II. — Phlegmasies suppuratives

Ces phlegmasies, malgré la propriété qui leur est commune de former du pus, ne peuvent être considérées comme des affections univoques ; elles forment un genre des plus importants que la clinique, d’accord en cela avec l’étude bactériologique, conduit à diviser en sous-genres et en espèces. Les otites traumatiques mises de côté, nous classerons les phlegmasies suppuratives de l’oreille sous trois chefs ; les otites suppuratives dont l’origine n’a pas été jusqu’ici nettement déterminée et que nous appellerons primitives, les otites qui se rencontrent dans le cours des pyrexies et des maladies infectieuses ou otites pyrétiques, et enfin les otites des nouveau-nés. Toutes ces otites sont en somme produites par un petit nombre de micro-organismes qui plus tard serviront à leur classification; mais, en attendant, les conditions dissemblables dans lesquelles elles surviennent suffisent à légitimer notre division, conforme d’ailleurs à celle que nous avons adoptée partout.

Otites suppuratives primitives. — Si les circonstances particulières qui président à la lormation et au développement de ces otites n’ont pas été jusqu’ici nettement déterminées, il n’est pas moins vrai qu’elles sont communes et ont été observées un grand nombre de fois. L’otite purulente, suivant les auteurs, serait la conséquence habituelle d’une otite exsudative aiguë ou catarrhe simple aigu, toutes les fois que le malade se trouve dans de mauvaises conditions d’hygiène ou de santé et que le traitement est mal conduit. Tout en admettant que cette transformation soit vraie dans quelques cas, il faut reconnaître qu’elle est plutôt exceptionnelle, et que le plus souvent la suppuration de l’oreille survient d’emblée. La membrane muqueuse de la caisse se tuméfie, s’injecte et laisse exsuder à sa surface de nombreux leucocytes qui, mélangés de sang et de cellules épithéliales, forment une couche épaisse ou une masse qui remplit les diverses cavités de l’oreille moyenne et modifie plus ou moins les osselets et leurs articulations. Les cellules mastoïdiennes prennent part à ce processus; la membrane du tympan, si elle n’est primitivement atteinte, finit en général par s’enflammer; elle est d’ailleurs refoulée par le produit pathologique, puis ulcérée et souvent perforée, d’où il résulte un écoulement purulent par le conduit auditif externe et la participation de ce conduit au processus phlegmasique. Toutefois, quand cette membrane acquiert, par son épaississement, une résistance suffisante pour s’opposer à la perforation, l’inflammation accompagnée des douleurs les plus violentes peut alors se propager soit aux méninges, soit au cerveau, engendrer des suppurations circonscrites ou diffuses et déterminer des accidents presque toujours mortels ; aussi doit-on considérer la perforation, dans un certain nombre de cas, comme un résultat favorable et qu’il est parfois indiqué de favoriser.

Différents auteurs ont recherché par quels micro-organismes pouvait être produite la suppuration de l’oreille moyenne. ZaufaI, l’un des premiers, trouva dans la sécrétion séro-purulente de la caisse du tympan, vidée par la paracentèse, une culture qui, une fois, présentait les caractères du bacillus pneumoniœ (Friedlander), une autre fois, ceux du diplococcus pneumoniœ (Frankel) et enfin ceux du streptococcus pyogenes. Chez une femme de cinquante-quatre ans, atteinte tout à la fois d’une rhinite aiguë et d’une inflammation purulente de la caisse et des cellules mastoïdiennes, avec perforation du tympan, phlegmon du sterno-cléido-mastoïdien, pneumoniedu lobe inférieur gauche et néphrite parenchymateuse double, Weichselbaum constata la présence du pneumobacille de Friedlander, dans le pus des cellules mastoïdiennes de la caisse, des parties phlegmoneuses et enfin de la sécrétion nasale. Netter,

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se basant tout à la fois sur des observations personnelles, sur les recherches des auteurs précédents et sur celles de Moos, Rohrer, etc., est arrivé à la conclusion que l’otite moyenne aiguë n’est nullement une maladie unique, toujours liée au même micro-organisme. Cet auteur distingue quatre espèces d’otites moyennes aiguës, dues ; 1“ au streptococcus pyogenes, 2“ au pneumococcus de Fraenkel, 3" au pneumobacille de Friedlander, 4“ au staphylococcus pyogenes. Ces distinctions ne manqueront pas d’intérêt, si elles se vérifient; elles conduiront à admettre un fait que nous avons cherché à établir ailleurs, à propos des péritonites suppurées, en nous basant sur leur mode de propagation et de terminaison, c’est que les otites suppuratives, comme toutes les inflammations de même nature, ont des origines diverses. Le streptococcus pyogenes serait le plus souvent en cause, suivant Netter, et ce serait lui surtout qui engendrerait les complications les plus graves : la suppuration de l’apophyse mastoïde, la méningite suppurée, la phlébite des sinus, la pyohémie, etc. L’otite due au pneumocoque ou bien serait primitive, ou bien surviendrait au cours d’une pneumonie ou d’une fièvre typhoïde, elle aurait beaucoup moins de tendance à s’étendre. Le bacille de Friedlander se rencontrerait, d’après Zaufal, dans l’otite séro-sanguinolente, il serait moins à redouter que les précédents. Enfin l’apparition du staphylococcus pyogenes serait le plus souvent postérieure au début de l’otite, il accompagnerait presque toujours le streptocoque et le pneumocoque.

