I. — Arthrites exsudatives

Ces arthrites, dont le caractère principal est la prédominance d’un exsudât albumino-tibrineux, constituent un genre de lésions résolutives et

ARTICULATIONS

relativement bénignes au point de vue de l’état local, mais fort diliérentes dans leur évolution et dans leur mode de terminaison. Il résulte de là plusieurs espèces anatomiques qui sont : l’arthrite du rhumatisme articulaire aigu ou arthrite rhumatismale, cellede la goutte ou arthrite uratique, cellede l’intoxication palustre ouarthrite impaludique, et enfin les arthrites dites génitales: arthrites blennorrhagique, des femmes en couche, etc.

Arthrite rhumatismale. — La généralisation, la mobilité et l’instabilité sont les principaux caractères de cette arthrite qui en général disparaît sans laisser aucune trace. Toutes les articulations, et de préférence les plus volumineuses, peuvent être aOectées : elles se tuméfient, deviennent douloureuses; en même temps, leur température s’élève, et la peau qui les recouvre se colore. Le liquide synovial augmenté distend les parties molles qui concourent à la formation de la cavité articulaire. Aux genoux, il soulève les rotules, ce dont il est facile de s’assurer par la forme du gonflement qui fait saillie de chaque côté du tendon du muscle triceps, et par la sensation de choc que donnent ces os lorsqu’on vient à les déprimer brusquement après avoir refoulé le liquide synovial vers la partie moyenne de l’articulation. Ailleurs, il déforme diversement les articulations, et détermine des attitudes qui varient avec la jointure afléclée.

Le liquide épanché est en quantité variable; à peine augmenté dans quelques cas, il se trouve presque doublé dans d’autres. Ce liquide est la synovie, tantôt fort peu modifiée, jaunâtre, visqueuse, coagulable par l’acide acétique, tantôt plus profondément altérée, louche ou d’un jaune verdâtre, et renfermant des flocons solides, blanchâtres, sorte de fausses membranes albumino-fibrineuses. Ces flocons sont constitués par un I réticulum fibrineux, des leucocytes et de grandes cellules endothéliales arrondies, contenant un ou plusieurs noyaux vésiculeux et habituellei ment infiltrées de granulations graisseuses qui les font ressembler aux j corps granuleux de Gluge. Ces mêmes éléments se retrouvent à l’état de ; liberté dans le liquide articulaire.

La membrane synoviale est tuméfiée, quelquefois parsemée de points lij ecchymotiques, vivement injectée surtout au niveau des franges qui ! forment comme une couronne rougeâtre au pourtour des surfaces

I articulaires. Elle est en outre, molle, friable, infiltrée d’un petit nombre de leucocytes, et le tissu cellulaire sous-jacent ordinairement œdématié.

II Les capillaires sont dilatés et gorgés de sang ; les cellules endothéliales, sphériques et volumineuses possèdent des noyaux vésiculeux mul-

i;| tinucléolés et quelquefois en voie de division.

; ; Le cartilage diarthrodial, dont l’aspect poli persiste en général, est

par places tumélié, fendillé, moins élastique en ce sens qu’il ne repousse plus la pointe du scalpel qu’on y enfonce. Des coupes microscopiques perpendiculaires à sa surface permettent de constater la succession des changements qu’il subit. Tout d’abord, le protoplasma des cellules se gonfle, les noyaux augmentent de volume, deviennent vésiculeux, et les capsules qui étaient aplaties prennent une forme globuleuse, puis les noyaux se divisent et entraînent à leur suite la segmentation du protoplasma. Dans ces conditions, il vient un moment où une capsule contient plusieurs cellules, mais bientôt chaque cellule s’entoure d’une capsule secondaire, et, de la sorte, tes capsules lenticulaires de la surface qui, cà l’état normal, ne renferment jamais qu’une seule masse cellulaire, finissent par envelopper un plus ou moins grand nombre de capsules secondaires (Uanvier et Ollivier). Il résulte de ces modifications que l’arthrite de la fièvre rhumatismale est exsudative et àussi en partie proliférative. Cependant il est rare d’y rencontrer des fausses membranes organisées et susceptibles de faire adhérer entre elles les surfaces articulaires ; aussi n’y a-t-il pas à craindre d’ankylose en pareil cas. D’ailleurs la suppuration est dans l’espèce un fait exceptionnel déterminé par de mauvaises conditions hygiéniques, et surtout par une fatigue excessive ; ajoutons que, dans beaucoup de cas, on a pris pour du rhumatisme suppuré des lésions qui avaient une origine toute autre et généralement dues au surmenage. En somme, l’arthrite franchement rhumatismale (rhumatisme articulaire aigu) a pour principal caractère l’injection de la synoviale, l’exsudation d’un produit albumino-fibrineux et la prolifération des cellules endothéliales et des cellules cartilagineuses, sans tendance à une organisation définitive ou à la suppuration. Dans quelques cas, ces lésions sont si peu accusées, que la jointure qui était tuméfiée pendant la vie paraît saine et à peine hypérémiée après la mort. Or, cette rapide disparition d’un désordre anatomique réel, d’une part, les vives douleurs qui précèdent et accompagnent ce désordre, d’autre part, conduisent à rapprocher l’arthrite rhumatismale des poussées fluxionnaires consécutives aux névralgies.

