II

nombre des orifices du cœur simultanément rétrécis, le plus ordinairement il n'y en a qu'un seul; souvent il y en a deux : ce sont les orifices appartenant au même ventricule , l'orifice aortique et l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. J'ai vu, en même temps que ces deux orifices, l'orifice auriculo-ventriculaire droit envahi. Il est probable qu'il existe quelques cas où l'on a trouvé les quatre orifices ventriculaires simultanément rétrécis.

En même temps qu'elles s'épaississent, qu'elles s'indurent et qu'elles se racornissent, les valvules du cœur perdent leur mobilité à des degrés divers , et ces degrés établissent des différences fondamentales entre les rétrécissements. Ainsi, entre les valvules pétrifiées, depuis leur bord adhérent jusqu'à leur bord libre, et incapables du plus léger déplacement, et les valvules encore flexibles , surtout au niveau du bord libre, il y a, quant aux effets sur la circulation, une différence énorme.

De ce défaut de mobilité, il résulte, d'une part, un rétrécissement permanent de Voinjice ; d'une autre part, une occlusion incomplète ou béance permanente. C'est cette occlusion incomplète, conséquence inévitable de l'altération valvulaire, qui a fixé à juste titre, dans ces derniers temps, l'attention des observateurs, sous le titre ai insuffisance (1) ; mais n'oublions pas qu'il n'existe pas d'induration valvulaire sans insuffisance. Seulement tout le temps que les valvules altérées conservent encore un peu de flexibilité, que le racornissement ou recroquevillement n'est pas porté trop loin, l'insuffisance est légère et ne se révèle par aucun symptôme remarquable pendant la vie; mais quand les valvules sont rigides, inflexibles, l'insuffisance se manifeste par des accidents propres dont l'étude approfondie

(i) Cette insuffisance, que l'anatomie pathologique avait signalée dès les premiers moments où elle s'est occupée des transformations fibreuses , cartilagineuses et osseuses des valvules, n'a été étudiée, sous le point de vue clinique, que depuis les beaux travaux de MM. Corrigan et Hope.

a jeté une vive lumière sur le diajjnostic des le'sions du cœur.

Rétrécissement , insuffisance; double effet des altérations valvulaires qu'on ne saurait assez étudier et qui rendent parfaitement compte de la physiologie pathologique des maladies du cœur. Quel est le degré de rétrécissement et d'insuffisance en deçà duquel le maintien de la circulation et de la vie est possible, et au delà duquel il est im^ possible? Question complexe bien difficile à résoudre. La marche lente ou rapide de la production de ces rétré' cissements , les complications qui peuvent survenir et surtout l'état des organes de la respiration rendent compte des différences que présentent les faits sous ce rapport. Il est des individus chez lesquels l'orifice rétréci n'offre pas le tiers, le quart, le cinquième de sa lumière naturelle.

Quelquefois il arrive que les valvules pétrifiées se perforent, s'ulcèrent ; et cette insuffisance par ulcération, en rétablissant une communication qui était sur le point d'être interceptée, peut devenir un moyen de soulagement et même de salut.

Causes générales du rétrécissement des orifices.

Le rétrécissement des orifices du cœur reconnaît deux ordres de causes :

1° Une contraction trop énergique de la fibre musculaire du cœur ;

2° Une lésion primitive des valvules.

ï" Une circulation trop énergique, un défaut d'équilibre entre la contraction du cœur et la résistance des valvules a souvent pour conséquence des lésions valvulaires. La preuve, c'est que le rétrécissement par altération valvulaire s'observe bien plus souvent dans les cavités gauches que dans les cavités droites. Tout le temps que la contraction ventriculaire ne dépasse pas une certaine limite,

les valvules qui ont été créées pour la résistance, résistent efficacement au choc de la colonne de sang, aux frottements, aux tractions exercées sur elles par les cordages tendineux (valvules auriculo-ventriculaires), et l'harmonie n'est pas détruite : il est même constant que, de même que les tendons des muscles locomoteurs se fortifient par l'exercice dans la même proportion que le corps charnu de ces muscles , de même Tappareil fibreux du cœur pour lequel l'exercice est dans la traction , les chocs , les frottements, acquiert une résistance proportionnelle à la force des ventricules ; mais de cette hypertrophie physiologique à l'hypertrophie pathologique il n'y a qu'un pas , et il suffit de courses rapides habituelles , surtout sur un plan ascendant, et quelquefois d'une seule course forcée, d'un effort violent , pour rompre l'équilibre entre la puissance et la résistance. C'est par le même mécanisme qu'agissent les émotions vives de l'âme. Des faits nombreux m'ont prouvé que l'anémié chlorotique ou hémorrhagique qui précipite en quelque sorte les battements du cœur, finit par entraîner de véritables maladies de cet organe et plus particulièrement des lésions valvulaires.

2" Les causes qui portent directement sur les valvules et qui par conséquent déterminent leur lésion primitive sont les causes rhumatismales et goutteuses.

C'est un fait maintenant bien acquis à la science , grâce surtout aux travaux de M. le professeur Bouillaud (1), que la cause du rhumatisme peut se porter primitivement ou consécutivement sur la membrane interne du cœur, et plus particulièrement sur les valvules. Il me semble qu'on peut aisément se rendre compte de ce phénomène, si l'on considère cjue la suppression de transpiration, qui

(i) Traité clinicjue du rhumatisjne articulaire et de la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec cette maladie. Paris, 1840.

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉCISSEMKNTS LT OBLITÉUATIOINS. 605

est la cause constante du rhumatisme, peut porter ses effets sur toutes les surfaces libres surexcite'es par un exercice violent ; ainsi, en première ligne, les synoviales articulaires ; en deuxième ligne, les membranes séreuses, les plèvres, le péricarde; en troisième ligne, les valvules du cœur sans cesse agitées par un double mouvement de soulèvement et d'abaissement, sans cesse tiraillées, percutées : or les transformations fibreuses , cartilagineuses, ossiformes des valvules, sont -elles la conséquence d'une inflammation de ces valvules ?

J'ai dit ailleurs (1) : la question de l'inflammation , comme cause de l'épaississement fibreux, cartilagineux et osseux des valvules du cœur, est un point encore controversé et qui se rattache à la théorie des transformations des tissus. On peut dire à cet égard que l'induration fibreuse, cartilagineuse et osseuse des valvules est souvent consécutive à l'inflammation , qu'elle peut être considérée comme une de ses conséquences éloignées , mais qu'elle n'est pas l'inflammation proprement dite, car elle peut survenir sans inflammation préalable : ainsi, en admettant la classe des irritations, telle que l'avait conçue Dupuytren, devrait-on faire une classe à part sous le nom d'irritation de transformation de l'espèce de travail morbide quiapourconséquencele passage d'untissu à unautre tissu.

Relativement à la connexion entre l'induration des valvules et l'inflammation de la membrane interne du cœur, je répondrai que si j'en excepte les valvules, dont l'inflammation proprement dite est un fait incontestable, je n'ai vu l'endocardite des cavités du cœur qu'une seule fois, encore était-elle Hmitée à la face interne de l'oreillette gauche et à la valvule mitrale. Il est vrai que je n'admets comme preuve d'endocardite ni la rougeur non vasculaire de l'endocarde (que cette rougeur soit violacée ou écarlate),

(i) Anatomie pathologique , avec planches j XXVHl* livr. , explication (le la planche V.

ni i'épaississement de la membrane interne du cœur et la possibilité de le partager en plusieurs lamelles , ni la présence de caillots fibrineux plus ou moins décolorés, mécaniquement adhérents. Je ne puis admettre que deux caractères d'inflammation pour la membrane interne du cœur : 1" la présence d'une pseudo-membrane; 2° celle de caillots adhérents, soit qu'ils contiennent, soit qu ils ne contiennent pas de pus à leur centre.

Des effets généraux du rétrécissement des orifices du cœur.

Les rétrécissements des orifices du cœur étant une lésion toute mécanique , il est évident que leurs effets doivent être purement mécaniques , et que les accidents qu'ils développent sont inhérents non à la nature de la lésion, mais à l'obstacle qu'elle apporte à la circulation. L'effet commun des rétrécissements des orifices du cœur est de troubler l'harmonie de la circulation, non seulement dans le cœur lui-même, mais encore dans tout l'arbre vasculaire. Car, dans un système de tubes continus un obstacle placé à un des points de ce système doit se faire sentir sur tous les autres points. Et ici, ce n'est pas seulement un organe de circulation, mais le réservoir, mais le moteur lui-même de la circulation qui est troublé dans son action. Or l'harmonie de la circulation est intimement liée à la liberté parfaite des orifices du cœur et au libre jeu de leurs soupapes par lesquelles ces orifices sont alternativement ouverts ou fermés.

La formule générale des effets communs des rétrécissements des orifices du cœur peut être présentée ainsi qu'il suit :

« Les cavités du cœur qui sont en deçà du rétrécissew ment, c'est-à-dire qui le précèdent dans l'ordre de la » circulation, sont dilatées et hypertrophiées : celles qui » sont au delà du rétrécissement, c'est-à-dire (jui le sui-

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉCISSEMEISTS ET OBLITÉRATIOINS. kOl

» vent dans l'ordre de la circulation , sont rétrécies et

» atrophiées. »

Ces généralités une fois posées, je vais étudier successivement : 1° l'anatomie pathologique du rétrécissement auriculo - ventriculaire; 2° celle du rétrécissement des valvules sygmoïdes.

Anatotnie pathologique des rétrécissements auriculo-ventriculaires.

Cette description s'applique surtout au rétrécissement de Torifice auriculo-ventriculaire gauche que j'ai dit être le plus fréquent de tous les rétrécissements du cœur, tandis que le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit est extrêmement rare. Or, le rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche se présente sous plusieurs formes principales.

Première forme. — Rétrécissement annulaire: Il peut occuper la zone auriculo-ventriculaire ou hord adhérent de la valvule mitrale ; il peut en occuper le bord libre.

Première variété. La première variété est fréquente et se présente sous l'aspect d'un cercle ossiforme qui tantôt occupe la totalité de la circonférence de la zone ou ime partie seulement de cette circonférence, mais sans déj)asser ses limites , tantôt occupe à la fois la zone et une partie de la portion de la valvule mitrale qui l'avoisine.

Deuxième variété. Le rétrécissement peut occuper le bord libre seulement, le reste de la valvule étant sain ou à peine un peu épaissi : ce rétrécissement est généralement fibreux. Celte variété se confond avec le rétrécissement conoïde ou infundibuliforme.

Troisième variété. J'ai observé un cas dans lequel le rétrécissement annulaire du bord libre était produit par un gros tubercule osseux qui occupait la moitié droite de l'orifice ou sommet du cône tronqué que représentent les deux valves de la valvule mitrale. La moitié gauche de l'orifice était parfaitement saine.

i08 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Quatrième variété. Une variété île rétrécisseraent circulaire ou annulaire aussi rare à Torifice auriculo-ventriculaire qu'elle est commune à l'orifice aortique, c'est la transformation de la valvule mitrale tout entière en une espèce de diaphragme ou soupape horizontale , très épaisse, perforée à son centre, par une ouverture annu Jaire d'un diamètre de 4h 5 lignes (de 8 à 10 millimètres), et à la face inférieure de laquelle viennent s'unir tous les cordages tendineux du cœur. J'ai observé un cas de ce genre.

