PREMIÈRE SOUS-CLASSE

Des rétrécissements et oblitérations des canaux muqueux.

Les rétrécissements et oblitérations des canaux muqueux sont généralement décrits en pathologie, et plus particulièrement en pathologie externe, sous les titres de rétentions, incontinences , fistules, et (juelquelbis sous celui à^ étranglement, dénominations cpii expriment non le fait en lui-même du rétrécissement et de l'oblitération , mais ses effets immédiats et consécutifs les plus remarquables, effets qui, dans une bonne nomenclature d'anatomie pathologicjue, doivent être subordonnés à la lésion matérielle qui les produit, à savoir, le rétrécissement et Toblitération.

Les rétrécissements et oblitérations des canaux muqueux reconnaissent les cinq ordres ou catégories de causes énumérées plus haut.

Première catégorie : Interception par compression. Les causes de compression agissent de deux manières : 1" par oblitération du canal: tels une tumeurquiavoisine ce canal, un corps étranger volumineux engagé dans un canal adossé à un autre canal ; 2" par constriction ou étranglement; telle une bride ou anneau constricteur.

Deuxième catégoi'ie : hiterceplion par obturatioji ou par occlusion. Les causes d'obturation sont les corps étrangers formés au dedans de nous ou venus du dehors, lesquels obturent plus ou moins complètement les conduits qu'ils occupent. (Voyez Corps étrangers.)

Troisième catégorie : Interception par lésion organique. Elle comprend tous les rétrécissements et oblitérations

HUITIEME Cr^ASSIi. RÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 213

produits }3ar une altération des conduits muqueux euxmêmes. Ainsi des végétations poiypeuses et autres ; une inflammation aiguë ou chronique de la membrane muqueuse ou de toute l'épaisseur des parois du canal, qui rétrécit son calibre (tel le rétrécissement du canal de l'urètre) ; une cicatrice suite d'ulcération chronique ; des produits tuberculeux déposés dans répaisseur des parois; le cancer qui envahit primitivement et consécutivement ces mêmes parois, etc.

Quatrième catégorie •.Interception spasmodique. Cette interception, qui est limitée aux canaux muqueux pourvus de fibres musculaires, est presque toujours temporaire. On pourrait admettre dans les mêmes canaux contractiles une interception par paralysie; mais Tanatomie pathologique a démontré (|ue les lésions de canalisation par paralysie étaient beaucoup plus rares qu on ne le croyait autrefois, et que la plupart des rétentions dites par paralysie étaient des rétentions par lésion organique.

Cinquième catégorie : Inteixeption congénitale. Elle est en général limitée aux orifices de certains conduits muqueux, et plus particulièrement à Torifice inférieur du canal alimentaire et aux orifices des organes génilo-urinaires. Tantôt il y a occlusion par opercule ; tantôt il y a absence du conduit muqueux, qui se trouve remplacé par un cordon fibreux dans une plus ou moins grande longueur; quelquefois il y a interiuption bruscjue du conduit sans vestige. (Voyez Classe des adhésions, tome I", page 293.)

Or, quelles que soient les causes qui interceptent la circulation des canaux nmqueux, bride ou tumeur extérieure qui comprime, corps étranger qui obture, épaississeraent phlegmasique ou cancéreux qui oblitère, l'effet primitif, immédiat, celui qui domine tous les autres, c'est la rétention des liquides en circulation. Les effets consécutifs les plus remarquables sont V incontinence dans quelques cas, et bien plus souvent la fistule.

2ià ANATOxMlE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Rétention, incontinence, fistule, trois états morbides bien distincts, malgré leur intime connexité, subordonnés au grand fait du rétrécissement et deFoblitération des canaux muqueux.

Il y a rétention toutes les fois qu'un produit de sécrétion est retenu par un obstacle quelconque dans les conduits ou réservoirs qu'il doit traverser, ou dans les([uels il ne doit séjourner que pendant un temps limité. Ce mot de rétention, spécialement affecté aux canaux muqueux qui appartiennent aux appareils de sécrétion, doit s'appliquer à tous les canaux muqueux, à quelque appareil qu'ils appartiennent. Dans le canal alimentaire, la rétention des matières devient souvent une cause d'étranglement.

Le mot incontinence , appliqué d'abord exclusivement à l'écoulement involontaire des urines , doit s'entendre de l'issue involontaire, ou en dehors des conditions normales, des liquides en circulation dans les canaux muqueux. L'incontinence ne peut avoir lieu que dans le cas de rétrécissement, et jamais dans le cas d'oblitération complète des canaux muqueux excréteurs. L'incontinence est dite alors par regorgement. Il ne peut y avoir d'incontinence dans le cas d'oblitération complèteque pour les canaux qui ont deux orifices extérieurs, l'un d'entrée, l'autre de sortie : pour le canal alimentaire, par exemple. Alors les liquides en circulation, au lieu de s'échapper par l'ouverture de sortie ordinaire, remontent et s'échappent par l'ouverture d'entrée.

L'incontinence est un fait accessoire, un épiphénomène ou épisode de la rétention.

-. hemotjîstule s'applique à une solution de continuité en forme de conduit excréteur, qui a son point de départ sur une membrane muqueuse, et son ouverture de sortie soit sur une membrane muqueuse, soit à la surface de la peau.

Or ces trois états morbide.-; , rétention, incontinence, fistule, présentent de grandes différences, suivant que les

conduits niuqueux rétrécis et interceptés appartiennent aux appareils de sécrétion, parmi lesquels on peut comprendre l'appareil de la génération, ou bien à l'appareil digestif, ou bien enfin àTappareil respiratoire. Je les étudierai successivement dans ces trois départements. Toutefois je ferai une exception pour les fistules qui , se prêtant beaucoup plus à une description commune que les rétentions et les incontinences, seront décrites d'une manière générale, à quelque ordre de canaux muqueux qu'elles appartiennent. J'ai déjà dit qu'à raison de leur importance les fistules, dont je n'avais d'abord fait qu'un appendice des lésions de canalisation par rétrécissement ou oblitération des canaux muqueux, m'avaient paru devoir être élevées au rang de classe.

PREMIER GENRE

Des rétrécissements et oblitérations des conduits excréteurs.

Soit un corps étranger qui obstrue hermétiquement un canal excréteur (1). I.e premier effet, l'effet primitif de cette occlusion, c'est la rétention du lifiuide sécrété, et par conséquent la dilatation de toute la partie de l'appareil d'excrétion qui est située au-dessus de l'obstacle : ainsi lorsque l'obstacle existe dans les voies biliaires, à l'embou-

(i) Le siège du rfitrécissement et de l'oblitéraiion peut être dans tous les points de l'appareil excréteur, depuis le commencement de cet appareil jusqu'au voisinage de son orifice de sortie, jusqu'à cet orifice luimême. Ainsi, relativement aux voies urinaires, il peut être à l'union du bassinet avec l'uretère, aux divers points de la longueur de l'uretère, dans le point précis où l'uretère traverse obliquement les parois de la vessie, à l'orifice de la vessie, dans la portion prostatique du canal de l'urètre, dans sa portion membraneuse, au gland, au méat urinaire et même à l'orifice du prépuce. La nature des rétrécissements n'est pas la même dans ces diverses régions. Ainsi, dans le bassinet et l'uretère, c'est presque toujours par un corps étranger qu'a lieu l'interruption du canal de l'urèire; au col de la vessie, à la portion prostatique de l'urètre, par une hypertrophie delà prostate, à la portion membraneuse par un rétrécissement avec transformation fibreuse.

chure du canal cholédoque dans le duodénum, il y a reflux de la bile et dilatation d'abord de ce canal, puis du canal hépatique et de ses divisions, du canal cystique et de la vésicule du fiel ; puis les effets du reflux biliaire se faisant sentir jusque dans les radicules du conduit hépatique, le tissu du foie lui-même s'imprègne de bile; le foie devient ictérique : et cet ictère hépatique par imprégnation de bile, qui présente toutes les nuances de coloration que peut présenter la bile elle-même, précède Tictère général.

Ainsi, lorsque dans les voies urinaircs, l'obstacle est au canal de l'urètre, il y a d'abord dilatation de toute la partie de ce canal qui est postérieure à l'obstacle, puis dilatation de la vessie. Et lorsque la vessie a prêté autant que possible dans toutes ses dimensions, hauteur, largeur et profondeur, si l'obstacle à l'émission des urines n'est pas vaincu, les effets de la rétenticm s'étendent aux uretères; il y a dilatation de l'orifice vésical de ces conduits, effacement de la petite portion qui traverse obliquement la vessie, dilatation des uretères, du bassinet et des calices, et finalement compression du tissu propre des reins qui s'imprègue d'urine. Les effets de la distension rapide ou lente des voies urihaires m'occuperont d'ailleurs d'une manière plus particulière dans la classe des dilatations.

Comme effet consécul if de \a rétention des produits de séciétion chargés de concourir à quelque fonction importante, savoir: bile, urine, sperme, je dois noter Vabsence du produit de sécrétion pour la fonction à laquelle il est destine. Ainsi la bile, complètement retenue dans les voies biliaires, n'arrivant plus au duodénum, les fonctions digestives ne s'accomplissent que très incomplètement. Cenendant les faits prouvent qu'elles s'accomplissent encore tant bien que mal, et que la vie a pu se maintenir pendant un temps assez long, même dans le cas d'oblitération coraplèie du canal cholédotjue, et par conséquent en l'absence de toute excrélion biliaire.

HUITIÈME CLASSE. IlÉTRÉCISSIiMENTS ET ObLlTÉIlATlOLN.S. '217

Que deviennent les produits de sécrétion retenus dans les conduits excréteurs ? Que devient la bile retenue dans les conduits biliaires? Ses matériaux , et sa matière colorante en particulier, sont résorbés, mêlés au sang avec lequel ils imprègnent tous les organes comme ils ont d'abord imprégné le tissu du foie ; d'où Tictère qui est commun à tous les tissus, puisque tous reçoivent du sang teint de bile, mais qui apparaît d'une manière bien plus évidente dans les tissus blancs, y compris les os, tissus blancs sur la couleur desquels la teinte jaune tranclie bien plus que sur le tissu rouge , le tissu musculaire par exemple. C'est à cause de cette matière colorante si facilement saisissable, que la rétention de la bile peut servir de type à toutes les rétentions, le moindre trouble dans la circulation de ce li(juide se traduisant à l'extérieur par telle ou telle nuance de coloration. Telle est la théorie de l'ictère. Il n'en est point d'autre; elle appartient à Tictère des nouveaux-nés comme à l'ictère de l'adulte; tout ictère est donc la conséquence d'une rétention de la bile dans les conduits biliaires, et les nuances si diverses de coloration ictérique lépondent à celles de la couleur de la bile de[)uis le jaune orangé jusqu'au vert le plus foncé, jusqu'à la couleur bronze; et cette coloration ictérique se retrouve dans tous les produits de sécrétion, mucus , sérosité , urine , salive , connue aussi dans le sérum du sang (1).