Les douleurs de l’arthrite rhumatismale sont tellement vives qu’il suffît souvent de toucher le lit du malade pour lui faire jeter des cris ; aussi les mouvements sont-ils impossibles, et les membres sont semi-fléchis, raides et comme paralysés. Un mouvement fébrile intense et des sueurs profuses accompagnent cette lésion déjà remarquable par la mobilité et irrégularité d’évolution telle que sa durée, qui varie d’une à six semaines, ne peut être exactement fixée. C’est faute d’être renseignés sur CO point que beaucoup de médecins sont parvenus à vanter contre le

rhumatisme aigu des médications qui le lendemain sont tombées dans l’oubli. Quelle que soit sa durée, rarlbrile rhumatismale se termine par résolution et n’entraîne généralement qu’une raideur momentanée à sa suile. Sa gravité est surtout dans les phénomènes réactionnels qui lui font cortège; ce sont eux et les complications cardiaques pulmonaires ou cérébrales qui amènent la mort.

Une pharyngite douloureuse précède quelquefois l’arthrite rhumatismale, et celle-ci coexiste fréquemment avec une endocardite qui a pour siège de prédilection la valvule mitrale, plus rarement avec une péricardite exsudative (voy. t. Il, p. 202). Plusieurs auteurs font en outre mention d’une méningite rhumatismale, mais cette dernière lésion, quoique fort admissible, est moins bien établie (voy. t. II, p. 399). Le sang est toujours plus ou moins modilié dans cette affection, qui est le plus souvent accompagnée sinon suivie d’anémie des plus profondes.

L’arthrite rhumatismale est une lésion qui a pour origine un trouble général de l’organisme, provenant d’une prédisposition tantôt acquise, tantôt héréditaire. La prédisposition acquise est le résultat d’un séjour prolongé dans des logements froids et surtout humides où l’air et le soleil pénètrent difficilement : sous-sols, rez-de-chaussée, etc. Elle se manifeste à un âge peu avancé de la vie, entre quinze et trente ans, chez des individus jeunes dont la peau est pâle et fine. A Paris, ce sont les garçons épiciers ou marchands de vin, les tonneliers, qui en sont le plus souvent atteints ; il suffit de quelques années passées dans un milieu mauvais pour créer la prédisposition et faire naître les arthrites rhumatismales, qui éclatent ensuite à propos de la moindre occasion, une fatigue un peu considérable, un refroidissement, etc. Quand, au contraire, la prédisposition est héréditaire, l’arthrite est loin d’être toujours la première manifestation du rhumatisme ; le plus souvent celui-ci se localise tout d’abord sur le système nerveux et se révèle par des accidents convulsifs qui ont reçu le nom de chorée; dans d’autres cas, il commence par une endopéricardite à laquelle succèdent plus tard des lésions articulaires. Acquises ou héréditaires, les arthrites rhumatismales ont une tendance à la récidive, et une première attaque indique presque forcément une attaque ultérieure. La multiplicité des poussées articulaires du rhumatisme aigu, la généralisation de ces poussées et leur localisation à des tissus de même nature, sont autant de circonstances qui indiquent la subordination à Une condition pathogénique spéciale qui, malgré l’absence d’une démonstration positive, est vraisemblablement un désordre du système nerveux.

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Arthrite impaludique. — Cette arthrite, par sa mobilité, son évolution et sa disparition rapide, se rapproche naturellement de l’arthrite du rhumatisme aigu ; elle est comme cette dernière une arthrite lluxionnaire et exsudative qui ne laisse pas la moindre trace. Son début est brusque, caractérisé par une tension douloureuse plus ou moins vive et un gonflement progressif survenant sans cause connue avec ou sans lièvre. Au bout de quelque temps, la douleur cesse, mais le gonflement persiste et donne au membre l’attitude que comporte un épanchement articulaire de moyenne intensité. Un enfant de quatre ans, robuste et qui avait habité la Sardaigne dans un pays très exposé à la malaria, fut pris tout à coup, au mois d’octobre 1879, d’une lièvre intense avec douleurs très vives dans la hanche et le genou gauches; l’attitude du membre affecté était celle de la coxalgie ordinaire ; déformation, raccourcissement apparent, flexion, adduction, rotation en dehors, courbure lombaire, etc. Mon collègue le Landrieux, qui rapporte ce fait, ayant été conduit à administrer le sulfate de quinine, les accidents coxalgiques sous l’influence de ce médicament présentèrent le type tierce. La durée de chaque accès était de huit à dix heures, la cessation de tout accident eut lieu douze jours après le début de la médication.

