I. — Phlegmasies exsudatives ou parenchymateuses

Ces phlegmasies, relativement rares, ont pour substratum anatomique les éléments nerveux plutôt que le stroma conjonctivo-vasculaire. Semblables aux myélites de même nom, elles sont caractérisées par la tuméfaction des cellules ou des tubes nerveux, qui deviennent granuleux, s’atrophient, et parfois se désagrègent plus ou moins complètement. Subordonnées à des causes diverses qui viennent en modilier l’expression clinique et la marche, ces encéphalites se subdivisent naturellement en espèces basées sur la connaissance de ces causes. Malheureusement, celles-ci n’ayant pu être déterminées jusqu’ici d’une façon précise, nous devons nous contenter d’une division anatomique, et, rapprochant les encéphalites des myélites, nous les diviserons en deux groupes : les encéphalites parenchymateuses ganglionnairesj les encéphalites parenchymateuses fasciculaires.

Encéphalites ganglionnaires. — Ce groupe, sans doute beaucoup moins rare qu’on ne le suppose, passe souvent inaperçu. D’une part, en effet, certaines paralysies des muscles de l’œil remontant à l’enfance n’ont d’autre condition patbogénique qu’une encéphalite localisée aux noyaux d’origine de ces muscles; d’autre part, plusieurs cas de paralysie infantile d’origine cérébrale ne sont, si on vient à les analyser rigoureusement, que des cas d’encéphalite ganglionnaire. Cette encéphalite a pour siège anatomique Les noyaux cellulaires ou ganglionnaires qui continuent la ■ substance grise médullaire, particulièrement celle des cornes antérieures, j substance qui se trouve étalée, comme on sait, au-dessous des cavités I ventriculaires depuis le quatrième ventricule jusqu’au ventricule moyen,

1 ou bien encore la substance grise des circonvolutions ou substance grise 1 corticale. Ces deux substances, il est vrai, sont quelquefois lésées simul- I tanément ; mais comme le plus souvent leur altération est isolée, nous j sommes conduit à admettre deux variétés d’encéphalite ganglionnaire : j l’encéphalite centrale ou ventriculaire et l’encéphalite périphérique ou I corticale.

I a. Encéphalite centrale. — Cette encéphalite se localise ordinairement à un ou plusieurs des noyaux étagés depuis le bulbe jusqu’aux ventri- I cules latéraux, et les affecte isolément ou simultanément, suivant l’éten- ' due et l’intensité du processus pathologique. Le plus souvent, ce sont les noyaux inférieurs (polyencéphalite inférieure) ou bien les noyaux supé-

ANATOMIE PATIIÜLOGIUUE.

rieurs (polyencéphalite supérieure) qui se trouvent de préférence atteints; mais, à côté de ces deux types, il en existe un troisième où la lésion, comme dans la moelle, gagne rapidement la plupart des noyaux en question (polyencéphalite diffuse). Cette dernière forme, pour être rare, n’existe pas moins, et moi-même j’ai pu récemment en observer trois cas. Des raisons sérieuses portent à croire enfin à l’existence de types constitués par l’altération des cellules nerveuses des couches optiques et des corps striés. Certaines hémiplégies cérébrales de l’enfance, n’offrant d’autres désordres appréciables que la diminution de volume d’un hémisphère et une sclérose insignifiante, appartiennent certainement à ce genre de lésion.

Quelles que soient sa localisation et son étendue, l’encéphalite centrale se rapproche de la myélite ganglionnaire (voy. p. 428), et, comme cette dernière, elle a pour substratum anatomique principal la cellule nerveuse. Cette circonstance rend compte, d’une part, des difficultés que l’on éprouve à reconnaître cette lésion à l’amphithéâtre, et d’autre part, du retard apporté à sa détermination. Souvent, en effet, l’œil nu, à moins d’être bien exercé, ne constate aucun désordre appréciable à la surface des noyaux gris centraux, ni même à la suite d’incisions longitudinales et transversales de ces parties. Pourtant, dans un certain nombre de cas de lésions peu avancées et aiguës, on trouve de petits foyers de ramollissement grisâtres, blanchâtres ou rosés, isolés ou disséminés à la surface des ventricules, ou du moins tout près de cette surface. Avec le temps, comme il est facile de le supposer, la substance nerveuse, ramollie, est résorbée, et à sa place il reste une légère perte de substance et un certain degré d’induration qu’il n’est pas toujours facile de distinguer d’une sclérose primitive, à moins d’une grande habitude de ce genre de recherches.

L’examen histologique seul peut donner une idée exacte de ce genre de lésion, et pour cela on pratique, après durcissement, des coupes minces perpendiculaires aux surfaces ventriculaires, afin de pouvoir juger par comparaison de l’état anatomique des deux côtés. 11 importe, pour bien apprécier cet état, de se rappeler que les modifications subies par les cellules nerveuses varient d’une façon sensible suivant la période plus ou moins avancée de leur altération. Elles différent ainsi notablement, au début et à la fin du processus, tant au point de vue morphologique qu’au point de vue fonctionnel.