Deuxième forme. — Rélrécissement en cône ou infundibuliforme. C'est, sans contredit , la forme la plus commune. Les deux valves de la valvule mitrale intimement unies par leurs bords voisins dans toute leur hauteur, et même en partie par leurs bords libres, représentent un cône dont la base répond à rorifice auriculo - ventriculaire et dont le sommet tronqué se voit dans la cavité du ventricule. Vue du côté de l'oreillette, la cavité du cône valvulaire fait suite à la cavité de l'oreillette. Son orifice inférieur, ou sommet tronqué, se présente tantôt sous la forme d'une boutonnière ou fente plus ou moins étroite dont les bords sont plus ou moins susceptibles d'écartement , tantôt sous celle d'un anneau elliptique, tantôt et plus rarement sous celle d'un anneau circulaire. Aux deux angles de la boutonnière, aux deux sommets de l'ellipse, aux deux extrémités du diamètre transverse de l'anneau circulaire aboutissent en faisceaux les cordages tendineux toujours épaissis et plus ou moins rétractés qui partent des deux grosses colonnes charnues ou piliers du ventricule (1).

Du reste, les degrés de rétrécissement de l'orifice auriculo - ventriculaire présentent de nombreuses variétés ([u'on pourrait très bien mesurer métriquement, mais que j'ai l'habitude de mesurer approximativement par l'inlro-

(r) Voyez Anatomie patlioloqirjue, awcc planches, XKVIII'' livr.

lIUlTIÈMli CLASSE. RÉTllÉGlSSKMliNTS ET OBLITÉUATIONS. /t09

duction du petit doigt. Dans Tétat physiologique , Torifice auriculo - ventriculaire laisse très librement passer le pouce : dans le rétrécissement porté à son maximum , l'orifice est complètement fermé par le bout du petit doigt dont la partie libre de Tongle déborde seule le limbe. A des degrés intermédiaires , la phalange unguéale dont la forme conique se prête parfaitement à cette épreuve, déborde Forifice par son bout seulement, par la moitié, par les deux tiers, parla totalité de sa longueur.

Il arrive assez souvent que la forme du cône valvulaire est des plus régulières ; c'est lorsqu'il a subi la transformation fibreuse pure et simple , sans rétraction considérable. La valvule couoïde est alors flexible ; son bord libre ou sommet tronqué arrondi et mousse , est lisse et poli , et sans le trouble de la circulaiion qui est une conséquence nécessaire de cette disposition , on aurait peine à trouver là quelque chose de morbide : dans d'autres cas , les valves ayant subi une tranformation fibreuse plus considérable, ou une transformation cartilagineuse , ou s'étant pénétrées çà et là de phosphate calcaire , l'état morbide se révèle par une épaisseur inégale, un aspect rugueux ou tuberculeux , une déformation , une corrugation plus grandes. La rétraction de la valvule mitrale est quelquefois telle, qu'elle n'a pas la moitié, le tiers de la hauteur qu'elle présente dans l'état ordinaire. Le dernier terme de cette rétraction ou corrugation est le cas dans lequel la valvule mitrale tout entière est convertie en une soupape ou diaphragme horizontal (r^ojez plus haut ). La rétraction des cordages tendineux de la valvule mitrale, toujours remarquable, est quelquefois telle, que le sommet des deux grosses colonnes charnues ou piliers du ventricule gauche atteint le bord libre de cette valvule, et que ce sommet a subi lui-même la transformation fibreuse.

Une variété bien remarquable du rétiécisaemenî auri

culo-ventriculaire est celle dans laquelle le sommet du cône tronqué valvulaire présente, indépendamment de Torifice principal, un ou deux pertuis supplémentaires.

J'ai publié dans mon premier ouvrage (1) un cas de ce genre : « Les deux valvules mitrales , très épaissies , » cartilagineuses, étaient réunies par leurs bords libres et ne » permettaient de communication entre Toreillette et le M ventricule qu'au moyen de deux petites ouvertures dont » l'une, à bords très durs, était à peine capable d'admettre !» un tuyau de plume à écrire , et l'autre la tête d'une » épingle. Une grosse colonne charnue qui s'attachait à » une des valvules cachait cette dernière ouverture : le « sang était obligé de s'épancher entre cette colonne » charnue et la cloison du cœur avant de se répandre » dans la cavité du ventricule. »

En mars 1850, j'ai rencontré un cas de rétrécissement en cône fibro - cartilagineux de la valvule mitrale dans lequel en examinant le sommet tronqué de ce cône du côté de l'oreillette, on voyait à côté de l'ouverture principale qui représentait une ellipse parfaite et qui ne laissait passer cjue l'ongle du petit doigt , deux petites ouvertures irrégulières dont la plus considérable aurait reçu la tête d'une très grosse épingle. Du côté du ventricule, ces petites ouvertures étaient cachées par les cordages tendineux qui émanent de la grosse colonne charnue ou pilier postérieur du cœur. Je crus d'abord que ces deux ouvertures étaient le résultat d'une érosion; mais un examen attentif me permit de reconnaître qu'elles provenaient d'une adhérence incomplète des bords libres.

Rien n'est plus commun que de voir le rétrécissement infundibuliforme de la valvule mitrale se combiner avec le rétrécissement par végétations ou tubercules dont il me reste à parler.

(i) Essais sur l'anatomie pathologique, t. II, p. 5. i8i6.

HUITIEME CLASSE, RÉTRÉCISSEMElSTS ET OBLITÉRATIONS. 411

Troisième forme. — Rétrécissement par végétations ou tubercules. Il y a des véfjélations molles et des végétations dures ossiformes : 1° les végétations molles présentent divers degrés de consistance, depuis celle d'un caillot sanguin jusqu'à celle d'une excroissance fibreuse. La disposition en mamelon, en choux-fleurs de ces excroissances, leur ressemblance parfaite avec les choux-fleurs syphilitiques a frappé tous les observateurs , qui se sont demandé si l'identité de forme ne supposait pas une identité d'origine : et la question est restée indécise. Je suis porté à la résoudre négativement, bien que, sur le corps d'une fille publique qui présentait des végétations à la valvule mitrale, j'aie trouvé des végétations tout à fait semblables aux parties génitales.

2° Les végétations du?~es ou tubercules ossiformes occupent ordinairement le bord adhérent de la valvule. Les figures 3 et 3' [Anatomie pathologique^ pi. 4, XXVIIIe livr.) présentent un exemple de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire par tubercules osseux.

Vu du côté de l'oreillette, l'orifice auriculo-ventriculaire était comme hérissé de concrétions pierreuses tuberculeuses dontla surface extrêmement rugueuse est en partieà nu, et en partie recouverte parla membrane interne.Dans ce cas, le rétrécissement étaitportéaussi loin que possible. Le petit doigt ne pénétrait que très difficilement et presque douloureusement dans l'orifice, en écartant avec effort les petites tumeurs verruqueuses formées par ces concrétions.

Vue du côté du ventricule, la valvule raitrale paraissait peu altérée: seulement les concrétions pierreuses du bord adhérent envoyaient des prolongements dans l'épaisseur de la valvule.

Quatrième forme. — Rétrécissement par transformation enkystéede la valvulemitrale. Les figures 1 , l'et l"de laméme planche 5 , même livraison , en fournissent un exemple

remarquable. La valvule mitrale était transformée en quatre kystes inégaux ouverts du côté du ventricule, lesquels , par leur rapprochement , interceptaient en grande partie le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule. Deux de ces kystes présentaient une perforation à leur fond. A leur surface interne se voyaient de petites érosions : les cordages tendineux qui vont se fixer à la valvule mitrale étaient notablement épaissis.

Je pense que le cas publié par MM. Laënnec et Fizeau sous le titre de Dilatation partielle ou yinévrisme de la valvule mitrale, n'était autre chose qu'un cas de transformation enkystée (1) de la valvule mitrale.

La formation de ces petits sacs allongés en manière de doigts de gants ouverts du côté du ventricule en lesquels étaitconvertie la valvule mitrale dans le cas représenté planche 5, me paraît facile à expliquer par l'inégale résistance des divers points de cettevalvule, laquelle recevant les cordages tendineux du cœur, non seulement par sonbordlibre, mais encore par saface externe, peut céder sous l'impulsion du sang dans les intervalles moins résistants de ces cordages tendineux : il n'est pas d'ailleurs nécessaire d'admettre une rupture de la lamelle inférieure de la valvule mitrale pour rendre compte de leur production. Quanta la perforation du fond de ces petits sacs, leur explication est facile.

(i) Dans le cas de M, Laënnec et Fizeau [Bulletins de la Société de la Faculté de médecine, an xiv), il n'y avait qu'une seule poche, la valvule mitrale, et cette altération coïncidait avec des concrétions ostéo-pierreuses des valvules syfjmoïdes de l'aorte qui rétrécissaient considérablement l'orifice de cette artère, si bien que ces observateurs ont pensé que la transformation enkystée de la valvule mitrale était la conséquence de ce rétrécissement.

Lésions du cœur concomitantes du rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Les lésions consécutives au rétrécissement auriculo-ventriculaire sont la conséquence nécessaire de l'obstacle qu'éprouve le sang à passer de l'oreillette dans le ventricule gauche. Ainsi, on trouve le cœur considérablement dilaté dans ses deux oreillettes et dans son ventricule droit, considérablement j^jpertrophié dans l'oreillette gauche , plus ou moins notablement hypertrophié dans ses deux cavités droites ; disposition qui contraste et avec le peu de développement du ventricule gauche qui est relativement rétréci et atrophié, et avec la petitesse du calibre de l'aorte.

Voici la filiation des faits :

L'orifice auriculo-ventriculaire rétréci ne pouvant donner libre passage au sang qui dans l'ordre de la circulation doit passer de l'oreillette dans le ventricule gauche, ce sang s'accumule dans l'oreillette gauche, laquelle se dilate en proportion de l'obstacle apporté par le rétrécissement et s'hypertrophie en raison des contractions énergiques qui résultent de cet obstacle. Mais la circulation de l'oreillette gauche ne peut être empêchée sans qu'il y ait reflux du sang dans les veines pulmonaires et par suite dans les artères pulmonaires, dans le ventricule droit, dans l'oreillette droite, dans les veines caves et leurs dépendances ; d'oii la dilatation très considérable des cavités droites du cœur, sans hypertrophie correspondante. Seulement, comme les parois de ces cavités ne sont pas amincies en proportion de la dilatation, on peut dire qu'il y a un peu d'hypertrophie. Tandis que, d'un autre côté, le ventricule gauche recevant de l'oreillette gauche une très petite quantité de sang à travers l'orifice auriculoventriculaire rétréci et en transmettant une quantité proportionnelle à l'artère aortique , il en résulte une

hiU ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

diminution notable de capacité et d'épaisseur dans le ventricule, et une diminution non moins notable dans le calibre de l'aorte.

