IV. — Hernie diaphragmatique traumatique

Le diaphragme, tant à cause de son siège que de sa fonction, est plus

Fig. 90. — Thorax d’un homme de vingt-quatre ans ouvert pour montrer en a une hernie traumatique du diaphragme, b cavité pleurale contenant un liquide sanguinolent ; c diaphragme; d les bouts sectionnés du colon transverse faisant hernie à travers le diaphragme

que les autres muscles l’occasion d’accidents sérieux lorsqu’il est atteint par le traumatisme.

Les plaies qui l’intéressent sont graves non seulement par ellesmêmes et par l’altération possible des organes du voisinage, mais encore par la prédisposition au passage du contenu d’une partie de la masse intestinale à travers ce muscle, affection désignée sous le nom de hernie diaphragmatique traumatique.

Cette hernie se produit tantôt au moment même de la rupture du diaphragme, tantôt longtemps après cette rupture, alors qu’il existe une cicatrice et que celle-ci vient à céder. Dans le premier cas, les viscères abdominaux, faisant hernie dans la cavité pleurale, sont ordinairement libres et non recouverts d’un sac herniaire ; c’est, en effet, ce qui arrive lorsque le diaphragme a été perforé par un coup d’épée, par une balle, par un fragment de côte, que la perforation occupe la portion charnue ou la portion aponévrotique de ce muscle ; les organes de l’abdomen se précipitent à travers la solution de continuité, et la plaie du diaphragme ne pouvant se cicatriser, affecte une forme circulaire par la rétraction de ses bords; aussi, si ce n’était l’àge du malade, il serait souvent difficile de la distinguer d’une hernie congénitale.

Dans le seéond cas, au contraire, une toile fibro-séreuse disposée comme dans la figure qui précède (fig. 90) enveloppe les viscères abdominaux et leur forme un sac herniaire (1).

(1) Un fait que j’ai observé est des plus instructifs à ce sujet:

Le nommé Eug. H..., âgé de vingt-quatre ans, corroyeur, reçut, en 1873, trois coups de couteau sous le bras gauche, l’un dans l’aisselle, les deux autres dans les huitième et dixième espaces intercostaux. 11 entra dans un hôpital où il fut traité pendant trois mois, mais depuis lors il n’a cessé de ressentir des douleurs dans le côté gauche. Ces douleurs, plus vives depuis un an, ont leurmaximum d’intensité quatre heures environ après le repas, et souvent elles obligent le malade de cesser tout travail. Celui-ci se plaint en outre de constipation, de perte des forces et d’amaigrissement. C’est dans ces conditions que le 24 juin, à quatre heures du soir, il est pris tout à coup d’une douleur dans l’abdomen tellement violente que ses traits se décomposent instantanément, et qu’il peut à peine faire cinq minutes de chemin en se tenant le ventre entre les mains pour rentrer chez lui. A ce moment, il éprouva un frissonnement général, et fut pris devomissements, de météorisme et de tous les symptômes d’une péritonite aiguë. Le 29 juin, nous le trouvons dans notre service à l’hôpital Saint-Antoine, il est étendu sur le dos, les bras éloignés du tronc, la tête légèrement renversée en arrière, le front plissé, les yeux excavés et noirs, les joues creuses, les traits tirés, la physionomie anxieuse. Il se trouve en proie à une dyspnée excessive, tousse de temps à autre et expectore des crachats muqueux dont quelques-uns offrent une coloration jaune verdâtre. Nous constatons à la percussion l’existence d’une matité étendue â la base du poumon gauche, avec absence de murmure vésiculaire à l’auscultation ; le malade ne peut supporter le moindre déplacement, et l’examen de la poitrine est impossible en arrière. L’abdomen est tendu, volumineux, partagé par un sillon transversal. L’estomac se dessine visiblement au-dessus de ce sillon ; au-dessous les intestins sont distendus, mais ils ne sont pas distincts sous la main ; par contre, ils donnent lieu à une sonorité exagérée. La pression sur l’abdomen est extrêmement douloureuse, et d’ailleurs le malade se plaint continuellement d’une douleur

