CINQUIÈME ORDRE

Rétrécissements et oblltératious da cœur.

il ne peut pas y avoir d'oblitération complète soit des orifices, soit des cavités du cœur; la mort précéderait l'oblitération : il ne peut y avoir que des rétrécissements. Une oblitération complète des orifices n'est possible qu'à la condition qu'elle sera contre-balancée par une communication accidentelle qui rétablisse au moins en partie l'équilibre de la circulation : c'est ce qu'on voit dans certaines lésions congénitales du cœur.

Les rétrécissements et oblitérations du cœur peuvent

(i) Three instances of obstruction of the thoracic duels. Med, records and researches, vol. I, p. 8-,

HUITIÈME CLASSE. ItÉTRÉGISSEMliNTS ET OBLITÉRATIONS. 37 9

tenir !« à une compression extérieure; 2° à une oblitération par caillots ou productions organiques; 3° à une lésion des valvules ou des parois du cœur. La structure musculaire du cœur introduit dans les questions relatives aux rétrécissements et oblitérations de cet organe un élément important, le spasme ou contraction musculaire.

PREMIER GENRE

Rétrécissement et oblitération du cœur par compression extérieure.

Tout, dans les connexions du cœur, a été disposé pour prévenir sa compression par les organes environnants : ainsi le cœur est environné de cbaque côté par les poumons, véritables coussins d'air, éminemment compressibles; en bas, il repose sur le diaphragme et médiatement sur l'estomac qui fait également Toffice d'un coussin d'air élastique. La portion peu épaisse du foie qui le sépare de l'estomac cède elle-même, soutenue qu'elle est par ce dernier viscère : l'empreinte qu'on remarque sur la portion de la face supérieure du lobe gauche et quelquefois du lobe droit du foie qui correspond au cœur (empreinte cardiaque) montre d'ailleurs que le tissu du foie est dépressible : le sternum en avant, la colonne vertébrale en arrière , seuls résisteraient au cœur s'ils n'étaient placés à distance.

Cependant, malgré tous ces moyens de protection, le cœur est assez souvent comprimé et cette compression peut être 1° le fait du cœur lui-même qui, ayant acquis un trop grand développement, occupe une trop large place dans la cage thoracique ; 2° le fait des organes environnants. Dans l'un et l'autre cas, il faut, bon gré mal gré, que le cœur trouve place; on le voit creuser, pour ainsi dire, son lit dans les poumons (1) , refouler en bas le dia-

(i) Cette réduction des poumons, surtout du poumon gauche, devient très manifeste, par l'insufflation de ces organes, dans les cas d'anévrisme considérable du cœur.

phragme, soulever les côtes et leurs cartilages gauches, quelquefois le slernum lui - tnême , et produire ainsi une voussure caractéristique.

Voici les cas les plus remarquables dans lesquels cette compression peut avoir lieu :

Dans le rachitisme de la colonne vertébrale et des côtes, la disposition du cœur est curieuse. Il lutte efficacement contre tous les obstacles, contre toutes les causes de compression , et fait si bien qu'il se conserve toujours une place suffisante, en sorte que les déformations de la cage thoracique portent plutôt dans le rachitisme sur la portion pulmonaire que sur la portion cardiaque.

J'ai vu un cas où cette lutte, cette révolte du cœur contre les causes de compression qui tendaient à l'étreindre était bien manifeste : c'était chez un malade de Thôpilal Cochin , dont le squelette était dans les mêmes conditions de ramollissement que celui de la femme Supiot (1) ; le sternum, flexible, n'étant plus soutenu comme par autant d'arcs-boutants parles côtes devenues flexibles elles-mêmes comme des os entièrement dépouillés de phosphate calcaire, s'était affaissé sur le cœur, qu il touchait immédiatement et dont la résistance avait seule mis un terme à cet affaissement, si bien que le cœur se dessinait parfaitement par une saillie très remarquable.

De toutes les causes de compression du cœur, les plus efficaces sont, sans contredit , 1° les tumeurs du médiastin qui acquièrent quelquefois un volume si considérable; 2° les anévrismes de la portion péricardique de la crosse de l'aorte \ 3» mais surtout les épanchements dans la cavité du péricarde. Il est même un mode d'épanchement dans le péricarde qui comprime si complètement et si brusquement le cœur, que la mort a lieu immédiatement ; c'est ■'épanchement hémorrhagique, suite de la rupture du

(i) L'observation de cette maladie a été publie'e par M, le docteur Stanski , alors interne de l'hôpital Gochin,

HUITIKMK CLASSE. RÉTP.ÉGISSEMEiNTS ET OBLITÉRATIONS. 381

cœur ou de la portion péricardique de Taorte (1). Il est évident que dans ce cas la mort, qui est instantanée, a lieu non par hémorrhagie , mais par interception subite de Faction du cœur, qui ne peut plus recevoir dans ses cavités une seule goutte de sang. Si Thydropéricarde , ou hydropéricardite chronique , n'amène pas des conséquences aussi immédiatement funestes, c'est parce que, répanchement se faisant peu à peu, la résistance du péricarde a le temps d'être vaincue; si bien qu'il n'est pas rare de voir coïncider un grand développement du cœur avec une hydropéricarde.

J'ai des raisons de croire que dans certaines îiydropéricardites aiguës séro-purulentes ou pseudo- membraneuses très rapidement mortelles, la mort a été le résultat de la compression qu'exerçait sur le cœur un épanchement presque subitement opéré. L'état syncopal, la petitesse excessive du pouls en sont la preuve manifeste. J'ai vu des péricardites pseudo-membraneuses dans lesquelles les fausses membranes formaient une couche extrêmement épaisse qui remplissait exactement tout l'intervalle qui sépare le cœur du péricarde; si bien que la mort avait été la conséquence nécessaire de l'obstacle apporté par la fausse membrane à la dilatation du cœur.

