DIMENSIONS DO BASSIN

Meckel.

Desormeaux.

Hommes.

Femmes.

Entre les crêtes iliaques . .

Entre les épines antéro-supérieures. ....

Détroit supérieur ; diamètre sacro-pubien . .

•• oblique .

-• transverse on iliaque. . .

Excavation ; diamètre antéro-postérieur . .

-• oblique. . . .

• - transverse . . . . . .

Détroit inférieur ; diamètre coeey-pubicn .

-- oblique .

-- transverse ou bi-sciatique .

Ces chiffres diffèrent un peu dans les tableaux de chaque accoucheur ; mais il serait oiseux de chercher à concilier des dissidences qui sont toutes dans ia nature. Du parallèle des deux détroits , il résulte que le diamètre transversal de l’inférieur est moindre d’un pouce (27mm)que celui du supérieur, ce qui mesure le rapprochement par en bas des plans inclinés; et que le plus tort diamètre du détroit périnéal croise la direction de celui du supérieur, de sorte que la tête du fœtus, pour s’y présenter convenablement, doit exécuter un mouvement de rotation dans l’excavation pelvienne.

Les articulations du bassin portent le nom de symphyses.

1° La symphyse pubienne résulte de deux surfaces ovalaires

de 6 à 7 lignes de haut (13 à 15 mm) sur 3 de large (6 mm), et encroûtées de fibro-cartilages, ce qui en augmente l’étendue et fait disparaître la convexité naturelle aux pubis. Toute-

fois ceux-ci ne se touchent qu’au centre, etlaissent entr’eux un écartement qui double à mesure qu’on s’éloigne en haut ou en bas du point de jonction. Aussi l’attaque-t-on plus sûrement dans ce sens pour le désarticuler dans la symphyséotomie. Chez les vieillards et chez les femmes âgées qui n’ont pas eu d’enfants, les deux lames cartilagineuses sont fréquemment soudées ensemble. On a môme trouvé la symphyse complètement ossifiée. A l’état normal , elle est pourvue d’une synoviale , et lubréfiée par un fluide visqueux , qui devient très-abondant dans certaines maladies. Deux ligaments (pubiens antérieur et postérieur ), allant d’un pubis à l’autre, assujettissent ces os; ils se prolongent au-dessous de l’arcade dont ils comblent le sommet ( ligament sous-pubien ou triangulaire ). En outre , les piliers internes de l’anneau inguinal , entre-croisés sur la symphyse , contribuent à l’affermir.

— 2° La symphyse sacro-iliaque est formée par les facettes semi-lunaires du sacrum et du coccyx , inégales et recouvertes d’une lame cartilagineuse , plus épaisse en dedans. Elles se touchent dans quelques points où elles sont lisses; ailleurs on trouve entre elles une substance jaunâtre , de nature inconnue , qui, molle et pulpeuse daus la jeunesse , devient ensuite plus consistante, et finit par souder les deux lames entre elles.

De forts trousseaux ligamenteux constituent les moyens d’unionde la symphyse : — l°En avant, une aponévrose dense se confond avec le périoste. — 2° En arrière , les ligaments sacro-iliaques sa portent de l’ilium au sacrum , en remplissant l’espace qu’ils laissent entr’eux. — 3° Le ligament sacro-épineux s’étend du sacrum à l’épine iliaque postéro-supèrieure. — 4° Les deux ligaments sacro-ischialiques , grand et petit , servent à affermir la symphyse en empêchant le sommet du sacrum de se porter en arrière , et concourent â compléter la cavité pelvienne en offrant plus de lègérelé et de souplesse et autant de solidité que ses parties osseuses. Ils finis-

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sent même par fermer si bien l’ouverture périnéale que , sur une femme âgée qui n’a pas eu d’enfants, on ne peut, suivant la remarque de Camper, introduire que difficilement la main dans l’excavation. — 5° Les prolongements des ligaments ilio-lombaires assurent les rapports des ilium avec le rachis. Il est remarquable que les plus forts de ces ligaments sont placés sur une ligne excentrique relativement aux symphyses; disposition qui les a fait comparer par Désormeaux, avec une parfaite analogie , aux cercles qui maintiennent assemblées les douves d’un tonneau. Le sacrum est ainsi enclavé , comme un coin , entre les os des îles , de manière à ne pouvoir être déplacé dans aucun sens sans écarter ces os, et sans réagir même sur la symphyse pubienne. Aussi ses luxations sont-elles rares, et encore se bornent-elles en général à un seul côté.

