II. — Phlegmasies prolifératives

Plusieurs fois observées dans les tissus fibreux, ces phlegmasies, caractérisées par la formation d’un tissu nouveau, rétractile comme le tissu de cicatrice, alTectent de préférence les ligaments, certains tendons comme le tendon d’Achille et principalement l’aponévrose de la paume de la main. Les parties lésées sont épaissies, indurées, revenues sur ellesmêmes et plus ou moins tendues, d’où les déformations des organes auxquels elles s’insèrent. Le type le plus commun de ces phlegmasies nous est fourni par l’aponévrose palmaire, il peut servir de modèle à la description de toutes les lésions de ce genre.

Étudiée tout d’abord par Dupuytren et Goyrand d’Aix, la rétraction de l’aponévrose palmaire (aponévrite proliférative) siège aux quatre derniers doigts des mains, et semble se localiser de préférence aux doigts soumis

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à la moindre force d’extension. Elle commence par des indurations lenticulaires sous-cutanées de la face palmaire des mains. Ces callosités, d’abord indolentes, deviennent douloureuses à la pression, les plis se creusent, la peau adhère, et néanmoins les mouvements des doigts sont encore possibles. A un degré plus avancé, les indurations se réunissent et prennent l’apparence de cordes plus ou moins raides, dont le relief souscutané s’accentue peu à peu et ressemble en fin de compte à celui du tendon d’un muscle contracté qui partirait de la racine des doigts et irait mourir vers le talon de la main. Le creux de la main se défonce, le pli palmaire inférieur ou pli de la flexion des doigts est prononcé, à peine attiré en haut; le pli digito-palmaire est au contraire remonté et rapproché du pli palmaire inférieur, principalement au niveau de l’annulaire, comme si ce doigt se trouvait en partie engagé dans la paume de la main. La peau soulevée présente, à l’union de la paume de la main avec les doigts, des rides semi-lunaires à concavité inférieure ; elle n’est ni épaissie, ni indurée, mais simplement adhérente aux parties sous-jacentes, rigides, fermes et très résistantes. La première phalange est fléchie sur l’os

métacarpien et la seconde sur la première, tandis que la dernière ne participe presque jamais à la rétraction. L’extension de ces parties est impossible et ne sert qu’à faire saillir davantage la corde qui traverse la paume de la main. Les doigts affectés se nourrissent normalement, les articulations sont saines et mobiles, mais aucun effort ne parvient à les étendre, car ils seraient plutôt brisés que redressés.

Cette affection débute par l’annulaire, se porte ensuite sur l’auriculaire et reste quelquefois limitée à ces deux doigts ; mais souvent elle gagne le médius et l’indicateur, exceptionnellement le pouce. Les deux mains sont en général simultanément lésées et leur altération est presque toujours symétrique (fig. 91). Les mouvements de préhension sont profondément gênés, et les malades se voient réduits à un véritable état d’infirmité. La dissection anatomique permet de constater l’adhérence

Fig. 91. — Faces antérieures des mains d’un même individu. Ces mains sont le siège de l’affection décrite sous le nom de rétraction (le l’aponévrose palmaire.

intime de la peau à l’aponévrose palmaire au niveau de l’annulaire, et des indurations qui correspondent aux autres doigts. En ces points, le tissu graisseux interposé entre le derme et les tissus fibreux de l’aponévrose a disparu. Celle-ci, épaissie et renflée par places, forme des saillies qui se trouvent limitées par les dépressions produites au niveau des sillons. Elle est blanche, tendue, très ferme, principalement sur le trajet des fibres propres à l’annulaire, au niveau des faisceaux qui se terminent à la peau de la phalange et sur ceux qui forment les expansions digitales. Ces expansions seraient pour Dupuytren la principale cause de la rétraction des doigts, car, dans les cas observés par ce chirurgien, il aurait suffi d’en pratiquer la section pour pouvoir opérer le redressement de ces organes. Goyrand d’Aix, par contre, attribue la rétraction digitale à la présence de brides fibreuses de nouvelle formation, mais les brides décrites par ce médecin n’étaient sans doute que des expansions de l’aponévrose épaissie.