Quant aux adhérences du péricarde au cœur, bien loin d'être une cause constante d'amoindrissement dans les cavités du cœur, elles coïncident souvent avec une ampliation de ces cavités, ainsi que l'a très bien exposé M. Beau.

J'ai signalé, à l'occasion des monstruosités doubles, des

(i) Il faut bien distinguer cette hémorrhagie par perforation de la péricardite hémorrhagique. Plusieurs faits m'autorisent à admettre que dans cette forme de péricardite, la mort peut avoir lieu subitement, au moment où se fait l'hémorrhagie qui est souvent considérable, et dont la source est dans la rupture des vaisseaux de nouvelle formation de la fausse membrane.

cas dans lescjiiels un cœnr normal était placé au-devant d'un cœur compiimé, réduit à de si petites dimensions, qu'il a fallu un examen extrêmement attentif pour le découvrir.

II« GENRE

Rétrécissement et oblitération du cœur par caillots sanguins ou par une production organique développée dans sa cavité.

L'histoire des concrétions sanguines du cœur est curieuse (1). Les premiers observateurs qui constatèrent leur présence leur attribuèrent tous les accidents qui dépendaient des maladies du cœur et même souvent d'autres maladies , et s'arrétant à de vaines ressemblances de formes, ils les décrivirent, peut-être dans un langage purement métaphorique, sous les noms de vei^s du cœur, de polypes du cœur.

Morgngni , le premier , dans une lettre remarquable entre toutes les autres, démontra le peu de fondement des récits merveilleux publiés sur ce sujet, rapporta toutes les concrétions dites polypiformes à la coagulation du sang ; et comme il ariive presque toujours en pareil cas, dépassant le but, il tomba lui même dans une erreur opposée à celle qu'il réfutait, en considérant avec Pasta ces concrétions comme un phénomène cadavérique, ou toutau plus comme un phénomène de l'agonie survenant par le refroidissement du sang.

Corvisart a fixé la science sur ce point, en distinguant les polypes du cœur (car c'est ainsi qu'on appelait encore de son temps les concrétions sanguines du cœur) en ceux dont la formation est récente et postérieure à la mort, et en ceux dont l'origine est antérieure à la mort et remonte à une époque plus ou moins éloignée. De nos jours , une

(i) Les concrétions sanguines ont été d'abord étudiées dans le coeur; ce n'est que dans ces derniers temps qu'on s'est occupé des concrétions sanguines des artères et des veines.

HUITIÈME CLASSE. BtTilÉClSShiVlF.lSTS ET OBLITÉRATIONS. 383

réaction s'est faite dans le sens de l'opinion des anciens , et pour un bon nombre de patliolo^istes les concrétions sanguines du cœur sont considérées comme la source des accidents les plus graves et même de la mort (1). Je dois ajouter que l'anatomie pathologique, qui avait à juste titre formellement refusé le nom de polypes aux concrétions sanguines, ayant reconnu que le cœur et même les gros vaisseaux étaient sujets à de véritables productions polypiformes, a réhabilité ce mot de polypes du cœur, en l'appliquant exclusivement à ces productions.

J'étudierai donc successivement l'oblitération des cavités du cœur : 1" par concrétions sanguines; 2» par végétations polypiforraes.

i" sors-GENRE. Des oblitérations par concrétions sanguines.

Aucune proposition d'anatoraie pathologique n'est moins contestée aujourd'hui que celle-ci : Le sang peut se concréter pendant la vie, même lorsqu'il est encore contenu dans ses conduits Jialurels (2).

Une autre proposition non moins incontestable est la suivante : // est des concrétions sanguines du cœur qui se produisent apr^ès la mort.

Les concrétions sanguines du cœur se présentent, en effet, sous deux états : 1° sous la forme de caillots noirs , amorphes, de la consistance de gelée, semblables au sang qui se prend en masse dans une palette après la saignée ; 2° sous la forme de concrétions jaunes, denses, fermes, extensibles, élastiques, à la manière des ligaments jaunes des vertèbres , mais , bien entendu , beaucoup moins résistants.

(i) On admet assez {généralement aujourcl'hui que des caillots sanguins

peuvent se produire dans une syncope prolongée et entraîner la mort,

(a) La question de savoir si la coagulation du sang a eu lieu pendant

l'agonie seulement, ou longtemps avant l'agonie, est bien difficile à

résoudre dans le plus grand nombre des cas.

38 i ANATOMIF. PATHOLOGIQUE GÉMÎHALK.

Or les premières concrétions sanguines, ou concrétions amorphes, sont celles qui se produisent après la mort; les dernières, au contraire, se produisent pendant la vie. Il n'est pas rare de rencontrer dans la même cavité du cœur les deux formes de concrétion : une oreillette, par exemple , remplie de sang récemment coagulé , à la surface de laquelle on voit un caillot jaune élastique qui lui est accolé (1).

Des degrés insensibles conduisent des concrétions sanguines amorphes et sans consistance aux concrétions jaunes, fermes, élastiques.

Quant à cette opinion soutenue de nos jours, qui tend à établir que toutes les concrétions et productions organiques du cœur sont les degrés d'une seule et même altération dont le premier terme serait Tétat amorphe et dont le dernier serait un polype fibreux, je ne saurais , en aucune façon, l'adopter \ car, entre la concrétion fibrineuse et les polypes proprement dits, il n'y a pas seulement différence de degrés, mais encore différence de nature. Je crois avoir surabondamment démontré qu'une concrétion sanguine est incapable de vie , et par conséquent aussi incapable d'adhérences organiques vitales, qu'inapte à se pénétrer des vaisseaux sanguins et à devenir celluleuse et fibreuse.

