III. — Ostéites prolifératives
Les phlegmasies osseuses que nous qualifions de la sorte parce qu’elles se rapprochent des inflammations scléreuses du tissu conjonctif et des membranes séreuses, ont pour caractère distinctif la formation d’un tissu osseux plus ou moins complet, ou celle d’un tissu conjonctif embryonnaire qui tend à dégénérer. De cette divergence des produits inflammatoires résultent deux grandes divisions des ostéites prolifératives ; les ostéites ossifiantes, qui comprennent des lésions en rapport avec le développement du tissu osseux, ou dépendantes d’un trouble de l’innervation ; les ostéites scléreuses ou caséeuses, qui proviennent d’une cause spécifique, le virus syphilitique, se rapportent à une maladie déterminée, la tuberculose, ou encore à l’action de substances topiques et irritantes, les vapeurs de phosphore, etc.
Ostéites ossifiantes. — Les ostéites ossifiantes forment deux groupes distincts. Les unes s’étendent à toute l’épaisseur de l’os et sont constituées par des dépôts osseux à l’intérieur des canaux de Havers et des alvéoles du tissu spongieux ; elles procèdent plus particulièrement de la moelle osseuse et sont connues sous le nom d’hyperostoses. Les autres, limitées à la surface de l’os, consistent en l’apposition d’une substance osseuse ; elles proviennent surtout du périoste, et sont désignées sous les noms d’exostoses et d’ostéophytes. Les unes et les autres sont subordonnées à des conditions étiologiques et pathogéniques dissemblables, partant il y a lieu de les étudier séparément.
Ostéites ossifiantes diffuses. Hyperostoses. — Ces lésions, qui tantôt se localisent à un seul os, tantôt affectent plusieurs os à la fois, sont connues sous des noms divers : hypertrophie diffuse, sclérose des os, hyperostose, ostéite condensante, ostéite déformante (Paget). Elles ont pour siège, non seulement les os longs, mais encore les os larges, ceux du crâne et de la face en particulier, et sont ordinairement symétriques. Les os lésés s’accroissent dans tous leurs diamètres et revêtent peu à peu un aspect inégal, bosselé, spongieux, qui leur donne une certaine ressemblance avec la peau dans l’éléphantiasis ; leurs saillies s’accusent avec le temps et les Lancereaux, — Traité d’Anat. path. III. — 4
ANATOMIE PATHOLOOIQUE.
oi’itices béants de leur surface deviennent beaucoup plus larges qu’à l’état normal. Néanmoins, loin d’être plus solides, ces os sont quelquefois plus mous, spongieux, moins résistants ; aussi leur arrive-i-il de céder sous l’influence des pressions et en raison directe du poids qu’ils ont à supporter. De là des difformités variables: incurvations des jambes par excès de la courbure normale des os(fig. 8 et 9), gibbosités si les vertèbres sont affectées, élargissement du bassin avec proéminence du sacrum en avant et en bas, écartement des membres inférieurs ]>ar alfaissement des cols fémoraux, etc. Ce sont ces déformations diverses qui ont conduit Paget, auteur d’un excellent mémoire sur la matièi’e, à désigner cette lésion sous le nom d’ostéite déformante.
Les os du crâne se l’ont remarquer par un épaississement considérable, qui mesure souvent de 1 à 2 centimètres et plus, au niveau d’une section séparant la calotte de la base. La mortaise du diploé disparaît, les sutures sont soudées et à peine visibles ; néanmoins, sans doute à cause de Page où se produit cette lésion et peut-être aussi à cause de son développement excentrique, les facultés intellectuelles sont généralement conservées.
La structure des os ainsi altérés diffère de celle des os sains par l’agrandissement des canaux de Havers, et l’arrangement des lames osseuses qui les circonscrivent, circonstance qui suffit à distinguer l’hyperostose de la simple
Fig. 8. — Fémur atteint d’une hypérostose générale (musée Dupuytren).
hy pertrophie. Il est difficile de dire exactement, en 1 absence de tout examen, comment débute cette lésion, mais il y a lieu de croire qu elle commence, comme c’est la règle, par une raréfaction de la substance osseuse, l’élargissement des canaux de Havers et la formation de cavités anfractueuses. Butlin a observé, dans un des cas rapportés par Paget, que les canaux vasculaires des os altérés étaient largement dilatés, confluents, et pouvaient être pris pour des espaces médullaires, d autant mieux qu ils contenaient une grande quantité de leucocytes et même plusieurs autres espèces de cellules. Quelques-uns d’entre eux laissaient voir d’ailleurs une couche d’ostéoblastes appliquée à leur paroi et semblable à celle que
os.
l’on observe dans le développement normal de l’os. La présence d’un tissu osseux nouveau était manifeste à la surface du tibia [au-dessous du périoste, et tout portait à croire qu’une semblable [formation avait dû contribuer à rétrécir le canal médullaire. Les lames osseuses qui entouraient les canaux de Havers avaient une épaisseur ordinaire, mais elles différaient de celles de l’os normal par leur arrangement. Les ostéoplastes et les canalicules osseux n’étaient pas sensiblement modifiés.
L’évolution de l’ostéite déformante présente deux phases distinctes, caractérisées, l’une par la résoi’ption de la substance osseuse, l’autre par la réparation de cette substance. La première de ces phases ne diffère pas de celle que l’on observe au début d’une ostéite quelconque, la seconde ressemble au processus physiologique de l’accroissement. En réalité, des ostéoblastes se déposent à la surface des cavités et des canaux de Havers, et concourent à l’édification de nouvelles couches osseuses, lesquelles comblent parfois les anfractuosités et oblitèrent les canaux vasculaires des os. Ainsi s’explique comment, dans certains cas, il existe, à côté de canaux dilatés et de cavités anfractueuses (os- fig. 9. — Hyperostose ou ostéite raréfiante), des canaux et des cavités rétré- Reformante du lemur
^ et du tibia droits chez une
cis OU même oblitérés (ostéite condensante); ce femme atteinte d’arthrite
processus ressemble du reste à celui de l’ostéite seche du genou et de la ^ main du meme cote.
suppurative dont il ne diffère que par l’absence
de suppuration, la phase de réparation succédant à la phase d’exsudation et de résorption. Pareille ressemblance existe d’ailleurs pour toutes les inflammations scléreuses et suppuratives des tissus mous, et l’ostéite ossifiante sedistinguedes scléroses de ces tissus uniquement parce faitqueson produit, au lieu de se transformer en tissu fibreux, devient du tissu osseux.
La composition chimique des os est généralement modifiée dans l’ostéite déformante. L’analyse qui a été pratiquée par Russelt (cas de Sir James Pagel) de plusieurs fragments du crâne et du tibia comparés à ceux d’un tibia sain, a montré que les matières minérales étaient en moindre proportion (1) ; ainsi s’explique la remarque déjà faite par plusieurs
(1) Je ferai remarquer que le’ docteur Antonielli a trouvé une diminution relative des matières organiques dans une analyse chimique comparative d’os crâniens et de ver-
auteurs, à savoir, que les os hyperostosés ont un poids relativement peu considérable.
L’ostéite déformante n’est accompagnée d’aucun phénomène fébrile, mais elle est précédée d’élancements douloureux plus ou moins intenses, ordinairement considérés comme des douleurs névralgiques, rhumatismales ou goutteuses. Elle évolue lentement, sans produire aucune altération de la santé, pourtant elle coexiste fréquemment avec des lésions cancéreuses ou avec des désordres du système circulatoire et de l’appareil respiratoire. En effet on trouve dans la plupart des cas suivis d’autopsie la mention que les artères sont athéromateuses et le cœur hypertrophié, ou bien encore qu’il existe des pleurésies ultimes et des reins atrophiés et granuleux. Cette lésion se distingue de la tuméfaction de l’ostéomalacie dans laquelle les os sont mous et renferment une grande quantité de substance médullaire et des épaississements osseux du rachitisme, caractérisés par un tissu friable et peu poreux, assez semblable à un fin tissu de feutre. Elle dure longtemps, plusieurs années, guérit difficilement, et doit être considérée comme un désordre sérieux. L’iodure de potassium toutefois a eu dans un cas qui m’est personnel une efficacité incontestable qui m’engage à conseiller son emploi (1).
Étiologie et pathogénie. — La cause de l’hyperostose diffuse nous échappe, mais nous savons que cette affection se montre en général après le complet accroissement du système osseux, vers l’àge moyen de la vie
tèbres considérablement hyperostosés (voy. Gaddi, p. 13); mais je dois ajouter que Thyperostose n’avait pas la même origine dans les cas publiés par Gaddi et dans les faits observés par Paget.
fl) Osléile déformante du fémur et du tibia droits; arthrites déformantes de la main et du genou du même côté; angine granuleuse.
G., âgée de soixante ans, blanchisseuse, admise dans notre service (hôpital de la Pitié), le 23 octobre 1880, est une femme forte, qui a cessé d’être réglée à cinquante-trois ans. Gette femme, dont le père est mort accidentellement, a perdu sa mère vraisemblablement d’un cancer de l’utérus; elle s’est bien portée, à part un phlegmon de la main droite survenu il y a quinze ans. Depuis lors cette main s’est peu à peu déformée, et aujourd’hui elle a tous les caractères de la déformation en dos de fourchette propre au rhumatisme chronique, à savoir, ensellure au niveau de la face dorsale, saillie des têtes des métacarpiens et llexion des dernières phalanges, à l’exception de la deuxième qui était un peu étendue sur la première. Ajoutons encore que celte malade a été migraineuse et qu’elle est atteinte d’une pharyngite granuleuse. Huit mois avant son entrée dans notre service, cette malade, qui depuis quelque temps éprouvait des élancements douloureux dans la jambe droite et aussi de la faiblesse, fut prise tout à coup, en allant à son travail, d’une douleur intense dans le genou correspondant qui l’obligea à s’arrêter et à se faire reconduire cliez elle. Peu de temps après, elle était admise dans un service de chirurgie où, pendant quatre mois, sa jambe droite resta enfermée dans un appareil silicaté, et
os.
et souvent plus tard. Ce fait, qu’il importe dénoter, établit une différence sensible entre cette lésion et la simple hypertrophie dont le développement appartient à la jeunesse ; il prouve une fols de plus que les altérations dft système osseux sont dans un rapport intime avec l’évolution physiologique de ce système. P. Gaddi a attribué à la scrofule des hyperostoses du crâne et des vertèbres dont il donne des dessins, mais les observations que rapporte cet auteur ne prouvent pas bien la relation qu’il cherche à établir, et il n’est pas certain que la lésion qu’il décrit soit absolument identique à celle que nous étudions.
La fréquente coexistence de l’ostéite déformante avec le cancer a été signalée par Sir J. Paget; d’un autre côté, j’ai eu l’occasion de constater à plusieurs reprises, chez des sujets succombant à des néoplasies épithéliales, l’épaississement des os du crâne ou même une altération de tout le système osseux. Cependant, si l’on remarque que l’hyperostose en question
pendant deux mois dans une gouttière; elle retourna ensuite chez elle jusqu’à son entrée dans notre service.