En somme, c’est toute la portion enflammée et épaissie de l’aponévrose palmaire qui amène la rétraction, et non pas seulement les expansions digitales. Dans un cas de rétraction palmaire observé par Ch. Rémy, il se détachait, au niveau du doigt annulaire fortement fléchi, deux cordons qui se portaient parallèlement aux bords latéraux de la phalange et allaient s’insérer un peu au-dessous des tubercules latéraux de la phalangine par un deuxième faisceau. Une mince aponévrose reliait ces cordons fibreux aux bords des os, formant ainsi une gouttière profonde au fond de laquelle glissaient intacts les tendons des fléchisseurs.

L’examen histologique de l’aponévrose palmaire ainsi altérée a été rarement pratiqué. Féré prétend n’y avoir trouvé dans un cas aucune trace de travail phlegmasique ; cependant, si l’on tient compte de l’épaississement habituel et du retrait considérable de cette toile membraneuse, il y a lieu de penser que l’absence de produit inflammatoire ne peut appartenir qu’à la période ultime de celte altération et que, dans une phase moins avancée, il en est autrement. C’est ce dont j’ai pu m’assurer dans un cas personnel où un tissu scléreux infiltrait le tissu normal de l’aponévrose (1).

(1) Un homme âgé de soixante ans a toujours exercé la profession de vernisseur, sans que, selon lui, cette profession ait joué aucun rôle dans l’affection qu’il présente du côté des mains, attendu, nous dit-il, qu’aucun de ses camarades n’est atteint de la même façon. Cette affection a débuté il y a quelques années par la partie interne de la paume de la main, vraisemblablement dans la portion qui correspond au doigt annulaire, et depuis lors elle a progressé au point de produire une déformation considérable.

La peau de la paume de la main, au-dessus de la base du médius et surtout de l’annulaire, est intimenaent adhérente aux tissus sous-jacents, et on ne peut en aucune façon la faire glisser de haut en bas ou transversalement, même quand les doigts sont fléchis.

TENDONS, APONÉVROSES ET LIGAMENTS

La rétraction de l’aponévrose palmaire, de même que l’arthrite déformante, ail'ection avec laquelle elle coexiste fréquemment, est à son début le siège de douleurs spontanées, de chatouillements, d’élancements, d’engourdissements qui se manifestent de préférence sous l’influence des va-

Elle présente des plis transversaux concaves inférieurement, comme si les tissus sousjacents auxquels elle adhère s’étaient rétractés vers le poignet.

Les extrémités digitales sont renflées, la peau qui les recouvre est amincie, les angles sont lisses, brillants, recourbés. Les pouces et les doigts indicateurs ont conservé leurs mouvements ; cependant l’extension complète de ces derniers doigts entraîne la tension de la peau de la paume de la main. Les médius sont en partie fléchis, principalement celui de la main gauche, et si l’on essaye de les étendre, il en résulte une tension palmaire beaucoup plus considérable. Les premières phalanges des deux derniers doigts font, avec les métacarpiens, un angle d’environ 120 degrés; les deuxièmes phalanges sont fléchies à angle aigu sur la première, mais les phalangettes ont leur direction normale ou sont renversées en arrière, dans une extension forcée (fig. 91).

Si l’on cherche à étendre les phalanges, il se produit dans la paume de la main une sorte de corde rigide, dure au toucher, se prolongeant jusqu’au poignet. Les têtes des os métacarpiens, et en particulier celle du premier, sont augmentées de volume, et les arlicuations correspondantes sont affectées de craquements rudes aussi bien que les articulations des genoux. Les gros orteils sont déviés en dehors, et laissent voir à leur partie interne des saillies volumineuses produites par les têtes des métatarsiens (oignons). Les ongles des pieds sont épaissis et cannelés.

Le malade accuse des migraines qui auraient commencé à l’âge de dix-huit ans et cessé vers l’âge de quarante ans; il a eu, à plusieurs reprises, des éruptions eczémateuses accompagnées de démangeaison et du prurit anal. Il est sujet aux bronchites et a presque toujours mal digéré. Son système artériel est altéré, mais l’affection qui l’amène à l’hôpital est une tuberculose pulmonaire aiguë à laquelle il succombe six jours après son entrée.

