ELLE MANQUAIT

Des deux côtés , chez 72 , c. à. d. 2/3

Des deiux côtés , chez 12 , c. à. d. 1/9

Adroite seulem- — 11 -moins d’ 1/9

A savoir : complètent 4

A gauche. ... — 7-envir. 1/15

— incomplètcm1 8

Total .... 90

Total . 12

Sur quatre nouveau-nés , Wrisberg a vu celle descente s’opérer le 3e, 4e et 5e jour , et la 6e semaine. Elle emploie parfois des années entières. Le testicule à l’anneau a souvent ôté pris pour une hernie, et traité comme tel; il n’est pas rare alors qu’il devienne squirrheux ; j’en ai vu des cas , à Paris, à Lyon, et à Pise (Voyag. en Italie. Gaz. Méd., 1837 , n° 39); et souvent on a été obligé de l’amputer, à l’exemple de Moreau et Lassus. J’ai constaté l’arrêt complet sur plusieurs individus. J’ai fait , en 1833, l’autopsie de l’un d’eux, mort à l’âge de 36 ans. A droite, le testicule, intraabdominal , reposait en dedans de l’anneau inguinal, où le

APPAREIL GÉNITAL

péritoine s'enfoncait comme un doigt de gant , en formant un cul-de-sac d’environ 18 lignes (40 mm) de longueur; il était collé à la paroi abdominale par son bord convexe, et se trouvait aussi retenu en place par un repli péritonéal qui, adhérant à son bord concave, allait ensuite, en s’élargissant comme un éventail , se fixer dans la fosse iliaque. — A gauche, le testicule, précédé d’une anse du cordon spermatique, reposait sur le pubis; il s’était avancé jusqu’aux piliers; il adhérait par sa tête à une poche, large à contenir un œuf d’oie, et qui, formée par une membrane épaisse, constituait une sorte d’entonnoir au-dessus du testicule qu’elle coiffait, de façon qu’elle l’enfermait comme dans un sac, quand on réduisait cet organe. Manifestement continue avec le péritoine qui paraissait s’être distendu pour la produire , cette poche n’offrait plus la texture mince et demi-transparente de la séreuse abdominale, mais un tissu résistant, épais et analogue aux lames fibreuses. Il devait s’y être engagé des anses intestinales {Gaz. Méd., 1837, p. 197).

Cet arrêt d’évolution est la persistance d’un caractère de la vie embryonnaire, qui de temporaire est devenu permanent, comme on l’observe sur divers animaux chez qui les testicules restent dans le ventre toute leur vie. Celte anomalie, chez l’homme , n’indique pas l’absence des testicules , qui souvent alors n’est qu’apparente. Ce ne saurait donc être une cause d’impuissance; le médecin légiste aura à se prémunir contre l’erreur d’un pareil diagnostic. Dans un cas pourtant, M. Blandin n’a trouvé dans l’abdomen qu’un seul testicule; la vésicule séminale et le canal déférent manquaient aussi. M. Velpeau cite un cas analogue.

L’évolution n’est parfois qu’incomplète, comme cela avait lieu chez le célèbre Zimmermann , où cette disposition était compliquée de hernie avec adhérence; elle peut enfin s’achever très-tard; M. Mayor, de Lauzanne, rapporte l’histoire d’un homme chez qui le testicule droit ne commença à descendre qu’à l’âge de 35 ans {Gaz. Méd., 1836 , n. 6).

On a dit celte anomalie plus commune à gauche. J’ai constaté le contraire; voici le résultat de quelques recherches à cet égard :

a droite :

15 Oustalet.

7 Wrisberg.

4 Pétrequin.

3 Camper.

1 Mayor.

a gauche :

11 Wrisberg.

5 Oustalet.

1 Pétrequin.

Total : 30.

Total : 17.

Cette fréquence , évidemment plus grande à droite , ne pourrait-elle pas tenir à ce que la progression du testicule est ici compliquée de celle du cæcum qui l’accompagne dans sa marche descendante, et qui doit parfois l’embarrasser?...

