V. — Néoplasies de tissu cartilagineux. — Chondromes

Dur, élastique, de couleur bleuâtre, d’un blanc laiteux ou jaunâtre, le tissu cartilagineux est histologiquement formé d’éléments cellulaires et d’une substance intermédiaire (1). Les cellules cartilagineuses, généralement rondes ou oblongues, sont, comme la plupart des cellules, composées d’un protoplasma et d’un noyau ; elles offrent en outre, au bout d’un certain temps, chez les mammifères, une membrane distincte ou capsule de cartilage, couche résistante produite par une sécrétion du protoblaste qu’elle enveloppe étroitement et dont elle peut être séparée par divers réactifs susceptibles de coaguler et de ratatiner son contenu, La substance fondamentale est variable; muqueuse dans les disques inlervébraux, elle est ailleurs homogène ou finement granulée. On la trouve enfin composée de fibres; les unes pâles et. parallèles fournissent de la gélatine, les autres opaques et disposées en réseaux sont constituées par une substance élastique. Les caractères chimiques des cellules et de la substance intermédiaire homogène ne sont pas identiques : les premières ont une composition qui les rapproche des substances albuminoïdes, la seconde est formée de chondrine, du moins quand elle est homogène.

fl) Il importe de faire remarquer que, dans de rares cas, le cartilage n’est qu’un simple parenchyme de cellules sans substance intermédiaire; tels sont, par exemple, le cartilage de la corde dorsale des embryons, et plusieurs cartilages de foetus de vertébrés, etc.

Les cartilages se développent aux dépens des cellules primordiales de l’embryon qui se transforment en cellules de cartilage, tandis qu’une substance interstitielle qu’on peut faire dériver d’une exsudation des principes constituants du sang s’interpose entre elles dans la plupart des cas (Kôlliker). Or, suivant que cette substance reste homogène ou devient fibrillaire, il se produit un cartilage hyalin, un fibro-cartilage ou un cartilage élastique. L’accroissement des cartilages est assez mal connu ; on sait néanmoins qu’il a lieu, dans la généralité des cas, par multiplication endogène des cellules primitivement formées, et par dépôt incessant de substance intermédiaire entre ces cellules. Ces tissus sont dépourvus de vaisseaux, si ce n’est à l’état pathologique, où ils peuvent se vasculariser. Chez les individus avancés en âge, certains cartilages, notamment les cartilages costaux et thyroïde, présentent fréquemment une infiltration graisseuse ou amyloïde de leurs éléments cellulaires et quelquefois même une dégénérescence muqueuse de leur substance fondamentale, d'où résulte la formation de cavités anfractueuses remplies de matières muqueuses et de granules' graisseux. Toutes ces modifications, nous les retrouverons dans les néoplasies cartilagineuses.

Ces néoplasies étaient désignées autrefois sous les noms de tumeurs cartilaginiformes ou cartilagineuses, de chondroïdes ; mais sous ces dénominations on comprenait des productions diverses dont un certain nombre seulement étaient constituéeslpar du cartilage (1). L’application du microscope à l’étude des tumeurs permit à J. Müller de tracer une ligne de délimitation plus nette du groupe des chondromes; c’est plus tard et seulement dans ces dernières années que ces tumeurs ont été bien étudiées par Lebert, Doibeau, et quelques autres pathologistes.

Les néoplasies cartilagineuses sont des altérations d’une fréquence moyenne, pouvant se développer, soit dans les os, soit dans les parties molles; il est à remarquer qu’elles ne sont jamais ni contiguës ni adhérentes au tissu cartilagineux. Cependant il arrive que certains cartilages irrités, subissant une sorte de travail hyperplasique, donnent naissance à des productions cartilagineuses saillantes, analogues aux exostoses des os. Formées aux dépens des cartilages permanents, et appelées ecc/iondroses par Virchow, ces végétations ressemblentpeu à une véritable tumeur, mais plutôt à une tuméfaction diffuse du cartilage par accroissement d’une partie plus ou moins étendue de sa périphérie. Elles sont vraisem-

(1) Ajoutons qu’un certain nombre de tumeurs osseuses désignées par les noms de spvna ventosa, ostéostéatome, ostéosarcome, etc. , paraissent devoir rentrer dans le groupe des chondromes.

