a i mois

| à 8 mois

3p. Ià21.

à 8 mois r/2

à 9 mois

3 à 3 r/4 ou 1/2

Ces divers calculs n’offrent qu’une très-légère différence dans l’estimation d’un diamètre qui d’ailleurs peut se réduire. MM. Yan-Huevel et Simonart sont frappés de ce que les accoucheurs prennent comme mesure essentielle de la tête ^ le diamètre bi-pariétal , qui, étant réductible , se trouve variable dans le travail; tandis que l’appréciation serait plus rigoureuse avec le diamètre de la base du crâne (biauriculaire ou bi-zygomatique) qui est complètement irréductible. Toutefois, je ferai observer que ces diamètres s'ont toujours inférieurs au bi-pariétal.

Pour compléter cette première étude , il reste maintenant à établir les rapports proportionnels entre le crâne et le bassin déformé , de manière à fournir une règle de conduite. M. Marinus , qui le premier en Belgique s’est déclaré partisan de l’accouchement prématuré (1837), rapporte un tableau de Ritgen que je vais reproduire pour déterminer l’époque opportune de l’opération en regard des différents degrés d’angustie pelvienne :

Pour un bassin de 3 pouces. . . . agir à la 37me semaine.

— 2 p. 11 lignes . 36me.

— 2 p. 10 1 . 35me.

— 2 p. 9 1. , . 31me.

— 2 p. 8 1 . 30me.

— 2 p. 7 1. . , . 29me.

504 ANATOMIE MÉDICO-CHIRCRGICALE.

Avec cet ensemble de mesures approximatives , l’accoucheur sera fixé sur les indications fondamentales de l’accouchement provoqué. Nous n’avons plus qu’à discuter sa valeur réelle au point de vue thérapeutique. Kilian , d’après un relevé des faits connus jusqu’en 1831 , indique 161 opérations dont 72 en Angleterre, 79 en Allemagne, 7 en Italie, 3 en Hollande; sur ce total, 46 enfants sont nés morts , 115 sont nés vivants, et 73 ont survécu; parmi les mères, 8 sont mortes, dont 5 paraissent avoir succombé à des maladies indépendantes de l’opération. Sur 144 cas rassemblés par M. Velpeau, 88 enfants ont survécu , et 3 femmes seulement ont péri, dont l’une a été emportée par un hydrothorax. Enfin M. Figuiera de Madère prétend (Thèse, Montpellier , 1837) que sur 280 cas , qu’il a colligés, 6 femmes seulement seraient mortes, et que 160 enfants auraient été sauvés.

La conclusion générale serait donc que la mortalité , en moyenne , pour la mère , ne s’élève guère au-delà de f/20 ; et pour les enfants , la moitié au moins de tous ceux qui sont nés par l’accouchement provoqué a été sauvée; un quart à peu près a succombé par faiblesse.

Sans vouloir donner ces chiffres comme un motif de jugement en dernier ressort, il semble qu’ils doivent suffire et au-delà pour justifier cette opération. Aussi , loin de la considérer comme une manœuvre condamnable (Dugès), comme un crime (Baudelocque , Mahon),ou un attentat aux lois divines et humaines (Capuron), il est permis d’y voir, avec MM. Stoltz, Dezeimeris, P. Dubois, Velpeau, etc., une opération raisonnablement indiquée danscertains cas et pouvant constituer une ressource précieuse qu’on ne doit pas repousser. Ce n’est point ici le lieu d’énumérer les moyens nécessaires pour lui assurer un caractère scientifique.

Nous terminerons par un parallèle avec la symphyséotomie et l’opération césarienne. Pour la première, on a évalué la mortalité des mères, en moyenne, à un tiers envi-

DE LA CAVITÉ PELVIENNE, ron ; et pour la seconde à environ un demi et quelquefois davantage (1).

Un complément indispensable se trouve dans l’étude de la tète du fœtus; tout ce qui a trait à ses dimensions a été exposé dans le chapitre sur le crâne , où l’on trouvera en outre des recherches particulières sur la réductibilité des diamètres crâniens, etc. (2).

