II. — Ostéites suppuratives

Sous le litre de périostite phlegmoncuse diffuse, d’abcès sous-périostiqne, d'ostéite aiguë des adolescents, d’ostéite juxta-épiphysaire, pseudorhumatismale, de décollement des épiphyses, d'ostéomyélite diffuse, etc,, les auteurs ont décrit les formes diverses, les phases successives d’un même processus pathologique, essentiellement caractérisé par la suppuration d’un ou de plusieurs des tissus constituants des os. Nous laisserons de côté ce supertlu de dénominations, et nous désignerons sous le nom d’ostéite suppurative spontanée le processus inflammatoire auquel se rapportent toutes ces appellations, nous réservant de parler plus loin de l’ostéite suppurative traumatique.

L’ostéite suppurative spontanée, affection commune dans la jeunesse, occupe de préférence les extrémités supérieures du tibia et de l’humérus, mais elle se rencontre encore, soit j)rimilivement, soit secondairement, dans les os plats du crâne, les os iliaques, et enfin dans les os courts du pied ou de la main, et jusque dans les vertèbres, où elle détermine un mal de Pott spécial. Or, comme dans la plupart des cas, l’os aflécté se trouve en rapport avec des articulations, on conçoit que la suppuration de ces dernières soit fréquente.

Le tissu médullaire, la substance osseuse et le périoste sont isolément ou simultanément atteints dès le début du processus. La moelle osseuse, qui est rouge chez le jeune enfant, se distingue tout d’abord assez difficilement ; néanmoins si on la compare à l’état normal de l’os symétrique, elle présente un changement de coloration et de consistance très peu marqué qui s’accentue rapidement et a pour siège le canal des os longs, le tissu spongieux de la diapbyse, rarement le tissu réticulé des épiphyses. La rougeur se montre sous la forme de piqueté sanguin ou de taches plus ou moins confluentes, d’un rouge éclatant foncé ou vineux. D’abord ferme et comme boursouflé, le tissu médullaire se ramollit et prend l’aspect d’une substance rouillée, rougeâtre ou d’un gris sale, à la suite de son imbibilion par du sang et du pus; puis on y remarque des taches noirâtres, vraisemblablement dues à la prédominance du sang et à sa transformation, et des taches jaunes plus ou moins étendues, entièrement constituées par du pus à l’état d’infiltration, puis enfin, des collections d’un volume variable. L’infiltration purulente affecte le tissu réticulé ou spongieux, s’étend à toute une extrémité diaphysaire des os longs, ou même à toute une épiphyse, elle est constituée par un liquide poisseux adhérent qu’il est possible d’enlever par le lavage.

Les abcès ont pour siège ordinaire la partie de la diaphyse qui conline à l’épiphyse, aussi sont-ils parfois, malgré un certain volume, isolés du canal médullaire ; lorsqu’ils se réunissent à des abcès qui apparaissent dans ce canal, ils forment de vastes cavités limitées par la substance osseuse et le tissu médullaire. Par suite de la disparition du cartilage conjugal, la suppuration d’une extrémité de la diaphyse venant à communiquer avec celle de l’épiphyse, l’os se trouve envahi, dans sa plus grande étendue, par le pus. Les abcès épipliysaires, un peu volumineuxet rapprochés de la surface articulaire, parviennent quelquefois à propager l’inflammation jusque dans l’articulation et à en amener la suppuration. Ces abcès commed’ailleurs ceux qui se développent dans la profondeur de l’os, sont d’abord limités par le tissu médullaire et osseux, et plus tard tapissés d’une membrane molle, tomenteuse, vasculaire, organisée au contact du pus et désignée sous le nom de mem-

brane pyogénique (fig. 7).