Le 23 octobre 1880, cette femme est dans l’impossibilité absolue de marcher et même de rester debout ; elle éprouve de violentes douleurs dans le genou droit qui est tuméfié, un peu rouge, déformé et arrondi. La rotule est déplacée, luxée en haut et en dedans ; les extrémités articulaires sont manifestement hypertrophiées ; le tibia, augmenté de volume dans toute son étendue, présente en même temps une courbure à concavité interne ; le fémur droit offre une augmentation de volume et une exagération de sa courbe normale, sinon dans toute son étendue, du moins dans son tiers inférieur, car il mesure, immédiatement au-dessus du genou malade, 435 millimètres, tandis que son congénère ne mesure pas plus de 36 centimètres. Les mouvements provoqués des articulations sont très douloureux et accompagnés de craquements; la partie inférieure de la jambe est légèrement œdématiée; les ongles du pied sont épaissis et déformés. A gauche au contraire les articulations et les os sont partout intacts, car c’est à peine s’il existe quelques craquements dans les genoux. A partir de ce moment, la malade prit chaque jour de un à trois grammes d’iodure de potassium et trois bains sulfureux par semaine.
Le 2ü mars, c’est-à-dire après cinq mois de traitement, l’extrémité inférieure du fémur offre une circonférence de 385 millim. au lieu de 435 millim. Le tibia reste toujours courbé, mais il paraît moins volumineux qu’autrefois ; la rotule, un peu moins déplacée, est toujours portée en dedans par suite d’une hypertrophie plus considérable du condyle externe que du condyle interne (fig. 9). Les deux os de la jambe décrivent au niveau du genou un angle obtus à convexité externe. En avril, l’iodure de potassium est suspendu, puis repris un mois plus tard et continué de nouveau, avec des interruptions, jusqu’à la fin de 1881 ; mais les os et l’articulation du genou sont restés à peu près stationnaires. Le 15 novembre, l’extrémité inférieure du fémur droit présente encore 1 centimètre de plus que celle du côté opposé, l’extrémité supérieure du tibia droit a 3 centimètres de plus que celle du tibia gauche, tandis que l’extrémité inférieure n’offre que 1 centimètre de différence; la jambe droite, mesurée de l’extrémité supérieure du tibia à la malléole interne, est plus courte de 4 centimètres, ce qui tient à la courbure présentée par le tibia malade. Aujourd’hui la malade se lève et se promène dans la salle; néanmoins, lorsqu’elle a marché pendant un certain temps, elle éprouve encore des élancements douloureux dans le membre affecté et particulièrement dans le genou. En janvier 1882, même état, le tibia est seulement un peu moins volumineux.
est, comme le cancer, une lésion de l’âge avancé, il pourrait bien s’agir alors d’une simple coïncidence. D’ailleurs ce n’est pas seulement avec le cancer que coexiste l’ostéite déformante, car si l’on se donne la peine déliré les observations malheureusement trop rares dans lesquelles il est tenu compte de l’état de tous les organes, on s’aperçoit que cette afléction se rencontre fréquemment avec des arthrites sèches et des lésions athéromateuses du système artériel. Or ces lésions accompagnent ordinairement les ostéophytes des extrémités articulaires, dont nous aurons à nous occuper plus loin, et par conséquent il y a lieu d’admettre qu’il existe un certain rapprochement entre tous ces désordres.
Remarquons enfin que l’ostéite déformante de Paget présente les caractères de l’ostéite qui succède à la section des nerfs d’un membre. Celle-ci, en effet, si l’on s’en rapporte aux expériences pratiquées par Schiff et Vulpian, est d’abord une ostéite raréfiante et plus tard une ostéite condensante. Ainsi le système nerveux nous paraît jouer un rôle important dans la production de l’ostéite déformante; c’est pourquoi je n’hésite pas à dire que plus on étudiera cette affection, plus la vérité de cette proposition deviendra évidente.
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Ostéites ossifiantes circonscrites. Exostoses. — Ces ostéites présentent des différences suivant les conditions dans lesquelles elles se produisent et suivant l’àge où elles se manifestent ; en conséquence, nous décrirons : 1° une ostéite ossifiante de l’adolescence; 2“ une ostéite ossifiante de l’élat puerpéral ; 3» une ostéite ossifiante par irritation locale (ulcères variqueux, favus, etc.).
Ostéite ossifiante de l'adolescence. — Exostoses de croissance; exostoses épiphysaires, ostéogéniques, etc. — Cette lésion, rangée à tort parmi les néoplasies, nous paraît beaucoup mieux placée dans le groupe des phlegmasies, à cause de son accroissement limité et de l’irritation du tissu qui en est le point de départ. Elle se manifeste au niveau des extrémités osseuses, et particulièrement à la partie inférieure du fémur et supérieure du tibia, au tiers supérieur de l’humérus et inférieur des os de l’avant-bras. L’endroit précis de sa localisation est le point de jonction de la diaphyse cà l’épiphyse et de préférence l’extrémité par laquelle se fait l’allongement. Ainsi cette ostéite se lie d’une façon intime à l’ossification du cartilage et à l’accroissement du tissu osseux ; elle constitue en somme une difformité, une sorte d’apophyse de croissance et, parlant, elle pourrait figurer dans la classe des anomalies de développement aussi bien que dans celle des phlegmasies.
Cette modification des extrémités osseuses a un début insidieux, un accroissement silencieux et lent, parallèle en quelque sorte à l’accroissement de l’os, et s’opère à la fois par l’intermédiaire du tissu cartilagineux
et du périoste, d’où le nom d’exostose ostéo-cartilagineuse sous lequel elle est quelquefois désignée. Le cartilage diaphyso-épiphysaire en est le point de départ ; ses éléments irrités par une cause qui nous échappe, se multiplient outre mesure et forment à la surface de l’os, au voisinage des insertions musculaires et dans les points de moindre résistance, des saillies plus ou moins volumineuses qui subissent peu à peu une transformation osseuse semblable à celle que l’on observe dans l’os physiologique: ainsi cette lésion pourrait être envisagée comme une chondrite, et il n’y a pas lieu d’être surpris si Virchow en a fait une ecchondrose. Ces excroissances, d’abord cartilagineuses, molles et élastiques, sont facilement déviées par les tendons et par les muscles; plus tard, moins malléables, très fermes et d’une dureté osseuse, elles sont entièrement fixes et constituent les exostoses. Celles-ci se présentent avec de faibles dimensions, et si 1a dénomination d’apophyses anormales s’applique assez bien à leur forme, elle convient également à leur volume qui rappelle celui de l’épitrochlée, du petit trochanter et de plusieurs autres éminences, au point que dans bon nombre de cas, sans leur anomalie de position, elles passeraient le plus souvent inaperçues. Leur volume, qui a été comparé à celui d’une cerise, d’une noisette, d’une petite noix, peut acquérir la grosseur d’un œuf de poule, surtout si elles siègent à l’extrémité inférieure du fémur, ce qui est le cas le plus ordinaire quand il n’y a qu’un seul point lésé. Les exostoses multiples varient quelque peu suivant le volume de l’os ; elles sont plus petites aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs, à la jambe et aux avant-bras qu’à la cuisse et aux bras ; néanmoins, malgré leur symétrie, elles présentent quelquefois une supériorité de volume dans l’un des côtés du corps. La forme de ces lésions n’a rien de constant ; elles sont arrondies, conoïdes, ou encore aplaties, recourbées, ce qui leur donne l’apparence d’une crête ou d’un crochet (fig. 10). Leur surface libre est ordinairement surmontée d’épines, de mamelons, de bosselures qui les font ressembler à un petit choufleur, et ces inégalités, que le doigt explorateur n’a pas de peine à sentir sous
Fig. 10. — Le bassinet les membres inférieurs d’un squelette conservé au musée Dupujtren; ces parties sont le siège d’exostoses multiples, la plupart symétriques.
os.
la peau, donnent lieu à une résistance plutôt cartilagineuse qu’osseuse, qui peut venir en aide au diagnostic. Ces lésions sont sessiles ou pédiculées, et, dans ce dernier cas, elles ressemblent, soit à une verrue, soit à un champignon porté sur un pied assez court; elles présentent enfin une courbe ou une disposition en arcades, par suite" vraisemblablement de la réunion de deux d’entre elles, sont uniques ou multiples, et généralement symétriques. La symétrie, qui résulte de leur siège et de leur généralisation, constitue un signe diagnostique des plus importants.
Ces lésions sont rarement étudiées à leur début, et pour ce motif on les connaît peu à l’état de simple ecchondrose. Vues au microscope sur des coupes fines et perpendiculaires à l’os, elles sont constituées par une partie centrale osseuse et par une zone extérieure fibreuse qui se colore fortement par le picro-carminate et n’est autre chose que le périchondre. La partie osseuse est formée par un tissu spongieux renfermant des espaces médullaires de dimensions considérables, des lamelles, desostéoplastes avec leurs prolongements anastomosés. Au sein de ces tissus se voient des parties incolores, qui sont les derniers vestiges des travées cartilagineuses primitives, et immédiatement au-dessous de l’enveloppe fibreuse on trouve assez ordinairement] du tissu cartilagineux normal ou en voie de transformation osseuse, comme [s’il s’agissait de l’ossification d’une apophyse. Ainsi s’expliquent facilement la marche des exostoses de croissance, leur mollesse alors qu’elles sont simplement cartilagineuses, la facilité avec laquelle elles se laissent dévier par les tendons, les muscles ou les aponévroses, puis leur induration progressive, leur augmentation de volume pendant tout le temps de l’accroissement des os, et enfin leur arrêt de développement à partir du moment où l’os qui les nourrit cesse lui-même de croître.
La marche de ces lésions est lente jusqu’à l’âge d’environ vingt-cinq ans, époque à laquelle elle reste stationnaire, à l’instar de l’os normal. Un dernier point de ressemblance les rapproche de ce dernier ; elles sont, comme lui, recouvertes non seulement d’une couche cartilagineuse, mais encore d’une bourse séreuse qui souvent communique avec l’articulation voisine et ne paraît pas être l’effet d’un frottement, de sorte que les exostoses ostéogéniques peuvent être envisagées comme autant d’os surnuméraires.
Etiologie et pathogénie. — Les causes des exostoses ostéogéniques, de l’adolescence sont de deux ordres : les unes prédisposantes, les autres occasionnelles. L’âge et l’hérédité comptent parmi les premières ; le rhumatisme et quelques autres maladies générales font partie des secondes.
La jeunesse est l’âge où se manifestent invariablement les exostoses qiÿ nous occupent, car celles qui surviennent dans un âge plus avancé sont fort dilïérentes, ainsi que nous le dirons plus loin.
Intimement liées au développement du tissu osseux, les exostoses ostéogéniques, sont de beaucoup les plus fréquentes, car Weber, ayant réuni dans une statistique les cas connus d’exostoses, trouva que le plus grand nombre s’étaient montrées avant l’âge de vingt ans. Ces exostoses sont quelquefois congénitales, comme il résulte de plusieurs faits relatés dans la thèse de Vix, d’autres fois elles apparaissent peu de temps après la naissance, mais, en général, elles surviennent au moment de la plus grande activité d’accroissement du système osseux, c’est-à-dire pendant l’adolescence. Ces différences d’âge viennent nous rendre compte des différences de siège de ces lésions qui ne sont pas toujours exactement situées au niveau du cartilage de conjugaison, et en effet, si elles se produisent très tôt, on conçoit qu’à un moment donné elles puissent paraître provenir de la diaphyse ou de l’épiphyse de l’os.
