc , est recouvert de poils qui se continuent avec ceux du pubis. Toutes les fois qu’on y pratique une opération, il convient de les raser pour rendre la manœuvre plus facile, les incisions plus nettes , l’application des emplâtres adhésifs plus aisée , les pansements moins douloureux.

DE L’ABDOMEN

— 2° La couche sous-cutanée est cellulo-adipeuse; elle est plus ou moins abondante suivant le sujet; son épaisseur varie de 2 à 6 ou 10 et même 15 lignes (4 à 13 ou 22 et même 33 mm) ou plus. Autour de l’ombilic, elle acquiert beaucoup de densité et se confond avec le fascia superficialis. — Les abcès de cette couche ont de la tendance à devenir diffus; j’y ai rencontré des indurations chroniques, qui pourraient en imposer pour des tumeurs intrà-abdomi nales. On en triomphe par des applications de potasse. — On y trouve quelques veinules , qui proviennent de la tégumenteuse , et qui peuvent devenir variqueuses dans certaines dégénérescences des parois ou de la cavité abdominale ; elles donnent alors au ventre un aspect hideux qu’on a comparé à une tête de Méduse.

— 3° Le fascia superficialis est plus prononcé chez les sujets maigres et chez les vieillards , où il a l’apparence d’une véritable aponévrose , que chez les enfants et les sujets gras ou infiltrés, où l’on a de la peine à le distinguer de la couche sous-cutanée. C’est une lame celluleuse divisée en deux feuillets, qui se densifient à mesure qu’ils descendent vers le pubis, où ils prennent le caractère des membranes cellulofibreuses; autour de l'ombilic, ce fascia contracte des adhérences prononcées avec la cicatrice. Sur la partie moyenne, il se confond avec celui du côté opposé.

— 4° L 'aponévrose abdominale se compose de feuillets multiples, servant d’enveloppe aux muscles droits. Ses insertions extrêmes portent sur le sternum et les cartilages costaux en haut , sur le pubis et les symphyses, où elles s’entre-croisent en bas. Elle est dense et fibreuse, et se renforce sur l’arcade crurale. Son 1er feuillet vient du grand oblique, dont l’aponévrose , parvenue au bord externe du muscle droit, s’unit à la lame superficielle du petit oblique , et glisse devant le sterno-pubien. Son 2me feuillet est dû à la lame profonde du petit oblique qui , se confondant avec l’aponévrose du transverse , passe derrière le sterno-pubien , pour

286 ANATOMIE MÉDICO-CUinURGICALE.

se réunir au 1er feuillet sur la ligne médiane. Seulement cette 2me gaine n’existe pas dans toute la hauteur de l’abdomen ; l’aponévrose du transverse cesse d’être distincte dans son quart inférieur , et le muscle y manque de paroi postérieure.

Les libres de ces diverses lames s’entre-croisent au niveau du raphé , et forment la ligne blanche, espèce de bande tendineuse , très-résistante , qu’on peut considérer comme un centre où viennent aboutir tous les éléments fibreux du ventre. Ce que nous avons dit montre qu’elle est composée de six feuillets. Elle est tendue de l’apopbyse xiphoïde à la symphyse pubienne. Sa moitié supérieure est plus large et moins solide que l’inférieure. Elle est susceptible d’éprouver un relâchement et un élargissement plus ou moins considérable selon l’état d’ampliation du ventre.

La ligne blanche , qu’on a considérée comme destinée à continuer et remplacer le squelette (Meckel ), sert à borner les mouvements du tronc en arrière ; sasection transversale aurait de graves inconvénients. Elle est l’analogue du ligament sur-épineux cervical ; toutefois, chez l’homme, jamais elle ne revêt les caractères du tissu fibreux jaune ; cela n’a lieu que chez les grands quadrupèdes, où le poids des viscères qu’elle supporte , nécessitait une sorte de suspensoir élastique. — L’éraillement de ses fibres constituantes, qui s’écartent dans la grossesse, l’hydropisie , l’obésité , etc., laisse persister un relâchement des parois, et permet aux viscères de faire saillie au dehors , et de donner lieu à des hernies. — Elle devient concave dans les coliques nerveuses et saturnines , dans certaines péritonites tuberculeuses , etc. Nous devons signaler, en obstétricie, la couleur brune que prend, chez les femmes enceintes , sa portion sous-ombilicale.

— 6° Le muscle pyramidal ( pubio-sous-ombilical ) , dont l’existence n’est pas constante , est congénère du muscle droit, au-devant duquel il s’insère au pubis; il remonte, sur la ligne blanche, jusqu’auprès de l’ombilic.