Difficiles à observer dès le début du processus, ces lésions élémentaires ont pu être examinées une quinzaine de jours plus tard par queD ques auteurs, et notamment par Wernicke. Les cellules nerveuses étaient

ENCEPHALE.

alors troubles, infiltrées d’im exsudât vraisemblablement albuminoïde, tuméfiées, granuleuses et plus ou moins déformées. Tel est l’état aigu dans leejuel la cellule nerveuse peut encore revenir à l’état normal ; plus tard, elle se rétracte, s’atrophie et quelquefois môme se désagrège, sans qu’il soit possible d’en indiquer nettement le mécanisme. Ce processus en tout cas, si Ton s’en rapporte à Tobservation clinique, répond à celui que présentent les éléments nerveux des cornes antérieures dans la myélite aiguë de Tenfance, car l’altération est en général rapide, et peut être suivie de mort au bout de peu de temps.

Des caractères histologiques semblables s’observent, à l’état chronique, dans les cellules de la substance grise centrale, car ces éléments se tuméfient d’abord, puis ils s’atrophient, se déforment et deviennent manifestement granuleux. Ainsi, dans l’aUéction décrite sous le nom Aq para- Ujsie labio-glosso-laryngée, les cellules nerveuses des noyaux d’origine de l’hypoglosse, du spinal et du facial sont toujours plus ou moins atrophiées ou détruites, comme cela a été constaté dès l’année 1870 par le professeur Charcot, et depuis lors par plusieurs autres observateurs.

L’encéphalite en question ayant pour siège ordinaire les cellules motrices des noyaux ganglionnaires de l’encéphale, et se terminant presque toujours par la destruction de ces organites, on conçoit que les troubles fonctionnels qui en résultent soient des accidents paralytiques. Ces accidents, depuis longtemps connus en clinique, varient forcément avec le siège et l’étendue du désordre anatomique. Le syndrome si bien décrit [ par Duchenne (de Boulogne), sous le nom de paralysie labio-glosso- I laryngée, répond, comme on le sait aujourd’hui, à la destruction des cel^ I Iules motrices composant les noyaux d’origine des nei'fs hypoglosse, I spinal et facial. Un certain nombre de paralysies des muscles de l’œil remontant pour la plupart à l’enfance ont également pour condition I pathogénique l’altération des cellules motrices qui animent les noyaux f d’origine des nerfs se distribuant à ces muscles. Dans quelques cas enfin,

1 le désordre anatomique s’étend à plusieurs noyaux et, à l’état aigu surtout, il peut, comme dans un fait rapporté par Gayet et dans ceux qui i nous sont personnels, envahir la plus grande partie de la substance grise qui continue la substance des cornes antérieures de la moelle épinière, et I forme le plancher des ventricules cérébraux. Les accidents les plus graves j sont la conséquence de cette localisation, et parfois aux désordres parai lytiques musculaires s’ajoutent, comme dans un cas qui m’est personnel, de la salivation, de la polyurie et de ralbuminurie. Ce dernier symptôme, qui met en cause la question de Turérnie, n’est pas sans apporter quelques difficultés au diagnostic; on sait, d’ailleurs, que les accidents uré-

miques ne sont pas toujours faciles à démêler de ceux qui proviennent des lésions cérébrales.

b. Encéphalite corticale. — Cette seconde forme de l’encéphalite parenchymateuse a pour siège la substance grise des circonvolutions, mais parfois aussi elle coexiste avec l’encéphalite centrale et même avec une myélite ganglionnaire plus ou moins étendue, ce (|ui semble prouver qu’une même cause peut, à la rigueur, agir simultanément sur les différents centres ganglionnaires cérébro-spinaux. Sa localisation dans les circonvolutions est d’ailleurs variable; elle se rencontre en général dans la région des centres moteurs, et spécialement dans les circonvolutions centrales. Les cellules motrices de ces parties subissent des modifications qu’il est difficile d’observer à leur période d’étal, et à plus forte raison à leur phase de début, mais qui, si on en juge par ce que l’on voit dans leur phase avancée, ont la plus grande analogie avec celles que présentent les éléments nerveux des cornes antérieures de la moelle épinière et des noyaux ganglionnaires de l’encéphale. Il y a des raisons de croire, en elïet, qu’après un stade de tuméfaction granuleuse, ces cellules sont soumises à des déformations avec atrophie et destruction de leur propre substance. A ce second stade succède forcément un stade de réparation dont la névroglie fait tous les frais, et de cette façon la phase avancée de ces lésions se trouve caractérisée par de véritables cicatrices qui, se trouvant constituées par un tissu (ibroïde et induré, ont pu être considérées par bon nombre d’auteurs comme de simples scléroses. Sans nier l’existence de ces dernières pendant la vie intra-utérine et durant l’enfance, nous croyons que l’encéphalite parenchymateuse corticale ne peut être mise en doute et que, comme la myélite des cornes antérieures de la moelle épinière, elle se rencontre plutôt dans le jeune âge que dans l’âge adulte. Cette encéphalite a généralement un début brusque, caractérisé par trois principaux symptômes : la fièvre, les vomissements et les convulsions. Â ce stade initial succède, à un moment où l’on s’y attend le moins, c’està-dire au moment où l’état aigu disparaît, une hémiplégie qui porte principalement sur le membre supérieur et n’intéresse que très rarement la face. Les muscles ne s’atrophient pas, mais leur croissance est, comme celle des os, retardée et toujours moindre que celle des membres sains. A ces symptômes enfin viennent s’ajouter quelquefois les accidents épileptiformes des lésions corticales de l’encéphale, et un certain degré d’aphasie.