Les concrétions jaunes élastiques se résolvent en

(i) La preuve que les concrétions sanguines jaunes, élastiques, ne se produisent pas après la mort, se trouve dans l'expérience suivante faite par M. Grisolle. Pasta avait prétendu qu'on pouvait produire à volonté toutes espèces de concrétions sanguines. Pour vérifier cette assertion , M. Grisolle a reçu dans deux cœurs humains, d'une part, le sang d'un individu affecté de rhumatisme articulaire fébrile , d'une autre part, le sang d'un autre individu affecté de pneumonie. Vingt-quatre heures après, il trouva le sang réuni en caillots mous; mais point d'adhérences avec les parois du cœur, point d'apparence de concrétions décolorées. Il en conclut, avec beaucoup de raison, que les concrétions denses, solides, sont antérieures à la mort.

HUITIÈME CLASSE, RÉTBÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 385

couches lamelleuses et en fibres , au milieu desquelles on" trouve souvent des tractus sanguins linéaires ou ramifiés qui semblent indiquer un commencement d'organisation, tractus qui ne sont autre chose que des globules sanguins enchevêtrés dans les mailles fibrineuses de la concrétion.

Ces concrétions blanches ressemblent à la concrétion inflammatoire du sang, ou aux concrétions non altérées des sacs anévrismaux, bien plus qu'aux pseudo-membraneuses des séreuses. Chimiquement etmicroscopiquement examinées, ces concrétions ne sont autre chose que de la fibrine. Du reste, elles ne présentent jamais une disposition en couches concentriques, mais bien un aspect feutré, aréolaire , une homogénéité parfaite. A Texception des cas où elles contiennent du pus à leur centre, les concrétions sanguines élastiques peuvent se séparer en fibres longitudinales.

Fréquence des concrétions sanguines du cœur. La présence des concrétions sanguines du cœur est un des faits d'anatomie pathologique les plus vulgaires. On les rencontre surtout chez les individus qui ont succombé après une longue agonie. Les observateurs modernes croient avoir constaté que les concrétions cardiaques , jaunes, élastiques , semblables à la couenne inflammatoire, s'observent plus souvent chez les individus qui ont succombé au rhumatisme articulaire aigu ou à la pneumonie que dans toute autre circonstance; si bien que M. Bouillaud n'hésite pas à dire que l'on devrait poser en loi d'anatoraie pathologique cette proposition, que les concrétions sanguines existent communément chez les sujets qui succombent à une pleuro-pneumonie aiguë franche. Ce qui est positif, c'est que les quatre cavités du cœur n'y sont pas également exposées. Voici l'ordre dans lequel ces cavités doivent être classées d'après leur prédisposition aux concrétions : 1" oreillette droite; 2** oreillette gauche; 3° ventricule droit; 4^^ ventricule gauche. Mais le lieu de

386 ■ ANATOMIE PATHOLOGIQUK GÉNÉRALE.

prédilection des concre'tions est dans les auricules, espèces de culs-de-sac bien distinctes des oreillettes ellesmêmes dont elles sont un appendice.

On trouve quelquefois des concrétions dans les quatre cavités cardiaques. Parmi ces concrétions, il en est qui sont limitées aux cavités du cœur ; il en est qui se prolongent dans les vaisseaux qui y aboutissent. Ainsi les concrétions de l'oreillette droite se prolongent souvent dans les veines caves , les troncs veineux brachio-céphaliques, les veines jugulaires et sous-clavières; les concrétions de l'oreillette gauche dans les quatre veines pulmonaires, les concrétions du ventricule gauche dans l'aorte, le tronc brachio-céphalique , les carotides primitives et les sousclavières (1); les concrétions du ventricule droit dans l'artère pulmonaire et ses divisions. J'ai fait représenter (2) une concrétion de Foreillette gauche qui remplissait entièrement cette oreillette et qui envoyait des prolongements dans les quatre veines pulmonaires. En voyant ces caillots pédicules, comme aussi les concrétions sanguines si variées de l'aorte et des veines caves , on reconnaît parfaitement que c'est à ces concrétions fibrineuses que se rapportent les histoires des polypes , des reptiles , des serpents du cœur : Historia mirabilis anguis bifidi, etc., racontées par les anciens observateurs.

Volume. Les concrétions amorphes du cœur remplissent toujours les cavités de cet organe. Les concrétions jaunes et élastiques ne les remplissent pas toujours : cependant quelquefois la concrétion est aussi exactement moulée sur les cavités que si du suif y avait été injecté pour en étudier

(i) J'ai va bien souvent des caillots nés dans le ventricule gauche se prolonger dans l'aorte sous la forme d'un cylindre aplati, envoyer des prolongements dans les trois troncs qui constituent l'aorte ascendante, et se continuer dans l'aorte thoracique jusque dans l'aorte abdominale.

(2) Anatomie pallinloc/icfuc^ livr. XXVIII, pi. 4-

HUITIÈME CLASSK. KÉTAÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 387

la forme: telle est la concrétion représentée XXVII T" livr. Dalmas a rapporté un fait très remarquable d'oblitération de l'aorte par un caillot fibrineux récemment formé.