(i) C'est une bien fausse doclruic, contre laquelle je me suis toujours élevé, que celle qui voudrait e'iablir que les mate'riaux spe'ciaux des produits de sécrétion se trouveraient tous formc's dans le sang antérieurement à la sécrétion ; que les organes sc'ciéteurs ne seraient que des espèces de filtres ayant une affinité élective pour tel ou tel principe immédiat qu'ils laisseraient passer en interceptant le passage aux autres. L'expérience de l'extirpation des reins chez quelques animaux dans le sang desquels on a trouvé l'urée postérieurement à cette extirpation n'avait nullement ébranlé mes convictions; car je me rendais parfaitement

Les mêmes choses ont lieu lorsqu'il s'agit d'un liquide excrémentitieljderiu'ide ; ainsi, lorsque Furine est retenue, et je suppose que Fobstacle existe au canal de l'urètre, les principes immédiats de l'urine sont absorbés, tous les tissus de Vëconomie s'en imprègnent comme le tissu du rein, et il n'est pas douteux (|ue si l'uiine contenait des principes colorants qui permissent de la reconnaître, il y aurait un ictère urineux comme ii y a un ictère bilieux. Mais l'urine, liquide éminemment excrémentitiel, est bien plus impatiemment supporiée par l'économie que la bile; et si dans^la rétention complète de la bile, la mort arrive principalement par le trouble que son absence apporte à la digestion : dans la rétention complète de l'urine, la mort est la conséquence d'une infection de l'économie qui me paraît avoir été parfaitement caractérisée par la dénomination de fièvre urineuse.

Toutefois dans l'appréciation des effets secondaires de la rétention, il faut bien distinguer les organes sécréteurs pairs des organes séci'éteurs impairs Dans le cas d'organes sécréteurs pairs , la glande dont l'apparei! excréteur est libre supplée à celle dont l'appareil excréteur est le siège de l'oblitération-, ainsi une glande salîvairè supplée à une glande salivaire. Un testicule à circulation libre supplée au testicule dont la circulation spermatique est compromise Ainsi, lorsque l'obstacle à la circulation de l'urine existe à un uretère, le rein de l'autre côté y supplée par une suractivité de sécrétion. Mais quand un

compte de l'urée trouvée dans le sang après rextirpation des reins, pendant le petit nombre de joins que les animaux survivaient à cette expérience, en admettant qu'elle avait été produite avant cette extirpation : les organes vivants (végétaux et animaux) sont des laboratoires qui ont la puissance de former des corps nouveaux, et non point seulement celle de séparer des corps préalablement existants. La fabrication du sucre par le foie, démontrée par les belles expériences de M. le docteur Ci. Bernard, est une preuve irréfragable à l'appui de celte vérité.

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉC1SSEME1NT6 ET OBLITÉRATIONS. 219

organe sécréteur est impair, roblitéralion du conduit excréteur annule complètement la fonction: tel est le résultat de Toblitération du canal cholédoque, par suite de laquelle la bile manque entièrement aux voies digestives. Il en est de même des voies urinaires , lorsque l'obstacle a lieu lion pas dans la partiedouble et pairede cet appareil, mais dans la partie où ces deux appareils sont réunis en un appareil médian et impair, au canal de Turètre.

Il en est de même des voies spermatiques, voies doubles jusqu'au canal de l'urètre, simples au canal de l'urètre, qui est le canal excréteur définitif du liquide sécrété. Lorsqu'existe un rétrécissement du canal de l'urètre, le sperme, retenu derrière l'obstacle, reflue dans la vessie au lieu d'être éjaculé; j'ai eu plusieurs fois l'occasion de m'assurer que là était la cause ^a plus fréquente de la stérilité chez l'homme (1).

Si l'obstacle à l'excrétion du liquide ne peut pas être surmonté, la sécrétion continuant toujours, la dilatation de la portion du conduit excréteur ou du réservoir située au-dessus de l'obstacle peut être portée jusqu'à la rupture, et alors, suivant que la rupture a lieu de telle ou tellemanière, il peut en résulter la mort par épanchement d'un liquide ou une fistule.

Toutefois, je me hâte de le dire, ces ruptures des conduits excréteurs ou réservoirs par le seul fait de la distension sont excessivement rares ; je ne sais même s'il existe un seul exemple de rupture de la vessie urinaire, ou de la vésicule biliaire sans inflammation préalable. Et pourtant ne semble-t-il pas que cette rupture soit inévitable et que la force de résistance des parois de ces réservoirs ne doive

(i) Consulté par un mari sur la cause de la stérilité de sa femme, et m'étaht assuré qu'il avait un rétrécissement de l'urètre, je l'engageai à se soumettre au traitement par la dilatation; sa femme lui doniia un enfant dix n)ois après.

220 ANATOMIE PAÏllOLOGiyUE GENERALE.

être bientôt vaincue parleur distension toujours croissante et plus ou moins rapide?

Le fait suivant me paraît di{j;ne d'intérêt comme exemple de rupture de la vésicule biliaire, consécutive à une énorme distension avec inflammation de cette vésicule : des adhérences péritonéales avaient circonscrit Tépanchement biliaire.

Je suis appelé en consultation en avril 1850 , auprès de M. B...., âgé de cinquante ans environ, avocat distingué, que je trouvai affecté d'un ictère couleur bronze avec fièvre intense. Il existait à la région de la vésicule biliaire une lumeur du volume du poing, parfaitement circonscrite, très dure, extrêmement douloureuse à la pression.

M. le docteur Laguerre, médecin ordinaire du malade, me raconta qu'un mois aupara^nt, à la suite d'une plaidoiiie longue et animée, précédée de travaux de cabinet excessifs, M. B.... avait été pris d'un ictère non fébrile qui ne s'accompagnait d'aucune douleur, d'aucune tuméfaction delà région du foie, qui n'empêchait pas le malade d'aller et devenir, de continuerenun mot saviehabituelle;maisque tout à coup, cinq ou sixjoursavant notre réunion, le malade avait été saisi par une fièvre vive avec apparition d'une tumeur hépatique douloureuse, qui avait acquis en trois ou quatrejours le volume que j'observais. La vue de ce malade me rappela les faits si intéressants et si pratiques de J.-L. Petit, sur les tumeurs biliaires produites par les vésicules du fiel distendues , et ce{)endant je crus à une hépatite aiguë circonscrite avec obstacle au cours de la bile. Le volume si considérable de la tumeur, sa dureté, la douleui- que causait le moindre contact, le caractère bien évidemment inflammatoire de la maladie, me paraissaient en opposition avec l'idée d'une simple rétention de bile dans la vésicule. Trois jours après, je trouvai la tumeur affaissée, et à sa place une fluctuation molle ou flasque fort étendue, surtout dans le sens transversal, comme

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉCISSEMENTS ET 0BF.lTI^:nAT10N.S. 221

si un liquide était contenu dans une vaste poche incomplètement remplie, étendue le long du rebord de la base du thorax à droite, depuis le creux épigastrique jusqu'au plan latéral droit du corps.

Le malade me parut d'ailleurs à tonte extrémité. Anhélation, sentiment de suffocation qui ne permettait pas de laisser la fenêtre un instant fermée; pouls sans résistance. Que s'était-il passé? Il y avait eu évidemment rupture d'une poche, soit abcès, soit vésicule biliaire; mais dans l'une et l'autre hypothèse, comment se faisait-il que le liquide ne se fût pas épanché dans la cavité péritonéale, que ce liquide fût resté circonscrit, qu'il n'y eût pas cette péritonite suraiguë ijui accompagne les épanchements de bile dans l'abdomen? Des adhérences pouvaient seviles expliquer ce fait. Je fis part de mes perplexités à M. Récamier, retenu au lit pour cause de maladie, qui avait vu ce malade dont il était le médecin depuis longues années, dans la période d'ictère apyrétique. Malgré l'état désespéré du malade, il fut d'avis d'une ponction immédiate, dans la crainte que le foyer ne s'ouviît dans la cavité péritonéale. Cette ponction fut faite le soir même par M. Maisonneuve, à l'aide d'un trois-quarts ingénieusement modifié, de telle manière qu'à l'aide de deux petits crochets introduits dans la canule après la ponctirn et d'un curseur extérieur, on puisse maintenir les parois de la poche accolées aux parois abdominales. Au lieu de pus, il sortit par le trocart une énorme quantité de bile très épaisse, très foncée. Deux assiettes à soupe en furent remplies, une troisième aurait pu l'être. Le trois-quarts avait donc pénétré dans la vésicule biliaire. Mais comment expliquer l'affaissement subit de la tumeur? poui-quoi à la tension si dure, si limitée, avait succédé la flaccidité et une fluctuation molle? Le malade étant mort le lendemain à six heures du matin, c'est-à-dire, neuf heures après la ponction, qui ne me paraît pas avoir accéléré la fin du

222 ANATOrûiE PATHOLOGIQUE GÉiNÉRALE.

malade, M. Maisonneuve et moi nous désirâmes l'autopsie (j'arrivai au moment oùii la terminait). M. Maisonneuve avait trouvé la vésicule biliaire largement lacérée. Il avait pu introduire plusieurs doigts, à travers cette lacération, dans cette vésicule qui avait dû être énormément distendue. La bile s'était épanchée dans un vaste foyer péritonéal, parfaitement limité par des adhérences qui unissaient les intestins entre eux et avec la paroi abdominale antérieure. Le reste du péritoine était parfaitement sain. Le trois-quarts avait pénétré dans ce foyer biliaire. La cause de tous les accidents était un calcul biliaire ovoïde, mural, engagé dans l'ampoule du canal cholédoque qu'il bouchait hermétiquement. Ainsi, rétention de bile par calcul biliaire, distension énorme de la vésicule, inflammation de cette vésicule par suite de la distension , inflammation circonscrite consécutive du péritoine , rupture de la vésicule , épanchement dans une portion de la cavité péritonéale limitée par des adhérences : tel est le résumé de cette observation.

L'extrême rareté de la rupture immédiate par distension, sans inflammation préalable des réservoirs ou conduits excréteurs, dans la rétention des produits de sécrétion, s'explique par un fait qui me paraît devoir être converti en loi, tant il est général, et que je formule ainsi :

Toute rétention complète d'un liquide sécrété a pour conséquence nécessaire d abord une diminution notable, puis une suppression de sécrétion. Entrons dans quelques détails.

Lorsque l'orifice du canal de Warlhon est oblitéré, ce qui n'est pas fort rare, la salive retenue distend le canal, une tumeur se forme : c'est la grenouillette , tumeur qui va grossissant pendant un certain temps; puis qui reste stationnaire. Pourquoi? Parce que la sécrétion salivaire est suspendue. Et quand on ouvre la tumeur, il s'en échappe un liquide visqueux, dont l'analyse chimique est appelée à déterminer le véritable caractère, mais dont les propriétés physiques appartiennent bien plus au mucus

HUITIÈME CLASSK. I\K rftÉClS.SEMENÏS ET OBLITÉRATIONS. 22S

qu'au liquide salivaire;en sortequ'il est probable que sans la sécrétion du mucus la tumeur n acquerrait pas un développement aussi considérable.

Que se passe^t-il? La chose est fort simple : c'est que les produits de sécrétion retenus refluent du réservoir ou du conduit principal dans les conduits du deuxième, du troisième ordre, et finalement dans les radicules; l'organe sécréteur, comprimé, ne peut plus remplir ses fonctions; Fatrophie , plus ou moins complète de cet organe, peut être la conséquence de cette compression.

Encore un exemple. Lorsqu'un obstacle, que je suppose infranchissable, existe à rembouchure de l'uretère dans la vessie, Turetère devient énorme; le rein, comprimé par l'urine qui distend le bassinet et les calices , suspend en grande partie sa sécrétion, si bien que l'absorption paraît suffire pour débarrasser les voies urinaires du trop-plein du liquide; alors le rein diminue peu à peu de volume et finit par s atrophier. Arrive un moment où l'atrophie du rein étant complète, il est douteux que le liquide contenu dans Furetèie, le bassinet et les calices contienne quelques uns desmalériauxdei'urine.Ce rein est pour l'économiecomme s'il n'existait pas; il est suppléé par le rein du côté sain.

