DÉSORDRES CONSÉCUTIFS AUX LÉSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

[ L’étude des lésions de la moelle épinière, que nous terminons ici, I conduit naturellement à jeter un coup d’œil d’ensemble sur les troubles r J fonctionnels qui en sont la conséquence. Ces troubles intéressent isoléj ment ou simultanément la sensibilité, le mouvement et la nutrition.

' Les troubles de la sensibilité sont subjectifs et consistent en des sensations multiples et diverses, telles ([ue fourmillements, picotements, élancementsdouloureux, impressions de froid, de cuisson, de brûlure, etc., ou bien ils sont objectifs et caractérisés par la diminution, l’exagération ou la perversion du sentiment. L’analyse clinique, d’accord en cela avec ^ l’expérimentation, démontre nettement que le point de départ de ces

ANATOMIE PATHOLOGlyUE.

désordres est dans les racines et les cordons postérieurs. Ils se rencontrent en effet dans la myélite des zones radiculaires postérieures ou ataxie locomotrice, dans la myélite lépreuse et en un mot dans le cours de la

plupart des lésions de la région postérieure de la moelle ; leur existence doit donc nécessairement éveiller l’idée d’une affection de ces parties.

La motilité est abolie ou pervertie : l’abolition se manifeste par des parésies ou des paralysies des muscles des membres, du tronc et du thorax, variables suivant le siège et l’étendue de la lésion médullaire, et se rencontre de préférence dans les cas de myélite ganglionnaire antérieure, d’hémorrhagie, de plaie, de contusion, de compression de la moelle. L’expérimentation et l’observation clinique s’accordent à démontrer que les troubles de la motilité, contrairement à ceux de la sensibilité, se lient à un désordre matériel de la région antérieure de la moelle et notamment à l’altération des cellules multipolaires des cornes antérieures. La perversion de la motilité se traduit par la contracture des muscles. Ce phénomène, qui a pour siège les membres et le tronc, existe dans la plupart des myélites fasciculaires, quelle , , J .. . , que soit leur provenance, à

l iG. I2U. — Jambe droite recouverte de squames ^ ‘

épidermiques dans un cas de mal de Pott. l’exception de celles qui intéressent les cordons postérieurs ; d’où il résulte que ce symptôme a une valeur diagnostique importante.

Les troubles trophiques consécutifs aux lésions médullaires ne diffèrent pas sensiblement de ceux qu’engendrent les désordres matériels des

MOELLE EPINIERE.

nerfs; de môme que ces derniers, ils se localisent particulièrement aux muscles, à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané, aux os, aux arti-

culations et aux viscères.

Les modili cations musculaires se montrent sous forme d’atrophie et se voient uniquement dans le cours des altérations médullaires qui intéressent les cellules multipolaires des cornes antérieures, telles que : myélites ganglionnaires, hématomyélie, traumatisme, etc. ; elles font défaut dans toutes les lésions qui restent limitées aux cordons médullaires : scléroses fasciculaires, myélite syphilitique, etc. (voyez p. 407).

Les affections cutanées se limitent à la cuticule épidermique ou envahissent le derme d’emblée.

Les premières se traduisent par un épaississement de l’épiderme qui forme à la surface de la peau des squames blanches argentées quelquefois superposées, semblables à celles du psoriasis.

Ces squames, que trop souvent l’on est conduit à attribuer à la malpropreté, ont peu de tendance à tomber, mais, lorsque cela arrive, elles laissent intact ou à peine rouge le derme qu’elles recouvrent. Chez une malade atteinte d’ostéite des vertèbres dorsales

Fig. 121. — Jambe gauche dans un cas de paraplégie avec contracture et flexion des deux membres inférieurs.

(mal (le PoU), et soignée par moi en 1876, je vis se produire sur les deux jambes des s(]uames de ce genre symétriquement disposées et qui

s’effacèrent peu à peu sous l’influence d’un traitement approprié , en même temps que se manifestait une amélioration notable de la paraplégie et que la compression diminuait d’intensité (fig. 120).

Semblable altération épidermique, accompagnée d’hypertrophie des ongles, s’est également rencontrée, mais cette Ibis sans amélioration possible, chez une autre de mes malades atteinte de

Fig. 122. — Mal peiforant ilu pierl gauche cliez une feiniiie altciate de paralysie générale.

paraplégie avec contracture musculaire

(lig. 121). L’altération unguéale, assez commune alors, est d’ordinaire indépendante d’une lésion de l’épiderme. Le plus souvent les ongles s’épaississent, changent de coloration, puis deviennent rugueux, cassants, friables, et s’écaillent ou tombent spontanément.