Autopsie. — Les deux poumons présentent, indépendamment d’une induration ancienne avec excavation des deux sommets, une infiltration granuleuse des lobes inférieurs. Quelques fausses membranes récentes existent à la surface du cœur qui n’a d’autre altération qu’un léger degré de stéatose; l’aorte et ses branches sont dilatées et parsemées çâ et là de plaques athéromateuses. Les reins, de petit volume, pèsent 120 grammes ; ils sont lisses à leur surface, les artères qui s’y rendent sont dilatées. Le foie est petit et induré, la rate peu modifiée. L’estomac, revenu sur lui-même, est rétracté, réduit aux dimensions du gros intestin. La membrane muqueuse, ardoisée et presque noire, est, dans sa plus grande étendue, couverte d’un mucus épais et visqueux. Plusieurs des articulations ont leur cartilage atrophié ou détruit, avec ou sans bourrelet osseux.

La dissection des deux mains permet de constater que les aponévroses palmaires sont le siège d’altérations semblables, sinon identiques : la peau adhère normalement au niveau du poignet et de l’éminence thénar ; l’adhérence s’exagère un peu à la partie inférieure de l’éminence hypothénar. En bas, vers la région moyenne de la paume de la main, au-dessus de la base de l’annulaire, elle se confond avec l’aponévrose dont on ne la sépare qu’en la sculptant avec le scalpel. Ce tégument enlevé sur la face antérieure de l’annulaire jusqu’à la troisième phalange, les mouvements du doigt ne sont en rien modifiés; ainsi l’aponévrose est la cause de la flexion forcée des doigts. Les faisceaux longitudinaux de cette membrane sont triplés d’épaisseur, si on les compare aux mêmes faisceaux disséqués sur un sujet fortement musclé. Les quatre languettes longitudinales qui se portent vers chacun des quatre derniers doigts sont parfaitement distinctes. Celle de l’annulaire, au lieu de se perdre en partie dans la peau au-dessus de la racine de ce doigt, comme à l’état normal, va s’attacher à la partie supérieure de la deuxième phalange en se divisant en deux moitiés qui se confondent parleur terminaison avec la gaine fibreuse des tendons des fléchisseurs.

rialions atmosphériques, de la chaleur du lit, etc. Les mouvements des doigts, tout d’abord gênés, sont plus tard impossibles, et la main peut difficilement servir.

Cette lésion a une marche lente, progressive, fatale pour ainsi dire. Elle se montre d’ordinaire à un âge avancé de la vie, à partir de quarante ans. Néanmoins, j’ai vu chez une jeune fille de quatorze ans une rétraction de ce genre amener une flexion du doigt annulaire de la main gauche, qui disparut au bout de deux ans ; à vingt ans, cette jeune fille se mourait de la poitrine sans cause appréciable. Le père, homme sec, migraineux et hémorrhoïdaire, présentait cette même affection, simultanément avec une large plaque de lichen à l’avant-bras et des craquements articulaires.

L’hérédité, à laquelle ce fait est favorable, a été signalée par plusieurs auteurs, Menjaud en particulier. Ces auteurs toutefois ont uniquement parlé de l’hérédité restreinte, à savoir de la transmission pure et simple de la rétraction de l’aponévrose palmaire ; mais si, comme j’ai cherché à l’établir, cette affection n’est qu’une des localisations anatomiques d’une maladie générale, il est manifeste qu’elle peut succéder à toute autre détermination morbide se rattachant à cette maladie. Effectivement, la rétraction palmaire se rencontre chez des individus dont les ascendants sont névropathes, et coexiste le plus souvent avec les désordres que nous avons rapportés à Vherpétisme (1). Partant, nous sommes de l’avis de Goyrand, Verneuil et autres auteurs qui attribuent cette affection à un état diathésique, contrairement aux assertions de quelques chirurgiens qui tendent à faire jouer le rôle principal à la profession et au traumatisme.

