DES LÉSIONS DE CANALISATION PAR COMMUNICATION ACCIDENTELLE

Tous les canaux de réconomie sont susceptibles de solutions de continuité, perforations ou ruptures, qui ont pour conséquence une communication accidentelle entre ces canaux et les parties environnantes, et par conséquent Tissue au dehors du liquide en circulation dans leur cavité.

Cette communication accidentelle peut avoir lieu : 1° d'un canal à un autre canal , soit du même ordre, soit d'un ordre différent, par exemple d'un canal muqueux à un autre canal muqueux, d'un canal vasculaire à un canal muqueux, d'un canal artériel à un canal veineux; 2° celte communication accidentelle peut avoir lieu avec la peau, avec le tissu cellulaire, avec une cavité séreuse.

Cette communication accidentelle, qui est le plus ordinairement consécutive à une autre lésion, et que j'avais cru d'abord devoir étudier comme un appendice à la suite de la lésion dont elle était la conséquence, m'a paru, après mûre réflexion , devoir être élevée au rang de classe.

J'étudierai dans un premier ordre les communications

(i) Bonillaud, Traita clinique du rhumalisme articulaire et de la loi de coïncidence des inflammations du cccur avec cette maladie. Paris, i84o, in-8.

accidentelles des canaux vasculaires , et dans un second ordre les communications accidentelles des canaux nmqueux. Or, tandis que les communications accidentelles des canaux muqueux ont reçu un nom spécial, celui de fistules, celles des canaux vasculaires ont été simplement désignées, d'après leurs effets, sous les noms à hémorrhagie, dianévrisme , de cyanose.

PREMIER ORDRE

Des commnnlcatlons accidentelles des canaux Tascnlatres.

Presque toujours traumatiques , les communications accidentelles des canaux vasculaires sont souvent la conséquence d'un état morbide : elles sont quelquefois congénitales.

Les communications accidentelles des canaux vasculaires peuvent avoir lieu : 1° avec les membranes tépiimentaires , peau et muqueuse; 2° avec le tissu cellulaire sous-cutané; 3° avec les membranes séreuses; 4° elles peuvent avoir lieu d'un canal vasculaire à un autre canal vasculaire , d'une artère à une veine , jamais d'artère à artère : il n'y a qu'une exception à cette dernière règle , c'est la communication de l'artère pulmonaire et de l'artère aorte , et encore pourrait-on dire que lartère pulmonaire appartient au système veineux par la nature du sang qu'elle contient; 5° enfin une communication congénitale ou morbide peut avoir lieu entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur.

La communication d'un canal vasculaire avec les membranes tégumentaires , avec le tissu cellulaire , avec une membrane séreuse , a pour conséquence l'effusion du sang ou hémorrhagie : hémorrhagie externe, lorsque l'effusion du sang se fait au dehors ; hémoyrhagie interne, lorsque l'effusion du sang a lieu, soit sur une surface muqueuse profondément située , soit dans une cavité séreuse, II. 29

/j.50 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

avec cette différence que rhémorrhagie qui se produit sur une surface muqueuse, d'interne quelle était d'abord, finit toujours par devenir externe (e.t:. .-la gastrorrhagie , dont le sang est expulse, soit par la bouche, soit par l'anus), tandis que le sang de l'hémorrhagie séreuse reste cohibé dans une cavité close de toutes parts {ex. : rupture spontanée du cœur ou de l'aorte ascendante dans la cavité du péricarde).

L'hémorrhagie cellulaire a lieu lorsque le sang sorti d'une artère ouverte est retenu dans le tissu cellulaire dont la perméabilité lui permet de sinfiltrer en raison composée de cette perméabihté et du calibre du vaisseau ouvert (1).

L'hémorrhagie cellulaire qui résulte de la perforation d'une artère a reçu les noms impropres cV anévrisrne faux primitif ou. diffus, à'anévrisme faux consécuiif suivant qu'il y a infiltration ou circonscription du sang épanché.

La communication accidentelle d'une artère avec une veine a reçu les noms, non moins impropres que les précédents, à' anévrisrne faux variqueux ^ ou simplement d'anevrisme variqueux , de varice anévrisniale.

Un mot sur l'anatomie pathologique de ces trois espèces d'anévrismes faux.

l>e Espèce. Communication artérioso-cellulaire avec infiltration du sang (anévrisrne faux primitif).

IJ anévrisrne faux primitif n'est autre chose qu'une hé-

(i) A l'hémorrhagie veineuse cellulaire je rapporterai le fait suivant d'ulcération de la veine jugulaire interne ouverte dans un abcès du cou survenu à la suite de scarlatine, par W. Sedgwick.

Scarlatine chez un enfant de quatre ans et demi : tuméfaction des deux répions sous-maxillaires, surtout de la droite; formation d'un abcès; ouverture de cet abcès; issue d'une certaine quantité de pus, puis d'un sauf» noir. Lbémorrhagie ne peut être qu'incomplètement arrêtée. Mort le troisième jour. — A l'autopsie on trouve une ulcération de la paroi de la veine jugulaire interne, de forme arrondie, à bords déchiquetés, de 4 lignes d'étendue. ( London médical Gazette^ oct. i85i, p. 58i.)

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCinENTELLES. 451

morrhagie cellulaire par infiltration. Le plus souvent produit par une cause traumatique, il peut être la conséquence de la rupture spontanée d'une artère malade , d'un anévrisme ordinaire.

Soit une blessure d'artère par un instrument piquant ou bien par des fra^jments ou esquilles dans une fracture compliquée, le sang artériel s'infdtre dans le tissu cellulaire du membre, en raison directe du calibre de l'artère, du diamètre de la solution de continuité et de la laxité du tissu cellulaire, si bien qu'en quelcjues heures le membre acquiert un volume et une tension considérables. Or cette tension, d'où résultent, avec la compression des vaisseaux et des nerfs du membre, son engourdissement et son refroidissement . peut être portée jusqu'à la suppression de toute circulation, jusqu'à la gangrène. C'est cette infdtration, cette diffusion de sang artériel dans le tissu cellulaire qui constitue Vanévrisme faux primitif, anévrisme diffus, anévrisme par infltration, oui serait mieux nommé hémorrhagie cellulaire par infltration.

Un point d'anatomie pathologique fort important sur lequel j'ai cru devoir déjà insister (1), c'est que la source de l'hémorrhagie cellulaire avec augmentation considérable de volume du membre n'est pas toujours dans la lésion de l'artère principale de ce membre, qu'elle peut être dans une artère de deuxième, de troisième ou de quatrième ordre, si bien qu'on voit les infiltrations sanguines ou hémorrhagies cellulaires les plus considérables guérir par les seuls efforts de la nature. Il serait donc bien important de pouvoir différencier au lit du malade les infiltrations cellulaires qui tiennent à la lésion de l'artère principale de celles qui proviennent d'un vaisseau secondaire, il semblerait à priori que dans le premier cas on devrait sentir au toucher un frémissement vibratoire ou des

(l) Vo\. Ànatomie pathologique générale, t.l", Solutions de continuité.

mouvements alternatifs d'expansion et de resserrement, et que l'auscultation immédiate devrait révéler un bruit de souffle isochrone à la systole ventriculaire ; mais l'observation clinique n'a pas encore confirmé cette prévision de la théorie, et l'on conçoit l'embarras du praticien en présence d'un cas de ce genre.

2" ESPÈCE. Communication artérioso-cellulaire avec kyste (anévrisme faux consécutif).

