III. — Commotion de l’encéphale

Désordre le plus souvent lié aux plaies ou à la contusion, la commotion cérébrale est l’effet du choc plus ou moins intense qui accompagne ces lésions. Cliniquement, elle est caractérisée par l’arrêt subit de la respiration, le ralentissement du pouls, la perte de connaissance, l’insensibilité, l’impuissance musculaire; anatomiquement, par l’absence de désorganisation cérébrale, ce qui la distingue de la contusion. Dans un certain nombre de cas, cependant, on constate l’existence de petits foyers miliaires sur les différents points où circule le liquide céphalorachidien, particulièrement sur le plancher du quatrième ventricule (1), au niveau des noyaux des pneumogastriques et de l’ouverture du canal central, du collet de la moelle ou des sillons des circonvolutions. Des éclatements du bulbe, de faibles déchirures de la substance nerveuse se verraient enfin dans quelques cas. Ainsi les accidents de la commotion cérébrale se rattachent à des lésions matérielles, mais ces lésions sont produites par l’action du liquide céphalo-rachidien à la suite d’un choc sur le crâne et leur siège varie avec le point d’application de la violence exercée sur la surface du crâne (Duret). La prédominance habituelle de ces désordres, au niveau du bulbe, rend compte des troubles respiratoires et circulatoires qui en sont la conséquence, comme aussi de la glycosurie et même de l’albuminurie qui, dans quelques cas, se montrent à leur suite.

La commotion est légère ou forte. Cette distinction n’est pas sans importance si l’on s’en rapporte aux expériences de Quinquaud, montrant que la commotion légère est suivie d’effets très différents de ceux de la commotion forte. A la suite d’une commotion faible l’absorption d’oxygène et l’exhalation d’acide carbonique sont plus considérables qu’à l’état

(1) Voy. Chassaignac, thèse de 18 p. 105.

normal, el il se produit une accélération du pouls, de la respiration et une élévation de la température centrale. Des phénomènes opposés surviennent à la suite d’une commotion forte, et même, si le choc a été violent, la respiration s’arrête, la mort survient par arrêt de la respiration bientôt suivi de la suspension des battements du cœur.

La commotion légère guérit vite, elle est rarement suivie de désordres cérébraux; la commotion forte, de son côté, n’est pas toujours mortelle, malgré des phénomènes en apparence très graves. Pourtant, il serait téméraire de prédire dès l’abord la disparition complète de tous les acci- ' dents nerveux, car souvent on voit persister, à la suite de la commotion de l’encéphale, des troubles de l’intelligence, de la mémoire, des névral- |'

gies rebelles, etc. Dans quelques cas ce désordre a paru favorable; on |

cite l’exemple d’un fou qui dut à une violente commotion de revenir à la raison; celui du père Mabillon qui vit son intelligeuce se développer |

après une chute violente. Qu’il me soit permis de joindre à ces faits ^

mon propre exemple : c’est à la suite d’un coup reçu sur la tête et qui |

détermina une violente commotion cérébrale, puisque je restai plusieurs ’

heures sans connaissance, que me vint, à l’âge de vingt ans, l’idée d’étu- j

dier la médecine, chose à laquelle je n’avais jamais pensé, et une ardente passion pour cette science. !

Le mécanisme de la commotion encéphalique s’explique par la pré- ! sence, dans les centres nerveux, d’un liquide incompressible, qui est le liquide céphalo-rachidien. Sous l’inlluence d’un coup sur le crâne, d’une pression considérable subitement exercée à la surface des hémisphères cérébraux, la portion de ce liquide contenue dans les ventricules latéraux est refoulée, puis chassée rapidement à travers l’aqueduc de Sylvius dans le quatrième ventricule, dans le canal central de la moelle et, par l’ouverture de Magendie, sous la pie-mère rachidienne. Or, sur tous ces ; points la substance nerveuse se trouve comprimée et distendue, car si, j

comme l’a vu Duret, on met à nu chez un chien, parla section des muscles | j

du cou, la membrane occipito-atloïdienne, on voit cette membrane agitée ;

de battements respiratoires et circulatoires (Salathé), et si, par une ouver- I

ture de trépan au crâne, on produit un choc, une pression rapide sur un ;

hémisphère, aussitôt la membrane occipito-atloïdienne se tend, et les |

battements se suspendent momentanément. Chaque choc est ainsi transmis j ;

intégralement selon la loi de Pascal et, fait digne de remarque, pendant j

tout le temps que la membrane reste fortement tendue, la respiration de i

l’animal se trouve suspendue, et le cœur bat avec une extrême lenteur; | ;

enfin, la tension de la membrane diminuant peu à peu, les mouvements i !

respiratoires reparaissent, d’abord anxieux, pénibles, superficiels, très '

rares, puis plus rapides. Gel excès de tension une fois démontré, il est facile de s’expliquer ses elfets sur certaines régions de la substance nerveuse et les conséquences nombreuses (|ui peuvent en résulter, tels que désordres de l’intelligence, du mouvement, de la sensibilité, polyurie, glycosurie, etc. Ces désordres, rencontrés (luelquelbis à la suite d’accidents de chemin de fer, n’ont sans doute d’autre cause qu’une commotion encéphalique.

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' IV. — Hémorrhagies traumatiques.

Ces hémorrhagies se présentent avec des caractères variant suivant la nature et le siège du traumatisme. Le plus souvent situées dans les méninges, elles ne déterminent que des accidents de compression; mais si elles occupent la substance nerveuse, le sang épanché produit un ou plusieurs caillots qui déchirent cette substance et la compriment, ou bien il engendre un simple pointillé hémorrhagique, disséminé sur une plus ou moins grande surface, de telle sorte que nous retrouvons ici toutes les formes de l’hémorrhagie spontanée.