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blablement produites par la division des cellules cartilagineuses préexistantes auxquelles s’ajoute une substance intercellulaire nouvelle; c’est un phénomène comparable à celui d’un arbre qui, sur un de ses points, produit un nouveau bourgeon. Ces productions s’observent généralement au niveau des articulations malades, principalement de celles qui sont atteintes de rhumatisme chronique; elles se rencontrent encore sur les cartilages costaux, où on les voit former chez les rachitiques de petits nodules tout particuliers, enfin sur le cartilage thyroïde et la trachée, où elles se présentent sous l’apparence de végétations pisiformes occupant les bords ou la surlace interne des anneaux cartilagineux auxquels elles sont quelquefois faiblement adhérentes. Des modifications diverses se produisent assez généralement au sein de ces nouvelles formations; la plupart du temps, il s’y développe une véritable ossification, d’où une exostose qui procède d’un cartilage (lig. 110); quelquefois la néoplasie subit une métamorphose régressive, graisseuse ou amyloïde. Ces modes de terminaison et l’irritation qui généralement préside au début de ces altérations conduisent à les rapprocher des inflammations et à les éloigner par conséquent des véritables chondromes.

Description. — Les chondromes sont pour quelques auteurs des néoplasies hétéroplastiques, à cause de leur développement dans les organes où il n’existe pas de cartilage à l’état normal, comme les os, les glandes salivaires, la parotide, les testicules, etc. Toutefois, ces néoplasies, ayant toujours leur origine dans un tissu de la famille des tissus conjonctifs, c’est-à-dire dans un tissu qui a les plus grandes affinités avec le tissu car- | lilagineux, ne peuvent être considérées comme telles, au même titre du moins qu’une tumeur épithéliale apparaissant dans un os. Ainsi cette distinction, à laquelle on a voulu attribuer une certaine importance, est sans | aucune valeur. Les chondromes forment des tumeurs arrondies, lobulées, parfaitement limitées, d’un volume très-variable, car s’il en est qui n’ont que la grosseur d’une noisette ou d’un petit œuf (fig. 111), on en trouve aussi qui présentent un mètre et plus de circonférence. Ces der-

Fig. 110. — Trachée et grosses bronches dont la face interne est semée de petites tumeurs cartilagineuses ossifiées. La membrane muqueuse était le siège d’ulcérations tuberculeuses. (Pièce due à l’obligeance du docteur Landrieux.)

nières sont formées de masses distinctes séparées par du tissu conjonctif, plus ou moins sphériques et d’une grosseur inégale, ayant les unes le

volume d’une tête d’épingle, les autres les dimensions d’un oeuf. Dans quelques cas, il existe, en outre, au voisinage de la masse principale, comme l’a vu Dolbeau, de petits Ilots cartilagineux isolés, dont l’importance ne doit pas échapper au chirurgien. La consistance des tumeurs cartilagineuses est tantôt dure, tantôt molle, suivant que l’élément cellulaire ou la substance intermédiaire prédomine. Entre ces deux extrêmes on trouve tous les intermédiaires possibles. D’ailleurs la mollesse n’est souvent que le résultat d’une modification de la tumeur primitive, qui est en général ferme, résistante, élastique.

Les chondromes, comme le cartilage normal, sont formés histologiquement de deux parties : des cellules particulières et une substance intercellulaire , fondamentale.

Les cellules sont rondes comme chez l’embryon, fusiformes ou étoilées comme chez l’adulte, souvent plus volumineuses ou plus petites que les cellules du cartilage normal ; mais elles sont le plus ordinairement comprises dans

Fig. 112. — Coupe microscopique cl’un chondrome sous-cutané 1 1. Tractus conjonctifs formant des alvéoles au sein desquels sont comprises les capsules mie capsule ( fig. 112). La de cartilage c'c, séparées par une substance inter médiaire homogène. (D’après IM t/as d’anat.path. de Lancereaux et Lackerbauer.)

substance intercellulaire est variée, tantôt transparente et homogène, tantôt fibroïde ou fibreuse. Dans la plupart des cas enfin, les noyaux cartilagineux sont circonscrits par une membrane conjonctive qui envoie dans la profondeur de la tumeur une foule

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de prolongements filamenteux limitant des alvéoles où se trouve contenue la substance cartilagineuse disposée en forme de lobes.

