IV. — Néoplasies de tissu adipeux. — Lipomes

Le tissu adipeux est formé de vésicules de 0mm,022 à 01,Mn,09 de diamètre, sphériques ou polyédriques par pression réciproque, munies de noyaux excentriques de 0mm,006 à 0mn,,009 de diamètre, et con* tenues dans un tissu conjonctif lâche, dont elles occupent les mailles. Ces cellules sont circonscrites par une membrane fort mince qui enveloppe une goutte de graisse, et qu’on peut voir après dissolution du contenu par l’alcool ou par l’éther. Inégalement réparti dans les différents points de l’organisme, le tissu adipeux se trouve principalement dans la peau, à l’état de pannicule graisseux, dans les grands os longs, sous la forme de moelle jaune, dans la cavité orbitaire, autour des reins, dans le mésentère et les épiploons, autour des capsules articulaires, près des nerfs et des vaisseaux et dans les muscles. Le développement de ce tissu a lieu aux dépens des cellules du tissu conjonctif, dont le protoplasma se change peu à peu en graisse.

L’abondance du tissu adipeux varie aux différentes périodes de l’existence. Pendant l’adolescence, ce tissu est rare ; plus développé entre quarante et soixante ans, il diminue cà mesure qu’on se rapproche de la vieillesse. Il est le signe ordinaire d’une bonne nutrition et ne constitue une maladie qu’autant qu’il devient une cause de troubles fonctionnels pour certains organes ou pour l’organisme tout entier (polysarcie), ou qu’il est le point de départ de néoplasies graisseuses circonscrites (lipomes).

La polysarcie est produite par un accroissement exagéré du tissu adipeux, tant sous la peau que dans les autres parties du corps. L’abondance de ce tissu varie avec les régions ; en général, il est très-abondant au

niveau de la paroi abdominale, au pourtour des viscères abdominaux, dont il peut gêner le fonctionnement. Localisées plus spécialement à certains organes, les masses adipeuses sont décrites sous le nom de lipomes capsulaires ; elles ont été observées dans la cavité orbitaire (Demarquay), dans le sein de la femme, au pourtour du cœur (Lancereaux) et des reins (Godart). Dans tous ces points, la masse adipeuse est diffuse (lipome diffus), composée de cellules graisseuses et d’une faible quantité de tissu conjonctif. Le développement anormal du tissu adipeux est encore commun entre les feuillets séreux du mésentère, dans les appendices épiploïques du péritoine, où se forment des tumeurs pédiculées, du volume d’une noisette, d’un marron ou d’une noix, pouvant se détacher et devenir libres dans la cavité du ventre (fig. 106). Les appendices épiploïques et les franges synoviales des articulations se remplissent quelquefois aussi de tissu graisseux, et de là des tumeurs multiples tenant à un pédicule commun (lipome arborescent). Enfin, les cellules graisseuses préexistantes contiennent simplement une plus grande quantité de graisse, la tuméfaction des lobules du tissu adipeux

est autant l’effet de l’hypertrophie que d’une véritable Fig. 10G. — Lipo- 1 1

me trouvé libre hyperplasie graisseuse.

Ces différentes lésions se distinguent par leur siège et leur dissémination, des productions circonscrites ou lipomes vrais, et se rapprochent de la polysarcie, désordre anatomique avec lequel elles coexistent fréquemment. Elles reconnaissent à peu près les mêmes causes, qui sont une alimentation particulièrement composée de substances grasses ou amylacées, l’usage de la bière et des liqueurs alcooliques en excès. Il n’est pas rare de rencontrer chez les buveurs qui ne prennent qu’un faible exercice musculaire une couche de 6 à 10 centimètres de tissu adipeux au niveau de la paroi abdominale antérieure, en même temps que des appendices épiploïques volumineux souvent indurés, et des masses graisseuses considérables autour du cœur et des reins. La genèse de ces amas graisseux est le résultat d’une diminution dans la combustion des tissus : ainsi survient la polysarcie dans le cours de certaines affections cardiaques avec gêne de circulation, dans l’emphysème pulmonaire où l’activité respiratoire est diminuée, et même dans certaines affections nerveuses pouvant troubler les importantes fonctions de la respiration et de la combustion. Cette circonstance rapproche l’individu obèse du vieillard ; l’obésité est l’indice de la caducité.