L’origine de ces agents pathogènes n’est pas parfaitement connue ; cependant, dans la majorité des cas, ils paraissent provenir de la cavité bucco-pharyngée et des fosses nasales où ils peuvent se trouver normalement. Ces microbes pénétreraient dans la caisse en traversant la trompe, car l’invasion par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques semble très rare. Ajoutons qu’un mécanisme différent paraît présider à l’otite qui se rencontre dans le cours de la méningite cérébro-spinale épidémique; celle-ci, comme l’ophthalmie de même nature, est ordinairement le fait d’une propagation par la gaine nerveuse; c’est ce qui explique sa localisation plus spéciale à l’oreille interne.

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Otites des fièvres ou otites pyrrtiques. — Ces lésions forment par leur origine, aussi bien que par leur évolution, un sous-genre nettement distinct. Elles apparaissent en général dans le cours ou vers la lin de la maladie pyrétique, au moment de la desquamation des fièvres éruptives, et la plupart du temps lorsque à l’angine de la scarlatine s’ajoute une angine diphthéritique; mais dans cette maladie, comme dans la rougeole et dans la fièvre typhoïde, elles s’observent le plus souvent en dehors de toute complication diphthéritique. L’oreille moyenne est leur siège ordinaire, et presque toujours les deux côtés sont pris à la fois, 72 fois sur 85 cas (Burckhardt-Mérian) ; l’oreille interne se trouve rarement allèctée.

Ces otites présenteraient, suivant quelques auteurs, Wreden surtout, une première période ou période d’exsudation qui durerait une quinzaine de jours et serait suivie d’une période de suppuration; mais il y a lieu de croire que c’est là une erreur due à ce que les pyrexies peuvent s’accompagner de deux ordres d’otites, les unes intimement liées à ces maladies ne sont qu’une de leurs expressions anatomiques, les autres, sans lien direct avec elles, doivent être considérées comme de véritables complications. En tout cas, la rareté d’un examen direct au début de ces alYections nous conduit à douter de la réalité des deux périodes signalées et à croire que les otites des fièvres sont la plupart du temps des otites suppuratives d’emblée. Le plus souvent, en effet, on trouve la cavité du tympan et les cellules mastoïdiennes tapissées par un exsudât purulent; mais en même temps la membrane muqueuse qui revêt ces parties est le siège d’une hypérémie avec gonflement considérable, infiltration purulente et ramollissement, qui se termine souvent par la destruction et amène parfois la perforation du tympan. Cette perforation a ordinairement la forme d’un croissant et siège de préférence vers la partie antérieure et inférieure delà membrane. Il résulte de là un état qui peut se prolonger pendant des années sans qu’aucun accident fâcheux se produise, à part un écoulement continuel, et qui se termine par une dureté variable de l’ouïe. Les osselets sont en général peu modifiés; néanmoins leur chute a quelquefois lieu, mais le rocher est rarement atteint.

Le conduit auditif n’a presque jamais rien; il n’en est pas de même de la trompe d’Eustache dont la membrane muqueuse injectée et boursoutlée rétrécit ce canal.

L’oreille interne tantôt reste saine et tantôt s’altère par propagation du processus suppuratif ou autrement; sa suppuration, beaucoup moins commune que celle de l’oreille moyenne, n’a pas moins été signalée dans plusieurs circonstances, et notamment dans le cours des épidémies de méningite cérébro-spinale. Heller et Lucæ ont trouvé à l’autopsie de personnes mortes de cette maladie une inflammation purulente des cavités labyrinthiques, rappelant celle que l’on observe en pareil cas du côté des yeux, et due comme elle, selon toute vraisemblance, à la propagation de la lésion méningée par le prolongement arachnoïdien qui accompagne le nerf acoustique jusqu’au fond du conduit auditif interne. Telle est sans doute l’explication de la plus grande fréquence de l’otite suppurée du labyrinthe dans cette maladie; néanmoins cette otite peut encore survenir sous l’influence d’une altération générale du sang (pyémie), ou provenir, ainsi qu’il a été dit, de la propagation de l’inflammation de la caisse au labyrinthe.