Étiologie et pathogénie. — Les causes des encéphalites parenchymateuses n’ont pu être déterminées jusqu’ici d’une façon précise; mais tout

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porte à croire qu’elles sont variées et multiples, de sorte que ces encéphalites comporteraient plusieurs espèces.

Lejeune âge, qui est l’époque de la vie où ces affections s’observent le plus communément, constitue une cause prédisposante ayant sa raison d’être dans la croissance de l’encéphale. L’hérédité est ici sans action positive, et le traumatisme ne joue qu’un rôle accessoire. Les fièvres éruptives, par contre, semblent avoir une influence étiologique réelle, car on a vu plusieurs fois l’encéphalite parenchymateuse survenir à la fin ou dans la convalescence de ces pyrexies. Pour ce motif, on peut admettre l’existence d’encéphalites pyrétiques semblables aux myélites de même nom. Toutefois, quelques auteurs prétendent que ces maladies donnent naissance à l’encéphalite scléreuse ; mais souvent, comme nous 1 l’avons dit, on a confondu avec cette affection l’encéphalite parenchymateuse terminée par une cicatrice fibreuse.

11 semble également que certains poisons aient la propriété d’agir sur les cellules ganglionnaires de l’encéphale, et de leur imprimer des modifications du genre de celles que nous venons de décrire, en sorte qu’à 1 côté de l’encéphalite pyrétique, il y aurait place à une encéphalite toxique.

; Malheureusement, les faits connus ne sont pas assez précis pour pouvoir affirmer l’existence, dès maintenant, de cette espèce d’encéphalite.

, Les conditions pathogéniques des encéphalites parenchymateuses nous

I échappent encore, mais il y a lieu de croire aujourd’hui que celles de ces affections qui relèvent des maladies éruptives peuvent être l’effet de

II l’action des microbes de ces maladies sur les éléments nerveux de l’encé- 1 phale. C’est également par une action directe des poisons sur ces mêmes

éléments que l’on peut expliquer les désordres encéphaliques succédant à i certains empoisonnements. En somme, la principale cause des phlegmasies en question serait un irritant des éléments nerveux, car faire pro- * venir ces lésions d’une oblitération vasculaire ne nous paraît j)as chose 1 acceptable, puisqu’il s’agirait alors d’un processus tout différent de celui que nous étudions.

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Encéphalites fasciculaires. — A côté des encéphalites ganglionnaires, devons-nous admettre l’existence d’encéphalites fasciculaires semblables aux myélites de même nom ? C’est là une question qu’il serait téméraire de résoudre dès à présent; mais il n’est pas moins vrai que, dans le cerveau comme dans la moelle, il est des états pathologiques qui se limitent à peu près exclusivement aux faisceaux de tubes nerveux. Telle est par exemple l’affection décrite sous le nom de sclérose latérale amyotrophique, qui affecte non seulement les faisceaux latéraux de la moelle épinière, mais encore les faisceaux correspondants de l’encéphale jusqu’aux circonvolutions, sans que les éléments cellulaires de ces dernières paraissent être la cause de leur altération. Conséquemment, il peut y avoir des j lésions des fibres nerveuses de l’encéphale semblables aux lésions tabé- ; tiques de la moelle épinière, que ces lésions soient ou non en connexion avec des désordres similaires des cellules nerveuses. Tout récemment, ■ en effet, Charcot et Marie ont constaté, en même temps que la présence de corps granuleux provenant des tubes nerveux situés sur le trajet : intra-cérébral du faisceau pyramidal, la disparition des grandes cellules ' pyramidales qui existent normalement dans la région de l’écorce située au niveau du lobe paracentral. La lésion, étendue depuis la grande cellule pyramidale de l’écorce jusqu’à la grande cellule des cornes antérieures i de la moelle épinière, se trouvait ainsi localisée à tout un système de > fibres nerveuses. Or, cette localisation si spéciale ne s’explique que par un désordre primitif des éléments nerveux, et partant l’existence d’une encéphalite parenchymateuse ne peut être mise en doute dans les cas de ce genre.

Bibliographie. — J.-M. Charcot et P. Marie, Deux nouveaux cas de sclérosé latérale amyotrophique suivis d'autopsie [Archiv. de neurologie, 1885, t. XX,

ENCÉPHALE. 563

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II. — Phleginasies suppuratives. Encéphalites suppuices; abcès de l’encépliale.

