II

3 06 ANATOMLE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

la cuisse, surtout dans Tépaisseur des muscles, et au centre de chacun de ces abcès j'ai trouvé un globule de mer cure, etc.

En regard de cette expéiience, je placerai les expériences rapportées dans la même livraison, qui établissent que l'interception subite, complète, de la circulation artérielle d'un membre a pour conséquence la perte absolue , immédiate , du sentiment et du mouvement , bientôt suivie de la putréfaction de ce membre.

On a pensé que la formation des caillots artériels obtu^ rateurs était indépendante de l'inflammation de la mem' brane interne des artères , et que cette inflammation était consécutive à la formation du Caillot qui irritait l'artère par sa présence. On se fonde sur ce que les parois de l'artère, d'abord incolores, ne tardent pas à rougir, puis s'épaississent en perdant leur poli. M. Legroux , dans une très bonne thèse soutenue en 1827, n» 215, a défendu cette opinion avec talent: argumentateur de cette thèse, je fis observer que la membrane interne des artères est ininjectable, quant au sang, qu'on n'y a pas démontré de vaisseaux sau;juins, que jamais elle ne rougit; que ce qu'on appelle rougeurdes artères n'est autre chose qu'une coloration par teinture, par imbibition; quecette coloration par teinture ne s'observe que dans le cas où l'oblitération par caillot sanguin ayant eu une ceilaine durée, la matière colorante a imprégné la membrane interne, à peu de chose près , comme elle imprègne le tissu cellulaire ambiant des foyers sanguins. Quant à l'argument déduit des altérations du sang et de la possibilité de la coagulation spontanée de ce li(|uide, qui renfermerait en lui le principe de cette coagulation, outre qu'il est fondé sur une hypothèse purement gratuite, il tombe devant ce grand fait expérimental f[ue je crois avoir démontré d'une manièie j30sitive, à savoir, que toute irritation exercée sur la membrane interne d'une artère ou d'une veine, suffisante pour amener l'inflammu-

HUITIÈME CLASSE. HÉTr.KClSSEMKNTS ET OBUTÉRATIONS. S 07

lion de celle ineinbrane, est immédiatement suivie de la coaijulation du sang contenu dans sa cavité. Toutefois je suis loin de nier que le sang ne puisse être le véhicule de la cause de rinflaujmation des artères, je suis même fondé à l'admettre d'après mes expériences ; mais ces causes irrilantes mêlées au sang ne déterminent la coagulation que consécutivement à l'inflammation des parois artérielles. D'ailleurs, si l'inflammation de la membrane interne des artères est quelquefois produite par un sang irritant, il arrive pins communément peut-être que cette inflammation est consécutive à l'altération des membranes interne et moyenne des artères, altérations dont je vais ra'occuper immédiatement.

III« GENRE

Rétrécissement et oblitération des artères par altération de leurs parois.

Bien que les dépôts de phosphate calcaire ou d'une matière pultacée, dite stéatomateuse, dans l'épaisseur des tuniques interne et moyenne des artères, soient quelquefois accompagnés de la dilatation de ces vaisseaux, le plus orcHnairement ils déterminent un rétrécissement plus ou moins considérable de la lumière de ces mêmes vaisseaux. Or ce rétrécissement, quelquefois porté jusqu'à l'oblitération : 1" peut être le re'sultat exclusif de l'épaississement qu'ont subi les parois vascuiaires au niveau de l'altération ; 2o dans un assez grand nombre de cas, l'oblitération incomplète , par le fait de l'altération du vaisseau , est complétée par la présence d'un caillot sanguin. Dans quelques cas rares, le vaisseau a subi au niveau de l'altération un fron • cernent ou retrait plus ou moins considérable, qui concourt à cette oblitération. En général, l'artère oblitérée par altération plâtreuse, vue à l'extérieur, ne paraît ni plus ni moins volumineuse que de coutume; mais la matière plâtreuse ou ossilorme, épanchée entre les tuniques interne et moyenne et infiltrée dans l'épaisseur

de ces tuniques, a refoulé la membrane interne du côté de Taxe du vaisseau, de manière à intercepter plus ou moins complètement la lumière de ce vaisseau. Or ce rétrécissement peut être porté jusqu'à l'oblitération, soit que l'infiltration n'occupe que la moitié, les deux tiers de la circonférence du vaisseau, soit qu'elle occupe toute sa circonférence. Souvent l'artère rétrécie ou oblitérée constitue un cylindre osseux qui a plusieurs pouces de longueur.

Il n'est aucune partie de l'arbre artériel qui ne puisse se rétrécir ou s'oblitérer par l'infiltration stéatomateuse ou crétacée de ses parois ; mais ce rétrécissement et cette oblitération affectent une prédilection très remarquable pour les orij^ines des altères grosses et petites, ce qui n'étonnera pas si l'on considère que c'est au niveau de ces origines que le choc de la colonne de sang, et par conséquent le frottement est le plus considérable. L'artère carotide primitive gauche est de toutes les artères celle que j'ai le plus souvent trouvée rétrécie ou oblitérée à son origine; en second lieUjVientl'angle de bifurcation de la carotide primitive en carotide interne et en carotide externe ; en troisième lieu, viennent dans l'ordre de fréquence : l'origine de l'artère sous - clavière gauche, l'origine du tronc brachio-céphalique, l'angle de bifurcation de ce tronc en artère carotide et en artère sous-clavière ; j'ai vu souvent rétrécies, et quelquefois complètement oblitérées , les origines du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure.

J'ai rapporté dans mon premier ouvrage (1) l'observation d'un individu mort de gangrène spontanée des orteils du pied gauche, sur le corps duquel M. le docteur Pâtissier et moi nous trouvâmes l'origine de l'artère sous-clavière gauche extrêmement rétrécie par une ossification inégale,

(i) Essai sur l'anatoinie pathol., t. II, p. 5g, observation recueillie PO jnilîet i8i4.

HUITIEME CLASSK. RE i RECLSSEMEMTS ET OBEITÉH ATiO^,s. 3 00

tuberculeuse, qui n'était recouverte par aucune nîen> branc. L'orifice de l'artère carotide inlerne dioite éiait capillaire, presque entièiement obstrué par luie substance grisâtre, de consislance couenneuse, formée aux dépens de la membrane moyenne. L'artère carotide interne gauche, ossifiée et oblitérée à son origine, était également oblitérée et convertie en ligament dans toute sa longueur jusqu'à l'endroit où elle pénètre dans le canal carotidien. Comme cause de la gangrène spontanée des orteils, nous trouvâmes les artères tibiales antérieure et postérieure, la péronière et leurs divisions et su])divisions, converties en cordons osseux au milieu desquels il nous fut impossible de découvrir la présence d'une cavité.

Il arrive quelquefois que des écailles ossiformes se détachent en partie des parois artérielles et se présentent sous l'aspect d'une soupape mobile (1). Il n'est pas rare de voir, dans le cas où la matière pultacée(2) , stéatomatense, est réunie en foyer sous la membrane interne à la manière d'un abcès, celte membrane interne érodée , lacérée; si bien que je me suis demandé si cette matière pultacée ne pourrait pas être, dans ([uelques cas, entraînée par le courant sanguin et déposée dans quelques divisions plus ou moins éloignées de l'arbre artériel, où elle deviendrait une cause d'inflaramation, d'obturation, et par conséquent de gangrène spontanée. Il est vrai ([ue le plus ordinairement un caillot sanguin se forme sur l'érosion , répare la brèche, et par conséquent maintient en place la matière pultacée.

Le rétrécissement par incrustation calcaire des artères cérébrales , à savoir, du polygone artériel de la base du cerveau et des branches qui en émanent , a moins

(i) On dit même avoir vu des écailles ossiformes de l'aorte, qui, détachées de ce vaisseau auquel elles ne tenaient que par un point de leur circonférence, oblitéraient presque entièrement la lumière du vaisseau.

(p.) Cette matière pultacée a quelquefois le brillant de la cbolestérine.

fixé Tattention des pathologistes que la fragilité de ces vaisseaux indurés , fragilité qui amène souvent leur rupture (1).

Le rétrécissement des artères cardiaques, par infiltration calcaire, mérite une mention toute spéciale (2). Rien de plus commun que de voir l'orifice d'origine de ces artères rétréci, les troncs et les principales divisions convertis en tubes calcaires, n'ayant pas la moitié, le tiers du calibre accoutumé de ces vaisseaux. Il n'est pas douteux que ce rétrécissement, qui diminue dans une proportion plusoumoins grande la quantité desang reçue parle cœur, n'exerce une influence notable sur la nutrition et sur les fonctions de cet organe; mais cette influence n'a pas été encore parfaitement déterminée, et bien qu'il n'existe pas d'exemple de gangrène partielle du cœur par incrustation calcaire (les vaisseaux propres du cœur, il est évident que si cette incrustation était portée au point d'intercepter complètement le cours du sang dans telle ou telle partie de cet organe , la gangrène en serait la conséquence inévitable. Je ne doute pas non plus que l'atrophie du cœur ne coïncide souvent avec une diminution notable dans la quantité de sangquelui fournissent sesartères nourricières, dont l'isolement complet ne permet pas le secours d'une circulation collatérale. On a rapporté à cette incrustation calcaire une syncope mortelle, des palpitations , une rupture du cœur; Jenner et Parry lui ont attribué les symptômes de l'angine de poitrine. Tout cela a besoin d'être appuyé sur

(i) On considère généralement , avec Morgagni (Episl.-, t. 111, 22), ces ossifications comme une cause d'apoplexie. C'est, si l'on veut, une apoplexie artérielle.

(2) Crell (Obs. de arteriis coronar. instar assis induratis) a traité ce s\x]et ex professa. — Meckel [Collect. Acad.., t. IX, p. i5), a trouvé les artères coronaires pétrifiées. — Senac (t. II, p. 4^4) ^ trouvé sur un individu, sujet aux palpitations, les artères coronaires osseuses et formant des rameaux semblables à des branches de corail. Morgagni cite plusieurs exemple? analogues.

de nouveaux faits, et, dans Tétat actuel de la science, nous n'avons aucun signe qui puisse (aire soupçonner le rétrécissement ou l'oblitération des artères cardiaques pendant la vie des malades.

Les cas de gangrène spontanée des membres par altération crétacée des parois artérielles ne sont pas rares, et Tanatomie pathologique démontre que si l'ossification ou pétrification n'a en général aucune conséquence fâcheuse, quant à la circulation des grosses et des moyennes artères, elle peut devenir une cause directe et complète d'obtura tion dans les petites; en sorte qu'on peut établir en principe, (|ue l'oblitération crétacée des artères exerce une influence d'autant plus grande sur la production de la gangrène, qu'elle occupe des ramifications artérielles plus petites. Ainsi, pendant que j'étais élève interne à l'Hôtel-Dieu , en 181 Zi, ayant été chargé par Dupuytren de l'autopsie d'un individu mort de gangrène sénile, je ne trouvai rien tians l'aorte, rien dans les grosses et moyennes artères du membre inférieur : l'oblitération crétacée occupait exclusivement les ramifications artérielles du dernier ordre, celles qui avoisinaient le système capillaire.

J'ai mentionné dans mon premier ouvrage trois faits analogues dans trois cas de gangrène spontanée: les troncs principaux étaient intacts et sans altération remarquable. L'ossification allait en augmentant à mesure qu'on avançait vers les divisions et subdivisions. Ce fait est parfaitement en rapport avec ce que j'ai dit plus haut sur la part si active que prennent à la gangrène spontanée les concrétions sanguines oblitérantes des dernières ramifications artérielles.

Si l'infiltration stéatomateuse calcaire des petites artères peut suffire à l'oblitération des très petites divisions artérielles, elle est presque toujours insuffisante pour lesartères un peu considérables; et alors des concrétions sanguines viennent souvent compléter l'oblitération de ces artères

312 ANATOMIK PxlTHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

seulement rélrécies par Tinfiltration calcaire. Cela est d'autant plus facile i concevoir que l'altération crétacée des parois devient souvent une cause d'inflammation de la membrane interne soulevée et lacérée par leur présence. Comme type de cette occlusion mixte, je veux dire à la fois par ossification et par concrétion sanguine, je citerai le fait d'une oblitération de l'aorte abdominale observé par M. Goodisson.

Dans ce cas remarquable , la partie de l'aorte qui s'étend depuis l'origine de l'artère mésentérique inférieure jusqu'à sa bifurcation, et les deux artères iliaques primitives, étaient oblitérées , la gauche complètement, la droite dans sa moitié supérieure. Seulement dans toute la partie oblitérée, l'aorte, aplatie en arrière, cylindricpie en avant, était convertie en un cône osseux dont le sommet était en bas. Ce cône creux était rempli d'une sorte de cheville solide, ferme et charnue, que l'auteur compare au tissu musculaire du cœur, ou plutôt au gésier, et qui adhérait fortement aux parois du vaisseau (1).