La prédisposition héréditaire de ces lésions est signalée par un grand nombre d’auteurs. Ribell, Dupuytren, Morel-Lavallée, Desgranges, Lloyd et Stanley, Nast (1), Schmidt (2), Marie (3), Panas, ont rapporté des faits qui ne laissent aucun doute sur ce point; nous en citerons un seul : Le père d’un garçon de six ans qui portait de nombreuses exostoses symétriques, particulièrement sur les os des extrémités, présentait en outre des exostoses analogues au crâne, à l’humérus, à la première phalange du doigt indicateur droit, au fémur et au tibia, et il disait que quatre de ses cousins du côté maternel étaient atteints du même mal (Lloyd).
Les maladies qui provoquent l’apparition des exostoses ostéogéniques, ou bien troublent la nutrition locale, comme le rhumatisme articulaire aigu et la goutte, ou bien modifient lanutrition générale, comme les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, l’impaludisme, etc. Toutes ces maladies agissent à la façon des excitants de la nutrition des os, et impriment une suractivité au développement de ces organes, ou du moins à la transformation du cartilage. Il est en effet commun de voir apparaître des exostoses multiples et symétriques à la suite de ces maladies et principalement après le rhumatisme articulaire aigu. Le fait suivant, que j’observais il y a quehpies jours dans mon service d’hôpital, en est un exemple parmi beaucoup d’autres : Un garçon de vingt-quatre ans, exerçant la profession de carrier, est admis pour une attaque de rhumatisme articulaire aigu
(1) Nast, Dissert. Berlin, 1857.
(2j A. Scliniidt, Dissert. Greiswalcl, 1862.
(â) Marie, Dissert. Berlin, 1868.
os.
qui envahit la plupart des articulations et cède à remploi du salicylate de soude; mais à la suite de cette affection se montrèrent peu cà peu, aux coudes, des exostoses symétriques, et semblables lésions furent en même temps constatées à l’extrémité inférieure du fémur et supérieure de l’humérus. Ces exostoses diminuèrent quelque peu sous l’intluence de l’iodure de potassium, mais elles reparurent peu de temps après, à la suite d’une nouvelle attaque de rhumatisme articulaire aigu. Les faits de ce genre ne sont pas rares, il suffit de consulter les recueils de médecine pour en trouver un assez grand nombre. Quelquefois enfin les exostoses qui nous occupent prennent naissance sous l’influence d’un traumatisme, de la fatigue ou d’une marche forcée.
Malgré cette diversité de causes, la pathogénie des exostoses épiphysaires n’est pas moins identique ; elle consiste dans une modification nutritive du cartilage ;et peut-être aussi du périoste, en vertu de laquelle apparaissent de jeunes éléments cartilagineux qui se transformentensuite en tissu osseux. Cette végétation ne peut donc être comparée, ainsi que l’a fait Dupuytren, aux bosses noueuses que l’on voit survenir sur des arbres déjà vieux, par défaut de régularité dans la nutrition et la distribution de la sève, attendu qu’elle n’appai'tient qu’au jeune âge. Au contraire, les exostoses de l’arthrite déformante ou végétante supporteraient mieux cette comparaison, puisqu’elles ne se montrent que dans un âge avancé et après la période d’accroissement.
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Ostéite phosphorée. — Cette phlegmasie, quoique liée à l’action d’un agent spécial, le phosphore, et malgré sa terminaison habituelle par nécrose, ne se rapproche pas moins des ostéites prolifératives à cause de sa tendance à la formation d’un tissu osseux nouveau ; c’est pourquoi nous croyons devoir placer ici son étude. Elle a pour siège de prédilection les os maxillaires et surtout le maxillaire inférieur, parce que ces os sont particulièrement exposés à l’action des vapeurs phosphorées, et commence par une irritation de la gencive, à laquelle s’ajoute bientôt l’inflammation du périoste et du bord alvéolaire de l’os correspondant. Les dents sont secondairement atteintes, car, si elles l’étaient dès l’abord, c’est à leur niveau que se ferait la localisation. Le périoste s’épaissit, et en même temps l’os devient plus dense et plus lourd, par suite d’une formation osseuse à l’intérieur des canaux de Havers qui sont rétrécis et dans quelques cas oblitérés, d’où une gêne ou un arrêt de la circulation et la nécrose d’une partie plus ou moins étendue des os maxillaires.
Les séquestres ainsi produits ont des formes variables ; ils sont lourds, pesants, constitués par un tissu dense sclérosé, et souvent surmontés
os.
d’ostéophytes spongieux faciles à séparer de l’os ancien ; cesostéophytes, d’une part, et les caractères présentés par l’os malade, d’autre part, conduisent à penser que la nécrose phosphorée est le résultat d’une sclérose du tissu osseux. Mais, dès l’instant où il existe un séquestre, celui-ci est le point de départ d’une inflammation des parties molles de son voisinage, et de là le gonflement des joues au niveau des mâchoires affectées et une suppuration d’autant plus facile et plus abondante qu’elle est encore aidée par la présence des parcelles alimentaires qui occupent la bouche. Dans ces conditions, des abcès et des trajets fistuleux ne tardent pas à se produire, et en même temps l’haleine présente une fétidité très grande; toutefois, le périoste rétracté et soustrait au contact trop prolongé du séquestre parvient ordinairement à former un tissu nouveau ayant tous les caractères de l’os ancien ; ainsi s’opère la régénération plus ou moins complète de la mâchoire inférieure et même celle de l’os malaire. Le maxillaire supérieur, par contre, se répare difficilement; il se forme à sa place des traînées fibreuses et des incrustations osseuses qui offrent l’aspect d’une membrane dense, résistante, et arrivent, à tenir lieu du plancher de l’orbite éliminés. Les branches du maxillaire inférieur, lorsque le périoste se trouve détruit par la suppuration, ne se reproduisent pas, même si le corps de Los s’est régénéré; quant aux dents et aux alvéoles, elles sont remplacées par une surface lisse, concave d’avant en arrière, recouverte d’un périoste très dur et très dense.
La marche de l’ostéopériostite phosphorée est lente, et sa durée, si on y comprend la réparation, est nécessairement longue, en moyenne de un à trois ans. La terminaison la plus heureuse, celle que l’on doit considérer comme la guérison, entraîne fatalement à sa suite la perte des dents et une déformation prononcée du visage.
La mort est l’effet de circonstances diverses qui sont : l’épuisement causé par la suppuration et la perte continuelle de la salive, l’absorption du pus et avant tout l’inflammation suppurative des poumons, amenée par la respiration d’un air infecté par l’état de la bouche; enfin l’extension de la nécrose vers les os du crâne, d’où la production d’une méningite purulente et d’abcès du cerveau. Ajoutons que l’ostéite phosphorée est quelquefois accompagnée de désordres viscéraux, et particulièrement de stéatose hépatique et rénale, cette dernière affection pouvant être suivie d’albuminurie et d’accidents urémiques.
L’ostéite phosphorée est l’effet habituel de l’action locale des vapeurs de phosphore sur le périoste alvéolo-dentaire, principalement au niveau des dents altérées. Dans quelques circonstances toutefois, du moins chez
les animaux domestiques, elle peut être produite par l’alimentation. Plusieurs vétérinaires, et Zippelius en particulier, ont observé chez quelques-uns de ces animaux soumis à une alimentation dans laquelle il entrait une forte proportion de son, une affection destructive des os qu’ils ont cru devoir attribuer à la richesse du son en acide phosphorique (2,5 à 3,3 pour 100). Les lésions osseuses provoquées expérimentalement par Wegner chez de petits animaux, dans l’alimentation desquels entrait une forte proportion de phosphore, semblerait donner un appui à cette manière de voir.
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Ostéite ossifiante de la grossesse, de la tuberculose, etc., ou ostéo- PHYTES CRANIENS. — Ces ostéophytes, qu’il convient de rapprocher des inflammations villeuses ou verruqueuses qui, sous des influences diverses, aiïeclent les membranes séreuses, ne diffèrent des exostoses épiphysaires
os.
(jue par leur siège et les conditions de leur genèse. Ils sont situés le plus souvent sur la face interne des os du crâne, le long du sinus longitudinal supérieur et du sillon de l’artère méningée moyenne.
La surface interne du crâne, au lieu d’être blanche et lisse, présente çà et là des plaques foncées d’une étendue de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2, peu résistantes, et formant des îlots assez semblables à ceux qui se produisent à la surface d’un vase qui renfermerait un liquide tenant en suspension une substance crétacée. Ces plaques, d’une épaisseur d’environ un demi-millimètre, de coloration jaunâtre, offrent deux faces : l’une, lisse et adhérente, correspond à la dure-mère ; l’autre, rugueuse, adhère plus ou moins fortement à l’os. Dans quelques cas, elles acquièrent une étendue et une dureté telles, qu’elles peuvent arriver à constituer une sorte de calotte osseuse surnuméraire qui recouvre la dure-mère et présente par sa face profonde des filaments nombreux les reliant aux os du crâne. Ces ostéophytes sont composés d’un tissu spongieux, enfermé entre deux lames de tissu compact, lorsque leur accroissement est complet ; mais à une époque moins avancée, ils sont formés d’une couche osseuse, adhérente aux os, et d’une couche membraneuse, en rapport avec la dure-mère, et par conséquent il y a lieu de penser qu’ils se développent, comme les os du crâne, aux dépens, non pas d’un cartilage, mais d’un tissu conjonctif membraneux. Les autres parties du système osseux sont rarement altérées dans ces circonstances.
La grossesse imprime à l’organisme des modifications diverses en vertu desquelles la peau change de coloration et devient parfois le siège de végétations villeuses ou verruqueuses qui rappellent celles de la surface des valvules cardiaques. Or, le système osseux n’échappe pas à cette influence; non seulement les fractures se consolident moins régulièrement dans l’état puerpéral que dans les conditions normales, mais en outre, les os subissent des changements dont l’exagération peut produire l’ostéomalacie. La végétation des os crâniens, dans ces conditions, ne peut donc nous surprendre, d’autant plus que la statistique en révèle un grand nombre de cas, puisque, sur 329 crânes de femmes mortes en couches, Ducrest et A. Moreau ont observé des ostéophytes 132 fois. Pourtant ce serait une erreur de croire que ces lésions n’existent que dans l’état puerpéral, car Virchow les a rencontrées dans la tuberculose, et je les ai trouvées moi-même chez des cancéreux qui étaient relativement peu âgés.
Bibliographie. — G. Roritansky, Spec. pathol. Anat. Wien, 1844, t. 1, p. 237. — Ducrest, Recherches sur une production osseuse chez les femmes mortes
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Ostéite ossifiante par irritation de voisinage. — Caractérisée par la végétation du périoste et des couches les plus superficielles de l’os, cette ostéite, dont la physionomie est assez spéciale, a pour siège habituel le crâne et surtout le tibia, à cause des nombreuses lésions des parties molles qui les recouvrent. Les os qui en sont atteints ne sont jamais modifiés dans toute leur étendue, ils offrent à leur surface de nombreuses aspérités saillantes, irrégulières, criblées de trous, perpendiculairement disposées par rapport à l’os, auquel ces végétations sont en quelque sorte surajoutées. Ainsi le tibia, le péroné et le fémur, lorsque les parties molles sont enflammées et ulcérées, présentent, sur une plus ou moins grande surface, des plaques griscâtres, rugueuses et grenues, sinon hérissées de productions stalactiformes, de lamelles écailleuses circonscrivant des sillons, des aréoles et des enfoncements irréguliers. Une section perpendiculaire de l’os conduit à reconnaître que ces ostéophytes sont extérieurs, que le tissu compact de l’os est peu ou pas épaissi, et le canal médullaire assez généralement élargi.