Le sang épanché au sein des méninges se présente sous la forme de caillots étalés et plus ou mojns disséminés. Dans l’hémorrhagie intracérébrale, les caillots sanguins, de teinte noirâtre, ont un volume qui varie depuis la grosseur d’une lentille jusqu’à celle d’une olive, la substance qui les entoure est ordinairement ramollie et quelquefois mélangée avec le sang (1).

(1) Le fait qui suit est un exemple d’une liémorrhagie double tout à la fois directe et indirecte.

Hémorrhagie traumatique des lobes antérieurs du cerveau et du lobe droit du cervelet; fracture de l'occipital. — Elisabeth Aub., âgée de soixante-quatre ans, est envoyée du Ilureau central à la salle Lorain, le 19 juillet 1887, dans un état de profond coma. Le lendemain je trouve cette malade sans connaissance, la tète penchée en arrière, le cou étendu, les yeux à demi fermés, dans l’impossibilité absolue de proférer une seule parole; la face est rouge, un peu bouffie, les lèvres sont pâles, décolorées, les joues se soulèvent à chaque expiration, la malade fume lapipe. Les muscles des bras et des jambes, contracturés, retombent à droite quand on vient à les soulever, tandis qu’à gauche ils restent dans la position qa’on leur donne. La respiration est bruyante.

ENCÉPHALE

ilo

L’hémorrhagie qui se manifeste par un simple pointillé sanguin, ou hémorrhagie capillaire, peut être directe; mais, plus souvent peut-être que les formes précédentes, elle résulte d’un contre-coup, et se trouve éloignée du point contusionné; c’est ainsi que, chez un enfant qui avait reçu un coup de bâton sur la tête, Faure (1) trouva une véritable hémorrhagie capillaire à la partie centrale du corps calleux, tandis que la partie périphérique était le siège d’une induration manifeste.

L’hémorrhagie traumatique de l’encéphale pourrait être confondue avec une hémorrhagie spontanée, mais les ecchymoses du cuir chevelu et les fractures qui l’accompagnent permettront d’éviter l’erreur. D’un autre côté, on évitera de confondre avec une hémorrhagie traumatique une hémorrhagie spontanée, avec contusion du crâne survenue au moment de la perte de connaissance, si l’on sait tenir compte du siège réciproque et des caractères différents de ces hémorrhagies. Dans le traumatisme, en effet, le sang est presque toujours mélangé à la substance nerveuse, ce qui n’a lieu pour ainsi dire jamais dans l’hémorrhagie spontanée.

L’hémorrhagie traumatique constitue une complication toujours grave, tant à cause de la perte de sang que de la compression encéphalique qui, dans certains cas, en est la conséquence. Pour y remédier, la pression sur les carotides est indiquée; l’opération du trépan est quelquefois

non accélérée. Le pouls est lent. Les urines sont involontaires. Quelques grammes de ce produit extraits de la vessie et examinés par les réactifs ordinaires, donnent lieu à un léger précipité albumineux (lavement des peintres). Le lendemain, même état; les urines ont une odeur ammoniacale; mort dans la nuit du 21 au 22 juillet.

11 existe sous les méninges molles, au niveau des lobes frontaux, du gauche surtout, un épanchement sanguin, gelée de groseille, d’une épaisseur de près d’un centimètre ; semblable épanchement se rencontre à la partie postérieure du cerveau, au niveau I des lobes occipitaux, au-dessous de la tente du cervelet et à la circonférence de cet organe. Le sang pénètre jusqu’au fond des circonvolutions, et partout l'hémorrhagie occupe l’espace sous-arachnoïdien. La substance cérébrale, examinée sur des coupes, t n’offre aucune lésion appréciable à l’œil nu, si ce n’est à la partie anterieure de la deuxième frontale gauche, où il existe quelques noyaux hémorrhagiques en rapport avec le foyer extérieur. La cause de ces hémorrhagies réside dans une fracture double qui, du trou occipital, s’étend à chacun des deux rochers. Au niveau de la partie droite de cette fracture, la dure-mère est déchirée, ses bords sont déchiquetés et recouverts de ^ sang. Des ecchymoses du cuir chevelu correspondant indiquent que le coup a porté sur la région postérieure droite du crâne. Le cœur, couvert de graisse à sa base, est libre dans le péricarde et rempli de caiilots noirâtres ; l'endocarde et les valvules sont peu modifiés; l’aorte est le siège de plaques d’eiidartérite saillantes, des dimensions dune pièce de cinquante centimes. Le foie, peu volumineux, contient un kyste pouvant contenir une petite noix et vraisemblablement diï à la transformation d’un angiome. Ce kyste ren- 1 ferme un liquide jaune-citron sans crochet d’échinocoque. La rate est sclérosée. Les reins, diminués de volume, sont légèrement indurés et atrophiés au niveau de leur substance corticale quelque peu adhérente à la capsule fibreuse. Le tube digestif n offre rien de spécial.

% (1) Voy. Bull, de la Soc. anal., Paris, 1866, t. XLI, p. 363.

utile pour combatire la compression. L’hémorrhagie directe est facile à comprendre; quant à l’hémorrhagie par contre-coup, elle s’explique par l’élévation de la tension sanguine, comme Bochefontaine paraît l'avoir démontré.

Bibliographie. — G. Marchand, Les éfanchements sanguins intracrâniens consécutifs au traumatisme. J hhse de doctorat, Paris, 1887. — M. Bochefontaini;, Note .sur un cas d’hémorrhagie traumatique bidbo-protubérantielle (Arch. dephys. norm. et path., Paiis, 1883, sér. 3, t. I, p. 160).