Les phlegmasies suppuratives de l’encéphale ont pour principal caractère l’extravasation de leucocytes dans la substance nerveuse et leur accumulation en un ou plusieurs foyers distincts. Elles constituent, en réalité, un genre d’altération tout particulier, et sont une preuve éclatante de la justesse de la classification que nous avons adoptée. Effectivement, en dehors du traumatisme ou d’un foyer local d’infection, ces phlegmasies sont rares, je dirai plus, après la lecture attentive d’un grand nombre d’observations, elles n’existent pas. La raison en est, sans aucun doute, dans ce fait que, situé dans la boîte crânienne, le cerveau se trouve à l’abri de l’action de l’air extérieur, ou plutôt des germes qui y sont renfermés, car cet organe, s’il vient à être dénudé, ne manque guère de suppurer. Un certain nombre d’observations anciennes tendraient cependant à faire croire que la suppuration du cerveau peut être spontanée ou primitive. Les bulletins de la Société anatomique et bien d’autres collections renferment de ces faits, mais il suffit de les analyser pour reconnaître qu’ils sont ou incomplets ou mal interprétés. En vérité, quelques-uns d’entre eux, ne faisant mention que de l’état du cerveau et passant sous silence les autres organes, ne peuvent rien prouver et doivent être mis de côté ; les autres, plus complets, permettent seuls de juger la question; iis conduisent à cette conclusion que les abcès du cerveau sont le fait d’un traumatisme, ou bien la conséquence d’une suppuration de voisinage; sinon d’un foyer infectieux plus ou moins éloigné.

Les encéphalites d’origine traumatique comme celles qui résultent de la propagation d’un foyer de voisinage ont une origine qu’il est facile de reconnaître; mais il n’en est pas de même des phlegmasies métastatiques, considérées le plus souvent comme des inflammations suppuratives primitives de l’encéphale. Quelques exemples, pris parmi un grand nombre d’autres, me paraissent à cet égard des plus démonstratifs. Sous le titre à.' Encéphalite suppurée primitive à foyers multiples et circonscrits, mon regretté ami le docteur Maurice Raynaud, très compétent en clinique et en anatomie pathologique, rapporte une observation dont l’interprétation vraie lui échappa certainement, d’une part parce que les foyers de suppuration encéphalique étaient multiples et superficiels,

d’autre part parce qu’il existait, chez le malade, une dilatation ampullaire I de plusieurs bronches et que le contenu de ces canaux peut être, comme i nous le verrons plus loin, une cause d’abcès cérébraux. Un cas de Mayor ' ayant pour titre : Abcès multiples du cerveau chez un alcoolique, reconnaît sans doute la même origine, tant à cause de la multiplicité des abcès i que de l’état des bronches qui étaient dilatées, cylindriques et pleines de : pus. Mais là encore l’auteur n’hésite pas à considérer comme primitive t la suppuration de l’encéphale qu’il attribue à l’alcoolisme. Tous les faits j f que nous avons parcourus nous ont paru devoir être interprétés d’une ' façon analogue, en ce sens que nous y 'avons trouvé la mention d’un j traumatisme antérieur ou celle d’un foyer quelconque septique ou puru- | lent. Dans ces conditions l’existence d’une suppuration primitive de l’en- ' céphale ne nous étant pas démontrée, nous sommes conduit à classer | les phlegmasies suppuratives de cet organe comme il suit ; encéphalites I par propagation ; encéphalites métastatiques, et encéphalites trauma- \ tiques. Ces dernières lésions devant être décrites plus loin, il ne sera j question ici que des deux premières divisions que nous ferons suivre de ! l’étude des encéphalites gangreneuses ou gangrène cérébrale. '

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Encéphalites suppuratives par propagation. — Subordonnées à un foyer purulent de voisinage, ces encéphalites varient dans leur siège, leur étendue et quelquefois même dans leur nature. Le plus souvent, limitées à un seul côté, elles se rencontrent tantôt dans les hémisphères cérébraux, tantôt dans les hémisphères cérébelleux, et occupent la hase plutôt que la convexité, en raison sans doute du fréquent rapport de cette partie avec les lésions suppuratives de l’oreille moyenne et de l’apophyse mastoïde.

La substance nerveuse se présente sous des aspects divers, suivant qu’elle est simplement inliltrée de pus ou aheédée. Dans le premier cas, cette substance, située dans le voisinage de la partie en suppuration, est ramollie, diflluente, colorée en rouge sombre ou en jaune grisâtre, assez semblable, dans une certaine étendue, à une marmelade ou à une bouillie épaisse. A l’examen microscopique les vaisseaux apparaissent gorgés de sang, les libres nerveuses sont variqueuses, rompues ou désagrégées, et de nombreux globules de pus leur sont interposés. Dans le second cas, le tissu nerveux, détruit, se trouve remplacé par une collection purulente. La substance blanche n’est pas plus épargnée que la substance grise, alors même que l’abcès a pour point de départ une altération osseuse; c’est que celui-ci, en elfet, se trouve, dans un grand nombre d’observations, manifestement séparé de la lésion initiale; mais on doit ji reconnaître qu’il siège toujours du même côté, et que, par conséquent,