Lorsque l'ouverture de l'artère blessée est très étroite, et qu'une forte compression a été immédiatement exercée sur le membre au niveau de la blessure, il arrive que le sang qui s'échappe goutte à goutte , au lieu de s'infiltrer au loin dans le tissu cellulaire , est retenu autour du vaisseau ouvert, écarte les lamelles du tissu cellulaire ambiant, et se creuse une petite poche ou sac que l'inflammation adhésive ne tarde pas à consolider et à isoler en agglutinant toutes ses parties constituantes : d'où les noms Ôl anévrisme faux consécutifs circonscrit , enkysté, sacciforme.

Ordinairement la formation du kyste sanguin a lieu dans les premiers jours qui suivent la blessure; mais il existe un autre mode de formation, c'est celui par lequel ce kyste se produit plusieurs mois, plusieurs années après la piqûre artérielle. Ainsi une artère a été ouverte par un instrument piquant, un caillot s'est produit et a obturé hermétiquement l'ouverture; puis tout d'un coup, six mois , un an , dix ans après , à l'occasion d'un effort , le caillot obturateur se décolle et Tanévrisme faux circonscrit se produit.

Du reste, le sac de l'anévrisme faux circonscrit présente les mêmes caractères que le sac secondaire de l'anévrisme spontané, et dans sa structure celluleuse, et dans les couches sanguines stratifiées et décolorées qui le tapissent. Au fond de la poche celluleuse se voit l'orifice béant toujours arrondi (a raison de l'élasticité, et dans le sens Ipngitudinal,

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES. /i53

et dans le sens transversal de l'artère). C'est le frottement qui se produit à cet orifice lors du passage du sang artériel dans le sac anévrismal pendant la systole ventriculaire qui explique le bruissement qu'on perçoit sur tous les points de la circonférence de la tumeur, au toucher sous la forme du frémissement cataire, et à l'oreille sous la forme d'un bruit de souffle râpeux généralement connu sous le nom de susurrus. On conçoit, du reste, que le petit kyste traumatique de l'anévrisme faux consécutif puisse, de m^me que le kyste secondaire de l'anévrisme spentané, présenter de l'accroissement et même se rompre.

3* ESPÈCE^. Communication artérioso-veineuse (anévrisme artériosoveineux).

La communication accidentelle d'une artère et d'une veine adossées, communication d'où résulte le mélange du sang rouge et du sang noir, constitue essentiellement l'anévrisme artérioso -veineux [anévrisme variqueux, varice anévrismalé). Cette communication ou anastomose pathologique (d'où le nom di anévrisme par anastomose, di' anévrisme par transfusion) , presque toujours traumatique, rarement spontanée, c'est-à-dire rarement la suite d'une lésion morbide, n'est jamais congénitale ; on peut cependant en rapprocher, au moins sous le rapport du mélange des deux sangs , la communication congénitale de l'artère aorte et de l'artère pulmonaire , celle des cavités droites et des cavités gauches du cœur.

La dénomination à' anévrisme appliquée à cette lésion est loin d'être rigoureuse, car la tumeur circonscrite qui l'accompagne le plus ordinairement n'est qu'un épiphénomène de la lésion , lequel peut exister comme ne pas exister. Pourquoi ne pas désigner tout simplement cette lésion sous le nom de communication artérioso-veineuse ?

Èi. Communication artérioso-veineuse spontanée. La communication artérioso-veineuse peut s'établir spontanément,

/J54 ANATOxMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

indépendamment de toute cause traumatique, par suite d'une altération organique des parois de l'artère. Ainsi, M. Thurnam (1) a réuni dans un excellent mémoire plusieurs cas d'anévrisme de Taorte ascendante en communication avec la veine cave supérieure, avec l'oreillette droite et avec l'artère pulmcfîiaire, et d'anévrisme de l'aorte abdominale en communication avec la veine cave inférieure.

Communication artérioso -veineuse spontanée, ou anévrisme variqueux spontané de f aorte abdominale et de la veine cave inférieure. Thurnam en rapporte trois cas. Dans le premier cas, l'anévrisme occupait la partie inférieure de l'aorte au niveau de sa bifurcation, et avait le volume d'une grosse orange. Il y avait absorption d'une partie du corps des trois dernières vertèbres lombaires. En outre, l'anévrisme adhérait intimement à la veine cave avec laquelle il communiquait immédiatement au-dessus de sa division en veines iliaques primitives : l'ouverture de communication avaitàpeuprès lediamètre d'unepiècedeSO centimes.

Dans le deuxième cas, l'anévrisme de l'aorte était diffus et s'étendait depuis l'origine des artères rénales jusqu'à la bifurcation inférieure de l'aorte : il communiquait avec la veine cave par deux petites ouvertures arrondies et lisses.

Dans le troisième cas, l'anévrisme de l'aorte était situé immédiatement au-dessus de sa bifurcation, et communiquait avec la portion correspondante de la veine cave inférieure par une ouverture qui pouvait laisser passer l'extrémité du petit doigt ; l'anévrisme avait usé les vertèbres lombaires attenantes.

Communication artérioso-veineuse spontanée, ou anévrisme variqueux spontané de l'aorte ascendante et de la veine cave supérieure. Thurnam en cite un seul cas. L'anévrisme de

(i) Mémoire sur tes aiiévrismes,et spéciaîement sur les anévrismes variqueux spontanés de l'aorte ascendante et des sinus de Vasalva, [Medicoc/tirurgical Transactions. Londoi), 184O7 vol. XXIII, p. 333.)

l'aorte commençait à un pouce et demi au-dessus du sinus de Valsalva et se terminait au niveau de l'origine du tronc innominé : il avait le volume du poing. La communication de cet anévrisme avec la veine cave supérieure avait lieu à un demi-pouce au-dessus de l'embouchure de la veine azygos, par une ouverture de 6 millimètres (un quart de pouce) de diamètre.

Relativement au diagnostic, la communication artérioso-veineuse de l'aorte abdominale et de la vein cave inférieure peut être reconnue sur le vivant, vu sa position qui la rend accessible à nos moyens d'exploration : ainsi, on a pu constater une tumeur pulsatile cédant aisément à la pression. Cette tumeur était le siège d'un bourdonnement, sifflement ou susurrus que l'observateur et le malade lui-même entendaient parfaitement. 11 y avait œdème considérable des membres inférieurs.

Quant à la communication artérioso-veineuse de l'aorte ascendante et de la veine cave supérieure, on a constaté : la cyanose de la face , une dilatation comme variqueuse des veines de la face, du cou et du thorax, une infiltration limitée aux membres supérieurs, une impulsion avec murmure bruyant au niveau de l'extrémité interne de la clavicule droite.

Les vaisseaux des membres présentent rarement des exemples de communication artérioso-veineuse spontanée. Le cas suivant est remarquable :

Communication artérioso-veineuse spontanée, ou anévrisme variqueux spontané de F artère poplitée et de la veine correspondante (1). Le sac anévrisaiai, du volume d'une noix et tout à fait ossifié, avait déterminé , par la pression qu'il exerçait sur la veine, l'absorption des parois correspon-

(i) Observation remarcjuable d'anévrisme variqueux, ou plutôt de varice ane'vrismale, par I^eny, chirur^rien à l'infirmerie de Marjlebone, (^Tlie medico-chirurgical Revieiv, juillet 183^, et Gazette médicale , 'SSy, p. »5.)

A56 AÙÎATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

dantes qui, de cette veine présentait une brèche circulaire par laquelle le sac anévrismal avait crevé, d'où la libre communication entre les deux vaisseaux. Immédiatement au-dessous de l'ouverture de communication, la veine était oblitérée dans un seul point : elle devenait libre au delà. On attribue, avec raison, cette oblitération à la compression qui avait été exercée sur la tumeur poplitée pendant la vie.

On a lieu de s'étonner que la communication artériosoveineuse non traumatique n'ait pas lieu plus souvent, tant il est fréquent de voir l'altération des artères avec ou sans dilatation , avoir pour conséquence une adhérence intime de l'artère et de la veine, avec destruction plus ou moins complète des parois artérielles.