On conçoit que ces effets doivent être proportionnels au degré du rétrécissement auriculo-ventriculaire, et que si le rétrécissement est peu considérable, le ventricule gauche pourra participer à la dilatation avec hypertrophie des trois autres cavités (1). J'ai observé plusieurs fois cette dilatation avec hypertrophie du ventricule gauche , dans le cas de rétrécissement de l'orihce au.^culo-ventriculaire : il en existe deux beaux exemples au musée Dupuytren. Mais alors le rétrécissement auriculo-ventriculaire est peu considérable. On peut se rendre compte de cette disposition exce[)tionnelle, si Ton considère que le rétrécissement peu considérable de Torifice auriculoventriculaire permettant le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule en assez grande quantité pour remplir ce ventricule , et qu'en outre Imsuffisance , compagne inséparable du rétrécissement, permettant au sang de pénétrer sans relâche de l'oreillette dans le ventricule , ce ventricule redouble en quelque sorte d'action pour s'en débarrasser; ses contractions doivent être singulièrement multipliées, mais jamais complètes ; d'où la dilatation avec hypertrophie. Jl ne serait pas impossible que dans quelques cas il y eût aussi dilatation sans hypertrophie et même avec atrophie.

On conçoit que le trouble de la circulation cardiaque, produit par le rétrécissement auriculo-ventriculaire, ne doit jamais être limité au cœur; que ses effets doivent s'étendre, d'une part, à la circulation pulmonaire; d'une autre part à la circulation veineuse générale : de là des apoplexies pulmonaires, des œdèmes des poumons, une

(i) J'ai noté dans presque tous les cas que le tissu des parois du ventricule gauche était plus ferme et plus dense.

HUITIÈME CLASSE. HÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. ^15

infiltration générale, et quelquefois des apoplexies cérébrales. Le fait suivant peut servir de type pour les effets généraux et locaux du rétrécissement auriculo-ventriculaire.

Blanc (Marie), âgée de vingt-deux ans, employée à la fabrique de tabac, entra à l'hôpital de laCharité , salleSaint- Joseph,ii°9,le8 mars 1850, et y estmorteauboutde vingtdeux jours. A son entrée, elle présentait l'état suivant :

Infiltration très considérable avec tension, induration , couleur violacée, et douleur des membres inférieurs (1), y compris la ceinture pelvienne ; bouffissure delà face: oppression extrême \ orthopnée , pouls filiforme , parfois presque imperceptible , très irrégulier ; cœur volumineux; bruit de râpe très prolongé, parfois musical au premier temps, empiétant sur le deuxième quil couvrait quelquefois complètement ; maximum d'intensité à la pointe. Ce bruit ne se prolonge pas dans les carotides ; point d'albumine dans les urines ; soulagement par l'électuaire purgatif; aucun soulagement par la digitale : soulagement par une combinaison à très faible dose de digitaline et d'hydrochlorate de morphine.

Le dixième jour de son entrée, je constatai un épanchement dans la plèvre droite.

Trois jours avant la mort, crachats sanglants, puis crachats jus de pruneaux; imminence de suffocation; demi-asphyxie, et sentiment de bien être le jour de la mort.

Ouverture. Cœur volumineux à découvert dans toute sa région antérieure, le poumon gauche étant complètement refoulé; le péricarde contenait un verre de sérosité. Le volume du cœur était le résultat de sa distension; il me représentait un cœur d'un volume normal considérablementdislendu par une injection. Ses cavités étaient gorgées de sang.

(i) C'est là vraiment Vœdème douloureux .^ œdème douloureux par distension, œdème douloureux dans tous les points de la circonférence du membre.

Le ventricule droit présentait un volume considérable, surtoutrelativement au ventricule gauche, dont le développement était bien au-dessous de Tétat normal. L'oreillette droite était également très volumineuse. Le grand volume des cavités droites tenait non à riiypertrophie, mais à la dilation de ces cavités, dilatation à laquelle participait Forifice auriculo-ventriculaire droit; si bien que la valvule tricuspide, parfaitement saine d'ailleurs, me parut insuffisante. La capacité du ventricule gauche, beaucoup moins considérable que de coutume , contrastait par son exiguïté avec l'ampleur du ventricule droit , et aussi avec l'ampleur de l'oreillette gauche qui était , en outre, notablement hyper trophiée.Les parois du ventricule gauche avaient diminué d'épaisseur, mais leur tissu^ était très ferme , comme d'ailleurs celui du ventricule droit.

L'altération fondamentale était à la valvule mitrale qui représentait un cône tronqué parfaitement régulier, constitué par un tissu fibreux épais , d'un blanc mat, très résistant, mais souple et flexible, auquel aboutissaient des cordages tendineux également très épais , très résistants, et notablement raccourcis par corrugation.

L'orifice tronqué du cône valvulaire présentait une fente étroite à lèvres épaisses , arrondies , parfaitement lisses, aux commissures de laquelle venaient s'attacher le plus grand nombre des cordages tendineux réunis en deux gros groupes. La fente étroite du sommet du cône laissait passer le bout du petit doigt, par l'introduction duquel elle prenait la forme elliptique, mais c'était un simple changement de forme, car, d'ailleurs, cette ouverture était complètement inextensible.

Intégrité parfaite des valvules sygmoïdes de l'aorte.

Intégrité parfaite de l'aorte qui offrait un calibre notablement moindre que de coutume.

Pleurésie à droite, caractérisée par un épanchement trouble, avec pseudo-meinbiane.

Apoplexie pulmonaire à la partie postérieure de la base du ])oumon gauche.

Quelques mots sur le rélrécissement de l'orifice auriculoventriculaire droit. Je Tai déjà dit; en opposition avec Torifice auriculo-ventriculaire gauche , qui est de tous les orifices du cœur le plus fréquemment rétréci, le rétrécissement de Torifice auriculo-ventriculaire droit est excessivement rare : cependant j'en ai observé quelques exemples; mais il coïncidait avec le rétrécissement d'autres orifices (1), était beaucoup moins considérable et ne s'était révélé pendant la vie par aucun symptôme particulier. J'ai vu la transformation fibreuse de la valvule tricuspide dans un cas de rétrécissement probablement congénital de l'orifice de l'artère pulmonaire, et cette valvule tricuspide, ainsi transformée, représentait exactement la disposition bifide de la valvule mitrale.

Ainsi, j'ai vu, sur le même cœur, trois orifices simultanément rétrécis , savoir : l'orifice auriculo-ventriculaire droit; l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, et l'orifice aortique. La valvule tricuspide formait une cloison ou diaphragme fibreux régulièrement épais , horizontal , percé comme par un emporte -pièce par une ouverture parfaitement circulaire. Cette ouverture admettait très bien l'index jusqu'à l'articulation de la troisième avec la deuxième phalange. L'oreillette droite était énorme. Le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et celui de l'orifice aortique étaient beaucoup plus considérables. Il étaient produits par un tissu fibreux incrusté de phosphate calcaire.

Je me suis demandé si le rétrécissement auriculo-ventriculaire droit, trouvé à l'autopsie du général Williams

(i)Dans un cas rapporté par M. Hope (p. Syi), il y avait en même temps rétrécissement des deux orilioes auriculo-ventriculaires ; cl le rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche l'emportait de beaucoup sur le rétrécissement auriculo-ventriculaire droit.

lu 27

lliS ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Wiple (1), n'appartenait pas aux cas de rétre'cissemenl congénital de cet orifice.

Il est dit, en effet, que la valvule tricuspide ossifiée fermaitrorificeauriculo-ventriculaire droit et était percée près de son bord libre de deux trous, et à sa base d'un troisième trou qui aboutissait au ventricule gauche, sous la valvttle mitrale, et pouvait adnnettre rextrémité du petit doigt.

L'oreillette droite était dilatée. Les cavités gauches étaient dans Tétat naturel.

Anatomle pathologique des rétrécissements des orifices artériels aortiques et pulmonaires.

Le rétrécissement de l'orifice artériel aortique est aussi fréquent que celui de l'orifice artériel pulmonaire est rare. On pourrait, sous le point de vue de la fréquence compa» rative des rétrécissements des orifices du cœur, établir la proportion suivante : Le rétrécissement artériel aortique est au rétrécissement artériel pulmonaire ce que le rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche est au rétrécissement auriculo-ventriculaire droit.

A. Rétrécissement de l'orifice artériel aortique. Comme les rétrécissements auriculo - ventriculaires , le rétrécissement aortique est la conséquence de la transformation fibreuse , cartilagineuse , osseuse ou ossiforme des valvules sigmoïdes de l'origine de l'aorte.

La forme la plus commune est celle dans laquelle les trois valves plus ou moins écartées des parois aortiques forment une espèce de plancher incliné et interceptent entre leurs bords libres un espace triangulaire ou une étoile à trois branches, étroite filière, dont les degrés d'étroitesse sont en général en rapport avec les accidents éprouvés par les malades. Aussi souvent peut-être le pertuis, intercepté par les bords libres des valvules, représente une fente

(i) Journal de médecine y par Corvisart, LerouK et Royer, t. XIX.

transversale comme s'il n'y avait dans l'état normal que denx valves à cet orifice. Cette disposition tient à ce qne la lèvre antérieure de la fente est constituée par deux valves étroitement réunies par les extrémités de leur bord libre. Cette fente est, en général, peu régulière, ondulée, souvent étroite dans un 'point, large dans un autre, quelquefois comme érodée, hérissée de petites granulations ou de gros tubercules osseux et toujours insuffisante.

C'est par la zone fibreuse aortique, et par conséquent par le bord adhérent que commence le plus souvent Tépaississement des valvules, avec ou sans pénétration de phosphate calcaire. Souvent aussi c'est par le bord libre , moins fréquemment par le corps de la valvule : plusieurs faits m'autorisent à admettre que i'altéi^ation débute tantôt par le feuillet des valvules sigmoïdes qui fait suite à la membrane interne de Faorte (1), tantôt par le feuillet qui fait suite à la membrane ventriculaire, d'autres fois par le tissu fibreux intermédiaire aux deux feuillets.

Rien de plus fréquent que l'ossification ou plutôt la pétrification des valvules sigmoïdes de Faorte : c'est ce qui m'avait fait dire, dans mon premier ouvrage, c[ue celte ossification était peut-être la plus commune de toutes les ossifications accidentelles (2). Le phosphate calcaire in-

(i) Sur une femme de trentcneuf ans morte, clans mon service, Je maladie du cœur avec tous les signes de l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'àofte, j'ai trouvé ces valvules couvertes de {jranulatibns et érodées. Ces valvules étaient flexibles, racornies, comme recroquevillées, et appliquées contre l'aorte. L'insuffisance était considérabic. L'altération des valvules occupait exclusivement la lamelle qui fait suite à la membrane interne de l'aorte. Cette membrane interne de l'aorte était irrégulièrement épaissie, et la continuité entre cette membrane et la lamelle correspondante de la valvule sigmoïde était telle que celle-ci s'est enlevée par une traction légère exercée sur la membrane interne aorlique. La lamelle ventriculaire de cette même valvule était parfaitement saine.

{2) Essai sur l'anatomie pathologique ^ t. II, p. 53, 1816.

filtré dans Tépaisseur de ces valvules présente presque toujours une disposition granuleuse , tuberculeuse , mamelonnée, surtout au voisinage du bord libre. Ce phosphate calcaire est ordinairement recouvert d'une couche fibreuse, ici très épaisse , là très mince ; mais cette couche finit presque toujours par être traversée par laccumulation progressive du phosphate calcaire qui est alors complètement mis à nu : c'est alors que les concrétions calcaires sont comme érodées , crevassées; on dirait une carie. Ces incrustations calcaires se fout tantôt par grains isolés, sans cohérence, déposés au milieu d'un tissu fibreux , tantôt par concrétions très compactes formant une masse cohérente.