" il est le résultat du transport du pus par les vaisseaux. Le plus souvent ■ uniques, les abcès de ce genre sont quelquefois multiples. Ils ont un volume qui varie depuis la grosseur d’une petite noisette jusqu’à celle d’un gros oeuf de poule; ils sont rarement enkystés, à moins d’être très

anciens, presque toujours limités par une substance nerveuse rouge ou jaunâtre, indurée ou ramollie et œdématiée dans une faible étendue. Ils ont une surface interne qui est lisse plutôt que déchiquetée, si ce n’est tout à fait au début. Leur contenu, dont la quantité varie entre 100 et 300 grammes, est d’ordinaire lié, épais, verdâtre, d’une odeur le plus i souvent fétide ou infecte et gangreneuse; il se compose de leucocytes plus ou moins altérés et de nombreux microbes. Assez fréquemment, 1 ces abcès sont la cause de dilatation et d’hydropisie ventriculaire, si | surtout ils se trouvent situés dans le voisinage des ventricules ou de l’aqueduc de Sylvius. Les méninges molles et quelquefois aussi la dure-mère participent au processus de suppuration et souvent même sont altérées avant la substance nerveuse. Il en est ainsi des sinus et de la veine jugulaire, lorsque le foyer d’altération initiale est dans le rocher.

Les abcès encéphaliques par propagation ont en général peu de tendance à s’étendre et à se déverser au dehors, cependant on les a vus s’ouvrir dans les ventricules, se répandre dans la cavité de l’arachnoïde, et hâter ainsi la terminaison funeste. D’autres fois, ils parviennent à se frayer une issue à l’extérieur, en suivant un trajet rétrograde, c’est-à-dire le trajet parcouru par le pus ou parle produit infectieux qui leur a donné naissance. Dans des cas de carie du rocher par exemple, leur contenu a pu s’écouler par le conduit auditif externe ou bien encore, comme l’a vu Calmeil (1), se faire jour par un pertuis qui le dévetsait au-dessous de la dure-mère perforée, d’où il arrivait à cheminer, en suivant la direction de la veine jugulaire, jusque sur le côté du cou ; c’est, en un mot, par l’un des orifices de la base du crâne qu’il parvient à se faire jour au dehors. ' Ajoutons que, dans un fait rapporté par Scholz, un abcès du cerveau est > parvenu à se vider à l’extérieur après perforation du crâne, et a fini par '| guérir; mais c’est là un cas exceptionnel, attendu que les abcès encé- : phalic[ues par propagation finissent généralement par tuer; aussi leur i pronostic est-il des plus sérieux.

Ces lésions donnent lieu à des troubles fonctionnels des plus com- i plexes, en raison non seulement de leur siège variable, mais encore de ! leur coexistence avec un foyer de suppuration antérieure. Il importe pour f le diagnostic de démêler tout d’abord les troubles relevant de chacun de ’( ces désordres, et de rechercher ensuite quel peut être le point de la localisation du foyer purulent dans l’encéphale. Grâce aux efforts tentés par les neurologistes modernes, ce point, dans un certain nombre de cas,

(1) Calmeil, Traité des maladies inflammatoires du cerveau, Paris, 1859, t. II, p. 197.

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pourra désormais être déterminé, et, si la lésion initiale le permet, il sera quelquefois indiqué d’intervenir chirurgicalement.

Étiologie et pathogénie. — Les causes de l’encéphalite suppurative par propagation sont toutes celles qui peuvent faire suppurer les parties entrant dans la composition de la boîte crânienne et principalement l’oreille moyenne, les apophyses mastoïdes, les fosses nasales, les différents os du crâne. Ainsi, toutes les causes efficientes de l’otite interne, la syphilis et la tuberculose dont la localisation sur les os crâniens est parfois suivie de nécrose et de suppuration, l’érysipèle du nez, sont autant de causes indirectes des abcès de l’encéphale.

La pathogénie de cette phlegmasie a été déterminée expérimentalement par Flourens, qui a montré qu’une gouttelette de pus déposée à la surface des méninges suffisait à faire suppurer ces membranes. D’ailleurs, si on examine attentivement les faits d’encéphalite par propagation, on ne tarde pas à reconnaîlre que la condition nécessaire, indispensable à la genèse de cette affection, est la suppuration des parties voisines, dont elle a la plupart du temps les caractères, puisque, dans les cas où cette suppuration est fétide, celle de l’encéphale Lest également. Quant aux foyers à distance, ils trouvent leur explication sinon dans le transport du pus, du moins dans celui des microbes s’opérant vraisemblablement par l’intermédiaire des vaisseaux sanguins ou lymphatiques.

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ENCEPHALE.