Lorsqu'un anévrisme kysteux très circonscrit existe au niveau de cette adhérence , et proémine dans la cavité de la veine dont la paroi correspondante concourt à la formation du kyste, il est probable que, dans ces conditions, si le malade avait vécu plus longtemps, la rupture n'aurait pas tardé à se faire.

B. Communication artérioso - veineuse traumatique. La communication artérioso-veineuse traumatique est le plus ordinairement la conséquence d'une saignée au pli du bras , dans le lieu précis où la veine basilique médiane croise obliquement à angle très aigu l'artère brachiale , dont elle n'est séparée que par une lame aponévrotique très mince. La veine ayant été percée de part en part, et la paroi antérieure adossée de l'artère ayant été en même temps perforée, le sang artériel passe immédiatement dans la cavité veineuse et jaillit au dehors. La compression arrête riiémorrhagie en obturant la plaie extérieure. La plaie de la peau et de la paroi cutanée de la veine se cicatrise , celle des parois adossées de la veine et de l'artère reste béante; l'anastomose morbide entre l'artère et la veine est établie : il y a anévrisme artérioso-veineux par cause traumatique.

D'autres régions du corps peuvent être le siège de l'anévrisme artérioso-veineux trauma tique : toutes celles qui présentent un canal veineux et un canal artériel adossés , soit que la veine soit plus superficielle que l'artère , soit qu'elle soit plus profonde.

Ainsi les annales de la science fournissent un assez bon nombre d'exemples de ces communications traumatiqiies (1) : 1° A la région cervicale supérieure entre l'artère carotide interne et la veine jugulaire interne (2), entre l'artère carotide primitive et la même veine jugulaire; 2" à la région sus-claviculaire, entre l'artère et la veine sous-clavière, par un coup de sabre ; 3° à la partie supérieure et interne du bras, par un coup de couteau, par un poinçon ; 4" à la cuisse par contusion , par piqûre , par une verge de fer rouge ; 5° au creux du jarret, par un coup d'épée, par une balle ; 6° à la jambe, sur le trajet de de l'artère tibiale postérieure, par un grain de plomb, une balle , un coup de couteau, etc.

Cela posé, voici Tanatomie pathologique de l'anévrisme artérioso-veineux traumatique , de celui du pli du bras en particulier, qui en offre le type.

L'anévrisme artérioso-veineux traumatique présente deux espèces : dans une première espèce, la communication entre l'artère et Ja veine est directe, c'est-à-dire que le sang passe directement de l'artère dans la veine (c'est la varice anévrismale des auteurs) : tantôt cette communication se fait à l'aide d'une poche , ou kyste intermédiaire ,

(i) Lire, à ce sujet, la Dissertation de M. Toussaint sur l'anévrisme artérioso-veineux. (Tlièses delà Faculté. Paris, 8 août i85i.)

(2) Celte communication artérioso-veineuse , observée par M. Joret , médecin des prisons de Vannes (Gazette médicale, 18 se^itembre 1840) , a été produite par une balle qui avait pénétré à travers l'os maxillaire supérieur droit, traversé les fosses nasales, et qui fut retrouvée dans la veine jugulaire internegauche. M. Joret croit que la balle s'était logée entre l'artère et la veine, et que la chute de la balle dans la veine avait été la suite de l'érosion de cette veine produite par la présence du corps étranger.

dans lequel le sang se coagule souvent en lamelles superposées , et qui offre tous les caractères de l'anévrisme faux circonscrit ou consécutif (c'est Vanévrisme variqueux des auteurs). Or, cette dernière espèce, qui n'est autre chose que la combinaison de l'anévrisme artérioso-veineux et de l'anévrisme faux circonscrit, présente plusieurs variétés fondées sur la position du sac anévrismal.

Ainsi, dans une première variété , ce sac est placé directement entre l'artère et la veine (sac intermédiaire) (1).

Dans une deuxième variété , le sang ayant trouvé plus de facilité à s'infiltrer d un côté que de l'autre, ou bien l'artère et la veine ayant été perforées latéralement, le sac est latéralement situé et ne communique avec Fartère et la veine que par une portion rétrécie (sac latéral).

Dans un cas particulier observé par A. Bérard, et que Ton peut considérer comme une troisième variété , le sac anévrismal n'était plus intermédiaire aux deux vaisseaux, mais bien antérieur à la veine avec laquelle il communiquait. C'était un cas d'anévrisme artérioso-veineux du pli du coude par suite d'une saignée : la veine avait été transpercée, et avec elle la paroi antérieure de l'artère brachiale; il y avait communication artériosoveineuse directe , mais la plaie de la paroi antérieure de la veine ne s'étant pas cicatrisée, le sang s'était épan-

(i) J'en ai vu un bel exemple qui fut présenté à la Socie'té anatomique en décembre 1845. C'était à la suite d'une saignée du bras. Le malade mourut, trois mois après la saigne'e malheureuse, d'une maladie complètement éiranj^ère à l'accident. Pendant la vie, on entendait un bruit de rouet ou de soufflet de forge le long des veines. Point dégonflement œdémateux ^ point de soulèvement ni battement des veines; point de cyanose du membre; la veine basilique présentait au niveau de la perforation une varice sphéroïdale formée aux dépens de la paroi antérieure de cette veine. L'artère brachiale était séparée delà veine médiane basilique ouverte par une poche considérable à parois extrêmement lisses, qui communiquait en avant avec la veine et en arrière avec l'artère, par une assez large ouverture.

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES. Zl59

ché entre la veine et la peau, d'où l'anévrisme faux circonscrit.

Si la perforation simultanée d'une artère et d'une veine contiguës avait lieu dans une région tellement disposée que l'artère fût antérieure à la veine , on conçoit que , s'il se produisait un sac antérieur et sous -cutané, ce sac devrait communiquer non avec la veine, mais avec l'artère. Telle est la variété signalée par M. Rodrigues.

Un individu ayant été blessé au tiers moyen de la cuisse par un couteau très étroit avec lequel il voulait percer une planche, le couteau, dirigé de dehors en dedans, transperça l'artère et vint ouvrir la paroi antérieure de la veine adossée : il y eut donc anévrisme artérioso-veineux direct. En outre, la plaie de la paroi antérieure de l'artère ne s'étant pas réunie, le sang s'infiltra entre l'artère et la peau cicatrisée, et constitua un anévrisme faux circonscrit, qu'on pourrait appeler artériel pour le distinguer du précédent , qu'on pourrait appeler veineux.

Le fait suivant pourrait constituer une sixième variété. La pièce a été présentée à la Société anatomique en décembre 18/i2.

Un malade portait au pli du bras une tumeur qui était survenue à la suite d'une saignée et qui faisait entendre à l'auscultation un bruit de rouet. Les veines du membre n'étaient pas dilatées : le malade ne pouvant plus travailler pour pourvoir à sa subsistance, on se décida à lier l'artère brachiale au-dessous de la tumeur. Unehémorrhagie étant survenue , on lia l'artère axillaire. Gangrène; amputation du membre; mort. L'anévrisme était constitué par une poche unique ovoïde ; 1 artère et la veine avaient été coupées en travers de part en part ; les bouts supérieurs de l'artère et de la veine divisées s'ouvraient à l'extrémité supérieure, et les bouts inférieurs à l'extrémité inférieure de cette poche.

Telle, est l'anatomie pathologique de la tumeur qui

liGO ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

constitue l'anévrisme artérioso-veineux. Cette tumeur , dans le cas de communication directe , est exclusivement constituée par la dilatation circonscrite, ovoïde, tantôt faible , tantôt considérable, que présente la veine au niveau de cette communication ; dans d'autres cas , la tumeur est formée, et par cette dilatation, et par un anévrisme faux consécutif. Boyer a parfaitement établi les signes à l'aide desquels il est facile de différencier ces deux éléments de la lésion; la portion de tumeur qui appartient à la dilatation pouvant aisément s'effacer par la pression (1), tandis que fanévrisme faux consécutif persiste malgré la pression, en faisant entendre non plus un souffle continu , mais des battements simples.