Il est rare de voir les Irois valvules sigmoïdes présenter une disposition parfaitement annulaire. Presque toujours le diaphragme qu'elles constituent est concave supérieurement, et divisé par trois brides, qui correspondent au point de conjugaison des valvules, en trois compartiments bien distincts. Du côté du ventricule les plans inclinés formés par les valvules représentent une espèce d'infundibulum terminé par une fente toujours ouverte.

L'insuffisance est donc la conséquence inévitable de la pétrification de ces valvules qui sont plus ou moins rugueuses, soit par l'une de leurs faces, soit par toutes les deux.

La continuité des valvules sigmoïdes aortiques , avec la valve droite de la valvule mitrale, explique pourquoi il est si fréquent de voir cette valve participer plus ou moins, surtout par son bord adhérent, à l'altération des valvules sigmoïdes.

J'ai vu une fois l'altération des valvules sigmoïdes exclusivement limitée aux nodules tuberculeux du bord libre, lesquels présentaient un épaississement cartilagineux peu régulier, du volume d'un grain de chènevis, duquel partaient de petits épaississements linéaires : les valvules rap-

prochéesn'obluraientpasronGced'unemanièrecomplète; elles interceptaient un petit pertuis. H y avait encore chez cemémesujet un rétrécissement en boutonnièrede l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, rétrécissement assez peu considérable pour que le petit doigt pût le traverser dans toute sa longueur. Dans un autre cas, l'altération valvulaire occupait principalement les angles de réunion ou brides de ces valvules. Dans un cas où l'altération consistait dans un épaississement fibreux considérable de leur bord libre, j'ai reconnu que cet épaississement était dû à une plaque fibro-cartilagineuse surajoutée qui recouvrait la face ventriculaire de ces valvules au voisinage de ce bord libre.

Relativement à la flexibilité des valvules sigmoïdes altérées, il en est qui sont flexibles dans toute leur longueur : ce sont celles qui ont subi la transformation fibreuse pure et simple. D'autres ne sont flexibles qu'au niveau de leur bord adhérent; d'autres ne le sont qu'à leur bord libre ou dans divers points de leur longueur.

Rien n'est plus commun que de voir les valvules sigmoïdes plus ou moins inclinées vers l'axe de l'aorte et complètement immobiles : c'est dans le cas de pétrification complètedecesvalvules. Les valvules immobiles sontcelles qui sont comme pétrifiées par le phosphate calcaire ; les valvules mobiles ou flexibles sont restées fibreuses, ou du moins l'incrustation calcaire n'occupe que quelques points isolés de leur longueur : leur flexibilité est en raison inverse de leur épaisseur.

En général, les trois valvules sigmoïdes sont, à peu de chose près, uniformément altérées. Cette règle souffre cependant quelques exceptions. Ainsi, j'ai vu, dans un cas, une valve sigmoïde mobile pouvant jouer sur les deux autres valves immobiles. La valve mobile n'avait subi aucune altération dans son tissu, seulement elle paraissait un peu plus large que de coutume ; elle pouvait

h22 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

très facilement s'abaisser dans le ventricule et se relever du côté de l'aorte. Les deux valves immobiles étaient ossifiées.

Il est extrêmement fréquent de voir des végétations en forme de choux-fleurs ou poraux syphilitiques implantés sur les valvules sigmoïdes. Il existe au musée Dupuytren une pièce en cire qui représente de semblables végétations , et sur la face interne des valvules sigmoïdes, et sur la face interne des valves de la valvule mitrale. Il y en avait aussi à la surface interne de l'oreillette.

Il ne faut pas confondre ces végétations ou productions organisées avec les concrétions sanguines globuleuses dont j'ai déjà parlé , concrétions qui m'ont paru occuper presque constamment la face ventriculaire ou interne de ces valvules, et qui supposent une érosion correspondante de la valvule. Dans un cas où deux valves sigmoïdes présentaient cette disposition, j'ai trouvé, au-dessous des caillots, les valvules éraillées, et même, dans un point, il y avait perforation de la valvule. Chez un de ces individus, j'avais observé pendant la vie une grande irrégularité dans les battements du cœur, et un bruit de souffle au second temps.

Ces concrétions et perforations valvulaires sont évidemment la conséquence d'une inflammation ulcéreuse de ces valvules et le plus ordinairement exemptes de toute transformation morbide, fibreuse ou autre. Je n'ai jamais vu d'exemple plus remarquable de perforation ulcéreuse des valvules sigmoïdes de l'aorte que celui qui a été déposé au musée Dupuytren par M. Noël Guéneau de Mussy. Deux de ces valves, qui ont de grandes dimensions , présentent une perforation circulaire ulcéreuse étendue du bord adhérent au bord libre. La troisième valve sigmoïde est encore recouverte d'une concrétion sanguine très épaisse , et je suis convaincu qu'il y a

tiu-clessous quelque ulcération commençante Dans d'autres cas, les valves ulcérées finissent par se lacérer en lambeaux. On conçoit que, dans un cas de rétrécissement considérable de Torifice aortique, une érosion semblable puisse faire cesser les accidents qui dépendaient de l'obstacle à la circulation. Il n'est pas rare de voir l'érosion bornée au bord libre des valvules , et le sang se frayer un libre passage, alors que tout semblait désespéré.

Je ne puis résister au désir de rapporter ici un fait de perforation de l'une des valvules sigraoïdes de l'aorte qui m'a paru la conséquence de la pression exercée sur elle par une végétation ossiforme considérable développée dans Tépaisseur de la valvule sigmoïde qui l'avoisinait.

Culteau (Cbarles), vingt-six ans , cordonnier, vint à ma consultation le 9 septembre 1847. pour des taches pétéchiales aux membres inférieurs. Je reconnus qu'il avait une maladie du cœur; je diagnostiquai même immédiatement une insuffisance de l'orifice aortique, à la plénitude et à la force prodigieuse de son pouls. Je l'engageai à entrer dans mon service à l'hôpital de la Charité, ce qu'il fit deux jours après.

Voici son état :

Soulèvement considérable de tout l'arbre artériel visible à fœil nu dans toutes les artères extérieures. Le pouls est jemarquable par sa largeur, sa force apparente, et par l'instantanéité de la pulsation. C'est un coup de marteau sec. Le malade a le sentiment des battements dans toutes les artères de son corps. Non seulement il en a le sentiment tactile, mais il entend ces battements dans tous ses vaisseaux , et les compare au double mouvement d'une montre. Il ne s'est aperçu de ces battements que depuis trois mois. Il n'a éprouvé aucune maladie qui puisse se rapporter à cette lésion. Depuis qu'il ressent ces battements, c'est-à-dire depuis trois mois, il se plaint d'un mal de tête fort singulier. C'est une barre ou bande circidaire

ll2U ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

de deux travers de doigt qui commence au niveau de la protubérance occipitale et vient se terminer sur le front. Cette bande douloureuse le prive de tout sommeil.

auscultation du cœur. Bruit de corde de basse; un seul bruit régulier , incessamment renouvelé , occupant en durée les deux temps du cœur et la presque totalité du silence. C'était à la pointe que ce bruit unique avait son maximum de développement. Ce bruit couvrait les deux temps du cœur qui devenaient sensibles lorsqu'on portait l'oreille sur le sternum; ces deux temps s'accompagnaient d'un léger bruit de frottement.

Ce malade fut pris du choléra le 3 août, et mourut le 5. Dans le cours de cette maladie, les battements du cœur ne s'éteignirent pas, mais ils diminuèrent considérablement.

Ouverture. Ventricule gauche dilaté et hypertrophié. Insuffisance des valvules sigmoïdes constatée par une injection d'eau pratiquée de l'aorte vers le cœur, après avoir coupé le sommet de cet organe.

En examinant les valvules sigmoïdes du côté de l'aorte, j'aperçois une tumeur qui semble oblitérer l'orifice de cette artère. Cette tumeur avait la forme d'un sphéroïde aplati ; elle était du volume d'une petite groseille à maquereau ordinaire, développée aux dépens et dans l'épaisseur de la valvule sigmoïde antérieure , également proéminente sur les deux faces de cette valvule. Sa couleur était blanchâtre, sa surface rugueuse. Elle occupait la presque totalité de l'étendue de cette valvule qui était restée souple dans toute la partie qui n'avait pas été envahie par la tumeur, c'est-àdire au voisinage de son bord adhérent et à ses extrémités, en sorte que la tumeur jouissait d'une assez grande mobilité. Cette tumeur divisée m'a offert un tissu organique infiltré de matière calcaire à très petits groins.

La valvule sigmoïde contre laquelle appuyait cette tumeur présentait une perforation considérable que j'ai

dû considérer comme le résultat de la pression exercée par cette tumeur; car les limites de cette perforation étaient exactement celles de la tumeur. Le limbe de cette perforation était lacérée , et quelques végétations molles se voyaient çà et là. La troisième valvule sigmoïde était épaissie, très étroite et comme raccourcie. Ainsi, il y avait insuffisance aortique malgré la présence d'une volumineuse tumeur, à cause de la perforation d'une valvule. La tumeur elle-même pouvait facilement se déplacer, à raison de la flexibilité normale de la portion de valvule qui la soutenait. Le sinus de l'aorte correspondant à cette valvule et par conséquente la tumeur était considérablement développé.

Dans quelques cas exceptionnels, on voit les valvules sigmoïdes de Taorte, tout en subissant la transformation fibreuse et se pénétrant de phosphate calcaire , au lieu de s'incliner vers l'axe du cœur, se renverser du côté des parois de l'aorte, en se recroquevillant à la manière d'un cornet des fosses nasales, ou se ramasser sur elles-mêmes par une espèce de corrugation. Dans ce cas, bien qu'il y ait rétrécissement, il y a en même temps insuffisance, et cette insuffisance qui domine en quelque sorte le rétrécissement peut être portée à son maximum de développement.

Lésions concomitantes du rétrécissement de l'orifice ventriculo-aortique.

L'effet constant, immédiat, du rétrécissement de l'orifice ventriculo-aortique du cœur, c'est la dilatation avec hypertrophie du ventricule gauche, et cette hypertrophie et cette dilatation sont proportionnelles au rétrécissement. Or, telle est la solidarité qui existe entre toutes les cavités du cœur que la rétention du sang dans le ventricule gauche a pour conséquence son reflux dans l'oreillette gauche qui devient elle-même dilatée et hypertrophiée, puis dans les veines pulmonaires, dans les artères pulmonaires , dans le ventricule et l'oreillette du

^26 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

côté droit, et finalement dans les veines caves et leurs divisions jusqu'au système capillaire; de telle sorte, que le cœur des individus affectés de létrécissement à Torifice aortique peut être représenté par le cœur des individus affectés de rétrécissement à Torifice auriculo-ventriculaire gauche, plus la dilatation avec hypertrophie du ventricule gauche. Aussi les effets du rétrécissement de Tun et l'autre de ces orifices sur la circulation pulmonaire et sur la circulation générale sont-ils identiquement les mêmes.

