III. DES ARTICULATIONS DU POIGNET

A. Articulation radio-carpienne. — 1° Surfaces articulaires. a. L’extrémité inférieure du radius est renflée et creusée d’une cavité allongée transversalement ( cavité glénoide ) de forme triangulaire , dont le sommet répond en dedans de l’apophyse styloïde, et dont la surface est partagée en deux par une petite crête antéro-postérieure correspondant à l’intervalle du scaphoïde et du semi-lunaire.

b. Le cubitus ne fait pas directement partie de cette articulation. C’est le fibro-cartilage triangulaire qui complète la surface articulaire , dont le radius seul constitue plus des trois quarts. Le diamètre transversal, limité par les deux apophyses styloïdes , prédomine sur l’antéro-postérieur; il varie un peu suivant les mouvements du poignet; sur un homme adulte, j’ai trouvé 1 p. 10 1. (49 mm) dans la supination forcée, 1 p. 11 lig. (51 mra) dans la pronation forcée et 2 p. (54 ram) dans la position intermédiaire, ce qui s’accorde avec les expériences de M. Malgaigne, faites sur la femme; de sorte que les variations paraissent les mêmes dans les deux sexes. — La surface articulaire représente un croissant, dont la corne externe est plus recourbée et descend plus bas que l’interne; aussi dans l’état naturel, l’axe de la main estil un peu dévié en dedans , tandis qu’il devient parallèle à celui de l’avant-bras après les fractures du radius, ou, Comme je l’ai démon tré (voy . Avant-Bras ) dans les nécroses anciennes du tiers inférieur de cet os. — L’épiphyse radiale se soude tard, souvent de 18 à 20 ans (Ollivier), circonstance qu’il est bon de se rappeler pour le diagnostic différentiel des fractures et des luxations dans le jeune âge.

Le bord antérieur de la cavité articulaire du radius descend moins bas que le postérieur, ce qui oppose les plus grands obstacles aux luxations du carpe en arrière. Il faut

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remarquer que l’épiphyse radiale , en se renflant, ne se trouve plus sur le prolongement de l’axe du corps de l’os ; elle présente en avant une courbure telle qu’une ligne, qui continuerait cet axe , laisserait au-devant d’elle , suivant la remarque de M. Malgaigne, les 3/4 de la surface articulaire et 1/4 seulement en arrière; disposition anatomique qui explique la fréquence des fractures radiales près de l’articulation , dans les chutes sur le talon de la main , ainsi que le sens le plus constant de leur obliquité (en bas et avant); car, le point d’appui étant fourni par la portion antérieure de l’épiphyse, l’effort de la pression tend à exagérer la courbure naturelle qu’on y trouve, et enfin fléchit et brise l’os, malgré l’épaisseur qu’il présente à ce niveau. Ce qui favorise ce résultat, c’est que le radius s’articule seul avec la main, et que par là même il est seul alors pour supporter le poids du corps.

c. Les trois premiers os du carpe, le scaphoïde , le sêmilunaire et le pyramidal, concourent de dehors en dedans à former l’articulation radio-carpienne.Les deux premiers correspondent au radius, et le 3e au ligament triangulaire. Réunis entr’eux par deux ligaments inter-osseux et des ligaments dorsaux et palmaires, ils offrent une surface lisse et convexe, plus courbée en bas et en dehors qu’en dedans , et plus étendue transversalement que d’avant en arrière; dans ce dernier sens, elle est plus grande encore que la face correspondante du radius. M. Malgaigne en conclut que cette articulation ne sert qu’à la flexion en arrière; nous verrons plus loin ce qui en est (voy. Carpe ) ; mais il est vrai de dire que cette flexion est plus prononcée du côté du radius que du cubitus.

2° Moyens d’union. Quatre ligaments assujétissent les rapports articulaires. — a. Le ligament antérieur , large et aplati, s’attache au-devant de l’épiphyse radiale, et descend obliquement en bas et en dedans s’insérer à la face antérieure des os scaphoïde, sémi-lunaire et pyramidal. — b. Le posté

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rieur , plus étroit mais plus fort, s’implante derrière le radius et les os semi-lunaire et pyramidal. — c. Le ligament latéral externe s’étend de l’apophyse styloïde au bord du scaphoïde. — d. Le ligament latéral interne part de l’apophyse styloïde du cubitus pour se rendre au pyramidal ; il envoie aussi quelques fibres à l’os pisilorme et au ligament annulaire antérieur du carpe.

e. La synoviale se déploie sur la cavité glénoïde du radius, le ligament triangulaire, la face interne des quatre ligaments précités et sur la surtace des trois os du carpe; elle s’engage même parfois dans les articulations qui les séparent.