(1) Voici quelques relevés comparatifs :

1° Accouchement prématuré artificiel. En 1820, Rcisinger a groupé 74 cas, sur lesquels une seule femme est morte. — En 1831 , M. Scliip— pau a établi que, sur 90 opérations, 7 femmes sont mortes, 17 enfants sont nés morts, et, parmi les 63 autres, 55 ontsurvécu. — En 1833, M. Wilde trouve que, sur 170 cas, 161 femmes ont été conservées; la plupart des 9 qui ont succombe, étaient déjà dangereusement malades; enfin , sur 120 enfants amenés vivants, 77 ont survécu.

2° Symphyséotomie. Sur 41 opérations , Bandclocque indique la mort de 14 mères, et celle de 28 enfants; Merimann et M. Velpeau donnent un chiffre analogue. M. Figucira, de Madère, sur 157 opérées, trouve 73 cas de mort, et 83 succès.

3° Opération césarienne. Baudclocquc note la mort de 42 femmes sur 73 opérations; Michaclis, 62 sur 112; M. P. Dubois, 60 sur 100; M. Velpeau, 147 sur 263, avec 118 succès, c’est-à-dire 4 succès sur 9 opérations; enfin , M. Figucira trouve 424 morts sur 720 opérées , etc.

(2) Voici une nouvelle expérience à ajouter à celles que j'ai exposées page 63 à 63.

N° 5. Fœtus non encore à terme , né au 8mc mois , ayant vécu une demi-heure; assez développé, mais mal conformé, avec une imperforation de l’anus.

Pesanteur spécifique. Deux fois la tète plongea la première dans la baignoire; le corps garda jusqu’au fond la position horizontale dans les autres expériences.

Réductibilité des diamètres crâniens. — Le diamètre bi-pariétal offrait près de 8 e et l’occipito-frontal 8 3/t — Sous l’influence de la compression du forceps, le premier fut réduit à 7e et le deuxième changea peu; même le compas d’épaisseur de Baudelocque marquait plutôt 8 e '/* que 8e 3/j. — Le diamètre occipito-frontal , comprimé à son tour, fut réduit à 7e 3/4 ; et le bi-pariétal changea à peine ; il marquait 7 c 3/4.

Ces résultats m’ont paru tenir à ce qu’ici les os du crâne chevauchaient un peu les uns sur les autres , ce que favorisait la formation encore inconip’ète de la tête, et ce qui empêchait la réduction d'un côté d’augmenter en proportion les autres diamètres.

Jusqu’ici nous ne nous sommes occupé que de l’influence qu’exercent les déformations des détroits. Quelle est l’influence des inclinaisons du bassin? On comprend que la plupart des vices par étroitesse apportent des changements dans l’obliquité du pelvis et de ses axes; ces différences modifient plus ou moins la direction de la matrice dans les derniers temps de la grossesse et la marche de l’accouchement. Les obstacles qui s’en suivent résultent principalement du défaut de parallélisme entre la direction de l’axe utérin , et celle de l’axe du détroit abdominal. Lobstein professait qu’il existe des accouchements laborieux dus à cette seule cause ; il a cherché à montrer comment les efforts d’expulsion viennent alors se perdre en partie contre le sacrum ou les pubis. A. Dubois et Désormeaux ont appuyé celte doctrine. Toutefois, l’appelons que sur ÔOO femmes, M. Nœgelé a constaté que chez 20 la pointe du coccyx était au niveau de la symphyse , chez 26 au-dessous , et chez 454 au-dessus. Le maximum pour l’élévation fut de 22 lignes (49mm), et de 9 lignes (20 mm) pour l’abaissement. Lamarche de l’accouchement ne parut contrariée ni par l’une ni par l’autre disposition. Mais M. Nœgelé ne nie pas la possibilité du fait contraire ni l’influence que peuvent avoir sur les périodes du travail des rapports d’inclinaison insolite. On a vu l’obliquité en avant portée au point que, dans la position assise, le plan de susterssion était représenté par la face postérieure du sacrum, et non parles tubérosités de l’ischion. La vulve devient alors antérieure , et le périnée se trouve très-exposé à une déchirure centrale lors du passage de la tête. — L’inclinaison en arrière peut aussi être telle que la face antérieure du pubis et du sacrum regarde plus ou moins directement le sol. M. Moreau a observé un cas de ce genre où il fallut recourir à la céphalotomie (Cellard, Thèse, Paris , 1843). — Enfin il arrive parfois que l’inclinaison pelvienne est nulle, de manière que l’axe du détroit supérieur tend à se confondre avec l’axe du tronc.