MUSCLES

Bibliographie. — Pétrequin, Journal de médecine de Lyon, juillet 1844. — J, Cruveilhier, Traité d' anatomie 'pathologique générale, t. I, p. 609 et 617. — Aug. Vidal de Cassis, Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, t. IV, p. 303. 'Paris, 1855. — Peacock, Case of diaphragmatic hernia {Transact. of thepathol. Soc. of London, 1863, t. XIV, p. 146). — E. Dietz, NeueBeobachtungen ueber die Hernie des Zwerchfells. Diss. in, Strasbourg, 1881. — Lâcher,

qui, suivant lui, passerait d’un flanc à l’autre. 11 est constipé, sans cesse tourmenté par du hoquet, des nausées et des vomissements se répétant toutes les cinq minutes. Ces vomissements sont abondants, verdâtres, porracés, très fatigants pour notre patient dont les cuisses sont semi-fléchies sur le tronc. — Les bruits du cœur sont sourds, les battements sont petits, réguliers, fréquents, 112; température, 38“,2. — La parole est entrecoupée, en partie éteinte, l’intelligence normale. — Glace, extrait thébaïque, large vésicatoire sur le ventre, lavement purgatif

30 juin, pouls à 120. — Température à 38°. — Persistance de la constipation ; vomissements moins fréquents, abdomen meilleur.

1°' juillet, le malade tombe dans le coma, et fait entendre des ronchus à distance; la respiration est extrêmement fréquente ; les extrémités sont froides ; la peau est recouverte d’une sueur abondante et visqueuse ; pouls 140, température axillaire 36°. — Bruits du cœur sourds et précipités. A dix heures du matin, le pouls devient insensible, la respiration intermittente, les évacuations sont involontaires, une écume blanchâtre s’échappe de la bouche et le malade succombe vers midi ; la température rectale était alors de 39° centigrades.

Autopsie. — Le météorisme abdominal persiste, l’estomac est très distendu ; les anses intestinales adhèrent entre elles et aux parois de l’abdomen par l’intermédiaire de membranes molles, mal organisées, qu’une traction modérée suffit à détacher; elles circonscrivent une faible quantité d’un liquide séro-albumineux. Le péritoine pariétal est injecté par places, surtout au niveau de la moitié gauche du diaphragme, à laquelle adhèrent quelques-unes des anses du gros intestin.

En tranchant ces adhérences, on pratique la section du colon transverse, et on s’aperçoit que cet intestin fait hernie à travers un orifice du diaphragme jusque dans la cavité pleurale correspondante (voy. fig. 90). Des deux extrémités l’une est épaissie et dilatée, l’autre presque normale ; chacune d’elles, violacée et recouverte de produdtions membraneuses, se trouve rétrécie et serrée au niveau de l’orifice diaphragmatique qui permet largement l’introduction du pouce. Dans la plèvre gauche existe un épanchement sanguinolent fétide dont la quantité est de un litre à un litre et demi. Ge sang évacué, on se trouve en présence d’une loge tapissée de fausses membranes, les unes anciennes et tendineuses, les autres molles et récentes. Cette loge est formée en haut par la base du poumon qui est refoulé, en bas par le diaphragme, à gauche par le thorax, à droite par la paroi thoracique. Au milieu de cet espace existe une tumeur ayant le volume et la forme d’un cœur d’adulte dont la pointe serait située en haut et à droite, la base appliquée et intimement adhérente au diaphragme. Cette tumeur est ferme, légèrement bosselée; néanmoins elle s’affaisse sous la pression, en même temps que des matières s’échappent des deux bouts d’intestin incisés. Elle est en effet constituée par une anse du colon transverse, renfermée dans un sac membraneux recouvert de fausses membranes et très épais.

Le poumon gauche, refoulé et affaissé, adhère intimement à la paroi thoracique ; le poumon droit est intact. Les parois du péricarde sont épaissies à gauche, le feuillet séreux est injecté et couvert de quelques fausses membranes, sa cavité renferme un liquide trouble avec flocons fibrino-albumineux. Le cœur a sa pointe dirigée presque verticalement en bas. Les valvules aortiques sont légèrement insuffisantes. Le cerveau, le foie, les reins, les organes génitaux sont intacts.

Ueber Zv)erchfellshernien (Deutsch. Archic fur klin. Medicin, 1880, t. XXVIl).

— Thiriar, Sur la rupture du diaphragme {Presse médicale belge, 1880, n" 36).

— R. Thoma, Vier Fiille von Hernia diaphragmatica {Archiv fur pathol. Anat. und Physiol., 1882, t. LXXXVIII, p. 515).