Adhérences des concrétioiis cardiaques. Les concrétions fibrineuses du cœur sont adhérentes ou libres. Celles qui sont adhérentes peuvent l'être : 1° mécaniquement; 1° pathologiquement.

i° Les adhérences mécaniques sont le résultat d'une sorte de feutrage ou d'enchevêtrement ; la fibrine décolorée et résistante qui remplit les ventricules envoyant des prolongements dans les mailles du réseau qui les tapisse et dans les intervalles des cordages tendineux (1) : cet enchevêtrement des concrétions fibrineuses dans les mailles du cœur est tel qu'il estbien difficile de les séparer sans rupture. On voit assez souvent, indépendamment de ces caillots adliérents, un nombre plus ou moins considérable de petits caillots décolorés qui remplissent les mailles du cœur et qui proéminent légèrement , par une surface arrondie , dans les cavités ventriculaires.

2° Adhérences pathologiques. Y a-t-il des adhérences pathologiques entre les caillots sanguins et les parois du cœur? On cite des exemples de fausses membranes intermédiaires au cœur et aux caillots, et ceux qui les admettent se demandent si la fausse membrane a précédé la concrétion , ou si c'est la concrétion qui a précédé la fausse membrane, laquelle serait, dans cette dernière hypothèse, la conséquence de l'irritation produite par la présence de la concrétion. Assurément je ne nie pas la possibilité de la formation de fausses membranes dans le cœur;, mais je dis que leur présence est un fait extrêmement rare ; tellement que je ne l'ai observée que deux fois , encore la

(i) Il est aisé de comprendre que les adhe'rences mécaniques des caillots ne peuvent pas avoir lieu dans les oreillettes, dépourvues qu'elles sont d'aréoles, excepté dans les auricules.

fausse membrane était-elle limitée à la valvule mitrale : je n'ai jamais trouvé de fausse membrane tapissant les cavités du cœur proprement dites, soit les ventricules, soit les oreillettes. Je n'ai jamais trouvé de fausse membrane intermédiaire au caillot et au cœur. Au reste, la présence d'une fausse membrane ne me paraîmullement nécessaire pour établir l'existence d'une phlegmasie aiguë de la membrane interne du cœur, il suffit d'un caillot sanguin adhérent. Au cœur, comme dans les vaisseaux, le caillot sanguin adhérent est le premier phénomène de l'inflammation. C'est une loi : ainsi , on rencontre constamment ces caillots adhérents à toutes les périodes de l'anévrisme partiel du cœur. Le cas où j'ai vu le plus grand nombre de caillots sanguins adhérents dans le cœur est celui, rapporté plus haut (voyez Corps étrangers), d'une aiguille qui avait pénétré dans le ventricule gauche par sa pointe, et qui était dirigée suivant l'axe de ce ventricule. Mais on conçoit avec quelle facilité ces concrétions sanguines adhérentes aux parois si éminemment contractiles du cœur doivent se détacher sous l'influence énergique des contractions de cet organe : or, dans le cas de corps étranger du cœur que je viens de rappeler, le malade ayant succombé à la gangrène spontanée, cette coïncidence de la présence de caillots dans le ventricule gauche, avec la gangrène, nous a fait naître à tous la pensée que des fragments de caillots du cœur projetés dans l'arbre artériel , et déposés dans l'artère fémorale , auraient bien pu être, dans ce cas particulier, la cause première de l'artérite oblitérante et de la gangrène.

Il est, en effet, infiniment probable que la projection de caillots ou de fragments de caillots sanguins du cœur dans les vaisseaux s'opère dans un certain nombre de cas. On parle de gangrène spontanée par maladie du cœur ; la projection de quelques caillots sanguins du ventricule gauche dans les artères pourrait y jouer un certain rôle. Comment

interjjréter autrement que par un caillot sanguin projeté, l'interception subite de la circulation artérielle dans un membre avec rélrigéraiion subite, perte complète du sentiment et du mouvement ou engourdissement douloureux, phénomènes qui disparaissent quelquefois au bout d'un certain nombre d'heures ou qui aboutissent à la gangrène. La même projection de caillots sanguins ne peut-elle pas avoir lieu du ventricule droit dans l'artère pulmonaire? Du reste, les caillots sanguins des cavités droites ne peuvent pas rétrograder dans les veines caves et leurs divisions, pas plus que les caillots sanguins des cavités gauches ne peuvent rétrograder dans les veines pulmonaires: la phlébite consécutive à une maladie du cœur ne saurait s'expliquer de cette manière; mais on peut rationnellement admettre que des caillots ou fragments de caillots formés dans les veines peuvent arriver au cœur.

Caillois purulents du cœur. Les caillots purulents du cœur qu'on trouve quelquefois libres sont le plus souvent adhérents aux parois du cœur par une partie de leur surface. Un mot sur ces caillots purulents du cœur dont l'interprétation est aussi difficile, peut-être même plus difficile que celle des caillots purulents des veines.

Comme dans les veines, les caillots purulents du cœur présentent un caractère constant : c'est que le pus est toujours contenu au centre du caillot ; comme aux veines, on peut suivre au cœur tous les degrés de la production du pus, depuis la couleur lie de vin foncée, lie de vin claire, jusqu'au pus crémeux, présentant tous les caractères du pus le plus louable.

D'où vient ce pus produit dans le cœur au centre des caillots sanguins ?

A-t-il été formé sur place, ou bien vient-il de loin ?

Si le pus vientde loin, il faut qu'il prenne sa source dans un foyer purulent, qu'il ait été charrié avec le sang, déposé dans le cœur où il se serait enkysté dans un caillot sanguin.

Mais dans cette dernière hypothèse, comment admettre la possihihté de ce départ dans le cœur du pus et du sang, dans le cœur où jamais le sang n'est au repos , où il est d'ailleurs incessamment renouvelé. Si ce départ peut s'opérer quelque part , ne serait-ce pas plutôt dans le système capillaire? Et, chose bien remarquable, c'est que dans aucun des cas de phlébite purulente que j'ai observés, je n'ai rencontré de caillots purulents dans le cœur.