Le lieu de l'oblitération, la disposition de l'appareil d'excrétion influent beaucoup sur les conséquences de l'oblitération des canaux excréteurs. Ainsi, il est des appareils excréteurs dont le réservoir est un diverticulum à travers lequel ne doit pas nécessairement passer le produit de sécrétion. Telle est la vésicule du fiel par rapport aux voies biliaires; telles sont les vésicules séminales par rapp )rl aux voies spermatiques. Eh bien, l'oblitération du conduit cystiqiie, obbtération qui n'intercepte rien autre chose que le passage de la bile du conduit hépatique dans la vésicule, peut avoir lieu sans trouble appréciable de la circulation tlu lifjuide biliaire. [1 en est de même des vésicules séminales , lorsque le conduit excréteur propre de

22/| ANATOMIE PAT?IOLOfilQUE GÉNÉRALE.

ces vésicules est oblitéré, tandis que pour les voies urinaires, la vessie étaniun intermédiaire indispensable entre les uretères et le canal de Turctre, toutes les lésions de canalisation de ce réservoir exercent une influence nécessaire sur Texcrétion de ce liquide.

D'une part, la loi de la diminution de sécrétion, lorsqu'il y a rétention complète du liquide sécrété, et d'une autre part l'absorption de ce licpiide, suite nécessaire de la rétention, expliquent parlaitement pourquoi Toblitération complète, temporaire ou définitive, de l'épididyme et du canal déférent n'a pas pour conséquence une augmentation considérable du volume des testicules par suite delà rétention du sperme. J'ai vu plusieurs fois, à la suite de blennorrhagie terminée par la mort, toutes les voies d'excrétion du sperme, épididyme, canal déférent, vésicules séminales, canaux éjaculateurs, urètre (1), oblitérés par la tuméfaction et par un produit de sécrétion concret. Eh bien ! les testicules avaient le volume ordinaire. D'un autre côté, lorsque l'oblitération du canal excréteur est définitive et dure depuis un certain temps, il y a atrophie du corps des testicules (2).

Lorsque les rétentions reconnaissent pour cause non

(i) Ces faits sembleraient établir que dans l'epididymite suite de blennorrhagie, il y a constamment inflammation de toutes les voies spermatiques depuis les canaux éjaculateurs jusqu'à l'épididyme.

(2} Dans un me'moire sur les oblilérations des voies spermatiqùes (Archives de méd., 4"^ série, tomeXiV), M. Gosseiin a prouvé par des dissections faites avec beaucoup de soin et des injections fines du testicule, que le canal déférent et la queue de l'épididyme étaient quelquefois oblitérés d'une manière définitive ou temporairement. 11 insiste avec raison sur ce point, que les oblitérations n'entraînent pas l'atropliie du testicule, que la sécrétion spermatique continue d'avoir lieu, et que l'absorption suffit pour débarrasser les canaux spermatiques enyorgérs. Ce que j'ai dit sur les effets généraux de la rétention donne l'explication de ce fait qui n'est pas jiropre au testicule, mais commun à tous les appareils de sécrétion. Un dernier phénomène de cette rétention, c'est l'atropine à laquelle n'échappe pas plus le testicule que les autres organes.

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉCISSEMENTS ET OBf.îTFn ATiONS. 225

une interception complète du conduit, mais un simple rétrécissement, il arrive que l'obstacle à la sortie du liquide peut être vaincu par Taccumulaiion de ce liquide retenu, c'est-à-dire par la distension toujours croissante du réservoir ou conduit qui réagit sur le liquide soit par son élasticité pure et simple, soit par sa contraction, et que le liquide s'échappe au dehors. On dit alors qu'il y a incontinence par regorgement. Ainsi, quand la cause de la rétention d urine, chez l'homme, est au col de la vessie et consiste dans une augmentation de volume de la prostate, il arrive que, lorsque la vessie a atteint les limites de sa distension, la résistance élastique de l'orifice vésical et de la portion prostatique de l'urètre est vaincue par le resserrement élastique ou par la contraction spasmodique de la vessie, secondée ou non par la contraction des muscles abdominaux , et le trop-plein de la vessie s'échappe. liOrsque l'incontinence par regorgement ou consécutive se fait par le resserrement élastique de la vessie , l'écoulement involontaire du liquide a lieu goutte à goutte {guttatim) : l'orifice de la vessie restant dilaté, l'urine s'échappe de la vessie dans la même proportion où elle arrive dans ce réservoir par les uretères.

Dans d'autres cas, l'incontinence consécutive a lieu par ]ets : c'est lorsque le retour élastique de la vessie s'accompagne de la contraction involontaire ou même volontaire de la vessie et des muscles abdominaux. J'ai vu des malades affectés de rétention d'urine par développement de la prostate qui, lorsque la vessie avait acquis un certain développement, pouvaient volontairement les uns sans besoin, les autres à la sollicitation d'un besoin, rendre plusieurs fois le jour, et par jets, le quart, le tiers d'un verre d'unne, de manière à débarrasser la vessie du trop-plein et à éloigner le besoin d'être sondé. Quelques uns même de ces malades émettent ainsi volontairement ime quantité d'urine équivalente h celle qu'ils rendent dans l'état de II. 15

santé, circonstance qu'il ne faut pas perdre de vue pour le diagnostic.

Les rétentions produites par la présence d'un corps étranger présentent quelquefois une intermittence ou une rémitience remarqual)le, que j'ai eu occasion de voir plusieurs fois dans l'ictère. Cette intermittence et cette rémittence s'expliquent souvent par le déplacement du corps étranger ; elle s'explique plus souvent encore par la dilatation toujours croissante de la partie du canal qui est située au-dessus de l'obstacle.

Soit, par exemple, un calcul biliaire occupant le canal cholédoque, qu'il obstrue hermétiquement; il y a d'abord rétention complète de bile; mais, plus tard, il arrive que la bile, retenue immédiatement au-dessus du corps étranger, s'insinue entre le calcul et le canal qu'elle dilate, si bien que la circulation de la bile se rétablit complètement ou incomplètement , pour être de nouveau interceptée lorsque la distension de la partie du canal qui correspond au calcul aura cessé : c'est de cette manière qu'on peut se rendre compte de ces ictères intermiltents ou rémittents, qui diminuent, qui cessent, pour se reproduire plusieurs fois dans le cours d'une même maladie. Or il arrive quelquefois que la tonicité ou la résistance élastique du canal étant vaincue, la rétention cesse définitivement, le calcul ou les calculs restant en place. Ainsi, j'ai trouvé chez des individus qui n'étaient nullement ictériques, le canal cholédoque, le canal hépatique, remplis par des calculs qui ne gênaient nullement la circulation de la bile; ainsi, j'ai également rencontré d'énormes calculs dans les bassinets, de nombreux calculs dans les uretères, sans obstacle à la circulation de l'urine.

Lorsque les canaux ou réservoirs muqueux sont pourvus de fibres musculaires, la présence de ces fibres introduit un élément nouveau dans l'appiéciation des causes de rétention. La contraction spasmodique d'une part, l'affai-

blissement on la paralysie d'une autie part, doivent être pris en grande considération. Ainsi, le rétrécissement spasmodique de rurètre,qui est dû aux fibres musculaires propres de ce canal, est un fait positif. D'une autre part, la rétention d'urine par affaiblissement des parois musculaires de la vessie n'est pas un fait moins positif, bien qu'elle soit infiniinent plus rare qu'on ne le croyait avant que l'anatomie pathologique eût démontré la fréquence des rétentions d'urine par hypertrophie de la prostate.

Des rétentions du mucus. Les rétrécissements et oblitérations des conduits excréteurs n'ont pas seulement pour effet la rétention du liquide spécial qu'ils sont chargés de conduire au dehors, mais encore la rétentioiî du mucus, et assez souvent de la sérosité que sécrètent les membranes muqueuses qui tapissent ces conduits; et loisque le produit desécrétion spécial vient à manquer, îarétentinn porte exclusivement sur ces produits muqueux ou séreux. Ainsi, dans la grenouillette, le liquide contenu paraît n'être autre chose que du mucus ; j'ai rencontré plusieurs cas d'oblitération complète du canal pancréatique à son embouchure dans le canal cholédoque. Toujours le liquide contenu ressemblait à du mucus parfaitement transparent, et l'analyse chimique de ce liquide, faite une fois sur ma demande par Barruel, a démontré les caractères duniucus le plus pur. Ainsi, dans le cas d'oblitération des points lacrymaux, la tumeur lacrymale qui se produitquelquefois dans ces conditions est constituée par du mucus. Il est une maladie connue sous le nom d'hydropisie du sinus maxillaire , qui n'est autre chose qu'une rétention de mucus. Lorsciue le canal cystique est oblitéré, et que par conséquent tonte communication est interceptée entre la vésicule du fiel et les voies biliaires, il arrive souvent que la vésicule prend d'énormes dimensions par suite de l'accumulation, tantôt d'une grande quantité de mucus, tantôt d'une grande quantité de liquide séreux. J'ai fait représenter (1) une

(r) Anatomie pathologique^ ayec planches, livraison XXIX, pi, /^.

228 ANATOMIL PA'lHOiJiGIQCK fiKiSÉHALE,

vésicule biliaire très volumineuse qui conteuait, avec une très grande quantité de sérosité parfaitement limpide, ])lusieurs calculs biliaires à facettes.

La rétention du mucus ou de la séiosiié s'observe très souvent dans les voies génitales de la femme : ainsi, lorsque les trompes utérines sont oblitérées à la fois et à leur extrémité utérine et à leur extiémité ovai'iennë, le liquide sécrété, alors presque toujours séreux, retenu dans cette trompe, devient quelquefois d'une abondance excessive, au point de donnera la trompe un volume très considérable : c'est cet état qu'on a désigné sous le nom à' hydropisie de la trompe. De même, lorsque l'orifice de communication entre le corps et le col de l'utérus est intercepté (et cette interception par adhésion n'est par très rare chez les femmes âgées), il y a rétention de mucus ou de sérosité dans la cavité du corps de l'organe, qui quelquefois se dilate d'une manière prodigieuse; c'est ce qui constitue une forme particulière et négligée d'hydropisie de tutérus, ou hydromètre. Le liquide contenu est le plus souvent du mucus pur ou coloré de diverses manièies par le sang qui est épanché en quantité plus ou moins considérable : rarement ce liquide est-il formé par de la sérosité.

II' GENRE

Des rétrécissements et oblitérations dans le canal alimentaire.

Les rétrécissements et oblitérations constituent une des lésions les plus importantes et les plus graves du canal alimentaire : l'interception mécanique ou rétention, qui en est la conséquence, et qui n'est au fond qu'un épiphénomène, un accident de la maladie, devient la chose fondamentale et appelle les principales indications thérapeutiques. Ainsi, lorsque le pylore est considérablement réti^éci par un cancer, il est bien évident que le danger principal, imminent, vient de l'obstacle au coui s des ma

HUITIÈME CLASSE. HETHÉClSSEMEiNTS ET OBLITERATIONS. 229

tières et non du cancer, et que les malades ne. succombent pas le plus ordinairement à la lésion ftincéreuse considérée en elle-même, mais bien à l'obstacle mécanique que celte lésion apporte à la circulation des matières.

Ces obturations, rétrécissements et oblitérations, peuvent avoir lieu dans tous les points de la continuité du canal alimentaire ; mais on les observe surtout aux isthmes ou détroits que présente ce canal dans divers points de sa longueur : tels le pylore, la valvule iléo-cœcale, Toesophage, lequel peut être considéré comme une filière.