Dans plusieurs cas d'oblitérations mixtes anciennes, je veux dire partie par concrétion sanguine, partie par infiltration phosj)hatique des parois, j'ai trouvé que la concrétion sanguine présentait exactement le caractère décrit par M. Goodisson: elle était grise, demi- transparente , extrêmement dense, très adhérente; dans d'autres cas d'oblitération mixte observée sur des sujets morts de gangrène spontanée, j'ai trouvé des caillots sanguins oblitérants de formation nouvelle.

J'ai fait représenter un cas (et j'ai trouvé dans mes notes plusieurs exemples semblables ) dans lequel la concrétion charnue obturatrice de l'artère fémorale était remplacée

(i) Oblitération complète de l'aorte à sa partie inférieure par suite (l'un dépôt de matière osseuse dans son intérieur, par M, Th. Goodisson, 1818, t. VF, p. i3B ( BhU. de la Société de la Facilité).

HUlTIÈiME CLASSE. liETUECLSSlîMtMS ET OCLITÉUA TIONS. 313

par une sorte de cheville osseuse bien distincte des parois artérielles elles-mêmes; j'ai également observé ce même mode d'obturation dans les veines.

lyo GENRE.

Des rétrécissements et oblitérations artérielles congénitales.

Je considère comme étant congénital le rétrécissement par froncement circulaire de l'aorte sans altération aucune des parois, qui a son siège au niveau du canal artériel, froncement variable quant au degré du rétrécissement, qui est quelquefois tel que ce vaisseau peut à peine admettre un stylet très fin. J'en ai fait représenter un exemple (1) ; l'oiigine congénitale de ce rétrécissement, déjà soupçonnée par plusieurs observateurs, et par M. Reynaud en particulier, me paraît démontrée par les considérations suivantes.

1° L'uniformité du siège du froncement dans les cas de ce genre : c'est toujours immédiatement au-dessous de l'origine de l'artère sous-clavière gauche, au niveau du canal artériel oblitéré, qu'a lieu le froncement. Or n'est-il pas plus (jue probable qu'il existe un rapport entre ce siège et l'oblitération normale du canal artériel? N'est-il pas probable que ce froncement est détei^miné par le retrait de la portion du canal artériel qui s'abouche dans l'aorte, ou en d'autres termes, que la petite portion de cylindre aortique correspondante au canal artériel est entraînée pour ainsi dire dans la sphère du resserrement de ce canal ?

2o L'absence de toute espèce d'altération dans la tunique artérielle au-dessus et au-dessous du rétrécissement. Point de caillots, point de transformation fibreuse ou autre des tissus.

Quant au développement des altères collatérales, et

(i) Anatcjtnie palholocj.^ WJ livrHison, piaiiche 3, fif^. .3 et 4-

31^ alvatomie pathologique générale.

surtout des sous-clavières et de leurs branches au-dessus du rétrécissement, il est une conséquence nécessaire de la gêne de la circulation , et s'explique tout aussi bien par une lésion con^jénitale que par une lésion postérieure à la naissance : il est d'ailleurs probable que le rétrécissement de l'aorte s'effectue graduellement, car s'il était brusque , la circulation devrait être gravement troublée par suite d'un obstacle aussi considéiable au ctmrs du sang dans le principal vaisseau de l'économie.

Ces rétrécissements, avec froncement de l'artère aorte, ont d'ailleurs été observés un assez grand nombre de fois. Deux cas de ce genre ont été publiés par Meckel (1). lie docteur Giaham , de Glascow^, a publié (2) un cas dans lequel l'aorte était complètement oblitérée au-dessous du canal artériel. Deux faits, bien observés et parfaitement circonstanciés, existent dans la science : celui de M. Paris (3j, et celui de M. Reynaud (4).

TROISIÈME ORDHE.

Des oblitérations des veines.

Les oblitérations veineuses pathologiques , de même que les oblitérations ariérielles, peuvent être la conséquence : 1° d'une compression ; 2" d'une oblitération par des concrétions de diverse nature ; 3° d'une altération des parois veineuses.

L'étude des oblitérations veineuses physiologiques nous conduit à celle de leurs oblitérations pathologicjues : une seule veine (5) s'oblitère physiologiquement, c'est la veine

(i) Mémoires de VAcad. roy. des sciences de Berlin, ij56.

(2) Med. dur. Transact., t. V, p. 287.

(3) Journ. de chirurqie^Ae Desault, t. II, p. 107.

(4) Journ. hebdomadaire de médecine. Paris, 1828, t. V,

(5) On peut considérer comme une oblitération veineuse [liysiologique l'oblitération des sinus utérins après raccouchement. J'ai constamment tro\ivp, chez les femmes morte» dans les premiers jours qui suivent l'accou-

ombilicale et Je cnnal veineux qui lui fait suite. Cette oblitération est la conséquence nécessaire du défaut d'abord du sang dans la veine ombilicale aussitôt que le fœtus est séparé du placenta : il y a resserrement élastique, rétrécissement du vaisseau, contact de ses parois, adhésion pseudo-membraneuse. Quelquefois cependant l'oblitération de la veine ombilicale se fait en partie par caillots sanfjuins adhérents. Mais si, par une disposition anatomique quelconque, le sang continue à aborder dans la veine ombilicale , l'oblitération n'a pas lieu. Tel est le cas que j'ai publié ailleurs (1). Dans cette observation si remarquable , la veine ombilicale, qui communique largement avec les veines sous-cutanées abdominales énormément dilatées, j)résente, à peu de chose près, le même calibre qu'elle offre chez le fœtus. L.es cas d'hémorrhagie quelcjuefois mortelle par la veine ombilicale, par suite du débridement de la hernie ombilicale étranglée, attestent que la perméabilité de cette veine, après la naissance, n'est pas aussi rare qu'on pourrait le croire. J'ajouterai qu'il n'est pas impossible que la veine ombilicale oblitérée ne redevienne perméable sous linfluence d'un obstacle à la circulation dans les vaisseaux avec lesquels cette veine ombilicale est en communication, c'est-à dire dans la veine porte, lorsqu'elle y est sollicitée par l'abord du sang. Cette considération trouvera son application au sujet des veines pathologiquement oblitérées dont je vais m'occuper.

PREMIER GENRE

Oblitération veineuse par compression.

Tandis que les artères résistent énergiquement aux

chement, les sinus utérins pleins de caillots sanguins adhe'rents, que j'ai souvent vus se prolonger jusque dans les veines liypogastiiques. C'est là l'élément ou le point de dépait de la phlegmasia alha Jolens des femmes en couches.

(i) Anatomie patholoniqne. avec planches, XVP livi., pi. 6,

316 ANATOMlli PATHOLOGIQUE GÉNKRALE.

causes de compression, les veines, dont le sang n'est pas animé par une force d'impulsion qui lui permette de triompher des lésistances, quelque faibles qu'elles soient, les veines, à parois si minces et si flexibles, s'affaissent sous l'influence de la cause la plus légère (1) : la multiplicité des voies collatérales et des anastomoses assure seule l'intégrité de la circulation veineuse; mais toutes les précautions ont été si bien prises à cet égard, que le rétrécissement et même l'oblitération des plus grosses veines n'entraînent pas toujours les inconvénients que la théorie semblerait indiquer.

Les causes de compression des veines peuvent se diviser : 1' en celles qui sont produites par l'art; 2° en celles qui sont la conséquence de tumeurs développées dans leur voisinage : les unes et les autres agissent tantôt en aplatissant le vaisseau , tantôt en l'étreignant circuîairement comme dans une gaîne.

Parmi les causes de compression produites par l'art, je citerai un bandage inguinal mal fait, qui comprime les veines spermatiques ; un bandage compressif quelconque, qui agit sur un point de la longueur d'un membre; une ligature passée autour d'une veine : or les effets de cette compression sont d'autant plus prononcés, que les veines comprimées sont plus dépourvues de veines collatérales {Ex. : veines spermatiques.)

Les causes de compression morbide sont beaucoup plus nombreuses : je viens de voir un cancer dur développé dans le tissu cellulaire du médiastin antérieur,

(j) On donne ajuste titre, comme explication de la prédilection du membre inférieur gauche pour l'œdème et pour les varices, la double compression qu'exercent sur la veine iliaque primitive gauche les deux artères iliaques primitives derrière lesquelles elle est placée. On dit avoir vu des masses de matières fécales accumulées dans l'S iliaque, assez considérables pour comprimer la veine iliaque primitive gauche, <t pour produire ainsi !'œdpme du membre inférietir correspondant.

Hl.'lTlKMr. CLASSE. RKTr.LClSSF.MENTS HT OBLITÉRATIONS. 317

adhérant nu sternum, adhérant au péricarde, lequel avait été envahi dans toute son épaisseur (d'où une hydiopéricarde ) , cancer dur qui était traversé par le tionc veineux brachio-céphalicpie oblitéré dans une partie de sa longueur, et qui se moulait sur Taorte ascendante et sur les trois troncs artériels (jui en partent sans les comprimer notablement.

Dans les anévrismes, il est bien rare que les veines satellites de l'artère dilatée ne soient pas comprimées jusqu'à l'oblitération. Ainsi , j'ai rencontré plusieurs fois , dans l'anévrisme de la partie ascendante de la crosse aortique, les deux troncs veineux brachlo-céphaliques, surtout le gauche, et la partie sujiérieure de la vciiic cave descendante complètement oblitérés (1).

Celte oblitération est la conséquence de la distension , de l'aplatissement des parois veineuses , de leur juxtaposition, et par conséquent de leur adhésion à la manière de deux feuillets séreux adossés.

Je ferai à ce sujet une remarque pratique que je ne crois pas sans importance. C'est que roblitéiation des veines par compression est un des premiers phénomènes de l'anévrisme, surtout de Tanévrisme poplité. Consulté pour un cas d'œdème douloureux de la jambe , je crus d'abord à une phlébite , et je conseillai des sangsues sur le trajet de la douleur, l'application de cataplasmes , la position horizontale avec plan incliné. Un soulagement notable fut la suite de ce traitement. Consulté de nouveau deux mois après, je reconnus une tumeur pulsatile dans le creux du jarret; tumeur pulsatile qui acquit en quelques jours un grand développement, et que le docteur Chas

(i) Vo\j.Anatomie patliol., avec planclies, 111^ livr., pi. 3 et 4- — « L" » veine sous-clavière ( lisez le tronc veineux brachio céphalique) gauche, M qui croisait obliquement la face postérieure de la tumeur, était obli- » térée : on voyait une couche ou concrétion brun marron interposée » aux parois de la veine, puis une ol)Ii(érntion complète, n

?ii8 ANATOMIE PATHOLOGIQUK GÉNÉRALE.

saignac a opérée avec autant d'habileté que de succès par la méthode de Hunter. — C'est encoie pour un œdème douloureux qu'eutra dans mon service un individu qui jiortait dans le creux du jarret, ou plutôt au dessous du jarret, une tumeur recouverte par les muscles jumeaux : il me fut facile de reconnaître un anévrisme de Tartère poplitée, à la pulsation qui occupait tous les points de la circonférence de cette tumeur (1), et au souffle artériel et sourd que 1 oreille , appliquée sur la tumeur, me fit percevoir.

Ainsi, Toedème des membres supérieurs ou d'un membre supérieur, et même du cou, serait un symptôme d'un anévrisme de la partie ascendante de la crosse de l'aorte, si cet anévrisme, faisant ses progrès du côté du sternum, venait à oblitérer la veine cave ou l'un des troncs veineux brachio-céphaliques.

C'est en aplatissant le vaisseau en même temps qu'il se distend qu'agissent les tumeurs , de quelque nature qu'elles soient, qui ne compriment les veines que par un de leurs côtés; et presque toujours alors l'oblitération de la veine se fait par inflammation adhésive, c'est-à-dire par adhésion pseudo- membraneuse. C'est par compression circulaire qu'agissent les ganglions lymphatiques tuberculeux ou carcinomateux , qui se développent autour des vaisseaux du creux de 1 aisselle, autour de la veine cave supérieure et des troncs veineux brachio-céphaliques , et autour de la veine cave inférieure : il faut d'ailleurs établir une distinction entre les cas dans lesquels ces veines sont simplement comprimées sans adhérence par les tumeurs ambiantes et ceux dans lesquels les parois veineuses elles-

(i; Le mouvement d'expansion de la tumeur était impossible à percevoir, vu la profondiur de î'aitèrc dilate'e ; mais, comme il existait une piiUalion parfaitement distincte sur tous les points de la circonférence de la tumeur, je pensai que ce phe'nomène pouvait être conside'ré eomine l\'quivalent du mouvement d'expansion.

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉCISSEMENTS El OBLITÉRATIONS. 319

mêmes sont envahies par continuité de tissu par la propagation de la lésion qui les entoure de toutes parts. Ainsi, il n'est pas rare de voir le cancer si fréquent des ganglions lombaires envahii- les parois de la veine cave ascendante ; de même cpi'il n'est j)as rare de voir les veines axillaires envahies pai le cancer du creux de l'aisselle. Dans les anévrismes, les veines satellites des artères, après avoir été oblitérées par 1 adhésion , finissent ellesmêmes par concourir, à la manière des autres tissus , à la formation de la poche anévrismale , pour être détruites à leur tour par érosion.