Les chondromes n’ont pas toujours l’homogénéité parfaite des cartilages normaux, souvent la substance fondamentale qui appartient à une masse cartilagineuse diffère de celle d’un autre groupe; certains lobes en effet sont formés par du cartilage hyalin, d’autres par du cartilage, muqueux, par du fibro-cartilage, du cartilage à cellules ramifiées; la plupart sontrevêtus d’une membrane fibreuse qui leur sert de périchondre et dans laquelle rampent des vaisseaux qui servent à leur nutrition. Au-dessous de cette membrane se rencontrent une couche de capsules lenticulaires aplaties dans le sens de la surface, puis des capsules globuleuses, et au centre existent de grandes capsules contenant plusieurs générations de cellules. La combinaison du tissu cartilagineux avec les tissus qui composent d’autres tumeurs plus ou moins malignes n’est pas extrêmement rare; dans ces conditions, la néoplasie cartilagineuse est toujours accessoire.

Les chondromes présentent des variétés nombreuses déterminées la plupart par la différence de structure du tissu cartilagineux. Ces variétés sont aussi fréquentes que les formes du tissu cartilagineux normal, et même plus fréquentes puisque certains chondromes ont leur type dans des cartilages propres aux animaux inférieurs et qu’ils ne se ren-

cr

tic 113. — Chondrome de la base du crâne, a, sphénoïde; t, tumeur. (D’après l'Atlas d’ Anatomie pathologique de Lancereaux et Lackerbauer.

contrent, pas à l’état physiologique chez l’homme. Au lieu d’être renfermées dans une capsule, les cellules cartilagineuses, comprises en pareil cas dans une substance fondamentale homogène, présentent des prolongements par lesquels elles s’anastomosent les unes avec les autres.

Exceptionnellement formé par un seul lobule de cartilage hyalin recouvert d’une membrane fibreuse, le chondrome est d’ordinaire composé de masses multiples reliées entre elles, soit par un tissu conjonctif (fig. 113), soit par un fihro-cartilage vasculaire ; puis, dans quelques cas, à côté d’îlots cartilagineux bien organisés, se trouvent des noyaux plus ou moins abondants, de tissu embryonnaire mélangées de tissu fibreux ou cartilagineux. Ces dernières tumeurs ont été considérées à tort comme des chondro-sarcomes; ce sont des chondromes dont la trame se trouve formée de tissu conjonctif en voie de développement. Si par hasard la trame fibreuse vient à prédominer entre les lobules cartilagineux, la variété de chondrome qui en résulte est connue sous le nom de chondrome fibreux. Plus rarement on observe des chondromes réticulés et des chondromes à cellules ramifiées; enfin, il n’est pas rare de constater la réunion de plusieurs variétés

dans une même tumeur.

Les chondromes, envisagés au point de vue de leur topographie, présentent des différences sensibles. Dans le tissu osseux (1), ils se développent presque toujours dans les premières années de la vie, circonstance qui a pu porter à leur attribuer une origine cartilagineuse. Les os de la main sont plus souvent affectés que les autres, et en général plusieurs d’entre eux sont simultanément atteints ; les os du pied sont beaucoup moins exposés; viennent ensuite les fémurs, les os du bassin, en dernier lieu les os de la face et de la tête. La plupart des chondromes osseux ont leur point de ! départ dans le corps même de l’os; un petit nombre prennent naissance

(t) Los os sont, de tous les organes, ceux qui sont le plus souvent atteints de chondromes. Sur 30 cas de chondromes rapportés par Muller, les os figurent 32 fois, les parties molles seulement A fois. Sur 104 faits réunis par Lebert, les os sont affectés 104 fois et les parties molles 21. Enfin, O. Weber a trouvé 237 cas d’enchondromes t connus des os pour G7 des parties molles.