Un cultivateur des environs de Paris, homme des plus robustes, passa

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au printemps dernier une semaine à Rome sans éprouver le moindre accident. Ayant pris à son retour la voie ferrée de Civita-Veccliia, il longea vers la nuit les maremmes de Toscane, et, à son arrivée à Turin, il se trouvait tellement mal, qu’il fut obligé de consulter un médecin. Celui-ci lui conseilla de prendre immédiatement une forte dose de quinine, après quoi il put arriver à Paris sans accidents sérieux; mais quelques jours plus tard, il fut atteint de phénomènes singuliers que le médecin traitant ne parvenait à rapporter à aucun type morbide connu ; c’est sur ces entrefaites que je fus appelé en consultation. Le malade, dont la langue était blanche, étalée, n’avait aucun appétit et vomissait fréquemment; de plus, il se sentait courbaturé et souflrait de douleurs vives dans les genoux et plusieurs autres articulations manifestement tuméfiés. Ces désordres, accompagnés d’une fièvre paroxystique intense, avaient une grande ressemblance avec ceux du rhumatisme aigu; néanmoins, tenant compte du voyage que venait de faire ce malade, de l’absence de tout antécédent rbumatismal chez un homme qui avait dépassé cinquante ans, et avant tout de la marche irrégulière, intermittente de l’affection articulaire, je conseillai l’emploi du sulfate de quinine à la dose de 1 gramme et plus dans les vingt-quatre heures. A partir de ce moment, tous les accidents présentés par le malade eurent une marche franchement intermittente, et, quelques jours plus tard, ils avaient totalement disparu. Depuis lors, ce malade s’est bien porté (1).

(1) Voici un autre fait du même genre qui prouve que l’arthrite impaludique n’est pas aussi rare qu’on pourrait le supposer :

« Impaludisme contracté en Afrique. Accès fébriles accompagnés de fluxions articulaires et d'une éruption oriiée. — L. Cl..., corroyeur, âgé de trente-neuf ans, contracte en 1858 des fièvres intermittentes aux environs d’Alger. Ces fièvres, qui revêtent les types quotidien et tierce, durent deux mois, et le malade en était débarrassé depuis un mois lorsqu’il quitta l’Afrique ; mais, quinze jours après son débarquement, surviennent de nouveaux accès qui sont également traités par le sulfate de quinine et cessent quinze jours plus tard. A son arrivée à Paris, il est pris de nouveaux accès fébriles qui, malgré l’emploi de la quinine, ne cèdent qu’au bout de plusieurs mois. En juillet 1876, apparition d’accès fébriles tierces, pendant six mois. En février 1880, nouvelle attaque qui dure trois mois, malgré l’administration de la quinine pendant un mois; cette fois, les grandes articulations sont douloureuses et légèrement tuméfiées à chaque accès fébrile. Fin d’octobre 1882, surviennent de nouveaux accès ayant le type tierce. Ces accès, tout d’abord assez mal réglés, présentent, à la fin du stade de frisson, une éruption d’urticaire accompagnée de vives sensations de picotements et de prurit ; chaque papule, au bout d’un certain temps, laisse à son sommet une petite tache purpurine qui persiste après la disparition de la fièvre et de l’éruption ortiée.

» Entré dans notre service (hôpital de la Pitié) le 3 décembre suivant, ce malade, homme des plus robustes, mais un peu pâle, est toujours sous le coup de la fièvre intermittente; il présente en outre sur les membres, et principalement au niveau des articulations, une éruption conlluente sous forme de taches irrégulières, de la largeur d’un grain de millet ou d’une petite lentille, à peine saillantes sous le doigt, situées à la base des poils Lancereaüx. — Traité d’Anat. path. III. — 12

AMATUlllK PATHOLOGlUaii.

Il a été publié en Allemagne, sous le nom d’hydarthrose intermittente, des observations qui ont une réelle analogie avec celles qui précèdent, bien qu’il n’y soit pas question d’une intoxication palustre; mais dans l’bypothèse même où ces bydartbroses seraient indépendantes de toute intoxication et rentreraient dans le cadre désaffections herpétiques, elles ne peuvent annibder les faits que nous rapportons ici ; aussi l’existence d’une arthrite impaludique nous paraît-elle certaine. Cette arthrite que caractérisent des fluxions passagères, intermittentes, n’a pas encore été soumise, autant que je sache du moins, à un examen anatomique; mais il est évident qu’elle se rapproche, tant par son évolution que par ses caractères cliniques, du syndrome lièvre intermittente et qu’elle l’accompagne quelquefois.

Le miasme paludéen étant la cause de l’arthrite en question, la condition pathogénique de cette manifestation est certainement un trouble neuro-paralytique des vaisseaux des articulations. C’est, en effet, à un désordre de ce genre qu’il faut attribuer la tuméfaction du foie, de la rate et jusqu’aux congestions de l’estomac, de l’intestin et de la peau, qui surviennent dans le cours des accès fébriles intermittents développés par le miasme paludéen.

Bibliographie. — C. H. Moore, Two cases of periodical inflammation of the right knee joint (Med.-chir. Transact., 1867, t. L, p. 21). — Landrieux, Hydarthrose intermittente [France médicale, 23 août 1880). — Seeligmüller, Hy drops articulorum intermittens (Deutsche med. Wochenschrift,\%%0, n" 5). —

et surmontées à leur point culminant d’une ecchymose de coloration vineuse ou noirâtre. Vers cinq heures du soir, frisson et apparition d’une poussée nouvelle d’urticaire sur plusieurs points du corps.