Cette descente tardive entraîne-t-elle une prédisposition aux hernies? Rougemont le croit , et Canestrini la regarde comme la cause principale de la fréquence des hernies chez les Hongrois. M. Malgaigne en doute : il objecte d’abord le petit nombre des hernies de dix à vingt ans , puis l’observation d’un garçon de treize ans, chez lequel le testicule gauche fit brusquement sa sortie , à la suite d’une chute, sans aucun accident herniaire. Mais que prouve un seul fait? Ensuite, je remarquerai que dans un tableau de 317 hommes herniaires fourni parM. Malgaigne lui-même, la proportion des hernies dans lejeune âge est réellement considérable à savoir . 34 de 1 à 4 ans; 14 de 4 à 10 ans; 33 de 10 à 20 ans , etc. D’ailleurs, a-t-on bien tenu compte de la proportion des arrêts du testicule dans leur rapport avec les hernies? J’ai constaté plusieurs fois cette influence; M. Oustalet l’a vue deux fois sur seize ( Gaz . Méd. de Strasbourg ,

APPAREIL GÉNITAL

Huntercroyait que révolution du testicule retardée s’opérait ensuite de la 2me à la 6me année ; et Hévin , dans l’adolescence. Or, je remarquerai que, dans les 16 observations de M. Oustalet, six individus présentaient encore l’anomalie à 20 ans , deux à 25 , deux à 30, deux à 45, et deux à 55 ans, etc. On serait autorisé à conclure que dans ce cas l’évolution testiculaire ne s’offre pas une fois sur 18 à 20. D’ailleurs, cette descente tardive, toujours incertaine, entraîne une série d’accidents variés et susceptibles de devenir graves, soit par leur terminaison , soit par les opérations qu’ils peuvent nécessiter. L’arrêt des testicules à l’anneau est donc une infirmité fâcheuse. Leur présence y occasionne de la gêne. Le coït et les efforts y font naître de la douleur, et provoquent parfois des engorgements inflammatoires ; de là, une sorte d 'étranglement testiculaire. J’y ai constaté plusieurs fois la dégénérescence squirrheuse ; et je viens de prouver qu’ils exposent aux hernies. Dès-lors, ne serait-il pas prudent et rationnel, dès qu’à lanaissance ou a reconnu l’absence d’un testicule, de conseiller l’application d’un bandage , l’oblitération prompte des anneaux étant le meilleur moyen de remédier aux accidents que nous venons de signaler?

De telles notions ne sauraient rester sans influence sur notre législation militaire ; n’est-il pas évident qu’exposer des conscrits, affectés de cette infirmité, aux fatigues du service de l’armée, surtout en temps de guerre, c’est les placer sous l’imminence de maladies graves? N’y aurait-il pas là un motif suffisant de réforme? La loi du recrutement pourrait être modifiée.

Quand l’intestin chemine avec le testicule , M. Malgaigne enseigne que : « il faut appliquer un bandage , qui arrête les progrès de l’un sans s’opposer à la descente de l’autre. » Quel appareil réunira ces heureuses conditions? Peut-on croire , avec l’auteur , que les pelotes creuses y réussissent assez bien ?

Voici l’opinion que j’ai entendu M. d’Ammon émettre sur la lesticondie ou crypsorchis, au congrès scientifique de Stras bourg, en 1842 : la descente du testicule ne se fait que lorsque l’évolution du bassin a lieu. Jusqu’à présent, on manque de données anatomiques précises sur l’état des parties chez les crypsorchites (1). Les parties environnantes, comme le scrotum , la tunique vaginale , le cordon spermatique ont subi un arrêt de développement, et sont atrophiées , raccourcies. Il en résulte qu’à la puberté, et dans un âge avancé, la descente du testicule est impossible ; car un organe atrophié ne se développe plus. Il ne peut donc pas être question d’une opération ayant pour but de faire descendre le testicule , comme un auteur allemand l’a récemment proposé ; mais il peut exister des cas où, par suite d’inflammation , il se trouve étranglé , et où il peut devenir nécessaire de débrider ( Voy. mon Compte-Rendu du congrès , J. de Mèd. de Lyon , nov. 1842.)

