II

2fô ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

quent fortement contre la colonne lombaire ou qui l'entourent dans toute sa circonférence. Les faits nombreux de ganglions lombaires tuberculeux ou cancéreux considérablement développés qui entourent comme dans une gaine et la veine cave ascepdante, et l'aorte abdominale, permettent d'apprécier la différence qui existe entre les artères et les veines sous le point de vue des effets de la compression sur ces deux ordres de vaisseaux. Ainsi, tandis que la veine cave est entièrement oblitérée , Taorte abdominale est à peine rétrécie dans son calibre; ainsi, dans les abcès par congestion suite de carie des vertèbres lombaires, j'ai vu plusieurs fois la veine cave oblitérée, l'artère aorte étant parfaitement libre.

On doit rapporter à la compression exercée sur les artères de l'intestin, et par conséquent au défaut d'abord du sang artériel dans les parois de cet intestin^la gangrène qui est la suite de l'étranglement dans les hernies , de l'invagination intestinale , etc.

Le même ordre de faits, je veux dire la présence de ganglions tuberculeux ou carcinomateux autour de l'aorte abdominale et de la veine cave inférieure, établit la différence qui existe entre ces deux ordres de vaisseaux sous le rapport de leur aptitude à contracter par continuité de tissu l'altération des parties qui les avoisinent: ainsi, tandis que dans ces conditions la veine cave ne tarde pas à être envahie par le cancer, l'aorte résiste longtemps, très longtemps, préservée qu'elle est par sa structure et par sa vitalité peu développée, qui sont en quelque sorte une barrière à la propagation des lésions les plus envahissantes, et ce n'est que dans des cas très rares que j'ai vu le cancer finir par atteindre le tissu artériel. Les masses cancéreuses, quelquefois énormes, du creux axillaire, m'ont souvent permis d'étudier cette disposition; quelquefois même j'ai trouvé l'artère oblitérée, mais iutcate, n'ayant pas participé à l'altération qui l'enveloppait de toutes parts.

Ainsi au fond d'un ulcère clironique simple de l'estomac on trouve quelquefois l'artère splénique mise à nu , encore perméable , résistant la dernière au travail ulcéreux , qui finit trop souvent par l'envahir; d'où une hémorrhagie mortelle. Ainsi, les brides qui traversent si souvent les cavernes pulmonaires tuberculeuses ne sont autre chose que des artères qui seules ont échappé, par la nature de leur tissu, à la destruction que le travail de tuberculisation a en quelque sorte semée autour de ces vai.sseaux ; le plus souvent elles sont oblitérées; quelquefois cependant elles restent perméables, et c'est dans des cas de ce genre qu'on a vu la rupture de ces brides vasculaires être suivie d'une hémorrhagie foudroyante.

On peut donc poser en principe que les artères échappent, en général, aux divers travaux morbides qui se développent autour d'elles, inflammation, tuberculisation, cancérification. Le cancer seul, la plus envahissante de toutes les lésions morbides, finit, dans quelques cas exceptionnels, par absorber en quelque sorte le tissu artériel. J'ai eu l'occasion de voir tous les degrés de cette propagation de l'altération carcinomateuse au tissu artériel chez une femme qui portait à l'aine une tumeur de ce genre, laquelle enveloppait dans toute sa circonférence l'artère fémorale; cette artère, mobile au milieu de cette gaîne cancéreuse au pli de l'aine, était encoie intacte, mais fortement adhérente à un centimètre au-dessous, complètement oblitérée et même absente au niveau de l'artère fémorale profonde.

DEUXIÈME ORDRE

Rétrécissement et oblitération des artères par caillots sanguins.

L'oblitération des artèies peut se produire suivant deux modes : 1° par pseudo-membranes; 2° par caillots sanguins. Je ne connais pas d'exemple d'oblitération arté-

rie Ile par production polypeuse développée dans la cavité du vaisseau.