Semblables altérations ont été rencontrées dans les os du crâne à la suite du favus du cuir chevelu. Il existe au musée Dupuytren une pièce portant le n° 381 qui est un bel exemple d’une osléopériostite de voisinage. Cette lésion, qui occupe une partie des deux pariétaux et du frontal, au niveau de l’aponévrose [épicrànienne, est constituée par une série de lamelles qui n’ont pas plus d’un quart de millimètre d’épaisseur, sont perpendiculairement implantées sur l’os, flexueuses et diversement contournées, de manière à circonscrire, soit des enfoncements alvéolaires de largeur inégale, soit des sillons tortueux, étroits et très nombreux. La hauteur de ces lamelles, qui est d’environ 2 millimètres, mesure la profondeur des sillons et des alvéoles qui reposent sur un lit de substance compacte, criblée d’une multitude de petites ouvertures. En se rapprochant de la ligne médiane, le nombre des alvéoles et des sillons diminue ; les lamelles augmentent d’épaisseur et se transforment en petites plaques osseuses, blanches, lisses et comme éburnées. Les portions du frontal et des pariétaux qui ne sont pas altérées présentent des trous vasculaires très développés et des sillons qui de ces trous se rendent vers le centre de la lésion. En somme, que l’on se figure une
os.
tablette de cire parfaitement lisse, sur laquelle on promène une épingle de manière à creuser des sillons plus ou moins larges et circulaires, et l’on aura une idée de cette altération qu’accompagne un épaississement manifeste de l’os affecté.
Les lésions en question sont l’effet d’un processus phlegmasique situé dans le voisinage de l’os, et qui se propage au périoste. Elles ont été rencontrées le plus souvent à la suite des ulcères variqueux des membres et de la teigne du cuir chevelu ; mais la plupart des inflammations voisines du tissu osseux peuvent la produire. Ainsi nous avons plusieurs fois observé des exostoses ou des hypei’ostoses crâniennes chez des aliénés, des buveurs d’alcool atteints d’arachnoïdite hémorrhagique (pachyméningitedes auteurs), et même dansdes cas oùcette lésion faisait défaut, comme le montre la figure 11, alors que les autres os étaient généralement atrophiés, graisseux et friables. Rappelons en terminant qu’il e.xiste au musée du London Hospital un squelette de lion dont la plupart des os longs
sont hérissés, principalement au niveau des crêtes osseuses, de spiculés ou de lamelles peu différentes de celles qui sont dues à la présence d’ulcères variqueux, et qui, contrairement à ces dernières, ont eu pour cause vraisemblable le simplechangement de milieu de cet animal et son séjour prolongé dans une ménagerie.
Fig. 11. — Partie antérieure de la voûte du crâne profondément sillonnée et vue par sa face interne. Cette voûte, qui est sclérosée et plus que doublée d’épaisseur, provient d’un homme de cinquante-trois ans, adonné à la boisson depuis l’âge de vingt-cinq ans.
Bibliographie. — Muséum d’cmat. pathol. de la faculté de médecine de Paris, ou Musée Ditpmjtren. Paris, 1842, p. 522 et 561 ; atlas, pl. 17.
Ostéites syphilitiques. — Nous donnons ce nom à toutes les manifestations syphilitiques du système osseux ; mais comme ces manifestations diffèrent suivant que la maladie dont elles dépendent est acquise ou héréditaire, nous étudierons isolément les lésions de la syphilis acquise et celles de la syphilis héréditaire.
Syphilis acquise. — L’ostéite de la syphilis acquise varie selon qu’elle se montre dans la période secondaire ou dans la période tertiaire.
Lancereaux. — Traité d’Anat. path. 111. — 5
L’ostéite secondaire, désignée encore sous la qualification d’ostéite précoce, est une lésion superficielle disséminée, parfois étendue, et qui disparaît sans laisser de traces appréciables. Celte lésion survient ordinairement au début de la période secondaire, en même temps que
les éruptions généralisées de la peau, les plaques muqueuses de la gorge et des parties génitales. Elle a pour siège habituel les os superficiellement situés, ceux du crâne, les clavicules, le sternum, le cubitus et le tibia ; elle se manifeste par des poussées successives et se révèle par une douleur qui se fait sentir particulièrement le soir et devient intolérable pendant la nuit. En même temps que la douleur, existe une tuméfaction ferme, un peu pâteuse, étalée sous forme de plaques disséminées à la surface de plusieurs os, car, de même que toutes les manifestations de la période secondaire, celle-ci tend à se généraliser, et disparaît d’une façon complète, quelquefois même sans l’intervention d’aucun traitement. Ce désordre, si l’on tient compte de son siège superficiel et de ses caractères cliniques, est sans aucun doute une ostéopériostite qui, malgré la rareté de la mortalité dans ces conditions et l’absence ordinaire d’examen histologique, se distingue nettement de l’ostéopériostite tertiaire par sa tendance à la généralisation et à la résolution (1).
Fig. 12. — Ostéopériostite syphilitique du doigt indicateur (dactylite).
L'ostéite tertiaire diffère de l’ostéite secondaire par sa fixité et sa persistance. Les os les plus superficiels sont encore ceux qui sont les plus exposés, en raison sans doute de leur accès aux chocs extérieurs : tels sont les tibias, les clavicules, le sternum, et surtout les os du crâne et du nez. Ces organes, suivant la plus ou moins grande exubérance du produit syphilitique, présentent deux formes d’altération: l’une, productive ou ossifiante, a pour siège ordinaire le périoste; l’autre, destructive ou gommeuse, occupe quelquefois aussi les parties profondes.
(I) Consultez : Ch. Mauriac, Mém. sur les affections syphilitiques précoces du système osseux. Paris, 1872. — E. Lancereaux, Traité historique et pratique de la syphilis, édit., 1860; 2‘ édit., Paris, 1873, p. 154. — M. Popescu, Des périostites secondaires dans la syphilis. Paris, 1873.
os.
Ostéite syphilitique ossifiante (exostose et iiyperostose syphilitiques). — L’ostéite syphilitique ossifiante se manifeste par l’apparition, dans la couche profonde du périoste, et jusque dans le tissu osseux lui-même, de jeunes cellules ou ostéoblastes qui proviennent de l’accroissement et
de la multiplication des éléments de la couche ostéogénique ou de la moelle osseuse, et qui, en s’accumulant, déterminent un gonflement plus ou moins considérable de ces parties (fig. 12), Constituée tout d’abord par une substance grisâtre, un peu molle, filante et visqueuse (fig. 13), rarement jaunâtre, la masse de nouvelle formation, lorsqu’elle est déposée sous le périoste, devient B
Fie. 13. — Le tibia gauche dont la Fig. 14. — A, tibia atteint d’une exostose syphiliti-
partie supérieure présente une périostite constituée par une substance molle, visqueuse, et la partie inférieure, une altération semblable à l’état d’exostose.
que, à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen. B, coupe de cet os, destinée à montrer le canal médullaire en partie obstrué.
vasculaire, puis de plus en plus ferme par l’apport de sels de chaux, et enfin tout à fait résistante et dure comme l’os dont elle a les caractères ; aussi a-t-elle reçu le nom. d’exostose (fig. il). Cette production, qui occupe tout aussi bien la diaphyse que les épiphyses, se présente sous des apparences diverses et forme tantôt un renflement irrégulier, circonscrit en un point ou sur tout le pourtour d’un os long, la clavicule par exemple, tantôt des crêtes, plus ou moins élevées, à la surface des os et principalement sur
la face antérieure du tibia, ou encore des saillies arrondies du volume d’une noisette ou d’un petit œuf. Ces désordres sont le plus souvent limités à un seul os, et jamais, pour ainsi dire, ils n’envahissent cet os tout entier,
c’est là un fait qn’il importe de ne pas oublier si l’on veut arriver à un déterminisme rigoureux de la syphilis osseuse à notre époque.
Le mode de développement de ces excroissances ne diffère pas du développement de l’osaux dépens du tissu conjonctif, il a lieu suivant les mêmes lois.
La couche de nouvelle formation est en effet peu à peu envahie par des ostéoblastes au pourtour desquels viennent se déposer des sels calcaires, qui donnent naissance aux lamelles osseuses et parviennent peu à peu à constituer un tissu osseux différant du tissu normal uniquement par les larges trous dont il est perforé. La figure 15peut donner une idée de ce développement; la partie la plus superficielle du périoste est occupée par de jeunes cellules, tandis que plus loin, en se rapprochant de l’os, il existe des ostéoblastes présidant à la genèse d’un tissu osseux complet. Des coupes minces, pratiquées à travers ce tissu lorsqu’il a acquis son développement et examinées au microscope, permettent de constater l’existence de toutes les parties constituantes de l’os : ostéoplastes, lamelles osseuses et canaux vasculaires. Ces derniers, toutefois, se distinguent généralement par leur direction, qui est, non pas parallèle, mais perpendiculaire à celle des canaux de Havers de l’os ancien. Le nouvel os, une fois constitué, est tout aussi persistant qu’un tissu de cicatrice ; mais il n’en est pas de même tant qu’il est eiT voie de formation, car à l’aide d’un traitement approprié on parvient le plus souvent à obtenir sa résolution et sa disparition plus ou moins complète.
Fig. 15. — Coupe microscopique perpendiculaire à l’os de la périostite représentée figure 13: a, partie externe du périoste à peine altérée ; e, e, partie interne de ce même périoste ou couche ostéogène épaissie par la multiplication des éléments qui la composent ; o, îlots irréguliers de substance osseuse ; v, v, vaisseaux.
os.
Lorsque les ostéoblastes, nés sous l’influence de l’irritation syphilitique, ont pour siège les canalicules de llavers et le canal médullaire, l’organisation de ces éléments en tissu osseux a pour effet le rétrécissement de ces parties, comme le montre la figure 16. Dans cette figure, en efïet, les canaux de llavers sont en quelque sorte tapissés par une couche osseuse de formation nouvelle ; si cette couche ne les rétrécit pas notablement, c’est qu’au préalable ils ont été élargis par la résorption de la substance normale.
Cette altération, décrite sous le nom d’hyperostose ou sclérose osseuse, se termine, dans quelques cas, par une nécrose plus ou moins étendue consécutive au rétrécissement des canaux vasculaires, et <|ui a lieu sans produire de suppuration appréciable, du moins tant que le séquestre n’est pas exposé à l’action de l’air extérieur. De
même que toutes les manifestations avancées de la syphilis, cette sclérose est circonscrite et partielle, c’est-à-dire qu’elle se localise ordinairement à une seule portion d’os, excepté dans quelques cas de syphilis maligne où les lésions tertiaires peuvent arriver à se généraliser. Cette généralisation est peu observée dans notre climat, du moins aujourd’hui ; mais il n’en a vraisemblablement pas été de même à une époque antérieure, car, si l’on tient compte des trouvailles faites dans quelques cimetières, il y a lieu de penser que la syphilis osseuse était plus grave autrefois que de nos jours. C’est aussi l’opinion à laquelle on arrive lorsque l’on compare les descriptions de la syphilis tertiaire cutanée que nous ont laissées les auteurs du seizième siècle aux éruptions que nous observons chaque jour.