C'est dans le cas de rétrécissement de l'orifice aortique que la dilatation consécutive avec hypertrophie du cœur (anévrisme actif du cœur de Corvisart) acquiert son plus grand développement : c'est dans ce cas qu'il y a aaé?vrisme à des degrés divers des quatre cavités du cœur.

Anatomie pathologique du rétiécissemeiit de l'orifice de l'artère pulmonaire.

J'ai fait représenler ( XXVIU'^ iivr. , pi. k , fig. 2 et 2' ) un cas qui peut servir de type pour ce rétrécissement (1) Les valvules sigmoïdes pulmonaires réunies constituent un diaphragme horizontalement étendu entre l'artère pulmonaire et le ventricule droit, diaphragme convexe à sa face supérieure ou pulmonaire, concave à sa face inférieure ou ventriculaire , percé à son centre d'une ouverture très régulièrement circulaire, ayant la forme et les dimensions d'une lentille. Ce diaphragme présente à sa face supérieure trois freins ou brides séparés par autanfji^ petits enfoncements ou sinus, freins ou brides qui sont le vestige des commissures des valvules sigmoïdes.

De même que le l'étrécissement de l'orifice ventriculoaortique s'accompagne constamment : 1° de la dilatation avec hvpertrophie du ventiicule gauche ; 2° de la dilata-

(i) J'ai déposé la pièce anatomique au inusée Dupuylren.

HUITIÈME CLASSE. HÉTRÉCISSEMENTS ET OiJLlTÉRATIONS. 427

lion avec hypertrophie de roreillette gauche ; 3° et quelquefois d'un épaississement remarquable des valves ou de l'une des valves de la valvule mitrale; de même, et par la même raison, le rétrécissement de l'orifice ventriculopulmonaire s'accompagne constamment : 1° d'une hypertrophie du ventricule droit; 2° de la dilatation avec hypertrophie de l'oreillette droite; 3° presque toujours d'un épaississement de la valvule tricuspide; dans ce cas l'hypertrophie du ventricule droit (1) est toujours très considérable ; mais il y a cette grande différence entre les effets du rétrécissement aortique et les effets du rétrécissement pulmonaire , c'est que jamais l'hypertrophie du ventricule droit ne s'accompagne de dilatation, si bien que c'est dans les cas de cette espèce que semble s'être réfugiée la doctrine de 1 hypertrophie concentrique des parois du cœur, tandis que le ventricule gauche est toujours dilaté en même temps qu'hypertrophié dans le rétrécissement aortique. J'ajouterai que les effets du rétrécissement de l'orifice pulmonaire se font incomparablement moins ressentir dans ies cavités gauches , que les effets du rétrécissement aortique dans les cavités droites.

A côté du rétrécissement de l'orifice veiitriculo-pulmonaire, je dois placer le rétrécissement de la portion du ventricule droit, appelée infundibidum (2) , que j'ai comparée à la tige qui supporte l'embouchure d'un cor de chasse; rétrécissement qui produit identiquement les mêmes effets que le rétrécissement valvulaire de l'orifice. Il en existait un bel exemple au musée Dupuytren. Les valvules sigmoïdes pulmonaires sont parfaitement saines.

Je ne dois pas passer sous silence un phénomène qui est propre au rétrécissement ventriculo-pulmonaire que je décris , c'est que , dans un très grand nombre de cas, ce

(i) Voyez Anatomie patliolofji(jiie, avec planches , XXVllP livraison ,

fis- 2.

(2) Voy. Anatomie descriptive, t. J[ , p. 54, 3^ édition.

rétrécissement s'accompagne d'une communication accidentelle entre les cavités droites et les cavités gauches, et cette communication peut avoir lieu soit à travers la cloison inter-auriculaire (c'est alors le trou de Botal qui est conservé), soit à la faveur de la persistance du canal artériel, soit enfin par une perforation anormale à travers la cloison inter-ventriculaire, et il y a un lieu d'élection pour cette perforation ; c'est la portion la plus élevée de la cloison (1).

Telle est la régularité parfaite du diaphragme qui remplace les trois valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire, la régularité non moins parfaite du trou circulaire dont il est perforé, l'absence de tout indice de travail morbide , que la même idée a dû saisir tous les observateurs qui ont vu un rétrécissement de ce genre, et qu'ils ont dû se demander si ce rétrécissement n'était pas le résultat d'un vice de conformation.

Mais, en définitive, ce vice de conformation ne serait lui-même autre chose qu'une lésion morbide éprouvée par ces valvules pendant la vie intra-utérine; car on ne saurait méconnaître le vestige des trois valvules sigmoïdes dans les trois freins ou brides qui occupent la face supérieure du diaphragme que ces valvules représentent. Ce que j'ai dit plus haut sur la régularité de forme que présente dans certains cas la valvule mitrale, rétrécie par induration fibreuse, vient à l'appui de cette manière de voir. La persistance du trou de Botal et même la perforation de la cloison ventriculaire qui paraissent d'abord caractériser positivement une lésion congénitale , pourraient bien n'être que consécutives au rétrécissement de l'orifice ventriculo - pulmonaire ; le trou de Botal ne peut-il pas se rétablir postérieurement à la naissance par

(i) J'aurai occasion de développer ce sujet dans la neuvième classe, à l'occasion des communications anormales des cavités droites et des cavités gauches du cœur.

HUITIÈME CLASSE. PÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. 629

suite du même obstacle qui l'aurait maintenu pendant la gestation. Je suis d'autant plus porté à admettre cette possibilité, que chez beaucoup de sujets, l'adhésion du bord libre de la valvule qui forme le fond de la fosse ovale n'étant pas complète, la moindre distension de l'oreillette droite doit avoir pour résultat une tendance au rétablissement de la communication des deux oreillettes.

Quant à la perforation consécutive de la partie la plus élevée de la cloison ventriculaire, je suis d'autant plus porté à l'admettre que j'ai eu occasion de voir un cas de perforation non encore cicatrisée.

Enfin, relativement à la persistance du canal artériel, il est difficile de croire que cette persistance, coïncidant aveu un rétrécissement ventriculo-pulmonaire, ne soit pas congénitale; et cependant il ne serait pas impossible que le cordon fibreux en lequel est converti ce cordon après la naissance , ne fût susceptible de redevenir perméable , surtout si le rétrécissement de l'orifice ventriculopulmonaire se faisait dans les premières années de la vie.

Quant aux effets généraux du rétrécissement ventricule* aortique, le reflux du sang dans le veines caves; l'infiltration générale par suite de l'obstacle qu'éprouve le sang dans les cavités droites du cœur ; une respiration incomplète qui ne s'exerce pas sur une quantité de sang suffisante; une cyanose indirecte par suite de cette respiration incomplète et une cyanose directe par suite du mélange du sang rouge et du sang noir, lorsqu'il existe une communication entre les cavités droites et les cavités gauches : tels sont les symptômes que le raisonnement indique et qui se retrouvent dans les observations, d'ailleurs toutes incomplètes, consignées dans les annales de la science (1).

(i) Voy. Anatomie pathologique^ avec planches, XXVIII* livr,, pi, 4, fig. 2 et a'.

430 ANATGMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Conséquences générales déduites de l'anatomie pathologique des rétrécissements du cœur relativement au diagnostic de ces rétrécissements.

Le rétrécissement et l'insuffisaiice des orifices du cœur, une fois mis en lumière par l'anatomie pathologique, il était impossible que cette découverte restât stérile et que les observateurs ne fissent pas tous leurs efforts pour déterminer quels étaient les symptômes correspondants à ces rétrécissements insuffisants. La découverte de l'auscultation est venue jeter sur les questions de diagnostic qui s'y rattachent un jour tout nouveau, et je ne doute pas que tôt ou tard celles de ces questions , qui sont encore indéterminées , ne reçoivent la solution la plus satisfaisante (1).

Le diagnostic du rétrécissement du cœur comprend deux choses : 1° l'existence du rétrécissement; 2° le siège du rétrécissement.

Rien de plus facile à diagnostiquer que l'existence du rétrécissement d'un orifice du cœur par l'exploration directe de cet organe (2).

Or, je soutiens que toutes les fois que l'oreille, appliquée sur la région du cœur, entendra un bruit de frottement bien caractérisé (je dis bruit de frottement et non bruit de souffle ) on pourra affirmer qu'il existe un rétrécissement à un orifice du cœur. Je ne comprends pas pourquoi les auteurs les plus recommandables assurent avoir rencontré des rétrécissements très prononcés dans des cas où l'auscultation leur avait complètement fait défaut, et réciproquement pourquoi, dans des cas où l'observation clinique

(i) Avant l'auscultation, il n'y avait que le frémissement cataire de Corvisart , véritable frottement râpeux, qui pût faire présumer l'existence du rétrécissement des orifices du cœur.

(2) Je mets de côté l'état général qui ne se produit à son maximum qu'à la dernière période, et qui est d'ailleurs commun à toutes les maladies du cœur.

HUI TIÈME CLASSE. RÉTRÉCfSSEMEr«TS ET OBLITÉRATIONS. 431

leur avait fait diagnostiquer un rétrécissement consiLlérable, ils avaient trouvé une liberté {3arfaite des orifices. A cela, je n'ai qu'une chose à répondre, c'est que fcela n'est pas possible. Les phénomènes physiologiques qui résultent des dispositions ou des conditions mécaniques ont toutela certitude des phénomènes physiques, car ils ne sont autre chose que des phénoitïènes physiques eux-mêmes. Lés différences que présetitent les bruits de frottement varient suivant la force des contractions du cœur, suivant la vibratilité plus ou moins grande des orifices rétrécis ; mais ces bruits n'en existent pas moins toujours et à toute heure 5 seulement ils existent à des degrés divers, dans l'état de calme ou d'agitation (1).

Ne disons donc pas , relativement à la question du diagnostic des rétrécissements du cœur, que nous ne pouvons à cet égard arriver qu'à une demi-certitude, qu'à une probabilité; disons, au contraire, que toujours nous devons arriver à la certitude , et nous y arriverons avec d'autant plus de facilité, que nous avons un moyen infaillible de doubler, de tripler, de quadrupler à volonté la contractioii du cœur et d'apprécier par conséquent les plus légères altérations de ses bruits. Ce moyen, c'est tout simplement d'inviter le malade à monter rapidement quelques

(i) Ya-t-il des exceptions à cette règle? Ces exceptions appartiennent aux cas excessivement rares où la colonne de sang traverse sans le faire vibrer l'orifice valviilaire rétréci. Riais la réunion des conditions qui amènent ce résultat est en quelque sorte phénoménale et n'appartient d'ailleurs qu'aux orifices auriculo- ventriculaires. Il faut, pour cela, un rétrécissement peu considérable et une souplesse des valvules qui s'oppose à toute vibration. Ainsi, chez une malade qui entra dnns mon service avec tous les symptômes de la dernière période des maladies du cœur, et chez laquelle aucun bruit anormal ne s'était fait enteridre , je trouvai sur le bord libre d'une valve mitrale un gros tidjercule osseux du volume d'un pois chiche, rétrécissant considérablement (j';ii estimé de moitié) l'orifice intercepté par les deux bords libres de la valvule; mais tout le reste de la valvule ayant conservé sa flexibilité, il n'y avait pas de vibrations sonores.

marches d'escalier : c'est ainsi qu'il m'est arrivé plusieurs fois de diagnostiquer des rétrécissements des orifices du cœur qui avaient échappé à des oreilles extrêmement exercées.