— 3° La symphyse sacro-coccygienne, analogue aux articulations vertébrales , résulte de l’union de deux facettes elliptiques encroûtées defibro-cartilages; leurs rapportssont maintenus par une double couche aponévrotique qui se confond avec le périoste et semble être la continuation des ligaments vertébraux. Chaque pièce du coccyx a une articulation semblable. Cet os peut-il être luxé en arrière dans l’accouchement? On l’a cru; mais cela paraît difficile à raison de l’étendue du diamètre coccy-pubien. Toutefois J. -L. Petit a vu le coccyx luxé en avant après une chute sur le siège. Il est toujours très-facile , dit-on , de le ramener à sa place en fixant sa face postérieure avec le pouce , et l’antérieure avec l’indicateur introduit dans le rectum. Mais cela suffit-il pour maintenir laréduction? — Ses fractures sont rares àcause de sa mobilité. H jouit de mouvements assez étendus; ils diminuent avec l’âge ; chez les vieillards et chez les femmes qui n’ont pas eu d’enfants, la symphyse sacro-coccygienne s’ossifie à la longue. Sa raideur est une des causes qui rendent les accouchements plus laborieux chez les primipares d’un âge déjà avancé.

Ces trois symphyses ne sont pas parfaitement immobiles; depuis le travail de Louis (Mém. Acad. Cltir., lom. IV ), il est reconnu qu’elles se relâchent durant la grossesse, où elles s’imbibent de sucs, par suite de la fluxion générale qui s’opère sur le bassin. Il en résulte une certaine mobilité qui gêne la déambulation chez quelques femmes, et peut être portée au point de constituer un véritable état morbide. Delà, la possibilité d’une ampliation des détroits, très-remarquable chez quelques femelles d’animaux dont le part ne pourrait avoir lieu sans l’agrandissement du canal pelvien. De là, aussi , l’idée de la symphyséotomie pour imiter la nature.

L’état de mal formation de la ceinture osseuse pelvienne exerce une grande influence sur le mode de parlurition. Chacune de ses variations de formes et de dimensions a été étudiée avec soin dans ses conséquences. On les rapporte à deux chefs : excès ou défaut de grandeurs.

Il ne faudrait point s’exagérer les inconvénients qui résultent d’un excès de grandeur du bassin; toutefois on doit reconnaître qu’il expose au prolapsus, aux autéversions et aux rétroversions de la matrice ; Levret et Portai l’ont même vue alors chassée au-deliors dans les efforts de la parturilion. L’accouchement peut aussi s’opérer trop brusquement, entraîner la rupture du périnée et du cordon , et enfin provoquer le décollement prématuré du placenta et une stupeur utérine qui amènent une hémorrhagie foudroyante ou le renversement de l’organe. Aussi conseille t-on alors à la femme le repos , le dôcubitus horizontal , et doit-on soutenir avec soin le périnée, etc.

Les vices par défaut de grandeur sont bien plus graves. — 1° L’un d’eux consiste dans l’étroitesse pure et simple du bassin , sans courbure ni déformation des os. Les premières notions exactes sur ce genre d’anguslie pelvienne ne remontent qu’à 1830; on les doit à M. Nœgelé, qui en a cité 5 cas, dont l’un appartient à une naine de 31 ans , chez