Les cors aux pieds se voient quelquefois dans les mêmes conditions, et les poils peuvent acquérir un développement considérable.

Le mal perforant du pied n’est pas très rare en pareille circonstance, du moins si je m’en rapporte à mes faits personnels, car je l’ai rencontré plusieurs fois, notamment chez des tabétiques. Un homme

IG. 123. — Le cinquième métatnrsien et la première plialangc du pied représenté figure 122. Ces deux os, en partie soudés au niveau de l’articulation, offrent à leur point de jonction un canal qui, pendant la vie, communiquait avec le trajet fistuleux des parties molles.

robuste, âgé de cinquante-quatre ans, éprouvait des douleurs fulgurantes depuis plus de six ans et se trouvait atteint d’une incooi’dination motrice le mettant dans l’impossibilité de marcher seul, lorsque, le 15 janvier 1876, il fut admis dans le service de la clinique dont j’avais la suppléance à l’hopilal de la Charité. 11 présentait depuis plus de six mois, au niveau de la dernière phalange du gros orteil gauche, un mal perforant de l’étendue d’une pièce de cim|uante centimes : la sensibilité du pied était diminuée ou abolie; ce mal s’améliora quelque peu sous l’influence du repos et d’un traitement approprié, mais ne guérit pas. Un second malade, âgé de trente-six ans, observé à l’hôpital Saint-Antoine, avait vu apparaître, au moment où il commençait à éprouver les douleurs fulgurantes, c’est-à-dire au début de sa maladie, un ulcère perforant.

ÉIG. 124. — Pied droit dans nii cas de blessure du nerf sciatique à la région fessière. Les trois premiers doigts sont en voie d’atropliie ; tous les ongles sont lésés. Les veines du dos du pied sont larges et un groupe de petites vésicules se voit à la base du gros orteil.

jd’abord au pied gauche (gros orteil), puis un an plus tard au pied droit, en même temps que survenait un épaississement notable des ongles; quanta la sensibilité des extrémités inférieures, elle était, comme chez lie précédent malade, diminuée ou abolie. Dans trois autres cas, cette ^nême lésion avait pour siège, une fois la pulpe du gros orteil, et deux fois le même orteil, au niveau des extrémités des premiers métatarsiens. Chez une femme de mon service, atteinte de paralysie générale avec

(ésion médullaire, il se développa, peu de temps avant la mort, un mal lerforant qui traversa tout le pied, y compris les os (voy. lig. 122 et 123).

Les lésions des nerfs peuvent être suivies d’un effet analogue : un jnalade, actuellement dans nos salles, reçut à la bataille de Champigny, jlans la région fessière gauche, un coup de feu qui, ayant atteint le nerf il Lanoereaux. — Traité d’Anat. path. lit. — 32

sciatique droit, fut suivi de douleurs dans le membre correspondant et d’atrophie des muscles de la jambe. Ce malade porte à la partie moyenne de la région de la fesse une dépression cicatricielle de plus de cinq centimètres, résultant des tentatives opérées pour l’extraction de la balle, qui linit par sortir par la fesse du côté opposé. Depuis plusieurs années, cet homme présente des troubles variables qui tendent à s’accentuer chaque

jour, et du reste il n’y a pas un an qu’il était soigné par nous pour une éruption érythé- ^ mateuse et vésiculeuse siégeant au niveau

des articulations des deux premiers orteils m (lig. l'24). Aujourd’hui, il olfre à l’extrémité ^ interne du gros orteil droit un ulcère de la largeur et de la forme d’une pièce d’un franc, circonscrit par des croûtes épidermiques indolentes, laissant suinter un liquide sanieux » ou transparent. Tous les autres orteils du même pied sont recouverts d’une peau mince, tendue, lisse, rosée ou rougeâtre. L’index et # le médius ont chacun leur extrémité scléi’osée et atrophiée ; les ongles de ces doigts sont remplacés par quelques écailles épidermiques,

' ceux des autres doigts sont épaissis, friables,

écailleux, verdâtres et cannelés transversale- » ment. Les articulations des phalanges sont le