Les otites des maladies pyrétiques sont en somme, la plupart du temps, des otites suppuratives qui surviennent à une époque avancée de ces maladies, aflectent l’oreille moyenne d’où elles se propagent à la membrane du tympan et parfois à l’oreille interne; exceptionnellement elles engendrent des foyers à distance. Ces suppurations sont généralement graves, car, si, dans quelques cas, elles peuvent, sous l’influence d’un traitement approprié, se terminer par la guérison sans laisser de surdité notable, la plupart du temps, soit qu’elles amènent la perforation du tympan, la désarticulation des osselets, ou l’altération de l’oreille interne, elles ont pour conséquence des troubles sérieux, sinon la perte absolue de l’audition.

Toutes les maladies dites pyrétiques et infectieuses, celles surtout qui se localisent à la gorge : lièvres exanthématiques, diphthérie, fièvre typhoïde, etc., peuvent donner naissance aux otites en question. Celles-ci, sans doute, offrent des différences en rapport avec la nature de chacune de ces maladies, mais ces différences sont assez peu sensibles, si ce n’est pour la diphthérie et peut-être aussi pour les oreillons. Dans cette dernière maladie, la lésion n’est pas bien connue; un fait certain toutefois, c’est que la surdité persiste en dépit des traitements les plus variés. Dans la premièi’e le désordre anatomique se traduit par la présence de fausses membranes diphthéritiques et d’un exsudât purulent. Cette otite, ordinairement consécutive, se manifeste parfois sans qu’il y ait de lésions pharyngées.

La pathogénie des otites pyrétiques est double ; ces lésions résultent

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tantôt de l’action directe du produit infectieux de la maladie générale sur la membrane muqueuse de l’oreille moyenne, offrent les caractères anatomiques de cette maladie et sont pour ainsi dire spécifiques, tantôt, elles ont pour point de départ la propagation, par la trompe d’Eustache, de microbes provenant des fosses nasales et de la cavité pharyngienne, dans lequel cas leurs caractères varient suivant la nature de ces microbes. Ces deux modes pathogéniques ne sont pas également fréquents. Les otites spécifiques sont relativement rares; elles affectent d’emblée les diverses cavités auriculaires. Au contraire, le début par l’oreille moyenne est un fait qui tend à prouver que l’otite des fièvres est le plus souvent une complication se produisant par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache. Dans la scarlatine, en effet, l’oreille se prend de préférence lorsque l’angine vient à se compli(|uer de diphthérie, et dans la fièvre typhoïde, c’est surtout quand on ne s’occupe pas suffisamment du pharynx que survient la suppuration de l’oreille, affection bien différente de la surdité du début de cette maladie; aussi convient-il, pour éviter ces complications, de surveiller attentivement les lésions pharyngées dans le cours des fièvres graves.

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AFPAHEILS DBS SENS.

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Otite des nouveau-nés. — Celte lésion, observée chez de très jeunes enlanls, s’étend en général aux deux oreilles et varie selon les différentes phases de son évolution. La partie supérieure de la trompe, la caisse et les cellules mastoïdiennes, lorsqu’elles existent, renferment une masse jaune verdâtre, crémeuse ou gélatineuse, assez épaisse dans certains cas pour pouvoir être retirée avec une pince de la caisse du tympan où elle remplit les anfractuosités et englobe les osselets. Celte masse, de consistance variable, est formée de leucocytes, de globules sanguins altérés et de débris épithéliau.x, le tout mélangé à du mucus ou à de la sérosité; plus exceptionnellement, l’exsudât est à son début simplement muqueux ou semblable à de la sérosité. Débarrassée du pus qui la recouvre, la membrane muqueuse est injectée, friable et œdématiée par places; le tympan a perdu de sa consistance; dans une période plus avancée, l’injection s’accroît, le dépoli augmente, la friabilité s’exagère, l’œdème s’accentue, mais le décollement est rare. En dernier lieu, le feuillet muqueux qui recouvre les osselets s’injecte et se ramollit à son tour; ceux-ci se couvrent d’un réseau carminé de vaisseaux tortueux, heureusement les articulations qui les unissent restent intactes et les os sont rarement cariés. D’un autre côté, la membrane du tympan ramollie, épaissie et friable n’arrive jamais jusqu’à la perforation chez l’enfant nouveau-né, comme cela peut se voir à la suite d’une otite pyrétique, de l’otite rubéclique en particulier.