I) Le i décembre, les papules ont disparu, tes taches ecchymotiques persistent seules. Le ô, vers trois heures du soir, lassitude, douleurs articulaires, frisson violent, puis apparition de papules ortiées sur la cuisse et au niveau des poignets. A six heures, la chaleur est intense, la peau est injectée et déjà un peu liumide. Le genou gauche est douloureux à la pression et manifestement tuméfié. 6 décembre, la douleur et la tuméfaction du genou persistent, léger épanchement dans la bourse séreuse prérotuliennc ; l’éruption, en partie effacée, est toujours indiquée par une petite ecchymose purpurine (75 centigrammes de sulfate de quinine). 7 décembre, nouvel accès très court à cinq heures du soir; faible éruption ortiée et douleurs articulaires (sulfate de quinine, 75 centigrammes). Même prescription le 8. Le 9, vers six heures du soir, poussée d’urticaire du côté de la peau, élancements et sensation de brûlure au niveau des genoux sans accès fébrile (sulfate de quinine, 1 gramme). Le 10 et le 11, suppression de la quinine. Le 12, douleurs vagues dans les articulations à l’heure de l’accès (sulfate de quinine, 75 centigrammes, le 13, 1 gramme). Le 14, il ne se produit ni accès ni éruption (suppression de la quinine).

» Les jours suivants, les taches purpurines s’effacent. Le 21, vers'cinq heures du soir, nouvelle éruption, douleurs dans le poignet et le genou droits, la face dorsale de la main droite est doidourcuse et œdématiée, les gaines tendineuses des extenseurs sont le siège d’un épanchement manifeste qui disparait le lendemain (sulfate de quinine pendant deux jours) Le 25, douclies froides. Le malade allait bien lorsqu’il exigea sa sortie le 27. i>

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Fjldliîu, Zur Casaistik der typischen Gelenkanschwdlwvj {Ibid., 1881, n° 3). — IvoLBE, ¥tdl von inter mittender GelenkanschweUung {Ibid., 1881, n” 4). — Pieuson, Zur Kenntniss der Hydrops articulorum interinittens {Ibid., 1881, n" 13).

Arthrite uratique ou goutteuse. — Cette lésion est caractérisée par l’injection plus ou moins vive des synoviales articulaires avec incrustation par des cristaux d’urate de soude des parties qui composent l’articulation et surtout des cartilages diarthrodiaux. Elle constitue un type anatomique des mieux définis et doit être considérée comme la manifestation la plus certaine de la goutte, bien qu’elle se rencontre encore dans le saturnisme chronique. Toutes les articulations y sont exposées, et de préférence celles du métatarse et du métacarpe avec les phalanges; viennent ensuite les jointures des phalanges, des cous-de-pied, des genoux, etc.; les articulations des vertèbres et des cartilages laryngiens elles-mêmes n’en sont pas exemptées.

L’arthrite goutteuse offre deux phases successives, Tune aiguë, consistant en poussées fluxionnairesplus ou moins intenses, Tautre chronique, caractérisée par la présence de dépôts d’urate de soude ou tophus. Les articulations, dans la première de ces phases, deviennent douloureuses, augmentent de volume et présentent une chaleur exagérée. La peau qui les recouvre est rouge, luisante, et souvent elle se laisse déprimer par la pression du doigt, à cause d’un œdème du tissu conjonctif sous-jacent. Cet œdème, ordinairement considérable, s’étend au delà de l’articulation, et quelquefois même, comme je Tai constaté, il se montre dans la continuité des membres, à la partie inférieure de la jambe, au mollet, à la cuisse, à Tavant-bras. Bien qu’elle n’ait pas été l’objet d’une étude anatomique suffisante, vu la rareté de la mort dans les attaques de goutte aiguë, cette lésion est constituée, selon toute vraisemblance, par un exsudât albumino-fibrineux. L’altération de la jointure n’est pas beaucoup mieux connue dans cette première phase, néanmoins la synoviale a été trouvée injectée et, dans quelques cas, semée de petites taches hémorrhagiques, tandis que la synovie, augmentée de quantité, tenait en suspension des flocons fibrineux. Ces caractères de l’arthrite goutteuse aiguë diflèrent peu de ceux de l’arthrite rhumatismale; mais il est probable qu’à l’aide Ij d’un examen attentif on parviendrait à distinguer ces deux affections. En effet, il est commun, même dans cette période, de rencontrer des incrustations uraliques des cartilages et des autres tissus articulaires mettant ainsi en évidence la nature du mal qui, dans sa phase avancée, se distingue nettement par la présence de dépôts d’urates de soude.

Cette dernière phase, qui, en général, succède à une ou plusieurs

poussées aigues, estdifficile à reconnaître pendant la vie, lorsqu’il n’existe que de faibles dépôts uratiques ; mais pour peu que ces dépôts soient abondants, il se produit, de chaque côté des ligaments articulaires, des saillies molles, sans élasticité, d’un volume qui varie depuis la grosseur d’une demi-lentille jusqu’à celle d’une amande (voy. mon Atlas d'anatomie pathologique, pl. 54), et tout à fait caractéristiques. Dans quelques cas, ces dépôts forment autour de l’articulation une couronne irrégulière, bosselée, semblable à celle qui résulterait de l’injection dans l’article d’une dissolution de plâtre qui viendrait ensuite se solidifier à sa surface.