Description. — Le lipome proprement dit (X«tvoç, graisse) est une tumeur

dans la cavité abdominale.

HYPERPLASIES.

hyperplasique qui procède en général du tissu cellulo-adipeux préexistant ; c’est, selon l’expression de Morgagni, une véritable excroissance de la membrane adipeuse. Anciennement confondue sous le nom de loupe avec différents kystes remplis de matière grasse, cette tumeur a été ainsi dénommée par Littré en 1709, et, à partir de cette époque, le groupe des loupes fut divisé en trois variétés : athéromes ou mélicéris, lipomes et stéatomes. La première de ces^variétés est constituée par un kyste graisseux, etlatroisièmeest entièrement imaginaire. Le tissu conjonctif sous-cutané est le siège

Fig. 107. — Lipome en grappe du scrotum. //, enveloppant les testicules 1 1, avec leurs cordons. (Collection du docteur Péan.)

le plus habituel du lipome, notamment dans les points où la peau est peu tendue, par exemple aux alentours des aisselles et des épaules, aux cuisses, etc. ; mais à la vérité, cette formation se rencontre dans toutes les parties renfermant de la graisse, et même en des endroits où il n’en existe pas normalement, tels que l’estomac, l’intestin, la tunique vaginale, le scrotum (fig. 107), les reins, le cerveau.

Le lipome offre un volume variable, depuis la grosseur d’une noisette lancerèaux. — Traité d’Anat. I. — 22

jusqu’à celle d’uiie tête d’adulte; sou poids varie comme son volume; une tumeur de ce genre, développée dans l'une des aisselles, et observée par moi, au début de mes études, pesait 18 kilogrammes. La forme de cette tumeur est ronde lobulée, ses bords sont diffus, mais nettement limités, de sorte qu’elle se trouve séparée des tissus voisins par une coucbe condensée de tissu conjonctif, et qu’il est facile de la détacher des parties environnantes. Sa consistance est molle et élastique, sa coloration jaunâtre ou blanchâtre.

La structure du lipome est semblable à celle du tissu adipeux normal, elle comprend deux éléments principaux : des vésicules adipeuses et un stroma conjonctif auquel s’ajoutent des vaisseaux et des nerfs. Les vésicules adipeuses sont hypertrophiées et. comme l’a constaté Verneuil, deux à trois fois plus grosses qu’à l’état normal; elles sont formées d’une membrane mince et transparente et d’un contenu huileux, elles possèdent lui noyau refoulé à la périphérie et qui se voit seulement à l’aide de certains artifices. Le tissu conjonctif intercepte des aréoles à l’intérieur desquelles sont disposées les vésicules adipeuses. Le contenu de ces aréoles forme autant de petits lobules qu’on désigne sous le nom de paquets adipeux. Ces lobules sont ordinairement plus gros dans le lipome que dans le tissu adipeux normal, parce que les vésicules sont non-seulement hypertrophiées mais encore accumulées en plus grand nombre dans les aréoles du tissu conjonctif. Des vaisseaux, relativement peu abondants, occupent le stroma fibreux.

La prédominance marquée de l’un de ces éléments aux dépens des deux autres est la cause des variétés du lipome. Dans certains cas où l’élément adipeux est abondant, tandis que le tissu conjonctif et les vaisseaux existent à peine, le lipome est mou, flasque, presque fluctuant (lipome mou ordinaire). Dans d’autres cas, le tissu conjonctif très-épais et trèsserré emprisonne des grains adipeux très-fins, la tumeur élastique et résistante donne la sensation d’une grande dureté (lipome fibreux). L’élément vasculaire peut enfin acquérir un grand développement sur quelques points, et prendre le pas sur l’élément conjonctif (lipome télangiectasique).