L'adhésion pseudo-membraneuse est pour les artères un mode d'adhésion exceptionnel qui ne peut avoir lieu que lorsque les parois artérielles sont en contact immédiat; or elles ne peuvent l'être que par suite d'une compression extérieure qui efface leur calibre en les aplatissant. Dans ce cas , les artères s'oblitèrent par le même mécanisme adhésif que les membranes séreuses.

C'est par caillots sanguins que se produit presque constamment l'oblitération artérielle. Ce mode d oblitération, fécond en conséquences pratiques importantes, mérite d'être traité avec quelque développement.

Les caillots sanguins artériels, de même que les caillots sanguins veineux et cardiaques, se divisent en adliérents et non adhérenls,

A. Caillots sanguins artériels non adhérents. Us occupent le plus ordinairement l'aorte et ses premières divisions , et se présentent sous deux formes : 1° sous la forme de gelée; 2" sous la forme de cordons décolorés, rubanés, vermifv)rmes, résistants, couenneux, élastiques. Ces derniers partent le plus ordinairement de l'orifice aortique, se portent de bas en haut dans l'aorte ascendante, envoient des prolongements dans les trois grands troncs qui naissent de la crosse aortique, se continuent dans l'aorte thoracique et abdominale et descendent quelquefois jusque dans les artères iliaques primitives. Ces cordons couenneux ne remplissent nullement le calibre de l'aorte, et par conséquent ne pourraient s'opposer que très incomplètement à la ciiculation, lors même qu'ils existeraient pendant la vie. Les concrétions rubanées ou vermiformes artérielles ne s'observent jamais qu'à la suite des longues agonies; d'un autre côté, jen'ai rencontrélescaillotsengeléedansletronc aortique que dans le cas d'asphyxie lente ou rapide. Dans le cas de concrétions artérielles, ou en gelée, ou vermi-

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉCISSEMENTS ET Or.LITÉRATIONS. 293

formes, on trouve presque toujours en même temps une couleur rouge foncée, lie de vin (1), de la membrane interne des artères, ce qui a fait croire à l'inflammation de celte membrane; mais cette rougeur est purement cadavérique, c'est une teinture, une imbibition.

3° Enfin, on trouve ordinairement des caillots non adhérents en gelée, ou vermiformes, aux limites des caillots adhérents.

B. Caillots sanguins artéiiels adhérents. Ils peuvent se rencontrer dans toutes les divisions de l'arbre artériel, depuis l'aorte jusqu'à ses dernières divisions. Ils comprennent : 1° les caillots de l'anévrysme, lesquels sont constitués par des feuillets ou lamelles concentriques (voyez la classe des Lésions de canalisation par dilatation)', 2° les caillots coïncidant avec une altéi-ation plâ(reuse, stéatomateuse, crétacée , des parois artérielles; 3" les caillots latéraux, qui n'occupent qu'une partie de la circonférence du vaisseau : ces caillots latéraux s'observent assez souvent dans l'aorte.

Les caillots adhérents sont ordinairement pleins et interceptent toute la lumière du vaisseau. Ils peuvent être canaliculés à leur centre , de telle sorte que la circulation puisse se continuer dans leur épaisseur. Les caillots canaliculés ne s'observent que dans les grosses artères, et plus particulièrement dans l'aorte.

h" Il y a des caillots oblitérants à la suite de plaie artérielle, de ligature, et ces caillots, dont la longueur est ordinairement limitée par la collatérale la plus voisine, sont un des principaux moyens de guérison des plaies artérielles.

5° Il y a des caillots purulents à leur centime, des caillots

(i) La dénomination de fièvre angéioténique de Pinel n'avait-elle pas été fondée sur cette erreur. Un médecin fécond en rapprocliemcnis ingénieux a considéré celte coloration comme constituant l'inflammation scarlatineuse des artères.

sanieux. Ainsi M. Pailloux a montré à la Société anatomique,en décembre 1826, la partie inférieure d'une aorte qui était remplie de matière sanieuse purulente contenue dans un caillot adhérent aux parois de ce vaisseau, lesquelles avaient subi l'altération crétacée. Cette matière sanieuse purulente était limitée en haut par l'origine de l'artère mésentérique inférieure : les artères iliaques primitives contenaient un caillot sanguin , dont la cohérence et l'adhérence diminuaient à mesure qu'on s'approchait de leur terminaison.