La cavité vaginale, au moment où le testicule descend dans les bourses , se continue avec celle du péritoine. Mais le canal de communication se rétrécit , et ne tarde pas à s’oblitérer après la naissance , de manière qu’il n’en reste plus tard qu’un cordon ligamenteux , nommé habenula par Scarpa. C’est donc dans le principe une voie ouverte aux hernies ; l’intestin n’a pas alors de sac spècial ; il repose sur le testicule dans la tunique vaginale ( hernie congéniale ); s’il l’enfonce sur un point , il se crée , dans sa cavité , un sac accessoire , c’est la hernie enlajstce de la tunique vaginale de A. Cooper. Les premières « portent, dit M. Malgaigne , le nom de hernies congéniales , très-improprement à la vérité , car elles n’existent jamais à la naissance même. J’ai interrogé avec soin bon nombre de parents qui me présentaient des enfants tout jeunes et déjàatteints de hernie; tous

(1) L'observation que j'ai citée plus liant comble en partie celle iaeune par ses détails nécropsiques.

APPAREIL GENITAL.

se sont rapportés à dire que la hernie n’avait paru que plus ou moins longtemps après la naissance , et à l’occasion de cris jetés par l’enfant : la seule hernie vraiment congêniale est dans quelques cas l’exomphale. » ( Anal. Chirurg. ) II nous semble que la critique de l’auteur est ici un peu en défaut; car, même en admettant sa doctrine , il n’y a guère qu’une querelle de mots; ce n’est plus au fond qu’une question de quelques heures. Et n’est-ce pas s’avancer beaucoup de prétendre que ces hernies n'existent jamais à la naissance, et cela sur le simple dire de parents, en général peu observateurs, toujours incompétents, et qui ne savent pas que plusieurs d’entr’elles peuvent sortir et rentrer alternativement? Pour mon compte, j’en ai observé quelques cas incontestables , mais j’avoue, avec l’auteur, qu’elles ne sont pas fréquentes, et que l'anatomie explique mal leur rareté.

L’étude de l’occlusion du canal peut fournir des éléments pour la solution du problème. Camper a examiné de 1758 à 1779 deux séries de nouveau-nés, avec des résultats qu’on peut formuler dans le tableau suivant; il trouva :

Sur 17 sujets ou 34 canaux:

Oblitération plus ou moins complète .... 11 —

Ouverture complète .11 —

Sur 46 sujets ou 92 canaux :

L’oblitération existe donc déjà à la naissance dans le tiers des cas (: : 40 ; 126); elle a lieu plus vite à gauche qu’à droite , dans le rapport de 10 à 16 ; ce qui concourt à expliquer la plus grande fréquence des hernies à droite (voy. Aine, Abdomen). Il en résulte que les garçons doivent y être plus exposés que les tilles.

Anatomie des couches. Le testicule nous offre à étudier son enveloppe , son parenchyme, l’êpididyme et le cordon.

— 1° La tunique fibreuse ou membrane albuginée est d’un tissu dense et résistant; les injections ne peuvent la distendre; M. Roclioux en a tiré un argument contre l’opinion

qui regardait comme une simple orchite la chaude-pisse tombée dans les bourses, où l’on voit parfois le scrotum prendre en quelques heures le volume d’un oeuf d’oie. M. Velpeau a fait dans ce cas des ponctions qui ont évacué un peu de liquide. La complication d’une hydrocèle est un fait réel ; d’autre part, l’engorgement de l’épididyme est pour beaucoup dans le volume de la tumeur; mais il ne faut pas tomber dans l’excès opposé aux anciens; l’état morbide ramollit les tissus et les rend extensibles , quand même ils ne l’étaient pas auparavant. L’hydrocèle ici ne fait pas tout; j’ai vu qu’après la ponction le testicule ne reprend pas son volume normal; et dans l’orchite chronique et le sarcocèle , il est démontré pour moi que la tunique albuginée s’est laissé dilater.