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qui le pelvis offrait les caractères de l’enfance. Les autres femmes étaient d’une taille moyenne et au-dessus. Aucune partie du squelette ne présentait des traces de rachitisme. Les bassins n’avaient les caractères ni de celui de l’enfant, ni de celui de l’homme. Leur figure éiait normale; toutes leurs dimensions se trouvaient réduites de 1 pouce (27mm). Dans tous les cas, on éprouva les plus grandes difficultés pour terminer l’accouchement soit avec le forceps, soit parla craniotomie. Ces faits étaient les seuls connus jusqu’en 1841; aussi ce sujet porte-t-il un cachet de nouveauté et d’utilité qui doit faire rechercher avec empressement les observations particulières qu’on peut recueillir. M. Nichet, de Lyon, a ajouté cinq faits nouveaux fort intéressants; la mort survint dans quatre cas; dansleÔm0,cet habile praticien opéra avec succès l’accouchement prématuré artificiel ( Journal de Mèd. de Lyon, 1841 et 1842). Le diagnostic de ces angusties générales est toujours difficile; sauf les cas d’accouchements antérieurs laborieux, rien ne peutfaire soupçonner d’avance que le bassin n’a pas ses dimensions normales; rien n’indique la nécessité d’une exploration particulière, ni la taille du sujet , ni la conformation des hanches. Il n’y a rien dans la démarchequi décèle cette étroitesse. « C’est, dit M.Nœgelé, sinon toujours, au moins dans la très-grande majorité des cas, au moment môme de l’accouchement , età cause de la difficulté qu’il opposait à sa terminaison , qu’on a reconnu le bassin simplement rétréci. » Cette variété est certainement pluscomrnune qu’on ne le pense; mais beaucoup de faits restent ignorés parce que la source des accidents est méconnue des médecins qui les observent , et parce qu’on s’empresse peu de publier des cas dont l’issue a été malheureuse.

2° Les rétrécissements avec déformation du bassin sont plusfréquents et mieux connus. On peut, avec M. P. Dubois, les rapporter à trois types. — Le 1er a trait à l’aplatissement d’avant en arrière; c’est le promontoire qui se trouve trop saillant , ou la symphyse qui est enfoncée. La barrure s’en-

tend d’un excès de hauteur dans la symphyse et l’arcade des pubis. — Le 2me consiste dans le rapprochement des ischions, vice qui est moins commun que le précédent, sans être rare d’ailleurs, et qui rapproche le bassin de la femme de celui de l’homme. — Le 3rao, enfin, comprend l’aplatissement d’un seul côté du bassin, ou des deux à la fois , ce qui lui imprime alors la forme d’une feuille de trè- 11e; c’est le bassin trilobé. Si la déformation est unilatérale, le diamètre oblique peut être agrandi. On voit aussi, dans le musée anatomique de Paris , des bassins où l’on ne trouve pas plus de 1 pouce (27mm) entre la saillie du cotyle et l’angle sacro-vertébral. La courbure régulière du sacrum et du coccyx , dont la profondeur est d’environ 1 pouce , est-elle diminuée? la capacité de l’excavation en souffre; Dèsormeaux avait dans sa collection un sacrum plane; on avait été obligé, pour délivrer la femme, d’avoir recours à la craniotomie. Le musée de Paris renferme un sacrum convexe en avant.

M. Nœgelé a fait une catégorie à part du rétrécissement oblique ovalaire , dont les caractères sont : l’ankylose d’un ilium avec le sacrum, l’obliquité de l’angustie, la déviation de la symphyse, du côté opposé à l’ankylose, etc. Son étude pratique est encore peu avancée ; l’accouchement ne fut naturel que dans un cas; deux fois on fut obligé d’avoir recours au forceps , et quatre lois à la perforation du crâne.

Les indications thérapeutiques varient pour les autres circonstances. Si l’augustie, légère, ne porte que surledétroit abdominal, sans atteindre lepérinéal, les inconvénients sont analogues à ceux que nous avons signalés pour l’excès d’ampleur pelvienne; la raison en est aisée à comprendre. Le diamètre sacro-pubien , n’offrant que 3 pouces 1/2 à 3 pouces (94 à 81 ram), l’indication, selon Dèsormeaux, est d’appliquerle forceps. Entre 3 pouces et 2 pouces 1/2 (81 à 67 mra), il conseille la symphyséotomie. M. P. Dubois la fixe entre 2 pouces 7 lignes et 2 pouces 11 lignes (69 à 87 mm); il est

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bien entendu que le fœtus doit être vivant; enfin., au-dessous de 2 pouces 7 lignes (69mm) , ils s’accordent à proposer l’opération césarienne comme dernière ressource pour sauver la vie de l’enfant. J’ai discuté ailleurs ( Abdomen ) les principes anatomiques de cette opération.