Fig. 54. — Surfaces articulaires du genou cl’uii goutteux, parsemées de points, de taches et de lignes blanchâtres dus à l’incrustation des cartilages diarthrodiaux par des cristaux d’urate de soude.

Fig. 55. — Surfaces articulaires du coude du même malade, semées de taches blanches résultant de Finliltration des éléments cartilagineux par de l’urate de soude.

Ainsi la peau, à la circonférence des articulations, se trouve quelquefois soulevée, distendue, amincie, par le dépôt uratique qui offre une coloration jaunâtre et se voit par transparence. Ce tégument est même parfois irrité au point de devenir rouge, de s’enflammer et de s’ulcérer, laissant à nu une sorte de mastic semblable à du plâtre gâché, lequel se désagrège peu à peu.

Constituée par l’infiltration uratique des tissus articulaires, cette lésion diffère suivant la plus ou moins grande abondance du sel de soude. Dans les cas les plus légers, les cartilages diarthrodiaux d’un petit nombre d’articulations sont seuls atteints, et se font remarquer par des incrustations blanchâtres, linéairement disposées, sinon par des dépôts miliaires

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OU lenticulaires à peine saillants, irréguliers et de même coloration (fig. 54 et 55). La synovie, plus ou moins abondante, est visqueuse, transparente, alcaline, et, parfois acide, sans qu’il soit possible d’attacher une trop grande importance à ce caractère. A un degré plus avancé, les cartilages diarthrodiaux sont en partie atrophiés ; la synovie contient des cristaux aciculaires d’urate de soude, ou bien elle se présente sous l’apparence d’un liquide blanchâtre, lactescent, assez semblable à un lait de chaux ou à du plâtre délayé. Dans les cas les plus sérieux, enfin, la synoviale, les ligaments, les gaines tendineuses et les tendons, les bourses séreuses, périarticulaires, etc., sont infiltrés d’urate de soude et semés de taches ou de dépôts de la grosseur d’une lentille, d’un pois ou d’un petit œuf (Garrod, Traité de la goiitte, p. 208), friables, blanchâtres et semblables à du mastic ou à du plâtre gâché. Les franges synoviales, également incrustées, offrent l’apparence d’épis ou de gerbes blanchis par le givre. La cavité articulaire est remplie de la même substance sous forme de bouillie blanche plus ou moins épaisse, soulevant la synoviale et faisant saillie de chaque côté des parties ligamenteuses (voyez la planche 54 de mon Atlas d’anatomie pathologique) ; les cartilages diarthrodiaux tout entiers en sont pénétrés, et les os à leur voisinage présentent quelquefois des dépôts de même ordre (J. Cruveilhier, Anat. path. du corps humain, livr. IV, pi. iii, fig. 4). Les cartilages de l’oreille, ceux du larynx, les disques intervertébraux, les valvules cardiaques elles-mêmes (Lancereaux), les reins, etc., sont en outre fréquemment incrustés de sels uratiques disposés sous forme de stries ou de petites masses aplaties. Comprimés par ces dépôts, les éléments organiques sont modifiés et atrophiés ; les tissus voisins peuvent à leur tour s’enflammer et suppurer, donner naissance à des abcès qui s’ouvrenl à l’extérieur, et de la sorte, les foyers d’urate de soudé se trouvent mis à jour et sont ensuite éliminés.

L’examen histologique des tissus qui sont le siège de l’infiltration uratique permet de constater ce qui suit ; Des coupes fines, perpendiculaires à la surface des cartilages diarthrodiaux blanchis par le dépôt goutteux, laissent voir, tout près de la surface libre, un liséré opaque et granuleux ; plus profondément, à la limite de ce liséré, il existe des cristaux en aiguilles disposées sous forme de rayons partant d’un point central qui est ordinairement une cellule de cartilage. D’une longueur de 5 à 6 ceutièmes de millimètre, ces cristaux sont rectilignes, prismatiques, effilés à leurs extrémités et réunis sous forme de faisceaux; aussi leur rayonnement d’un centre commun donne-t-il à l’ensemble l’aspect d’une pomme épineuse (fig. 56). Ils sont solubles dans l’eau chaude, et le liquide qui les tient en dissolution, traité par les réactifs convenables, produit la teinte carac-

anatomie PATnor.ooioi’E.

téristique de la murexide ; de plus, l’addition d’un acide quelconque, l’acide acétique par exemple, les dissout et fait apparaître des cristaux rhomboédriques transparents et incolores d’acide urique.