J'ai vu un certain nombre de fois, à l'Hôtel-Dieu, en 1814, lorsque régnait le typhus par suite de l'encombrement, du pus dans les artères des raembresamputés immédiatement au-dessus de la ligature et dans l'étendue del0,12,20 millimètres : un caillot adhérent limitait cette suppuration. Tantôt, et le plus souvent, une couche mince de caillots sanguins était intermédiaire aux parois artérielles et à la suppuration ; tantôt la membrane interne était baignée par le pus.

6° Il y a des caillots constitués par une matière pultacée, d'apparence tuberculeuse, mais qui me paraît la conséquence de la suppuration des artères : c'est le pus concret de ces vaisseaux. Je ne connais pas d'exemple de caillots artériels qui présentent l'aspect carcinomateux.

7° Il est des caillots constitués par un cordon décoloré, transparent, solide, aussi résistant que du tissu fibreux , intimement uni aux parois artérielles.

8° Enfin , on trouve quelquefois des artères oblitérées par des aiguilles osseuses ou ossiforraes qui ont en quelque sorte remplacé le caillot sanguin.

Les caillots adhérents des artères, de même que les caillots adhérents des veines, sont la conséquence immédiate de l'inflammation de la membrane interne de ces vaisseaux. Toutes les fois que sur un animal vivant on produit sur la membrane interne d'une artère une irritation suffisante

pour déterminer son inflanmiation, il y a presque immédiatement formation d'un caillot obturateur : la foriviatiou d'un caillot adhérent est pourtous les vaisseaux le résultat immédiat de l'inflammation adhésive, la disposition canaliculée ne permettant pas d'ailleurs un autre mode d'obturation ou d'adhésion. Il est plus que probable qu'il y a dans ce caillot obturateur un produit pseudo-membraneux mêlé avec le sang, et que c'est ce produit qui, par son contact ou son mélange , détermine la coagulation de ce liquide. Il est hors de doute que si les parois vasculaires enflammées pouvaient être mises en contact immédiat, leur adhésion se ferait par pseudo-membrane. C'est ce qu'on voit d'ailleurs à la suite de la ligature artérielle, dans la partie du vaisseau qui est située immédiatement au-dessus de cette ligature, et par conséquent dans la partie dont les parois sont contiguës. C'est certainement ce qui aurait lieu par l'effet de la compression des artères, si cette compression pouvait être portée au point d'appliquer les parois artérielles l'une contre l'autre.

Les caillots sanguins adhérents des artères sont, en général , formés dans la portion du vaisseau qu'ils occupent. Mais il n'est pas impossible que, dans quelques cas particuliers, des caillots produits dans le cœur ou dans une poche anévrysmale se détachent de cet organe pour être projetés dans l'arbre artériel, et s'arrêter dans une division plus ou moins éloignée, et que là ils provoquent une inflammation, laquelle est rarement circonscrite à la région du vaisseau qu'occupe le caillot primitif; d'où l'interruption du sang artériel dans une plus ou moins grande étendue, et par conséquent la gangrène.

Le fait suivant, que j'ai mentionné plus haut (voyez Corps étrangers, aiguille dans le cœur) , me paraît propre à servir de type à cet égard. La pièce pathologique, cœur et artères, a été soumise à la Société anatomique le 16 novembre 18A9.

Un individu meurt d'une gangrène spontanée de la jambe droite : la fin de l'aorte, les artères iliaques primitives, externes et internes, étaient remplies d'un caillot adhérent (1). La gangrène occupait le membre inférieur droit, et cependant l'oblitération des artères du membre inférieur gauche était presque aussi étendue que celle des artères du membre inférieur droit.