II« GENRE

Oblitération des veines par concrétions de diverse nature.

f^es veines peuvent être oblitérées par du sang, par du pus, par le cancer, peut-être j<ar la matière tuberculeuse.

L'oblitération par concréiion sanguine domine toute l'histoire des oblitérations veineuses.

Les oblitérations veineuses comme maladie, ou plutôt comme cause organique de maladie, sont une conquête toute moderne. Entrevues par les anciens qui les avaient décrites sous le nom àe polypes veineux, les concrétions sanguines oblitérantes n'ont pris droit de domicile dans la science que depuis qu'elles ont été rattachées à la phlébite.

De même que les conci^étions sanguines artérielles , les concrétions sanguines veineuses sont adhérentes ou non adhérentes : celles-ci ont peu d'importance, ne se produisent d'ailleurs que dans les derniers temps de la vie, et paraissent la conséquence de la stase de la circulation générale dans les longues agonies ou d'une stase locale : comme preuve de l'influence de cette stase locale, je puis invoquer la présence constante de caillots sanguins non adhérents aux limites des caillots sanguins adhérents. II y

Z10 AXATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

à dans les veines , comme dans le cœur, des caillots cadavériques et des caillots d'agonie. Il se passe là en partie ce qui se passe dans une j)alette; la fibrine, en se coaj^ulant, forme des mailles qui incarcèrent avec les globules sanguins une plus ou moins grande quantité de sérum. Les concrétions de fibrine pure, décolorées, extensibles, élastiques, doivent se former pendant la vie; car on ne les rencontre qu'à la suite des longues agonies.

Je crois avoir démontré de la manière la plus positive que la coagulation du sang avec adhérence était le premier phénomène de la phlébite (1) , comme aussi de l'artérite ; que dans les canaux vasculaires, dont les parois ne sauraient arriver au contact immédiat, à moins d'interception du cours du sang, avec aplatissement du vaisseau, la coagulation du sang avec adhérence remplace les fausses membranes de Tinflammation adhésive.

L'adhérence des caillots sanguins aux parois veineuses est d'ailleurs plus ou moins intime. Les occasions ne sont pas rares de suivre tous les changements qui s'opèrent dans les caillots sanguins , changement de densité, changement de coloration, qui aboutissent, en général, à l'oblitération définitive du vaisseau. La cohérence et l'adhérence des caillots sanguins sont toujours d'ailleurs en raison directe l'une de l'autre.

Les grosses veines présentent quelquefois, comme les grosses artères, des caillols latéraux, c'est-à-dire des caillots qui n'occupent qu'une partie de la circonférence de la veine, et qui permettent par conséquent la circulation dans la portion de la veine qui n'est pas obstruée. J'ai vu cette disposition dans la veine -cave inférieure et dans la veine iliaque externe.

Quant à la constitution du caillot, lacouchesuperficielle, beaucoup plus dense que la couche centrale, forme dès

(i) Voyez ^rtrt<0)?îi£//at/io/., avec planches, livr. Xl% et article Pm.é-

BiTK,t. Xlf, I) i r l! 0)171 ni )■<• ilcmi'il. et Je rJiiiiirij. pratique}!.

les premiers temps un cylindre résistant : la couche centrale tantôt se solidifie peu à peu, mais sans atteindre jamais la densité de la couche périphérique, et tantôt ze ramollit, s'altère et présente un aspect pultacé. L'épaisseur de la portion canaliculée du caillot, ou plus exactement la proportion de la partie canaliculée et de la partie pultacée de ce caillot varie beaucoup. 11 n'est pas rare de voir la portion canaliculée formée par des lamelles concentriques.

Au bout d'un certain temps, le caillot se décolore et devient plus dense en conservant longtemps encore sa disposition canaliculée qu'il finit par perdre plus tard. Ce caillot et les parois veineuses contractent souvent une couleur jaune-serin, jaune brun, analogue à celle que présentent les foyers apoplectiques. La décoloration du caillot, qu'il faut bien se garder de confondre avec la purulence, se fait d'une manière très inégale : quelquefois par tronçons ou cylindres séparés par un intervalle pi us ou moins considérable; quelquefois par points isolés. Il n'est pas rare de voir la décoloration commencer par la partie centrale ou pultacée , qu'on serait alors tenté de prendre pour du pus demi-concret.

Pour se faire une juste idée des particularités que présentent les caillots sanguins des veines, il faut tenir compte des circonstances suivantes : 1° La phlébite oblitérante n'attaque pas toujours simultanément {wio tenoré) tous les points de la longueur d'un tronc veineux ; elle envahit quelquefois ce vaisseau de distance en distance en laissant intacts les points intermédiaires , qui peuvent être à leur tour consécutivement envahis. C'est ce qui explique pourquoi il n'est pas rare de rencontrer entre deux tronçons veineux, dont l'oblitération est ancienne, des tronçons dont l'oblitération est toute récente , entre deux caillots décolorés et très adhérents des caillots d'un noir de jais peu adhérents, et même sans adhérence; dans le cas de non-

adhérence, la coagulation du sang s'est faite par stase et non par inflammation.

Il faut aussi remarquer qu aux limites de la phlébite oblitérante , il y a souvent une concrétion sanguine par stase du sang. Dans ce cas , le caillot libre de toute adhérence peut présenter plusieurs centimètres de longueur. Dans un cas de phlegmatia alba dolens, observé par Boudet dans le service de Fouquier (1), il est dit : « La veine cave » inférieure est oblitérée par un caillot long de deux pouces .1 environ près de sa bifurcation. Ce caillot fibrineux se » continuait dans les veines iliaques primitives , iliaques » externes, crurales , et leurs divisions jusqu'au niveau de » la malléole interne, et adhère fortement aux parois de » ces derniers vaisseaux , à ce point qu'on ne peut l'en » détacher, mais il est libre dans la veine cave. Au reste, » dans aucun point de son étendue, les veines ne nous » ont paru épaissies ni indurées. » En outre , il résulte de Feffort incessant que fait la circulation collatérale pour s'insinuer dans le tronc oblitéré , que souvent une quantité plus ou moins considérable de sang pénètre entre le paroi veineuse et le caillot sanguin, et que ce sang, trouvant une résistance inégale, décolle le caillot obturateur dans un point, puis dans un autre, tantôt finit par opérer le décollement dans toute la circonférence du vaisseau, tantôt ne l'opère que d'une manière très irrégulière et comme en spirale; en sorte que , dans ce cas, par exception , la couche périphérique se trouve la moins (Jense de toutes , et on rencontre à côté d'un caillot récent un caillot qui a plusieurs mois d'ancienneté. Enfin, dans quelques cas, le sang collatéral pénètre au centre des caillots sanguins et s'y creuse une cavité nouvelle. C'est de l'une ou de l'autre de ces deux manières que la circu-

(i) Voyez l'excellente monographie de M. Dronsart sur la phlegmatia alba dolens. M. Félix Boudet, jeune me'decin des plus grandes espérances, est mort victime de son zèle pour la science.

latiou se rétablit dans une veine oblitérée par la résorption du caillot.

L'oblitération des veines se fait d'ailleurs de deux manières bien distinctes : tantôt par la résorption complète, du caillot, suivie de l'adhésion immédiate des parois veineuses à la manière de la veine ombilicale ; tantôt, et cette terminaison est la plus fréquente , l'oblitération veineuse se fait par le retrait progressif de la veine qui se moule sur un cordon gris extrêmement dense , auquel elle adhère intimement ; cordon gris qui semble organisé et que j'ai vu remplacé ou infîltié par une matière calcaire. J'ai vu plusieurs fois ce cordon réduit à une lamelle mince très, adhérente, jaune-serin ou jaune brun, si bien que la veine aplatie , vue à l'extérieur, semblait dans l'état naturel.

Les deux faits suivants donneront une idée exacte de l'oblitération des veines par concrétion sanguine aux diverses époques de la phlébite.

Sur une femme morte de consomption, avec un œdème douloureux en voie de guérison du membre inférieur droit, trois mois environ après l'accouchement, deux mois et demi après l'invasion de l'œdème, j'ai constaté les particularités suivantes :

1° Oblitération des veines iliaques externe, hypogastrique, fémorale, poplitée , tibiale , etc. 5 point d'oblitération des collatérales^ aussi l'œdème, qui était considérable au début, avait-il de beaucoup diminué.

2° Adhérence intime des veines avec les artères correspondantes , à l'aide d'un tissu cellulaire dense , fibreux.

3" Les veines, revenues sur elles-mêmes, sont remplies par un caillot sanguin adhérent; l'adhérence du caillot peut être facilement vaincue ; elle est un peu plus considérable au niveau des valvules, à raison des caillots qui s'engagent entre les parois veineuses et ces valvules, et au

324 ANATOMIF. PATHOLOGIQUK GÉNÉRALE,

niveau de l'origine des collatérales où le caillot envoie un prolongement mamelonné qui finit brusquement.

U° La surface interne de la veine présente l'aspect du verre dépoli ; elle offre en outre une coloration ardoisée par points, par plaques et par zones.

5° Le caillot est canaliculé, il est formé par une fibrine très dense diversement nuancée. Le canal formé par le caillot est rempli par une matière jaunâtre, grise, pullacée. Dans quelques points, ce canal est épais et peut e diviser en lamelles; dans d'autres, il est très mince; dans quelques autres, il disparaît, et la veine est entièrement remplie ]jar la matière pultacée qui présente plus ou moins de densité et quelquefois une couleur jaune serin. On dirait, dans certains points, que c'est du pus concret.

Dans un autre cas représenté pi. 5, XXV* liv., l'o blité ration des veines est à une époque beaucoup plus avancée : les veines iliaques primitives, les veines poplitées , tibiales, les deux veines fémorales, les veines iliaques externes , saphènes internes droite et gauche, étaient oblitérées , et pourtant point d'infiltration du membre inférieur, ce qui tenait à la liberté des veines collatérales : toutes ces veines étaient remplies de sang coagulé et adhérent ; aussi leur dissection a-t-elle été aussi facile que si elles avaient été préalablement injectées. On était frappé de l'étroitesse de leur calibre qui ne dépassait pas le calibre des artères correspondantes.

La veine saphène interne gauche contenait un caillot creusé lui-même d'un cylindre dont la surface interne présentait des stries circulaires tout à fait semblables à celles de la surface interne des caillots dans les anévrysmes : ce cylindre était en quelque sorte tout prêt à recevoir le sang.

La veine iliaque externe et la veine fémorale étaient remplies par un cordon blanc , fibreux , extrêmement

HUITIÈME CLASSE. RÉTBÉCISSEMEINTS ET OBLITÉRATIONS. 325

dense, tellement adhérent aux parois des vaisseaux qu'il a été impossible de l'en séparer. Au milieu de ce cordon fibreux j'ai trouvé une aiguille osseuse, de couleur jaunâtre, qui avait 3 centimètres de long. Dans la veine fémorale, le cordon fibreux était rejeté sur un des côtés de la veine , si bien que la circulation s'était rétablie entre ce cordon et la paroi opposée du vaisseau. Il était manifeste que ce n'était que lentement, péniblement, que le sang s'était fait jour dans les canaux oblitérés par l'inflanv mation ; car le sang décrivait de longs détours et même circulait en spirale autour des concrétions anciennes. Dans quelques points, la circulation ne s'opérait que par une espèce de détroit presque capillaire; dans d'autres points, le sang remplissait la totalité du vaisseau. La veine poplitée qui, au toucher, présentait à l'extérieur une dureté extrême, contenait des concrétions osseuses ou ostéiformes dont les unes étaient jaunâtres , fragiles et compactes, et les autres blanches, semblables à une espèce de mastic blanc.

Les veines tibiales et péronières étaient d'un très petit calibre et remplies de sang concret.

Oblitération des veines par des caillais purulents. Il arrive souvent qu'on rencontre dans la phlébite oblitérante les caillots sanguins creusés d'une cavité centrale remplie de pus. Je n'ai jamais rencontré le pus intermédiaire au caillot et à la veine.

On suit , pour ainsi dire, pas à pas , tous les degrés de la formation du pus, depuis le pus sanieux (lie de vin) dont le caractère purulent est contestable, jusqu'à l'état purulent le plus parfait.

Or voici les conditions diverses dans lesquelles peut se trouver le pus veineux :

1° Pus veineux enkysté et circonscrit au centre des caillots sanguins. J'ai publié (1) un beau type de pus veineux

(r) Allât, pathot,, aver planches, XXVIII* livr., pi, 4-

enkysté : la figure représente la veine cave, les veines iliaques primitives, les veines iliaques externes, internes, crurales, saphènes, d'une femme affectéede cancer utérin, morte avec un œdème douloureux des membres inférieurs.

La veine cave inférieure était , depuis son extrémité inférieure jusqu'au niveau des veines rénales , remplie par un caillot peu adhérent en haut, plus adhérent en bas.