% y siège d’ostéophytes multiples disposés au

pourtour des surfaces cartilagineuses, d’où une certaine ressemblance avec les nodosités d’Héberden. Des élancements douloureux se alcoolique dont les extrémités font Sentir de temps à autre dans la jambe ; la

sensibmté tacUle, légèrement diminuée au vaso-moteurs. Le gros orteil niveau des orteils, est partout ailleurs intacte;

le* renexes sont noniinux. De semblables désordres se montrent quelquefois à la suite il’une sciatique spontanée. Ils surviennent encore dans beaucoup d’autres circonstances : ainsi, chez un buveur d’alcool profondément inloxi- <iué et qui se plaignait de vives douleurs dans les pieds, j’ai vu se produire à la face plantaire de chacun des deux gros orteils un mal perforant dont il me fut difficile d’arrêter les progrès (lig. 125). Dans ce cas il s’agissait, selon toute vraisemblance, de névrites du genre de celles dont nous avons démontré l’existence dans les paralysies

MOELLE EPINIERE.

(toxiques (voy. p. 359). Ce qui d’ailleurs porte à le penser, c’est, avec les sensations subjectives éprouvées par le malade, la symétrie de l’all'ection, qui est le propre de la plupart des désordres nerveux alcooliques.

Les lésions du derme et du tissu cellulaire sous-jacent consistent en éruptions papuleuses ou lichénoïdes, éruptions pustuleuses, tuméfactions phlegrnoneuses et angioleucitiques, qui, en général, font cortège aux désordres matériels des racines postérieures et de la substance grise. Les éruptions papuleuses et lichénoïdes, l’urticaire môme, se rencontrent aux membres inférieurs, principalement dans le tabes dorsalis, où elles accompagnent parfois les crises de douleurs fulgurantes. Des éruptions pustuleuses semblables au zona ou à l’ecthyma ont été vues dans les mêmes conditions, et presque toujours sur le trajet des nerfs douloureux, ce qui porte à penser que ces éruptions sont en connexion manifeste avec l’altération de la substance grise postérieure sinon du cordon nerveux correspondant. J’ajouterai que j’ai vu se produire, au début d’une ataxie, des taches de vitiligo à peu près symétriques, une fois sur le dos des mains, une autre fois sur les

membres inférieurs, sur l’abdomen, et même sur les membres supérieurs, chez un malade qui est encore dans mon service.

Un désordre plus sérieux, à cause des conséquences fâcheuses auxquelles il expose les malades, est l’eschare qui a pour siège ordinaire la région sacrée, mais qui peut se montrer sur tous les points soumis à

Fig. 1:20. — Ulcères consécutifs à des eschares, développés chez une jeune femme paraplégique au niveau des régions sacro-coccygienne, Irocliantérienne, etc.

Fig. 137. — Gangrène ou micu.': mortification spontanée des extrémités digitales de la main gauclie (ergotisme et alcoolisme). La main ilroite était un peu moins altérée.

une pression durable. Cette lésion, si commune dans les paraplégies, consiste en une plaque érythémateuse sur laquelle des vésicules ou des

bulles ne tardent pas à apparaître, et finit par la mortification plus ou moins profonde de la peau et des tissus mous sousjacents, mortification ordinairement très rapide, et qui pour ce fait a été désignée sous le nom de clecubitiis aculus (fig. 126). Les plaies de la moelle épinière, la myélite diffuse et l’hématomyélie en sont les causes les plus ordinaires. Ajoutons que de simples altérations des nerfs ont quelquefois des conséquences analogues, en ce sens qu’elles peuvent engendrer des gangrènes sèches, notamment la mortification symétrique des extrémités digitales ou même celle d’une partie des pieds, comme on en trouvera des exemples dans mes Leçons de clinique médicale.

Paris, 1883, p. 32 (voy. fig. 127 et 128).

En ce moment même, je vois en ville deux malades atteints de cette all'ection à un ou plusieurs doigts de la main droite, et chez lesquels on ne trouve, pour expliquer la gangrène et les douleurs atroces qui l’accompagnent, qu’un désordre nerveux.