Comme troisième élément de la tumeur dans Tanévrisme artérioso-veineux, on admet encore la dilatation de l'artère correspondante.

La communication accidentelle de l'artère avec la veine par une ouverture étroite rend parfaitement compte : 1° du frémissement vibratoire, lequel est identiquement le même que le frémissement cataire (2) du cœur dans le cas de rétrécissement des orifices de cet organe , frémissement vibratoire que Ton perçoit par le toucher, dans toute sa plénitude, au niveau de ]acommuni®ation artérioso-veineuse, et qui se prolonge en s'affaiblissant à une plus ou moins grande distance, quelquefois dans toute la longueur du membre, au niveau du trajet des veines; 2°despulsa-

(t) La pression fait disparaître la tumeur, parce qu'elle obture l'ouverture de communication, et intercepte, par conséquent, le passage du sang de l'artère dans la veine.

(2) Le bruit, le tremblement , le frémissement particulier connu sous le nom àe frémissement cataire , a été parfaitement rendu par Laënnec : « On sent à la main un frémissement analogue à celui qui accompagne le » murmure de satisfaction que font entendre les chats lorsqu'on leur » passe la main sur le dos. » Ce susurrus est bien différent de la pulsation artérielle; car, lorsque la pulsation cesse dans le moment de la diastole du coeur, le frémissement cataire est également senti.

tiens isochrones aux battements artériels, également perçues par le toucher, que présentent les veines clans la même étendue; 3° du souffle râpeux continu avec alternatives de diminution et de renforcement , à la détermination duquel Fauscultation avait été appliquée avant Laennëc; souffle râpeux que le malade perçoit lui-même lorsque son bras est placé près de l'oreille. Le souffle râpeux continu (1) se prolonge plus ou moins le long des veines en communication avec le vaisseau ouvert, et du côté du cœur, et du côté des capillaires : ce souffle , analogue au bruit de rouet , est assez généralement connu sous le nom de souffle à double courant. M. Alquié rapporte un cas dans lequel la tumeur était le siège d'un bruit entendu à distance et qui troublait le sommeil du malade et des personnes couchées à côté de lui {Gazette médicale, 1837, p. 347).

L'anatomie pathologique ne doit pas seulement s'occuper de la tumeur, elle doit encore étudier les modifications que la communication accidentelle artérioso-veineuse apporte soit dans l'artère, soit dans la veine correspondante.

Etat des veines. La dilatation veineuse qui résulte de la communication artérioso-veineuse n'est pas limitée à la portion de veine située au niveau de la perforation, mais elle s'étend presque toujours au loin, et au-dessus et audessous, non seulement dans la veine perforée, mais encore dans les veines collatérales. Ainsi on a vu, dans le cas de communication artérioso-veineuse du pli du coude, toutes les veines superficielles du membre supérieur dilatées et hypertrophiées.

(i) Ce bruit de souffle râpeux a été comparé par Hunter à celui que produit l'air en passant par une petite ouverture, ou au son de la lettre R longtemps prolongé, ha propagation longitudinale du bruit artériosoveineux a servi à M. Chassaignac , dans un cas particulier, pour déterminer qu'un anévrisme arlérioso-veineux soumis à son observation était produit par la communication accidentelle de l'artère et de la veine tibiale postérieure.

La veine perforée et les veines qui s'anastomosent directement avec elles , par exemple les veines superficielles du membre supe'rieur dans le cas d'anévrisme arlérioso-veineux du pli du coude , subissent une dilatation avec hypertrophie de leurs parois, aussi remarquable que facile à expliquer par le choc du sang artériel contre les parois veineuses, sans qu'il soit besoin de faire intervenir la qualité du sang. Ces veines sont quelquefois flexueuses et présentent alors la dilatation générale que j'ai décrite ailleurs sous le nom de varices serpentines. En outre, elles sont en quelque sorte artérialisées^ ce qui ne veut pas dire qu'elles soient transformées en artères, leur structure est trop différente pour cela ; mais ce qui veut dire que leurs parois ont acquis une épaisseur et une résistance proportionnelles qui les rapprochent de celles des artères : aussi ces veines coupées en travers restentelles béantes comme les artères, sans en avoir le moins du monde l'élasticité.

Etat des artères. Les artères sont dilatées comme les veines dans l'anévrismeartérioso-veineux, suivant Hunter, qui le premier a donné une description exacte de l'anévrisme artérioso- veineux du pli du bras; l'artère est dilatée et même quelquefois fiexueuse au-dessus de la communication : on dit même l'avoir vue doublée de volume. Le fait de la dilatation des artères au-dessus de la tumeur est admis sans contestation par tous les observateurs, et consigné de la manière la plus explicite dans l'observation de Dorsey, de Philadelphie (1). Dans ce cas, l'anévrisme artérioso veineux, qui avait été produit par un coup de fusil chargé aplomb de chevreuil, était formé aux dépens de l'artère et de la veine tibiales postérieures. L'artère fémorale , la poplitée, l'artère tibiale postérieure

(i) Traité des maladies des artères et des veines. Pai'is, 1819, t. If, p. 368, Note du traducteur (Breschetj.

(je crois plutôt que c'est le tronc tibio-péronier), étaient considérablement dilatées.

Il e;.t difficile de se rendre compte de cette dilatation des artères autrement que par un obstacle à la circulation artérielle apportée par la communication artérioso-veineuse (1).

Serait-ce, comme le dit Breschet , parce qu'il y aurait réciprocité entre Tarière et la veine, sous le rapport de la transfusion du sang, et que le sang veineux passerait de la veine dans l'artère pendant la diastole artérielle, au même titre qu'il passe de l'artère dans la veine pendant la systole artérielle? Mais cette opinion est complètement réfutée par un simple fait de physiologie, comme Ta si judicieusement fait observer M. P. Bérard, à savoir : que l'artère est passive dans sa diastole, que c'est précisément pendant sa diastole qu'elle reçoit le sang du cœur, et par conséquent que le sang est projeté de l'artère dans la veine, et qu'il est impossible qu'à travers l'ouverture qui fait communiquer ces vaisseaux deux courants sanguins s'établissent en même temps.

Mais s'il n'y a pas passage du sang veineux dans l'artère, il n'y en a pas moins, ainsi que l'a très bien dit M. Toussaint {Dissertation citée, p. 32), conflit entre les deux courants sanguins, tendance au reflux, ou peut-être reflux réel de la petite colonne de sang artériel, qui, au moment où elle pénètre dans la veine , rencontre la colonne de sang veineux. Delpecli avait placé la résistance à la circulation artérielle, et par conséquent ta cause de la dilatation des artères, dans les valvules veineuses . C'est, je crois,àp7nr/queG. Hunter d'abord, et Delpech plus tard,

(i) Hodgson a admis que l'artère se dilate comme dans tous les cas où une artère doit nourrir une tumeur contre nature, attendu, dit-il, que la quantité de sang qui, à chaque pulsation du cœur, passe de l'artère dans la veine, est autant de pris sur celle qui est destinée à la nourriture du membre. Je ne comprends pas ce rapprochement.

ont admis que Tartère, qui est le siège de l'anévrisme artérioso-veineux, se rétrécit au-dessous de la communication; ce rétrécissement est d'ailleurs probable, car la portion d'artère inférieure à la plaie doit recevoir en moins la quantité de sang qui pénètre dans la veine , et par conséquent elle doit se rétrécir d'une manière proportionnelle.