L’exsudât purulent renferme constamment des micro-organismes. Sur dix-huit cultures, Netter a rencontré treize fois le streptococcus pyogènes aureus, cinq fois le pneumocoque. Ce sont en somme, malgré une moindre intensité des désordres, les mêmes microbes que ceux des otites moyennes aiguës de l’adulte, et, comme ces dernières, l’otite du nouveau-né peut, dans quelques cas, s’étendre aux os et aux méninges, exceptionnellement se propager à distance, quoique Netter ait trouvé dans un cas, des abcès du poumon. Cette otite pourtant n’est le plus souvent qu’une trouvaille d’autopsie, car elle ne détermine pas de symptômes bien appréciables, et, à part un très petit nombre de cas, elle ne joue aucun rôle dans la production de la mort.

La maladie dans le cours de laquelle se manifeste le plus communément l’otite du nouveau-né, est l’alhrepsie, comme nous l’ont appris les recherches de Trôllsch, Parrol et autres auteurs ; c’est pour cela sans doute que cette otite est fréquemment accompagnée de broncho-pneumonie, sans qu’il soit possible d’établir une relation entre ces deux affections. Pourtant, dans un certain nombre de cas, elle survient sans cause appréciable, et résulte, comme celle de l’adulte, de l’introduction par les Lancereaux. — Traité d’AnaV. patli. lit. — G2

trompes de microbes pathogènes hébergés h l’état normal dans la bouche et le pharynx des sujets sains. Il y a lieu de supposer que l’absence d’expectoration et d’expiration chez le nouveau -né favorise l’introduction dans les trompes de ces micro-organismes, et qu’arrivés dans l’oreille moyenne, ils trouvent un milieu de culture favorable dans les débris du bouchon gélatineux qui remplit la caisse pendant la vie intrautérine.

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APPAREILS DES SENS. 979

altérations de l'oreille moyenne chez les enfants en bas âge {Comptes rendus de la Soc. de biologie, série 9, t. 1, p. 305).

Otite furonculeuse. — Cette otite se localise spécialement au conduit auditif externe, à cause sans doute des nombreuses glandes qu’il renferme et de l’accès possible des agents extérieurs venus du dehors. Elle débute assez ordinairement tout près de l’orifice de ce canal, et de là, elle s’étend peu à peu vej’s la profondeur. C’est tout d’abord un point rouge, saillant, douloureux, qui au bout d’un certain temps se ramollit, devient blanchâtre à son sommet, finit par s’ouvrir et laisse écouler une faible quantité d’un liquide épais, visqueux et purulent. La tumeur qui bouche plus ou moins complètement le conduit auditif continue de suppurer pendant quelque temps, puis elle s’atl'aisse et la cicatrisation s’opère peu à peu sous l’inlluence d’une médication appropriée ou tout au moins de soins de propreté. La description de cette lésion ne différant pas d’une manière sensible de celle du furoncle et de l’anthrax que nous avons donnée ailleurs (t. II, p. 41), nous n’insisterons pas davantage.

La cause de l’otite furonculeuse est restée longtemps inconnue : en 1863, Bonnafont publiait une note sur une espèce d’épidémie d’otite et d’otorrhée qui n’était autre qu’une épidémie furonculeuse de l’oreille. Lowenberg, en 1880, donnait dans le Progrès médical le compte rendu d’une épidémie de furoncles auriculaires, et rapportait avoir observe sur des clous non encore ouverts, le micrococcus décrit par Pasteur dans l’anthrax : puis, fort de cette donnée, il n’hésitait pas à attribuer le furoncle de l’oreille à l’invasion d’un microbe spécial, provenant des milieux ambiants, l’atmosphère, l’eau surtout, et pénétrant par les ouvertures des follicules pilo-sébacés et des glandes sudori pares et cérumineuses. D’après Kirchner, le liquide retiré du furoncle à sa période d’engorgement a toujours renfermé le même microbe, à savoir ; le staphylococcus pyogenes albus, le furoncle de l’oreille ne se laissant envahir par d’autres microbes, le staphylococcus pyogenes aureus, par exemple, qu’à une période plus avancée de son évolution. Notons ([ue les auteurs admettent la contagiosité de cette affection.

Bibliographie. Bonnafont, Note sur une espèce d’épidémie d’otites et d’otor-

rhée gui a régné depuis quelgues mois à Paris {Un. méd., Paiis, 1863, t. XIX,

212). Lœwknbërg, Le furoncle de l'oreille et la furonculose {Progrès mé-

dical, 2-16-23 juillet, 6-13 août, 3 septembre 1881). — W. Kirchner, Zur Ætiologiedes Ohrenfurunkels {Monatschrift f. Ohrenheilkunde , 1887, p. 1).