Les figures 17,18 et 19 représentent des os tirés des catacombes de Paris, où ils avaient été transportés après exhumation d’un cimetière situé rue
Fig. 16. — Coupe microscopique d’un os frontal atteint d’ostéite avec exostose syphilitique: a, a, couche osseuse de nouvelle formation à l’intérieur des canaux de Havers et des cavités médullaires m, ni. Cette couche osseuse, isolée de l’ancien os en I, fait défaut sur quelques points ; elle renferme des canaux de Havers à elle propres h. (Dessin du D' Ch. Rémy.)
de Douai, sur l’emplacement d'une ancienne léproserie. Ce sont des spécimens de nombreux ossements ayant même provenance, et pour la plupart altérés de la même façon. Ils nous montrent des crânes et des fémurs profondément modifiés. Les dillérents os qui composent la base de ces crânes n’ont subi aucun changement appréciable ; par contre, ceux de la convexité sont fortement altérés (fig. 17 et 18). Ces derniers os ont une
épaisseur d’environ 1 centimètre ; de plus, ils offrent à leur convexité des saillies circonscrites par de faibles dépressions ou encore par des pertes de substance, et de là des inégalités très grandes de la surface des os crâniens, qui ressemble pour ainsi dire à une terre récemment labourée. Quant aux fémurs, ils sont très longs et manifestement épaissis, comme on peut le voir sur une coupe, mais non déformés. Leur surface inégale indique qu’ils sont atteints d’byperostose, et d’ailleurs il existe, au voisinage des surfaces articulaires, de petites exostoses qui rap-
l'iG. 17. — Crâne épaissi et présentant des as- pellent celles de l’arthrite déforpérités irrégulières (exostoses). Ce crâne pro-
vient des catacombes de Paris, et a été clioisi mante (flg. 19). Les radius, les
parmi un grand nombre de crânes et d’os des clavicules et lesliumérus offraient
membres semblablement altérés et trouvés > . •
dans un même cimetière. des alterations semblables, un
peu moins accusées.
Le déterminisme de ces lésions n’est pas sans difficultés. En elfet, si l’on tient compte de la provenance des os en question, on est tenté d’attribuer les modifications pathologiques dont ils conservent les traces, à l’action de la lèpre. Malheureusement nous connaissons peu les lésions lépreuses des os, et la description que nous en trouvons dans l’ouvrage le plus récent sur cette maladie, le Traité de la spedalskbed deDanielssenetBœck, ne peut en aucune façon leur être appliqué. D’un autre côté, la figure que nous adonnée Steudener d’un cas de lèpre déformante (voy. p. 82, fig. 24) diffère trop de ce que nous voyons pour qu’il y ait lieu d’établir un rapprochement entre ces désordres. Si donc l’altération qui nous occupe n’a pas lalèpre pourorigine, il faut bienqu’ellesoitcausée paruneautre maladie.
os.
Il existe au musée analomo-palhologique de Genève des os qui sont considérés comme syphilitiques, et qui ont avec ceux qui nous occupent la plus parfaite ressemblance d’altération et d’origine, attendu qu’ils proviennent, comme eux, d’un ancien cimetière. De plus, un squelette composé d’os offrant des altérations pour ainsi dire identiques avec celles que nous représentons ici, se trouve dans le musée de l’université de Fribourg, où il a été envoyé d’Australie. Or, d’après la description donnée par Œffinger de ce squelette, les deux fémurs, le radius du côté gauche, la clavicule droite, les deux humérus et les os plats de la tête sont simultanément
Fig. 18. — Ce crâne, de même provenance que le précédent, offre des altérations semblables.
A.HARMAUSm
alîectés. Les os longs, modifiés dans presque toute leur étendue, sont semés d’aspérités et de dépressions irrégulières ; le crâne est çà et là, à sa convexité, le siège de dépressions et de saillies qui ont une grande ressemblance avec l’état des crânes que nous avons rencontrés dans les catacombes. Il y a donc lieu de rapprocher ces diverses altérations, et si l’on admet, ce qui est vrai, que la syphilis d’autrefois était plus grave et plus aiguë que celle de nos jours et pouvait engendrer des lésions plus étendues du système osseux, on peut sans hésiter les attribuer à cette maladie.
Ces considérations nous conduisent à dire quelques mots de certaines lésions osseuses de l’âge préhistorique, que dans ces derniers temps on a cru pouvoir rattacher à la syphilis (1).
(1) Voyez : J. Le Baron, Lésions osseuses de l’homme préhistorique en France et en Algérie. Paris, ^1881, p. 96. — J. Parrot, Leçons Sur la syphilis préhistorique (Revue
Le fragment d’un tibia déposé au Muséum d’iiistoire naturelle et provenant du dolmen deSery (Eure), présente vers le milieu de sa crête une
hypertrophie considérable de la moitié antérieure de la diaphyse. Cette hypertrophie, ou mieux cette tuméfaction osseuse, offre une surface lisse, uniforme, qui est celle d’un ovoïde allongé ; elle a une longueur de 85 millimètres et une épaisseur de 24 millimètres; sa composition est celle du tissu compact , le canal médullaire qui la traverse est noi’mal. Il est certainement dillicile d’aflirmer que cette lésion ait une origine syphilitique ; cependant, si l’on tient compte de sa situation, qui est l’un des sièges de prédilection de la syphilis osseuse, de la circonscription, qui est un caractère important des lésions tertiaires de la syphilis, et de l’état lisse de sa surlace, qui met hors de cause l’action d’un irritant local, tel que plaie, ulcère ou tumeur de la jambe, on est conduit à penser que la syphilis a bien pu lui donner naissance. Semblables lésions ont été observées sur d’autres os provenant de l’époque préhistorique. On en trouve deuxjolisspécimens au musée de Lyon, ce sont deux tibias provenant du squelette d’une femme découvert par l’abbé
AMMmmi
Fig. 19. — Deux fémurs vus l’un par sa face antérieure, l’autre par la face externe. Ils ont la même origine que les crânes des figures 17 et 18 et SC font remanjuer par l’augmentation de leur volume, l’état rugueux de leur surface, l’épaississement de leurs parois et la dilatation de leurs canaux.
scienlifique, 22 juillet 1882). — J. Rollet, Des anciens foyers de syphilis et de l'oriyine américaine de l'épidémie du XV" siècle (Ann. de dennatol. el de syphilogr., année 1882. Extr., Paris, 1882).
os.
Duci’ost/et sur lesquels se voientdes exostoses multiples très prononcées, situées l’une à la partie moyenne du tibia gauche et trois sur le tibia du côté droit. 11 existe dans la collection de la Société d’anthropologie de Paris un fémur et un tibia atteints l’un et l'autre d’hyperostose, et qui paraissent également entachés du vice syphilitique. Quelques crânes de cette même collection présentent à la lace convexe des dépressions, sortes de pertes de substance semblables à celles que la syphilis fait parfois subir à ces os ; mais l’examen de ces dépressions ne permet guère de les assimiler aux cicatrices syphilitiques. Quant à la nécrose partielle de la voûte crânienne, qui est une lésion si caractéristique de la syphilis, elle n’a pas été vue, que nous sachions, sur des os préhistoriques, et elle se rencontre peu sur les nombreux crânes entassés dans les catacombes de Paris ; néanmoins il est possible de dire dès aujourd’hui que l’étude de la
pathologie préhistorique du système osseux vient appuyer les données fournies par l’histoire relativement à l’ancienneté de la syphilis.
Fig. 20. — Voûte crânienne affectée de dépressions cicatricielles à la suite de dépôts gommeux.
Ostéite syphilitique gommeuse. — Cette ostéite est caractérisée par une végétation luxuriante et nodulaire de tissu conjonctif embryonnaire tendant à s’organiser à sa périphérie et à se mortifier à son centre, en même temps que le tissu osseux qui la supporte.
Les nodosités qui constituent cette forme d’altération, semblables aux productions gommeuses des autres organes, siègent tantôt sous le périoste, tantôt et plus rarement dans le canal médullaire des os longs, ou encore dans le tissu spongieux de ces mêmes os et dans celui des os larges, ceux du crâne principalement. Isolées ou réunies en groupe, elles ont un volume qui varie depuis la grosseur d’un petit pois jusqu'à celle d’une noix; nombreuses et infiltrées dans le tissu osseux, elles présentent, comme à la peau, une disposition circulaire ou semi-circulaire, et cette disposition se rencontre de préférence dans certaines régions où domine le tissu spongieux.
Le crâne, en raison sans doute de sa situation superficielle et de sa struc ture spongieuse, est un siège de prédilection de la syphilis gommeuse ;
celle-ci affecte, par ordre de fréquence, le frontal, les pariétaux, l’occipilal et quelquefois tous les os de la voûte. La substance médullaire du diploé, et surtout les vaisseaux qui la parcourent, sont le point de départ de ce processus qui, suivant (jiielques auteurs, n’épargnerait pas les corpuscules osseux. Les alvéoles et les canalicules osseux sont d’abord élargis, puis remplis par une substance grisâtre ou jaunâtre, lardacée comme le tissu
Fig. 21. — Voûte du crâne d'une jeune femme de vingt-cinq ans, morte d’encépiialite consécutive à la nécrose d’une portion du frontal et du pariétal droits. Le séquestre, poreux et déprimé, se trouve circonscrit par une zone de tissu blanchâtre sclérosé.
gommeux, qui comprime peu à peu les cloisons osseuses et amène leur résorption, tandis que la masse acquiert un volume plus considérable. Il se forme ainsi, dans une des régions du crâne, très rarement sur toute son étendue, des foyers multiples de tissu gommeux qui, en se réunissant, donnent lieu à des foyers plus volumineux, emprisonnant des parties d’os sains qui se trouvent par cela même très compromises et finissent assez ordinairement par se nécroser.
Tel est le premier stade de l’ostéite gommeuse du crâne ou stade de formation ; le second stade est un stade de destruction qui dilfère suivant qu’il existe un seul ou plusieurs foyers d’altération. Si le foyer est unique et circonscrit, le tissu gommeux en s’étendant finit par user
os.
l’os et gagner le périoste, puis, par suite de sa transformation granulo-graisseuse, il est résorbé, et de là résulte une perte de substance impossible à combler, et qui varie suivant le volume du dépôt gommeux. Il se produit ainsi une cicatrice étoilée, avec dépression légère, ou une excavation beaucoup plus profonde, sorte de cupule à fond induré, constituée pendant la vie par le cuir chevelu intimement
Fig. 22. — Voiîte du crâne du même sujet (voy. fig. 21) vue par sa face interne. La duremère, décollée et relevée par une éiigne, présente en a un petit dépôt gommeux; la vascularisation est très riche dans le voisinage du séquestre.
fixé aux parties sous-jacentes, après la mort par un tissu osseux sclérosé
(fig- 20).