Non seulement on a admis la dilatation des artères audessus delà communication artérioso-veineuse, mais on a parlé d'un amincissement notable des parois artérielles qui seraient à peine aussi épaisses que celles de la veine, et même d une transformation des parois de l'artère qui prendraient les caractères des parois veineuses, de la même manière, dit-on, que la veine ou les veines correspondantes prennent le caractère artériel. Cette transformation, si elle était démontrée , si elle s'accompagnait d'une coloration bleuâtre de l'artère (si bien que, dans un cas emprunté à la pratique de M. Lallemand, on hésita un instant entre l'artère et la veine pour savoir quel était le vaisseau à lier); cette transformation, dis-je, viendrait à l'appui de l'opinion de Breschet, sur le passage alternatif du sang de l'artère dans la veine et de la veine dans l'artère : mais nous avons vu que la transfusion ou l'échange du sang de la veine dans l'artère était impossible ; on ne comprend pas d'ailleurs commentle mélange du sang noir au sang rouge d'une artère pourrait expliquer la transformation de l'artère en veine. L'artère pulmonaire qui charrie du sang noir subitelle cette transformation ? Ce qu'on a dit sur la transformation des artères en veines doit donc s'entendre seulement de la diminution d'épaisseur de leurs parois , qui paraît un fait bien constaté; cependant il serait rationnel d'admettre que, dans un certain nombre de cas au moins, l'artère, en se dilatant au-dessus de la communication artérioso-veineuse, doit, par la même raison, s'hyperirophier ou s'épaissir. Quant à la portion d'artère située

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES, /i65

au-dessous de la communication, par cela même qu'elle diminue d'action, ses parois doivent diminuer d'épaisseur.

Ce n'est donc pas au passage du sang veineux dans Tartère qu'il faut rapporter le refroidissement du membre, son engourdissement , l'affaiblissement de la contractilité musculaire , notés pt^r plusieurs observateurs, mais bien à la diminution dans la quantité de sang artériel qui arrive au membre au-dessous de la communication artériosoveineuse.

On conçoit que la communication artérioso-veineuse puisse entraîner de très graves accidents quand elle a lieu entre l'aorte ascendante, d'une part, et la veine cave supérieure , ou l'oreillette , ou l'artère pulmonaire, d'une autre part. On a noté la bouffissure avec coloration bleuâtre de la face, la cyanose partielle ou générale, la dilatation et la flexuosité des veines correspondantes, l'infiltration des membres supérieurs, etc.

On cite d'ailleurs un assez bon nombre de faits de communication artérioso-veineuse des membres , et nommément des membres supérieurs, sans accidents remarquables. Il est, dit-on , des anévrismes variqueux qui ont guéri spontanément, ce qui me paraît difficile à concevoir. Il en est ungrandnombrequirestentstationnaires. Des deuxcas rapportés par G. Hunter, l'un dura quatorze ans, l'autre tientecinq ans. Cet état stationnaire, soit qu'il y ait communication directe, soit qu'il y ait sac intermédiaire, s'explique très bien par la facilité avec laquelle le sang passe directement ou indirectement de l'artère dans la veine. M, Hodgson dit, avec beaucoup de vérité, que lorsque la veine est assez dilatée pour contenir tout le sang qui lui vient de l'artère, la maladie reste stationnaire, et qu'il ne connaît aucun fait qui établisse que la tumeur ait augmenté après qu'une dilatation veineuse suffisante a eu lieu, et ait nécessité l'intervention de l'art.

L'anévrisme faux consécutif avec commuincation arté- 11. 30

rioso-veineuse est infiniment moins grave que l'anévrisme faux consécntif ordinaire, la communication facile du sac anévrismal avec la veine prévenant les conséquences de la distension de ce sac par l'impulsion artérielle : aussi ce sac prend-il rarement de Taccroissement, et il est peut-être sans exemple que sa rupture ait eu lieu.

Comme conséquence thérapeutique, je serais porté à conclure de ce qui précède que la communication artérioso-veineuse , avec ou sans anévrisme faux consécutif, doit être abandonnée à elle-même , et qu'il ne faudrait avoir recours à la ligature de Tarière que si cette communication s'accompagnait d'accidents et si ïe membre devenait impropre à l'accomplissement de ses fonctions.

Si l'on se décidait ci pratiquer la ligature de l'artère, il faudrait donner la préférence à la méthode ancienne, dite méthode ordinaire, c'est-à-dire appliquer une ligature audessous aussi bien qu'au-dessus de la tumeur, sous peine de voir se reproduire la maladie.

4' KSPÈCE. Des communications entie l'artère aorte et l'artère pulmonaire.

La communication entre l'artère aorte et l'artère pulmonaire constitue , relativement au mélange des deux sangs, un anévrisme artérioso-veineux, ou mieux une communication artérioso- veineuse.

Elle se divise en congénitale et en accidentelle.

A. Communication congénitale. La communication congénitale des altères aorte et pulmonaire est intimement liée à celle des cavités droites et des cavités gauches du cœur, en l'absence de laquelle elle n'a jamais été observée. Cette communication n'est autre chose que la persistance pendant la vie extra-utérine d'unedispositiondela viefœtale, ;i savoir: la persistance du canal artériel qui établit une communication tellement large entre l'artère pulmonaire et l'artère aorte, qu'on peut considérer, à celte épocjue de la vie ,

l'aorte comme naissant à la fois des deux ventricules par une double origine.

Je sais bien qu'il existe dans la science (juelques observations de persistance du canal artériel chez des enfants nouveau-nés dont le cœur était bien conformé; mais, en analysant sérieusement ces faits, on voit qu'il n'y avait pas persistance proprement dite, mais retard dans Toblitération définitive, le canal artériel ne servant d'ailleurs en rien à la circulation. Tel était le cas présenté à la Société anatomique par M. Martin , sous le litre de Dilatation anévrismale du canal artériel (1) observée chez un enfant d'un an. Tel était encore un autre cas présenté à la même Société sous le titre de Dilatation du canal artériel chez un enfant de dix- neuf jours.

On peut donc poser en principe que la persistance du canal artériel suppose nécessairement une communication des cavités droites et des cavités gauches du cœur, et se trouve toujours combinée soit avec la persistance du trou deBotal, soit avec la perforation de la cloison inter-ventriculaire , soit avec les communications auriculaire et ventriculaire réunies (2). Cette persistance du canal arté-

(1) Bulletins de la Société anatomique ^2 avril 1827, p. 717.

(2) Sur dix huit cas de persistance du canal artériel réunis par M. Déguise fils (a) , il y avait :

Persistance du canal artériel et du trou de Botal, 6

— avec communication inter-ventricu-

laire , 2 — ^ avec communication inter-auriculaire

et inter-ventriculaire, 6

— avec transposition artérielle (l'aorte i

naissait du ventricule droit, l'artère pulmonaire naissait du ventricule gauche), 2

— avec cœur simple, i

(a) De la cyanose cardiaque due a. la communication anonnale entre les ca\'iles droites tl gauches, etc., avril 1843,

ti6S ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

riel coexiste le plus souvent avec une artère pulmonaire congénitalement rétrécie ou même oblitérée complètement, et dans ce cas la persistance du canal artériel , après la naissance , est évidemment destinée à suppléer Fartère pulmonaire qui est à l'état de vestige et dont l'orifice ventriculaire est alors ou extrêmement rétréci, ou entièrement oblitéré.

Ainsi, chezunenfant de treize mois présenté à laSociété anatomique parM. Lediberder, nous avons trouvé le tronc de l'artère pulmonaire à l'état de vestige, et se terminant en cul-de-sac du côté de son origine; il était remplacé par le canal artériel qui se continuait avec les deux divisions de l'artère pulmonaire et qui fournissait aux deux poumons.