La substance osseuse est elle même plus ou moins profondément modifiée; les espaces médullaires et les canaux de Havers, tout d’abord remplis d’une moelle rougeâtre et comblés par du pus, sont rapidement agrandis, principalement aux extrémités des diaphyses Les lignes et les stries sous-périoset s’élargissent de la même façon

Fig. 7. — Abcès osseux consécutif à une ostéomyélite ancienne de l’enfance. — A, abcès renfermant trois petits séquestres; N, bande épaisse de tissu scléreux circonscrivant cet abcès.

et dans les parties centrales de l’os, tiques forment des sillons profonds que les aréoles du tissu spongieux ; les parois des canaux, dont les orifices sont agrandis et irréguliers, deviennent inégales et anfractueuses. En somme, partout où se rencontre le liquide purulent il y a résorption de la substance osseuse, et cette résorption peut arriverà produire des séquesti’es peu étendus, des ulcérations et de véritables perforations.

Le périoste prend part à ces lésions, mais il ne les précède pas nécessairement, ainsi qu’on l’a cru pendant longtemps ; ce serait l’inverse.

os

suivant les recherches les plus récentes, celles de Lannelongue en particulier. Celte membrane s’injecte, puis s’épaissit par la multiplication des éléments de sa couche profonde; mais cet état ne dure guère, ce qui fait qu’on a peu l’occasion de le constater. Eiïeclivement, le pus ne tarde pas à infiltrer l’enveloppe osseuse, qui augmente d’épaisseur, et même souvent il la décolle. Le décollement de la face adhérente s’opère à la fois par le pus formé sur place et par le pus déversé par l’os ; il se présente sous la forme d’un renflement étalé, tant que le périoste résiste, mais au bout d’un certain temps, le pus, continuant de s’accumuler, donne lieu à des abcès plus ou moins volumineux. Ceux-ci se montrent vers l’extrémité de la diaphyse et s’étendent sur les points où la résistance est moindre, c’est-à-dire du côté du corps de l’os. Les lignes rugueuses d’insertion musculaire, les crêtes osseuses créent autant de barrières que le pus respecte pendant un certain temps ; mais il est commun de voir la plus grande partie d’une diaphyse baignée dans ce liquide et séparée de son feuillet périoslique. Ramollie par le travail phlegmasique, celte membrane, d’une extensibilité limitée, finit par se rompre; le pus se met en rapport avec les parties molles qui lui servent de paroi, et de là des abcès de forme variable dont quelques-uns en bissac. De ces abcès il s’échappe parfois, avec le pus, un ou plusieurs fragments osseux qui permettent à la cicatrisation de s’opérer; mais la guérison n’est pas toujours définitive. Souvent, en effet, apparaît une nouvelle poussée inflammatoire et la même série d’accidents se reproduit par suite de la présence d’un nouveau séquestre, lequel, s’il est profondément situé, met toujours un long temps à s’éliminer. Ce séquestre est sec, jaunâtre, irrégulier, semé de dépressions et de trous qui tiennent tant à la suppuration dont il est la conséquence qu’au travail de résorption dont il peut être le siège. Au cours de ces poussées successives, dues à l’irritation produite par la présence de ce corps étranger, l’os continue de grandir, même à une époque où la croissance physiologique est terminée. C’est ainsi que le diamètre de la diaphyse du tibia dépasse parfois de 2 et 3 centimètres le diamètre du même os du côté sain, et l’augmentation de cet os en longueur peut, selon Lannelongue, atteindre 4 centimètres et plus, d’où une claudication qu’il est en général facile de dissimuler. Les abcès périostiques enfin communiquent dans quelques cas avec les articulations du voisinage par l’intermédiaire de la synoviale, ou avec des suppurations du canal médullaire, après avoir perforé la paroi osseuse. Le pus de ces abcès offre des qualités qui varient suivant les périodes où on l’observe: tout d’abord poisseux, il est plus tard phlegmoneux et fréquemment mélangé de nombreuses gouttelettes graisseuses.

anatomie pathologique.