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Encéphalites suppuhatives par métastase. — Considérées comme des suppurations primitives de l’encéphale, dans un certain nombre de cas où leur point de départ est resté méconnu, ces encéphalites sont plus communes qu’on ne le croit généralement, car, pour les reconnaître, il importe d’explorer arec soin tous les organes. Leur dissémination assez habituelle à la périphérie de l’encéphale permet de soupçonner leur origine qu’éclaire encore l’absence de suppuration de voisinage. Ces phlegmasies occupent, en eiïet, l’écorce de substance grise sinon la substance blanche voisine, et les parties grises centrales, c’est dire qu’elles se rencontrent dans les parties les plus vasculaires de la substance nerveuse intra-crânienne. Cette substance s’injecte et revêt une coloration rouge sombre, puis elle se ramollit, prend une teinte jaunâtre, et la collection purulente est constituée. Les abcès ont un volume qui varie depuis la grosseur d’un pois ou d’une noisette jusqu’à celle d’une noix ou d’un œuf; ils sont ordinairement multiples, parfois saillants à la surface des circonvolutions, circonscrits par la substance nerveuse qui est colorée, ramollie et parsemée de points hémorrhagiques, dans les cas aigus, indurée et grisâtre, ou même transformée en une sorte de membrane d’enkystement, dans les cas chroniques. Leur contenu est violacé, jaunâtre ou verdâtre, ordinairement crémeux et filant, sans aucun grumeau caséeux.

Ces abcès se forment rapidement et restent ensuite stationnaires; ils s’ouvrent peu au dehors, à cause vraisemblablement de leur multiplicité, qui souvent vient précipiter la mort. Les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence varient avec la localisation des foyers de suppuration, leur étendue et l’état infectieux de l’organisme. Ils consistent en phénomènes convulsifs épileptiformes, si la lésion superficielle occupe la zone motrice, ou bien encore en désordres assez semblables à ceux de la méningite, à savoir : céphalée, délire et coma avec ou sans paralysie. Dans quelques cas enfin, ces abcès ne se révèlent par aucun signe appréciable,

à part un léger délire terminal, en sorte que l’on est tout étonné de les trouver à l’autopsie; notons qu’ils peuvent être l’occasion d’accidents subits et d’une mort rapide.

Étiologie et pathogénie. — Subordonnés à la suppuration d’un point quelconque de l’organisme, ces abcès ont pour causes toutes celles qui peuvent engendrer cette suppuration. Leur pathogénie est des plus simples : ils résultent de l’infection du sang par le pus et du transport jusqu’au cerveau de l’agent pyogène. Certains foyers septiques ou purulents sont particulièrement aptes à les engendrer; c’est en première ligne l’endocardite ulcéreuse et la suppuration avec dilatation des bronches. Les faits d’abcès cérébrau.v survenus au cours d’une endocardite ulcéreuse ne sont pas rares, comme on peut le voir par l’index bibliographique qui suit; ceux qui succèdent à une dilatation bronchique le sont encore moins, et ils seraient plus communs s'’ils n’étaient souvent méconnus. Fréquemment, en eftet, le médecin, ne comprenant pas l’importance, dans une autopsie, de l’examen minutieux de tous les organes, se contente de décrire l’état du cerveau, et ne dit mot de celui des autres viscères, ne se doutant pas que, pour avoir une juste idée de l’altération d’une partie de l’organisme, il importe de connaître les désordres de toutes les autres. C’est parce qu’ils oublient ce principe que bon nombre de cliniciens et d’anatomo-pathologistes sont mis sur une mauvaise voie et rapportent des faits incomplets ou faux. Ainsi s’explique comment, dans un grand nombre de circonstances, on a pu considérer des abcès métastatiques de l’encéphale comme des cas de suppuration primitive de ce centre nerveux, et si l’erreur est facile à dévoiler lorsque l’examen anatomique est complet, par contre elle est impossible à reconnaître quand cet examen ne porte que sur quelques organes, et à plus forte raison sur le cerveau seulement.

Après le cœur, dont les agents de suppuration (endocardite ulcéreuse) se répandent si facilement dans le sang, les poumons sont les organes qui ont le plus de tendance à infecter le cerveau et à y faire naître des abcès. Des lésions pulmonaires multiples sont ici en cause : dans un cas qui m’est personnel, il s’agissait d’une pneumonie scléreuse ulcérée avec détritus gangreneux ; mais ordinairement l’altération des poumons consiste en une bronchite suppurée avec stase du produit de sécrétion dans les bronches dilatées. Sur huit observations détaillées d’abcès métastatiques du cerveau, consécutifs à des affections des voies respiratoires, Naether a constaté ; bronchectasie avec pneumonie intercurrente, trois fois ; gangrène pulmonaire avec ou sans bronchectasie, deux fois ; bron-

chile chronique purulente, une fois; bronchite fétide, une fois, et entin listule pleurO'pulmonaire consécutive à un empyème de vieille date, une fois. Remarquons que, dans la plupart de ces cas, les bronches sont élargies, et que leur produit de sécrétion est difficilement évacué. Notons aussi qu’une dilatation bronchique existe dans les cas rapportés par Maurice Raynaud et par Mayor, et nous serons conduits à considérer cette dilatation comme l’une des conditions pathogéniques les plus communes des abcès métastatiques de l’encéphale (1).