Le siège peutaussi, dans quelques cas, modifier les caractères du lipome. Situées immédiatement au-dessous d’un tégument, ou dans les mailles de sa couche profonde, les productions lipomateuses font généralement saillie ou sont pédiculées, qu’elles aient leur point de départ dans le lissu aréolaire du derme (fig. 108), un de leurs lieux d’élection, ou dans le lissu sousniuqueux, un de leurs sièges les plus rares (1). De même les lipomes défi) L’existence des lipomes dans le tissu sous-muqueux ne peut nous surprendre, quand nous savons que le tissu adipeux est une provenance du tissu conjonctif, et que

HYPERPLASIES.

veloppés dans le tissu sous-séreux revêtent ordinairement la forme polypeuse, et peuvent devenir libres dans la cavité séreuse par rupture de leur pédicule (fig. 106); les appendices épiploïques et les franges synoviales se comportent de cette façon. Contenues dans un tissu cellulaire un peu lâche, ces tumeurs graisseuses se déplacent quelquefois et se portent d’un endroit à un autre du ventre, jusque dans le scrotum.

Les lipomes des os sont très-rares, ceux des muscles sont beaucoup

Fig. 109. — Lipome delà partie profonde de l’avant-bras; les muscles et le nerf /sont refoulés parla tumeur graisseuse t. (Pièce déposée parVerneuil au musée Dupuytren.)

plus fréquents, ce qui ne doit pas surprendre, quand on sait que ces organes renferment du tissu adipeux disposé parallèlement à leurs faisceaux. Développés entre les faisceaux musculaires qu’ils refoulent (fig. 109) et qu’ils respectent contrairement à la plupart des autres tumeurs, les lipomes des muscles peuvent acquérir des dimensions parfois considé-

Fig. 108. — Lipome pédiculé du tissu souscutané de la jambe ; la peau est distendue et allongée par la tumeur.

partout où ce tissu se rencontre, le lipome peut se développer. Ajoutons que chez les individus bien nourris, on trouve généralement des cellules de graisse en différents endroits du tissu sous-muqueux de l’estomac et de l’intestin,

râbles; Velpeau a vu un lipome intermusculaire de la cuisse qui pesait 16 kilogrammes (1). Les formations adipeuses des glandes acineuses sont rarement circonscrites ; le plus souvent disposés autour des canaux galactophores et des acini, les lipomes de la mamelle ne modifient pas sensiblement la forme de l’organe, qui peut acquérir un volume et un poids énormes.

Évolution. — Le lipome procède d’un tissu embryonnaire qui suit toutes les phases de développement du tissu adipeux, ou bien il provient d’un tissu muqueux, dont les éléments cellulaires se remplissent peu à peu de graisse, et atteignent un volume beaucoup plus considérable que les cellules du tissu adipeux voisin. Il s’accroît lentement par multiplication de ses éléments, et possède une résistance vitale considérable, indépendante dans une certaine mesure du reste de l’organisme. Effectivement, un individu porteur d’un lipome et qui maigrit ne voit pas sa tumeur diminuer de volume dans la même proportion que le tissu adipeux, de sorte que, si l’on voulait faire disparaître un lipome par la diète forcée, on amènerait l’extinction de l’individu tout entier.

Le lipome néanmoins est sujet à des modifications diverses, partielles ou générales. Dans certaines dégénérescences partielles, les vésicules adipeuses se fragmentent en granulations fines, et au lieu de grosses cellules remplies d’une seule gouttelette huileuse, on a des corps granuleux qui rendent la tumeur opaque, grisâtre, et la font ressembler, pour la consistance, au squirrhe en état de dégénérescence graisseuse. Une transformation du même genre peut avoir lieu dans toute l’étendue de la tumeur, si elle se trouve maintenue par un pédicule étroit, à plus forte raison lorsque ce pédicule vient à se rompre. La graisse alors se décompose, les acides gras se dégagent de la cholestérine et se séparent pendant que la capsule qui entourait la petite tumeur devient très-dense et constitue l’enveloppe fibreuse du kyste qui renferme ces différentes substances. Les tumeurs de ce genre, lorsqu'elles occupent la cavité péritonéale et qu’elles ont subi un degré d’altération avancé, sont quelquefois le point de départ d’une péritonite ; j’en ai trouvé dans cette cavité tout à fait saine. La transformation muqueuse du lipome est très-douteuse, ceque l’on a considéré comme un lipome gélatineux n’est vraisemblablement qu’un myxome dans les cellules duquel se dépose de la graisse. L’infiltration calcaire, rare dans les lipomes, se présente sous deux formes : ou bien elle est le résultat de la combinaison d’acides gras avec la chaux et la soude,

(1) On peut voir le moule île cette tumeur au musée Dupuytren.