Si le pus du cœur ne vient pas de loin , s'il se produit dans le cœur, il ne peut le faire que de deux manières ; ou bien aux dépens du caillot sanguin lui-même, à la faveur d'un travail qui s'opérerait au sein de ce caillot, ou bien le pus est produit par les parois du cœur : or le pus peut-il être formé aux dépens du caillot sanguin lui-même ? Oui , disent un certain nombre d'observateurs qui , d'accord sur ce point, ne s'entendent plus lorsqu'il faut expliquer le mode de production du pus : elle se fait par altération chimique du sang , disent les uns ; elle se fait par inflammation du sang, disent \es antres.

Par altération chimique? Mais quoi! une altération chimique pure et simple produire du pus ?

Le pus n'est-il pas dans l'économie le caractère unique, le seul incontesté de l'inflammation ?

La présence du pus au milieu du caillot sanguin atteste une inflammation : ce serait une inflammation du caillot sanguin, suivant Dupuytren dont l'opinion a été défendue avec beaucoup de talent par M. le docteur Legroux; c'est une inflammation de la membrane interne du cœur, suivant ma manière de voir, que j'ai déjà soutenue à l'occasion des caillots purulents des veines et des artères.

Suivant les partisans de l'inflammation du sang, le caillot sanguin serait doué de la vie comme le sang en circulation ; il vit, car il s'enflamme, et la preuve, c'est le pus contenu au centre du caillot; c'est la série de métamorphoses à travers lesquelles passe ce pus avant de venir

HUITIÈME CLASSE. RÉTBÉGISSF.MENTS ET OBLITÉRATIONS. 391

à l'état parfait. IS a-t-on pas trouvé des caillots libres d'adhérences qui contenaient du pus à leur centre. Si les caillots sont adhérents , ajoute~t-on, ne croyez pas iqu'ils l'aient été primitivement; ils étaient libres d'abord, et ils n'ont contracté d'adhérence qu'en conséquence de leur vitalité (1).

En regard de cette interprétation , voici la mienne. Elle est la même que pour les caillots purulents des veines et des artères.

Pour moi, un caillot sanguin adhérent ou non adhérent est un corps mort, incapable de manifester en quoi que ce soit la moindre vitalité. Toutes les modifications qu'il subit lui sont en quelque sorte étrangères : le pus contenu au centre d'un caillot sanguin ne vient pas du caillot sanguin lui-même , il est produit par l'inflammation de la membrane interne du cœur; et s'il se trouve au centre du caillot, c'est par un mécanisme analogue à ce qui se passe dans l'inflammation d'une membrane séreuse. Voyez la plèvre enflammée : une fausse membrane plus ou moins épaisse la tapisse, et néanmoins du pus est épanché dans sa cavité ; jamais il n'est interposé à la plèvre et à la faussé membrane; et cependant d'où vient le pus? Croit-on qu'il provienne de la fausse membrane? Non , certainement ; ce pus est fourni par la plèvre; sa sécrétion est postérieure à celle de la fausse membrane, et ses molécules, sans doute en vertu des lois de la capillarité, traversent les pores de la fausse membrane et s'épanchent dans lacavité(2)pleurale.

Sans doute , on rencontre assez souvent dans le cœur des caillots sanguins purulents qui sont libres. J'en ai fait

(i; Voyez, pour plus de détails, Anat. pathol,^ livr, XXVIII, explication de la planche 4-

(a) Remarquons encore que dans les pleurites pseudo-membraneuses qui ont une certaine ancienneté , c'est la couche la plus voisine de la plèv re qui est la plus ancienne, la plus cohérente, et que la couche la moins coh érenle, celle qui est le plus récemment formée, est la plus éloignée de la plèvre.

392 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

représenter (XXVIH^ livr. ) un exemple remarquable; mais, d'après ma manière de voir, ces caillots sanguins purulents ont été primitivement adhérents par un point plus ou moins limité de leur circonférence, et c'est en général au sommet du cœur qu'a lieu cette adhérence. Il n'y a de caillots adhérents d'une manière permanente que ceux qui sont enchevêtrés dans les mailles du cœur (1), c'est-à-dire ceux dont l'adhérence mécanique plus solide que l'adhérence pathologique, résiste aux contractions du cœur qui tendent sans cesse à en opérer le décollement : le caillot purulent se détache du cœur par le même mécanisme que le placenta se décolle de l'utérus par le fait de la contracj tion des parois utérines.

Ainsi , pour me résumer, le pus contenu au centre d'un caillot sanguin du cœur ne vient pas de loin; mais il est formé dans le cœur par le même travail qui produit le pus dans toutes les parties du corps, par l'inflammation, et cette inflammation a son siège dans la membrane interne du cœur. Or, en vertu de quel privilège la membrane interne du cœur, membrane séreuse, serait-elle exempte d'inflammation et de suppuration? Le caillot sanguin est un corps mort, et comme tel incapable de la moindre manifestation vitale.

Caillots enccphaloïdes du cœur. On parle de caillots sanguins du cœur au centre desquels on a trouvé une matière encéphaloïde : je ne saurais admettre de suc cancéreux sans tissu cancéreux, et je suis porté à croire qu'on a pris du pus lie de vin , contenu au centre du caillot , pour du suc cancéreux.

(i) J'ai rencontré bien souvent dans le cœur, plus souvent dans le ventricule droit que dans le ventricule gauche, cinq, six, dix et même un plus grand nombre de caillots purulents globuleux engagés dans les mailles du cœur, et dont une petite portion proéminait dans sa cavité. Les parois de la poche purulente étaient quelquefois très minces, tellement qu'il semblait que ces kystes purulenls fussent près de se rompre: l'iiifcciion purulente ne pourrait-elle pas être Kl conse'quence de cette rupture?