Le séjour prolongé d’une sécrétion purulente au sein des ramilications bronchiques en présence de l'air extérieur et des germes morbigènes qu’il peut renfermer, telle est vraisemblablement la cause de cette fréquence relative. Ajoutons que souvent, en pareil cas, il se produit des pneumonies lobulaires suppurées, et même des thromboses de l’artère et des veines pulmonaires qui en se détachant peuvent transporter jusqu’au cerveau les microcoques de la suppuration. C’est d’ailleurs par ce mécanisme que l’on explique la formation des abcès cérébraux dans les cas de phlébite et de pyémie. Toutefois, l’existence d’une thrombose n’est pas absolument nécessaire à cette genèse, le simple passage des germes infectieux dans le sang suffit; c’est ainsi que, dans des cas de pneumonie chronique ulcéreuse, j’ai vu ces accidents survenir à la suite d’hémoptysies qui avaient donné entrée aux détritus de l’ulcération. D’un autre côté,

(1) Nous avons depuis longtemps indiqué la relation existant entre la dilatation des bronches et les abcès du cerveau ; voici à cet égard un fait des plus intéressants.

Th.. âgé de quarante-cinq ans, toussait depuis plusieurs années, quand, se trouvant moins bien, il fut admis dans mon service le 6 octobre 1872. De gros râles muqueux et quelques râles ronllants sont entendus de chaque côté du thorax ; le malade expectore des crachats épais, jaunâtres et abondants. Dès les premiers jours de novembre, il se plaint d’une céphalée intense siégeant au sinciput, puis il est pris de frissons et d’un délire léger qui le conduit à sortir de son lit pour se coucher dans celui du voisin. Les membres perdent de leur force, sont le siège de contractures, puis ils se paralysent à gauche, la parole s’embarrasse, les r éflexes plantaires font défaut et les urines sont rendues involontairement. La mort survient dans ces conditions le novembre, à la suite de plaintes continuelles avec un commencement d’eschare au sacrum.

Autopsie. — Les poumons adhèrent aux plèvres; les grosses bronches sont dilatées, ainsi que leurs divisions; la membrane muqueuse qui les tapisse est rouge, violacée, recouverte d’un mucus épais, purulent, lie de vin. A l’extrémité d’une bronche, il existe,

I à gauche, un foyer purulent du volume d’un œuf. Les ganglions bronchiques sont indurés ^ et volumineux. Le clécollement des méninges molles laisse sourdre une certaine quantité de pus provenant de petits abcès ayan* pour siège plusieurs des circonvolutions frontales à droite et à gauche. Indépendamment de ces abcès superficiels il existe des abcès profonds dans le corps calleux, à quelques centimètres de la corne antérieure, en arrière des couches optiques, dans la corne postérieure du côté droit. Tous ces abcès, au nombre de huit à dix, ont une étendue qui varie de quelques millimètres à plus d’un centimètre ; ils sont arrondis, renferment un pus verdâtre fétide et se trouvent circonscrits par le parenchyme injecté. Les autres organes ne sont pas sensiblement altérés.

ANATOMIE pathologique.

j’ai constaté, dans un cas d’ulcères sanieux des jambes, une suppuration des corps striés qui pouvait bien avoir son origine dans ces ulcères (1).

L’abcès du cerveau était certainement secondaire dans ce cas, et provenait soit des poumons, soit des ulcères de la jambe; il est au moins vraisemblable que ces derniers, fort mal entretenus, ont été le point de départ tout à la fois et de la suppuration du poumon et de celle du cerveau, par suite du passage dans le sang des détritus et des microbes qui séjournaient à leur surface. Mais quels que soient le point de départ et le mode de transport des germes morbigènes, le mécanisme de la formation des abcès en question n’est pas moins le même, c’est celui de l’embolie. Ajoutons en terminant qu’on a constaté, dans des abcès du cerveau, la présence de germes autres que les microcoques ordinaires de la suppuration ; Paltauf y aurait rencontré, dans un cas de lésion pulmonaire, le mycosis mucorina, et Ribbert prétend y avoir trouvé chez un enfant de douze jours un tube à’ oïdium albicans.

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(I) Ce fait est assez rare pour qu’il y ait lieu de le rapporter ici.

Ulcères des jambes ; abcès métasialiques de l'encéphale. — H..., âgé de soi.Kante ans, admis à rilùlel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, le 19 décembre 1866, succombe le lendemain dans le coma avec de la contracture des membres supérieurs, des yeux et de la tête, de la cyanose et du refroidissement des extrémités. Les jambes sont le siège de deux ulcères, d’une étendue de 12 à 15 centimètres, qui intéressent le derme tout entier et que recouvre un pus sanieux, sale et fétide.