Lorsqu’il existe plusieurs foyers gommeux réunis sur une certaine étendue, des portions plus ou moins considérables de la table externe et de la table interne des os crâniens, privés de leurs éléments de nutrition, se mortifient et donnent lieu à des séquestres constitués par un tissu ferme, percé de trous et poreux. Ces séquestres, plus ou moins volumineux, ne déterminent tout d’abord aucun phénomène sérieux, mais peu à peu ils deviennent des corps étrangers qui donnent lieu à la suppuration et à l’ulcération du cuir chevelu, et quelquefois aussi à la suppuration des méninges et de l’encéphale, comme dans un exemple soumis à notre
observation (I). Par leur siège, leur disposition, leur forme, leur mode d’évolution, et aussi par l’ostéosclérose qui les limite, ces séquestres, dont les figures 21 et 22 représentent de beaux spécimens, sont véritablement caractéristiques de la syphilis, attendu qu’aucune autre maladie, du moins à notre connaissance, n’engendre de semblables désordres. Ils peuvent en conséquence servir au diagnostic de la syphilis chez les populations disparues; mais je dois reconnaître que dans une visite faite à ce point de vue aux catacombes de Paris, sur des milliers de crânes examinés par moi, quelques-uns seulement portaient des traces de syphilis.
Dans certains cas où le périoste et la dure-mère sont simultanément affectés, il y a tout à la fois ostéite, périostite et pachyméningite syphilitique, c’est-à-dire la réunion de toutes les conditions favorables à la production d’une nécrose, et si dans ces conditions le séquestre est éliminé ou résorbé, il s’établit, par suite de cette perte de substance, une adhé-
(I) Sijpliilis maligne, destruction du voile du palais, nécrose des os du crâne et gommes de la dure-mère; encéphalite suppurée consécutive et mort. — Marie L..., âgée de vingtcinq ans, mécanicienne, contracte en janvier 1873 un cliancre d’une durée de plusieurs semaines, bientôt suivi de taches sur le corps, de plaques muqueuses de la gorge et d'alopécie. Le 10 juillet suivant, elle est admise à l’iiopital de Lourcine pour un abcès de la glande vulvo-vaginale, mais elle présente en outre des accidents syphilitiques des plus manifestes, à savoir : ulcères ronds, creusés à pic, de la membrane pituitaire, éruption du cuir chevelu, adénites en pléiade aux aines et au cou. Elle est alors soignée par mon collègue le docteur Blachez qui lui administre de Tiodure de potassium. En septembre, les ulcères du nez s'étendent en profondeur, et sur quelques points la peau se recouvre de crofites d’ecthyma ; le voile du palais présente vers sa partie moyenne un tubercule saillant qui ne tarde pasà s’ulcérer. La dose d’iodure est augmentée et portée jusqu’à 10 grammes, te sirop de Gibert lui est ajouté, et, malgré ce traitement énergique, les accidents continuent. En janvier 1871, lorsque je succédai au docteur Blachez, le voile du palais était perforé, et le nez, affaissé par suite de la nécrose de la cloison, était en voie de complète destruction. (Suppression momentanée du traitement spécifique, reconstituants et toniques.) En mars, douleurs ostéocopes; frictions mercurielles et retour à l’iodure de potassium. En avril, les douleurs ostéocopes se font sentir avec une nouvelle intensité, il survient, au niveau de la bosse frontale droite, de la tuméfaction et de la rougeur, un abcès enfin qui en s’ouvrant permet à un stylet de pénétrer sur un séquestre ; semblable altération se produit peu de temps après au niveau de l’arcade zygomatique, puis dans le courant des mois de mai et de juin un nouvel abcès se montre sur le front, et, comme les précédents, il est déterminé par la présence d’un séquestre. Des exostoses multiples apparaissent sur la face antél ieure des tibias, elles sont accompagnées de douleurs intenses principalement dans la nuit. Pendant le mois de juillet, surviennent des attaques convulsives à forme hémiplégique dans le côté gauche du corps; ces attaques consistent en des mouvements alternatifs de flexion et d'extension des membres supérieurs et inférieurs, séparés par de rares intervalles de repos, et sont suivies de coma. Le pouls augmente de fréquence, 120 pulsations ; la température s’élève; paroxysmes fébriles dans l’après-midi; léger strabisme. La peau du lobule et des ailes du nez depuis longtemps affecté offre une large destruction, circonscrite par un bourrelet jaunâtre, inllammaloire ; les os propres du nez, quoique nécrosés, sont toujours en place; le front présente trois larges pertes de substance qui laissent
os.
rence plus ou moins intime entre le périoste et la dure-mère, qui permet quelquefois d’apercevoir les battements du cerveau.
La composition histologique des gommes des os ne difl'ère pas de celle des gommes des autres organes. Constitué tout d’abord par un tissu mou peu vasculaire, grisâtre, formé par l’agglomération de petites cellules rondes semblables aux cellules des bourgeons charnus, le néoplasme syphilitique remplit les espaces médullaires, atrophie les cloisons osseuses, produit des nodosités plus ou moins volumineuses, puis subit la transformation granulo-graisseuse et est résorbé, tandis qu’à
échapper un pus épais, fétide et jaunâtre, de telle sorte que la physionomie est hideuse. Le 15 juillet, survient une hémiplégie du côté gauche, puis nouvelles attaques convulsives du même côté, et enfin, hoquet, vomissements, émission involontaire des urines, puis somnolence, coma et mort (2i juillet).
Autopsie. — La peau qui recouvre la région frontale et pariétale gauche est détruite ou décollée dans une assez grande étendue, et baignée par le pus. Au-dessous d’elle, existe un séquestre qui a 8 sur 10 centimètres de diamètre et qui intéresse à la fois l’os frontal et l’os pariétal droits; il est situé à 2 centimètres de la suture sagittale et à 6 centimètres de l’arcade orbitaire. Ce séquestre a une coloration vert grisâtre, il est rugueux, poreux, hérissé de lamelles anguleuses, adhérent, quoique séparé par un sillon jdus ou moins profond de l’os sain, lequel présente â son contact un rebord osseux saillant et sclérosé (fig. 21). Vu par sa face interne, ce séquestre offre une légère dépression produite par une perte de substance et se trouve divisé en deux parties par une étroite bandelette de tissu osseux sain formant une sorte de pont à l’union de son tiers antérieur avec ses deux tiers postérieurs. A sa circonférence existe un bourrelet blanchâtre, surélevé, en dehors duquel l’os est vascularisé et sillonné de vaisseaux très apparents qui lui donnent un aspect bleuâtre. La dure-mère, au niveau de ce séquestre, est épaissie, décollée et même perforée sur l’étendue d’une pièce de 5 francs. Un magma gangréneux, verdâtre et fétide la sépare de l’os, et sur un point il existe un disque de tissu gommeux (fig. 22, a). L’hémisphère correspondant, immédiatement au-dessus de la scissure de Sylvius, tout près de l’interligne iiémisphérique, est le siège d’un foyer verdâtre de suppuration et de gangrène du volume d’un œuf de poule qui a détruit les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes. L’hémisphère gauche, la base, l’isthme de l’encéphale, le cervelet et le reste de l’appareil nerveux sont sains.
Le tibia gauche offre sur sa face interne une saillie ovulaire, d’une étendue de 3 centimètres, molle, violacée, formée par le périoste épaissi et sur quelques points par une végétation osseuse commençante. L’épaississement périostique consiste en une substance grisâtre ou jaunâtre lardacée qui, à l’examen microscopique, se trouve constituée par une infiltration de cellules rondes de nouvelle formation d’autant plus abondantes qu’on se rapproche davantage de la surface de l’os où elles commencent à se transformer en substance osseuse (fig. 15). Intégrité des poumons et du cœur. Le foie, légèrement augmenté de volume, a sa capsule épaissie par places; il présente à la coupe une teinte un peu jaunâtre, et çà et là des tumeurs blanchâtres miliaires ou lenticulaires, sorte de petites géodes renfermant pour la plupart à leur intérieur de la matière colorante biliaire, preuve qu’elles se sont développées au pourtour des canaux hépatiques. La rate, augmentée de volume, 10 centimètres sur 15, ferme et cependant friable, laisse voir une hypertrophie des glomérules de Malpighi et vers sa circonférence des taches brunâtres qui lui donnent un aspect marbré. Les ganglions lombaires ne sont pas tuméfiés; utérus et ovaires sains ; la capsule fibreuse des reins est adhérente sur quelques points, le parenchyme de ces organes n’est pas altéré.
son pourtour s’organise un tissu osseux nouveau qui sert à former une cicatrice.
Cette lésion, dont l’évolution est lente et la durée toujours longue, ne détermine aucun phénomène réactionnel, de telle sorte que, si elle est profondément située, une douleur vive, intense, avec exacerbations nocturnes, est à peu près le seul signe qui permette de la diagnostiquer. A ce signe s’ajoute, si la lésion est superficielle, une tuméfaction plus ou moins considérable du tissu osseux ou du périoste, tuméfaction toujours froide et à peu près indolente à la pression, à moins d’une complication inflammatoire.
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Syphilis héréditaire. — La syphilis héréditaire engendre des lésions peu différentes de celles qui caractérisent l’ostéite ossifiante et l’ostéite gommeuse. Des exostoses se rencontrent quelquefois dans cette maladie, elles ont pour siège de prédilection les os du crâne, mais, contrairement aux exostoses de la syphilis acquise, elles affectent de préférence les régions les plus élevées de l’occipital et le pariétal. Ces lésions se montrent sous la forme de saillies hémisphériques ordinairement symétriques et régulières qui se continuent insensiblement par leurs bords avec l’os normal ; elles donnent lieu à une déformation particulière plus facilement perceptible au toucher qu’à la vue, déformation que le professeur Parrot a désignée, à cause de son aspect, sous le nom de crâne natif orme (de fesse). A leur niveau, le périoste épaissi adhère intimement, et parfois même ses filaments pénètrent jusque dans les cavités médullaires de l’os nouveau. Celui-ci, moins dur, moins résistant et moins cassant que l’os normal, présente à sa surface des ouvertures multiples par où pénètrent avec le tissu fibreux du périoste les vaisseaux des canaux osseux.
L’examen histologique de ces exostoses permet de s’assurer que le plus souvent elles sont périphériques et situées sous le périoste crânien ; constituées à leur circonférence par une lamelle osseuse unique, elles offrent à leur centre des lamelles multiples et superposées à peu près comme les fausses membranes de l’arachnoïdite hémorrhagique (pachyméningite). Entre ces lames osseuses nouvelles, diversement dirigées par rapporté la surface externe de l’os, il existe des espaces médullaires remplis de moelle et très vasculaires. La table externe, distincte à 1a circonférence, est confondue au centre avec la table interne et les lamelles de nouvelle formation, de sorte qu’on croirait avoir affaire à un os plat avec un système de lamelles compliquées.