Le système lymphatique peut, avec le tissu cellulaire sous-cutané, participer aux désordres trophiques de la moelle épinière. Une de mes malades, dans le cours d’une affection médullaire, présentait de temps à autre, à la partie inférieure des jambes, des poussées fluxionnaires caractérisées par la rougeur et la tuméfaction de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent. Les parties affectées offraient une élévation de température, et les ganglions lymphatiqups correspondants étaient douloureux et notablement tuméfiés, tandis que les pieds se trouvaient

Fie. 138.

’ied gauche dans une attitude vicieuse, ayant sur sa face dorsale une eschare sèclie et noire.

Semblable escliare existait au même point sur le pied droit (femme alcoolique).

MOELLE ÉPINIÈÜE. 5U1

recouverts cl’écailles épidermiques d’un blanc argenté (lig. 129). J’ai constaté, dans la myélite tabétique, l’existence de poussées lymphangitiques, chez deux malades dont l’un succomba à cette complication. Un œdème simple ou d’apparence phlegmoneuse a été encore observé ; il occupe ordinairement le dos des pieds, les malléoles, le dos des mains ou même l’avant -bras.

Les désordres articulaires consécutifs aux lésions de la moelle épinière revêtent tantôt une forme aiguë, tantôt une forme chronique. Les pre-

Fig. 129. — Pied droit affecté de désordres trophiques (dermite exfoliatrice) à la suite d’une altération des centres nerveux.

miers se manifestent à la suite d’un traumatisme sérieux ou d’une lésion profonde de la moelle, telle que hémorrhagie ou ramollissement; ils surviennent peu de temps après le début de l’accident, et sont généralement accompagnés d’eschares de la région sacrée et d’atrophie des muscles paralysés. Les seconds se montrent dans le cours d’affections médullaires diverses. Chez une femme morte de paralysie générale dans mon service, j’ai trouvé les cartilages articulaires des deux genoux circonscrits par une zone osseuse de nouvelle formation (fig. 130); mais le plus souvent les arthrites de ce genre se voient dans le tabes dorsal où d’ordinaire elles coïncident, suivant Charcot, avec le début de l’incoordination motrice. Tout d’abord, apparaît sans douleur et sans réaction

locale, une tuméfaction générale du membre, qui disparaît au bout de quelques jours, excepté au niveau de l’articulation, qui reste gonflée

par la formation d’une bydarthrose ou d’une accumulation de liquide dans les bourses séreuses périarticulaires.

Plus tard, l’bydarlbrose se résout, et laisse à sa suite une extrême mobilité de 1a jointure; en même temps, les cartilages s’altèrent, les têtes osseuses s’atrophient, diminuent de volume et subissent une usure qui, jointe au relâchement de l’articulation, prédispose aux luxations spontanées. Un de mes malades, âgé de quarante et un ans, est atteint en 1877 des premiers symptômes du tabes : diplopie, douleurs fulgurantes, etc.; en 1878, phénomènes ataxiques qui s’améliorent au commencement de 1879 pour reparaître avec plus d’intensité en 1880. A cette époque survient, au milieu d’un bain, une luxation spontanée de l’épaule gauche, qui jusquelà était à peine douloureuse. La tête de l’humérus, placée sous l’apophyse coracoïde, est amincie, usée, dénudée et rugueuse, l’acromion forme une saillie considérable, les muscles de l’épaule sont ati'ophiés, le bras est notablement plus mince que celui du côté opposé.

Pendant son séjour à l’hôpital, ce malade eut plusieurs accès de crises gastralgiques, des éruptions de vésicules d’herpès sur le trajet des nerfs sciatiques, et puis enfin une gingivite expulsive qui lui fit perdre la plupart de ses dents (1).

Fig. 130. — Arthrite trophique du genou dans un cas de paralysie générale. — a, surlace articulaire des condyles fémoraux circonscrite par une zone de tissu osseux de nouvelle formation; b, cavités glénoïdes du tibia; c, rotule; les surfaces articulaires de ces parties sont également limitées par un rebord osseux (voy. l’observ. t. II, p. 72).

(1) M..., âgé de quarante et un ans, voyageur de commerce, s’aperçoit en 1877 qu’il' est par instants atteint de diplopie; vers la même époque il éprouve, dans les deux jambes, des douleurs fulgurantes qui se font sentir de temps à autre et augmentent d intensité à partir de 1878. Dans le cours de cette même année, difficulté dans la marche, projection des jambes en marchant, et impossibilité d’avancer, les yeux fermés. La difficulté de la marche s’accentue en 1870 et en 1880. Le malade, dans la nécessité de se servir d’une canne, a de la peine à sortir de sa chambre; cependant il se fait transporter

MOELLE EPINIERE.