Le cœur adhérait au péricarde : une longue épingle occupait le ventricule gauche; la pointe était en bas et la tête en haut. L'épingle était entourée dans toute sa longueur de caillots faiblement adhérents : il est venu à la pensée de tous les membres de la Société, témoins du fait, que plusieurs caillots ont dû être projetés du cœur dans l'aorte, et devenir le noyau de nouveaux caillots obturateurs.

Des effets de l'oblitération des artères par caillots adh(^rents.

1° Gangrène. L'effet primitif, immédiat, inévitable de l'oblitération des artères par caillots sanguins adhérents, lorsqu'elle est suffisante pour intercepter complètement l'abord du sang artériel, c'est la gangrène (2), et l'étendue de cette gangrène est rigoureusement proportionnelle à l'étendue de l'oblitération. iMais , on ne saurait trop le répéter, pour qu'il y ait gangrène, il faut que l'interruption de la circulation artérielle soit absolue, non seulement dans le tronc principal, mais encore dans les artèies collatérales. Si cette interruption complète n'avait lieu que pour quelques parties isolées, ce seraient ces parties isolées qui seraient exclusivement frappées par la gangrène. Ainsi , j'ai vu un cas de gangrène partielle du cœur dont

(l) Ce i-niilot aorlique se terminait en haut très nettement en s'arrondissant, et de ce bout arrondi partait un prolongement très mince, fascicule, résistant, de 3 centimètres de longueur, qui devait flotter au milieu du sang.

(a) Voy. Anal, palhol. avec planches, XXVII* livraison, planche 5.

HUITIÈMK CLASSE. HÉTKÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 297

la cause était dans roblitération de l'artère cardiaque correspondante (1). Ainsi j'ai vu des gangrènes partielles du poumon qui reconnaissaient pour cause évidente l'oblitération des divisions correspondantes de l'artèrepulmonaire. 2" Paralysie complète du sentiment et du mouvement. Si la circulation artérielle n'est pas complètement interceptée dans le membre par les caillots obturateurs, la vie nutritive y est maintenue , mais le sentiment et le mouvement peuvent y être diminués et même complètement abolis , soit temporairement , soit d'une manière permanente. Je ne sais toutefois s'il existe des exemples de paralysie permanente par oblitération artérielle qui n'ait pas été suivie de gangrène; mais il faut bien distinguer la paralysie du sentiment et du mouvement par interception incomplète du sang artériel de In gangrène proprement dite, ou mieux delà paralysie qui est quelquefois le premier symptôme de gangrène, et, il faut en convenir, lorsque cette paralysie par gangrène survient brusquement , instantanément, comme elle ne s'accompagne d'aucun changement de couleur à la peau , d'aucun des signes physiques de la gangrène, l'erreur est pardonnable au moins pour quelques heures. Ainsi, un jour que j'étais auprès d'un malade, on vint me prier en grâce de venir voir tout de suite dans la même maison, en l'absence de M. Monod, son médecin ordinaire, une malade qui venait d'être frappée à l'instant même de paralysie : c'était une femme âgée de quarante ans, affectée d'un cancer à la mamelle. Toute la matinée, cette malade s'était promenée dans sa chambre comme de coutume, lorsque tout à coup elle est prise de paralysie complète du sentiment et du mouvement dans le membre inférieur gauche. J'avoue que je crus au premier abord avoir affaire à une paralysie ordinaire : je fis stimuler le membre à l'aide de frictions avec les spiri-

(r) Celle pièce a été présentée à la Société anatomiqvie en |85o, et la description consignée dans ses bulletins.

tiieux, je le fis entourer de linges chauds; mais, au bout de quelques instants de réflexion, frappé de la décoloration cadavéreuse du membre , décoloration qui s'étendait jusqu'au voisinage delà région inguinale, et qui cessait brusquement d'une manière assez régulière avec la paralysie, m'étant d'ailleurs aperçu que dans quelques points le frottement avait détaché l'épiderme, je revins tout de suite de mon erreur, et je diagnostiquai la forme de gangrène que j'ai appelée gangrène par cadavérisation , ce que l'événement ne confirma que trop.