— 2° Le parenchyme du lesticule apparaît sous la forme d’une pulpe molle et grisâtre, qui résulte d’une multitude de filaments ténus et entrelacés, nommés conduits séminifères. On sait que Monro estime leur nombre à 62,500 , leur longueur totale à 5,208 pieds, et leur diamètre à 1/200 de pouce. L’organe est divisé par des cloisons en plusieurs zones , qui peuvent devenir isolément le siège de phlogose et de phlegmon. J’ai observé des abcès partiels du testicule qui sont restés circonscrits et qui ont guéri sans compromettre ses fonctions.

Dans les plaies pénétrantes , le parenchyme tuméfié peut faire saillie à travers la membrane albuginée. Il a été pris quelquefois pour du pus ou une eschare, et tiré au dehors, en le dévidant comme un peloton de fil. La coque reste vide. J. L. Petit, qui s’était trompé , a prémuni contre cette erreur par d’intéressantes observations ( Mémoires del’Jcad. de Chirurg.). Il faut bien y prendre garde. M. Malgaigne rapporte avoir vu encore , dans un cas de ce genre , un chirurgien , habile d’ailleurs, pénétrer avec le bistouri dans le testicule , en extraire toute cette pulpe et s’étonner après de l’absence de cet organe. La mort du malade lui permit de

APPAREIL GENITAL.

constater ensuite sa méprise par une exacte dissection.

On a vu le varicocèle déterminer l’atrophie du testicule; le climat de l’Egypte peut produire le même effet, selon Larrey. M. Brachet a cité un cas curieux d’atrophie ou absorption complète, opérée en une nuit après un coup sur le scrotum (Mèm. sur V Asthénie , 1829,’ pag. 143). On a relaté des histoires de testicules multiples ; il s’agit presque toujours de kystes adjacents.

— 3° L'épididyme est un corps oblong et vermilorme , appliqué sur le bord supérieur et postérieur du testicule, auquel il paraît comme surajouté; Monro le dit formé des replis 'nombreux et pressés d’un conduit , dont la longueur serait de 32 pieds. Sa tête ou partie supérieure reçoit la réunion des conduits séminifères; sa queue se continue avec le canal déférent. L’épididyme est placé en partie hors du petit sac séreux précité. — Il est le siège primitif et principal de la chaude-pisse tombée dans les bourses ; la résolution entière est rare après la guérison la plus complète; je me suis plusieurs fois servi de l’existence de cet engorgement comme d’un signe de blennorrhagie antérieure, pour asseoir le diagnostic.

J’établis une différence notable, pour la gravité, entre les inflammations du testicule et celles de l’épididyme , surtout lorsqu’il y a complication d’adhérences à la peau ; les suppurations , dans le dernier cas, dégénèrent généralement en fistule ; la raison en est qu'elles portent sur son conduit excréteur, observation utile dont il faut tenir compte pour le pronostic. J’ai appliqué la même remarque aux tubercules de ces organes , etc. C’est là une distinction essentielle.

— 4° Le cordon spermatique est composé du canal déférent , de l’artère et des veines spermatiques , d’une branche de l’épigastrique , de lymphatiques , du nerf génito-crural et d’un plexus ganglionnaire , avec une enveloppe celluleuse qui unit toutes ces parties. Le cordon part du bord

382 ANATOMIE MÉDICO-CHIUÜ11GICALE.

postérieur du testicule qui est comme suspendu à son extrémité. (Voy. Aine et Canal inguinal . )

Le canal déférent , né de l’épididyme et ouvert dans l’urèthre, sert souvent de voie de transport à l’inflammation pour la chaudepisse tombée dans les bourses. Son excision , proposée par Morgan et exécutée par Lambert et Key , dans le sarcocèle, pour amener l’atrophie testiculaire , est une opération peu rationnelle. L’expérience clinique montre les dangers qu’il y a parfois à le comprendre dans la ligature en masse après la castration.

