II. — Oplithalmies suppuratives
Ces ophthalraies sont l’effet, ou bien de l’action d’un agent infectieux venu du dehors, ou bien de celle d’un microbe, provenant d’un point quelconque de l’organisme. Il sera question des premières à l’article Traumatisme; mais les secondes nous arrêteront dès maintenant, et seront examinées successivement dans la choroïde, dans la cornée et dans la sclérotique.
Les ophthalmies suppuratives choroïdiennes apparaissent tout d’abord sous la forme d’un petit infarctus, bientôt suivi d’une accumulation de globules de pus, ou mieux d’amas de leucocytes qui s’étalent entre la choroïde et la rétine, gagnent cette dernière, puis le corps vitré, et peuvent même empiéter sur le cristallin. Au milieu de ces amas se rencontrent parfois des épanchement sanguins, considérés à tort comme liés à une obstruction vasculaire, et qui, à l’instar des leucocytes, proviennent d’une extravasation à travers les vaisseaux. Ces lésions, tantôt partielles, tantôt généralisées (panophthalmie), produisent l’augmentation du volume de Tœil qui est rouge, injecté, tendu et douloureux. Les éléments des membranes en rapport avec le pus sont tout à la fois irrités et compromis ; ils deviennent granuleux et s’atrophient. La suppuration continuant à s’étendre, la sclérotique peut elle-même participer au processus suppuratif, et sa destruction, survenant dans quelques cas, est suivie de l’évacuation du pus contenu dans Tœil. C’est au voisinage du point d’intersection d’un des muscles droits (le droit supérieur principalement) que s’effectue généralement la perforation. La conjonctive résiste assez longtemps et reste soulevée au-devant de Tabcès qui s’étale ; aussi l’évacuation du pus est-elle difficile tant que cette membrane n’a pas été ouverte.
La marche des ophthalmies suppuratives est quelquefois très rapide, en ce sens que la fonte de Tœil peut s’opérer en quelques jours; d’autres fois elle est plus lente, mais Tœil n’est pas moins compromis, car la transformation et la résorption du pus dans ces affections est un mode de terminaison des plus rares.
Les ophthalmies suppuratives se rencontrent dans l’état puerpéral chez les femmes récemment accouchées et atteintes de métrite, chez les enfants
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nouveau-nés ayant de la suppuration du cordon, dans le cours d’une méningite cérébro-spinale, d’une pyémie quelconque et plus rarement à la suite d’une maladie fébrile, scarlatine, variole, fièvre typhoïde, érysipèle phlegmoneux, etc. Le mécanisme suivant lequel surviennent ces ophthalmies est des plus simples ; des éléments infectieux, vraisemblablement microbiens, entraînés dans la circulation et transportés jusque dans le feuillet chorio-capillaire où ils sont arrêtés, déterminent des extravasations de leucocytes ou même de globules sanguins, des foyers purulents, et en (in de compte, une panophlhalmie avec ses conséquences fâcheuses,. 1a perforation ou l’atrophie de l’œil. Nous voyons par là que l’œil comme le cerveau, à part les cas de traumatisme, suppure presque toujours secondairement. Pourtant, dans les cas de méningite cérébro-spinale, l’ophthalmie purulente si commune n’est pas le fait d’une métastase, mais bien de l’infiltration du pus des méninges jusque dans l’œil, par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques.
La sclérotique et la cornée, peu ou pas vasculaires, ne sont pas pour cela absolument exemptes d’inflammations suppuratives. Celles-ci existent dans la cornée, comme nous le savons déjà, par propagation d’un processus suppuratif de la conjonctivite; mais, en outre, elles s’y rencontrent parfois à la fin d’une maladie générale ou à la suite d’une affection locale de la cinquième paire, et sont l’effet habituel d’une infection bactérienne. La suppuration due à la présence de bactéries débute d’ordinaire au centre de la cornée et se montre sous la forme d’une perte de substance ovalaire, sphérique, à fond grisâtre, à bords infiltrés de pus. Cet ulcère s’agrandit dans le sens de l’infiltration purulente, et pendant ce temps, l’humeur aqueuse, légèrement trouble, paraît se coaguler vers la face postérieure de la cornée correspondant à l’ulcère. Il se forme ainsi dans la chambre antérieure des dépôts purulents ou hypopyons, que l’on prend souvent à tort, pour des abcès de la cornée. L ulcère enfin gagne en profondeur, et il vient un moment où il ne reste du tissu cornéen qu’une bandelette grisâtre, laquelle pressée par le contenu de la chambre antérieure peut se rompre et amener la perforation de 1 œil avec toutes ses conséquences.