Ce caillot divisé a présenté à son centre trois foyers ou kystes purulents bien distincts, superposés, que séparaient des cloisons complètes : les concrétions sanguines qui forment les parois de ces foyers ont une inégale épaisseur; celles du foyer le plus inférieur pouvaient se diviser en plusieurs lamelles superposées.

Les autres détails de l'autopsie se rapportent aux concrétions sanguines non purulentes. Ainsi les deux veines iliaques primitives contenaient des caillots sanguins qui formaient des cylindres pleins presque complètement décolorés.

La couleur du sang de la veine iliaque externe est remarquable par ses nuances brun marron et jaune orangé qui rappellent celles des caillots sanguins dans les hémorrhagies cérébrales ayant un mois ou deux d'ancienneté.

A partir de l'origine de la veine hypogastrique à gauche, et un peu plus haut du côté droit, on voyait du sang récemment coagulé intermédiaire à des caillots plus anciens et aux parois veineuses : tantôt ces caillots sanguins anciens, décollés dans toute leur circonférence, ont été enveloppés comme par une gaîne dans le sang récemment coagulé; tantôt ils n'ont été décollés que dans une partie de leur circonférence.

Les caillots sanguins ne se continuent pas dans les veines collatérales et se terminent brusquement par une

extrémité arrondie, mamelonnée, au niveau de la paire de valvules la plus voisine de l'embouchure du vaisseau.

Les grands courants sanguins sont quelquefois la limité de la phlébite. Il en est de même des valvules

Que deviennent les kystes purulents des veines?

Les faits me paraissent établir qu'une des terminaisons les plus intéressantes, et peut-être les plus fréquentes, des foyers purulents existant au centre des caillots sanguins ou même du pus remplissant la veine à plein canal , c'est la concrétion de ce pus qui se dépouille peu à peu de sa partie la plus liquide et qui se convertit en une matière pultacée, caséiforrae, tout à fait semblable, au moins pour l'aspect, à la matière tuberculeuse. J'ai rencontré tous les degrés de cette transformation, et je suis resté convaincu que cette terminaison des foyers purulents veineux est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit communément ; que le plus ordinairement le pus est éliminé dans sa partie la plus liquide par les lois ordinaires de la résorption et qu'à sa place, on trouve une matière pultacée qui acquiert de jour en jour une plus grande consistance et ressemble à la matière tuberculeuse.

Mais le fait représenté pi. U, XXVIF liv., en nous montrant que le kyste purulent le plus supérieur n'est séparé du sang en circulation que par une lamelle de caillot extrêmement mince , ne nous révèle-t-il pas le mécanisme suivant lequel s'effectue le mélange du pus et du sang dans la phlébite purulente ?

Un troisième mode de terminaison de ces abcès des veines, c'est l'issue du pus au dehors à tiavers les parois veineuses perforées, ainsi que je vais en citer quelques exemples :

2° Pus veineux remplissant à plein canal les veines d'un membre. La planche i^^, XI^ livraison, Anat. pathoL, nous représente les veines grosses et petites d'un membre supérieur remplies par du pus. Ce cas offre tous les degrés

328 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉiNÉRALE.

de la phlébite adhésive et purulente. Ainsi, on trouve: 1" aux limites de Tinflammation , des caillots sanguins adhérents qui circonscrivent le pus dans les veines : dans quelques points, les caillots sanguins adhérents se trouvent interposés à des portions de veines remplies de pus ; 2° des caillots sanguins contenant du pus à leur centre ; 3" du pus liquide remplissant la cavité de la veine sans intermédiaire de concrétions sanguines ; U° les veines musculaires présentant un degré plus avancé encore, savoir : la distension avec bosselures, amincissement des parois veineuses , et enfin la rupture de ces veines pour constituer une multitude de petits foyers purulents. Or le fait de foyers purulents ou ayant leur principe dans l'intérieur des veines, même des veines d'un gros calibre, n'est pas aussi rare qu'on le pourrait croire (1). J'ai communiqué à la Société anatomique , en 1826, un cas d'abcès multiples des membres inférieurs dont chaque foyer communiquait avec une veine grosse ou petite , criblée de trous ou lacérée , et même détruite dans toute sa circonférence. Dans ce cas j'ai trouvé plus ou moins largement ouvertes dans chaque abcès et pleines de pus la veine fémorale, la veine poplitée , les veines tibiale et péronière et les veines musculaires.

Sur le corps d'une femme , âgée de vingt-huit ans environ, accouchée depuis peu de temps , j'ai trouvé un abcès sous-péritonéal de la fosse iliaque interne droite qui communiquait largement avec la veine iliaque externe , laquelle était remphe de pus. Le pus de la veine, comme celui de la fosse iliaque interne, était filamenteux comme du muco-pus et fétide. La veine iliaque externe manquait dans l'étendue de 3 centimètres. Le muscle psoas iliaque subjacent était parfaitement sain.

(i) Bulletin de la Soc. nnal , première atince; vovez aussi Aitat patli,^ avec planches- XI*iivi'.,p. i5du texte.

HlJlTlÈME CLASSE. llÉïltÉCiSSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 329

L'interprétation naturelle de ces faits, c'est qu'il y a eu phlébite suppurée delà veine iliaque externe, et que cette veine s'est ouverte dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque interne. L'interprétation opposée , à savoir : qu'un abcès de la fosse iliaque interne se serait ouvert dans la veine , me paraît beaucoup moins probable ; car je ne connais pas d'exemple d'abcès situé autour d'une veine qui se soit ouvert dans cette veine.

Bien que la veine cave inférieure fût soustraite à la circulation dans une certaine longueur, il n'y avait pas d œdème dans le membre inférieur correspondant.

Théorie des oblitérations veineuses. L'expression de phlébite ào\M]e me suis constamment servi pour caractériser l'oblitération veineuse par concrétion sanguine adhérente, aussi bien que 1 oblitération veineuse par suppuration , prouve assez que je considère ces deux ordres d'oblitérations comme le résullat de l'inflammation de la membrane interne des veines.

Or cette doctrine de la phlébite oblitérante, qui me paraît rendre un compte si parfait de tous les phénomènes, est combattue par plusieurs observateurs qui admettent que les caillots sanguins sont le résultat non de l'inflammation des veines, mais de la coagulation spontanée du sang dont le principe serait dans l'altération générale de l'organisme: ils se fondent principalement sur ce fait , que les concrétions sanguines oblitérantes s'observent surtout dans les maladies chroniques connues sous le nom de cachexies , chez les phthisiques, les cancéreux, les femmes en couches ; ils invoquent aussi l'absence des caractères de l'inflammation dans les veines qui sont le siège de ces concrétions.

Certes, je suis loin de contester que \ei oblitérations veineuses spontanées par concrétion sanguine adhérente ne s'observent pas plus souvent dans certaines conditions de l'organisme que dans les circonstances ordi-

naires. Appelé par le hasard à être successivement médecin de la Maternité et médecin de la Salpétrière, après avoir étudié, en 1830-Sl et 32, Fœdème douloureux des femmes en couches dans le premier de ces établissements, et avoir bien constaté qu'il n'était autre chose qu'une phlébite tantôt adhésive , tantôt purulente , dont le point de départ était dans une phlébite des veines utérines et des veines hypogastriques , je ne fus pas peu surpris de retrouver le même oedème, la même phlébite chez les femmes cancéreuses de la Salpétrière, et de constater que le point de départ en était encore dans les veines utérines et hypogastritjues. Ce fut même la fréquence de cette altération qui me fit désirer que M. Olivieri (1), mon élève interne qui me demanda un sujet de thèse, fît sa dissertation sur cette question.

Sans doute la phlébite oblitérante peut se rencontrer dans d'autres maladies, et surtout dans les maladies chroniques qui finissent par entraîner cet état général connu sous le nom vague de cachexie: ainsi dans la phthisie pulmonaire; ainsi dans les entérites chroniques.

Mais on ne saurait nier que l'œdème douloureux ne soit infiniment plus fréquent chez les femmes en couches et chez les femmes affectées de cancer utérin que dans toute autre condition morbide, et que cet oedème, ordinairement limité aux membres inférieurs , n'ait pour point de départ non une altération générale du sang, mais une phlébite des veines utérines et pelviennes. D'un autre côté , je possède des faits de phlébite oblitérante ou œdème douloureux soit du membre supérieur, soit du membre inférieur, survenus dans les conditions de santé ordinaire , chez des individus qui n'offraient aucun signe de maladie.

Je me demande, d'ailleurs, si les objections que l'on

(i) M. Olivieri, jeune médecin des plus grandes espérances, est mort à Marseille peu de temps après sa réception.

fait à la doctrine de la phlébite oblitérante ne sont pas plus dans les mots que dans les choses. Dans mes idées, pour qu'il y ait phlébite spontanée ou non traumatique, il faut de toute nécessité une cause d'irritation qui agisse sur les parois veineuses : or cette cause d'irritation ne peut lui arriver que par le san^j. Le sang chargé de principes irritants enflamme les parois veineuses , et le premier phénomène de cette inflammation, c'est la coagulation du. sang. La seule différence qui existe entre ma manière de voir et celle de mes contradicteurs , c'est que je considère la phlébite comme antérieure à la coagulation du sang, tandis que dans l'autre manière de voir on regarde la coagulation du sang comme antérieure à la phlébite , qui n'en serait pas la conséquence nécessaire , et pour la production de laquelle le caillot sanguin agirait à la manière d'un corps étranger. Ainsi , d'après les antagonistes de la phlébite primitive , les caillots spontanément formés seraient d'abord libres de toute adhérence, et ce ne serait que dans une seconde période que ces caillots deviendraient adhérents aux parois veineuses ; et cette adhérence s expliquerait soit par l'action irritante du caillot sur les parois des veines, d'où résulterait l'exhalation d'une lymphe plastique, soit parce que, comme l'admettent plusieurs observateurs, et Laënnec en particulier, les caillots formés pendant la vie seraient doués d'une certaine vitalité et d'une certaine organisation (1).

A cette théorie je me contenterai d'opposer : 1° les faits d'expérimentation qui établissent que toute irritation

(i) La doctrine de la coagulation spontanée du sang dans les veines, antérieure à la phlébite, a été habilement soutenue par M, Bouchut [Mémoire sur la coagulation du sang dans la cachexie et dans les maladies chroniques^ dans Gazette médicale^ avril i845}, et par M. Bidault dans sa thèse [Recherches sur les concrétions sanguines des veines^ décembre i85o), qui a revendiqué en faveur de M. Legroux la priorité de ces idées.

mécanique OU chimique de la membrane interne des veines a pour conséquence immédiate la coagulation du sang avec adhérence; 2^ les faits cliniques et les faits d'anatomie pathologique qui montrent l'identité la plus parfaite entre Toblitération des veines par cause traumatique et l'oblitération des veines par cause non traumatique : la douleur sur le trajet de la veine se manifestant dès le premier moment de l'oblitération, et précédant peut-être cette oblitération ; l'adhérence des caillots sanguins aux parois veineuses se produisant en même temps que ces caillots sanguins eux-mêmes. J'ajoute que l'anatoraie pathologique démontre dans les parois veineuses des traces non équivoques d'inflammation depuis les premiers instants de l'oblitération. Voici les faits.

Dans la première période de la phlébite , on trouve de l'œdème dans le tissu cellulaire extérieur à la veine, une vascularisation très prononcée de ce tissu cellulaire et de la tunique externe de la veine; vascularisation que j'ai vue se continuer jusqu'à l'époque de la suppuration (1). Il est vrai que cette vascularisation ne s'observe jamais sur la membrane interne de la veine, mais il en est de même des membranes séreuses enflammées , lesquelles sont tout à fait ininjectables par le sang. Mais est-ce que par hasard on a rencontré des arborisations de la membrane interne dans la phlébite consécutive qu'on ne peut se refuser à admettre? La seule coloration que présente la membrane interne dans la phlébite, c'est une couleur rouge foncé diversement nuancé, analogue à celle que présente la membrane interne des artères dans l'artérite, une coloration par imbibition, par teinture. On a dit que la membrane interne des veines conservait son poli au niveau des caillots sanguins : oui, au niveau des caillots sanguins non adhérents , mais nullement au niveau des

(i) Voyez ylnat. patlwl,^ avec planches, XI' livr.

HLITlitMK CLASSE. RKTRÉCISSF.MFNTS ET OBLITÉRATIONS. B33

caillots sanguins adhérents; car aussitôt que l'adhérence est étabhe d'une manière solide, l'aspect de verre dépoli se prononce. Il est possible d'ailleurs que, comme pour les membranes séreuses enflammées, cet aspect de verre dépoli tienne à une couche très mince de concrétion ou de sécrétion difficile à détacher complètement.

A l'état chronique , l'aspect dépoli est encore bien plus prononcé : quelquefois la surface interne de la veine prend, comme les caillots, toutes les nuances de coloration jaune orangé , brun marron , que présentent les foyers sanguins qui sont en voie de résorption. J'ai déjà dit avoir vu une fois cette membrane interne présenter la coloration noir -ardoisé qu'affectent nos tissus au voisinage des foyers d'inflammation chronique.