Les taches blanches de la membrane synoviale sont produites par les mêmes dépôts cristallins, tellement enchatonnés dans le tissu fibreux qu’ils ne peuvent être enlevés par le raclage; celles que l’on observe à la surface ou dans l’épaisseur des franges synoviales, des ligaments, des gaines tendineuses, des tendons, des gaines des nerfs, des vaisseaux, et jusque dans l’épaisseur du tissu conjonctif périarticulaire du derme, ont

la même origine. Tous ces dépôts occupent les interstices des fibres conjonctives et ne peuvent être enlevés que partiellement. Situées au pourtour des articulations en proportion suffisante pour faire saillie pendant la vie, ces concrétions portent le nom de tophus. Constitués par un feutrage de tissu conjonctif incrusté d’urate de soude, les tophus ont une consistance ordinairement molle, pâteuse, ce qui, joint à leur siège, permet de les distinguer des ostéophytes, lésions avec lesquelles ils sont souvent confondus.

L’infiltration des tissus par Turate de soude est rarement suivie d’une destruction totale, excepté toutefois dans les articulations très mobiles où les cartilages diarlhrodiaux peuvent disparaître. Il semble naturel alors d’attribuer cette disparition à la compression subie par les éléments cartilagineux, si le cartilage diarthrodial, ce qui est rare, se trouve envahi dans toute son épaisseur par le sel de soude. Cependant cette destruction peut se produire par un mécanisme différent, car lorsque Ton examine la couche cartilagineuse sous-jacente à une infitration uratique, on reconnaît assez ordinairement que cette couche, épaissie et bleuâtre, présente à l’examen microscopique une multiplication abondante des cellules cartilagineuses due sans doute à Tirritation déterminée par la couche voisine (voy. fig. 50). Dans ce cas, sous l’influence du frottement, il se produit

A.KARMANSKi .

Fig. 56. — Coupe microscopique du cartilage du genou d’un goutteux. Cette coupe perpendiculaire à la surface libre montre que les capsules cartilagineuses sont le point de départ des dépôts uraliques (80 diam.).

AnTICÜLATIONS.

une usure progressive qui peut conduire à la perte totale du cartilage central, tandis qu’à la circonférence de l’articulation, où les frottements sont beaucoup moindres ou nuis, les éléments cartilagineux de nouvelle formation continuent leur développement et arrivent peu à peu à donner naissance à des ostéophytes ; ainsi peut-on se rendre compte de la coexistence des lésions de l’arthrite sèche avec celles de l’arthrite goutteuse.

L’arthrite uralique a une marche intermittente plutôt que continue, et procède en général tout d’abord par poussées fluxionnaires d’une durée de huit, quinze jours, un mois et plus. Le dépôt d’urate de soude, qui vraisemblablement se produit surtout à ce moment, est-il la cause ou l’effet de ces poussées? C’est ce qu’il est difficile de décider; aussi les opinions des auteurs à ce sujet ne reposent-elles sur aucun fait précis. Notons toutefois que les personnes qui présentent les tophus les plus considérables ne sont pas toujours celles qui ont le plus souffert des poussées congestives articulaires.

La durée de l’arthrite goutteuse est en général très longue; celte lésion ne tue pas, mais elle peut exister pendant un grand nombre d’années, surtout si elle se produit à un âge peu avancé de la vie. Sa guérison est difficile ou impossible lorsqu’il existe une infiltration uralique un peu abondante ; alors, en efïèt, les articulations restent déformées et leurs mouvements sont plus ou moins difficiles. Dans quelques cas, l’arthrite en question se termine par ankylosé, au niveau des petites articulations des doigts ; le cartilage diarlhrodial une fois détruit, les deux extrémités osseuses enflammées finissent par adhérer entre elles, mais l’interligne articulaire est le plus souvent représenté par une ligne ou une traînée blanchâtre, formée d’urate de soude.

Étiologie et pathogénie. — L’arthrite uralique est l’expression anatomique de la maladie générale désignée sous le nom de goutte. Indépendamment de l’hérédité, qui est la source la plus ordinaire de cette maladie, ses causes sont toutes celles qui ont pour effet de diminuer les combustions de l’organisme : boissons fermentées et distillées, vins, liqueurs, et surtout bières fortes. Les travaux exagérés de l’esprit, le défaut d’exercice musculaire, conduisent aux mêmes, résultats, du moins chez les personnes prédisposées, et, par conséquent, peuvent contribuer à engendrer l’arthrite goutteuse. Cette arthrite est, comme on le sait, une affection des zones tempérées du globe. Inconnue dans les régions tropicales, elle est exceptionnelle dans les pays équatoriaux, ou du moins elle ne se rencontre guère que chez des Européens qui y ont transporté les habitudes des pays froids. Son absence dans les contrées boréales doit

être attribuée à l’activité des combustions organiques, et sa rareté dans les contrées chaudes au fonctionnement exagéré de la peau. Par conséquent, ralentissement des oxydations d’une part, insuffisance des fonctions cutanées d’autre part, telles sont les conditions patliogéniques de l’arthrite goutteuse et les circonstances pathologiques qui doivent servir d’indications thérapeutiques au praticien.