L’exercice manuel, auquel on a voulu la rattacher, n’est qu’une cause déterminante; car, d’une part, parmi les individus exerçant la même pro-

C’est cette languette, aidée de la gaine des tendons des fléchisseurs, épaissie et rétractée, qui bride l’extension. La gaine ouverte permet de constater que les tendons sont absolument normaux. L’examen microscopique de la paume de la main montre que les couches superficielles des cellules épithéliales ont gardé pour la plupart un aspect polyédrique, et leur noyau encore apparent se colore par le carmin, et donne à ces couches un certain degré d’analogie avec le revêtement épithélial d’une muqueuse. L’absence de transformation cornée de l’épiderme doit être attribuée sans doute à l’immobilité de la région, qui par le fait de la flexion des doigts était garantie de tout frottement. Les papilles et le derme ne sont pas sensiblement modifiés, la couche profonde de ce dernier ne contient pas d’aréoles graisseuses et se continue avec la couche fibreuse aponévrotique par un tissu conjonctif peu dense. La couche fibreuse, siège de l’altération, est formée par un tissu fibrillaire très condensé, analogue au tissu tendineux, sans éléments cellulaires ou fibres élastiques intercalés : c’est un tissu scléreux semblable à un tissu de cicatrice.

(1) Voyez notre Traité de V Herpétisme, Paris, 1883,

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fession, il n’en est jamais qu’un petit nombre qui soient atteints de cette lésion, et d’autre part celle-ci se rencontre chez des personnes dont le métier ne fatigue nullement la paume de la main. D’ailleurs comment,

en pareil cas, expliquer la symétrie de la rétraction palmaire, quand une seule main est mise en jeu? Mais si, prenant en considération cette symétrie et l’état névropathique des individus affectés, on tient compte des affections concomitantes et antérieures (1), on arrive à cette conclusion que la sclérose palmaire se rattache à un état général de l’organisme et n’est qu’une des déterminations locales de la maladie que nous avons désignée sous le nom d’herpétisme.

Bibliographie. — Dupuytren, De la rétraction ‘permanente des doigts (Leçons orales de clinique chirurgicale , Paris, 2' édit., t. IV, p. 475). — • Béhier, Obsemd. sur une 'maladie des tendons fléchisseurs (fFransact. méd., t. I, p. 146 (goutte). — G. Goyrand d’Aix, De la rétraction permanente des doigts (Gaz. méd. de Paris, 1835, p. 481, et Mém. de l' Acad, de méd., t. III, p. 489). — Velpeau, Sur la rétraction des doigts (Gaz. méd. de Paris, 1835, p. 511). — Teissier, Bull, de la Soc. anat., 1835. — G.-E. Maslieurat-Lagémard, De l’anat. descriptive et chirurg. des aponévroses et des membranes synoviales de la main (Gaz. méd. de Paris, 1839, p. 273). — Gerdy, Traité de chirurg. pratique, 1852, t. II, p. 62. — Chassaignac, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1858, t. VIII, p. 506. — A.-L. Menjaud, De la rétraction spontanée et progressive des doigts dans ses rapports avec la goutte et le rhumatisme goutteux. Thèse de Paris, 1861. — A. Verneuil, Affect, sing. et non décrite des doigts et des mains, par Mirault d'Angers, commentaires et discussion pour prouver que cette affection se rattache au rhumatisme (Gaz. hebd. de méd. et de chirurg., 1863, p. 113 et

(1) Sur douze faits nous trouvons les affections concomitantes que voici:

Migraines

Hémorrhoïdes

Éruptions cutanées et prurit.