Existe-t-il des luxations du poignet? On a dit que Dupuytren les regardait comme à peu prés impossibles; MM. Marjolin et Blandin ( Jnat . Topog. , 1834, p. 5 46) n’en ont jamais vu. Pour M. Yelpeau , ces prétendues luxations ne sont aussi que des fractures, ou bien elles s’accompagnaient de quelque autre désordre local ( Dict . en 25 vol., 1842); ainsi dans le cas de M. Yoillemier, la luxation (en arrière) était compliquée d’une fracture de la tète du cubitus , et dans celui de M. Marjolin fils, il y avait eu suppuration de toutes les jointures. Quant à l’observation (luxation du carpe en avant) présentée par M. Scouttelen à l’Académie de médecine (1841), elle ne fut reconnue qu’après une violente arthrite qui avait été suivie de plusieurs abcès autour du poignet. Selon MM. Blandin et Yelpeau le déplacement n’aurait été que consécutif. C’était une espèce de luxation spontanée.

Peut-être le doute méthodique ne doit-il pas aller ici jusqu’au scepticisme absolu; la rareté ne constitue pas l’impossibilité. Il semble que cette question n’a pas été bien posée. Pouteau montra le premier que les fractures de l’avant-bras près du carpe avaient souvent été prises pour des entorses et des luxations du poignet. Desault publia des faits confirmatifs de ces idées. Vint ensuite Dupuytren qui établit le diagnostic; il ne nia pas , comme on l’a prétendu, la possibilité de ces luxations; seulement il sou-

61 fi anatomie médico-chirurgicale.

tint qu’elles n’arrivaient jamais dans les circonstances où ont lieu les fractures du poignet, c’est-à-dire à la suite d’une simple chute sur la paume de la main. Le fait contraire n’a pas encore été démontré. Mais, lorsqu’il coexiste une plaie profonde ou une section des ligaments ou de grands délabrements articulaires, il nous semble que personne ne peut révoquer en doute la possibilité de ces luxations; tels étaient les faits de MM. Marjolin fils et Yoillemier. J’ajouterai une autre particularité (1) relative aux cas où une traction violente a été exercée sur la main seule ; la puissance tend surtout alors à disloquer le poignet plutôt qu’à le fracturer. Quant aux altérations organiques, comme arthrites, tumeurs blanches, etc., elles doivent être mises à part. Je remarque que l’observation de M. Scoutteten réunissait ces deux dernières conditions. Mais il est clair que de tous ces exemples, aucun n’infirme la loi posée par Dupuytren.

B. L’articulation radio-cubitale est le siège des mouvements de pronation et de supination.

— 1° Surfaces articulaires, — a. La tête du radius est creusée en dedans par une facette concave, d’environ t/4 de cercle. — b. La petite tête du cubitus offre une face arrondie de la valeur d’un demi-cercle.

— 2° Moyens d’union . Ces deux surfaces sont encroûtées de cartilage , et assujéties par quelques fibres transversales. Une synoviale les tapisse. — Le fibro - cartilage triangulaire constitue le principal moyen d’union ; mince , aplati et jaunâtre, il s’insère par son sommet à une petite cavité creusée entre l’apophyse styloïde et la petite tête du cubitus; il se dirige de là transversalement en dehors et vient ,

(1) Dupuytren montrait, dans ses cours à la Faculté, un ouvrier qui, à la suite d’efforts répétés pour serrer une presse , avait un tel relâchement des ligaments et des muscles qu’il pouvait à volonté produire une luxation du carpe en avant (Bégin). Ce n’était là qu’une luxation incomplète.

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en s’élargissant, s’implanter au rebord qui sépare les deux cavités articulaires ( verticale et horizontale ) du radius. Nous savons qu'il' répond au pyramidal.

Les mouvements de rotation qui permettent la pronation et la supination de la main , se passent dans l’articulation radio-cubitale ; ils deviennent impossibles quand ces deux os ont changé de rapport; M. Diday a montré que, dans les fractures du radius près du poignet , le fragment inférieur , chevauchant sur le supérieur , amène un raccourcissement du radius; les rapports de l’articulation radio-cubitale inférieure sont donc modifiés; ses deux surfaces s’abandonnent en partie; delà, dans les fractures mal traitées, perte ou difficulté des mouvements de pronation et de supination. Aussi leur conservation est-elle un signe certain de la bonne consolidation de ces fractures. Il faut abaisser le fragment inférieur; l’attelle cubitale n’y réussit pas toujours. Je suis arrivé à guérir exactement la plupart de ces fractures , en ajoutant, pendant l’application de l’appareil, à l’adduction forcée de la main , l’extension directe sur le pouce parallèlement au bord radial.

Les mouvements de rotation dépassent le 1/4 de cercle que semble borner la facette du radius; la laxité de la synoviale et des ligaments, et la part qu’y prennent le coude et l’épaule les portent à près de 3/4 de cercle. La petite tête du cubitus semble tourner un peu sur le radius et coopérer à la rotation; elle est portée en arrière dans la pronation, et un peu en avant dans la supination. Dans les mouvements forcés de ce genre, elle peut se luxer sur le radius, surtout en arrière (Dupuytren).

GiS