A l'état chronique encore, le tissu cellulaire extérieur à la veine, de fragile qu'il était d'abord , devient extrêmement dense, fibreux, si bien qu'il est alors très difficile de séparer la veine de l'artère et des parties voisines. Les parois de la veine, devenues opaques, ont doublé, triplé, quadruplé d'épaisseur; elles ne s'affaissent plus sur ellesmêmes lorsqu'elles sont ouvertes; elles sont, comme on dit, artérialisées , et il m'a été complètement impossible, dans ce cas, de séparer par la dissection la tunique interne de la tunique externe.

Voilà ce qui se passe à l'extérieur et dans les parois de la veine enflammée : rapprochons de ces phénomènes ceux qui se passent dans l'intérieur du vaisseau.

Si l'on peut contester aux concrétions sanguines adhérentes le privilège d'être le signe caractéristique d'une phlébite, comment le contester aux caillots sanguins purulents? comment refuser au pus des veines ce qu'on accorde au pus , quelque part qu'on le rencontre , d'être le caractère le plus positif, le plus incontesté de l'inflammation ?

Lorsqu'on trouve le pus infiltré dans le tissu cellulaire

extérieur des veines , on n'hésite pas à prononcer qu'il y a phlébite externe ; et lorsqu'on trouve le pus dans l'intérieur d'une veine , du pus ayant les mêmes caractères physiques, tous ceux du pus phlegmoneux le plus louable, on hésite et l'on se demande si c'est bien du pus que cette matière puriforme trouvée au centre des caillots sanguins (1): car n'oublions pas que le pus formé dans les veines n'est jamais intermédiaire aux parois veineuses et au caillot sanguin, qu'il est toujours contenu au centre de ce caillot sanguin. Mais est-ce bien du pus? Cette matière puriforme, disent les uns, ne serait-elle pas le résultat de la décomposition du sang , d'un travail morbide vital propre au sang, travail morbide analogue à l'inflammation? C'est bien du pus, disent les autres, mais le pus central des caillots n'a pas été formé sur place ; suivant leur manière de voir, il viendrait de loin; mêlé au sang , il favoriserait , il produirait sa coagulation , par suite de laquelle aurait lieu le départ du sang et du pus.

Dans ces deux hypothèses , la seule chose qui serait positivement niée, c'est la phlébite. Ne semble-t-il pas en vérité qu'on soit disposé à admettre toutes les hypothèses imaginables plutôt que la phlébite?

Mais dans la deuxième hypothèse pourquoi le pus serait-il toujours centralement placé? Pourquoi cette série de transformations locales qui conduit par des degrés insensibles du pus lie de vin foncé au pus lie de vin clair, puis au pus jaune , crémeux, le plus louable, le plus identique avec le pus qu'on vient d'extraire d'un abcès? Pourquoi trouve-t-on des phlébites purulentes chez des individus qui n'ont nulle part ailleurs aucun foyer purulent ?

Dans la première hypothèse, qui tendrait à établir la

(i) M. Bourguignon, membre de la Société anatomique, a examiné au microscope la matière puriforme renfermée dans une concrétion fibrineuse qui remplissait la veine cave inférieure, et il a reconnu les globules du pus parfaitement caractérisés.

transformation spontanée du sang en pus; où sont les preuves directes ? il faut donc que le pus soit un produit de sécrétion du caillot. Mais je crois l'avoir surabondamment démontré, les caillots sanguins ne sont pas doués de la vie. Ils peuvent éprouver des changements dans leur densité, leur couleur, leur épaisseur; mais ces changements tiennent à Taction qui est exercée sur eux par les parties vivantesaumilieudesquellesilssontplacés: ilssontentièrement étrangers au sang lui-même. Si le sangestune chair coulante et vivante , il n'est vivant qu'à la condition de rester à l'état fluide ; par cela qu'il est coagulé, c'est un corps étranger organique, mais non organisé, qui ne donne plus signe de vie dans aucune condition possible, lors même qu'il serait contenu dans une artère dilatée , dans le cœur dilaté : à plus forte raison, n'est-il pas susceptible du grand phénomène de l'inflammation et de la suppuration. Sous ce point de vue, le sang coagulé est de beaucoup inférieur aux fausses membranes qui s'organisent de la manière la plus évidente.

Or, si le pus contenu au centre du caillot n'a pas pu être formé au sein du caillot lui-même par le caillot luimême ; si , d'un autre côté , il n'a pas pu venir de loin, il vient donc des parois veineuses ; et s'il vient des parois veineuses, il a donc dû filtier à travers les couches périphériques du caillot qui sont les plus cohérentes , pour être déposé au centre du caillot où se trouvent, comme je l'ai dit, des couches qui ont infiniment moins de cohérence.

3° Oblitéy^ation des veines par la matière tubeixuleuse. Partout où est sécrété du pus, peut être sécrétée la matière tuberculeuse. Il est donc infiniment probable qu'on doit rencontrer de la matière tuberculeuse dans les veines. Je discuterai plus tard la question de savoir si la matière tuberculeuse ne serait pas du pus concret, du pus solidifié. Toujours est-il qu'on rencontre souvent les veines rem-

plies d'une matière pultacée concrète, granuleuse, en forme de mastic, qui présente tous les caractères du pus contenu dans d'autres foyers purulents en voie de guérison par la résorption de la partie la plus liquide. Dans tous les cas de ce genre que j'ai rencontrés , et ils sont nombreux , du sang concret formant bouchon se voyait aux limites de la concrétion caséiforme ayant l'aspect de la matière tuberculeuse. Le microscope pourra à cet égard rendre de grands services à la science.

U" Obliiéralion pajnnaiière encépJialoïde. J'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer cette oblitération , qui se fait suivant deux modes bien distincts : tantôt c'est un cancer encéphaloïde primitivement développé autour des veines qui les envahit par continuité de tissu, et qui, se prolongeant dans leur cavité, les obture complètement dans une étendue plus ou moins considérable; tantôt, et ce cas est le plus rare, c'est un cancer encéphaloïde primitivement développé à la surface interne de la veine à la manière d'un polype carcinomateux. Ainsi dans le cancer du foie on rencontre quelquefois le tronc de la veine porte et ses principales divisions distendus par la matière encéphaloïde qui adhère à leurs parois. Ainsi dans plusieurs cas de cancer utérin j'ai vu toutes les veines utérines remplies comme par une injection de tissu cancéreux, et l'oblitération qui s'étendait jusqu'aux veines hypogastrîques continuée en quelque sorte par des caillots sanguins adhérents.

Est-ce par du succancéreuxque sont oblitérées les veines, ou bien est-ce par du tissu encéphaloïde, par des productions encéphaloïdes que sont remplies les veines? Dans plusieurs de mes observations, il est question de veines remplies par du suc cancéreux purement et simplement; mais dans le plus grand nombre je décris très exactement le tissu encéphaloïde comme adhérent aux parois, tantôt par toute la circonférence, tantôt par un pédicule plus ou moins consi-

HUITIÈME CLASSE. Rl^nT.ÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. o37

(lérable et même par plusieurs pédicules , et parcouru par des vaisseaux sanguins propres. Quant au développement spontané de la matière encéphaloïde dans le sang, au cancer primitif du sang, cette opinion peut avoir été suggérée par la présence d'une matière pultacée, grisâtre, au centre de certains caillots sanguins ; mais une observation plus attentive a démontré que ce prétendu carcinome du sang n'était autre chose qu'un caillot altéré. Dupuytren avait appelé l'attention sur ce fait. C'est aux solides vivants, et non point aux liquides , qu'appartient exclusivement le travail morbide qui engendre le pus , la matière encéphaloïde , etc. Les exemples de tumeurs encéphaloïdes développées dans l'épaisseur des concré* îions sanguines, publiés par des observateurs distingués, me paraissent devoir être placés dans la même catégorie que ceux relatifs à l'organisation prétendue de ces caillots sanguins.

Comme type d'oblitération des veines par un cancer encéphaloïde, je rapporterai le fait suivant :

Une femme alfeclét; d'kydropisie ascite est apportée

mourante et sans renseignements à l'hôpital de la Charité, en 1845 ; elle meurt deux jours après.

A l'ouverture, nous trouvâmes le foie d'un volume ordinaire, farci de masses encéphaloïdes plus multipliées dans le lobe gauche que dans le lobe droit. La veine porte, que j'ai l'habitude d'examiner dans tous les cas de cancer du foie, frappa mon attention par son volume considérable : elle était énormément distendue comme elle l'aujait été par une forte injection , non seulement dans la partie de son trajet qui occupe le sillon transverse (veine porte hépatique), mais encore dans toutes les divisions et subdivisions qui pénétraient le lobe gauche. Il n'y avait rien de semblable dans les divisions du lobe droit.

La veine porte hépatique ayant été incisée , j'ai vu qu'elle était remplie par du tissu encéphaloïde , lequel n. 22

était parcouru par des vaisseaux très nombreux. J'ai voulu déterminer si cette bouillie encéphaloïde était adhérente : elle était en effet adhérente, non pas seulement par un point de sa circonférence, mais par toute sa circonférence. La surface interne de la veine porte était rugueuse , inégale; il était donc évident que nous avions affaire non à du suc encéphaloïde accumulé à la manière du pus, mais à une véritable production encéphaloïde : la même disposition existait dans toutes les divisions de la veine porte qui se distribuaient au lobe gauche. Lorsqu'on examinait une coupe de ce lobe, on voyait les divisions de la veine porte oblitérées : la pression latérale en faisait suinter la matière encéphaloïde , et rorifice de la veine porte devenait apparent (1).

Cancer pédicule développé dans la veine axillaire. Sur le corps d'une femme de soixante-deux ans, morte en 1827 dans le service de M. Bougon (2), par suite d'un cancer encéphaloïde de l'omoplate droite, de toutes les parties molles ambiantes et de l'aisselle , j'ai trouvé que l'artère axillaire , envploppéc de tous côtés par lo masse cancéreuse, avait conservé son calibre et ne participait en aucune manière à l'altération; il n'en était pas de même de la veine axillaire, qui contenait des concrétions, les unes rouges, les autres décolorées, que j'ai prises d'abord pour des concrétions sanguines : mais avec un peu plus d'attention j'ai reconnu qu'effectivement les concrétions rouges étaient bien des caillots sanguins , mais que les concrétions décolorées étaient constituées par une végétation encéphaloïde adhérant à la paroi interne

(i) Chez ce sujef, les poumons étaient farcîa de tubercules cancéreux | il n'y avait pas d epancliement dans les plèvres. Observation mentionnée XXIX^ livraison, à roccasion de l'explication des planches i et a.

(2) Alors professeur de clinique externe à l'hôpital des cliniques de la Faculté, homme de cœur, mort tout récemment à Frohsdorff, où il partnfjeait Hennis i83o l'exil de l'aufiu^te famille d-'s Rourlions,

HUITIÈME CLASSE. RÉTnÉCISSEMENTS ET OBLlTh'lRATIONS. 339

de ia veine par plusieurs racines qui constituaient son pédicule, et que ces racines étaient formées par nn (jrand nombre de filaments vasculaires et celluloso- fibreux juxtaposés (1).

Indépendamment de ces racines , la végétation de la veine axillaire présentait avec les parois de cette veine des adhérences qui paraissaient le fait d'une inflammation adhésive accidentellement contractée avec les parties saines de la veine. Quant aux racines , elles naissaient d'une partie dégénérée de ce vaisseau , et il fut facile de voir que la tumeur carcinomateuse développée dans l'intérieur de la veine était une dépendance de la dégénération extérieure au vaisseau, aux dépens des parois duquel l'altération s'était propagée dans sa cavité. La tumeur était d'ailleurs lobulée comme toutes les tumeurs de même nature. J'ai pu déterminer la manière dont avait eu lieu la pénétration de ces tumeurs dans l'intérieur du vaisseau , car à côté de la portion de veine complètement envahie, on voyait cette même veine criblée de trous qui répondaient à autant de très petites végétations encéphaloïdes saillantes dans l'intérieur du vaisseau.

J'ai vu un cas tout à fait semblable pour ia veine jugulaire interne : une tumeur carcinomateuse s'était développée au voisinage de la partie supérieure de cette veine et avait envoyé un prolongement cylindrique très considérable dans sa cavité. La pièce pathologique avait

(l) Anat. patJiol.., pi. i, V* livr., p. 3 du texte. — Sur un individu qui avait été opéré d'un sarcocèle encéphaloïde à la Maison royale de santé, par M. P. Dubois, et qui mourut (a) au bout d'un mois et demi, nous trouvâmes un paquet énorme de masses encéphaloïdes, à partir de l'articulation sacro-iliaque jusqu'au rein droit; la veine cave ascendante était elle-même remplie de cette matière encépbaloïde (je n'ai pas noté si cette encéphaloïde intérieure à la veine communiquait avec l'encéplialoïde extérieure) : si je m'en rapporte à mes souvenirs, elle était indépendante.

(il) Anatomie palhotogique y livraison XXHvi-, planches 2, S, p.ngrf 1 (!u texte.

3/^0 ANATOMîE PATHOLOGÎQUE GÉNÉRALE.