Hl ITIÉME CLAS61::. UCTiriiclSâLiMENTS ET OBLITÉRATIONS. 393

Caractères cliniques. Est-il possible de diugnostiquer la présence des caillots san(j'ains dans le cœur? On conçoit quel trouble doit apporter à la circulation cardiaque, et an jeu des valvules en particulier, la présence des caillots sanjjuins dans le cœur; mais il me paraît bien difficile d'arriver sur ce point à un diagnostic positif. On peut à peine la soupçonner pendant la vie ou pendant les derniers temps de la vie , aux mouvements tumultueux et irréguliers du cœur, à l'anxiété précordiale , aux phénomènes asphyxiques qui précèdent la mort. Ce ne pourrait être évidemment que par les phénomènes fonctionnels stéthoscopiques qu'on pourrait arriver à cette détermination clinique. Or M. Legroux, qui s'est beaucoup occupé de cette question, rapporte à la présence des caillots sanguins du cœur les bruits sourds voilés de cet organe, et quelquefois le bruit de souffle, de piaulement , de sifflement cardiaque.

Les concrétions sanguines peuvent - elles se former soudainement comme le prétendent les observateurs qui disent avoir vu le sang sortir de la saignée à demi-concret? Sont-elles dans quelques cas une cause de mort subite?^ La solution de ces questions est bien évidemment prématurée.

N'est-ce point encore anticiper sur l'avenir de la science que de conseiller la médication alkaline pour remédier à des concrétions sanguines supposées ?

2« SOCS-GENRE. Rétrécissement du cœur par production polypeuse.

J'ai dit que c'était abusivement qu'on avait donné le nom àe polypes du cœur aux concrétions sanguines; mais le cœur est sujet à de véritables productions organiques aux(|uelles on peut rattacher ces végétations signalées et parfaitement décrites par Corvisart (1), qui les avait comparées aux végétations syphilitiques connues sous le nom de choux-fews : et en effet la ressemblance est si parfaite

que ce grand praticien était porté à regarder ces végétations cardiaques comme ayant une oiigine syphilitique : Laënnec leur a donné le nom de végétations verruqueuses.

Leur siège le plus fréquent est sur le bord libre et sur la face interne des valvules mitrales; mais je les ai vues souvent naître des parois du cœur elles-mêmes : il faut bien distinguer ces productions organiques verruqueuses qui sont constituées par un tissu vivant, des végétations fibrineuses des valvules, qui ne sont autre chose que des concrétions sanguines décolorées et que Laënnec en a , je crois à tort, rapprochées. Ces végétations fibrineuses sont d'ailleurs faciles à distinguer des végétations organisées par leur forme globuleuse et lisse , par leur cohérence qui est peu considérable, par leur structure qui est tantôt un simple caillot plein décoloré, tantôt un kyste purulent. Je rapproche ces concrétions fibrineuses valvulaires des concrétions globuleuses des parois ventriculaires dont j'ai parlé à l'occasion des caillots purulents ; concrétions globuleuses qui remplissent les mailles des ventricules du cœur dans la cavité desquels elles proéminent plus ou moins en présentant une surface arrondie; concrétions globuleuses qui, à une première période, sont constituées par un caillot plein, et à une seconde par un caillot purulent.

Indépendamment de ces petites productions ou végétations polypeuses , le cœur présente de véritables polypes.

Deux cas ont été présentés à la Société anatoraique : l'un par M. Choisy, l'autre par M. Depuisaie; deux autres

(i) Chez une fille publique, j'ai trouvé une coïncidence de végétations sur la valvule mitrale, et de végétations analogues sur les parois cardiaques. Celles de ces végétations qui appartenaient aux valvules mitrales étaient molles, se détachaient et s'écrasaient avec la plus grande facilité, et ressemblaient plus à des concrétions de sang décolorées qu'à de véritables végétations organisées.

ont été publiés par M. Dubrueil (1), professeur à la faculté de médecine de Montpellier.

J'ai fait représenter (2) un cas de polype carcinomateux lobuleux naissant à la fois de la paroi postérieure de Toreillette droite et de la partie voisine de la veine cave supérieure : ce polype se prolongeait, d'une part, dans la veiae cave inférieure où il se terminait par une extrémité obtuse, et dans l'orifice auriculo-ventriculaire droit oii il remplissait l'espèce d'infundibulum que représente la valvule tricuspide. Le soldat, âgé de trente-quatre ans, chez lequel on trouva cette lésion, était affecté de deux tumeurs parotidiennes cancéreuses, et mourut subitement.

On ne comprend pas que la vie ait pu se concilier avec une altération semblable. Cependant on conçoit que la circulation ait pu se maintenir faible , lente , incomplète , le sang formant une espèce de nappe entre la tumeur d'une part, les parois de l'oreillette et la cavité infundibuliforme que représentait la valvule auriculo-ventriculaire d'une autre part. Il n'est pas douteux que si un pareil obstacle à la circulation se faisait brusquement, il en ré-. sulterait des accidents immédiatement mortels : mais la tumeur s'étant développée graduellement, les parties se sont habituées aux nouvelles conditions dans lesquelles elles se trouvaient. Le trouble de la circulation était d'ailleur tellement peu considérable , que personne n'avait pu soupçonner pendant la vie du malade une lésion quelconque dans les organes de la circulation. Bien certainement il n'existait aucun trouble dans la circulation veineuse générale; la face n'était pas violacée, les membres n'étaient pas infiltrés.