Épistaxis

Varices

Angine granuleuse

Hypochondrie

Calvitie

Sciatique

Bronchite chronique

Emphysème

Dyspepsie

Lésions artérielles

Tuberculose pulmonaire

Lésions des ongles

Oignons

Arthrites déformantes

2 fois

i31). — Sevestre, Note sur un cas de rétraction 'permanente des doigts (Journ. de V anatomie et de la physiologie de l'homme et des animaux, 1867, t. IV, p. 249). — Roque, Thèse de Paris, 1872. — Meillet, Thèse de Paris, 1877. — J. -P. Baillod, Étude sur la rétraction de l’aponévrose pcdmaire. Thèse de Paris, 1877. — P. Richer, Rétraction de l’aponévrose palmaire (Bidl. de la Soc. anat., 1877, p. 124). — Ch. Rémy, Ibid., p. 275. — L.-S. Largiu.iêre, Essai sur la rétraction de l’aponévrose palmaire. 'ïhe.se Ae Paris, 1878. — Baum, De /a j’étraction permanente des doigts (Centralhlatt f. Chirurg., 1878, et Arch. gén. de méd., 1879, t. II, p. 106). — Després, Rétraction de l’aponévrose palmaire (Gaz. méd. de Paris, 1880, p. 202). — F.-E. Chevrot, Recherches sur la rétraction de l’aponévrose palmaire et son traitement chirurgical. Paris, 1882. — E. Lan- CEREAux, Traité de l’herpétisme, Paris, 1883, p. 179.

Les néoplasies des ligaments et des tendons sont relativement rares, et cela se conçoit si on tient compte de la structure de ces parties. Les endothéliomes, les lymphomes, les myomes et les angiomes ne peuvent guère se développer à leurs dépens, faute d’éléments pour leur donner naissance ; par contre les fibromes trouvent dans ces parties un terrain tout disposé, aussi y ont-ils été plusieurs fois rencontrés. Ce sont du reste les seules néoplasies dont nous ayons à parler ici.

Fibromes embryonnaire et adulte. — Ces productions affectent peu les ligaments, quelquefois les tendons et plus souvent les aponévroses. Elles ont pour siège de prédilection les aponévroses superficielles des extrémités inférieures, celles de la paroi abdominale antérieure et de la région cervico-dorsale ; elles occupent tantôt une seule face de ces toiles membraneuses, tantôt les deux faces à la fois, de telle sorte que l’aponévrose les coupe pour ainsi dire en deux moitiés. Les fibromes embryonnaires sont constitués par des cellules rondes ou fusiformes qui parfois subissent la dégénérescence graisseuse ou donnent naissance à une sorte de production kystique. Cette forme, disposée à s’accroître, est relativement sérieuse et peut compromettre l’existence. 11 en est une autre plus bénigne, constituée à la fois par des éléments cellulaires et un tissu fibreux, et qui, pour ce motif, se rapproche du fibrome adulte. Ce fibrome répond aux productions décrites par Cruveilhier sous le nom de fibrophytes parasitaires implantés, car, émanant de l’aponévrose, il a la grande partie de sa masse logée dans le tissu connectif ambiant, et le plus souvent dans la profondeur des membres, entre les

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muscles s’il ne fait saillie du côté des articulations. Sa forme est arrondie, lobulée, sa consistance ordinairement ferme ; son tissu blanc rougeâtre, peu vasculaire, se trouve quelquefois divisé par des tractus blancs et résistants auxquels s’insèrent les différents lobes.

Les tumeurs en question sont exposées à diverses dégénérescences, et surtout à la dégénérescence calcaire ; elles deviennent alors très dures, difficiles à trancher au couteau, et laissent voir sur leur surface de section des points, des lignes ou des noyaux isolés et complètement séparés. Elles se montrent comme la plupart des productions conjonctives, dans la jeunesse ou la période d’état, évoluent lentement et par poussées successives, au moment des époques menstruelles ou de la grossesse. Malgré un volume parfois considérable, elles n’ont aucune tendance â la généralisation; aussi y a-t-il lieu de les opérer en général, d’autant plus qu’elles ne paraissent pas soumises à la récidive, ou tout au moins ne se reproduisent pas sur place (voy. 1. 1, fig. 138, p. 379).

Bibliographie. — J. Cruveilhier, Traité d'anat. path. génér., Paris, t. III, p. 610, 778. — Birrett, Guy’s hospital Reports, sér. 3, t. IV, p. 254, pl. ii.

— Chassaignac, Gaz. des hôpitaux, 20 avril 1852, p. 183. — Broca, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1856, t. VII, p. 114. — Demarquay, Tumeur fibroplastique développée sur les tendons fléchisseurs du doigt indicateur {Bull, de la Soc. de chir., 1853, t. IV, p. 127). — Wodeworth, Récurrent fibroid tumeurs in connexion with tendons {The Lancet, 1857, p. 63). — Mittenheimer, Ueber fibrose Prœpatellargeschwulste {Schmidt's Jahrb., t. CXXXII, p. 58). — R. Virchow, Pathologie des tumeurs, trad. fr. par P. Aronssohn, 1. 1, p. 350, et t. II, p. 336.