Les conditions étiologiques de cette kératite sont multiples. Il faut, en effet, le concours d’une lésion de la cornée et la présence d une substance infectante. Aussi l’a-t-on vue se produire a la suite des blessures les plus légères, et pour ce motif on lui a donné dans quelques cas le nom d’ulcère des moissonneurs, des vendangeurs, etc. Eberth, Leber et Stiomever sont arrivés à prouver expérimentalement la nature infectante de l’ulcère dit rongeant., en démontrant qu il suffisait d introduire dans les
érosions ou les solutions de continuité de la cornée des substances septiques (tissu musculaire putréfié), masses de leptothrix, etc., pour produire la kératite en question.
Les abcès de la cornée se manifestent sous la forme de foyers purulents toujours ronds, ou sous forme de disques jaunes ou grisâtres, et sont ordinairement accompagnés d’hypopyon et d’iritis. Lorsqu’ils surviennent à la suite des lièvres graves, la variole, la fièvre typhoïde, par exemple, ils sont constitués par de petites pustules et apparaissent dans les parties profondes de la cornée qu’ ils peuvent détruire ou du moins perforer. Ces abcès sont l’effet habituel d’un trouble de l’innervation lié à l’altération du ganglion de Casser, comme j’en ai vu un cas, ou de la branche ophthalmique, et souvent d’un transport de matières septiques ou putrides.
La suppuration de la sclérotique, plus rare que celle de la cornée, en raison sans doute de ce que cette membrane est mieux abritée vis-à-vis de l’action des agents extérieurs, survient le plus souvent à la suite d’une choroïdite ou d’une autre lésion oculaire. Malgré sa l’ésistance, la sclérotique s’infiltre de pus, devient le siège d’abcès qui peuvent la détruire et la perforer de part en part. Une grande partie du contenu de l’œil s’échappe alors, le globe revient sur lui-même et la sclérotique venant à se cicatriser, le rétracte et détermine son atrophie progressive.
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• III. . — Plilegmasies prolifératives.
Le produit inflammatoire a ici de la tendance vers une organisation définitive; mais, le plus souvent, une partie de ce produit dégénère, se transforme en graisse, puis est résorbé.
Tel est le caractère général de ces phlegmasies, mais des différences symptomatiques et évolutives existent entre elles, suivant les conditions pathologiques dans lesquelles elles se développent ; aussi doit-on y distinguer des espèces multiples, c’est pourquoi nous décrirons des ophthalmies prolifératives simplement scléreuses, puis des ophthalmies syphilitique, tuberculeuse et lépreuse.
Ophthalmies scléreuses. — Les scléroses oculaires se localisent quelquefois aux membranes fibreuses, la sclérotique et la cornée, malgré leur faible vascularité, et n’épargnent guère les membranes vasculaires cho-
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l’oïde et iris. Nous les examinerons successivement dans chacune de ces membranes.
Épisclérite. — Formées de fibres conjonctives réunies par un ciment, et dans l’intervalle desquelles existent des lacunes tapissées de cellules endothéliales fixes, la sclérotique et la cornée sont de plus parcourues par des cellules migratrices dont l’augmentation et l’organisation constituent l’élément principal de la sclérose de ces membranes. Localisée à la tunique fibreuse de l’œil, cette sclérose, désignée sous les noms de sclérotite ou épisclérite, débute au voisinage des vaisseaux qui la traversent. Elle se montre habituellement sur la partie externe du globe de l’œil et à peu de distance de la cornée, sous forme d’une tache rougeâtre qui s’étend en même temps qu’elle devient plus foncée, puis proémine de façon à former un bouton plat, de la grandeur d’une demi-lentille ou d’un petit haricot. Ce bouton, généralement unique, semble, au premier abord, n’être que le résultat du soulèvement de la sclérotique par un exsudât, tandis qu’il est dû, en réalité, au boursoufflement du tissu épiscléral dans lequel on distingue parfois de petites nodosités jaunâtres.