En 1836, j’ai fait connaître ( Bullet . Thcrap., XI, p. 275) un nouveau procédé de symphyséotomie qui remonte à 1833 et qui constitue un des premiers essais de la méthode souscutanée; il est dû à M. Imbert de Lyon. On vide la vessie, et l’on déprime l’urèthre en le déjetant du côté opposé à l’incision; on enfonce dans le vestibule un bistouri à rondache qu’on dirige sous la symphyse en haut et en avant; il divise les parties molles, une racine du clitoris, et le cartilage interarticulaire qu’on coupe d’arrière en avant. Les téguments restent intacts. — En 1841, M. Carbouai a proposé, au congrès de Florence, le procédé sous-cutané suivant qui mérite une mention. On fait à la peau , à 16 lignes (35 mm) au-dessus du pubis, une incision tranversale pour introduire sur la ligne médiane et de haut en bas un ténotome droit jusqu’au niveau de la partie inférieure de la symphyse; on applique le tranchant contre les ligaments, et l’on opère la section en lui imprimant de légers mouvements de scie. L’opération est rapide , détermine peu de douleur et laisse la plaie se réunir immédiatement’, et la symphyse se ressouder en peu de temps. L’auteur s’est assuré sur le cadavre qu’il ne lésait pas les parties voisines , bien qu’il se fût abstenu à dessein de vider la vessie et de déjeter l’urèthre de côté avec une sonde , comme on le conseille. MM. Regnoli , Raffaelle et Cenlofanti ont objecté qu’il n’y avait pas de parité entre la ténotomie sous-cutanée et la division de la symphyse; que le danger de la symphyséotomie ne tient pas à l’incision de la peau; qu’on ne peut pas rigoureusement conclure du cadavre au vivant, et que ce n’est point là une opération nouvelle; elle a déjà été proposée, vers le milieu du siècle dernier, par Lescure. On peut répondre, avec M. Carbonai,

que l’application de la méthode sous-cutanée simplifie beaucoup l’opération et lui ôte une partie de ses dangers; et que l’expérimentation sur le cadavre est une garantie incontestable ( Raccoglitore Méd., janv. 1842); mais il ne nous a point convaincu en voulant démontrer seulement par l’origine récente de la méthode sous-cutanée que la symphyséotomie qu’il propose n’était point ancienne. Et d’abord , M. Imbert a précédé M. Carbonai, et son mode opératoire a été appliqué plusieurs fois sur la femme vivante ; puis j’ai découvert qu’un chirurgien d’Edimbourg, nommé Àilken , avait conseillé, en 1786, un procédé analogue de symphyséotomie, et que déjà même en 1780 une opération semblable avait été pratiquée à Utrera , en Andalousie (Journ. de Méd., t. 55).

Depuis que la symphyséotomie valut à Sigault, son inventeur, l’honneur d’une médaille (1768), elle a eu de grandes vicissitudes de vogue et de défaveur. Il n’y a pas jusqu’au degré d’écartement possible entre les os pubis sans accidents fâcheux qui n’ait été la cause de longs débats qu’on pourrait appeler malheureux , car ils ont été et devaient être à peu près stériles. Il est étonnant que des hommes de l’art n’aient pas réfléchi de prime-abord qu’aucune règle générale absolue ne pouvait être donnée sur un sujet où tout est anomalie, et que les expériences des uns ne contredisaient pas directement celles des autres ; car enfin ils manœuvraient sur des bassins diversement viciés, et devaient arriver à des résultats contraires. Ceux qui ont fait des recherches sur les effets de cette opération dans le cas de difformité, savent que l’étendue de l’écartement possible sans accident est loin d’être la même chez toutes les femmes. J’ai observé sur le cadavre que tel degré qui chez l’une s’effectue innocemment, amène chez une autre une forte diastase ou même une déchirure des symphyses sacro-iliaques. Ce résultat se prévoit à priori', en effet l’inégalité de courbure des deux branches du levier représentées par les os coxaux , l’inégalité de ramollissement ou de résistance des articulations sacro-iliaques , l’ossification

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de l’une de ccs symphyses, sans parler encore des variâtes de viciation du détroit supérieur, rendent parfaitement compte de la diversité des mesures proposées; il ne pouvait même en être autrement , et il est physiquement impossible de déterminer d’une manière absolue la distance momentanée qu’on peut , sans danger, mettre entre les os pubis. Dans tous les cas, cette manœuvre exige beaucoup de prudence.