élé présenlée à la Société anatomique au nom de Lisfranc.

On trouve au Musée une pièce modelée en cire par M. Pinson , sous les yeux du professeur Dupuytren, laquelle pièce représente une tumeur solide, blanche, décrite sous le nom de concrétion polypeuse , qui remplit la veine cave supérieure et une partie du tronc veineux brachio-céphalique gauche. Il est dit sur l'étiquette que cette tumeur était adhérente en arrière aux parois du vaisseau. Cette tumeur est bien évidemment une production cancéreuse, d'autant plus qu'autour de la veine, et à la racine du poumon , se voient des masses blanches qui me paraissent n'être autre chose que la représentation de masses cancéreuses.

Cela posé sur les causes de l'oblitération des veines, je vais m'occuper des effets de cette oblitération.

Effets de l'oLlitération des veinés.

Ces effets sont subordonnés : 1° au cahbre des vaisseau^ oblitérés , 2°à l'étendue de cette oblitération , 3° à la liberté ou à l'obturation des veines collatérales.

Tels sont le nombre et le calibre des voies collatérales de la circulation veineuse, la multiplicité et l'ampleur de leurs anastomoses , la dilatabilité prodigieuse de cet ordre de vaisseaux, qu'une obhtération veineuse ne saurait entraîner de conséquences graves pour la circulation que lorsqu'elle occupe un tronc veineux assez important pour n'être que difficilement ou incomplètement suppléée , et surtout lorsqu'en même temps que ce tronc veineux elle occupe les voies collatérales. C'est ainsi que j'ai rencontré plusieurs fois l'oblitération du tronc de la veine cave inférieure dans sa région sous-hépatique, et des veines iliaques , primitives , externes , internes , et même des veines fémorales et poplitées sans trouble notable dans la circulation veineuse des membres infé-

HUITIÈME CLASSE. lîÉTf.ÉCISSEMEMTS ET OBLlTÉnATIONS. 341

rieurs : dans ([uelques uns de ces cas ce trouble n'avait élé que temporaire ; et d'un autre côté, comme par opposition , on rencontre quelquefois des oblitérations très limitées avec des accidents graves d'interception de circulation veineuse. A quoi tient cette différence ? A une seule chose : à la liberté ou à Timperméabilité des veines collatérales ; au nombre , à la présence ou à Tabsence de ces veines. Et voilà pourquoi la question de siège exerce une si grande influence sur les conséquences de Toblitération. Un travail curieux serait de suivre les effets de l'oblitération dans les divers départements du système veineux. On pourrait sous ce rapport diviser les oblitérations en celles qui appartiennent au département de la veine cave inférieure, en celles qui occupent le département de la veine cave supérieure, et en celles qui occupent le département de la veine porte. L'étude du point de départ de ces oblitérations ne serait pas à dédaigner : ainsi le point de départ principal de l'oblitération de la veine cave inférieure est dans l'appareil veineux utérin, soit à la suite de l'accouchement, soit à la suite du cancer utérin, et l'on voit l'oblitération s'étendre de proche en proche des veines utérines aux veines hypogastriques, iliaques externes , iliaques primitives, et finalement à la veine cave inférieure.

Les effets de l'oblitération sont subordonnés (1) : 1" A

(i) Un des cas les plus remarquables d'oblitération veineuse est celui de Baillie (a), qui dit avoir trouvé chez une femme la veine cave inférieure changée en une substance ligamenteuse depuis l'origine des veines émulgentes jusqu'à l'oreillette droite du cœur. L'oblitération de sa cavité était telle que toute circulation du sang y devenait impossible. Le sang, ne pouvant traverser la veine cave inférieure, passait dans les veines lombaires, qui recevaient la totalité du liquide destiné à cette veine cave inférieure. Ce sang était conduit au cœur par la veine azygos. Dans ce cas remarquable, la veine cave inférieure se trouvait oblitérée dans le point

(n) Transactions of a Society for Ihc iwprovemenl of médical aud chirurgical fitwwledge , vol, I , p, 127, pi, v.

l'étendue de cette oblitération : ainsi autre chose est une oblitération de la veine cave inférieure, oblitération étendue depuis sa bifurcation en veines iliaques primitives jusqu'à l'origine des veines rénales exclusivement ; autre chose est une oblitération étendue depuis cette bifurcation jusqu'au-dessus des veines sus-hépatiques, jusqu'à Fembouchure de la veine cave inférieure dans l'oreillette droite. Il est des oblitérations qui sont interrompues d'espace en espace, et c'est souvent au niveau des valvules qu'a lieu cette interruption. 2° Relativement au siège : le rétablissement du cours du sang est beaucoup plus difficile dans le cas d'oblitération de la veine cave supérieure que dans le cas d'oblitération de la veine cave inférieure ; l'oblitération des sinus latéraux de la dure-mère exerce sur la circulation cérébrale une influence bien plus grande que l'oblitération du sinus longitudinal supérieur, et même que celle de la veine jugulaire interne : ainsi l'oblitération de la veine rénale, qui peut tout au plus être suppléée par quelques veines adipeuses et capsulaires, devrait exercer sur le rein une influence bien plus grande que l'oblitération d'un gros tronc veineux qui serait entouré de veines supplémentaires (1). Ainsi je ne sais ce qui arriverait si la grande veine coronaire du cœur, qui

où s'ouvrait la veine sus-hépatique, en sorte que le sang des membres inférieurs et celui du foie se rendaient également au cœur par des canaux collatéraux,

(i) Cependant on peut lire, XXXVI* livr., pi. 5, fig. i , Anat. pathol.^ un cas de phlébite rénale observé chez une femme morte, à la Maternité, du typhus puerpéral dans l'épidémie de i83i , sans qu'il y eût d'altération sensible dans le tissu du rein : et pourtant la concrétion sanguine obturait complètement le tronc et les premières divisions de la veine rénale; elle se terminait abruptement et du côté de la veine cave et du côté du rein. Ce caillot était adhérent dans le tronc de la veine rénale et sans adhérence dans les divisions. Le caillot était canaliculé, et le canal rempli par un pus visqueux. Que conclure de là? Rien autre chose sinon que nous ne connaissons pas les voies de communication collatérales des veines rénales.

n'est pas moins indépendante du reste de la circulalion que les artères du même nom, était oblitérée, je doute que les petites veines cardiaques antérieures (1) pussent la remplacer.

Il est difficile de comprendre comment l'oblitération de l'embouchure des veines sus-hépatiques n'est pas suivie des accidents le plus immédiatement funestes; il est vrai que la même gravité s'applique à l'oblitération de la veine porte dont les radicules pelviennes seules communiquent avec les rameaux pelviens de la veine cave inférieure. 11 y a donc toute une grande série de faits qui se rattache à l'étude des oblitérations depuis les plus gros troncs jusqu'aux plus petites divisions de l'arbre veineux.

Or les effets de l'oblitération veineuse sont : 1" la dihitation des veines collatérales, 2" l'œdème, 3*^ l'hémorrhagie. Quant à la gangrène que nous avons démontré (voyez Oblitérations artérieUes) être la conséquence immédiate de l'obliiérationdes artères, nous reviendrons encore sur la part que peut prendre roblitération veineuse à la production des gangrènes spontanées.

Premier effet de l'oljHteVation veineuse. — Diiatalion tics veines collatérales.

Le premier effet d'un obstacle consitlérable au couis du sang veineux, c'est ia dilatation des veines collaté- Fcdes : dilatation temporaire lorsque ['obstacle est temporaire, dilatation permanenie lorsque l'obstacle est permanent. Cette dilatation , qui doit nous occuper bientôt {Classe des dilatations), est une véritable hypertrophie et consiste non seulement dans une ampliation dans le diamètre du cylindre du vaisseau , mais encore dans une

(i) Qiiaiit aux veines dites de Tliébésins, je crois avoir démontié qu'elles n'existent pas. iAnat. descript.^ tom. 11!)

3Zj/l ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE,

anipliation suivant la longueur des veines qui décrivent alors des sinuosite's serpentines , sans que les valvules vaincues opposent la moindre résistance au reflux du sang contre les lois ordinaires de la circulation veineuse.

Or la dilatation peut porter sur les veines de divers calibres, suivant que l'obstacle est plus ou moins conside'rable : et quand il est nécessaire, les vaisseaux veineux de tous les ordres, même les vaisseaux capillaires, sont mis à contribution pour le rétablissement du cours du sang veineux. Un des grands moyens de rétablissement de la circulation entre la veine cave supérieure et la veine cave inférieure, lorsqueFune de ces veines est oblitérée, c'est : l°le système des veines azygos et des veines vertébro-rachidiennes; 2'' ce sont encore les veines superficielles du tronc, les veines dites îégumenteuses de Tabdomen et les veines thoraciques superficielles, aussi bien celles qui vont se jeter dans les veines axiilaires que celles qui vont se jeter dans les veines mammaires internes; 3" c'est enfin Tanastomose des veines épigastriques avec les veines mammaires internes qui forment un grand canal de communication antérieure. On ne se fait pas une idée du développement énorme qu acquiert , soit en longueur, soit en calibre , la moindre division de ces vaisseaux (1) ; et ce développement est d'autant plus important à étudier dans les veines superficielles qu'il permet de diagnostiquer l'oblitération.

Non seulement les veines sous-cutanées, mais encore les veines cutanées, je veux dire celles propres à la peau, qui sont contenues dans l'épaisseur du derme ; bien plus, les réseaux capillaires eux-mêmes, participent à la dilatation

(i) Dans un cas où la veine cave inférieure e'tnit oblitére'e entre les veines émulgentes et les veines iliaques, le retour du sang était confié à la veine spermatique droite {'norme'ment dil.ite'e, qui portait le sang à une veine de l'uretère également dilatée et née de la veine iliaque du même côté. (Haller, Opusc. pathof-, obsorv xxiv Lausanne, 1768.)

HUITIÈME CLASSE. ilÉTIlÉCISSEMElNTS ET OBLITÉRATIONS. 3/;5

lorsque les besoins de la circulation veineuse l'exigent. De là la cyanose qui occupe quelquefois la peau de toute la région sus-diaphragmatique du tronc, quand la veine cave supérieure a été oblitérée; de là des varices capillaires qui se forment par plaques plus ou moins considérables.

Ces derniers effets, je veux dire la dilatation des veines capillaires, ne s'observent que lorsque les réseaux veineux d'un ordre plus élevé ne peuvent pas suffire au rétablissement du cours du sang , ce qui suppose toujours l'oblitération des veines collatérales de premier, de deuxième et quelquefois de troisième ordre. Les réflexions que j'ai présentées à l'occasion des artères sur les effets comparatifs de l'oblitération des gros troncs et de celle des artères d'un petit calibre s'appliquent parfaitement aux veines; et certes il y aurait moins d'inconvénients pour la circulation dans l'oblitération d'un gros tronc veineux que dans celle des veines de petit calibre qui y aboutissent.

Je ferai remarquer que la circulation veineuse étant beaucoup plus riche en collatérales dans le cas d'interception du tronc de la veine cave inférieure que dans le cas d'interception du tronc de la veine cave supérieure , il ne faut pas s'étonner s'il y a presque toujours dans le cas d'oblitération de cette dernière veine , en même temps que la dilatation des veines faciales jugulaires, thoraciques, cyanose de la moitié sus-diaphragmatique du tronc; la teinte cyanique est même quelquefois tellement foncée par places, qu'elle a été prise pour des ecchymoses , des hémorrhagies cutanées , ou purpura hœmorrhagica , dont il sera question plus tard. Je n'ai observé de cyanose aux membres inférieurs que lorsque les veines collatérales de la veine cave inférieure avaient été oblitérées , tandis que l'oblitération du tronc de la veine cave supérieure et mérne de l'un des troncs

veineux brachio-céphaliques suffit pour déterminer la cyanose dans leurs départements respectifs (1).

Du rétablissement du cours du sang dans les veines oblitérées.

Les veines, lorsqu'elles ont été oblitérées, sont-elles à jamais perdues pour la circulation? Oui, dans le plus grand nombre des cas. Il ne faut pas croire, en effet, que la diminution ni même la cessation complète des effets de l'oblitération des gros troncs veineux atteste le rétablissement de la circulation dans ces gros troncs eux-mêmes; elles témoignent seulement que les voies collatérales sont devenues et plus multipliées et plus considérables.

D'un autre côté, il arrive quelquefois cjue le vaisseau oblitéré devient lui-même perméable, et cette perméabilité se produit suivant deux modes : 1" par le décollement des caillots adhérents; 2° par la pénétration du sang au centre des caillots.