Or voici les éléments ou données qui doivent servir à la solution des problèmes relatifs au diagnostic des lésions du cœur (1). Ces données se puisent :

1° Dans le timbre des bruits du cœur : bruit de frottement vibratoire parfaitement caractérisé par ces mots : bruit de râpe, de lime , de scie; bruit de corde de basse, ou son musical grave; bruit de piaulement , ou son musical aigu; bruit de claquement valvulaire semblable à un linge mouillé que l'on agite vivement dans l'air (ce qui me paraît être le bruit parcheminé de M. Bouillaud).

2» Dans le nombre des bruits : un seul bruit, deux, trois bruits ; ces trois bruits ont été parfaitement caractérisés parM.Bouillaud(2), sous les noms de bruit de rappel, lorsque c'est le premier bruit qui est redoublé et faible, et par l'accentuation du dactyle, lorsque c'est le second bruit qui est redoublé et faible , le premier bruit étant prolongé.

2° Dans le siège des bruits : ils occupent généralement toute l'étendue de la région précordiale , mais avec une inégale intensité. Or, il importe d'étudier le siège du maximum d'intensité de ces bruits, qui peut être au niveau du sommet du cœur, au niveau de la base, derrière le sternum, le long du bord droit, le long du bord gauche du cœur, la prolongation ou la non-prolongation de ce bruit, le long de l'aorte ascendante , des carotides primitives et sous-clavières , me paraît une considération très importante pour résoudre la question du siège.

h° La durée des bruits : ainsi , il arrive qu'au lieu d'en-

(i) Voy. à ce sujet l'excellent et consciencieux ouvrage de MM. J^arch et Roger, Traité pralùjue cV auscultation , 3' édition, i85o, p. 38l et suivantes.

(2) Traité lies maladies du cœur, Paris, l84i«

tendre les deux bruits du cœur, on n'en entend qu'un seul qui est très prolongé ; un seul bruit, un silence (1) , mais si Ton applique l'oreille à un autre point, le bruit unique se dédouble.

Pour mieux apprécier les changements que le rétrécissement des orifices apporte aux bruits du cœur, je rappellerai, en quelques mots, ma théorie de ces bruits dans l'état normal.

Cette théorie, je l'ai puisée dans l'étude des mouvements du cœur d'un enfant nouveau-né dont le cœur, dépouillé du péricarde, était placé hors de la poitrine (2). Il résulte de mes observations que les deux bruits du cœur ont leur siège aux orifices artériels aortique et pulmonaire, et nullement aux orifices auriculo-ventriculaires qui sont aphones (3) , et leur cause dans le claquement des valvules sigmoïdes ; que le premier bruit qui coïncide avec la systole ventriculaire (et par conséquent avec la diastole des oreillettes et des artères) est le résultat du choc de la colonne de sang contre les valvules sigmoïdes préalablement abaissées qu'elle redresse ; que le deuxième bruit qui coïncide avec la diastole ventriculaire (et par conséquent

(i) Le bruit prolongé, qui rappelle quelquefois un feu de peloton entendu dans le lointain, est parfaitement rendu par le monosyllabe r^r^r^ r, r, an, ou par celui fr, fr, fr^ frou.

(2) Voy. Gazette médicale de Paris^ 7 août i84i ; fo/. aussi Anatomie descriptive, 3" édition, t. II, p. 55o.

(3) Je me suis demandé pourquoi cette aphonie dans l'état normal des orifices auriculo-ventriculaires garnis de si remarquables valvules, tandis que les petites valvules sigmoïdes produisent dans 1 état normal un bruit de claquement si prononcé. C'est que ces deux ordres de valvules sont dans des conditions toutes différentes. Les valvules sigmoïdes sont, en effet, libres par leurs deux faces: brusquement projetées soit du côté des ventricules, soit du côté de l'artère, elles vibrent; les valvules auriculo-ventriculaires , au contraire , donnent attache , par leur face ventriculaire et à leur bord libre, à tous les cordages tendineux du cœur, qui ne leur permettent pas d'être soulevées brusquement et par conséquent de vibrer.

43i ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉÎ^ÉRALE.

ja systole des oreillettes et des artères ) est le résultat du choc de la colonne de sang rétrograde contre les valvules sigmoïdes préalablement redresse'es qu'elle abaisse.

Rappelons encore que la durée de la systole dés ventricules est double de la durée de leur diastole ; de telle sorie que, si l'on divisait en trois teojps égaux la durée totale de la systole et de la diastole ventriculaire, nous aurions deux temps pour la contraction et un temps pour la dilatation : de même, pour les oreillettes, si l'on divise en trois temps égaux la durée totale de leur systole et de leur diastole, on aura deux temps pour la dilatation et un temps pour la contraction.

Rappelons, enfin, que le temps de repos ou grand silence admis généralement dans la physiologie du cœur, manque complètement, et qu'il a été pris sur le premier temps de la contraction des ventricules, parce que ce premier temps se fait en silence.

Rappelons aussi que le petit silence ou petit repos , admis par les auteurs, entre le premier et le second bruit, a été pris sur le premier temps de la dilatation des oreillettes ; qu'il n'y a donc que deux temps dans les mouvements du cœur, le temps de la contraction et le temps delà dilatation; que la contraction succède immédiatement à la dilatation et la dilatation à la contraction; que la contraction et la dilatation des ventricules et des oreillettes semblent résulter de deux forces opposées , toujours actives, qui l'emportent alternativement, et comme nécessairement, l'une sur l'autre, dans un ordre invariable, à la manière des deux mouvements alternes d'un pendule parfaitement équilibré (1).

(i) Oii ne peut donc pas dire que la série des mouvements du cœur commence par la contraction des oreillettes, pas plus qu'on ne peut dire qu'elle commence par la contraction des ventricules.

Tel est Fétat physiologique (1). Mais la physiologie pathologique nous apprend que, si les orifices auriculo-ven-

(i) Ou voit que je n'adopte pas la théorie que M. Beau a présentée avec un talent digne, je crois, d'une meilleure cause, sur les mouvements et les bruits du Cœur (a). D'après cet observateur distingué, plein de verve et d'originalité, c'est pendant la diastole des ventricules, et non pendant leur systole ; c'est, par conséquent, sous l'influence delà systole auiiculaire qu'aurait lieu le choc de la pointe du cœur contre la poitrine, et le bruit correspondant serait le résultat du choc de l'ondée contre la paroi des ventricules, qui est placée vis-à-vis l'orifice auriculo-ventrieulnire. Le second bruit coïnciderait avec la diastole auriculaire, et serait le résultat de la percussion des parois auriculaires par la colonne sanguine qui débouche brusquement des veines.

Celte théorie, qui renverse toutes les doctrines reçues sur les bruits du cœur, me rappelait une idée qui avait traversé mon esprit, un jour où j'étudiais les battements du cœur sur une grenouille dont le cœur éta't à découvert : il me semblait, en effet, chez cet animal que le choc du cœur contre les parois devait avoir lieu au moment de la diastole ventriculaire , car le cœur se rapprochait du sternum pendant ce mouvement et semblait s'en éloigner pendant la systole; mais le fait delà coïncidence de la systole ventriculaire et du choc du cœur avec la diastole artérielle me fit considérer comme illusoire cette manière de voir à laquelle je ne donnai pas de suite, mais qui m'était revenue plusieurs fois à l'esprit. J'ai donc dû donner une sérieuse attention à la théorie que M. Beau soutient avec toute la chaleur de la conviction. Mais les observations que j'ai faites sur l'enfant nouveau-né dont le cœur était à nu m'ont convaincu que l'opinion généralement adoptée sur les mouvements du Cœur était la seule vraie, et voici ce que je dis à ce sujet [b) : « I.-a dilatation ou diastole ventriculaire s'accompagne d'un » mouvement de projection du cœur en bas. Ce mouvement de projection » était porté à son maximum, lorsque l'enfant était placé verlicale- » ment, et il était tellement prononcé, qu'au premier moment j'ai pu » croire que c'était pendant la diastole ventriculaire qu'avait lieu la per- II cussion du cœur contré les parois thoraciques. Cette idée m'était » d'ailleurs restée d'une expérience que javais faite autrefois sur le cœur » des grenouilles ; mais l'examen plus approfondi des phénomènes m'a » démontré que c'était bien pendant la systole ventriculaire et à la fin » de éettë systole qu'avait lieu la percussion du sommet du cœur contre

(«) Archives générales de médecine , décembre 185S , janvier ISôO, sepicmbre 184! i (Jj) Anatomie descriplife , 2» édiiion, I84:î, f. H, page 555,

triculaires sont aphones clans l'état normal, ils deviennent vibratiles dans Tëtat morbide et font entendre des bruits

» les parois thoraciques, » Voici comment je décris la systole ventricuiaire :

« Pendant la contraction, les ventricules se resserrent dans tous leurs 3> diamètres , et si le phénomène du raccourcissement est le plus sen- » sible, cela tient à la dimension prédominante du diamètre vertical. » Pendant la systole ventriculaire le sommet du ventricule gauche, ou, » ce qui revient au même, le sommet du cœur décrit un mouvement de » spirale ou en pas de vis , dirigé de droite à gauche et d'ariière en » avant.

n C'est à cette contraction en spirale, qui est lente, graduelle, comme >> successive, qu'est dû le mouvement en avant du sommet du cœur et » par conséquent la percussion du sommet contre les parois thoraciques. » La systole ventriculaire ne s'accompa{^ne pas, comme je l'avais cru jus- » qu'alors, d'un mouvement de percussion du cœur en avant (d'un mou- » vement de bascule par lequel la pointe de cet organe serait portée en w avant) ; c'est la contraction en spirale qui détermine exclusivement le » rapprochement et même la percussion de la pointe du cœur contre les Il parois thoraciques. »

Mais mes observations concordent parfaitement avec les expériences de M Beau, sur la contraction alterne des oreillettes et des ventricules, en sorte que le sang ne pénètre dans le ventricule qu'au moment de la contraction de l'oreillette, laquelle coïncide avec la dilatation du ventricule et réciproquement : j'ajoute que comme cause de pénétration du sang dans le ventricule, j'admets non seulement la contraction de l'oreillette, mais la dilatation spontanée du ventricule, dilatation ( ai-je dit encore), • qui se fait d'une manière brusque, instantanée ; il semblerait u au premier abord qu'elle constitue le mouvement actif du cœur, tant n elle est rapide , brusque et énergique. On ne se fait pas une idée de la » force avec laquelle la dilatation du ventricule triomphe de la pression » exercée sur cet organe. La main , serrée sur le cœur, est ouverte avec » violence par la diastole. » La diastole ventriculaire est évidemment la conséquence de la cessation de la contraction du cœur; elle est en raison directe de la force de contraction. Non, en présence du cœur de cet enfant plein dévie, je ne puis admettre, avec Harvey etiîaller, que la systole de l'oreilleite et celle du ventricule ne fassent qu'un seul mouvement continu qui commence à l'oreillette et finisse au ventricule : aucune disposition anatomique déduite de la communauté des nerfs dans les oreillettes et dans les ventricules, aucune expérience sur les animaux vivants ne peuvent infirmer un f.iit aussi positif, et je soutiens qu'il y a anta- "onisme d'action entre les oreillettes cl les ventricules.

qui ne diffèrent en aucune façon , ni par leur timbre, ni par leur force , ni par leur durée, du timbre, de la force et de la durée des bruits fournis par les orifices ventriculoartériels. Ce n'est donc pas dans le timbre du son qu'il faut chercher les caractères différentiels du siège des rétrécissements. Je dirai même que j'ai rencontré le même timbre de bruit de râpe prolongé dans le cas d'ouvertures accidentelles vibratiles du cœur. Ainsi dans un cas d'anévrisme partiel kysteux ducœur dont l'orifice de communication avec la cavité ventriculaire était rétrécie; ainsi dans un cas de perforation dé la cloison interventriculaire. Je dois même dire que je n'ai jamais entendu de ronflement râpeux plus intense que dans ce dernier cas.