L’ostéite gommeuse est rarement le fait de la syphilis héréditaire, et du reste elle ne paraît pas différer de la même lésion dans la syphilis acquise ; par contre, il existe une affection osseuse pour ainsi dire spéciale au fœtus et à l’enfant atteints de syphilis héréditaire. Cette affection, qui a été désignée sous le nom d’ostéochondrite, se localise de préférence au point d’union de la diaphyse et de l’épiphyse des os longs. A ce niveau
80 ANATOMIE PATUOLOGIQUE.
le périoste vascularisé et tuméfié entraîne avec lui, lorsqu’on l’arrache, des lambeaux osseux de nouvelle formation, continus ou disposés par îlots, et qui, très minces au niveau de la diaphyse, atteignent souvent plus de deux millimètres près de l’épiphyse. Sectionné longitudinalement, l’os présente une vive injection à l’union de ces deux parties : la couche chondroïde est deux ou trois fois plus épaisse qu’à l’état normal ; transparente et molle, elle offre une consistance qui rappelle celle du cristallin ou du corps vitré, et forme une sorte de bourrelet saillant au pourtour de l’os (fig. 23). Ces changements sont l’effet de la multiplication exagérée et de l’hypertrophie des cellules cartilagineuses, coïncidant avec le ramollissement et la disparition de la substance fondamentale. La couche choiidrocalcaire, qui n’a pas plus d’un millimètre d’épaisseur à l’état normal, est également épaissie, friable, gris blanchâtre, d’un aspect graisseux ; elle laisse voir une ligne de démarcation onduleuse ou dentelée résultant d’une surabondance de sels minéraux et de la présence d’une certaine quantité de graisse. Le tissu spongieux voisin offre dans une étendue d’environ deux centimètres des taches rosées grisâtres, blanchâtres ou jaune châles éléments plus ou moins altérés de la moelle osà ce degré d’altération, adhère déjà moins fortement à la diaphyse. Dans une phase plus avancée, le l'amollissement gélatiniforme du tissu spongieux et la formation d’espaces irréguliersan fractueux contenant une matière puriforme constituée par des éléments altérés de la moelle et des débris osseux déterminent un décollement épiphysaire plus ou moins complet. Les deux parties de l’os, unies seulement par leur enveloppe fibreuse, jouent l’une sur l’autre; puis les articulations, le tissu cellulaire et les muscles s’enflamment secondairement, suppurent, et delà un gonflement périarticulaire caractéristique.
L’attitude des membres est comparable à celle que détermine une fracture ou bien encore le rhumatisme articulaire aigu. Les membres thoraciques sont habituellement appliqués le long du tronc et en pronation, les membres pelviens sont allongés, et, quand on soulève l’enfant, ils pendent et oscillent à toutes les secousses (Parrot).
Le nombre des parties affectées varie aussi bien que le degré de l’altération, aussi les conséquences de celle-ci n’ont pas toujours la même gravité et sont loin d’être identiques, en ce sens qu’elles se traduisent tantôt par de l’allongement, tantôt par du raccourcissement, ou encore
Fig. 23. — Extrémité de la diaphyse et l’épipliyse fémorales altérées au niveau de leur point d'union (syphilis héréditaire).
mois, formées par seuse. L’épipbyse,
os.
par une légère déviation. En somme Faction de la syphilis sur des os en pleine activité de développement imprime à ce développement une direction fausse et viciée, qui peut avoir pour effet des déformations permanentes et incurables. Plus tard, lorsque la période d’accroissement est terminée, les lésions osseuses de la syphilis héréditaire ne difl'èrent pas de celles de la syphilis acquise.
Cette altération de la syphilis héréditaire a sans aucu doute une grande ressemblance avec celle qui constitue le rachitisme, tant par sa localisation que par la saillie du cartilage diaphyso-épiphysaire, et le décollement possible des épiphyses, aussi n’y a-t-il pas lieu d’être surpris si quelques auteurs les ont confondues. Il faut reconnaître néanmoins que ces désordres n’ont ni la même cause, ni les mêmes caractères anatomiques, ni la même évolution, et qu’ainsi ils ne sauraient être identiques. La syphilis est une maladie virulente héréditaire, le rachitisme une maladie acquise par suite d’une alimentation non appropriée à l’âge des individus; le gonflement épiphysaire et les déformations osseuses, toujours plus circonscrits dans la première que dans la dernière de ces maladies, ne sont pas entièrement semblables et n’ont pas une marche absolument égale.
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FlG. 24. — Radius dont l’extrémité supérieure est en partie nécrosée, tandis que l’extrémité inférieure est couverte d’ostéophytes (Steudener).
Ostéite lépreuse. — Des ostéites syphilitiques se rapprochent naturellement les lésions osseuses de la lèpre ; mais ces lésions, étant la plupart du temps l’elTet d’un désordre matériel de la moelle épinière ou des nerfs, ressortissent au groupe des troubles trophiques. Déjà nous avons parlé de celles de ces lésions qui se manifestent par l’amincissement et l’atrophie plus ou moins prononcée des os des mains et des pieds; ajoutons que, comme il arrive à la suite de la section des nerfs, il se produit quelquefois à la surface des os de lépreux des végétations osseuses, des épaississements suivis de nécroses avec séquestres tout à fait spéciaux (fig. 24). Dans ces conditions, il y a lieu de se demandersi, comme les lésions cutanées, celles des os ne peuvent revêtir dans la lèpre des formes multiples et diverses, et si elles ne sont pas, les unes primitives, les autres secondaires. De nouvelles recherches sont à faire à ce sujet; elles permettraient sans doute d’arriver à déterminer d’une façon plus précise la nature des désordres présentés par les os des lépreux.
Bibliograp.iie. — J. Steudener, Beitrage zur Pathologie der Lepra mutilans. Erlangen, 1807.
Ostéite tuberculeuse. — Par sa structure spéciale et par sa richesse en éléments lymphatiques, l’os est prédisposé aux manifestations de la tuberculose comme il l’est à celles de la syphilis. Ces manifestations, dont l’étude est relativement récente, ont pour caractère spécifique la granulation tuberculeuse ; elles se rencontrent dans tous les os et de préférence dans ceux où prédomine le tissu spongieux, comme les corps vertébraux, le sternum, l’apophyse mastoïde, les côtes, les os du tarse et du carpe, et aussi dans le canal médullaire et les épiphyses des os longs. Située au sein de la moelle rouge violacé qui chez l’adulte remplit les aréoles du tissu spongieux, lagranulation tuberculeuse apparaît comme une tache circulaire de la largeur d’un grain de millet, saillante, grisâtre, translucide et circonscrite par le tissu médullaire injecté et fortement coloré, en sorte qu’elle est facile à reconnaître, si l’os a été tranché au couteau.
Mais ([Li’un certain nombre de granulations soient groupées dans un espace médullaire, la moelle intermédiaire s’anémie et il se forme un îlot pâle, lardacé, dans lequel la granulation ne peut être reconnue sans l'intervention du microscope. La réunion d’un certain nombre d’îlots de ce genre engendre des masses irrégulières, à surface grenue et grisâtre parsemée de taches opaques ou jaunâtres, quelquefois blanchâtres et d’apparence caséeuse (tig. 25). Par conséquent la tuberculose osseuse, suivant que les granulations miliaires qui la constituent sont isolées et semi-transparentes, ou réunies, opaques et d’aspect caséeux, présente deux variétés ou deux formes semblables à celles de la tuberculose des autres organes (forme caséeuse, forme miliaire).
Forme caséeuse. — L’ostéite tuberculeuse en masse ou d’apparence caséeuse est une lésion qui précède d’ordinaire la tuberculose des autres organes et même celle des poumons, c’est en somme la tuberculose primitive de§ os. Connue sous le nom de maldePott, lorsqu’elle a son siège dans les vertèbres, elle se trouve d’autres fois désignée sous le nom de carie et confondue sous cette appellation avec d’autres lésions ; elle est profonde ou superficielle suivant qu’elle se développe dans l’épaisseur de l’os, c’est-à-dire dans le tissu médullaire, ostéomyélite tuberculeuse, ou sous le périoste, périostite tuberculeuse. .
U ostéomyélite tuberculeuse débute par l’injection et la rougeur du tissu médullaire, au sein duquel se montrent bientôt des amas de granulations disposés en forme d’îlots. Ces granulations agglomérées et pressées
Fig. 25. — Section de l’extrémité inférieure d’un fémur atteint d’une plaque d’inliltration tuberculeuse (femme de cinquante ans).
parviennent difficilement à se transformer en tissu fibroïde, et ne tardent pas en général à dégénérer età subir la métamorphose dite caséeuse; mais, comme en même temps elles compriment la moelle osseuse qui s’altère à son tour, il en résulte sur une surface de section l’existence de plaques plus ou moins irrégulières, ou de masses enkystées d’un blanc jaunâtre qui se délayent dans l’eau sans se dissoudre (tubercule enkysté de Nélaton). Constituées par une substance molle, d’aspect caséeux, ces masses renferment assez; habituellement de petits séquestres osseux (fig. 26);
Fig. 26. — Colonne lombaire d’un jeune enfant. Le corps de l’une des vertèbres est en partie détruit par des amas tuberculeux qui ont amené une nécrose partielle.
l’iG. 27. — Section perpendiculaire de la colonne lombaire d’un adulte. Plusieurs vertèbres sont le siège de foyers tuberculeux. L’une d’elles est détruite et écrasée par le poids du corps, d’où une déviation angulaire.
elles sont contenues dans des cavités irrégulières que tapisse une membrane d’aspect gélatineux fournie par le tissu médullaire, et quelquefois par le périoste épaissi, lorsque le tissu osseux a été détruit. Ce tissu présente à la limite de l’excavation une vascularisation anormale, un cercle rosé, et plus tard une zone légèrement blanchâtre, sclérosée. En somme le tissu osseux se comporte en présence des masses caséeuses à peu près comme le parenchyme- pulmonaire, puisqu’il finit par s’enflammer, lorsque ces masses, venant à se mortifier, font l’effet de corps étrangers. De même que le poumon, l’os est parfois détruit dans
os.
une partie de son étendue, et lorsqu’il a, comme les vertèbres, le poids du corps à soutenir, il s’affaisse, et de là des déformations offrant des angles plus ou moins aigus, suivant qu’un seul ou plusieurs corps vertébraux sont altérés. Un exemple de ces déformations nous est fourni par la figure 27 où la première vertèbre lombaire, creusée à son centre d’une excavation tuberculeuse, s’est trouvée écrasée par le poids de la colonne vertébrale et a commencé à céder.
Ces déformations sont le résultat de la localisation du tubercule sur les vertèbres, car partout ailleurs, si ce produit parvient à perforer les os, il est rarement une cause de fracture. Les masses tuberculeuses, accompagnées ou non de séquestres, se ramollissent, et arrivent peu à peu à gagner le périoste qu’elles décollent en produisant à la surface de l’os une saillie semblable à un abcès. Le périoste s’ulcère, la masse ramollie se déverse dans les tissus voisins et finit souvent par se faire jour au dehors par un trajet fistuleux qui laisse suinter, pendant un temps toujours fort long, un liquide blanchâtre, composé de flocons ou de détritus tuberculeux en suspension dans une sérosité louche. Ce trajet a de la peine à se fermer, et cependant, s’il n’est pas étendu, il peut bourgeonner en même temps que l’os, combler la perte de substance, se cicatriser, et arriver à une guérison définitive.
Mais, lorsque le tubercule se trouve situé loin des téguments, la matière tuberculeuse ramollie s’épanche dans les tissus mous, puis, agissant comme un, corps étranger, elle s’entoure d’une poche cellulo-fibreuse qui s’allonge peu à peu et forme une sorte de bourse appendue à l’os par un pédicule plus ou moins étroit ; c’est ainsi que des collections développées aux dépens des vertèbres peuvent cheminer et s’étendre jusqu’au petit trochanter. Ces énormes collections sont difficilement résorbées, et si parfois la sérosité qui les compose disparaît, tandis que le magmai caséeux se calcifie, il est juste de dire que le plus souvent elles s’ouvrent à l’extérieur et se transforment, au contact de l’air, en un foyer purulent presque toujours suivi des accidents de la fièvre hectique et de la mort.