Dans quelques cas , l'erreur a duré plus longtemps encore , et ce n'est que la flétrissure , la couleur violacée et la dessiccation du membre qui ont donné l'éveil sur la présence de la gangrène (1).

S° Paralysie névralgique. Dans d'autres cas, la paralysie du mouvement, qui est le premier symptôme de la gangrène, est accompagnée de douleurs excessives, lescjuelles ont souvent éié prises pour des douleurs rhumatismales ou des névralgies; et l'erreur a persisté jusqu'à l'invasion de l'altération gangreneuse des tissus : j'ai consigné ailleurs un fait de ce genre, que j'ai observé à la Salpêtrière, et dont voici le résumé :

Soixante-sept an<s, pneumonie. Saignée au bras qui fut couenneuse; quatre heures après la saignée, douleur vive depuis le bout des doigts jusqu'au coude du même côté (côté gauche); paralysie du sentiment et du mouvement de la main. La malade rapporte cette paralysie à la saignée, et croit qu'on a piqué un nerf. Le lendemain, je constatai l'existence d'une paralysie du sentiment et du mouvement limitée à la main gauche. La malade était dans l'impossibihté absolue d'étendre et de fléchir le poignet. Elle accusait des douleurs assez prononcées dans les doigts ; je pensai que cette paralysie limitée à la main, que ce mélange de paralysie et de douleur avait son sic^c non au

(i) Anat. pathol., avec planches, XXVll* livr., pi. 5, p. 8 du texte.

cerveau, mais aux nerfs de la main ; que la cause était un rhumatisme fixé sur les nerfs cutanés et musculaires de la main. Cependant, attendu que le pouls était insensible du côté malade, que Tartère brachiale était petite, dure et douloureuse à la pression, j'ajoutai à ma note que la paralysie purement locale tenait ou a une lésion des nerfs ou à une lésion du système matériel. Le lendemain , la gangrène était établie par la couleur violacée de la peau depuis le bout des doigts jusqu'au coude.

J'ai connaissance d'un fait dans lequel l'erreur a été bien plus longue encore. En voici la substance. Un homme âgé de soixante-quatre ans fut reçu dans les salles de chirurgie d'un hôpital pour des douleurs lancinantes avec sensation de froid à l'extrémité digitale du pied droit. On ne se douta pas le moins du monde de l'imminence ou de la présence de la gangrène ; on chercha à réveiller la sensibilité par des sinapismes et par l'introduction d'aiguilles à acupuncture. Le malade fut transféré dans une salle de médecine (il était phthisique). Là on crut encore à une paralysie ordinaire du membre inférieur, et ce ne fut que quelques jours après, lorsqu'à l'insensibilité et au refroidissement du membre s'ajouta la couleur noirâtre des parties, qu'on reconnut le véritable caractère de la maladie.

W Névralgie sans j)aralysie. Dans quelques cas rares, les névralgies ou douleurs excessives qui précèdent si souvent la gangrène spontanée par oblitération artérielle peuvent persister longtemps sans gangrène, sans paralysie, et simuler une névralgie rhumatismale ordinaire. Tel est le fait suivant dont je dois la communication à l'obligeance de M. le docteur Legroux, qui s'est beaucoup occupé de la question*des oblitérations artérielles. Il donnait des soins à une malade qui éprouvait des douleurs insolites dans le membre inférieur. Tous les moyens qu'il avait employés ayant échoué, on appela plusieurs consultants; tous crurent à des douleurs rhumatismales. Au

300 ANATOMIE l'ATHOLOGigiJE GÉNÉRALE.

moment ou il se séparait de ses confrcres, M. Legroux eut la pensée d'examiner les artères du membre inférieur : il remonta auprès de sa malade, et reconnut, en effet, que les artères fémorales formaient des cordes extrêmement dures et douloureuses, non pulsntiles. La malade étant morte, cet excellent observateur trouva oblitérées par des caillots, la fin de l'aorte, les artères iliaques primitives, les iliaques externes et internes et les artères crurales.