Les os, usés au niveau de leurs extrémités articulaires, sont en outre moins denses, plus friables et plus légers que normalement; ils sont dans quelques cas atteints d’ostéophytes au voisinage des surfaces articulaires. Ainsi les désordres nutritifs de ces organes consistent tantôt dans une atrophie, tantôt dans une hyperplasie.

Les troubles trophiques viscéraux sont relativement rares, ou du moins peu connus ; on a signalé, à la suite de myélites, l’existence d’ecchymoses dans certains organes, les capsules surrénales notamment, et récemment on a essayé de rattacher à un trouble nutritif l’insuffisance de l’orifice aortique que l’on constate parfois dans le cours de l’ataxie locomotrice.

Des désordres mieux étudiés sont ceux des reins et de la vessie. Un fait commun dans les lésions profondes de la moelle : myélite aigue spontanée, hématomyélite, plaies médullaires, etc., est l’apparition, (|uelques jours après le début, d’urines sanguinolentes ou muco-purulentes et ammoniacales. Cette altération des urines, oi'dinairement concomitante de la production d’eschares à la région sacree, est souvent suivie de la tuméfaction des reins ou même de leur infiltration par de petits foyers purulents de forme lenticulaire; mais comme ces foyers ont la plus grande ressemblance avec ceux de la néphrite suppurative ascendante, ils pourraient bien n’être que l’elfet de la suppuration vésicale.

aux eaux de Ludion, et c’est en prenant un bain dans cette station thermale que se produisit, sans effort notable, une luxation de l’épaule gauche. La cavité glénoïdc et les ligaments se trouvant altérés, le bras ne put être maintenu dans sa place; aussi le juillet 1882, ce malade ayant été admis dans notre salle, nous trouvâmes son bras légèrement atrophié et son épaule gauche très déformée. L’acroniion formait une saillie considérable, et la tête humérale qui avait quitté la cavité glénoïde se sentait dans le creux axillaire sous l’apophyse coracoïde. Ce malade fut en outre pris par instants d’accès d’oppression avec sifflements laryngiens, ou encore de crises gastralgiques suivies de vomissements, et enfin de spasmes de l’œsophage accompagnés de sensations de douleur et de brûlure apportant une gène notable à la déglutition. Des spasmes et des douleurs de même genre existent quelquefois au col de la vessie. Les douleurs fulgurantes, moins violentes qu’au début du mal, sont remplacées par des sensations diverses de fourmillements et d’engourdissements sur le trajet des nerfs. Un mois après l’admission de ce malade, on voit apparaître sur la région postérieure de la cuisse droite correspondant au trajet du nerf sciatique un groupe de vésicules d'herpès. Ces vésicules limitées par un cercle rouge sont saillantes et d’un blanc jaunâtre à leur centre. Un autre groupe de huit â dix vésicules existe sur la face externe de la jambe droite (trajet des nerfs saphène poplité externe et musculo-cutané), et enfin un troisième à la partie interne de cette même jambe. Le malade a perdu la plupart de ses dents sans la moindre trace de carie, à la suite de l’affection désignée sous le nom de gingivite expulsive. L’éruption de la jambe ne tarde pas â s’effacer, mais les crises laryngées et gastralgiques persistent malgré le traitement employé (bromure de potassium à haute dose). La luxation de l’épaule existe toujours, et l’examen des membres révèle l’existence de craquements dans plusieurs articulations. C’est dans ces conditions que le malade quitta l’hôpital après un séjour de cinq mois.

Bibliographie. — Brown-Sequard, Lectures on the central nervous System, Philadelphia, 1860, p. 248. — Couvra, Des troubles trophiques consécutifs aux lésions traumatiques de la moelle et des nerfs. Thèse de Paris, 1871. — J.-M. Charcot, Troubles trophiques consécutifs aux lésions de la moelle épinière {Leçons sur les maladies du système nerveux, Paris, 1872-1873, p. 52). — W. Jelby, Traumatic paraplegia; remarkable groivth of hair {British med. Journal, 14 juin 1873, t. I, p. 071). — A. VuLPiAN, Leçons sur l'appareil vaso-moteur, t. 11, Paris, 1875.