de l’abdomen. 287

Le muscle droit (sterno-pubien) s’attache au pubis derrière le précèdent, et monte à l’appendice xiphoïde et aux cartilages des ôme et 6me côtes , de manière à maintenir les rapports du thorax et du bassin. Il est renfermé dans le dédoublement de l’aponévrose abdominale ; il est séparé de son congénère par la largeur de la ligne blanche, qui augmente beaucoup dans les grandes distensions de l’abdomen ; circonstance que les opérateurs ne doivent pas négliger. Les deux faisceaux s’éloignent alors l’un de l’autre , s’élargissen t en outre et entraînent l’artère épigastrique en dehors. Dans un cas, où Coutoul.y avait pratiqué l’opération césarienne par le procédé de Lauverjat, l’autopsie montra lesdeux muscles écartés de 4 pouces (108mm) au-dessus de l’ombilic, et larges chacun de 4 pouces ; celui du côté droit se trouvait coupé transversalement dans toute sa largeur ( J . gêner, de Méd. , XXXIV. — 277). M. Malgaigne en conclut qu’il eût fallu commencer l’incision à plus de 6 pouces (lG2mm) en dehors de l’ombilic , ce qui rendrait l’opération à peu près impraticable; et il rejette le procédé de Lauverjat , comme manquant son but , et offrant le grave inconvénient de couper en travers le muscle le plus essentiel. Voici ce qu’il veut y substituer : « L’incision de la ligne blanche expose, après la guérison , à une éventration presque inévitable. Mais , si l’incision était faite le long du bord interne du muscle droit, c’est-à-dire à 2 pouces (ô4ram) en dehors de l’ombilic, n’estil pas à présumer que, lorsque les parois abdominales reviendront sur elles-mêmes , les deux muscles droits se rapprochant, la division delà peau et des aponévroses répondra à la portion charnue des muscles , qui feront obstacle à l’issue des intestins? Car , bien évidemment , ce n’est pas la ligne blanche proprement dite ou l’entrelacement de l’aponévrose abdominale qui s’étend jusqu’à 4 pouces de largeur; c’est une portion de la gaine des muscles droits: il y aurait donc avantage à modifier ainsi l’opération césarienne. » ( Anal, chirurg. , 1838.) Ce procédé est connu ;

c’est celui que j’ai vu employer à Milan par M. Billi, comme je l’ai exposé dans mon Voyage en Italie : « M. Billi a pratiqué huit fois l’opération césarienne ; une condition de succès, c’est d’opérer de bonne heure. Il incise sur le côté de la ligne blanche , descendant le plus bas possible vers le pubis ; au contraire , il incise l’utérus en haut vers le basfond , ayant remarqué que cela lui donne une forme d ’infun- Aibulum, qui favorise l’écoulement des matières par le col, et en prévient l’épanchement dans l’abdomen. L’utérus est taillé sans ouvrir la poche des eaux , qu’on déchire aussitôt après par le museau de tanche, quand elle est intacte. Puis, contre l’opinion de Gardien qui se borne aux bandelettes agglutinatives , il lui a paru préférable de recourir à la suture enchevillée des parois de l’abdomen. Sur huit opérations, M. Billi a obtenu trois succès complets , c’est-à-dire qu’il a sauvé trois fois la mère ; l’enfant a été conservé dans tous les cas. La guérison en a été obtenue en 40 jours. J’ai pu visiter (août 1837) l’une des trois; c’était une fille rachitique et naine , d’une taille d’environ 42 pouces (lm 136), qui avait été opérée dix mois auparavant, à l’âge de 27 ans. Le diamètre antéro-postérieur peut avoir 15 lignes (33mm); le transverse à peu près 4 pouces (108mm). M. Billi lui avait conseillé de porter une ventrière ; l’hypogastre est resté bien conformé pendant huit mois; à cette époque, la malade a quitté sa ceinture , et il s’est développé peu à peu , vers la ligne blanche incisée , une petite tumeur qui constitue un commencement de hernie ventrale. La santé, du reste , est bonne. J’ai eu soin de m’informer de l’état des fonctions de la matrice; les règles ne sont pas revenues ( Encyclogr . Méd., Bruxelles, déc. 1837; Gaz. Méd., janv. 1838).

— 7° L’artère épigastrique , née de l’iliaque externe , entre les deux orifices du canal inguinal , se dirige obliquement, en haut et en dedans, en croisant en arrière la direction du cordon spermatique, auquel elle fournit des ramuscules. A 1 pouce t/2 (40 mm) au-dessus de l’arcade cru-

DE L ABDOMEN

raie, elle se glisse sous le muscle'droit , jusqu’à l’ombilic, où elle se termine. Une de ses branches perce jusqu’à la peau ; l’autre s’anastomose avec la mammaire interne, et contribue au rétablissement de la circulation inférieure dans les cas de ligature de l’iliaque. — La mammaire interne se bifurque au niveau de l’appendice ensiforme; sa branche interne descend derrière le muscle droit , jusqu’auprès de l’ombilic, où s’opère l’anastomose précitée.

— 8° Une dernière aponévrose, formée par le transverse et le feuillet profond du petit oblique , sépare les couches précédentes du péritoine; elle est plus dense en haut qu’en bas, où elle manque complètement, pour passer en avant du muscle droit avec celle du petit oblique. Nous verrons combien celte disposition influe sur la production des hernies. — Ajoutons que la lame du fascia transversale constitue une dernière barrière que nous retrouverons dans la région de l’aine.