Un point important dans l'étude clinique de la gangrène spontanée par interception du sang artériel est donc relatif à l'erreur de diagnostic, à laquelle elle peut donner lieu, au moins momentanément, pendant quelques heures, pendant quelques jours, attendu qu'une paralysie complète du membre , sans changement de couleur à la peau , précède quelquefois de plusieurs jours les signes physiques de la gangrène.

Or voici les caractères à l'aide desquels on pourra éviter de confondre la paralysie artérielle, qui est le preuiier symptôme de la gangrène, avec la paralysie nerveuse et cérébrale.

Un membre paralysé par suspension ou cessation complète de la circulation artérielle diffère essentiellement d'un membre paralysé par lésion des nerfs ou du centre céphalo-rachidien , en ce que dans le premier cas, la paralysie du sentiment et du mouvement est aussi complète que possible; tandis qu'il est rare de voir un'e paralysie complète par lésion des nerfs. Un autre caractère tout à fait pathognomoniqiie, c'est que la paralysie par oblitération artérielle s'accompagne toujours de froid algide et de décoloration de la peau h la manière d'un cadavre. Le membre, en un mot, est cadavérisé, ce qui n'a jamais lieu dans la paralysie jnerveuse. En outre , dans la paralysie artérielle, les artères ont cessé de battre dans le membre : la pression exercée le long des troncs artériels est douloureuse, et les troncs artériels résistent sous

IlUITli'MH CLASSE, RÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 301

le doijjt explorateur, à la manière d'une corde dure.

La paralysie pnre et simple sans {gangrène par obturation de Tartère principale d'un membre n'est pas difficile à expliquer. En effet, pour que les nerfs d'un membrepuissent être les agents du sentiment et du mouvement , il faut qu'ils soient stimulés par le sang artériel ; or il est nécessaire d'une plus grande quantité de sang pour l'exercicede la sensibilité et de la mvotilité que pour l'exercice de la vie nutritive, qui peut se maintenir, pourvu que quelques gouttes de sang artériel puissent pénétrer dans l'organe. Or les voies de la circulation artérielle collatéiale sont tellement multipliées , que je ne sais si l'oblitération du tronc artériel principal d'un membre danstoute salongueur pourrait suffire pour intercepter complètement la circulation et amener la gangrène. C'est ainsi qu'ayant introduit plusieurs fois dans l'artère fémorale d'un chien : 1° une tige de bois de haut en bas, tige de bois que j'ai fait arriver jusque dans l'artère poplitée; 2° une seconde tige de bois de bas en haut qui avait pénétré dans les iliaques primitives jusqu'à leur origine, je n'ai pas obtenu de gangrène du membre inférieur. Tandis que, loisque j'injectais un liquide irritant de haut en bas dans l'artère fémorale du membre, j'obtenais une gangrène immédiate. A quoi tient cettedifférence?G'estquedans le premiercas, je n'interceptais la circulation que dans l'artère principale, tandis que dans le second cas j'interceptais à la fois et la circulation du tronc artériel, et la circulation des branches collatérales.

Ainsi, dans le cas si célèbre de ligature de l'aorte abdominale pratiquée par sir Astley Gooper, pour un cas d'anévrysmede l'artère iliaque externe, le membre du côté de l'anévrysme resta, il est vrai, froid, livide et insensible ; mais la circulation se rétablit parfaitement dans l'autre membre, qui recouvra toute sa vitalité (1). Ce grand chi-

(i) Cooper attribue le de'faiU de circulation dans le membre du ccSlé malade à l'étendue du desordre apporté par l'anévrysme.

s 02 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

rurgien ne s'était d'ailleurs décidé à cette opération hardie qu'après avoir observé que le sang se portait rapidement par les anastomoses aux extrémités postérieures sur des chiens qu'il avait soumis à la ligature de l'aorte abdominale.