— PoLLAiLLON, art. Main du Dict. encyclop. des sciences médicales, Paris, 1871, série 2, t. IV, p. 131. — Alp. Guérin, Tumeur fibreuse simulant un enchondrome du pouce et du premier métacarpien {Bull, de la Soc. de chir., 1864, sér. 2, t. V, p. 451). — H. Pooley, Cysto-sarcome de la paume de la main {The med. Record, 16 août 1869, n“ 84, et Arch. gén. de méd., mars 1870, p. 361). — J. Guyon, Étude sur les fibromes aponévrotiques intrapariétaux et en particulier sur ceux de la région cervico-dorsale {Bull, de V Acad, de méd., 1877, t. VI, p. 21). — L. Bard, Fibrome aponévrotique intrapariétal de la paroi abdominale antérieure {Lyon méd., 28 octobre 1877). — R. Schulz, Sarcomatose Régénération einer flexorensehne {Archiv fur patholog. Anatom. and Physiolog., t. XCV, p. 123). — Kirmisson, Contribution à l’étude des affections du tendon d'Achille, fibrome double du tendon d’Achille {Archiv. gén. de médecine, 1884, t. I, p. 100).

OsTÉOME. — Cette néoplasie, quelquefois observée dans les aponévroses et surtout dans les tendons, existe principalement chez les personnes atteintes d’arthrites déformantes, et se montre de préférence dans les

tendons ou les ligaments du voisinage des articulations. En continuité dans certains cas avec une exostose ou un ostéome osseux, elle est d’autrefois absolument isolée et distincte, semblable à un os sésamoïde, si elle a son siège dans un tendon. Lobstein a rencontré, chez un homme âgé de cinquante ans, deux osselets aplatis dans les tendons du gastro-cnémien d’un côté; suivant lui, Heister et Camper auraient fait des observations analogues, et cru à l’existence d’os sésamoïdes. Virchow a trouvé une production du même genre sous forme d’un grand fragment osseux dans le tendon du triceps brachial, immédiatement au-dessus de son insertion à l’olécràne. En conséquence, des végétations osseuses peuvent se produire, dans certains cas, au sein des tissus fibreux (voy. t. Il de ce traité, p. 391); ces végétations formées de tissus osseux se développent vraisemblablement aux dépens d’un tissu conjonctif embryonnaire; elles ont quelquefois une grande analogie avee les os sésamoïdes et peuvent, jusqu’à un certain point, être considérées comme des os sésamoïdes de nouvelle formation.

Bibliographie. — J. -F. Lobstein, Rap2^orts sur les travaux exécutés « l’amphithéàtre d'anatom. de Strasbourg, 1805, p. 10. — C. Aston K ey, Onparaplegia depending on diseuse of the ligaments of the Spine. (Guy' s hosp. Repolis, 1838, t. III, p. 17). — R. Virchow, Pathologie des tumeurs, trad. fr. par P. AbonssoiiN, Paris, 1869, t. II, p. 68. — Ullé, Rullet. de la Soc. anatomique, 1870, p. 109.

ANOMALIES ACCIDENTELLES

§ 1. — Parasitisme.

On conçoit sans peine que les parasites puissent difficilement se loger dans des tissus aussi peu vasculaires que les aponévroses, les ligaments et les tendons ; aussi ne connaît-on aucun fait précis de leur présence au sein de ces parties (1).

§ 2. — Traumatisme.

Le traumatisme des ligaments des tendons et des aponévroses est une lésion relativement commune ; son histoire est très riche de faits, nous

(1) Il existe des cas d’hydatides situées dans les coulisses tendineuses des muscles, mais non dans les tendons (voy. J. Rankine, llydat. dans les coulisses tendineuses du fléchisseur de la main (Edinb.med. and. surg. Journal, 1830, t. CII, p. 40).

TENDONS, APONÉVROSES ET LIGAMENTS. 333

étudierons successivement les ruptures sous-cutanées et les plaies des tendons et des ligaments.