L’ostéite suppurative, examinée au microscope, laisse voir, dès le début, une injection intense de la moelle osseuse, la disparition plus ou moins complète de la graisse des cellules adipeuses et l’inliltration de globules rouges et de leucocytes provenant sans doute de plusieurs sources, mais surtout de la diapédèse à travers les petits vaisseaux ; plus tard, l’élargissement des aréoles du tissu osseux et des canaux du tissu compact que remplissent plus ou moins complètement des globules de pus. Les ostéoplastes et les cellules de la moelle sont, par contre, peu ou pas modifiés, excepté dans quelques cas où les noyaux de ces cellules ont été trouvés en voie de multiplication.

Le cartilage de conjugaison, lorsqu’il se trouve en rapport avec l’ostéite suppurative, est toujours affecté sinon détruit. Son altération, peu différente de celle du tissu osseux, se termine par la formation de trous, de canaux, de solutions étendues de continuité, qui assez généralement mettent en communication deux abcès situés, l’un dans l’épiphyse, l’autre dans la diaphyse, s’ils ne les abouchent avec des foyers purulents souspériostiques. Lorsque la destruction est complète, les extrémités de l’épiphyse et de la diaphyse, inégales et hérissées de saillies, reposent l’une sur l’autre et ne sont plus rattachées que par le périchondre ou le périoste ; mais ces moyens d’union sont insuffisants, et un décollement complet ne tarde pas à se produire ; c’est alors que les surfaces osseuses, obéissant à l’action musculaire ou à la position du membre, simulent des luxations ou des fractures. Les cartilages diarthrodiaux, dans quelques cas, prennent part au processus phlegmasique , ou bien parce (]u’un abcès sous-périostique ouvert dans une articulation aura amené une arthrite suppurative, ou bien parce qu’une ostéite de l’épiphyse se sera étendue jusqu’à ces cartilages. Leur altération se traduit par des taches rosées, des points de ramollissement, et surtout par de faibles dépressions à surface lisse, des ulcères plus ou moins irrégulirs, et enfin par des décollements et des perforations plus ou moins étendus, sur lesquels j’aurai à revenir plus loin.

Nécrose, ffacture spontanée, décollement des épiphyses, arthrites suppuratives, telles sont les conséquences graves de l’ostéite suppurative. Cette affection, qui tue dans la plupart des cas où elle se généralise, est au contraire suivie de guérison lors(|u’elle reste circonscrite, pourvu qu’on ait soin de donner issue au pus par des incisions appropriées et par la trépanation de l’os. Elle a la plus grande tendance à la récidive, et peut se reproduire après dix, quinze et vingt ans. L’os représenté figure 7 provient d’un homme de soixante-cinq ans, qui avait été primitivement atteint dans son enfance. Les abcès intraosseux gué-

os.

rissent de la même façon que ceux des parties molles, et leur réparation en quelque sorte parallèle à leur formation, se produit à la limite du processus, là où l’irritation est moindre. Effectivement, dans la région du périoste voisine du décollement, des jeunes éléments de nouvelle formation se transforment peu à peu en ostéoblastes et produisent à 1a surface de l’os ancien, suivant les lois du développement physiologique, un os nouveau ; la moelle, à son tour, prenant part à cette réparation, peut aller jusqu’à produire des bouchons osseux à la limite d’un séquestre. L’aspect du nouvel os change avec l’àge; il est souvent irrégulier par nécessité et laisse des ouvertures pour l’écoulement de la suppuration. Dans les décollements épiphysaires, l’ossification nouvelle se présente sous forme de lames ou de bandes exposées aux fractures, la croissance est arrêtée, et le membre se trouve raccourci; mais si le cartilage de conjugaison est conservé, l’os est soumis à un accroissement déréglé et excessif.

La durée de l’ostéite suppurative est variable et ses phénomènes diffèrent suivant que l’os malade se répare d’emblée ou seulement après mortification. Quelques abcès osseux évoluent très lentement et ne donnent des signes de leur présence que longtemps, plusieurs années après la première poussée d’ostéomyélite. Ces abcès (fig. 7), dont Ed. Cruveilhier s’est particulièrement occupé, siègent ordinairement dans l’épiphyse, augmentée de volume, ou dans la partie de la diaphyse voisine du cartilage de conjugaison. Ils sont l’occasion de douleurs intenses, à cause de la difficulté qu’ils ont à se faire jour à l’extérieur; aussi le meilleur moyen de combattre les douleurs qu’ils produisent est la trépanation de l’os.