Le canal artériel, très développé, pouvait être considéré comme une émanation, une branche de bifurcation de l'aorte, laquelle diminuait beaucoup de calibre, après l'avoir fourni.

La cloison inter-ventriculaire présentait h sa partie supérieure une perte de substance sous forme d'arcade ou demi-lune à concavité supérieure, qui établissait une large communication entre les ventricules , lesquels offraient aussi exactement que possible la même épaisseur et la même capacité. Les deux oreillettes étaient dans l'état naturel.

L'aorte naissait à la fois : 1° de i'infundibulum du ventricule droit, derrière le petit cul-de-sac que l'artère pulmonaire formait à son origine; 2° du ventricule gauche.

Chez cet enfant, la circulation se faisait évidemment de la manière suivante : d'une part l'artère pulmonaire manquant ou plutôt n'étant qu'à Fétat de vestige, et d'une autre part l'aorte naissant des deux ventricules, celle-ci recevait la totalité du sang des cavités droites et des cavités gauches. Comme ce sang, après avoir parcouru la crosse de l'aorte, rencontrait: 1° le canal artériel, 2° l'aorte thoracique, il se divisait en deux colonnes : l'une, directe,

qui descendait dans l'aorte thoracique; Vautre, rétrograde, qui parcourait le canal artériel, et du canal artériel passait dans toutes les divisions des deux troncs pulmonaires droit et gauche.

Le fait suivant, présenté à la Société anatoraique en janvier 18^8, bien qu'incomplet, me paraît devoir être placé dans la même catégorie : il a pour sujet un enfant de trente-deux mois, cyanose, qui avait présenté pendant la vie un bruit de soufflet aux deux temps, surtout au premier temps. Voici ce que j'ai observé par l'étude de la pièce :

Les deux ventricules communiquaient entre eux à l'aide d'une perforation qui occupait la base ou la partie la plus élevée de la cloison inter-ventricuiaire. La perforation, vue du côté du ventricule gauche, avait la forme d'un triangle isocèle dont le sommet, dirigé en haut, occupait l'intervalle de deux valvules sigmoïdes aortiques. Cette perforation, facile h voir du côté du ventricule gauche, était masquée du côté du ventricule droit par une bride située à l'entrée de l'infundibulum, lequel était atrophié.

Le ventricule gauche avait une capacité assez considérable, mais sans hypertrophie des parois.

Le ventricule droit avait moins de capacité que le gauche, mais il était hypertrophié.

La cloison inter - auriculaire paraissait au premier abord complète; mais un examen attentif nous a fait découvrir un pertuis oblique au fond de la fosse ovale.

L'artère pulmonaire était extrêmement étroite. Ses parois étaient plissées longitudinalement sur elles-mêmes, et cela d'une manière fort régulière. La lumière du vaisseau paraissait interceptée. On a eu beaucoup de peine à retrouver, à l'aide d'un stylet , l'orifice et la lumière de ce vaisseau. Cette interception par plissement longitudinal occupait toute la longueur du tronc de l'artère pulmonaire.

Le cœur seul ayant été présenté à la Société , sans poumons, sans aorte, ce n'est que par analogie que l'on peut en quelque sorte reconstituer le reste du vice de

conformation ; mais ici les preuves analogiques équivalent à des preuves directes. Ainsi , puisque Tenfant a vécu trente-^deux mois , il a fallu que la circulation, pulmonaire fût maintenue. Or comment a-t-elle pu être maintemie, si ce n'est par le canal artériel qui, comme chez le sujet précédent, devait remplacer le tronc de l'artèie pulmonaire oblitéré en portant le sang aortique dans les poumons. Voici donc comuient devait se faire la circulation : Le sang noir, déposé parles veines caves dansToreillette droite, était chassé dans le ventricule du même côté. Le ventricule droit, en se contractant, chassait le sang , non dans l'artère pulmonaire qui était oblitérée, mais dans le ventricule gauche, par le trou de la cloison inter-ventriculaire. Le ventricule gauche, en se contractant, poussait le sang dans l'aorte et de là dans le canal artériel, et, par le canal artériel, dans les divisions des artères pulmonaires. Dans les cas de ce genre, le cœur double de l'homme est véritablement transformé en un cœur simple aortico-pulmonaire, comme chez les reptiles. Ce n'est pas le premier exemple d'états morbides congénitaux de l'homme qui représentent d'une manière plus ou moins complète l'état normal des espèces animales, placées bien au-dessous de lui dans l'échelle des êtres; et ce sont des faits d'anatomie pathologique de ce genre qui sont l'une des bases les plus solides de la loi d'unité de compositioa qui domine l'anatomie comparée.

J'ai fait représenter (1) une anomalie bien remarquable d'artère pulmonaire à l'état de vestige : il n'y avait point de canal artériel. Chaque poumon était fourni par plusieurs artères qui naissaient de l'aorte thoracique et de l'aorte abdominale: les deux ventricules communiquaient entre eux.

L'enfant qui fait le sujet de cette observation avait vécu neuf jours. Son corps était froid, sa face décolorée; gémissements sourds, membres contractés, mouvements

(i) Anatomie patholo/jique du corps humain^ i" livr., pi. VI,

NEUVIÈME CLASSE. COMMUWICATIONS ACCIDENTELLES, Ull

presque mils, imperforation de l'anus. Cet individu monstrueux était constitué, sous le rapport des organes de la respiration et de la ciiculalion, comme un animal à sang froid, et présentait le singulier assemblage des caractères du reptile et des caractères du poisson qui se seraient combinés avec quelques uns des caractères de l'espèce humaine (1).

B. Communications accidentelles et morbides de l'aorte et de l'artère pulmonaire. J'ai eu occasion de voir plusieurs fois des anévrismes kysteux de l'aorte immédiatement au-dessus de son origine, par conséquent dans la portion de cette artère qui affecte des rapports immédiats avec l'artère pulmonaire , proéminer dans la cavité de cette dernière artère dont ils soulevaient fortement la paroi postérieure. Pour mieux spécifier le siège de ces anévrismes kysteux, je dirai qu'ils occupaient i'un des sinus de l'origine de l'aorte, au niveaude la valvule sigmoïde correspondante. On trouve au musée Dupuytrenune pièce pathologique conservéedansl'alcool,inscritesouslen° 200, et un modèle de cire inscrit sous le n° 201, qu'on peut considérer comme un tvpe de ce genre (2). Ce cas a été recueilli sur un soldat de la garde impériale, âgédetrentehuit ans, qui mourut sans agonie après avoir éprouvé pendant huit mois des palpitations violentes avec dyspnée considérable et cyanose de la face. Un anévrisme kysteux de la partie antérieure et gauche de l'aorte , au niveau du sinus aortique correspondant, soulève l'artère pulmonaire et proéminedans sa cavité sous la forme d'une tumeur du volume d'une noix Cette saillie, qui devait gêner considérablement la circulation de l'artère pulmonaire, répondait à la fois immédiatement au-dessus des valvules sigmoïdes de cette artère, au niveau de ces valvules et un peu dans l'infundibulum du ventricule droit. Cette tumeur, qui a été

(i) Voyez lis considérations qui suivent la description de la pièce, p. 3. (2) Voy. Bulletins de la Société de la Faculté de médecine^ \ 809, p. 128. Communication faite par M, le professeur Sue.

Iil2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

incisée sur la pièce fraîche, est représentée également incisée sur le modèle de cire ; mais il est dit expressément dans Tobservation qu'elle n'était pas ouverte.