Les cellules migratrices accumulées dans les espaces lymphatiques déterminent un certain degré d’épaississement, puis s’organisent en un tissu jeune au sein duquel se développent des vaisseaux nouveaux. De la sorte il se constitue une espèce de tissu dur, condensé, analogue à un tissu de cicatrice, lequel peut être résorbé si son organisation est incomplète, mais qui, dans le cas d’un entier développement, amène le retrait de la membrane fibreuse.
Lésion souvent isolée, la sclérotite située dans le voisinage de la cornée peut s’étendre jusqu’à cette membrane, et la rendre opaque, du moins à sa circonférence ou même à son centre. Elle ne s’accompagne d’aucun phénomène l’éactionnel et son évolution, lente comme toutes les inflammations scléreuses, dure plusieurs mois et même des années, cesse souvent sur un point pour reparaître sur un autre. A sa place, il reste en général une tache foncée, de couleur ardoisée, produite par l’augmentation du nombre des cellules pigmentées. La sclérose de la sclérotique, comme celles de la plupart des membranes de l’œil, est l’elfet habituel, sinon constant, de 1a maladie que nous désignons sous le nom d herpétisme (arthritisme de plusieurs auteurs) ; et en effet, elle accompagne le plus souvent les manifestations de cette maladie, si elle ne leur succède. Plus commune chez la femme que chez l’homme, elle survient habituellement à l’époque de la ménopause, en tout cas, à un âge avancé de la vie, de même que les déternAinations anatomiques des articulations et de l’aponévrose palmaire.
Kératite. — La sclérose de la cornée affecte les couches profondes de cette membrane et se manifeste sous forme de foyers opaques arrondis, isolés ou réunis, peu ou pas saillants, au niveau desquels la couche épithéliale est ferme et plus ou moins irrégulière. Constituée tout d’abord par des amas cellulaires qui tendent vers une organisation définitive plutôt que vers la destruction et la résorption, cette kératite se dissipe rarement en entier et laisse à sa suite des taies d’aspect tendineux, même dans les cas où la résolution est la plus complète. Elle ne donne lieu à aucun phénomène réactionnel appréciable, et, contrairement aux kératites superficielles, ne détermine pas de photophobie; sa marche est des plus lentes, sa gravité consiste uniquement dans l’opacité qu’elle laisse à sa suite.
De même que la sclérotite qu’elle accompagne parfois, la sclérose de la cornée, plus fréquente chez la femme que chez l’homme, se montre à un âge avancé de la vie, et chez des personnes atteintes des manifestations du rhumatisme chronique ou de la goutte.
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Choroïdite. — Cette affection qui peut s’étendre à l’iris et aux corps ciliaires, est disséminée plutôt que diffuse, et consiste en des foyers isolés, plus ou moins nombreux et confluents, laissant à leur suite une sorte de cicatrice avec adhérence du pigment choroïdien à la rétine peu ou pas altérée.
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Au sein même du stroma de la membrane vasculaire, apparaissent le plus souvent vers l’équateur de l’œil des saillies disséminées qui s’étendent ensuite, d’une part, vers le pôle postérieur de l’œil, d’autre part, vers sa région antérieure. Développées au sein du stroma choroïdien, ces saillies sont formées par des amas de cellules embryonnaires rondes ou allongées, assez semblables aux éléments des gommes et des tubercules ; aussi les auteurs ont-ils souvent confondu ces lésions qui en réalité ne se distinguent guère ([ue par leur évolution. Ces saillies s’effacent peu à peu, et ne laissent d’autres traces dans la choroïde qu’une cicatrice dont la rétraction entraîne la rétine et altère ses éléments (bâtonnets et cônes). L’altération est telle que parfois il n’existe plus dans la membrane nerveuse que les fibres conductrices, dans la choroïde qu’un petit nombre de cellules du stroma et quelques gros troncs vasculaires restés libres. Mais en même temps les cellules pigmentaires de la rétine s’amassent dans les parties avoisinantes, de telle sorte que, vue à l’ophthalmoscope, la choroïde semble parsemée de taches blanches circonscrites par un pigment noir, et comme les parties sclérosées sont en même temps rétractées, il en résulte qu’elles ont été considérées comme atrophiées, d’où le nom de choro'idite atrophique, circonscrite ou généralisée, suivant son étendue, donné à cette lésion par plusieurs auteurs.