Au-dessous de deux pouces et demi (G7 mm), le succès n’est peut-être pas impossible; mais il dépend alors de conditions très-rares , telles que le petit volume de la tête , la mobilité relative des os du crâne, le relâchement des articulations sacro-iliaques , toutes circonstances éventuelles qu’il n’est pas donné de bien apprécier à l’avance , et qui ne peuvent offrir des motifs suffisants pour une opération grave. Le cas où, sans contredit, la diérèse des pubis parait présenter le plus d’avantages , c’est lorsque le rétrécissement porte sur les diamètres transverse ou obliques du détroit abdominal, ou bien sur les diamètres coccy-pubien et surtout bi-sciatique du détroit périnéal; car alors l’écartement se fait tout entier au bénéfice des diamètres rétrécis.

On a un peu exagéré les dangers de cette opération.. Les anciens auteurs rapportent une foule d’exemples de ruptures spontanées de la symphyse pubienne au moment de la délivrance. Je tiens d’un accoucheur répandu que, dans l’application du forceps, cette déchirure s’opère plus souvent qu’on ne pense; et cependant , en général , il ne se manifeste pas d’accidents, pourvu qu’on ait soin d’astreindre la malade à garder le repos et le lit. Aujourd’hui que les expériences de Camper ont si bien prouvé la possibilité d’une cicatrisation parfaite, ne pourrait-on pas espérer d’arriver à d’aussi heureux résultats, si l’art, dans ses opérations, imitait la marche de la nature, en n’exposant pas à l’air les surfaces qu’il veut diviser, et dont il cherche à obtenir ensuite la réunion?

On pourra peut-être objecter qu’avec les procédés précités , la lésion de la vessie est à craindre. Cet accident n’esl

point arrivé ; au reste , je propose de faire subir à l'instrument de M. Imbert une modification légère qui annihilera les chances défavorables. J’emploierais un fort ténotome convexe sur son tranchant , à sommet obtus. De cette manière la section, faite lentement, s'effectuera sans danger, même dans le cas d’enclavement , où la difficulté est à son maximum. Je remarquerai d’ailleurs qu’une fois la lame engagée entre les surfaces articulaires , il n’est pas à craindre que l’instrument se dévie.

Mais si l’on rencontrait la symphyse ossifiée, que faudrait-il faire? On a dit qu’alors il y avait peu de chance d’obtenir un agrandissement suffisant , parce qu’il était probable que les articulations sacro-iliaques étaient également soudées. Mais cette doctrine ne paraîtra-t-elle pas trop exclusive , surtout si l’on réfléchit que toute femme enceinte n’est pas en général et ne peut être d’un grand âge, et que dès-lors cette soudure anormale peut bien ne porter que sur les pubis? Si l’on arrivait sur une symphyse ossifiée, je conseillerais , la voie étant faite , de substituer au bistouri une scie articulée à sommet obtus, qu’on ferait agir de la même manière, avec la précaution de ralentir le mouvement quand fa section et la désarticulation s’achèvent, pour ne pas léser les parties environnantes ( Bullet . Thèrap., XI, 276).

Dès que la division est complète , il se produit un écartement spontané de 6 à 12 lignes (13 à 27 mm) ; on avait donné le conseil de maintenir les cuisses modérément rapprochées , pour éviter une distension trop précipitée et trop considérable; mais ce soin est inutile , parce que les téguments restés intacts s’opposent à ce qu’un pareil effet ait lieu. Si l’ouverture inter-pubienne n’est pas suffisante pour la délivrance, on écarte avec lenteur et modération les cuisses de la femme, qu’on fait agir comme des leviers sur le bassin; puis on abandonne l’accouchement aux efforts de la nature, si la position du fœtus est favorable et que la mère conserve encore assez de force ; sinon , ou a recours au forceps.

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M. Ansiaux a fait une remarque importante , c’est que la rupture des symphyses n’a pas lieu aussi facilement sur le vivant que sur le cadavre ; si l’expérience ne suit pas de près la mort , les parties contractent bientôt une raideur qui ne permet pas une ampliation aussi considérable. Avec ces précautions, M. Ansiaux a obtenu — 1° sur un bassin de 2 pouces J/4 (60 mra ) d’avant en arrière, un agrandissement de 10 lignes (22 mm) avec un écartement de 3 pouces (81 mm); — 2° sur un bassin de 2 pouces 1 ligne ( 56 mm ) un agrandissement de 1 ligne 1/2 ( 3 mm ) avec 1 pouce ( 27 mm ) d’écartement; de 7 lignes ( 15 ram ) avec 2 pouces, et enfin de 9 lignes 1/2 ( 21 mm ) avec 3 pouces. Porté plus loin, l’écartement déchira les symphyses sacro-iliaques.