M. Thurnam (1) rapporte , sous le titre à'anévrisme variqueux de l'aorte ascendante et de l'artère pulmonah^e , cinq cas d'anévrisme circonscrit de l'aorte ascendante , naissant soit au niveau des sinus de Valsalva (sinus sigmoïdaux), soit au-dessus, et s'ouvrant dans le tronc de l'artère pulmonaire, ou dans la branche pulmonaire gauche, par une ouverture déchirée. Dans un de ces cas on constata trois ouvertures ou perforations, dont deux assez considérables et une très étroite.

Anévrisnie kysleux de l'aorte -proéminent dans l'oreillette gauche, immédiatement au-dessus de V orifice auriculo-ventriculaire gauche, et se prolongeant jusqu'à la partie supérieure du ventricule correspondant (2). Ce n'est point dans le ventricule gauche, comme on l'a cru, mais dans l'oreillette gauche, aux. dépens de la paroi antérieure de cette oreillette et de la cloison inter- auriculaire qu'elle soulève, que proémine l'anévrisme kysteux de l'artère aorte : cet anévrisme kysteux naît au niveau du sinus sigmoïdal correspondant de l'origine de l'aorte, en arrière de cette artère. La portion de la tumeur qui proémine dans l'oreillette, et qui descend à travers l'orifice auriculo-ventriculaire jusque dans la partie supérieure du ventricule gauche, est inégale à sa surface et n'aurait pas tardé à se rompre.

Communication d'un anévrisme kysteux de l'aorte avec Coreillette gauche (o). Cet anévrisme kysteux naissait, comme

(i) Mémoire cité plus haut, Medlco-chirtirgical Transactions^ vol. XXIII, j?. SaS. L'auteur dit qu'il existe 6 cas de cette espèce dans les musées : 4 au musée de l'hôpital Saint-Barthélémy; I au musée de Hunter ;

I au musée de la Faculté de Paris : c'est celui que j'ai décrit, (a) Donnée par le professeur Leroux; pièce naturelle inscrite sous le n» 196; pièce de cire inscrite sous le n° igy.

(3) Pièce naturelle inscrite sous le n" 198, modèle de cire sous le n" 189; donnée par Beauchène fils,

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIOiNt; ACCIDENTELLES. 473

dans le cas précédent, au niveau du sinus sigmoïdal qui répond à la partie postérieure de l'origine de l'aorte; il avait déprimé et envahi la paroi antérieure de l'oreillette gauche dans la cavité de laquelle il présentait plusieurs petites proéminences, sur Tune desquelles existait une perforation.

On lit dans le mémoire plusieurs fois cité de Thurnam : 1° un cas de communication spontanée d'un anévrisme kysteux des sinus sigmoïdes (sinus de Valsalva) avec Yoreillette droite et avec la terminaison de la veine cave supérieure; 2° un cas d'anévrisme du sinus aortique ou sigmoïdal droit, comraunicjuant aveclaZ^^f^e du ventricule droit du cœur; 3° un cas d'anévrisme du sinus aortique ou sigmoïdal gauche sur le point de s'ouvrir dans le ventricule gauche.

Ainsi, les anévrismes de l'origine de l'aorte qui ont lieu au niveau et aux dépens des sinus sigmoïdaux et de la partie voisine de l'aorte, s'ils se développent en avant, compriment et soulèvent l'artère pulmonaire dont ils finissent par s'approprier la paroi postérieure, proéminent dans sa cavité, y interceptent plus ou moins la circulation, et, si les malades résistaient assez longtemps, finissent par s'ouvrir dans sa cavité. Ceux de ces anévrismes qui se développent aux dépens du sinus sigmoïdal postérieur proéminent dans l'oreillette gauche (ils pourraient tout aussi bien proéminer dans l'oreillette droite), et peuvent s'ouvrir dans sa cavité.

5* ESPÈCE. Des communications entre les cavite's droites et les cavite's gauches du cœur (i).

La communication entre les cavités droites et les ca-

(i) Voyez, sur ce sujet, indépendamment des ouvrages de MM. Gintrac {Observations et Recherches sur la cjanose. Paris, 1824), Louis et Bouillaud {Traité clinique des maladies du cœur, Paris, 1841, t. II, p. 672), une très bonne dissertation de M. Déguise fils, membre de la Société anatomique, sous ce titre : De cyanose cardiaque due à la communication anormale entre les cavite's droites et les cavite's gauches du cœur, avril i843.

kl h ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

viles gauches du cœur peut avoir lieu : 1» entre les oreillettes ; 2° entre les ventricules , 3» entre les oreillettes et les ventricules tout à la fois.

Toutes ou presque tontes ces communications sont congénitales, et peuvent être divisées en celles qui sont le résultat de la persistance des ouvertures de communication qui existent normalement entre les cavités du cœur pendant la vie intra-utérine, et en celles qui sont anormales. La question de savoir si des communications accidentelles entre les cavités du cœur peuvent s'établir pendant la vie extra-utérine est encore controversée.

A. De la communication entre les oreillettes.

De toutes les communications cardiaques, la communication inter-auriculaire est incomparablement la plus fréquente.

Sur 69 cas de communication entre les cavités droites et les cavités gauches réunis par M. Déguise fils , la communication inter-auriculaire existait 52 fois (1), dont 17 avec communication inter-auriculaire simple, et 17 avec communication inter-auriculaire et inter-ventricuîaire.

(i) Communications inter-auriculaires simples, 17 fois.

— inter-auriculaires et inter-ven-

triculaires à la fois, 17

— inter-auriculaires avec persis-

tance du canal artériel , 6

— inter-auriculaires avec persis-

tance du canal artériel et perforation de la cloison inter-ventriculaire, 6.

Les quatre cavités communiquant ensemble, i

— avec transposition de l'aorte

et de l'artère pulmonaire, i

— avec tiansposition et canal ar-

tériel , 2

— avec un seul ventricule , 2

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES, kl 5

La communication inter-auriculaire est presque toujours congénitale ; elle n'est autre chose que la persistance à des degrés divers d'une disposition normale chez le fœtus, à savoir : la présence du trou de Botal. On sait que le diamètre de ce trou , qui semble occuper dans les premiers temps la cloison inter-auriculaire tout entière , va toujours en diminuant à mesure que l'on approche du terme de la vie intra-utérine, par le développement progressif de la valvule qui doit former le fond de la fosse ovale. La communication inter-auriculaire congénitale est donc un vice de conformation qui peut présenter toutes les phases ou degrés que présente le trou de Botal lui-même pendant la vie fœtale. Et certes , si la théorie de l'arrêt de développement, pour l'explication des monstruosités, peut être défendue quelque part avec avantage, c'est bien dans le cas de communication inter-auriculaire congénitale.

On comprend, d'après cela, les nombreuses variétés de la communication inter-auriculaire, depuis le degré où il y a absence complète ou simplement vestige de cloison, jusqu'à celui où elle est représentée par une fente étroite plus ou moins oblique.

Toutes les communications inter-auriculaires sont-elles congénitales? Ou, en d'autres termes, dans tous les cas observés de communication inter-auriculaire chez l'adulte etchezrle vieillard, cette communication existait-elle dès la naissance?

Rien de plus fréquent que de rencontrer chez l'adulte et chez le vieillard un pertuis, une espèce de fente ou de fissure très oblique qui résulte du croisement de la valvule ou repli qui forme le fond de la fosse ovale avec la valvule ou repli qui limite en arrière cette fosse : cette disposidon est même tellement fréquente, qu'on peut la considérer comme une variété anatomique, plutôt que comme un état morbide. On conçoit, d'ailleurs, qu'aucun mélange des sangs du cœur droit et du cœur gauche ne puisse être la

conséquence de cette conformation ; en effet , la contraction des deux oreillettes étant simultanée, cette contraction a pour résultat l'application plus exacte des deux valvules Tune contre l'autre, et par conséquent le défaut absolu de communication entre les deux oreillettes.