Maintenant les dépôts uratiques des articulations sont-ils l’elfet d’un excès d’acide urique dans le sang, ou la conséquence d’un travail local des tissus au sein desquels ils se rencontrent? Si l’on remarque que ces dépôts sont rares au pourtour des vaisseaux et qu’ils se produisent au sein des tissus peu vasculaires, comme les cartilages, les tendons, les ligaments, on arrive à croire, contrairement à Garrod, qu’ils sont le résultat d’une élaboration locale. Ch. Robin a d’ailleurs trouvé de l’acide urique dans le tissu fibreux normal, et des recherches personnelles l’ont conduit à admettre que les matières albuminoïdes se transforment au sein de ces tissus en géline, substance qui se dédouble à son tour, par un travail de désassimilation, en acide urique et en urates; aussi pense-t-il que l’état pathologique n’est ici qu’une simple exagération de ce qui existe à l’état de santé.

Les personnes exposées par leur profession ou autrement à l’action des préparations de plomb présentent quelquefois des désordres articulaires semblables aux arthrites goutteuses, et qui se distinguent uniquement par une proportion ordinairemen plus faible des dépôts uratiques (fig. 57). C’est là une question de degré et non de nature ; aussi l’arthrite saturnine at-el le été considérée par la plupart des auteurs comme étant identique à l’arthrite goutteuse, et tout porte à croire qu’elle est subordonnée à un même désordre nutritif et qu’elle naît sous une même influence nerveuse.

Fig. 57. — Le premier métatarsien et la phalange correspondante du gros orteil (into.xication saturnine). Les cartilages articulaires sont infiltrés d'urates de soude et de chaux (voyez les reins et les muscles , planche 53 de l’Atlas de Lancereaux et Lackerbauer).

ARTICULATIONS

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Arthrites génitales. — Sous le nom d’arthrites génitales, nous désignons un groupe de phlegmasies articulaires semblables quant à leurs caractères et à leur évolution, et en rapport étiologique avec un état pathologique ou physiologique des organes génitaux ; telles sont : les arthrites de la blennorrhagie, celles de la grossesse, de la lactation, etc.

Ces lésions, qui se localisent de préférence aux grosses articulations, n’épargnent pas toujours les petites, et souvent même elles envahissent les gaines tendineuses. Les jointures le plus souvent affectées sont celles du genou, du cou-de-pied, du coude, du poignet et de la hanche, puis celles des pieds et des mains, etc. Tout d’abord, plusieurs d’entre elles sont douloureuses ou même tuméfiées, comme dans le rhumatisme articulaire aigu ; puis, au bout de quelques jours, le mal se localise dans une seule articulation que le malade peut difficilement mouvoir et qui conserve l’attitude exigeant la moindre distension ligamenteuse. La peau qui la recouvre est peu ou pas colorée, quelquefois blanche, lisse, distendue, par suite du gonflement des parties molles et d’une exsudation plus

ANATOMIE rATHOEOGIQUE.

OU moins abondante. Le tissu conjonctif périarticulaire, généralement inlilti’é de sérosité, donne au palper une sensation d’empâtement qui n’existe pas dans le rhumatisme franc; les ligaments, le périoste, l’os luimême, et quelquefois les muscles prennent part à cette tuméfaction, et sont plus tard la cause de la raideur articulaire ou de l’ankylose.

L’épanchement inlra-articulaire est d’une intensité variable : nul ou presque nul dans quelques cas, il est d’autres fois assez considérable; au genou, par exeniple, il peut faire saillie de chaque côté du tendon du triceps fémoral, soulever la rotule et permettre d’obtenir, à la suite d’une dépression brusque, une sensation de choc plus ou moins forte. Ses qualités varient suivant la période plus ou moins avancée de l’altération ; il est albumino-fibrineux plutôt que purulent. La membrane synoviale présente une injection plus ou moins vive ; quant aux cartilages, ils sont généralement altérés, et même ulcérés ou décollés, d’où la possibilité d’une ankylosé à la suite des arthrites de ce genre.

Le liquide synovial extrait par Laboulbène dans la période d’état d’un rhumatisme blennorrhagique. était constitué par une sérosité visqueuse, alcaline, d’un jaune foncé, qui renfermait des grumeaux blanchâtres et ne tarda pas à se couvrir d’un coagulum fibrineux d'apparence gélatineuse. Examiné au microscope, immédiatement après son extraction, il contenait de nombreux leucocytes de forme irrégulière dont un grand nombre offraient des mouvements amœbo'ides. Soumis à une analyse chimique, il ne donnait point de mucine, mais des matières fibrino-albumineuses. Inoculé dans l’œil d’un lapin, il détermina simplement une rougeur passagère. Par conséquent le liquide de l’arthrite blennorrhagique n’est pas franchement purulent, et celte affection doit être considérée comme un processus de transition entre l’arthrite caractérisée par un exsudât simplement fibrino-albumineux et l’arthrite entièrement purulente. A la vérité, l’arthrite gonorrhéique ne déterminant la mort que par exception, nous connaissons peu ses lésions; mais ses caractères cliniques, son évolution et ses modes de terminaison portent à croire que les désordres anatomiques qui lui sont propres ne sont pas ceux d’une suppuration articulaire, et si, dans un cas observé par Lorey, les articulations du genou et de la jambe gauches étaient en pleine suppuration, c’est que la blennorrhagie s’était compliquée d’une infection purulente.