Le premier mode est le plus ordinaire : pour qu'il s effectue, il faut que l'oblitération soit limitée au tronc principal du membre. Dans ce cas , le caillot se termine au niveau de chaque collatérale par un petit mamelon conoïde qui pénètre dans Torifice du vaisseau ; ce petit mamelon étant libre par son sommet, on comprend que le sang, af-

(i) Le cas suivant est remarquable : Un négociant, âge de cinquantebuit ans, apprend une nouvelle imprévue qui cbange sa position et celle de ses enfants. Saisissement profond : quarante-buit beures après, le côté droit de la face et du cou devient cyanose et tuméfié ; trente beures après l'état cyanique se manifeste au côté gauche. Ce ne fut que deux mois après ce saisissement que je fus consvdté. La face, le cou sont considérablement tuméfiés, oedémateux, de couleur violacée. Un grand nombre de plaques violacées se voient sur !e thorax; les membres supérieurs sont cyanoses et tuméfiés depuis douze jours. Toutes les veines superficielles, capillaires et autres, sont dilatées. La dilatation veineuse et l'œdème sont bornés à la moitié supérieure du corps. Le malade me fit observer que le repos, la tranquillité rétablissent un peu l'équilibre de la tirculalion. Je n'ai [)Ius revu <'e malade.

fluant par la collatérale correspondante avec une force proportionnée à l'obstacle, puisse s'insinuer entre le mamelon et les veines obturées, qu'il finira par séparer du caillot de la même manière que, dans les anévrysmes des artères, le sang s'insinue quelquefois entre les concrétions de la poche anévrysmale et les parois de cette poche elle-même. La planche U, XXVIP livraison, présente un exemple bien remarquable de ce mode de rétablissement du cours du sang. On voit du sang récemment coagulé intermédiaire aux parois veineuses et à des caillots plus anciens qui existaient dans les veines iliaques externes et fémorales profonde et superficielle.

Je me suis demandé si le décollement des caillots sanguins veineux pouvait se faire directement par le sang en circulation dans la veine oblitérée elle-même, lequel s'insinuerait entre la paroi veineuse et le caillot sans l'entremise de la circulation collatérale. Aucun fait ne m'a démontré pour les veines ce mode de retour à la perméabilité.

Deuxième mode. Le deuxième mode de rétablissement du cours du sang par le centre du caillot sanguin me paraît beaucoup plus rare. Il s'explique d'ailleurs par la disposition canaliculée de la concrétion veineuse , la cohérence généralement beaucoup plus grande de la portion périphérique, et le défaut de cohérence ou la disposition pultacée de la partie centrale.

Nous venons de voir que le premier effet d'un obstacle considérable à la circulation veineuse, c'est la dilatation des veines collatérales, même les plus ténues; tout le temps que les voies collatérales énormément dilatées peuvent suffire à la circulation , il n'y a point d'hydropisie; mais si elles sont insuffisantes, alors surviennent des accidents qui sont dans l'ordre de leur fréquence : 1" la suffusion séreuse (œdème, liydropisie) ; 2*^ l'hémorrhagie.

Deuxième effet de l'oblite'ration des veines. — OEdème, hydropisie.

Le deuxième effet morbide de roblitération veineuse, c'est la suffasion séreuse (œdème, hydropisie ). Toute la théorie de l'hydropisie par oblitération veineuse se trouve dans Texpérience de R. Low^er (1), qu'on me permettra de rapporter avec tous ses détails.

Lower ayant lié sur un chien la veine cave ascendante dans la poitrine , c'est-à-dire au-dessus du diaphragme (2), la mort de l'animal eut lieu quelques heures après; et, à l'ouverture de l'abdomen, Lower trouva l'abdomen rempli d'une grande quantité de liquide, comme si l'animai eût été affecté d'ascite [non aliter quant si ascite diu laborasset), « Je savais , dit-il , que cet épanchement dépendait de » l'obstacle mis au passage du sang des artères dans les » veines ; car peu de temps auparavant j'avais lié sur un » chien les veines jugulaires (3). En peu d'heures, toutes M les parties situées au-dessus de la ligature se tuméfièrent » étrangement, et le chien mourut au bout de deux jours » comme suffoqué par une angine. Pendant tout ce temps, » non seulement les larmes coulèrent abondamment, mais » encore il eut une forte salivation, comme on le voit chez » l'homme par l'effet du mercure. Après la mort de Tani- » mal, je mis à nu les parties tuméfiées, m'attendant à les

(i) Tractatus de corde^ item de motu et colore sangiiinîs, etc. Londini, i68o, p. 81-82.

(2) Lower décrit ainsi le procédé opératoire dont il s'est servi : « Per- » forato igitur dextro thoracis latere infra regionem cordis, et immisso >i digito vense cavae situs palpandus est : deinde pectoris latus illud ad Il venam quam propè compellendum est, quo filum ei facilius obducatur B atque in isto pectoris situ arctè stringendum est vinculum; tum pec- » tore relaxato vulnus consuendutn est, »

(3) Je n'ai point répété l'expérience de la ligature de la veine cave, mais j'ai répété plusieurs fois celle des deux veines jugulaires chez le chien: jamais il n'en est rcsiiltc le moindre trouble dans la circulation.

IIIUTIÈMF. CLASSE. nÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 3/l9

» trouver gonflées par du sang extravasé: mais il en fut » autrement , car je ne trouvai aucun vestige de sang. » Tous les muscles, toutes les glandes étaient extréme- » ment distendus par une sérosité limpide, au point d'en » être transparente , ce qui prouve clairement que la » constriction des veines empêchant le passage du sang » détermine la sécrétion de la sérosité comme à travers » un filtre (1). Je laisse à d'autres, dit-il en terminant, le » soin de juger combien ces expériences peuvent servir à » éclairer les causes de Tascite et de l'anasarque. Je Ferai » seulement remarquer qu elles prouvent que Fascite ne » provient pas toujours de la rupture des vaisseaux lym- » phatiques, à supposer qu'elle en provienne dans quelques » cas. »

Il résulte donc de Texpérience de Lower que Imlercep^ lion du cours du sang dans la veine cave ascendante a eu pour conséquence immédiate une ascite et non une infiltration des membres inférieurs ; mais remarquons que la ligature a porté non sur la veine cave abdominale, mais sur la veine cave thoracique ; conséquemment qu'elle a intercepté le cours du sang au-dessus du point où la veine cave reçoit les veines sus-hépatiques : donc la ligature de la veine cave a dû intercepter la circulation, hépatique, d'où l'ascite. Mais, pourquoi la même ligature n'a-t-elle pas intercepté la circulation dans les membres inférieurs? Sans doute parce que les voies collatérales de la partie sous - hépatique de la veine cave ascendante sont assez considérables et ont été assez libres pour maintenir la circulation veineuse.

Toute la théorie moderne des hydropisies par stase veineuse était dans ces expériences, qui restèrent ina-

(i) << Ut potè, \elut in filtro , ine.Ttus apertiores et poros configurâtes H et aptiores liabensin quos fluat; crassior autem sanguinis pars propter » meatuum dispioportionem non omnino in illos recipitur et propterea w iiitrà vasa sua stagnare oogitur. »

350 anato:mîf. pathologique générale.

perçues. Les découvertes anatomiques faites sur les vaisseaux IyiiQphatic|ues déshéritèrent de plus en plus les veines de leurs fonctions absorbantes, et les hydropisies furent rapportées par les auteurs du xvni siècle au système lymphatique exclusivement, par les uns à l'atonie de ces vaisseaux , par d'autres à un obstacle au cours de la lymphe , par un certain nombre enfin à la rupture de ces vaisseaux- Mais la réhabilitation physiologique de l'absorption veineuse par les belles expériences de M. Magendie fut bientôt suivie de la réhabilitation pathologique de l'oblitération des veines comme cause d'hydropisie , et c'est surtout à M. le professeur Bouiilaud (1) qu'on doit d'avoir établi : que lorsque la veine principale d'un membre est oblitérée , les parties dont elle reçoit le sang deviennent le siège d'une hydropisie; que lorsque l'obstacle à la circulation veineuse est au centre circulatoire, l'hydropisie doit être générale; lorsqu'il est à la veine porte, il y ahydropisieascite, l'appareil veineux de la veine porte étant pour l'absorption et la circulation de la sérosité abdominale ce que sont, pour l'absorption et la circulation de la sérosité du tissu cellulaire des membres, les veines crurales et brachiales (2).

J'ajoute que , lorsque .l'obstacle à la circulation veineuse est dans les veines capillaires, il y a œdème partiel, et c'est ce que mes expériences sur le siège immédiat de l'inflammation dans le système capillaire veineux m'ont

(i) De roblitéxition veineuse et de son inJJuence sur la formation des hydropisies partielles, et considérée comme cause des hydropisies passives en général. {Arch, gén. de méd.; Paris, iSaS, t. II, p. 188).

(2) Sans dovite l'oblitération veineuse était connue avant M. Bouiilaud. Il existait même dans la science quelques faits de coïncidence d'oblitération veineuse avec l'œdème » qu'on expliquait par l'obstacle au retour du sang. Morgagni en cite deux exemples d'après Scliulze; mais autre chose est une observation isolée, une ide'e jetée en passant; autre chose est un fait général mis en relief et présenté comme une loi.

HUITIKME CLASSE. RÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 351

démontré de Ja manière la plus évidente. Ainsi la tu* meur, ce grand ëiéraent de rinflauimalion, n'est autre chose que l'œdème circonscrit, qui résulte de l'oblitération des veines capillaires : ainsi la loi de l'oblitération veineuse comme cause de la suffusion séreuse s'applique à tous les ordres des vaisseaux, depuis les veines caves jusqu'aux veines capillaires. Et nous pouvons considérer comme démontrée cette proposition , que Vœdème et Vhydropisie sont en raison directe de l'obstacle à la circulation veineuse.

A l'hydropisie , suite de l'oblitération veineuse , se rapporte l'œdème douloureux des femmes [en couches, {plegmasia alba dolens pueiyerarwn , White ) , qui a perdu toute sa spécificité depuis qu'on a observé les œdèmes douloureux dans une foule de cas autres que l'état puerpéral, et plus particulièrement chez les femmes affectées du cancer utérin.

L'œdème douloureux n'est donc autre chose que le symptôme de la phlébite oblitérante, et la science est assez positive sur ce point pour qu'on puisse dorénavant imposer le nom de phlébite oblitérante à tous les œdèmes douloureux; pour mon compte, il y a longtemps que j'ai adopté définitivement cette dénomination.

Le mot œdème douloureux me paraît, d'ailleurs, mériter une explication. L'œdème dit douloureux, ou œdème par inflammation veineuse, ne me parait pas plus douloureux que les autres œdèmes ; il n'y a de douloureux que les veines enflammées. La pression exercée partout ailleurs que sur le trajet de la veine enflammée est complètement exempte de douleur; cela est si vrai que , lorsque les veines enflammées occupent une région supérieure au membre œdématié , par exemple pour les membres inférieurs , lorsque la phlébite oblitérante occupe la veine iliaque primitive, la veine iliaque externe, la compression exercée sur tous les points de la circonférence de ces membres

n'est pas plus douloureuse que celle d'un œdème qui tient à une maladie du cœur.

Il est bon de remarquer, relativement à l'interprétation de la douleur, que la phlébite oblitérante n'a pas toujours lieu uno tenoi'e, c'est-à-dire qu'elle présente des interruptions dans la longueur des vaisseaux : ainsi il n'est pas rare de voir la phlébite du membre inférieur occuper la région de l'aine, à savoir, la fin de la veine iliaque externe ; cesser dans toute la longueur de la veine fémorale pour reprendre au creux du jarret ou dans les veines de la jambe.

La phlébite peut donc être divisée en circonscrite et en diffuse. La première est souvent limitée par les valvules ou par un affluent veineux considérable (1).

Le fait suivant est un exemple remarquable de cette double délimitation de la phlébite ; il fournit en même temps, l'exemple d'une inflammation du tronc veineux brachio-céphalique chez un phthisique , par suite de la propagation de l'inflammation d'une caverne pulmonaire à cette veine. Un phthisique au dernier degré, couché dans la salle Saint-Ferdinand, fut pris, quinze jours avant sa mort, d'un œdème considérable avec tension extrême du membre supérieur droit, de la région thoracique antérieure et de la région latérale droite du cou. Les veines superficielles de ces régions étaient très développées. La douleur était limitée au trajet de la veine axillaire et à celui de la veine jugulaire interne; elle était excessive : le malade poussait des cris à la moindre pression. Il était facile de diagnostiquer, une phlébite oblitérante du tronc veineux brachio - céphalique droit ; ce que l'autopsie démontra. La phlébite était brusquement limitée, à la réunion de la veine axillaire avec la sous-clavière, par une double val-

(i) L'affluent du courant sanguin des veines rénales c'tablit souvent les liiiiiles de l 'obliltTalion du lu veine cave infciieure.

HUITIÈME CLASSE. R1ÎTRÉGISSEMENT3 ET OBLITÉRATIONS. 3 53

vule; elle était limitée non moins brusquement du côté du cœur, au point précis où le tronc veineux brachiocéphalique gauche vient s'aboucher au tronc veineux brachio-céphalic[ue droit : ce qui vient à Tappui de cette proposition, qu'un grand courant veineux est souvent un obstacle à la propagation de la phlébite! La veine jugulaire interne et la veine axillaire étaient remplies de sang coagulé; non adhérent. C'est là un cas remarquable de caillots sanguins par stase sanguine faisant suite aux caillots sanguins par inflammation. La phlébite proprement dite, c'est-à-dire avec caillots adhérents, était donc limitée au tronc brachio-céphalique et à la veine sous-clavière..