A l'autopsie on constate que les tissus qui entourent ces ulcères sont indurés, mais on ne trouve pas de caillots récents dans les veines adjacentes, pas plus que dans les veines saphènes et fémorales. Le crâne et les méninges sont intacts, les ventricules cérébraux légèrement dilatés, les couches optiques saines, tandis que les corps striés offrent une coloration verdâtre et un léger degré de ramollissement. Plus profondément, on constate, dans l’épaisseur du corps strié gauche, l’existence d’un magma purulent verdâtre du volume d’une noisette, limité par la substance nerveuse ramollie et déchiquetée. Les pédoncules cérébraux et le cervelet n’ont rien; les artères de la base sont libres et non athéromateuses. Les poumons sont congestionnés; mais en outre il existe â la base du poumon droit plusieurs noyaux de pneumonie lobulaire suppurée et de pleurésie purulente. Le cœur, chargé de graisse, renferme un sang noir et liquide. Le foie et la rate n’offrent rien de spécial. Les reins sont atrophiés et semés de dépressions irrégulières dues à l’altération de leurs vaisseaux. La membrane muqueuse de l’estomac, recouverte d’un mucus épais, est le siège, sur quelques points, de petites érosions hémorrhagiques.

ENCEPHALE.

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Encéphalites gangreneuses. Gangrène cérébrale. — Mis à l’abri des germes contenus dans l’air ambiant, le cerveau n’est le siège de gangrène primitive que dans les cas de traumatisme. Dans toute autre circonstance les gangrènes qui s’y développent sont consécutives, soit à un foyer de gangrène locale des parties voisines (gangrène par contiguïté), soit à un foyer plus éloigné (gangrène embolique ou métastatique), soit enfin à une eschare du sacrum (infection gangreneuse par le liquide céphalo-rachidien). Or, si dans tous ces cas les caractères anatomiques de la gangrène sont assez semblables, par contre le siège de ce désordre est notablement différent.

Effet de l’extension d’une gangrène des parties voisines, l’encéphalite par contiguïté occupe généralement le lobe occipital ou le cervelet, parce qu’elle provient la plupart du temps d’une lésion auriculaire. Résultant d’une métastase, elle se rencontre indistinctement dans les différents points de l’encéphale et se montre sous forme de foyers circonscrits

uniques ou multiples. Subordonné à l’existence d’eschares au sacrum, ce désordre siège à la périphérie de l’encéphale et se rencontre de préférence à la base du cerveau et du cervelet, mais on le trouve aussi à la face supérieure des hémisphères et dans les scissures de Sylvius. 11 est souvent accompagné d’une méningite suppurée non seulement des méninges encéphaliques, mais encore de celles de la moelle épinière.

Quel que soit son point de départ, la gangrène cérébrale se manifeste par une odeur fétide toute particulière, une coloration ardoisée, verdâtre, de la substance nerveuse, un ramollissement plus ou moins accentué de cette substance, ou, comme dans un cas qui m’est personnel {Atlas d' anatomie pathologique), par une eschare conoïde allant de la surface hémisphérique au ventricule latéral. La diminution de la consistance, la coloration et la fétidité, tels sont les trois grands caractères macroscopiques de la gangrène du cerveau. Les cellules nerveuses sont tuméfiées, les tubes variqueux, brisés ou même détruits au niveau du foyer d’altération où se rencontrent des leucocytes altérés, des globules sanguins transformés, des granules irréguliers de pigment, des cristaux graisseux longs et pointus; mais ce qu’il y a de plus spécial, ce sont des microbes différents de ceux de la simple suppuration. Ces microbes n’ont pu, malheureusement, être étudiés jusqu’ici d’une façon suffisante, car, si nous les avons aperçus autrefois sous forme de poussière, il est évident que nous n’en avons pas fait connaître les caractères. Leur étude, toute d’actualité, offre d’autant plus d’intérêt que, dans les conditions particulières où il se ti’ouve placé, l’encéphale est, plus que tout autre organe, favorable à la recherche des microbes de la gangrène.

Étiologie et pathogénie. — L’étude attentive des cas de gangrène de l’encéphale, ceux qui ont une origine traumatique mis de côté, conduit à la conclusion que cette lésion est l’effet de foyers gangreneux, viscéraux ou autres, avec lesquels elle est dans un rapport intime, vu qu’elle offre les mêmes caractères ; ainsi elle diffère manifestement suivant qu’elle a pour origine une eschare sacrée ou un foyer quelconque de gangrène viscérale.

La genèse de la gangrène cérébrale par un foyer de voisinage résulte de l’imbibition des tissus, ou mieux du transport, au moyen des vaisseaux et jusque dans la substance nerveuse, des germes contenus dans le foyer initial. La gangrène par métastase est susceptible d’une semblable explication, avec cette différence que le transport s’opère à une plus grande distance; mais le mécanisme est le même, en ce sens que les germes morbigènes pénètrent dans le sang et sont transportés jusque dans le

ENCÉPHALE

cerveau. La gangrène encéphalique consécutive aux eschares de la région sacrée, si l’on tient compte de son siège et de sa coexistence habituelle avec une méningite suppurée, serait le fait de l’imprégnation des méninges molles ou mieux du transport des germes morbigènes par le liquide céphalo-rachidien, jusque dans la cavité encéphalique. Dans tous ces cas, en résumé, il y a transport de microbes soit par le sang, soit par les liquides lymphati(|ue ou céphalo-rachidien, action de ces germes sur les tissus et formation de la gangrène.

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