Disons d'aboid qu'il n'y a d'oblitération complète possible des voies alimentaires que les oblitérations congénitales, lesquelles sont d'ailleurs incompatibles avec la vie; que la mort précède toujours l'oblitération accidentelle, ou du moins qu'elle la suit immédiatement, à moins qu^une communication nouvelle ne se soit établie entre la partie d'intestin qui est au-dessus et celle qui est au-dessous de la partie oblitérée, et ne fournisse à la circulation des matières alimentaires une voie nouvelle.

Les effets des rétrécissements et oblitérations des voies alimentaires varient suivant le siège. Ainsi, en avant de l'estomac, ils gênent ou empêchent 1 introduction des aliments ; dans le gros intestin, ils gênent ou empêchent la défécation; dans la longueur du canal alimentaire, ils interceptent le passage.

Les effets des rétrécissements et oblitération des voies alimentaires ne varient pas moins suivant la cause qui les produit. Or les cinq grandes catégories des causes de rétrécissement ou d'oblitération se présentent ici avec leur summum d'intensité. Parcourons rapidement ces causes.

1° Interception pu?- corps étrangers. C'est à l'œsophage que s'arrêtent le plus souvent les corps étrangers venus du dehors. Tout corps étranger qui a franchi l'œsophage peut en général traverser le canal alimentaire. C'est ainsi qu'un forçat de Bre.ât, ipii avait avalé en présence de

Charles II, roi d'Angleterre, un rasoir et deux couteaux, les rendit troisjours après par Tanus. On conçoit que pour un résultat aussi heureux, il faut: 1° que les détroits du canal digestif soient larges et dilatables; 2° que le corps étranger se présente dans une direction favorable ; car dans beaucoup de cas ce n'est que fort j^éniblement que les corps étrangers traversent les divers détroits du canal digestif. Ce fut à travers bien des accidents qu'un couteau enveloppé de sa gaîne, que des ciseaux, une flûte, une fourchette avalés ont été rendus par l'anus. Il est d'ailleurs fort rare que les corps étrangers interceptent complètement le passage des voies alimentaires. Comme corps étrangers venus du dehors, iln'y aque lescorps étrangers de l'œsophage qui produisent une oblitération complète. Comme corps étrangers venus du dedans, il n'y a que les calculs biliaires volumineux qui ont passé directement de la vésicule dans l'intestin. (Voyez Corps ëirangeï's.)

Mais quand existent des rétrécissements organiques de l'intestin, alors des corps étrangers qui circuleraient avec la plus grande facilité en l'absence du rétrécissement deviennent la source de tous les accidents de la rétention. 'Tels les helminthes intestinaux, les fragments d'os ou d'écrevisse contenus dans une hernie, tels les noyaux de cerises dont j'ai parlé à l'article Corps étrangers {\).

2° Interception par compression extérieure. Tels sont, un anévrisme de l'aorte qui comprime l'œsopiiage; des tumeurs qui avoisinent l'intestin : j'ai vu une tumeur de l'ovaire gauche, partie fibreuse, partie kysteuse, comprimer l'S iliaque du côlon ou la partie supérieure du rectum, et déterminer d'abord une rétention incomplète avec des symptômes légers d'étranglement interne, puis une réten-

(1) Dans un cas de hernie étranglée rapporté par M. Denonvilliers, l'ope'ration delà hernie ayant été' pratique'e, les accidents persistèrent, et à l'autopsie on trouva l'intestin oblitéré par une cerise à l'eau-de-vie.

HUITIÈME CLASSÉ. RÉTBÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 231

tion complète et la^ mort. Ainsi des brides, un anneau constricteur, le renversement du mésentère, une invagination, une hernie étranglée.

3° Interception par lésion des pca^ois. Tels, une inflammation chronique circulaire ou cylindrique qui épaissit les parois du canal alimentaire, et rétrécit son calibre ; un cancer circulaire on cylindriquede l'œsophage, du pylore, del'intestin grêle, du gros intestin; une cicatrice annulaire avec froncement considérable (1); un polype de l'estomac qui s'engage dans Forifice pylorique qu'il remplit à la manière d'un obturateur; un polype de l'intestin grêle, un polype du gros intestin qui interceptentle passage. Les auteurs de chirurgie ont signalé depuis longtemps le rétrécissement par inflammation chronique de l'intestin déplacé dans les hernies, comme cause de la persistance des accidents , même après la réduction de la hernie (2).

W Interception par contraction musculaire. Ainsi, les spasmes du pharynx et de l'œsophage dans certaines affections hystériques : j'ai vu chez une jeune personne ce spasme porté au point d'empêcher complètement l'ingestioïi des aliments et des boissous pendant trente jours, et devenir cause de mort; tels encore le spasme pharyngien de rhydrophobie,du tétanos; la contraction spasmodique permanente de l'œsophage, qui peut simuler le rétrécissement organique; tel le spasme du sphincter anal. En opposition avec l'interception par contraction spasmodique du canal ahmentaire, il faut placer l'interception par paralysie du pharynx, de l'œsophage, du rectum.

(r) Je crois devoir faire remarfjuer que l'ulcération, même annulaire de l'intestin, ne rétrécit l'intestin que lorsque la tunique fibreuse de cet intestin a été envahie par l'ulcération. Tout le temps que l'ulce'ration est limitée à la membrane muqueuse, la cicatrisation ne s'accompagne pas de rétrécissement.

(2) Voyez l'excellente thèse inaugurale de M. Ernest Guignard , 3i août 1846, sur Its Rétrécisseinciils et l'oblitération de l'intestin clans Ici hernies.

5° Les interceptions congénitales, plus fréquentes clans le canal alimentaire cjue dans tout autre appareil, présentent à considérer : 1° l'oblitération de Tanus par membrane obturatrice ; 2° absence du rectum; 3° une interruption complète dans les divers points de la continuité du canal alimentaire, oesophage, intestins, etc.

Je ne connais pas d'exemple plus curieux d'interception congénitale de l'œsophage que le suivant. Chez un fœtus à terme, l'œsophage se termine en cul-de-sac au niveau de la partie moyenne de la trachée, et l'on voit renaître l'œsophage de l'angle de bifurcation des bronches. La pièce est déposée au musée Dupuytren.

V effet généraiprimitif àe ces diverses causes d'interception dans la circulation des voies digestives, c'est la rétention des matières alimentaires : pour en avoir une bonne idée, plaçons successivement l'obstacle à l'œsophage ou au cardia, à la valvule iléo-cœcale et au rectum.

1° A tœsophage ou au cardia, l'interruption des voies alimentaires a pour conséquence, suivant ses degrés, une gêne ou un empêchement absolu à l'accomplissement du dernier phénomène de la déglutition , à savoir, le passage des aliments de l'œsophage dans Testomac. Il y a rétention des aliments au-dessus de l'obstacle, complète quand l'oblitération est complète, incomplète quand il n'y a que rétrécissement. Le malade a la conscience du lieu où s'arrêtent les aliments, et l'indique quelquefois de la manière la plus positive. L'œsophage se distend au-dessus de l'obstacle par le séjour ou l'accumulation des aliments; mais cette distension n'est jamais portée bien loin, l'incontinence succédant bientôt à la rétention : cette incontinence, c'est la régurgitation œsophagienne, le vomissement œsophagien.

Le spasme phaiyugieii, pharyngo-œsophagien ou simplement œsophagien , intercepte quelquefois complétejnent le passage des aUments, et ce spasme œsophagien,

HUITIEME CLASSE. HÉTRËC18SEMENTS ET OBLITERATIOINS. 235

que fait ordinairement cesser l'emploi plus ou moins prolongé de la sonde dite œsophagienne , n'est pas limité à une portion circonscrite comme le rétrécissement organique, mais occupe toute la longueur du canal. Il existe dans la science plusieurs faits qui établissent que le rétrécissement spasmodique de l'œsophage a été plusieurs fois confondu par les hommes de l'art avec un létrécissement organique, et qu'il a occasionné la mort.

2° Transportons l'obstacle au pylore, qui est sans contredit le siège le plus habituel du rétrécissement organique et peut-être aussi du rétrécissement spasmodique du canal alimentaire. Il y a rétention des matières contenues dans l'estomac, et à cette rétention succède bientôt ï incontinence .

Larétention,parrapport à l'estomac, s'exerce sur les gaz, les liquides et les aliments solides: elle a pour conséquence la dilatation de l'estomac qui acquiert, dans quelques cas, d'énormes dimensions {voy. la classe des Dilatations) ; dilatation qui est produite : 1° par la rétention et certainement aussi par le développement des gaz [pneumatose stomacale)^ 2° par la rétention des litjuides et des solides. Les différences que présentent les divers sujets à cet é^ard tiennent aux degrés divers d'obturation de l'orifice pylorique , aux habitudes des malades qui introduisent dans leur estomac des quantités très diverses d'aliments, et enfin à la facilité plus ou moins grande du vomissement.

Le vomissement con&ûtne V incontinence de festoniac. Il y a une incontinence de Festomac par regorgement, suite de rétention, dans laquelle l'estomac ne se vide pas complètement, mais se débarrasse du trop- plein. Le plus souvent l'incontinence qui succède à la rétention vide complètement l'estomac; et c'est dans des cas de ce genre, lorsque l'incontinence ou le vomissement ne se produisent que de loin en loin, tous les huit ou dix jours, par exemple, chez des malades insatiables, ainsi rpie je l'ai observé, c est,

2%ll ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

dis-je, dans ces cas, qu'on voit rendre par le vomissement une énorme quantité de boissons et de matières alimentaires qui représentent, à peu de chose près, tout ce qui a été ingurgité pendant ce laps de temps.

Il y a une incontinence spasmodique de l'estomac ou fe/ie^me stomacal, en vertu duquel les aliments et les boissons sont rendus par le vomissement aussitôt qu'ils sont introduits dans l'estomac, absolument comme si le malade venait de prendre un vomitif. Cette incontinence de l'estomac, souvent symptomatique d'une maladie de cet organe, n'est pas moins fréquemment sympathique d'une affection étrangère à l'estomac, maladie du cerveau, des reins, etc (1).

J'ai eu occasion de voir chez plusieurs sujets ([ui avaient présenté pendant leur vie les signes rationnels d'une affection organique de l'estomac, et plus particulièrement le vomissement de toutes les matières ingérées, l'anneau pylorique extrêmement développé, son tissu extrêmement ferme, si bien fjue quelques personnes étaient tentées de prendre cette hypertrophie du pylore pour une maladie organique: j'ai pensé que, dans ce cas, il y avait eu rétention et incontinence stomacalesparspasmepylorique.

Est-il besoin de dire que la grande différence qui existe entre la rétention des aliments dans l'estomac et la rétention de l'urine dans la vessie, de la bile dans la vésicule, c'est que l'estomac, communiquant au dehors par deux ouvertures, la rétention dans sa cavité ne peut pas avoir les mêmes inconvénients que la rétention dans les réservoirs qui n'ont qu'un seul orifice externe.

(i) En donnant au mot incontinence de l'estomac toute l'extension dont il est susceptible, on doit distinguer deux espèces d'incontinence ; \° IJ incontinence pyloricf ne ^ qui consiste dans le passage trop rapide des aliments par l'orifice pylorique, comme cela s'observe dans certains dévoiements, etc. -x" \J incontinence cardiaque^ qui consiste dans l'expulsion des aliments par l'orifice cardiaque : c'est ce dernier mode d'incontinence qui constitue le vomissement. Une variété de l'incontinence de l'estomac est la rumination.