Fig. 114. — Chondrome de l’extrémité supérieure de l’humérus. Cet os est le point de départ de la tumeur. (D’après un dessin offert par Nélaton au musée Dupuytren.)

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dans sa partie corticale ou dans le périoste (fig. 11/t). Les premiers ne se révèlent que tardivement, au moment où la tumeur devient proéminente à la surface de l’os, tant par la distension de la couche osseuse préexistante que par la formation de couches osseuses nouvelles sous le périoste irrité. Les seconds sont tout de suite apparents ; ils n’ont pas de coque osseuse. On peut y distinguer 'trois couches différentes (Cruveilhier) : une couche externe cartilagineuse, une couche moyenne crayeuse ou en voie d’ossification ; enfin une couche interne osseuse adhérant aussi solidement à l’os que l’externe cartilagineuse adhère au périoste encore persistant.

Les chondromes des parties molles se rencontrent dans tous les points où

!Fig. 115. — Chondrome de la parotide (gr. nat.), datant de Irente ans. G représente une faible portion de la glande non envahie par la néoplasie. (Collection du docteur Péan.)

nxiste un tissu conjonctif ; ils ont leur siège de prédilection dans les glandes et en particulier dans la parotide (fig. 115) et le testicule, qu’ils envahissent rarement tout entiers, bien qu’ils acquièrent parfois un volume considérable. Le plus souvent la formation morbide se produit par

nodules isolés et donne naissance à des masses multiples tantôt réunies, tantôt solitaires et entre lesquelles on constate l’existence de culs-de-sac et de conduits glandulaires dont les éléments se multiplient d’abord et dégénèrent ensuite. Consécutive à une irritation de voisinage, cette altération n’est pas spéciale au chondrome ; elle existe pour toute espèce de tumeur glandulaire, notamment le fibrome, et par conséquent n’est en aucune façon l’indice d’une tumeur de mauvaise nature. Les glandes, du reste, sont généralement envahies par des chondromes mixtes et souvent très-complexes où les différentes variétés de cette néoplasie se rencontrent à des phases diverses d’évolution. La composition chimique intime du chondrome a été peu étudiée ; soumise à une ébullition prolongée, cette végétation, comme le tissu cartilagineux normal, fournit de la chondrine; cependant quelques chondromes des parties molles semblent faire exception en donnant de la gélatine.

Evolution. — Le chondrome naît d’un tissu embryonnaire développé aux dépens du tissu osseux ou du tissu conjonctif ordinaire. Dans le tissu osseux, on observe d’abord, disent Cornil et Ranvier, des phénomènes semblables à ceux de l’ostéite ; les cellules de la la moelle et les cellules adipeuses prolifèrent, puis les cellules embryonnaires qui résultent de cette prolifération se séparent bientôt les unes des autres par l'interposition d’une substance transparente. Les trabécules osseuses voisines se présentent avec des échancrures dans lesquelles végètent les éléments de nouvelle formation. Dans la portion la plus ancienne du tissu embryonnaire, les cellules, distantes les unes des autres, séparées par la substance fondamentale transparente, arrivent peu à peu à constituer un petit îlot de cartilage au centre d’une cavité médullaire agrandie. Autour de cette petite masse de cartilage, les cellules embryonnaires végètent pendant que le travail de médullisation de l’os se complète; en même temps, les trabécules osseuses se résorbent et les cavités médullaires voisines s’ouvrent les unes dans les autres, de façon à constituer une grande cavité au centre de laquelle se trouve le nodule cartilagineux. Celui-ci s’agrandit par l’adjonction du tissu embryonnaire qui l’entoure; mais plus tard ce tissu se transforme en tissu fibreux et constitue à l’îlot cartilagineux un véritable périchondre. Alors les capsules périphériques de cet îlot deviennent lenticulaires, s’aplatissent sous l’influence de la pression du tissu conjonctif, tandis que les cellules cartilagineuses centrales s’arrondissent ou se multiplient de manière à donner naissance à des cellules et à' des capsules secondaires dans l’intérieur des grandes capsules primitives. Les mêmes phénomènes se produisent lorsque