La marche de cette sclérose plus spécialement localisée à la choroïde est ordinairement lente et ne s’accompagne d’aucun phénomène réactionnel. Elle offre des moments d’arrêt bientôt suivis de rechutes et n’est pas uniformément continue.
Cette affection s’observe en général chez des personnes âgées, arthritiques ou herpétiques, assez ordinairement à l’époque de la ménopause, et se lie à l’altération du système circulatoire; on la rencontre encore chez des personnes jeunes, tilles ou femmes mal réglées.
Il existe une autre forme de choroïdite dans laquelle la sclérotique prend part au processus scléreux de la choroïde et lui adhère. Cette altération est remarquable par la régularité à peu près constante de son développement au pourtour du nerf optique, par la déformation rapide à son niveau de la sphère oculaire et la formation d’une ectasie ou tumeur staphvlomateuse qui a pour effet de modifier l’état dioptrique de l’œil et de produire la myopie. La genèse de cette lésion, généralement désignée j sous le nom de staphylôme postérieur, est facile à concevoir; les membranes oculaires, n’étant plus assez résistantes, se trouvent distendues par le liquide intra-oculaire pour peu que la quantité en soit exagérée.
A côté de cette forme, il en est une dernière dans laquelle la scléro- |i iqiie, altérée simultanément avec la choroïde, se laisse distendre par { Lancereaux. — Traité d’Anat. palli. III. — 57
une abondance exagérée de la sérosité oculaire. Peu dilFérente est l’origine de l’afFeclion désignée sous le nom de staphylôme de l’œil.
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Opiitiialmies syphilitiques. — Ces lésions, comme toutes celles qui ont trait à la syphilis, sont acquises ou héréditaires.
Syphilis acquise. — Les manifestations de la syphilis acquise sont de deux ordres : secondaires ou tertiaires ; les premières, beaucoup moins graves, guérissent généralement sans laisser de traces, tandis que les secondes entraînent presque toujours des désordres de la vision à leur suite.
Les phlegmasies syphilitiques secondaires, comme toutes les manifestations de la même période, sont généralement étendues, disséminées et peu différentes des inllammations non spécifiques des membranes de l’œil. Elles affectent le plus souvent les deux yeux et se localisent de préférence à l’iris et à la choroïde. L’iris se distingue par un cercle cuivré ou jaune foncé, au niveau de son bord papillaire boursouflé -et infiltré par des filaments brunâtres disséminés à sa surfaee, et souvent même par une teinte jaune brunâtre de toute son étendue.
La choroïdite, ou mieux la chorio-rétinite secondaire, peut aceompagner l’iritis ou en être indépendante; mais, de même que cette dernière, elle est ordinairement disséminée, caractérisée surtout par des changements de coloration avec des opacités sous forme d’une fine poussière du corps vitré, et un léger trouble de la rétine. Ces lésions, comme les précédentes, n’ont été vues qu’à l’ophthalmoscope, tant est rare l’occasion d’en faire l’examen histologique.
Les lésions tertiaires de la syphilis oculaire ont le même siège que les précédentes ; mais nous devons ajouter qu’elles se localisent quelquefois aussi à la sclérotique. De Wecker rapporte qu’à la suite de deux incisions pratiquées latéralement le long du muscle droit supérieur, il a vu une masse gélatineuse, étalée en arrière dans la capsule de Tenon, disparaître sous l’influence d’un traitement mercuriel énergique, et laisser une vaste pigmentation de la sclérotique. Chez deux malades de quarante ans, atteintes de syphilide tuberculeuse, j’ai récemment observé plusieurs
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gommes miliaires du bord externe de la cornée, qui se sont ulcérées et cicatrisées sous nos yeux. Chez l’une de nos malades, les deux cornées furent successivement atteintes de la même façon.
Les désordres de l’iris, connus sous le nom à'iritis gommeuse, se distinguent par leur délimitation ordinairement très nette. Une partie de la membrane irienne change de couleur, devient sombre, se gonfle et s’entoure de vaisseaux facilement distincts à la loupe, puis revêt une teinte jaunâtre. Elle atteint bientôt les dimensions d’un grain de millet, ou même une plus grande étendue, le quart ou la moitié de l’iris. Ainsi se constituent de petites tumeurs désignées par les auteurs sous les noms de tations, condylomes, pustules, dont le nombre est variable et qui ont pour siège plus habituel la portion supérieure interne de l’iris. Aussi les anciens auteurs, etBeer en particulier, ont-ils considéré comme un caractère de l’iritis syphilitique le déplacement de la pupille en haut et en dedans.