Ces caractères différentiels se trouvent-ils dans le siège du maximum d'intensité des bruits du cœur?

On ne saurait méconnaître Timportance de ce moyen de diagnostic qui a été parfaitement développé par mon excellent collègue à l'hôpital de la Charité, M. Briquet (1).

Ainsi, dans le rétrécissement amiculo- ventriculaire gauche , c'est à la pomte et le long du bord gauche du cœur que le bruit de fi ottement a son maximum d'intensité; c'est, au contraire, au niveau de la base du cœur, derrière le sternum , que se produit le maximum d'intensité du bruit dans le cas de rétrécissement de l'orifice aortique ; en outre, le bruit dans les rétrécissements aortiques se prolonge nécessairement dans 1 aorte ascendante, les carotides primitives et sous-ciavières : il ne s'y propage nullement et reste complètement circonscrite la région du cœur, dans le cas de rétrécissement auriculoventriculaire.

Mais le caractère différentiel auquel on a attaché, à juste titre, le plus d'importance, consiste dans la détermi-

(i) Mémoire sur le diagnostic du ri'trccissemeul de l'orifice auriculQvenlriculaire gauche. {/i)cfiives générales de médecine, !836,)

nation du temps pendant lequel le bruit morbide est perçu par l'observation.

. Disons d'abord que la grande difficulté de la solution de cette question tient à la combinaison inévitable de Tinsuffisance et du rétrécissement , et par conséquent de leurs effets; et il me semble que beaucoup de contradictions et d'incertitudes à cet égard tiennent à ce qu'on a voulu les étudier isolément comme deux lésions parfaitement distinctes : on a trop oublié qu'elles étaient insé' parables.

A. Bruit de frottement au premier temps. 4° Il est hors de ^oute que le bruit de frottement au premier temps (1), c'est-à-dire pendant la systole ventriculaire, c'est-à-dire pendant le choc de la pointe du cœur contre les parois de la poitrine, a lieu dans le rétrécissement de rorifiçe artéi'iel aortique (2).

2° Il est hors de doute aussi que le bruit de frottement au premier temps (c'est-à-dire pendant la systole ventriçulaire ou choc de la pointe du cœur) a lieu dans le cas de rétrécissement de l'orifice auriçulo-ventriculaire, non £n tant qu'orifice rétréci^ mais en tant qu orifice insuffisant. Car, au fond, l'orifice aortique rétréci et l'orifice auriculoventriculaire rétréci insuffisant, sont, pour le ventricule gauche, une seule et même altération; c'est toujours un orifice vibratile ( annulaire ou infundibuliforme , peu importe), à travers lequel ce ventricule lance uue colonne de sang qui frotte contre cet orifice vibratile en raison iComposée de la force de contraction ventrieulaire d'upe part et de lavibratilité et des rugosités de cet orifice 4'une autre part.

Le caractère essentiel de ce bruit de frottement au

(i) G'est une mauvaise dénomination que celles du premier temps et du deuxième temps. Il n'y a ni premier temps ni deuxième temps, mais conlraclion alterne des oreillettes et des ventricules.

(î) Il doit certainement en être de même pour les réirécissements et in?uffisancP8 homologues des cavités dr<»ite5.

j)remier temps, c'est sa durée qui est mesurée par la durée de la systole ventriculaire (1); durée augmentée par l'étroitesse de l'ouverture à travers laquelle le sang doit s'échapper. C'est dans les cas de celte espèce que le bruit de ronflement râpeux (corde de basse) se prolonge de manière à couvrir le deuxième bruit et à n'être séparé du même bruit qui doit le suivre que par un court intervalle, tellement que lorsque l'oreille est appliquée sur le point qui correspond au summum d'intensité, le tic-tac du cœur se réduit à un seul bruit, à un seul silence, et que, pour retrouver les deux bruits, il faut porter l'oreille ou le stéthoscope sur un autre point du cœur; c'est ce que je trouve exprimé dans un grand nombre de mes observations par cette formule : « Un seul bruit, un seul » silence. Le bruit unique prolongé de la pointe d« cœur » se dédouble à la base » , mais ce dédoublement n'a pas toujours lieu, et dans beaucoup de cas l'auscultation démontre un bruit unique à la base comme à la pointe.

Le caractère ou rhythme et la durée du bruit au premier temps étant les mêmes dans le cas de rétrécissement aor tique et dans le cas de rétrécissement insuffisant de l'orifice auriculo-ventriculaire, comment donc remonter, par l'auscultation , à la source de ce bruit? Cela ne peut être que par le siège de son maximum d'intensité, lequel esta la pointe et au bord gauche du cœur, et ne se prolonge nullement du côté de la crosse aortique et des artères carotides et sous-clavières, lorsque ce bruit reconnaît pour cause le rétrécissement insuffisant auriculo -ventriculaire ; maximum d'intensité qui est derrière le sternum et se prolonge dans les carotides et sous-clavières , lorsque le bruit reconnaît pour cause un rétrécissement aortique.

(i) Rappelons que la durée de 1^ systole ventriculaire est à la durée de la diastole comme 2 est à i, et par canséqueut constitue les deux lier? de la durée totale de la systole et de la diastole du cœur.

ZiZiO ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

B. Bruit du frottement au deuxième temps. 1» Il est hors de doute que le bruit de frottement au deuxième temps s'observe dans Tinsuffisance aortique, ou plutôt dans le rétrécissement insuffisant de l'origine de l'aorte.

Or, ce bruit de frottement au deuxième temps est produit pendant la systole artérielle, systole qui est synchrone à la diastole ventriculaire et à la systole auriculaire. Ce bruit est la conséquence du reflux de la colonne de sang dans le ventricule à travers l'orifice aortique insuffisant et vibratile. On conçoit que ce bruit de frottement au deuxième temps ne doit pas avoir l'intensité du bruit de frottement au premier temps ; il n'en a jamais la durée , la diastole ventriculaire étant à la systole comme 2 est 1. Il est vrai que ce bruit peut être prolongé par la lenteur avec laquelle la colonne de sang traverse l'orifice.

2° Le grand point controversé est celui-ci : A quel temps se produit le bruit de frottement dans le cas de rétrécissement auriculo-ventriculaire? Un auteur recommandable par son vaste savoir, M. Littré, a dit (1) théoriquement, j'en conviens, et l'on a longtemps accepté que ce bruit avait lieu au deuxième temps ; mais , d'une part , les faits sont venus établir que le rétrécissement auriculo-ventriculaire s'annonçait par un bruit au premier temps (et nous avons vu que c'était par insuffisance) ; d'une autre part, M. Fauvel (2) a établi positivement, d'après des faits d'anatomie pathologique , qu'un bruit anormal qui précède le premier temps , ou bruit présystolique ( phénomène qui avait été observé, mais non interprété faute d'autopsie correspondante), était la conséquence d'un rétrécissement auriculo' ventriculaire y et cette opinion est généralement adoptée aujourd'hui.

(i) Article coEun du Dictionnaire de médecine^ 2* édition. (2) Membre distingué de la Société anatomique, aujourd'hui médecin à Constantinople.

HUITIÈME CLASSE. RÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. Util

Eh bien, je dis (jue logicjuement et pratiquement le bruit de frottement produit par le rétiécisseinent auriculo-ventriculaire a lieu au deuxième temps : l'^ logiquement^ car, du moment que le bruit de frottement qui résulte de Tinsuffisance de la valvule mitrale, c'est-à-dire qui se produit par la contraction ventriculaire, a lieu au premier temps , comment se pourrait-il que le bruit de frottement qui est le fait du rétrécissement auriculo-ventriculaire , c'est-àdire qui a lieu pendant la systole de l'oreillette, ne se produisît pas au deuxième temps ?

2° pratiquement ; ou le bruit de frottement par rétrécissement auriculo-ventriculaire pendant la systole auriculaire manque, ou il existe; quand il manque, et cela est ariivé fréquemment, alors on n'a plus que le bruit de frottement qui résulte de l'insuffisance de cette valvule et par conséquent de la contraction ventriculaire , c'est le bruit du premier temps; quand il existe, il a lieu nécessairement au deuxième temps ; mais ce bruit du deuxième temps est retardé, transposé^ et voilà pourquoi il précède plus ou moins immédiatement le bruit de la systole ventriculaire, en un mot pourquoi il est présystolique.

Ainsi, on peut dire que le rétrécissement auriculo-ventriculaire est caractérisé par un bruit de frottement au deuxième temps; bruit de frottement retardé , transposé ; quelquefois très faible, si faible, qu'il échappe souvent à l'observateur : les signes du rétrécissement sont alors remplacés par ceux de l'insuffisance, c'est-à-dire par le bruit de frottement prolongé de la systole ventriculaire au premier temps, si toutefois la valvule mitrale rétrécie est insuffisante et vibrafiie (1).

(i)MM. Barlh el Roger ont eus, à beaucoup d'e'gards, raison de dire : «Le 11 rétrécissement auiiculo-ventriculaire non seulement ne donne presque M jamais lieu à un Lruit anormal au deuxième temps , mais encore il se » révèle rarement par un souffle présystolique: c'est, de toutes les lé- » siens précitées, celle qui le plus souvent ne produit aucun bruit; de » telle sorte que, si un malade présentait les symptômes généraux d'une

Il est d'ailleurs impossible de confondre ce deuxième temps transposé ou retardé, produit par la systole auriculaire, dans le cas de rétrécissement auriculo-ventriculaire avec le deuxième temps produit par la systole artérielle à travers l'orifice aortique insuffisant, carie bruit de corde de basse (jui accompagne ce dernier bruit est précédé d'un soulèvement, d'unredressement, d'une dilatation énorme de toute la portion de l'arbre artériel accessible à la vue, phénomènes si bien décrits par MM. Hope et Corrigan (1): et ce bruit de corde de basse se perçoit aisément à l'aide du stéthoscope, non seulement à la crosse de l'aorte , mais aux carotides primitives, aux sous-clavières, aux brachiales, aux crurales, etc., et, en un mot, sur tous les points où le cylindre peut être appliqué, tandis que le bruit du deuxième temps transposé de la systole auriculaire, si faible d'ailleurs, ne dépasse pas les limites de la région précordiale.