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le chondrome prend naissance dans le tissu conjonctif, car on voit apparaître des îlots de cellules embryonnaires aux. dépens desquelles le cartilage naît suivant son type ordinaire de développement. Dans certains cas, lorsque le mouvement formateur est très-lent, la substance fondamentale fibreuse persiste, les cellules s’entourent de capsules, et il se fait ainsi un iibro-cartilage.

L’accroissement du chondrome a lieu par l’augmentation des îlots cartilagineux existants et par la formation de nouveaux îlots. L’accroissement de l’îlot ou nodule primitif s’effectue par la segmentation du noyau, puis du protoplasma des cellules cartilagineuses qui deviennent en même temps très- volumineuses ; la croissance des nodules est toutefois limitée et non démesurée. Eu général, chaque nodule ne dépasse pas beaucoup la grosseur d’un noyau de cerise, et souvent il reste plus petit. Au pourtour d’un premier ilôt se forment donc un tissu embryonnaire, puis de nouveaux nodules qui, en s’appliquant aux ilôts déjà existants, augmentent le volume de la tumeur, de telle sorte que le chondrome volumineux, malgré une certaine apparence d’unité, est en définitive un produit multiple. Ce mode d’accroissement permet de comprendre la généralisation de quelques chondromes, car l’influence qui préside à la formation de ces nodules peut bien donner lieu à l’apparition de foyers indépendants dans les os voisins, et quelquefois même dans , les parties molles environnantes. Ainsi s’explique l’existence de chondromes dans plusieurs des os de la main et du pied, dans des extrémités voisines Tune de l’autre, quoique séparées par une articulation ; le fémur et le tibia sont particulièrement exposées à ce mode de j généralisation.

Les tumeurs cartilagineuses ont une marche lente et quelquefois intermittente ; elles peuvent séjourner dans les tissus pendant un | temps très-long, vingt et trente ans, sans produire de désordres sé~ t rieux. Leur extension est toute locale, mais il n’en est pas moins vrai qu’une tumeur qui siège primitivement dans l’os s’étend peu à peu | aux parties molles, tellement qu’on a quelquefois vu les vaisseaux sanguins et lymphatiques dilatés et obstrués par des végétations i cartilagineuses ; les glandes lymphatiques correspondantes sont touj tefois rarement altérées. Paget, examinant un chondrome placé au bas de la veine cave et développé dans les glandes lymphatiques, a observé (pie les vaisseaux de ces glandes étaient dilatés et remplis de cartilage. Virchow, dans un cas de chondrome du scapulum se continuant dans les parties molles, trouva une dégénérescence cartilagi- ! lieuse des glandes lymphatiques du cou. L’infection chondromateuse

que l’on ne doit pas confondre avec la généralisation qui n’affecte jamais qu’un seul système organique, paraît devoir être admise bien qu’elle ne repose que sur un petit nombre de faits. Au nombre de sept on liuit, ces faits présentent cette particularité tout à fait digne de remarque, à savoir (pie les poumons, à part un cas, ont toujours été le siège de la métastase.

Le chondrome est soumis à des métamorphoses de diverses natures, progressives ou régressives. La vascularisation et l’ossitication constituent les métamorphoses progressives qui sont rares et toujours partielles. Plus commune , la calcification ou incrustation calcaire est duc à un dépôt de sels de chaux dans les capsules des cellules cartilagineuses ; elle détermine la formation de cercles solides autour des cellules et une apparence de tissu osseux. Cette modification, qui d’abord affecte le centre de la tumeur, n’est pas toujours l’effet d’un processus passif; elle a parfois une évolution comparable à celle de l’ossification ellemême. Les cellules contenues dans les capsules prolifèrent, puis, celles-ci s’ouvrent les unes dans les autres, et il se forme au centre du tissu cartilagineux une cavité médullaire à laquelle le périchondre envoie ses vaisseaux. Dans cet état, la moelle embryonnaire peut rester stationnaire, se transformer en tissu adipeux , donner naissance à un tissu fibreux, s’infiltrer de sels de chaux ou produire des trabécules osseuses d’une existence temporaire.