Formées tout d’abord à leur centre de petites cellules rondes, dites cellules embryonnaires de tissu conjonctif, ces tumeurs sont composées à leur circonférence de cellules fusiformes et d’un tissu libroïde. Les éléments de la partie centrale, au bout d’un certain temps, deviennent granuleux, s’infiltrent de gouttelettes graisseuses, se dissocient, forment une sorte d’émulsion et sont résorbés, tandis que ceux de la périphérie parviennent à s’organiser, et constituent un tissu de cicatrice qui atrophie et rétracte le tissu de l’iris.
L’évolution de ces petites tumeurs, toujours lente, ne diffère donc pas de celle des mêmes produits dans tes autre.s organes, puisque au bout d’un certain temps elles subissent la dégénérescence graisseuse et sont résorbées. Leur coloration, de plus en plus accusée au fur et à mesure de leur évolution, a, dans quelques cas, fait songer à un abcès, d’autant pins que, pendant leur période de résorption, on a pu voir se produire un bypopyon.
L’iritis gommeuse ou iritis tertiaire est en somme une affection grave par elle-même, car, pour peu qu’elle soit étendue et que les parties voisines de la choroïde participent à l’altération, elle peut compromettre sérieusement la vision. Ajoutons que cette iritis, se manifestant en géiu'ral peu de temps après les accidents secondaires, est l’indice d’une syphilis à marche rapide et consé([uemment d’une syphilis grave.
Les lésions tertiaires de la choroïde restent ({ueh[uelois localisées a un seul œil, mais, le plus souvent, elles affectent les deux yeux successivement. Elles se limitent rarement du reste à cette seule membrane, et si elles ne coexistent avec des Désordres iriens, elles s’accompagnent le plus souvent d’altérations rétiniennes ; aussi quehjues auteurs décrivent-ils
cette alîeclion sous le nom de chorio-rélinile. L’examen ophthalmoscopique, h défaut d’examen nécroscopique, permet de constater que la papille du nerf optique est généralement voilée, commets! un halo, une toile grisâtre se trouvait en avant d’elle, au niveau principalement de l’émergence des troncs vasculaires.
Les artères ont leur calibre diminué, tandis que les veines sont ordinairement larges. L’atrophie des artères ne se montre toutefois qu’à une phase déjà avancée du mal, à une époque où la rétine s’altère et s’imprègne du pigment choroïdien. Les modifications de la choroïde consistent en des taches blanchâtres ou grisâtres disposées en groupe sur un fond pâle et dépigmenté. Ce sont des taches arrondies, à contours bien tranchés, saillantes ou déprimées et produites par la sclérose plus ou moins avancée du tissu choroïdien et la résorption d’une partie des cellules pigmentaires ; mais quehjuefois aussi on observe dans l’épaisseur de la choroïde, comme l’a vu Zamhaco, des dépôts gommeux de la grosseur d’une tête d’épingle; puis, dans quelques cas, il existe autour de la macula des saillies blanchâtres en forme de couronne. Le corps viti’é enfin est parsemé de filaments blanchâtres, très fins, formant une sorte de toile d’araignée ou de membrane qui se déplace dans tous les sens, et la membrane hyalo'ïdienne elle-même n’échappe pas toujours à l’exsudât syphilitique.
La marche de la chorio-rétinile spécifique est lente et semble procéder par poussées successives, comme d’ailleurs la plupart des manifestations syphilitiques. Chacune de ces poussées donne naissance à une formation embryonnaire au voisinage ou dans l’épaisseur des vaisseaux artériels qui s’épaississent, s’oblitèrent et s’atrophient, comme du reste le tissu choroïdien, à la suite de la résorption des éléments de nouvelle formation. Ces éléments sont identiques à ceux qui constituent l’iritis syphilitique, et par conséquent il n’y a pas lieu d’être surpris s’ils se comportent de la même façon et laissent à leur suite des cicatrices et des rétractions vasculaires qui, la plupart du temps, entraînent des troubles permanents de la vision. Ainsi, il devient manifeste que les lésions syphilitiques de l’œil exigent un traitement prompt et énergique.
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APPAREILS DES SENS