HUITIÈME CLASSE. RÉTBÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 235

3° Transportons maintenant l'obstacle à rinteslin, et plus particulièrement à TS iliaque du côlon et au commencement du rectum. Il y a interception des gaz et des matières en circulation, et tous les effets ou symptômes de l'étranglement interne, lequel présente tantôt une forme chronique , rémittente , et même quelquefois intermittente, lorsque l'étranglement est incomplet, tantôt une forme suraiguë, lorsque l'interception est complète et que sa cause agit avec beaucoup d'intensité.

La rétention des gaz a pour conséquence la tympanite intestinale, qui me paraît appartenir surtout aux rétentions du gros intestin (1), dont elle est quelquefois le premier symptôme. Souvent limitée au gros intestin , elle s'étend d'autres fois aussi à l'intestin grêle. La tympanite de l'intestin grêlepeut-elleêtrelerésultatdureflux des gaz du gros intestin dans l'intestin grêle àtravers lavalvuleiléo-cœcale? Je ne le pense pas; car, dans les expériences répétées que j'ai faites sur l'insufflation de bas en haut du gros intestin vers l'intestin grêle, ce n'est que dans dïs circonstances extrêmement rares que les gaz ont pu franchir la valvule iléocœcale, en soulevant la valve inférieure ou oblique de cette valvule.

Il faut bien distinguer la tympanite intestinale de la tympanite péritonéale. La distinction est facile lorsque la tympanite est partielle : par exemple , lorsque les circonvolutions intestinales tympanisées laissent entre elles un intervalle suffisant pour qu'elles puissent se dessiner sous la forme de bosselures; mais elle est plus difficile lorsque les bosselures rapprochées se confondent dans une surface uniforme. Il y a bien des années, j'étais alors médecin de la Salpêtrière, en 183Z|, qu'appelé à me prononcer dans

(i) Il y a sans doute d'autres causes de tympanite intestinale, par exemple la péritonite; mais il est rare que la tympanite acquière alors le degré d'intensité qu'elle présente dans le cas d'interception du canal intestinal.

un cas de ce genre, je trouvai un signe diagnostique différentiel qui paraît avoir été également trouvé par d'autres praticiens, et qui ne m'a jamais trompé : c'est la différence de son fourni par la percussion hépatique dans ces deux espèces de tyuipanite. Dans la tyrapanite péritonéale, le foie étant séparé des parois abdominales par l'air interposé, la région hépatiquedonne unsontympaniqueparfait; danslecasdetympanite intestinale, au contraire, la région hépatique présente le son accoutumé. Je dois faire remarquer que dans cette appréciation, il faut tenir compte du soulèvement du foie que les circonvolutions dilatées du gros intestin refoulent fortement en haut et en arrière , en sorte qu'il faut chercher la matité du foie plus haut que dans les conditions ordinaires , et l'étudier surtout en arrière.

J'ai dit que les accidents d'étranglement produits par l'obstacle mécanique ap])orté à la circulation de l'intestin présentent quelquefois une forme intermittente ou rémittente. Je n'ai jamais vu d'exemple plus remarquable que le suivant, dont voici le résumé :

Un officier supérieur d'état-major me fit appeler pour des accidents de rétention des matières fécales et d'étranglement interne, que je reconnus bientôt provenir d'un rétrécissement organique occupant la partie supérieure du rectum ou de la partie inférieure de l'S iliaque. Voici quels étaient ces accidents. Après une constipation de cinq à six jours, il se manifestait des contractions intermittentes plus ou moins douloureuses dans l'S iliaque du côlon, qui durcissait d'une manière remarquable. Dans l'intervalle des contractions, on sentait de la manièie la plus distincte les boules fécales accumulées dans l'S iliaque. Il fallait alors administrer un purgatif salin (c'était le sulfate de sonde qui réussissai t le mieux, à la dose de 45 grammes), sous peine de voiries accidents augmenter rapidement et revêtir la forme de l'étranglement le plus aigu. Aussitôt

HUITIÈMI" CLASSE. Rl^; TflÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 2o7

que Taction du pui'(];uif se faisait sentir, il s'ojiérait un travail de contraction extrêmement énergique dans le gros intestin, qui se dessinait pai'faitement dans toute sa longueur;et ces contractions, par leurs intermittences, par les douleurs horribles dont elles s'accompagnaient, les cris aigus qu'elles arrachaient , représentaient exactement les douleurs de reniantement. Jamais il n'y avait de vomissement. Enfin, après une lutte de cinq à six heures passées au milieu des plus cruelles souffrances , la face étant décomposée, le pouls d'une petitesse excessive, le malade se croyant près de sa fin : tout à coup un bouchon fécal partait , bientôt suivi d'une selle liquide extrêmement abondante mêlée de grumeaux de matières fécales passées comme à travers une filière. La débâcle opérée, et ce n'était le plus ordinairement qu'à la suite de plusieurs évacuations , le soulagement était complet et immédiat^ si complet qu'il m'est arrivé plusieurs fois, après avoir laissé le malade mourant le matin, de le trouver le soir à table avec quelques camarades, se dédommageant, par un excellent dîner assaisonné de force vin de Champagne, des tortures de la matinée, et cherchant à jeter un voile sur celles qui l'attendaient bientôt; d'autres fois il se faisait porter au spectacle. Ce malade mourut dix-huit mois après avec des hématuries considérables et successives. J'avais soupçonné un cancer avec rétrécissement organique de la partie supérieure du rectum : l'autopsie nous découvrit que c'était en effet un cancer du rectum qui s'était propagé à la vessie. Chez ce malade, le cancer du rectum s'étant ulcéré, le passage des matières fécales était devenu beaucoup moins difficile dans les derniers temps de la vie.

Mais, dans le plus grand nombre des cas , arrive un moment où le rétrécissement devient tel qu'il est infranchissable, il est même des cas d'oblitération complète rie l'intestin : tel était le cas du grand tragédien Talrna dont

le côlon descendant était complètement oblitéré par suite d'inflammation chronique (1); et une particularité bien remarquable, c'est que Tampoule intestinale, située audessus du rétrécissement, était devenue adhérente à la portion d'intestin située au-dessous , et que la communication entre ces deux portions d'intestin se serait certainement établie si le malade avait vécu quelques jours de plus.Une fistule intestinale bimuqueuseauraitété le moyen de guérison de cette oblitération (2).

IIP GENRE.

Des rétrécissements et oblitérations des voies aériennes.

La respiration est une fonction tellement indispensable à la vie, qu'une interruption complète de quelques secondes dans la circulation aérienne qui s'opère dans les voies respiratoires peut occasionner la mort. L'interception immédiate de la circulation est doue tout dans les maladies des voies aériennes, et ce que nous avons dit sur les rétentions et surles incontinences dans les autrescanaux rauqueux ne leur est nullement applicable. Nous aurons cependant à dire quelques mots sur la rétention des mucosités dans les canaux bronchiques.

Des cinq grandes catégories de causes générales de rétrécissement et d'oblitération, la dernière seule manque, savoir l'interception congénitale ; mais les quatre autres catégories, savoir, l'interception par compression, l'interception par corps étrangers, l'interception spasrnodique et l'interception par lésion organique , présentent le plus grand intérêt.

(i) Répertoire cCanatomie et de physiologie, par G. Breschet, Paris, 1827, t. III, pag. 181.

(2) La pièce naturelle et le modèle en cire sont déposés au musée Dupuylren.

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉCLSSEiVlENTS ET OBLITÉRATIONS. 1?>9 i" lisi'Ècii. Obturation des canaux aériens par des corps étrangers.

Voici les divers cas qui peuvent se présenter.

La mort peut être immédiate lorsqu'il y a interceplion complète du tube aérien. Le grain de raisin d'Anacréon, la figue de Claude, qui, suivant les historiens, amenèrent une mort instantanée, ne sont pas des faits aussi positifs que les suivants : 1° Un corps étranger trop volumineux pour pénétrer dans le larynx peut remplir le phai ynx et obturer comme un tampon lorifice supérieur de ce conduit. Tel est le cas du fragment de bœuf considérable trouvé dans le pharynx d'un homme de Bicétre, qui était tombé roide mort en l'avalant (pièce présentée à la Société anatomique). Dans un autre cas de mort subite pendant la déglutition, également présenté à la même Société, le morceau de bœuf qui remplissait le pharynx non moins complètement que dans le précédent envoyait encore un prolongement dans le larynx, dont il remphssait la partie sus-glottique (1). 2° D'autres fois , le corps étranger a pénétré daiis le larynx, dont il occupe la partie sus-glottique. Tel est le cas de la bille d'ivoire dont j'ai parlé (voyez Corps étrangers) : la mort fut instantanée. Un homme entre au cabaret , avale quelques gorgées d'aliments et tombe mort. M. le docteur Devergie, chargé par l'autorité de déterminer la cause de la mort, trouva un morceau de viande de cochon qui obturait complètement l'orifice supérieur du larynx. L'épiglôtte était relevée et verticalement dirigée (2).

La mort peut avoir lieu instantanément, au bout de

(i) Ces deux pièces sont déposées au musée Dupuytren. Il est évident que si un homme de l'art eût été présent, il aurait pu retirer à l'aide du doigt ces deux corps étrangers.

(2) La pièce a été présentée à la Société anatomique par M. Maijjue, le a4 mai 1837.

2/jO ANATOMfE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

quelques heures, de quelques jours, dans une crise, lorsque , par un changement brusque de position, le corps étranger, quia pénétré dans la trachée, intercepte complètement le canal aérien, qu'il n'interceptait qu'incompléieraent dans sa position primitive; la même chose peut avoir lieu lorsqu'il est susceptible de se gonfler par l'humidité du lieu : tel un haricot.

"La mort peut avoir lieu par asphyxie lente, lorsque l'interception, bien qu'incomplète, ne permet qu'une respiration insuffisante pour entretenir la vie.

Les corps étrangers peuvent encore déterminer l'asphvxie par empJiysème pulmonaire, dans le cas où 1 interception n'est pas complète. C'est Louis qui le premier a observécephénomènesurun enfant qui avaitavaléun haricot. L'emphysème apparut le deuxième jour au-dessus des deux clavicules. L'enfant mourut. On pouvait croire que le corps étranger, par l'obstacle qu'il avait apporté pendant quarante-huit heures au passage de l'air, avait pu causer la dilatation forcée de la ti'achée-artère, et l'éraillement des membranes qui unissent ses cerceaux cartilagineux. Point du tout : le corps même du poumon et le médiastin étaient emphysémateux. C'était le tissu spongieux lacéré du poumon qui avait été le point de départ de cet emphysème interlobulaire et souspleural.

Le corps étranger peut séjourner plusieurs mois, plusieurs années impunément dans les voies aériennes, et alors il occupe une bronche ou une division bronchique. Dans une observation de Louis, un louis d'or qui avait séjourné longtemps dans les voies aériennes était fixé en travers dans une bronche. Dans une observation de Dupuytren , une pièce de dix sous était également fixée dans une bronche. On conçoit que si un corps érrnnper peu volumineux était engagé dans l'un des

miîTlf'ME CLASSE. RÉTR1^:CISSEMF.NT8 ET OBLITÉRATIONS. 2M

ventricules du laiynx , il pourrait y rester lonjjtemps inaperçu (1).

Les effets du séjour prolongé de ces corps étrangers dans les bronches méritent une mention spéciale. Tout le temps que Tinflamination est limitée à la muqueuse bronchique, les accidents sont purement locaux; mais lorsque Tinflamniation a franchi les limites de cette muqueuse, le lissu du poumon, et quelquefois la plèvie, sont envahis et deviennent le siège d'une inflammation aiguë ou chronique (2), et quelquefois de tuberculisation.