La cause de cette phlébite était , ai-je dit, une caverne pulmonaire du sommet, fortement accolée au tronc veineux brachio-céphahque droit, lequel faisait en quelque sorte partie intégrante des parois de cette caverne. Un travail inflammatoire qui s'était opéré dans les parois de la caverne s'était propagé aux parois veineuses. D'ailleurs il n'y avait rien de tuberculeux dans cette phlébite. La propagation de l'inflammation d'un foyer puruleni aux parois des veines n'estpas sans exemple : ainsi, dans un cas récent, j'ai observé une phlébite des veines iliaque primitive, iliaque externe et fémorale, chez une femme en couches affectée depsoïtis suppuré chronicjue. La phlébite, qui ne se manifesta qu'à une époque avancée de la maladie , s'était étendue du membre inféiieur du côté droit au membre inférieur du côté gauche. La malade succomba à un dévoiement opiniâtre, et non au psoïtis et à la phlébite.

L'œdème dit douloureux, n'est donc pas un œdème douloureux proprement dit, car il n'y a de douloureux que le trajet des veines : le véritable œdème douloureux, c'est l'œdème érysipélateux par distension , qui n'est trop souvent que l'avant-coureur de l'érysipèle phlegmoneux diffus, sous-cutané.

L'éléphantiasis des Arabes est encore une conséquence II. 23

?)5k ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉiSÉRALE.

de Toblitération des veines : plusieurs faits me portent à admettre que dans cette maladie, c'est Toblitératlon des veines du troisième et du quatrième ordre, et même des veines capillaires, qui est la cause de cette lésion, et non roblitération des grosses veines, bien qu'on trouve ordinairement leurs parois épaissies, artérialisées. Je ne puis donc adopter Topinion de M. Manec qui, ayant rencontré les grosses veines du membre inférieur imperméables dans un cas d'éléphantiasis, en avait conclu que l'oblitération vei neuse dans l'éléphantiasis était l'effet et non la cause de la maladie.

Troisième effet de la phlébite oblitérante. — Hétiiorrhagie.

Je crois avoir démontré jusqu'à l'évidence cette proposition, que la phlébite oblitérante des petites veines a pour conséquence une hémorrhagie, d'où le nom de phlébite capillaire hémorrhagique^ que j'ai donné à cette espèce de phlébite (1). Si l'on injecte, en effet, dans la veine fémorale, du cœur vers les extrémités, un liquide irritant, tel que de l'alcool étendu d'eau (2) , on voit se manifester une tuméfaction œdémateuse énorme du membre, et si l'on sacrifie l'animal au bout de douze, vingt-quatre, quarante-huit heures , on trouve des foyers de sang , de véritables foyers apoplectiques , dans l'épaisseur des muscles et du tissu cellulaire de la cuisse. Quelques animaux ayant survécu , j'ai vu que ces foyers sanguins avaient subi les mêmes changements que les foyers sanguins du cerveau dans l'apoplexie. Ces foyers apoplectiques musculaires m'ont exactement représenté ceux qu'on observe dans le scorbut , mot vague sur lequel j'aurai occasion de revenir ( voy. Classe des hémorrhagies ) , et dont les lésions principales me paraissent avoir leur

(i) Anat. pathoL.) avec planches, XXXV° livr., pi. 3. (2) J'ai coutume d'introduire préalablement un stylet dans la veine fémoralf pour déchirpr la valvule.

HUITIÈME CLASSK. P.ÉTRKCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 3 55

siège dans le système veineux. De là j'avais conclu (1), que si Ton pouvait déterminer une phlébite oblitérante des sinus de la dure-mère, ou plutôt des veines qui y aboutissent , on produirait des foyers apoplectiques dans l'épaisseur du cerveau : ce fut même de ma part l'objet de quelques expériences, d'une exécution difficile qui ne réussirent pas parfaitement. Au moment où cette question était l'objet de mes préoccupations , M, Tonnelé présenta à l'Académie de médecine un mémoire sur les maladies des sinus de la dure-mère (2) , mémoire dont je fus le rapporteur, et qui m'intéressa d'autant plus vivement, que la plupart des faits consignés dans ce travail confirmaient de la manière la plus complète toutes mes prévisions. Or il est parfaitement établi, aujourd'hui, que dans toute inflammation des sinus de la dure-mère avec inflammation des veines collatérales, c'est-à-dire des veines cérébrales proprement dites , il y a tantôt exhalation de sérosité (œdème cérébral et sousarachnoïdien), tantôt effusion de sang dans la cavité de l'arachnoïde, et plus ordinairement dans le tissu cellulaire sous arachnoïdien ; quelquefois large ecchymose, apoplexie capillaire , ou foyers apoplectiques multiples dans fépaisseur du cerveau. Toutes ces différences, dans les effets de la phlébite ;, proviennent sans doute des différences de siège, d'étendue de la lésion, et plus encore peut-être de la rapidité de l'oblitération des veines et des sinus.

Comme type de Thémorrhagie cérébrale capillaire par inflammation des sinus et des veines cérébrales, je rapporterai le fait suivant (3), relatif à une apoplexie capil-

(i) Sur le siège immédiat de l'inflammation [Bibliothèque médicale^ t. IV, 1826).

(2) Journal hebdomadaire de médecine^ Paris, 1829, t. V, et Bulletin de l'Acad. royale de méd.

(3) Voyez Anat. pathol.^ avec planches, livr, XX, pi. 4; ^XXVl" livr., fi;|. i; VIIIMivr., pi. 4.

laire de la substance grise et de la substance blanclie qui Tavoisinait, cbez une jeune fille de vingt ans.

» Le sinus longitudinal supérieur est rempli par un » caillot très dense , adhérent à ses parois. Quelques » foyers purulents étaient contenus dans son épaisseur; » toutes les veines qui viennent s'aboucher dans ce sinus » sont denses et remplies de sang noir, décoloré seulement » dans quelques points et adhérent à leurs parois ; les si- » nus latéraux contiennent aussi du sang couenneux » adhérent. Les méninges enlevées, on voit sur quelques « unes des circonvolutions et des anfractuosités de Tlié- » misphère gauche qui avoisinent le sillon médian » plusieurs foyers d'apoplexie capillaire caractérisés par » une pulpe lie de vin foncée, qui tenait la place de la » substance grise des circonvolutions , et qui s'étendait M même à la couche adjacente de la substance blanche. » Dans l'hémisphère droit, il y avait un ramollissement » rouge, moins étendu et moins complet. On voyait en » outre, çà et là, de petites extravasations sanguines mi- » liaires, tantôt groupées, tantôt irrégulièrement dissé- » minées. »

Je rapprocherai de ce fait deux observations recueillies à riiôpitai des Enfants par M. Burnet(l). Dans l'un de ces cas, le sinus longitudinal supérieur, le sinus latéral gauche et les veines cérébrales supérieures, étaient distendus par un sang noir et adhérent, et l'on trouva dans l'épaisseur des substances grise et blanche du cerveau une foule de petits caillots dont les plus gros égalaient à peine en volume un bon pois à cautère. Tout autour la substance cérébrale était très légèrement ramollie, et présentait une couleur orangée. De semblables petits foyers existaient dans le corps strié et dans la couche optique gauche.

Dans l'autre cas, le sinus longitudinal supérieur et les

(i) Journal hebdomadaire de médecine^ avril i83o, p. Sa,

HUITIÈME CLASSIi. RÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 357

veines cérébrales supérieures étaient distendus par du sang coagulé et adhérent ; en même temps, existaient une foule de petits foyers apoplectiques dans la substance des hémisphères. Comment, sans la théorie de Tapoplexie veineuse capillaire (1) , pouvoir expliquer ces deux faits d'apoplexie, et en général tous les cas d'apoplexie capillaire des enfants.

L'hémorrhagie cutanée, \e piirpvra hœmorrliagica , que j'ai vue envahir la totalité du membre inférieur, l'aspect livide que prend le membre, en ont quelquefois imposé pour la gangrène (2). J'ai rapporté {Anat. path. , livr. XXXV, pi. 5, explication des figures 2 et 2'), sous le titre de phlébite capillaire hémorrhagique de la peau, du pied et de la jambe, un cas de ce genre. Le corps d'une femme de la Salpêtrière, qu'on avait considérée comme affectée d'une gangrène sénile (3), était livré aux dissections d'un élève de l'école pratique, lorsque passant par hasard, je fus frappé de la couleur rouge violet du membre inférieur du sujet, et je fus curieux de m'assurer de l'état des veines. Voici d'ailleurs l'état de ce membre : Couleur lie de vin violacée, uniforme dans toute la longueur de la jambe gauche jusqu'au genou. La plante et le dos du pied de ce côté présentaient la même coloration. La jambe droite n'offrait de couleur livide qu'en dedans, sur le trajet de la veine saphène, et le pied n'en présentait que sur sa face dorsale, et le long de son bord interne.

La couche sous-épidermique de la peau, le derme luimême étaient pénétrés de sang noir dans toute leur épaisseur ; le tissu adipeux sous-cutané en était également ira-

(i) Voyez Dict.deméd. et de cldrurg. pratiques, mon article Apoplexie.

(2) Voyez pour l'inflammation des sinns de la dure-mère et des veines cérébrales, et l'apoplexie capillaire qui en est la suite, Anat, pathol., avec planches, VHP livr,, pi. 4; XX= livr., pi. 4; XXXV« livr., pi. i.

(3) On m'a même assuré que l'observation avait été publie'e sous ce litre.

bibé. Toutes les veinules si nombreuses, qui sont accolées à la peau et qui, nées de son réseau capillaire, s'en détachaient pour traverser le tissu adipeux , étaient distendues par du sang noir coagulé et adhérent. La veine saphène interne, tendue à la manière d'une corde , était entourée d'un tissu cellulaire infiltré de sang. Ce sang était épanché et non contenu dans ses vaisseaux; il y avait liémorrhagie sous-cutanée aussi bien qu'hémorrhagie cutanée. La phlébite étant limitée aux veines sous-cutanées, j'aurai occasion de revenir ailleurs (voy. la Classe des hémorrhagies) sur les caractères cliniques et anatomiques de cette lésion hémorrhagique par phlébite capillaire ; je dirai seulement que dans mes idées, le scorbut aigu et chronique n'est pas autre chose, c'est-à-dire une phlébite hémorrhagique, analogue à celle que produisent les injections dans les veines de substances irritantes, et que dans plusieurs cas de scorbut aigu avec foyers hémorrhagiques plus ou moins considérables dans diverses parties du corps , le traitement antiphlogistique a obtenu des succès aussi prorapts qu'inespérés.

Quatrième effet de la phlébite oblitérante. - — Gangrène ?

Existe-t-il une gangrène par oblitération veineuse , comme il existe une gangrène par oblitération artérielle ? Dirons-nous avec Godin (1) : « L'oblitération artérielle » produit la gangrène, parce que le sang ne peut plus » arriver aux parties ; l'oblitération veineuse l'engendre, w parce qu'une fois arrivé il n'en peut plus sortir (2). »

Je peux affirmer qu'il n'existe pas un seul fait positif de gangrène par oblitération veineuse ; que si l'on a rencontré

(r) Archiv. ç/én. de méd., i836. Godin, membre de la Socie'té anatomique, mort victime de son amour pour la science.

(2) Ainsi, dans l'observation de Fabrice de Hilden, invoqué par Van- Swiéten {Commentnrium aphorlsmi in Boerh,^ t. I, p. 679) à l'appui de sa doctrine sur la gangrène par compression des veines , la tumeur squir-

KUITlÈMb: CLASSE. RÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 359

(les oblitérations veineuses dans le cas de gangrène , c'est qu'il y avait en même temps une oblitération artérielle : l'oblitération veineuse explique l'œdème, l'oblitération artérielle explique la gangrène; l'oblitération veineuse coïncidant avec l'oblitération artérielle a pour conséquence la gangrène humide.

Il n'y a qu'un seul cas où l'oblitération veineuse puisse amener la gangrène, c'est celui dans lequel l'oblitération veineuse est complète à la fois et dans les troncs veineux et dans les veines collatérales, si bien que la sérosité et le sang ne peuvent en aucune manière être ramenés au centre de la circulation. Dans ce cas la gangrène est le résultat, non de l'oblitération veineuse, mais de la distension. Il y a gangrène par étranglement. C'est ce qu'on observe surtout dans le cas de cancer mammaire avec cancer axillaire consécutif, lorsque toutes les veines axillaires sont oblitérées : or, comme la circulation artérielle continue à travers la masse cancéreuse, le membre acquiert un volume prodigieux ; l'œdème, de mou qu'il était, devient dur, et si le malade survit, il s'établit une gangrène par distension , des escarres , un phlegmon diffus gangreneux. La gangrène a lieu dans ce cas par le même mécanisme que l'étranglement ; elle a lieu par interception de la circulation artérielle, qui est consécutive à l'interception de la circulation veineuse.