Dans le cas si remarquable d'oblitération complète de l'aorte abdominale publié par M. Barth (1) , la malade n'éprouvait d'autres symptômes qu'un engourdissement avec sentiment de froid et douleurs vives dans les membres inférieurs, seulement au moment de la progression, symptômes qui disparaissaient par le repos du lit. Et cependant l'aorte, libre jusqu'à l'orifice des rénales, était oblitérée depuis ce point jusqu'à sa terminaison par un coagulum de plus en plus dense à mesure qu'on l'étudiait plus inférieurement, coagulum sur lequel l'artère s'était en quelque sorte fortement resserrée et qui envoyait des prolongements dans les artères iliaques primitives, iliaques internes et externes. \^ oblitération des petites artères est donc le fait fondamental comme cause de la gangrène spontanée ; et c'est parce qu'on a négligé l'étude des artères de deuxième, de troisième, de quatrième ordre dans les autopsies , que les faits médicaux relatifs à cette gangrène, de même que l'expérimentation, donnent les résultats apparents les plus contradictoires sous le rapport de l'étendue de l'oblitération. Ainsi , il n'est pas fort rare de voir une simple ligature d'artère amener la gangrène. J'ai vu dans le service de Boyer, à l'hôpital de la Charité, en 1809, un ouvrier qui y entra pour une plaie par arrachement située à la partie antérieure et moyenne de la cuisse; cette plaie avait été produite par une mécanique, La peau, le muscle couturier, avaient été enlevés, et l'artère fémorale largement ouverte; il n'y avait pas eu la moindre hémorrhagie:

(i) Observation d'une oblitération complète de l'aorte abdominale, suivie de réflexions (yirc/iifes 5 ^/i. de médecine ^ a* série, t. VIII, i835, p. 26).

le membre inférieur était tout à fait insensible. Boyer jugea la ligature inutile : la gangrène ne tarda pas à se déclarer dans le membre, et emporta le malade.

Pourquoi cette gangrène , bien que la circulation ariérielle n'ait été suspendue que dans un point très circonscrit de l'artère principale du membre? C'est parce que la circulation collatérale n'a pas pu s'effectuer : sans doute la circulation collatérale fait pour ainsi dire des prodiges pour le rétablissement du cours du sang artériel, mais n'oublions pas que le système artériel est bien moins richement doté quant aux vaisseaux collatéraux que le système veineux, et que tandis que les veines collatérales peuvent acquérir en un instant un calibre double, quadruple, et bien plus considérable encore, de leur calibre ordinaire, ce n'est que lentement et par degrés insensibles que les artères collatérales peiivent acquérir un calibre suffisant pour rétablir la circulation, d'où une énorme différence entre les effets des oblitérations instantanées et les effets des oblitérations lentes des artères principales des membres.

Ce qu'il y a d'inhérent à la gangrène spontanée, c'est l'oblitération des petites artères : l'oblitération des grosses artères n'est en quelque sorte qu'accessoire , et je ne m'étonne nullement que les professeurs Delpech et Dubreuil {Mémorial des hôpitaux du Midi , 1829, p. 231) aient admis que la gangrène spontanée était le résultat d'une phlegmasie des capillaires artériels. Aussi lisez les observations publiées sur la gangrène sénile , vous n'en trouvez pas deux qui se ressemblent sous le rapport de l'étendue de l'oblitération des grosses artères. Ainsi, dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Maisonneuve, la fin de l'aorte, les deux artères iliaques primitives, iliaques internes et externes, poplitées,tibialesetpéronière, étaient complètement oblitérées , et pourtant la gangrène était limitée à quelques orteils. Dans la deuxième observa-

304 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉKALE.