Dans le cas précédent , le siège du polype était dans

(i) Des anomalies artérielles, considérées dans leurs rapports avec la pathologie et les opérations chirurgicales, Paris, 1847- (2) Anat. pathol., XXIX^ livr,, pi. 2-3.

l'oreillette droite; dans un autre cas publié par M. Pigné (1), c'était de l'oreillette gauche au centre de la cloison inter-auriculaire que naissait le polype à l'aide d'un pédoncule de 3 millimètres (une ligne et demie) d'épaisseur. Cette tumeur était profondément lobuleuse, d'un tissu extrêmement résistant, d'aspect fibreux. Cette tumeur auriculaire traversait l'orifice auriculo-ventriculaire et remplissait les deux tiers du ventricule gauche. Pendant la vie du malade, à chaque contraction des ventricules, on entendait un bruit de claquement.

III» GENRE

Rétrécissement et oblitération du cœur par lésion des parois de cet organe.

Les cavités du cœur ne peuvent pas s'oblitérer. Elles ne peuvent que se rétrécir. L'oblitération ne saurait atteindre impunément que les appendices des oreillettes connues sous le nom à'auricules. Or on rencontre assez souvent cette oblitération par concrétion sanguine adhérente.

C'est surtout à ses orifices et plus particulièrement aux orifices artériels et auriculo-ventriculaires que le rétrécissement du cœur doit être étudié: or le rétrécissement est, sans contredit, la lésion la plus fréqnente de cet organe; elle est aussi la plus grave, car elle est incinable, comme toutes les lésions physiques ou mécaniques de nos organes.

C'est de ce rétrécissement des orifices du cœur que je vais m'occuper, après avoir dit quelques mots sur le rétrécissement des cavités du cœur elles-mêmes.

Rétrécissements des cavite's du cœur.

L'évaluation de la capacité absolue et relative des quatre cavités du cœur dans l'état normal, et par conséquent dans rélatpathologique, nesaurait être qu'approximative. Le ca-

(i) Annales (fanai, pallwl., V livr., pi. 3, pailies du cœur.

davre nous présente le cœur tel que la mort Fa surpris (1), et permet difficilement d'apprécier sa capacité pendant la vie, le genre de mort exerçant d'ailleurs sur cette capacité une très grande influence. Le cœur, en effet, organe contractile, est sujet à un mode de rétrécissement étranger aux veines et aux artères, je veux dire au rétrécissement par contraction musculaire. Il est difficile de déterminer le rôle que joue pendant la vie cette contraction. Plus d'une syncope mortelle doit en être la conséquence. Relativement aux dimensions du cœur, je ne sais si une appréciation rigoureuse par chiffres pourrait être d'une grande utilité pratique; mais bien certainement le seul moyen d'y arriver serait de soumettre le cœur à une injection de suif ou de cire, poussée avec une force suffisante pour obtenir une distension moyenne. Le volume du moule de cire ou de suif donnerait une idée exacte de la capacité relative des quatre cavités.

Chez les sujets cachectiques épuisés par une maladie non fébrile, j'ai trouvé le cœur réduit au poids de 2 onces (6/i grammes); les quatre cavités étaient dans un état de rapetissement proportionnel.

Lorsqu'il existe un rétrécissement à l'un des orifices du cœur, la cavité ou les cavités du cœur qui, dans l'ordre de la circulation, reçoivent le sang à travers cet orifice, sont rapetissées en proportion de son étroitesse. Ainsi un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche a pour conséquence le rétrécissement du ventricule gauche et même de l'aorte.

Quant à \ hypertrophie concentrique du cœur de MM. Berlin et Bouillaud, j'ai dit ailleurs (2) qu'il ne m'était pas possible de l'admettre, que l'effacement de la cavité, l'épaisseur des parois proportionnellement plus considé-

(i) "Voyez Ànatomie descriptive, 3" édition.

(2) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, article HïPER-

TROPHIK, t. X, p. 223.

rables me paraissaient le résultat du genre de mort. Les cœurs de tous les suppliciés par de'capitation, et en général de tous les individus, de tous les animaux morts par hémorrhagie, m'ont présenté ce double phénomène au plus haut degré dans les deux ventricules, dont les parois se touchent par tous les points. J'ai fait la même observation, quant au ventricule gauche , chez tous les individus morts de mort violente ou de maladies aiguës sans agonie. Les cœurs hypertrophiés concentriquement des auteurs que je viens de citer (1) me paraissent des cœurs plus ou moins hypertrophiés que la mort a surpris dans toute l'énergie de leur contractilité. Alors on trouve le ventricule gauche contracté sur ses deux grosses colonnes charnues comme la main fermée sur le pouce. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à voir la facilité avec laquelle ces ventricules sans cavité se laissent dilater, soit par l'introduction des doigts, soit par une injection poussée avec une force moyenne.

Rétrécissement des orifices auriculaires et auriculo-ventriculaires.

Les rétrécissements des orifices du cœur sont en quelque sorte la clef de voûte de l'édifice des lésions de cet organe, ce qui n'étonnera pas, si l'on considère la structure de ces orifices et de leurs soupapes valvulaires,les mouvements, les chocs, les frottements auxquels ils sont soumis.

Ici les accidents dépendent non de la lésion organique en elle-même , non de sa nature qui ne joue là qu'un rôle bien secondaire, mais de son siège et de l'obstacle mécanique qu'elle apporte au passage du sang; c'est une lésion de canalisation par excellence. Ses effets doivent varier : 1" suivant l'orifice rétréci; 2° suivant le degré du rétrécissement.

(i) Bouillaud, Traité clinicjne des maladies du coeur. Paria, IJ t. ir, p. 473 et suiv.