L 'artère spermatique est destinée entièrement au testicule. Scarpa a fait voir qu’on pouvait la blesser dans la ponction de l’hydrocèle. Sa ligature dans le sarcocèle semblait une idée heureuse, à cause de l’absence d’anastomoses; Maunoir en a retiré quelques succès. M. Malgaigne pense qu’eu liant l’artère et les veines , et réséquant le cordon , on augmenterait les chances. Mais d’abord, dans un casoùila vu tenter la seule ligature de l’artère , il avoue que la gangrène survint et emporta le malade; puis on sait que, dans le cancer, des communications vasculaires anormales se créent entre l’organe et le scrotum , et la nutrition continue ; c’est alors une opération en pure perte. La castration est en général la seule ressource; et encore faut-il préalablement explorer l’état des ganglions iliaques et lombaires , pour mettre les chances de son côté.

Le rameau de Y épigastrique n’arrive pas au testicule ; il se perd dans le scrotum.

Les veines spermatiques , au nombre de deux au moins et souvent davantage, sont molles, flexueuses et distinctes jusqu’à l’épididyme. Longues et privées de valvules , tiraillées par le poids du testicule , souvent comprimées dans la fosse iliaque par le cæcum à droite , et sutout l’S du colon à gauche , elles deviennent facilement le siège de varices. Elles forment alors une sorte de plexus veineux , ondulé et tortueux, qui peut remonter jusqu’à l’anneau, qui augmente

APPAREIL GÉNITAL

dans l’effort et la toux , et que j’ai vu prendre pour une hernie. Il suffit de faire coucher le malade pour affaisser à l’instant la tumeur , tandis que la station la fait reparaître. Ce n’est pas là ce qu’on doit entendre par varicocèle comme on le répète partout ; ce dernier consiste dans les varices du scrotum. Celles du cordon constituent le cirsocèlc; ces dénominations différentes doivent être conservées , car ces deux lésions veulent être différenciées. M. Breschet a proposé contre le cirsocèle l’application de pinces à pression, qui lui ont réussi ; d’autres ont employé la méthode de M. Davat pour les varices. 31. Ricord a fait la ligature sous-cutanée des veines variqueuses. Pour pratiquer ces diverses opérations , on écarte les éléments du cordon testiculaire ; on sépare le canal déférent qu’on reconnaît à sa dureté et l’artére à ses battements ; puis on étreint les varices spermatiques entre les mors d’une pince ou dans l’anse d’une ligature. — Jusqu’ici on a oublié d’étudier suffisamment l’influence de ces oblitérations veineuses sur la fonction génératrice.

Les nerfs du cordon expliquent par leur origine les douleurs des lombes que provoque 1’mjection irritante dans l’hydrocèle , ainsi que 1a. menace de syncope qui suit une pression violente de cet organe , et enfin la rétraction des testicules dans les coliques néphrétiques , etc.

Les rapports du testicule et des parties environnantes rendent compte de certaines particularités pathologiques : nous savons que la tunique vaginale l’enveloppe de toutes parts , sauf vers son bord postérieur et supérieur; aussi , est-ce la position qu’il affecte dans l’hydrocèle. Je ne dirai pas cependant , avec certains auteurs , qu’on le rencontre toujours en arrière et en haut. Car , j’ai plusieurs fois reconnu que la dilatation inégale de la séreuse, des brides anormales, etc., peuvent faire varier sa position. La douleur caractéristique que détermine la pression testiculaire , est un signe utile pour le diagnostic. Le cordon s’arrête au-dessus de l’organe ;

une hernie qui se fera dans son intérieur n’arrivera pas au bas du scrotum , et laissera le testicule au-dessous d’elle , et un peu en arrière.

J’ai rencontré à Pise un cas remarquable d’ossification ; la pièce a été recueillie sur un homme de 80 ans. Le testicule gauche est fibro-cartilagineux ; le droit est réellement osseux. L’ossification ne porte pas sur la vaginale ; cette membrane est disséquée et paraît intacte. Porte-t-elle sur la propre substance testiculaire? Ou n’est-ce pas plutôt sur la tunique albuginée avec atrophie du parenchyme de l’organe? Cette dernière opinion est peut-être la plus probable ( Gaz. Mèd. 1837 , n. 39).