tionque j'ai rapportée XXVI l* livraison, l'oblitération était bornée aux artères libiale postérieure et péronière; la tibiale antéiieure était libre, et pourtant la gan^jrène avait envahi les quatre derniers orteils et le côté externe de la jambe : comment se fait-il que l'artère tibiale antérieure étant libre^ la circulation ne se soit pas rétablie dans les artères tibiale postérieure et péronière? Par une raison toute simple : c'est que les voies de communication entre ces deux ordres de vaisseaux étaient interceptées par l'oblitération des collatérales. Dans d'autres cas, on trouve les grosses et moyennes artères parfaitement libres ; mais comme l'oblitéralion occupe un très grand nombre d'artérioles du plus petit calibre, la gangrène est très étendue. Quelquefois les caillots sanguins sont très denses, et leur décoloration , leur adhérence intime avec les parois artérielles, attestent leur ancienneté. D'autres fois on trouve dans les grosses artères des caillots si récents, qu'on ne saurait les considérer comme cause de la gangrène, et qu'ils doivent s'être formés dans les derniers jours , et peut-être dans les derniers momenîs de la vie du malade. On conçoitjd'après cela, l'opinion des anciens observateurs qui avaient parfaitement connaissance de la coagulation du sang dans la gangrène sénile, mais qui regardaient cette coagulation comme effet et nullement comme cause. Haller lui-même , qui, je crois , est le premier qui ait remarqué que dans le cas de gangrène sénile, les amputations pratiquées bien au-dessus des limites de la gangrène n'étaient pas suivies d'écoulement de sang, partageait la même opinion.

On peut donner pour preuve que dans la gangrène spontanée le caillot obturateur a précédé la gangrène, la douleur vive que fait éprouver l'artère quelque temps avant l'apparition de cette gangrène, et la dureté de ce vaisseau qui représente sous le doigt une corde tendue à la manière d'un vaisseau rempli d'une injection solide.

Hl'ITIKMF. Cr.ASSr.. r.ÉTr.LGlS.SKMK.\T.S l.T OliMTKI! ATIONS. ?A)'>

J'invoquerai cette même douleur pour prouver que l'oblitération des vaisseaux est le résultat d'une véritable injQammation. Quant à la douleur atroce qui occupe les parties qui vont être frappées de gangrène, et que les malades rapportent souvent aux parties gangrenées ellesmêmes , douleur que la moindre pression exaspère , elle me parait le résultat, non de l'inflammation , mais d'une sorte de lutte qui s'établit entre la vie et la mort dans les parties privées de leurs matériaux de nutrition. J'ai vu cette douleur affecter le type intermittent , si bien que l'indication de l'administration du sulfate de quinine me parut évidente. Cette douleur, qui précède la gangrène de quelques jours, qui l'accompagne et ne cesse qu'a\ec la vie ou avec la délimitation de la gangrène, et qui peut être considérée comme la cause de la mort, au moins chez quelques sujets, m'a été expliquée par les douleurs atroces qu'éprouveni les animaux lorsqu'on injecte dans ime artère un corps qui n'intercepte qu'incomplètement la circulation du sang dans cette artère. L'expérience suivante est aussi démonstrative que j)0S8ible à cet égard (1).

Le 17 juillet 1826, j'ai injecté, sans impulsion, du mercure dans l'artère fémorale d'une chienne de moyenne taille; au moment de l'injection , l'animal n'a pas manifesté beaucoup de douleur; mais une demi-heure après, les douleurs ont été si aiguës qu'il poussait, avec des cris plaintifs, des hurlements épouvantables; il ne pouvait rester ni couché, ni debout; se vautrant par terre et se jetant sur du papier qui était à sa portée et qu'il déchirait avec fureur : deux jours après, il salivait abondamment. Cet animal est mort le 2h juillet, sept jours après l'expérience, avec une gangrène sèche du pied et de la jambe. Il y avait plusieurs abcès gangreneux dans l'épaisseur de

(i) AnaiQime patliol 1 XXVII* livr. p. 3 du toxlo de 1) planoïieV.