Il est des corps étrangers qui sont expulsés spontanément avant d'avoir déterminé de linflammation ; d'autres ne sont expulsés qu'après avoir produit une inflammation plus ou moins vive. Dans ce dernier cas, tantôt l'inflammation a cédé avec la soustraction de la cause, tantôt elle a survécu à sa cause et les malades ont succombé : à l'ouverture on a trouvé une inflammation du tissu pulmonaire, quelquefois de la tuberculisation, d'autres fois une pleurésie avec épanchement purulent. Une nourrice d'une force et d'une beauté remarquables me consulta pour des quintes de toux qu'elle attribuait à un fragment de novau de prune qu'elle croyait avoir avalé de travers peu de temps auparavant. Dans l'ignorance complète où j'étais à cet égard, je me contentai de lui prescrire quelques calmants ; et je la perdis de vue. Quatre mois après , je fus appelé pour cette même nourrice, que je trouvai avec un énorme épanchement pleuré tique occupant toute la hau-

(i) U n'est peut-être pas un seul fait positif de corps e'tranger qui ait séjourné dans les ventricules du larynx, je veux dire un fait anatomiquement constaté. Ce ne fut que pendant l'opération de la trachéotomie que Pelletan toucha dans le larynx le moule de bouton dont il fît l'extraclion. Rien ne prouve non plus que la mâchoire de maquereau extraire du larynx d'un enfant de deux ans avait son siège dans les ventricules.

(2) M. Piédagnel a trouvé une arête de poisson située au centre d'une pneumonie aiguë.

leur de la plèvre gauche , infiltration des membres inférieurs , oppression extrême , pouls misérable et très fréquent. Elle me raconta qu'un mois auparavant elle avait rendu le petit fragment de noyau, qu'elle me montra, et que son état, bien loin de s'améliorer depuis celte époque , s'était de beaucoup aggravé. Je diagnostiquai un épanchement purulent et j'étais décidé à faire la ponction du thorax lorsque ses maîtres, auxquels j'avais dû faire part de la gravité de la position , l'envoyèrent à la Maison royale de santé, où elle succomba. .T'ignore si l'autopsie a été faite.

C'est également à une suppuration de la plèvre que succomba le malade au louis d'or dans une bronche, mentionné plus haut (observation de Louis).

Les exemples de corps étrangers trachéaux, spontanément expulsés par la bouche, sont nombreux. On ne saurait révoquer en doute plusieurs faits de ce genre consignés dans le mémoire d'Hévin, malgré leur extrême concision. Ainsi , un fragment de coque de noix, d'aveline, un noyau de prune, et surtout des haricots et des noyaux de cerise, lesquels sont sans contredit, de tous les corps étrangers, ceux qui ont été le plus fréquemment rejetés, après leur introduction dans les voies aériennes (1).

Ce fut au bout de six jours que fut expulsé un haricot introduit dans la trachée d'un enfant de sept à huit ans : ce haricot, dont l'enveloppe corticale avait été ramollie et lacérée par l'humidité du lieu, se sépara en ses deux cotylédons, qui furent rendus en même temps au milieu d une forte quinte de toux Les accidents cessèrent immédiatement (2;. Quelquefois les corps étrangers avalés ont produit si peu d'accidents immédiats , que les malades n'en ont conservé aucun souvenir. M. le docteur Mon-

(i) Voyez un très bon chapitre de M. Morel-Lavalléesurles corps étrangers du larynx, Bibliothèque du médecin praticien^Par'iS^ i847it' V,p.65. (3) Journal de médecine, 1777, t. XLV, p. a68.

taudon, médecin de la Souterraine (Cieuse), donnait des soins depuis quatre mois à une femme qui éprouvait tous les huit, quinze jours, des quintes de toux convulsives qui duraient plusieurs minutes, et la mettaient dans un état voisin de Tasphyxie. Il croyait à des quintes nerveuses. Quatre mois après, la malade lui montra un corps étranger blanc qu'elle avait rendu au milieu d'un crachat. La croûte calcaire enlevée , on vit au centre une graine de maïs. La malade se rappela alors que cinf| mois auparavant elle avait avalé de travers une {jraine de maïs, qu'elle avait un peu toussé immédiatement après, mais que les grandes quintes de toux nes'étaientdéclaréesquele lendemain : les accidents ont cessé immédiatement après l'expulsion du corps étranger. M. Maslieurat-Lagémard a présenté à la Société anatomique un noyau de cerise encroûté d'une couche peu épaisse de phosphate calcaire, qui fut expulsé dans les conditions suivantes. Une jeune femme était sujette depuis neuf mois à des quintes de toux avec menace de suffocation, qu'aucun moyen n'avait pu calmer, et dont elle ignorait la véritable cause. Du reste, bon appétit, intégrité de toutes les fonctions. Au bout de neuf mois, expulsion du noyau de cerise, cessation immédiate des accidents ; la malade croit n'avoir mangé de cerises que huit jours avant l'invasion des crises de suffocation. Elle aurait donc conservé le corps étranger sans accident pendant huit jours.

Chez un autre enfant âgé de six ans, les deux cotylédons d'un haricot furent expulsés successivement, le premier le treizième jour, le deuxième trois jours après (1).

C'est au bout d'un an que fut rejeté un épi de seigle, au bout de sept ans une pince d'écrevisse, au bout de dixsept ans l'os du croupion d'un pigeon. Dans ce dernier cas,

(i) Thèse inaugurale de M. Lebouis, i836. n* 362.

Ilih ANATOMIF. PAÏFiOLOGIQUE GÉNÉRALE.

le malade succomba ; celui qui avait rendu la pince d'écrevisse eut le bonheur de guérir (1).

Enfin, dans quelques cas, les corps étiangers, logés dans une division bronchique, se sont fait jour à travers les parois de la poitrine (2).

Tels sont les rapports de la trachée et de l'œsophage, que les corps étrangers engagés dans IVesophage peuvent devenir une cause de compression pour la trachée. Tel est le fait classique d'Habicot, dont voici le résumé :

« Un jeune paysan de quatorze ans, qui avait ouï dire » que For avalé ne faisait jamais de mal, ayant vendu M quelques marchandises à Paris , dont il avait reçu » quelque neuf pistoles, de peur des voleurs, les empa- » (|ueta dans un linge, qu'il avala; mais ne pouvant pas- » ser le détroit du pharynx ou gosier, la face lui devint si » épouvantable et si difforme par l'enflure et noirceur » d'icelle, que ceux qui l'accompagnaient le méconnais- » saient. » Habicot, ne pouvant dégager ou refouler le corps étranger, fit immédiatement la bronchotomie; après quoi, la vie étant sauve, il refoula avec la sonde de plomb le tampon dans l'estomac: ce corps étranger fut rendu en plusieurs fois par les selles.

Bien que le fait suivant appartienne plutôt aux corps étrangers du pharynx qu'à ceux du larynx, on me permettra d'en rapporter ici le résumé (3).

Un cuirassier du 7* régiment, en mangeant la soupe,

(i) Bévue Médicale^ 1822, t. IX, p. 3 19 (extrait des journaux allemands).

(a) D'un antre côté, il est quelques exemples de mèches de charpie, de halles, de fragments de côte qui ont pe'netré dans le poumon par une plaie de poitrine et qui ont été expulsés par la trachée.

(3) L'ohservation et la pièce anatomique ont été présentées à la Société analomique par M. Gallois. L'observation et le remarquable rapport de M. Denonvi lliers sont consignés dans le X* volume des Bulletins de la Socie'té anatomique, p. 121, La pièce est déposée au musée Dupuytren sous le n" .^f

HUITIEME CLASSE. HETllÉCISSEMEiNTS ET OliLITÉnATIONS. 2^5

éprouva tout à coup, à la région pharyngienne, une vive douleur accompagnée d'un sentiment violent de strangulation; il a la conscience qu'un os avalé est. resté engagé. Les chirurgiens de Thôpital constatent une respiration difficile avec face violacée, anxiété extrême, suffocation imminente: les mouvements de la déglutition sont douloureux. Le malade indiquait parfaitement le point où il sentait la présence du corps étranger, et, en effet, sa présence fut constatée à laide du doigt; mais on le croyait libre, parce qji'il se faisait sentir tantôt dans un point, tantôt dans un autre, à des hauteiu's qui vaiiaient entre elles d'un pouce (l). Plusieurs tentatives infructueuses sont faites pour Textiaction de ce corps. Au bout de quelques jours, la douleur locale devint moins vive; la déglutition et la respiration moins difficiles. Le 26 mars, deux mois et trois jouis après l'accident (c'était le 2 3 janvier c jue l'os avait été avalé), après avoir man^é quelques prunes, le malade ressent une douleurviolente le long de l'œsophage, et des efforts de vomissement amènent un os triangulaire, à angles très inégaux ; deux de ses côtés ont un pouce et le troisième côté a 8 lignes de longueur. Le malade n'en mourut pas moins le Li avril dans un état de marasme. A l'autopsie, on reconnut que le corps étranger, qui avait été soigneusement conservé, s'était logé en travers derrière le larynx, et par conséquent dans la portion du pharynx qui répond au larynx ; les parties molles qui recouvrent la face ])Ostérieure du cartilage cricoïde et des cartilages aryténoïdes ont été détruites, et ces cartilages dénudés sont cariés. La paroi postérieure du phal'ynx a été également détruite dans toute son épaisseur

(i) M. Denonvilliers, dans son rapport, fait observer avec raison que le corps étranger devait être immoljile, mais que son apparente mobilité tenait aux mouVcmenls aiternaiifs d'ascension et d'ai)aissement du pharynx pendant les effofts convulsifs du vomissement et dans l'intervalle de ces

e [Forts.

au niveau du corps étranger ; et, aux limites de la destruction, elle a contracté des adhérences solides avec la colonne vertébrale ; enfin le corps étranger, qui avait été en rapport immédiat avec la colonne vertébrale, avait détruit les ligaments vertébraux correspondants , et s'était creusé une fossette de deux lignes de profondeur aux dépens des corps de deux vertèbres cervicales et des disques intermédiaires. Or il a été extrémeurent facile de retrouver la place qu'occupait le corps étranger; car la loge qu'il s'était faite entre les bords postérieurs et les cornes du cartilage thyroïde était exactement moulée sur lui. Pour terminer ce qui a trait à l'oblitération des voies aériennes par corps étrangers, je mentionnerai le cas d'une jeune fille que j'ai observée en 1823 dans le service de Laënnec. Cette jeune fille était prise inopinément de crises de suffocation pendant lesquelles l'asphyxie devenait imminente : elle mourut pendant une de ces crises. A l'ouverture, nous trouvâmes dans la bronche gauche un cylindre plein, qui me parut pseudo-membraneux; ce cylindre, de cinq à six lignes de long, était fixé immédiatement au-dessous de l'origine de la bronche gauche, dont il n'interceptait pas complètement le calibre; il était mobile, et il nous fut évident que ce cylindre pouvait, pendant une forte expiration, remonter dans la trachée, se placeien travers de l'angle de bifurcation des bronches , et intercepter en grande partie la circulation aérienne dans ces deux conduits, d'où les crises de suffocation.

2* ESPÈCE. Lésions de canalisation des voies aériennes par compressioti.

La compression des voies aériennes peut être produite : 1° par une violence extérieure, par strangulation ; 2" par une tumeur qui comprime le larynx , la trachée, les bronches, le poumon; S» par un épanchement d iiir ou d'eau dans les plèvres. On pourrait d'ailleurs diviseï- les causes fie coinf»re.':;sion : l'^ en celles (pii f)nt lieu sm- la [»;niio en-

HUITIEME CLASSE. IlÉTKÉCISSl';M^:^TS ET OBLITÉRATIONS. 2 kl

vicale; 2° en celles qui ont lieu sur la partie noédiastine de la trachée ; 3^ g^ celles qui ont lieu sur les bronches etleurs divisions; U^ eu celles (|ui ont lieu sur les vésicules.

i" Compression par strangulation.