HUITIÈME CLASSE. KÉTRÉGISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 399

Une remarque du plus grand intérêt dans l'étude du rétrécissement des orifices cardiaques, c'est que l'économie s'habitue en quelque sorte à l'obstacle qu'ils apportent à la circulation, pourvu que ce rétrécissement se produise par degrés insensibles, si bien qu'il s'établit une sorte d'équilibre morbide compatible avec la santé : mais le moindre accroissement dans l'obstacle à la circulation peut rompre cet équilibre et amener soit l'infiltration générale, soit la mort par suffocation , la mort par syncope. J'ai vu, d'une autre part, des individus vivre 10,20, 30 ans avec une lésion des orifices du cœur qui avait été jugée devoir être prochainement mortelle.

Quatre orifices du cœur seulement peuvent être atteints par le rétrécissement : ce sont les orifices artériels ou ventriculo-artériels aortique et pulmonaire, et les orifices auriculo-ventriculaires gauche et droit , mais surtout les orifices aortique et auriculo-ventriculaire gauche qui sont le siège de ces rétrécissements. On compte les cas de rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire et de l'orifice auriculo-ventriculaire droit.

Pourquoi cette infériorité énorme de la part des orifices du ventricule droit? Est-ce parce qu'il y a plus de tissu fibreux dans les orifices et valvules gauches que dans les orifices et valvules du côté droit, comme le pense Corvisart? Est-ce parce que le sang des cavités gauches a des qualités plus stimulantes que le sang des cavités droites, ainsi que le présume M. Bouillaud? Il me semble que cette différence est en rapport avec la force respective de chaque ventricule, et par conséquentavec les chocs, les frottements, les tractions auxquels l'appareil tendineux est soumis. Sous le rapport de la fréquence relative du rétrécissement des orifices aortique et auriculo-ventriculaire gauche, je place en première ligne l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Conditions d'organisation des orifices. L'anatomie normale, en nous montrant les quatre orifices ventriculaires

^00 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

du cœur pourvus chacun d'une zone fibreuse (cercle tendineux de Lower), de laquelle partent des expansions de même nature qui occupent l'épaisseur des valvules, nous révèle la cause prédisposante des maladies de ces valvules. En outre, aux cercles fibreux auriculo-ventriculaires aboutissent, soit directement, soit indirectement, par l'intermédiaire des valvules, les cordages tendineux du cœur; disposition nécessaire , puisque les valvules auriculoventriculaires devaient résister au choc de la colonne du sang poussée par les ventricules et prévenir le passage du sang des ventricules dans les oreillettes.

Cette circonstance que les zones fibreuses et que les valvules sont l'appareil tendineux du cœur; cette autre circonstance qu'elles sont l'aboutissantdetousles cordages tendineux du cœur, et destinées à résister au choc de la colonne du sang poussée par les ventricules , expliquent la fréquence de leurs lésions; elles expliquent en outre la prééminence des zone et valvule auriculo-ventriculaires gauches sur les zone et valvule aortiques sousle rapport de la fréquence des lésions.

Ces rétrécissements et oblitérations sont la conséquence d'une transformation fibreuse, cartilagineuse, osseuse ou ossiibrme des orifices du cœur et des valvules : elles constituent, ai-je dit, une lésion incurable; voilà pourquoi l'observation clinique et lanatomie pathologique doivent marcher de concert pour montrer la nécessité de la prévenir ou de l'arrêter dans son développement.

Caractères communs aux lésions des orifices du cœur,

L'identitéde structureetdefonctions des orifices du cœur devait nécessairement amener une identité de lésions. Or le rétrécissement de cet orifice est produit : 1° Par un épaississement fibreux qu'on pourrait appeler hypertrophique ;

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. hO\

2° Par une transformation cartilagineuse ; 3" Par un dépôt pins ou moins irrégulier de phosphate calcaire, et ce dépôt a heu tantôt par granulations ou points isolés, tantôt par plaques, par tubercules, par zones : ordinairement recouvertes par une couche plus ou moins épaisse de tissu fibreux , les plaques ou tubercules ossiformes sont quelquefois à nu , à la manière d'un os carié (1), en contact avec le sang et toujours alors protégés par des caillots sanguins adhérents ;

4*^ Par des végétations molles ou dures qui hérissent le plus souvent les bords libres de ces valvules;

5° Un autre élément bien important dans Tétude de ces rétrécissements valvulaires, c'est la rétraction ou corruga • tion plus ou moins considérable que subissent les valvules altérées. Or, ce sont les variétés innombrables que présentent ces épaississements fibreux et cartilagineux , ces encroûtements de phosphate calcaire, ces tubercules ossiformes, ces végétations, ces corrngations valvulaires , toutes altérations qui se trouvent souvent réunies, ce sont, dis-je , ces variétés qui établissent les différences qui existent entre les rétrécissements.

Sous le rapport du siège , ces transformations ou altérations peuvent occuper : 1° la zone fibreuse seule ou bord adhérent des valvules; c'est le cas le plus ordinaire; 2° le bord libre ; 3° toute la hauteur de la valvule.

Le plus ordinairement, toutes les valves ou valvule appartenant au même orifice du cœur sont envahies à la fois et d'une manière à peu près uniforme ; quelquefois cependant elles sont inégalement altérées. Quant au

(i) Lullier lut devant l'ancienne Société anatomique une observation qui avait pour titre : Carie des valvules mitrales ossifiées chez tui homme de quarante-trois ans. Mais j'ai prouvé, dans mon premier ouvrage, que ces prétendues ossifications n'étaient que des concrétions phosj hatiques, et que par conséquent elles ne pouvaient pas éprouver de carie. {Essai SUT l'anatomie patholo()iciue, I, 11, p. 47. i8iG.)