La périostite tuberculeuse affecte en même temps que le périoste
l'iG. 28. — Face antérieure du sternum dont la deuxième pièce est à sa partie supérieure le siège d’un ulcère contenant un magma manifestement tuberculeux.
les couches superlicielles de l’os sous-jacent, et envahit de préférence les extrémités des os longs, les régions antérieure et latérale des vertèbres, produisant ainsi une sorte de mal vertébral superficiel. La couche profonde du périoste ou couche ostéogène de Ollier est le point de départ de cette altération ; elle s’épaissit, devient fongueuse et présente des granulations
tuberculeuses qui, subissant ensuite la transformation caséeuse, donnent lieu à un magma ou mieux à une sorte de bouillie mal liée, constituée par un liquide grisâtre au sein duquel nagent d’abondants grumeaux blanchâtres (fi g. 28).
Cette bouillie produit des fusées plus ou moins étendues, limitées d’une part par le périoste, d’autre part par l’os dénudé, rugueux et partiellement résorbé ou encore surmonté d’exostoses, du moins à la limite de l’altération (fig. 29). Les fusées, lorsque le périoste vient à céder, se répandent dans le tissu voisin et souvent jusque sous le tégument externe qu’elles ulcèrent et perfoi'ent pour se faire jour à l’extérieur, et de là un trajet fistuleux par lequel s’écoule un liquide semblable à du petit-lait tenant en sus-
Fig. 2ü. — Couche osseuse de forma- . ,
tiou nouvelle à la surface de l’ex- pension des grumeaux blanchâtres. Quant
trémite inferieure de 1 humérus et aux formations osseuses développées à la
des extrémités supérieures du radius p , i, •
et tiu cubitus. Cette couche, née du SUrfâ,C6 Q6 1 OS, cllcs S6 dlSllIlgUCnt par
penoste que décollait une bouillie l’état des canaux de Havei’S, qui sont plus caséeuse, est spongieuse et peu ré- , , . , ,
sistante. larges et plus irreguliers que dans 1 état
normal (fig. 30).
Forme miliaire. — L’ostéite tuberculeuse isolée et disséminée est une lésion qui survient dans le cours d’une tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire, mais qui parfois aussi accompagne une granulie généralisée des viscères. Les granulations qui en constituent le caractère essentiel sont petites, miliaires, grisâtres, translucides, éparses çà et là au sein du tissu médullaire, qui leur forme une zone rougeâtre tant par suite de l’injection et de la dilatation des vaisseaux, que parle fait de la résorption de la graisse; les trabécules osseuses de leur voisinage sont raréfiées et l’os présente les attributs de l’inflammation. Les tubercules disséminés des os subissent moins facilement que les tubercules conglomérés la trâns-
os.
formation caséeuse, et ne produisent jamais ni inflammation éliminatoire ni trajets fistuleux ; ils tendraient plutôt à devenir fibreux si la mort ne les arrêtait dans leur évolution.
L’étiologie et la pathogénie de la tuberculose osseuse ne diffèrent pas de celles de la tuberculose en général ; nous dirons cependant qu’une habitation humide et peu aérée contribue manifestement au développement des lésions tuberculeuses des os.
D’un autre côté, ces lésions sont quelquefois héréditaires, et elles ont été observées chez des jeunes gens dont le père et la mère ou l’un des deux monaire.
Fig. 30. — Coupe microscopique à la surface de l’extrémité inférieure de l’humérus représentée figure 29. — a, tissu ancien; 6, tissu de nouvelle formation développé au-dessous du périoste atteint de tuberculose. Les canaux de Havers sont plus larges que ceux du tissu osseux normal, et n’ont pas la même régularité.
seulement était atteint de tuberculose pul-
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Ostéite fongueuse ou scrofuleuse. — Cette ostéite, encore désignée sous les noms de carie, à' ostéite raréfiante, etc., est caractérisée par la végétation aux dépens des éléments médullaires d’un tissu jeune qui remplit les aréoles de la substance osseuse et en amène la résorption plus ou moins complète en l’absence de tout travail d’ossification. Elle a pour siège ordinaire les os courts des extrémités supérieures et inférieures, les épiphyses, la substance spongieuse des os longs, et aussi les vertèbres, attendu que plusieurs cas désignés sous le nom de mal de Pott sont vraisemblablement dus à cette lésion.
Le phénomène initial de ce processus est le bourgeonnement du tissu conjonctivo-vasculaire, et la formation sous le périoste, dans les canalicules de Havers et les aréoles du tissu spongieux, d’un tissu mou, vasculaire, d’apparence lie de vin, constitué par des myéloplaxes, des élé-
os.
ments cellulaires ronds ou fusiformes, et parcouru par des vaisseaux dont la rupture est suivie de taches ecchymotiques qui lui donnent une apparence sarcomateuse (fig. 31). Les bourgeons ainsi formés sont colorés, grisâtres ou rougeâtres, et riches en sucs; mais ils netai'dent pas à se modifier et présentent au bout de peu de temps des points décolorés ou jaunes, dus à la métamorphose d’une partie des éléments qui les constituent. Ces éléments, cessent de se multiplier et de s’accroître, ils se transforment en graisse, l’os se détruit, les tissus mous sont irrités, et il se produit un ou plusieurs trajets fistuleux par lesquels s’écoule un liquide grisâtre et sanieux. Dans d’autres cas, le tissu nouveau s'infiltre de granulations tuberculeuses, et subit une transfoi'mation caséeuse qui se complique de suppuration et d’abcès. Enfin, la végétation, loin de s’arrêter, continue sa marche, les bourgeons charnus s’étendent, isolent des portions d’os pourvus de vaisseaux et de moelle, et forment autant de séquestres vivants très différents de ceux dont il a été question jusqu’ici. La nécrose et du reste la carie ne sont ainsi que des effets tardifs, des modes de terminaison d’autres lésions, et par conséquent, elles ne peuvent avoir une description à part. La nécrose qui succède aux ostéites suppurative, ossifiante, syphilitique, etc., ne doit pas être séparée de chacune de ces lésions, pas plus que la carie ne doit l’être des ostéites tuberculeuse et caséeuse, dont elle fait partie.
Emprisonné au sein d’un organe résistant tel que l’os, le tissu fongueux est fatalement limité dans son développement et bientôt étouffé si la substance osseuse n’est à son tour le siège d’une altération en sens inverse de celle de la moelle. Cette substance, dont le rôle se trouve entièrement passif, est résorbée au contact des bourgeons charnus qui la pénètrent, et de la sorte les canaux de Havers sont élargis, les espaces médullaires agrandis, et il se produit, dans l’épaisseur des os, des cavités plus ou moins étendues. Alors apparaissent ces tuméfactions fusiformes des os, depuis longtemps connues sous le nom de spina ventosa, et quelquefois la gibbosité du mal de Pott par affaissement d’une vertèbre, la déformation des articulations par la fonte des extrémités osseuses, et même la disparition plus ou moins complète d’une ou de plusieurs phalanges.
Fig. 31. — Ostéite fongueuse de la première phalange du gros orteil. Les points noirs représentent des bourgeons vasculaires dont plusieurs sont infiltrés de sang.
Les déformations de la colonne vertébrale, pas plus que la résorption de certains os, ne sont l’effet exclusif de l’ostéite scrofuleuse. Quant au spina ventosa, c’est un terme dont les anciens auteurs se servaient pour qualilier des affections diverses, entre autres certains fibromes embryonnaires, chondromes, etc. Boyer, pour faire cesser la confusion, limita cette dénomination à une affection des os cylindriques dans laquelle les parois du canal médullaire subissent une distension lente, successive, et sont en même temps considérablement amincies ou perforées sur plusieurs points. Nélaton lit de cette lésion un effet de la tuberculose, et Goëtz la considéra comme un désordre spécial aux enfants entachés de scrofule, la définit une intumescence indolore, à marche lente, de la diaphyse des os longs ; mais cette définition ne donne pas une idée exacte de la nature du mal en question qui est en somme une manière d’être de l’ostéite fongueuse. Cette ostéite étant quelquefois suivie, chez les personnes jeunes, de la destruction de la partie centrale de l’os affecté, le périoste irrité reproduit une couche osseuse à sa surface inteime, et celle-ci venant à se détruire de nouveau, il s’en forme une seconde, puis une troisième, et de là une augmentation locale du volume de la diaphyse par suite d’un travail simultané de production osseuse périphérique et de destruction excentrique (Parrot). Aussi, lorsque le périoste, pour une raison quelconque, ne parvient pas à former des couches osseuses nouvelles, il survient une destruction totale ou partielle de l’os. Par conséquent, le spina ventosa, comme la déviation de Pott et la disparition plus ou moins complète de quelques os, est en somme un accident ultime de l’ostéite fongueuse. La suppuration, qui a été considérée comme un autre mode de terminaison de cette lésion, est toujours un épiphénomène déterminé par la mortification de l’os ou du tissu nouveau qui l’infiltre, sinon par la pénétration de l’air dans le foyer phleginasique.
L’ostéite fongueuse, affection grave et de longue durée, qui tend à dé- , truire les os et à produire des suppurations, guérit néanmoins dans quelques cas, à la condition qu’il se produise à la limite du foyer d’altération une inflammation scléreuse qui comble les espaces médullaires et arrête le travail pathologique. Aussi, ce que doit chercher en pareil cas l’homme de Part, c’est à modifier l’état local de l’os, en provoquant un travail de ce genre.
Étiologie et pathogénie. — L’ostéite fongueuse est une affection du jeune âge et de l’adolescence, plus particulièrement observée chez les personnes qui habitent des logements humides, mal aérés, et ont une
os.
nourriture insuffisante ou mauvaise. Comme ces mêmes conditions d’hygiène président au développement des lésions diverses généralement désignées sous le nom de scrofules, il y a lieu de considérer que dans la majorité des cas l’ostéite fongueuse est une manifestation delà scrofulose. Néanmoins, cette lésion, présentant quelquefois, indépendamment du produit inflammatoire qui la caractérise, des granulations tuberculeuses avec ou sans dégénérescence caséeuse, a encore été rattachée à la tuberculose. Mais, en admettant même l’identité de ces deux maladies, ce qui n’est pas prouvé, il faut reconnaître que l’ostéite fongueuse diffère de l’ostéite tuberculeuse, tant par sa période initiale que par son évolution et ses modes de terminaison.
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§ 3. — Néoplasies du tissu osseux.
Les néoplasies des os ne diiïèrent pas de celles de tous les organes qui proviennent du feuillet moyen du blastoderme. Elles mettent en évidence une loi formulée dans la partie générale de ce travail, c’est que chaque organe est sujet à autant de variétés de tumeurs primitives qu’il entre de variétés de tissus dans sa structure. Ainsi, la connaissance de la composition histologique des os est le meilleur renseignement qu’il soit possible d’avoir sur leurs productions néoplasiques ; mais, à côté des tumeurs qui ont leur point de départ dans les tissus constitutifs de ces organes, il en est qui reconnaissent une autre origine et sont formées d’éléments ne s’y rencontrant pas à l’état normal. Ces tumeurs, dites secondaires ou métastatiques, sont, dans l’espèce, les épithéliomes. Nous allons passer en revue chacun des types néoplasiques appartenant au tissu osseux.