— L’expérience, faite seulement 36 à 48 heures après la mort, a donné des résultats différents. — 3° Sur un bassin de 2 pouces et J/2 (67 mra/), un écartement de 2 pouces 3/4 * fournit 8 lignes ( 18 mm ) ; au delà , il rompit les ligaments.

— 4° Sur trois autres femmes , lécartement ne put aller qu’à 16 ou 18 lignes ( 36 à 40 mm). M. Ansiaux conclut que, avec 2 pouces J/4 de diamètre sacro-pubien, on peut pratiquer la symphyséotomie avec succès ; au-dessous , on doit faire l’opération césarienne ( Cliniq. Chirurg ). On a regretté avec raison qu’il manquât à ces expériences une condition majeure , c’était de placer une tête de fœtus dans chaque bassin , et d’examiner alors le mécanisme de sa sortie.

V accouchement prématuré artificiel est venu introduire un élément nouveau dans les problèmes du bassin relatifs à l’obstètricie. Indiqué d’abord en France par Louise Bourgeois et J. Guillemeau , puis par Puzos , il fut pour la première fois mis en pratique par Macauley vers le milieu du 18me siècle; la science s’est depuis enrichie d’un grand nombre de faits ; néanmoins c’est encore un point de médecine légale qui n’a pas reçu sa dernière solution. La loi n’a pas prévu le cas de l’accouchement prématuré artificiel :

502 ANATOMIE MÉDICO-CIimi'RGICALE.

dans l’état actuel de la législation, le seul article qui semblerait relatif à l’espèce est le n° 317 du code pénal , dont l’application, selon M. Dezeimeris, n’est ni juste, ni même possible , aujourd’hui surtout que l’Europe médicale toute entière s’est prononcée sur la valeur de cette opération. Il ne faut pas la confondre avec l’accouchement forcé , ni avec V avortement provoqué ; elle s’entend de l’expulsion d’un fœtus vivant et viable , provoquée par l’art avant le terme ordinaire de la gestation , dans te but de conserver la mère et l’enfant. Elle est indiquée dans les cas de rétrécissement tel que l’accouchement naturel , à terme, ne pourrait avoir lieu. C’est à M. Stoltz que revient l’honneur d’avoir renouvelé en Fiance ( 1833 ) la proposition de Roussel de Vauzesme ( 1778 ), et d’avoir réhabilité cette opération trop légèrement condamnée. Il la réserve, avec Busch, pour les angusties sacro-pubiennes comprises entre 3 pouces 3 lignes ( 87 mm ) et 2 pouces 6 à 9 lignes (67 à 74 mra). Il ne veut pas descendre au-dessous de cette limite. Cette opinion nous paraît rationnelle puisque le diamètre de la tête d’un fœtus viable ne saurait se réduire (voy. p. 63 et 505) jusqu’à 2 pouces (54 rara) sans que la vie ne soit compromise. Le travail d’ailleurs ne serait pas sans inconvénients pour la mère. « Je ne connais, dit M. Stoltz , qu’une seule observation d’accouchement provoqué pour cause d’étroitesse du détroit inférieur; elle a été recueillie à la clinique de M. D’Outrepont. Ce sont alors et le diamètre transversal et l’évasement de l’arcade pubienne qui doivent être nos points de mire. » Le fœtus doit être vivant et viable; dès lors l’époque opportune pour celte opération commence après la 28me semaine, et s’étend jusqu’à la 36™®, c’est-à-dire entre 7 mois et 8 mois 1/2 de grossesse; si la viabilité est une condition de rigueur , l’appréciation des rapports du crâne avec le bassin n’est pas d’une moindre utilité. Or, comme la tête est incommensurable dans la matrice , il importe d’étudier à l’avance les phases des dimensions crâniennes durant cette

DE L \ CAVITE PELVIENNE.

période de la vie intra-utérine. J’ai dressé à cet effet le tableau comparatif suivant qui pourra fournir d’utiles conclusions :