Étiologie et pathogénie. — L’ostéite suppurative est une lésion qui s’observe uniquement dans la jeunesse et qui se lie d’une façon intime à l’accroissement du système osseux ; de même l’encéphalite diffuse a des connexions étroites avec le développement du cerveau. Cette ostéite est commune de douze à dix-huit ans et se rencontre peu au delà de vingt-deux ans, si ce n’est chez des individus qui, ayant eu une première poussée phlegmasique dans leur jeunesse, présentent plus tard des récidives, et continuent de souffrir pendant plusieurs années.

Le jeune âge est ainsi la cause prédisposante essentielle de la suppuration du tissu osseux ; mais pour que cette suppuration ait lieu, d’autres influences sont nécessaires. Ces influences sont toutes celles qui détériorent et affaiblissent l’organisme ou fatiguent les organes du mouvement; tels sont : les excès vénériens, une alimentation insuffisante, les privations, certaines maladies débilitantes et principalement les pyrexies, la rougeole, la variole, la fièvre typho'ide, etc. Diverses cir-

constances, l’exposition au froid, la fatigue, le surmènement, un léger traumatisme, suflisenf pour faire éclater la lésion osseuse. En somme, accroissement rapide du système osseux, débilitation de l’organismp, fatigues exagérées, tel est l’ensemble des conditions qui président à la production de l’ostéite suppurative. Une observation rapportée dans mon Atlas d’anatomie pathologique met cette étiologie en évidence. Un garçon câgé de seize ans, bien constitué, fut admis dans le service de la clinique à l’Ilôtel-Dieu, où l’avaient conduit les employés de la Préfecture de police; il menait depuis un mois une vie errante et malheureuse, vivant hors Paris, couchant n’importe où, constamment traqué par les agents de l’autorité, lorsqu’il commença à éprouver dans les articulations des douteurs vives, bientôt suivies de céphalalgie, malaise, lièvre, et d’un délire particulier, en ce sens qu’il était constamment préoccupé par une idée fixe, et que chaque fois que quelqu’un se présentait à son lit, il protestait de son innocence. A sa mort, qui eut lieu au bout de quelques jours, la plupart des os et des articulations étaient en pleine suppuration.

Il existe un grand nombre de faits du même genre où la fatigue a joué un rôle important, et ce rôle s’explique, si l’on se rappelle que les tendons n’olîrent pas à leur insertion sur le cartilage un simple contact, et qu’il y a une continuité véritable entre la cellule cartilagineuse et la libre tendineuse. En effet, le squelette n’est pas un agent de locomotion absolument passif, et un os peut recevoir, jusque dans ses parties profondes, des commotions émanant de contractions musculaires trop fortes et trop longtemps soutenues. C’est donc à tort que l'on a essayé de rattacher l’ostéite de l’adolescence à la scrofule ou au rhumatisme, et d’ailleurs le simple examen de l’os malade suffit pour écarter cette idée. L’alfection essentiellement suppurative qui nous occupe ne peut être assimilée en aucune façon à l’ostéite exsudative ou albumino-librineuse du rhumatisme aigu, pas plus qu’à l’altération caséeuse de la scrofule, pour ce fait que le propre d’une maladie générale est de se traduire toujours par des désordres identiques.

La description qui précède nous renseigne uniquement sur une des variétés les plus importantes de l’ostéite suppurative, il nous reste à parler des ostéites métastatiques et des ostéites traumatiques. De ces dernières il sera question plus loin ; quant aux premières, elles ont une importance si faible, qu’il nous suffit de les mentionner, d’autant plus qu’elles se traduisent par de petits abcès superliciels, semblables à ceux qui se produisent partout ailleurs dans l’infection purulente.

os.

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