HYPERPLASIES.

substances auxquelles s’ajoutent encore des phosphates terreux, ce qui amène une sorte de mortier ou masse grumeleuse; ou bien elle est produite par l’infiltration calcaire du stroma conjonctif de la tumeur qui prend une dureté et une densité considérables et conserve un état stationnaire ou même diminue de volume.

Exposés à des pressions, à des traumatismes divers, les lipomes sont dans quelques cas affectés d’inflammation. Le processus phlegmasique, caractérisé le [dus souvent par une simple induration, est quelquefois aussi suivi de suppuration; aussi, il n’est pas très-rare de rencontrer dans ces néoplasies des abcès plus ou moins profonds, des ulcères, qui donnent à la néoplosie la physionomie d’une tumeur maligne. J’ai vu un homme qui, depuis plus de dix ans, portait à la racine du bras droit un lipome du volume d’une grosse tête d’adulte, parsemé d’ulcères sanieux, sanguinolents et fétides. L’ablation qui en fut faite n’a jamais été suivie de récidive.

Diagnostic et pronostic. — Le lipome est d’un diagnostic facile, son état lobulé,sa consistance, sa coloration, sa ressemblance avec le tissu celluloadipeux sous-cutané, permettent déjà de le reconnaître à l’œil nu; histologiquement le tissu qui le compose est trop caractéristique pour être méconnu. Le pronostic de cette altération n’a de gravité qu’autant que les tumeurs adipeuses viennent à s’enflammer, à s’ulcérer ou à troubler par leur volume des fonctions importantes; c’est dans ces conditions qu’il peut être prudent de les enlever. Ces tumeurs, le plus souvent uniques, sont quelquefois multiples, et en nombre considérable. Les lipomes multiples ont un développement tantôt simultané, tantôt successif, et apparaissent en deux ou trois ans, ou même dans un intervalle de temps plus long, comme chez un individu que j’ai observé et qui présentait plusieurs tumeurs de ce genre, symétriquement disposées de chaque côté de la colonne vertébrale. On s’explique de la sorte qu’un nouveau lipome puisse se former après l’ablation d’un premier, sans qu’il y ait pour cela d'infection générale.

Etiologie et pathogénie. — Le lipome se développe à tout âge ; on l’a observé chez des vieillards et chez de jeunes enfants; on connaît même des cas de lipomes congénitaux. Toutefois, c’est principalement à partir de l’àge de trente ans qu’il se rencontre, ce qui, selon toute vraisemblance, tient à l’accroissement que prend le tissu adipeux à cette période de la vie. 11 n’est pas rare d’observer cette néoplasie sur les points du corps exposés à des pressions prolongées, à la nuque par exemple chez les portefaix, mais il n’est nullement prouvé qu’elle soit l’effet direct du trau-

matisme, car si on voulait la produire artificiellement, il est vraisemblable qu’on ne réussirait pas. D’un autre coté, s’il est vrai que les lipomes multiples dépendent d’une modification générale de l’organisme, il faut bien reconnaître que nous ne connaissons ni la nature de cette modification ni sa cause : admettre l’influence d’un état diathésique, c’est faire aveu d’ignorance. Cependant 1 ' hérédité des tumeurs adipeuses serait peu contestable d’après quelques observations, une de Murchison notamment, où le père et ses deux filles présentaient des tumeurs de ce genre sur des parties à peu près correspondantes; dans ce cas et dans quelques autres, il est assurément difficile de nier l’influence d’une prédisposition transmise. En résumé, il y a lieu de croire à l’intervention d’une cause locale et d’une cause générale dans la production des lipomes, mais ces causes et leur mode d’action sont à peu près inconnus.

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