La pression extérieure de la région cervicale des voies aériennes peut causer la mort instantanément par 1 interception complète du passage de l'air. La rapidité de ce genre de mon Va fait adopter par les suicides, quelquefois par les homicides, et encore aujourd'hui, chez beaucoup de peuples, par la justice humaine. A cette compression se rattachent les différents modes de strangulation.

Je renvoie pour cet objet aux ouvrages de médecine légale où cette question est traitée avec tous ses développements. Je mécontenterai dédire ici, sous le point de vue de Tanatomie pathologique, que la pression circulaire oli non circulaire, avec ou sans suspension, exercée sur les voies aériennes, peut produire deux effets bien distincts : 1° la congestion cérébrale, 2° l'interception du passage de l'air; que ces deux effets peuvent être séparés, qu'ils peuvent être réunis, et que les malheureux soumis à la strangulation peuvent périr de Tune ou de l'autre de ces deux manièies ou de ces deux manières à la fois. Ainsi ou conçoit qu'un lien circulaire ou non circulaire, appliqué au niveau du larynx qu il comprime aiédiocrement, puisse agir sur la circulation cérébrale sans oblitérer complètement les voies aériennes : alors la mort a lieu à la fois et par défaut d'innervation et par asphyxie. I/observation a prouvé cpie dans ce cas la vie peut se ranimer au bout d'un temps très long.

Un fait d'anatoraie pathologique fort important, c'est que l'asphyxie peut avoir lieu par une compression exercée au-dessus du larynx entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde et même au-dessus de l'os hyoïde, par le refoulement des muscles de la région tius-h.voïdiènné.

248 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉXÉIiALE.

Uu autre fait non moins important , c'est que, dans la mort par suspension , une force brusque, instantanée, verticale ou latérale , spontanée ou communiquée, peut amener la mort par luxation de la colonne vertébrale. J'ai eu occasion d'observer dans des cas de suspension volontaire tantôt la fracture de l'os hyoïde, tantôt l'aplatissement complet du cartilage thyroïde, dont les deux lames étaient appliquées l'une contre l'autre.

2° Compression des voies aériennes par la glande thyroïde développée ou goitre et par d'autres tumeurs.

Les lésions connues sous le nom de goiires , lésions qui comprennent, comme je lai dit ailleurs (1), toute uneanatomie pathologique, depuis la simple hypertrophie jusqu'au cancer, sont une des causes de compression les plus graves de la région cervicale des voies aériennes. Dans le plus grand nombre des cas, les corps thyroïdes, même les plus volumineux, se développant du côté de la peau, et se moulant, pourainsi dire, sur la portion des voies aériennes qu ils entourent , ne produisent aucune compression

(l) Anatomie pathologique , avec planches, XXXV* livr., pi. 4, j\Ialadies du larynx, de la trachée et du corps thyroïde, — 11 est des goitres qui me paraissent n'être autre chose que le résultat d'une apoplexie de la glande thyroïde. C'est ainsi que chez une vieille femme de la Salpétrière, qui avait une moitié de la glande thyroïde très considérable, j'ai trouve cette moitié transformée en unkvste rempli par une matière gélatiuiforme, blanchâtre, analogue à la fibrine dépouillée de sa matière colorante, et au voisinage une masse de sang coagulé qui avait au moins le volume d'une grosse noix. L'autre moitié du corps thyroïde, peu volumineuse, contenait plusieurs petits foyers sanguins. Ces foyers sanguins, qui pjeuvent survenir instantanément , expliquent pourrjiJoi certains goitres se sont produits subitement, ainsi que j'en ai vu plusieurs exem[)Ies. Le même ordre de faiis explique aussi pourquoi certains goitres ont disparu en totalité ou en partie avec la plus grande rapidité.

Une autre source de l'apparition rapide du goitre est dans Vinjîamjna' tion suppuralive de la glande thyroïde: en voici un exemple. Une femme âgée de soixante-douze ans entra dans le service de chirurgie de la Salpétrière pour une tumeur considérable, douloureuse, de la région soushyoïdienne qu'on crut être formée parles ganglionslymphatiqnesenflammés de celle région. Après plu-icur; seitiaitiei de séjour, cette malade, tlunt piise

HUITIÈME CLASSE. RÉFflÉCISSEMEM à KT UBLITEU AXIONS. 2U9

appréciable. Mais il arrive quelquefois que les goitres, prenant leur accroissement du côté de la trachée, aplatissent.ces cerceaux cartilagineux, soit dans le sens antéropostérieur, soit dans le sens transversal, soit dans ces deux sens à la fois. J'ai rencontre plusieurs cas oii la trachée, latéralement comprimée, présentait, au niveau du goitre, la forme d'un triangle isocèle.

L'aplatissement davant en arrière a lieu surtout lorsque le développement porte sur le lobe moven du corps thvroïde [goitre médian]. L aplatissement "latéral s'observe lorsque le développement porte tantôt sur un seul lobe latéral {goilre unilatéral]^ ou mieux' encor^e sur les deux lobes latéraux à la fois [goitre bilalérjl).

J ai eu occasion de voir pîusieui'S cas de goitre médian d un volume médiocre, qui ont fini par produire la suffocation : et l'autopsie m'a démontré que ces petits goitres médians , au lieu de se développer du côté de la peau, s'étaient prolongés derrière le sternum dans l'épaisseur du médiastin antérieur oii ils avaient exercé sur la trachée une compression funeste (1).

d'estinclion de voix et de menace de suffocation, fat Iransférée dans mon service où elle mourut suffoquée quelques jours après.

A l'ouverture, je trouvai que la tumeur avait soi» siège dans la glande thyroïde elle-même, qui était convertie en une vaste poche conlenaui uue matière puitacée, blanchâtre, que je considérai comme le résidu d'une collection purulente dont la partie liquide aurait été ahsofbée. En outre, le plus grand nombre des ganglions Ivmphaliques qui longent la trachée étaient volumineux et ramollis;, le larvnx, et les cordes vocales en particulier, étaient parfaitement sains. Je regrelle de n'avoir pu examiner les nerfs récurrents dont la compression ou la lésion auraient probablement rendu compte de l'aphonie. J'ai vu dernièrement un goitre unilatéral du volume d'une petite pomme, constitué par un lyste osseux on pétritié recouvert par une membrane fibreuse et contenant une matière gélaiiniforme extrêmement dense,

(i) Ce n'est pas seulement derrière le îternum, mais derrière les articulations sterno-claviculaires. que s'effectue le prolongement, et la saillie en arrière dejces articnlaiions ne contribue pas peu à augmenter les effets de la cumpiesâion.

C'est le prolongement sous,«rSter«al du lobe médian qui donne aux goitres de ce Icftie une gravité plus grande qu'à ceux des lobes latéraux. L<à production de ce prolongement sous-sternal s'explique d'ailleurs très bien par la résistance qu'opposent au développement de ce lobe, du côté de la peau , l'aponévrose cervicale et les muscles de la région sous-hyoïdienne- Ce n'est pas que les lobes latéraux ne puissent jarésenter le même prolongement, mais cela est beaucp-up plus rare, sans doute à raison de la résistance moindre de l'aponévrose cervicale à leur niveau. Il est d^àilleurs facile de diagnostiquer sur le vivant la présence de ce prolongement sous-sternal, en examinant ce qui se passe à la partie inférieure de la région cervicale, dans tin violent effort de toux ou dans le premier temps de la déglutition, le temps d'ascension du pharynx et du larynx; ou voit alors la tumeur émerger brusquement de derrière le sternum pour s'y enfoncer de nouveau après que la toux a cessé ou que l'acte de la déglutition est a'Gcompli. Il m'est arrivé de pouvoir maintenir la tumeur tout entière au-dessus du sternum, en la saisissant entre les doigts pendant la période de son ascension (1).

C'est le développement du lobe médian , bien plus que celui des lobes latéraux du corps thyroïde, qui a déterminé la mort par asphyxie dans un cas présenté à la Société anatomique par. M. Gaucher : et pourtant lesiobes la-

(l) J'ai été consulté en septembre i85o par un curé du diocèse (Je Meaax âgé de trente-six ans, dont le goitre unilatéral gauche s'accompagnait d'une voix raucjue, éieinte ou [ilulôt t'élée. Ce goitre, d'un volume médiocre , s'enfonç^tt derrière l'articulation sterno-claviculaire, par son estréiititc inlërieure. It gênait sinjjulièrement la dégltuilion, surtout celle des premières bouchées. La rauclté de la voix avait coïncidé, disail le malade, avec l'apparition du goitre qu'd faisait remontera deux mois. Il est probable que celte rancilé tenait à la comj;ression clii ireif lécorrtWt gauche. Cbei ce malade, j';« pu facifet»n'iit niainii-'un le gotCrf- tout cm'icv au-dessus du sternum.

HUITIÈME CLASSE. RÉTnÉGISSEMENTS ET OBLITERATIOINS. 251

téraux avaient acquis un hien plus grand volume que le lobe médian ; car ils présentaient 8 centimètres de hauteur sur 5 de largeur et d'épaisseur, tandis que le lobe médian n'avait que 5 centimètres de hauteur sur 3 d'épaisseur. Mais ce lobe médian s'était prolongé derrière le sternum. Aussi, à ce niveau, la trachée, fortement aplatie d'avant en arière, aA-ait-elle subi une déviation telle qu'elle décrivait une courbure à concavité antérieure pour regagner sa position normale. Dans ce cas, le goitre était le résultat d'une hypertrophie avec augmentation notable de densité (1).

Le fait suivant prouve que le danger du goitre, sous le rapport de la compression des voies aériennes, tient bien plus au développement du lobe moyen qu'à celui des lobes latéraux. Sur le corps d'une vieille femme (dont la matrice contenait un corps fibreux de 15 livres ) j'ai disséqué un goitre monstrueux du poids de 1 livre 11 onces (840 grammes) : ce goitre était essentiellement constitué par les lobes latéraux qui étaient énormes. Le lobule médian, resté petit, était séparé des lobes latéraux par un sillon extrêmement profond; il était d'ailleurs surmonté par un lobule beaucoup plus petit, dont il était parfaitement isolé, lobule situé au-devant de la saillie médiane du cartilage thyroïde. Eh bien, malgré ce voisinage de lobes latéraux si considérables, la trachée et l'œsophage n'étaient nullement comprimés , protégés qu'ils étaient en arrière par une profonde gouttière formée par ces lobes latéraux, gouttière dont les bords appuyaient contre la colonne vertébrale. Les deux nerfs récurrents , distendus, étaient accolés à la partie postérieure de ces lobes. Cette énorme tumeur était formée par une innombrable quantité de vésicules de volume inégal, à parois minces et transparentes, contenant une matière opaline

(i) Voyez Bulletins de la Société anatomiqiie, ly' année-, p. 178. La pièce est déposée au musée Diipuytren,

offrant la consistance et l'aspect du cristallin. Ces vésicules étaient groupées^en nombre plus ou moins considérable dans des loges à parois fibreuses extrêmement épaisses. Cette espèce de goitre, qu'on pourrait appeler vésiculeuse, est celle qui fournit des exemples de goitres les plus volumineux.