— 9° Le péritoine est doublé d’une couche de tissu cellulaire , plus ou moins adipeux, qu i favorise le glissement de la séreuse. — Elle devient parfois le siège d’inflammations phlegmoneuses, qu’il est important de distinguer de la péritonite. — Il arrive qu’à la suite d’efforts , ce tissu adipeux sous-péritonéal , tendant à s’échapper par quelque point de la ceinture musculo-aponèvrotique du ventre , écarte les fibres , s’engage dans des ouvertures produites par éraillement , et fait une saillie à l’extérieur; ces tumeurs pédiculées sont souvent multiples; elles apparaissent non-seulement par les ouvertures anormales , mais encore à travers les orifices naturels. Nombre de hernies sus et sous-ombilicales qu’on ne peut réduire , ou des hernies inguinales qu’on suppose compliquées d’adhérences épiploïques, ne sont parfois que des tumeurs graisseuses de ce genre. M. Malgaigne le pense aussi , et apporte à l’appui plusieurs faits , tirés de Deschamps , Fardeau , Pelletan, etc.

Le péritoine tapisse toute cette paroi postérieure , sauf en

bas , vers la symphyse , disposition dont M. Baudens a tiré parti pour la taille hypogastrique; il suffit de diviser l’aponévrose extérieure; la gaine postérieure manque en bas, comme il a été expliqué; on écarte avec l’index le bord interne du muscle droit, et l’on arrive sans le secours de l’instrument et sans danger pour le péritoine jusqu’au tissu cellulo-adipeux qui recouvre la face antérieure de la vessie. — Dans un repli du péritoine , sur les côtés de la vessie , ou trouve l’artère ombilicale qui monte vers l’ombilic; chez l’adulte, elle est tout-à-fait oblitérée ; ce n’est plus qu’un ligament fibreux dont il sera question plus loin.

L’ouverture fibreuse de V ombilic correspond au nombril ; chez le fœtus, elle fait communiquer le ventre avec le placenta, en donnant passage aux deux artères et à la veine ombilicales, au prolongement de l’allantoïde et de la vésicule ombilicale. Le péritoine y forme un cul de sac qui favorise la production des hernies. Le cordon ombilical a une longueur variable , dont la moyenne est de 12 à 18 pouces (324 à 487 mm) , et les extrêmes 6 pouces (162mra) et 6 pieds (1 m 949 mm). La ligature s’en fait à 1 ou 2 pouces ( 27 à 54 mm) du nombril; le lieu d’élection n’a pas d’influence sur la forme ultérieure de la cicatrice; la chute s’opère du 4meauôrae jour. Il faut prendre garde de comprendre dans le lien une anse intestinale. Dans les cas de congestion pulmonaire ou cérébrale , il est bon de faire saigner les vaisseaux avant de les lier , et cela en fermant les narines , serrant la poitrine , et empêchant la respiration pendant quelques secondes. Fohmann a dit avoir injecté des lymphatiques dans le cordon , et Chaussier y avoir trouvé des nerfs. Toutefois la section et la ligature s’y opèrent sans douleur , comme la mâchure chez les animaux.

Après la naissance , les vaisseaux et l’ouraque se méta morphosent en un ligament fibreux , et s’unissent à l’anneau aponévrotique , auquel la cicatrice fait adhérer la peau. Cet orifice se rétrécit et se ferme à la longue; sa forme est lo

DE L’ABDOMEN

sangique; elle résulte de Pentre-croisement des quatre plans fibreux. Toutefois, son occlusion incomplète ou tardive entraîne des accidents divers ; j’y ai vu une fistule urinaire chez un enfant atteint de rétention d’urine; une hernie ombilicale peut aussi en être la suite ; elle convertit le losange en un véritable anneau, qui pourra plus tard perdre sa forme circulaire , si la réduction est précoce et complète. On a proposé divers procédés contre l’exomphale. Récemment M. Socquet a employé avec succès la suture entortillée sur un petit garçon de 6 mois. La guérison a eu lieu sans accident. M. Bouchacourt m’a raconté avoir réussi par la ligature appliquée selon le procédé de M. Martin de Lyon . Remarquons que Dupuytren a rencontré à l’ombilic de quelques nouveau-nés une petite tumeur fongueuse , rougeâtre, dont la nature n’a pu être exactement déterminée ; la ligature portée à sa base en a triomphé heureusement (A. Brun, Thèse , 1834).

Chez l’adulte , les hernies se produisent-elles à travers l’anneau? J’ai vu nombre de tumeurs graisseuses faire saillie à travers les éraillures de la ligne blanche. MM. Velpeau, Blandin etMalgaigne avaient d’abord professé que les hernies s’opéraient toujours ainsi. Mais les observations d’A. Cooper, Cruveilhier, etc., ont montré qu’elles s’échappaient fréquemment par l’ombilic même. J’en ai vu des cas tranchés sur le vivant et sur le cadavre ; et c’est aujourd’hui un fai ( acquis à la science. Ces hernies sont très-superficielles; le péritoine , qui est doué de peu de mobilité autour de l’ouverture , prête au début une enveloppe , qui plus tard se résorbe ou s’éraille, à mesure qu’augmente le volume de la tumeur , si bien que souvent elle manque de sac au mo ment de l’opération.