Les métamorphoses régressives, le plus souvent graisseuse ou amyloïde, sont tantôt indépendantes, tantôt concomitantes et disséminées sur des points différents d’une même tumeur. Un de leurs principaux ell'ets est d’arrêter le développement ultérieur de la tumeur. Dans quelques cas, les cellules cartilagineuses subissent la métamorphose graisseuse, tandis que la substance intermédiaire, devenue fibrillaire ou striée, finit par se convertir eu une masse filante, gélatini forme, qui renferme une forte proportion de mucine et peut donner naissance à des kystes muqueux, ou même à des trajets fistuleux. Ainsi s’expliquent ces points fluctuants que présentent certains chondromes primitivement durs dans toutes leurs parties. Un travail d’ulcération superficielle se remarque encore sur celles de ces tumeurs qui distendent la peau, surtout quand ce tégument se trouve exposé à l’action des agents irritants.

Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic anatomique du chondrome est facile; sa forme lobulée, les îlots fermes, blanchâtres, brillants qui le constituent, ne peuvent permettre de le confondre avec les

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néoplasies déjà étudiées. Le myxome seul pourrait prêter à l’erreur, c’est dans le cas où le chondrome a subi une transformation muqueuse ; mais comme cette transformation n’est jamais complète, il en résulte qu’on peut toujours arriver au diagnostic de la néoplasie cartilagineuse.

En dehors de son action locale , le chondrome pouvant entraîner dans quelques cas l’infection de l’organisme offre un danger plus sérieux que le myxome et le lipome. 0. Weber a vu un embolus cartilagineux transporter jusque dans les poumons cette altération dont le degré de gravité est par conséquent variable. Plus les éléments constitutifs de cette néoplasie sont jeunes et plus le développement de sa masse est rapide, plus elle est maligne, c’est-à-dire plus elle tend à détruire localement et à se généraliser. Au contraire, plus le développement des éléments d’un chondrome est lent, plus ces éléments se rapprochent de l’àge adulte et plus ils sont isolés par un tissu iibreux, moins la tumeur offre de danger. Par conséquent, si au pourtour d’un chondrome qui vient d’être extirpé existent des traînées de tissu embryonnaire ou de cartilage en voie de développement, s’il n’v a pas de périchondre fibreux il y a à craindre une récidive sur place, où même la production de nouvelles tumeurs dans divers organes. En d’autres termes, les chondromes sont d’autant plus malins, que, par la forme de leurs éléments, par leur évolution, etc., ils s’éloignent plus du type physiologique.

Étiologie. — Les chondromes sont des lésions du jeune âge ou de 1 âge adulte, souvent, ils apparaissent dans les premières années de la vie, rarement dans la- vieillesse. D’après une statistique dressée par 0. Weber et comportant 9A cas de chondrome des os, le début du développement de la tumeur remontait dans plus de la moitié des cas aux vingt premières années de la vie, et dans un tiers environ à 1 âge de dix ans. Cette altération est d’ailleurs quelquefois congénitale , et l’hérédité a paru à quelques auteurs jouer un certain rôle dans sa production. Paget raconte qu’un malade qui avait un chondrome du radius eut un fils qui fut atteint d’un chondrome du même os; 0. Weber cite un exemple où l’influence héréditaire aurait été ressentie par toute une famille. L’opinion de quelques auteurs (Lenoir, Virchow) tendant à mettre le chondrome sur le compte du rachitisme ou d’une perversion dans le développement des os (Muller, Chassaignac) n’est pas suffisamment prouvée. Le traumatisme a une action réelle, car le chondrome survient quelquefois à la suite de fractures ou de contusions ; mais ce n’est là qu’une cause déterminante, vu la rareté des cas où cette néoplasie succède aux influences mécaniques.

lancereaux. — Traité d’Aaat.

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