V. — Déplacement traumatique des muscles ou hernies musculaires.

L’ectopie musculaire présente deux variétés, suivant qu’elle existe avec ou sans rupture des aponévroses. L’ectopie sans rupture aponévrotique se rencontre dans les fractures, dans les luxations, et fait partie de l’histoire de ces accidents ; elle existe encore mais rarement à la suite de quelques dilïormités. Dans certaines courbures anormales des membres ou du corps, les muscles peuvent changer de position au point d’acquérir un mode de fonctionnement opposée à leur fonction primitive. Bouvier a vu un cul-de-jatte chez lequel la rotule avait été portée en dehors des condyles, tandis que le triceps crural était devenu fléchisseur de la jambe sur la cuisse.

Le déplacement d’un muscle à travers une aponévrose rompue ou inci sée a été désigné sous le nom de hernie musculaire ; cet accident, bien étudié par les médecins militaires notamment, n’est pas contestable. Les muscles de la cuisse, et surtout les adducteurs, y sont particulièrement prédisposés chez les cavaliers, les muscles de la jambe et notamment le jambier antérieur chez les piétons; ajoutons que ce désordre porte quelquefois aussi sur les muscles du membre supérieur. L’examen cadavérique n’en a pas été fait jusqu’ici, mais il a été constaté de visu sur le vivant, à la suite d’une opération pratiquée par le fait d’une erreur de diagnostic.

La hernie musculaire se présente sous la forme d’une tumeur faisant saillie sous le tégument qui est normal ; cette tumeur, de consistance molle, oflre une fausse fluctuation ; elle diminue de volume pendant le relâchement du muscle, augmente de grosseur et devient dure quand celui-ci se contracte. Ajoutons que souvent il est facile de sentir à la palpation l’ouverture aponévrotique à travers laquelle le muscle s’est engagé. Les opérations pratiquées pour enlever cette tumeur ont permis de constater au-dessous du tégument normal l’existence d’une masse rougeâtre molle qui, vue au microscope, s’est trouvée composée en grande partie de fibres musculaires (Sédillot).

La condition nécessaire de la hernie musculaire est la rupture de l’aponévrose ; cette rupture est l’efl'et de causes multiples, et notamment de

MUSCLES

l’action d’instruments tranchants, de projectiles de guerre, de contractions énergiques d’un muscle; mais pour que la hernie musculaire se produise, il faut que la plaie aponévrotique soit simple et que les bords se cicatrisent isolément, car, si la plaie de l’aponévrose vient à suppurer, il se forme un tissu cicatriciel qui produit des adhérences et met obstacle à l’issue du muscle; aussi le désordre en question se rencontre-t-il exclusivement pour ainsi dire à la suite d’une contraction musculaire brusque et énergique, cas dans lequel la cicatrisation s’opère sans suppuration. Le meilleur moyen d’en obtenir la guérison est de développer, en avant de la tumeur, une cicatrice résistante aux dépens des tissus superficiels détruits par les caustiques.

Bibliographie. — Dcpuytren, Joiirn. hebdom., 4 juillet 1829. — Rouillois, Thèse de Paris, 1829. — A. W. Otto, A Compendium of human et comparative patholog. Anatomy, trad. par J.-F. South, London, 1831, p. 247. — Bérard, Du diagnostic des maladies chirurgicales. Thèse de concours de clinique, 1836, p. 215. — Danzel, Chirurgische Erfahnmgen, Goftingen, 1857. — Sédillot, Gaz. méd. de Strasbourg, 1859, p. 146. — Barwell, The Lancet, 1861, t. II, p. 349. — M. Mourlon, Essai sur les hernies musculaires, précédé de quelques considérations sur les autres déplacements des muscles (Recueil de mém. de rnéd. et de chirurg. milit., 1861, sér. 3, t. VI, p. 233). — Teevan, On tumours of voluntary muscles (Brit. and foreign Medic. chir. Review, 1868, p. 504). — Laugier, art. Cidsse du Dictionn. de méd. pratique, t. X. p. 483. — Jarjavay, Sur la luxation de la longue portmi du muscle biceps et sur la luxation des tendons des muscles péroniens latéraux (Gaz. hebdom. de méd. et de chirurg., 1867, p. 325). — Dauvé, Bidl. de la Soc. de chir. , 16 février 1870. — Prat, Thèse de Paris, 1879. — Nimier, De la hernie et de la pseudo-hernie musculaires (Archives générales de méd., 1882, t. II, p. 285).

Lancereaux. — Traité d’Anat. path.