Les lésions articulaires se produisant au cours de la grossesse ont été également peu étudiées. Une femme de dix-neuf ans, grosse de quatre mois et demi, entrait, le 23 novembre 1881, dans mon service pour une arthrite récente du coude droit qui fut traitée par les vésicatoires et la cautérisation transcurrente. Le 2G février, celte femme accouchait à sept

mois et demi d’un enfant qui succombait quelques heures plus tard, et le 11 avril elle mourait des suites d’une péritonite. La synoviale de l’articulation du coude, épaissie et fortement injectée, ne présentait aucune trace de suppuration, mais sur quelques points elle se trouvait soudée au tissu osseux. Les cartilages diarthrodiaux étaient presque totalement détruits, et le cubitus adhérait à la trochlée humérale. Un faible effort parvint à détruire l’adhérence des extrémités osseuses dénudées qui tendait à constituer une ankylosé osseuse.

Les lésions articulaires qui surviennent dans le cours de la lactation présentent des caractères semblables, ainsi que le démontre le tableau de la page 189. Ajoutons que ces lésions ne diffèrent pas notablement de celles de l’arthrite blennorrhagique, comme on peut le voir parla comparaison des tableaux des pages 188 et 189 qui donnent le résumé de nos observations ; c’est pourquoi nous avons cru devoir confondre ces arthrites sous la même dénomination et les désigner sous le nom d’arthrites génitales.

Les arthrites génitales, quelle que soit leur origine; grossesse, blennorrhagie ou toute autre cause, ont une évolution assez semblable; elles sont ordinairement mobiles, généralisées à leur début, et ne tardent pas à se -fixer sur une ou deux articulations qui deviennent le siège d’une tuméfaction ferme, considérable, d’une durée d’un ou plusieurs mois. Cette tuméfaction diminue et disparaît peu à peu, laissant la jointure raide et quelquefois ankylosée, si on n’a soin de rompre les adhérences osseuses qui peuvent se produire à un certain moment. La raideur allant jusqu’à l’ankylose est donc un mode de terminaison relativement commun, mais non constant, dans les cas de ce genre. Le plus souvent, la raideur disparaît avec le temps, et la jointure malade finit par reprendre peu à peu sa mobilité. Ces arthrites ont de la tendance à se reproduire dans les mêmes conditions ; on les voit reparaître, quelques précautions que l’on prenne, dans le cours de plusieurs grossesses, à chaque récidive de gonorrhée, et c’est précisément parce qu’elles se renouvellent souvent autant de fois que la blennorrhagie et la gestation, qu’il y a entre ces affections autre chose qu’une coïncidence fortuite.

Étiologie et pathogénie. — Les causes des arthrites génitales sont, en général, multiples, car il ne suffit pas de l’existence d’un état physiologique ou pathologique des organes génitaux pour que ces lésions se produisent, il faut encore une prédisposition spéciale, et celle-ci a sa source dans l’état du système nerveux.

Des conditions locales qui président au développement de ces lésions, deux méritent surtout de nous arrêter : la blennorrhagie et l’état de

ARTHRITE BLENNORRHACIQUE

ARTHRITES DE LA (iROSSESSE ET DE LA LACTATION

ARTICULATIONS

l'JO

ANATOMIE PATHOLUGUJUE.

grossesse el de lactation. La blennorrhagie est une cause d'arthrite beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme, ce qui, suivant quelques auteurs, tiendrait à ce que Lurèthre n’est pas toujours atteint chez cette dernière. En tout cas, c’est à la suite de la période aiguë, c’està-dire vers la quatrième semaine, ou même beaucoup plus tard, que cette complication, de même que l’orchite, survient ordinairement.

La grossesse et la lactation sont des causes qui, pour être moins communes que la blennorrhagie, ne sont cependant pas absolument rares. C’est, en général, vers le milieu de la gestation ou quatre à cinq mois après l’accouchement, dans le cours de la lactation, que se manifeste, soit spontanément, soit à la suite d’un refroidissement ou de toute autre cause occasionnelle, le désordre articulaire. Ce désordre se comporte comme celui de l’arthrite bleiinorrhagique, et semble, comme lui, subordonné à l’état des organes de la reproduction ; il nous a paru se produire encore à la suite de lésions utérines et de la menstruation.

Si le fait de l’existence d’une relation étiologique entre certains étals physiologiques et pathologiques des organes génitaux et une forme spéciale dephlegmasie articulaire doit être accepté, par contre le mécanisme suivant lequel s’établit cette relation ne peut être sûrement établi. Inutile de rappeler les théories qui ont eu cours à ce sujet; le règne des métastases telles que les entendaient les anciens est lini, mais il n’en est pas de même de la théorie solidiste. Si l’on remarque que l’arthrite génitale est ordinairement précédée de douleurs plus ou moins vives, et si l’on tient compte de l’action généralement exercée par le système nerveux dans la production des lésions articulaires, on est tenté d’attribuer cette arthrite à une action nerveuse qui aurait sa source dans le désordre des organes génitaux.

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