Bien que le lobe médian développé soit généralement le seul qui se prolonge derrière le sternum, cependant il n'est pas fort rare de voir ce prolongement s'effectuer aux dépens de Tun ou de l'autre des lobes latéraux : c'est alors derrière l'articulation sterno-claviculaire et la clavicule que s'effectue ce prolongement, qu'on s'explique non seulement })ar la présence des muscles de la région soushyoïdienne qui compriment les lobes latéraux, mais encore par la compression qu'exerce quelquefois la partie inférieure du sterno-mastoïdien sur le lobe latéral correspondant, ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples.

Plusieurs faits me portent à admettre que le goitre osseux du corps thyroïde, qu'd occupe l'isthme ou bien l'un ou l'autre des lobes latéraux, mais surtout dans le premier cas, peut se déplacer par sa pesanteur, venir peser sur l'échancrure sternale ou même s'enfoncer derrière cette échancrure. J'ai vu un cas de ce genre, [/isthme du corps thyroïde était converti en une masse osseuse, compacte, très lourde, enveloppée d'un tissu fibreux qui envoyait des prolongements dans son épaisseur à la manière d'une gangue. Cetle timieur osseuse occupait l'échancrure sus-sternale et avait été l'objet d'une discussion quant à son siège : il me fut facile de prouver qu'elle s'était formée aux dépens du corps thyroïde.

Le goitre cancéreux, dont les exemples ne sont pas fort rares, produit les mêmes effets que les goitres d'une tout autre nature. Un des plus remarquables ([ue j'aie en occasion d'observer a été |îrésonté h la Société anatomique en août 1838 par M. Depaul. C'était chez un jeune honinic

HUITir.MK CLASSi:. r.KTnKClSSF.MF.NTS; F.T OBIJTKr.ATIONS. 25?)

de vingt-sept ans. La glande thyroïde cancéreuse, qui avait acquis un volume considérable , s'était prolongée derrière le sternum, autour des gros vaisseaux, au-devant de la trachée qu'elle comprimait fortement, cVoù les crises de suffocation survenues dans les derniers temps de la vie. Une multitude considérable de ganglions lymphatiques situés le long de la veine jugulaiie interne et à la région sous-maxillaire, en un mot dans le champ ou Fatmosphère de la glande thyroïde, avaient subi l'altération cancéreuse. La compression exercée sur le larynx et la trachée par le goitre porte non seulement sur la trachée, mais encore sur Tcesophage et même sur le j)liarynx. J'ai eu occasion devoir un cas de goitre (1) dans lequel la paroi postérieure du pharynx avait subi une perte de substance circulaire, et bien évidemment cetle perte de substance était le résultat de la pression exercée par les bords postérieurs du cartilage thyroïde, poussé en arrière par la tumeur etappuyant fortement contre cette paroi postérieure. Cette perte de substance par pression serait bien plus fréquente si le goitre occupait purement et simplement la région antérieure du larynx et de la trachée, et s'il ne se prolongeait pas de chaque côté de ces conduits de manière à déborder en arrière le cartilage thyroïde, et par conséquent à prévenir toute pression de la part des bords postéiieurs de ces cartilages contre le pharynx.

Le goitre partiel soit du lobe médian, soit d'un lobe latértd, n'est bien souvent qu'un kyste séreux, etla compression exercée par ce kyste , surtout s'il appartient au lobe médian, n'est pas moins grave que si cette compression était produite par une autre espèce de lésion. On trouve au musée Dupuyiren un modèle de cire qui montre la trachée considérablement aplatie et déviée par un goitre kyste. Je ne connais pas d'exemple de kyste séreux simple

(i) Voyez XXXV* livraison, explication de la planche 4i page 3,

25/| 4\ATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

qui se soit ouvert dans la trachée ; maisj'ai cité ailleurs (1) le fait curieux d'un kyste acéphalocyste du cou observé chez une jeune fille de dix-huit ans, qui mourut suffoquée. Lieutaud, qui en fit l'ouverture, trouva une poche contenant un grand nombre d'hydatides, qui s'ouvrait dans la trachée par une ouverture circulaire de 5 à 6 lignes de diamètre.

Les exemples de goitres terminés par suffocation ne sont pas rares; et je comprends, j'excuse, je loue même les praticiens courageux et habiles qui, en présence d'un danger imminent de suffocation, se sont décidés à l'extirpation : c'est surles supplications pressantes d'une malade menacée de mourir d'asphyxie que Dupuytren, à sou début à l'Hôtel-Dieu , fit cette extirpation qui réussit parfaitement comme opération, mais qui échoua comme succès. L'heureuse issue d'une extirpation de la glande thyroïde, par M. Roux , est bien propre à encourager les jeunes chirurgiens à l'imiter. Je fus consulté, il y a un an, pour une jeune fille âgée de dix-huit ans, brillante de fraîcheur et de santé, qui me fut conduite pour un goitre volumineux, avec râle sibilant, cornage permanent, oppression considérable et souvent menace de suffocation. Cette jeune fille ne pouvait pas rester couchée; l'attitude assise était la seule dans lacjuelle elle pût dormir ; encore dans cette position était-elle réveillée par des accès de suffocation. J'auscultai la trachée : c'était elle et non le larynx qui était le siège du cornage; la voix était naturelle. J'auscultai la poitrine: le murmure respiratoire s'entendait à peine, la respiration était très incomplète. Cette jeune personne, décidée à tout, ainsi que ses parents qui l'accompagnaient, était venue de la province avec l'intention de se faire opérer; je l'adressai à un chirurgien distingué, dans

(i) Voyez Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, l'article AcÉPHALOCYSïEs, tome I*'',pa{Te 263, elles Mémoires de l'Académie royale den nciences, 17 5 4-

HUITIÈME <jLA6Sb;. htlJKhUl.SSEMLiNTS ET OBLITÉRATIONS. 255

Tespérance qu'il proposerait l'opération que la malade désirait ardemment ; il se contenta de prescrire des moyens généraux. J'avouerai franchement que, dans ce cas, j'aurais préféré un peu plus de témérité.

Indépendamment des goitres, il se développe à la région cervicale des tumeurs qui peuvent exercer sur les voies aériennes une compression plus ou moins considérable.

1° Les tumeurs adipeuses, qui occupent la partie latérale de la région sus et sous-hyoïdienne du col, et qui acquièrent un volume très considérable, peuvent-elles exercer sur le larynx et la trachée une compression fâcheuse ? On serait tenté de le croire, mais il n'en est pas ainsi ; ces tumeurs sont toujours sous-cutanées et prennent par conséquent leur développeraentdu côté de la peau (1).

2° Il n'en est pas de même des tumeurs strumeuses et des tumeurs carcinomateuses cervicales : celles-ci sont toujours sous-aponévrotiques , engaînent les vaisseaux et nerfs latéraux du cou, refoulent, compriment et quelquefois engaînent le larynx et la trachée. Leur extirpation, impossible si elle ne se borne pas à une simple énucléation, et toujours dangereuse , peut seule prévenir la suffocation. Un des exemples les plus curieux de compression exercée sur le larynx par une tumeur cervicale se voit sur une pièce déposée au musée Dupuytren par M. Jarjavay. Une tumeur carcinomateuse considérable, née profondément

(i) Je dis toujours ; cela veut dire que je n'ai jamais observé de fumeurs adipeuses sous-aponévrotiques à la région cervicale. Appelé en consultation pour décider s'il y avait lieu d'extirper une tumeur du voiiimedu poing qui occupait larégion sus-hyoïdienne latérale, et ayant reconnu que cette tumeur était adipeuse, je rassurai le consultant qui devait faire l'extirpation et qui redoutait des prolongements de la tumeur autour des vaisseaux et nerfs de la région sus-hyoïdienne, en lui disant que les tumeurs adipeuses sous-cutanées de la région cervicale ne se développaient jamais au-desious les aponévroses. Cependant, comme il existe bien positivement dans les membres des tumeurs adipeuses sous-aponévrotiques intermuseulaires , il n'est pas impossible qu'il s'en forme aussi à la région cervicale.

2 5f) ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

au devant de la colonne vertébiale, à droite du pharynx, s'est introduite dans sa cavité par sa paroi latérale droite, quelle a usée, perforée, et est venue appuyer contre les parties supérieure, postérieure et latérale droite du larynx, qu'elle a refoulé en avant et à gauche, dételle manière qu'elle applique contre l'épiglotte le cartilage aryténoïde et le repli muqueux aryténo-épiglottique du côté droit.

Mais c'est surtout dans la portion médiastine de la trachée, le long des bronches et de leurs premières divisions, (|ue s'observent les tumeurs strumeuses et carcinomaleuses qui compriment les voies aériennes. Là les ganglions lymphatiques sont en quelque sorte accumulés : on en trouve en arrière, de chaque côté et même en avant des conduits bronchiques, de telle sorte que, comprimés dans tous les sens, ces conduits finissent par devenir insuffisants pour les besoins de la respiration. Je signalerai surtout, commele siège le plus habituel de cettecompression : 1° l'anglede bifnrcation'des bronches ; 2° la racine des poumons, c'est-à-dire le lieu oîi la bronche se divise pour pénétrer dans l'épaisseur du poumon. Les nombreux ganglions bronchiques qui se trouvent à 1 angle de bifurcation de la trachée compriment cet angle de bas en haut, le soulèvent, l'enfourchent, pour ainsi dire par leur extension en avant et en arrière et diminuent d\m quart, d'un tiers, la lumière de l'origine des bronches. D'une autre part, les ganglions qui entourent les bronches au moment où elles atteignent la racine du poumon, et qui s'enfoncent dans l'épaisseur du poumon avec les premières divisions bronchiques, deviennent par leur augmentation de volume, quelquefois très considérable, une cause fâcheuse de compression, trop négligée par les observateurs dans les maladies aiguës et chroniques des organes de la respiration. Cette compression est la source d'une dyspnée habituelle et de crises de suffocation, avec cette différence que, dans

HUITIÈME CLASSE. RÉTBÉCISSEMEiNTS ET OBLITÉRA (IONS. 257

le cas de compression exercée à la racine d'un poumon, la circulation aérienne n'est intercej)tée que dans le poumon correspondant ou même dans une portion du poumon, lorsqu'une seule division bronchique est le sié^je de la compression, tandis que, lorsque la compression a lieu à Tangle de bifurcation des bronches, c'est la respiration des deux poumons qui est plus ou moins compromise.

Chez les enfants scroFuleux on tuberculeux, rien de plus fréquent que d Dbserver cette phlhisie (jlanduleuse dont les accidents dyspnéicjues, portés quelquefois jusqu'à la suffocation, me paraissaient, bien plus souvent qu'on ne l'a pensé , la conséquence de la compression des bronches.

Chez les adultes, la tuberculisation des ganglions bronchiques peut produire les mêmes accidents; et M. Marchai de Calvi a lu à l'Académie de médecine (1) deux observations de phlhisie glanduleuse chez l'adulte, avec mort subite qu'il rapporte à la compression des canaux aériens. Dans un de ces cas, il y avait inliitration de la partie supérieure du corps et ascite, suffusion séreuse que M. Marchai regarde à juste titre comme le résultat de la compression des vemes.

Les ganglions trachéaux et bronchiques peuvent être affectés primitivement de cancer, et acquérir un volume beaucoup plus considérable encore que celui auquel ils s'élèvent sous l mfluence du vice strumeux. ÎJn caiactère qui leur est particulier, et qui lient à la nature essentiellement envahissante du cancer, c'est que l'altération carçinomateuse s étend aux conduits aériens eux-mêmes , qu'elle finit par obturer. J'ai vu un cas de cancer encéphaloïde des ganglions bronchiques, occupant la racine du poumon, lequel s'était propagé dans l'épaisseur du

(i) Bulletin de l'Académie royale de médecine^ du 12 septembre 1847, t.XII, p. Sgt; t. XIII, p. 688.