Quant à la signification pathologique des divers timbres des bruits du cœur, au diagnostic des cas, dans lesquels plusieurs orifices du cœur sont simultanément rétrécis, je renvoie pour cela aux traités spéciaux, et , en particulier, à l'excellent Traité des maladies du cœur de M. Bouillaud, et

» affection organique (lu cœur avec gêne de la circulation (palpitations, » dyspnée, petitesse du pouls, œdème des membres inférieurs), l'absence n du souffle cardiaque ne serait pas une raison de repousser l'idée d'un » re'trécissement; mais on devrait alors conclure qu'il s'agit d'un rétrécis- » sèment auriculo-ventriculaire. Plus d'une fois, nous avons, d'après ce «signe négatif, porté un diagnostic dont l'autopsie déoioatrait la jus-» » lesse. 11 [Traité pratique d'auscultation, p. 434)

(i) Voyez l'observation rapportée plus haut de perforation d'une valvule sigmoïde. Dans celles de mes observations qui ont pour objet le bruit de frottement au deuxième temps par insuffisance de l'orifice aortique, je lis : " Pouls régulier comme les battements du cœur, large, » énorme , ayant plutôt l'apparence de la force que de la force propre- » njent dite : le bruit de frottement (corde de basse) s'entend comme » dans le lointain, quand l'oreille est appliquée sur le sommetdu cœur ; » il devient plus superficiel, et de plus en plus fort, à mesure c^ue l'oreille » s'approcbe de la base, et se prolonge dans tout l'arbre artériel. »

au Traité praiique <ï auscultation de MM. Bartli et Roger. Je, ne doute nullement qu'à l'aide de recherches persévérantes» faites dans le but d'expliquer les phénomènes de phyqio^ logie pathologique du coeur par les lésions matérielles de cet organe , on ne parvienne tôt ou tard à résoudre d'une manière satisfaisante ceux des problèmes de diagnostic relatifs à ces maladies, qui sont encore indéterminés.

Relativement aux données fournies au diagnostic parle pouls, par l'état général, par l'infdtration des membres et les épanchements dans les cavités séreuses ; certes elles ne sont pas à dédaigner, bien qu'elles soient communes à toutes les lésions du cœur. Ainsi, la régularité, la petitesse et l'intermittence du pouls s'observent sans doute dans le rétrécissement des orifices artériels, aussi bien que dans le rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires; mais il me paraît démontré que ces caractères du pouls appartiennent plus spécialement aux lésions de ces derniers orifices , car ils se manifestent dès la première période , tandis que dans les rétrécissernents aortiques ils ne se produisent qu'à une période avancée et souvent n'apparaissent que par moments.

Je dirai aussi que le rétrécissement auriculo-ventriculaire m'a toujours paru exercer une influence plus immédiate sur la circulation pulmonaire et sur la respiration que le rétrécissement aortique , et qu'enfin ce même rétrécissement auricuioventriculaire exerce aussi une influence plus profonde sur la circulation générale, et que l'infiltration apparaît à une période beaucoup moins avancée de la maladie que dans le cas de rétrécissement aortique.

Conséquences thérapeutiques déduites de l'anatomie pathologique des rétrécissements du cœur.

11 n'est pas besoin de le dire, le rétrécissement organique des orifices du cœur est une lésion incurable. Quel moyen d'agir suç ces anneaux rétrécis, par suite d'une induration

UMl ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

fibreuse, cartilagineuse, osseuse? Et ne faudrait-il pas des moyens mécaniques chirurgicaux , pour triompher d'une lésion toute mécanique, toute chirurgicale ?

D'un autre côté, comme ces rétrécissements se produisent avec lenteur, il arrive que, lorsqu'ils ne dépassent pas une certaine mesure, il s'établit une sorte d'équilibre morbide de circulation ; et Ton est tout étonné de voir vivre longtemps, très longtemps, avec des rétrécissements considérables , des individus qui paraissaient voués à une mort, certaine. On n'est pas moins surpris , à l'ouverture des cadavres , de voir jusqu'à quel degré , dans certains cas , le rétrécissement des orifices cardiaques peut être porté sans entraîner la mort. Dans d'autres cas , au contraire , on voit la mort survenir avec la plus grande rapidité, inopinément, chez des individus qui n'avaient point été l'objet d'un prognostic aussi grave et chez lesquels on avait constaté un rétrécissement beaucoup moins considérable et qui paraissait compatible avec la vie.

A quoi tiennent ces différences ? A plusieurs causes : 1° A la rapidité avec laquelle se produit le rétrécissement; 2'' à l'état des cavités du cœur; 3'' à l'état des poumons ; i** à l'état de la circulation générale.

\° A la rapidité avec laquelle se produit le rétrécissement, l'équilibre morbide n'ayant pas le temps de s'établir lorsque le rétrécissement s'opèj'e avec une grande rajMdité.

2°^ létat des cavités du cœur. Tout rétrécissement a pour conséquences nécessaires : 1» l'hypertrophie; 2» la dilatation : ces deux lésions bien distinctes existent dans des proportions diverses ; tantôt c'est l'hypertrophie qui domine, tantôt c'est la dilatation. Or l'bypertrophie est bien moins redoutable que la dilatation. Si la dilatation dépasse une certaine mesure ; si l'élasticité du cœur est en quelque sorte vaincue ; si cet organe ne peut plus revenir complètement sur lui-même, et par conséquent se vider entièrement à cha(|ue systole, alors survient un trouble

Hl'ITIÈME CLASSE. RÉTRÉCISSEMENTS ET OBLITÉRATIONS. /|A5

immense dans la circulation cardiaque et par conséquent dans la circulation générale, en un mot alors apparaissent tous les symptômes de Tanévrismedu cœur. (Voy. la classe des dilatations.)

3" A [état des poumons. Le plus grand nombre des individus affectés de maladies du cœur meurent par les poumons, par la congestion pulmonaire séreuse ou sanguine, parl'apoplexie pulmonaire, par l'œdème pulmonaire par la pleurésie et souvent parla double pleurésie, la pneumonie, la bronchite. Une bronchite considérable et surtout une bronchite capillaire , survenue dans le cours d'une lésion consécutive du cœur par rétrécissement, est une com» plication fort grave. La gène de respiration et de circulation qui tient à la lésion des poumons s'ajoutant à la gêne de respiration et de circulation qui tient à la lésion du cœur emporte des individus qui auraient pu résister encore plusieurs années à la lésion primordiale.

J'ajoute une si grande importance à cette complication que je fonde sur son absence ou sur sa présence une bonne partie de mon pronostic.

A" A [état de la circulation générale. Le trouble de la circulation générale s'annonce par Tinfiltration des membres d'abord, puis par un épanchement dans les diverses cavités séreuses, ascile , hydro-thorax : elle s'annonce aussi par une tuméfaction plus ou moins considérable, presque toujours douloureuse du foie : telle est la connexion intime qui existe entre la circulation des cavités droites du cœur et le foie, qu'on peut considérer le foie , la rate , de même aussi que tout l'appareil de la veine porte, comme un diveriiculuni de la plus haute importance. Il est même probable que l'ascite dans les maladies du cœur est le plus ordinairement consécutive à la congestion hépatique. J'ai vu des malades chez lesquels les crises de dyspnée cardiaque étaient toujours accompagnées d'une augmentation notable de volume du foie : chez une malade qui

&46 ANATOMIE PATFlOLOGiQUE GÉNÉRALE.

m'était bien chère , le foie descendait souvent dans ce c<1s jusque dans la fosse iliaque, et il se détuméfiait spontanément au bout de quelques jours, lorsque la crise d'oppression et de spasme circulatoire était passée : le foie, ainsi rapidement congestionné , était très douloureux à la pression.

Il ne faut pas désespérer des malades qui sont ainsi arrivés à ce qu'on appelle la dernière période des maladies du cœur, c'est-à-dire à la période d'infiltration et d'épanchement : un certain nombre, j'ose même dire ûnasseÈ grand nombre , peut échapper à ce trouble immense de circulation à l'aide de la digitale prudemment administrée (1), et, à son défaut, à l'aide de purgatifs drastiques (2). Je ne saurais assez redire combien est grand le nombre des malades qui échappent ainsi à une mort qui paraît imminente; c'est une véritable résurrection. Il est

(i) Voici la formule de potion de digitale, à l'aide de laquelle j'ai obtenu les meilleurs effets, lorsque ce médicament a rencontré une nature docile à son action :

Feuilles choisies de digitale, 2 graromes.

Faites macérer et non infuser, pendant douze heures, dans :

Eau, i5o grammes.

Ajoutez :

Ether nitrique, 2 grammes.

Edulcorez, avec sirop de menthe ou sirop des cinq racines.

Une cuillerée à bouche toutes les trois heures.

(l) Lorsque l'économie est réfractaire à la digitale qui agit de deux manières, et comme diurétique puissant et comme sédatif du cœur, j'ai recours à l'éiectuaire drastique suivant qui agit comme révulsif en faisant rendre des selles aqueuses abondantes :

Miel blanc,

Sirop de nerprun, aa 32 grammes.

Racine de jalap en poudre.

Feuilles de séné en poudre aa 4 grammes.

Scammonée, I gramme,

.Scille en poudre, 2 grammes.

Une cuillerée à café le malin et le soir,

HUITIEME CLASSE. RÉTRÉCÏSSEMEiSTS ET OJBLitÉ RATIONS. hUI

vrai que le plus orflinairement rinfiltration et les épanchements consécutifs reparaissent avec une recrudescence dans la gêne de la circulation cardiaque. Je dois dire cependant que , dans quelques cas , les accidents ne se sont pas reproduits , et que , grâce à un régime sévère et à l'emploi périodique soit de la digitale, soit de purgatifs , Téconoraie s'étant habituée à une circulation incomplète , la vie s'est prolongée pendant bien des années.

Comment agir sur les rétrécissements du cœur?

Je l'ai déjà dit : le rétrécissement orgaaique du cœur est incurable; mais il peut augmenter, il peut rester stationnaire. Je n'ose pas dire c[u'il peut rétrograder, mais il peut se modifier.

Eh bien, cherchons à le rendre statlonnaire en condamnant le cœur au repos, au moins dans les limites du possible.

La marche à pas très lents, plus ou moins longtemps continuée, suffit chez les uns; l'immobilité au lit ou dans un fauteuil est nécessaire chez les autres plus gravement affectés ; le soin d'éviter, autant que faire se peut, toutes les émotions physiques et morales qui précipitent les battements du cœur ; une alimentation peu abondante, substantielle, nourrissant sous un petit volume, mais nullement excitante; le régime froid , l'eau glacée pour toute boisson ; point ou pas d'évacuations sanguines ; rarement sont-elles salutaires , très souvent elles sont nuisibles. Mieux vaut diminuerlaquantitédesangparla soustraction de l'alimentation et diminuer ses qualités excitantes par la suppression des stimulants; c'est là le seul traitement de Valsalva, applicable aux lésions du cœur. Des cautères sur la région du cœur m'ont paru, dans plusieurs cas , concourir à l'amélioration.

Mais, s'il est impossible de guérir les rétrécissements des orifices du cœur, il faut faire tous nos efforts pour les prévenir, et, sous ce rapport, M. Bouillaud a rendu un

llkS ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

immense service à la médecine clinique, en établissant d'une manière positive l'influence qu'exerce la cause rhumatismale sur les maladies du cœur, et, en particulier, sur les lésions de ses orifices (1).