Il est infiniment probable que cette communication est très souvent congénitale. Je veux dire que le pertuis ou fente a toujours existé, la valvule du fond de la fosse ovale, bien qu'elle soit complètement développée, n'ayant pas pu contracter d'adhérence par une partie ou par la totalité de son bord libre. Aussi rencontre-t-on ce pertuis ou cette fente chez des individus qui pendant leur vie n'avaient présenté aucun trouble, ni de circulation, ni de respiration. Mais il me paraît également probable que, par suite de troubles clans la circulation cardiaque, la cloison inter-auriculaire étant fortement distendue , l'adhérence du bord libre puisse se rompre ; c'est ce qui expliquerait pourquoi on rencontre quelquefois la fosse ovale déprimée, un trajet oblique établi entre les deux valvules, trajet oblique qui constitue une espèce d'infundibulum, au sommet duquel est le pertuis ou la fente.

Mais la communication des deux oreillettes ne peut-elle pas s'établir par suite d'un travail morbide, inflammatoire ou autre, qui s'emparerait de la cloison qui les sépare. Sans nier absolument la possibilité de cette communication morbide , je dirai que je n'en connais pas d'exemple positif; que les pertuis, fentes ou perforations que j'ai eu occasion d'observer, m'ont toujours paru s'expliquer, ou par un défaut de développement de la valvule de la fosse ovale, ou par un défaut d'adhérence de son bord libre. D'ailleurs , la perforation inter-auriculaire m'a constamment présenté une circonférence mince, arrondie, circulaire ou semi-lunaire, sans induration, sans transformation de tissu (1).

(i) Quelques observateurs ont note que le pourtour de l'orifice de

NEUVIÈME CLASSE. COMMUiNICATIUNS ACCIDENTELLES. Ull

La communication inter-auriculaire peut se faire non seulement par une ouverture unique , mais par une membrane percée de plusieurs trous : on trouve un exemple de cette communication dans l'observation de M. Paliois (1), dont voici le précis.

Garçon de onze ans. La fosse ovale, très large et très profonde, était garnie d'un tissu membraneux, percé de plusieurs trous qui établissaient une communication entre les deux oreillettes.

On en trouve un autre exemple dans les Bulletins de la Société anatoini'gue, présenté par M.Régnier, et qui a pour sujet un homme de vingt-deux ans , mort phtbisiqne, qui avait été cyanose depuis sa naissance. Les deux oreillettes communiquaient entre elles par un large réseau membraneux, criblé de trous, offrant l'étendue d'une pièce de 2 francs, et circonscrit par les valvules du trou de Botal.

Il est remarquable que chez ces deux individus il y avait en même temps communication des deux ventricules. Le rétrécissement de l'origine de Fartère pulmonaire, noté dans la première observation , n'est pas indiqué dans la seconde.

Cette disposition réticulée du fond de la fosse ovale , une bride semblable à une colonne qui partageait la perforation en deux parties égales, dans un cas particulier, ne me paraissent pas des preuves suffisantes de perforation par travail morbide. Je reviendrai d'ailleurs sur cette question dans un instant.

Etat du cœur dans le cas de communication inter-auriculaîre.

Pour bien le déterminer, il faut étudier *. 1° les cas dans lesquels cette communication est à son maximum de développement ; 2'' ceux où ce vice de conformation est

communication était dense , fibreux; mais cette disposition ne me paraît pas constituer une transformation morbide de tissu, (i) Bulletins de la Société de la Faculté^ t. II, p. i33.

exempt de toute complication. Cette double condition se trouve réunie dans deux pièces qui existent au musée Dupuytren : Tune est une pièce naturelle desséchée , donnée par Marjolin et Rullier, marquée n°26; l'autre est le modèle de cire d'un cas donné par Dupuytren , n*' 29. (Ces deux cas appartiennent à des sujets adultes.)

Dans ces deux cas qui semblent la représentation fidèle l'iin de l'autre, tant ils sont identiques, la communication entre les oreillettes se fait par une ouverture circulaire très régulière, tellement considérable, qu'on pourrait dire (ju'il n'y a qu'une seule oreillette. C'est à peine s'il y a vestige de cloison dans un diaphragme ou repli circulaire analogue au diaphragme des instruments d'optique.

Ce qui frappe dans ces deux pièces, c'est la prédominance de l'oreillette droite , du ventricule droit et de l'artère pulmonaire qui sont considérablement dilatés (1), sur l'oreillette gauche, le ventricule gauche et l'aorte qui sont notablement rétrécis. L'oreillette et le ventricule droits ne sont pas seulement dilatés, mais ils sont encore hypertrophiés, si bien que l'épaisseur des parois du ventricule droit égale, si elle ne la dépasse , l'épaisseur du ventricule gauche.

Tous les cas bien observés , publiés par les auteurs j présentent cette même disposition, qui est à son maximum de développement , lorsque la communication est très ample et qui va en diminuant à mesure que le diamètre de l'ouverture de communication diminue.

Dans un cas (c'était chez un homme de quarante-neuf ans) où la communication inter-auriculaire se faisait par une ouverture dont le diamètre représentait celui d'unepiècede 1 fr. [Nouveau journal de médecine, t. VI, p. 233), M. Bouillaud a noté une dilatation considérable des cavités droites

(i) Le diamètre de l'aitère pulraonnire est plus du double du diamètre de l'artère aorte. Sur la pièce de cire elle est presque le triple. Les valvules sigmoïdes pulmonaires sont développées en proportion.

du cœur. La cavité du ventricule droit était double de l'état normal ; c'était surtout à gauche, du côté de Tartère pulmonaire, que ce ventricule s'était dilaté. Là (évidemment cette disposition s'applique à l'infundibulum ) il formait eh quelque sorte un troisiètne ventricule intermédiaire aux deux autres. Les parois ventriculaires n'étaient pas sensiblement amincies (il y avait donc hypertrophie); V artère pulmonaire dilatée offrait un calibre double de celui de V aorte.

Le fait suivant deCorvisart(l) est plus explicite encore. Homme de cinquante-sept ans : la fosse ovale était percée d'un trou irrégulièrement circulaire, du diamètre de plus d'un pouce. Or le cœur était volumineux; l'oreillette droite très dilatée^ à parois épaissies, plus denses qu'à l'état normal , munies de colonnes charnues, semblables à celles que l'on voit ordinairement dans le ventricule gauche, dilatation de l'orifice auriculo- ventriculaire droit avec agrandissement proportionnel de la valvule tricuspide ; cavité du ventricule droit énorme. Ses parois sont très épaissies et garnies de colonnes charnues plus saillantes et plus fermes que de coutume; orifice auriculo-ventriculane gauche rétréci; ventricule gauche petit; l'artère pulmrnaire était très dilatée à son embouchure et même à sa division; ses valvules avaient acquis beaucoup de développement sans être autrement altérées.

Je terminerai par un troisième fait dû à M. Louis (2). Il a pour sujet une femme âgée de vingt-huit ans. Le trou de BoLal formait un cercle imparfait antérieurement et d'un pouce de diamètre environ : cœur très volumineux; l'oreillette droite avait cinq pouces de haut sur trois pouces et demi de large. Le ventricule du même côté était triplé ou quadruplé de volume; sa pointe dépassait d'un pouce celle du ventricule gauche dont la capacité était bien peu

(i) Traité des maladies du cœur., 2* édition. Paris, 184I5 t. II, p. 680. (2) Mémoires ou Reclierches anatomico-patholoqicjues , pnr P.-Ch.-A. Louis, i8a6, p. 3o4.

augmentée ; roreillette gauche n'était pas plus ample que dans Tétat naturel ; le ventricule gauche, mollasse, n'avait que trois lignes et demie d'e'paisseur ; les parois de l'oreillette droite avaient une fermeté et une épaisseur au moins doubles àe celles qui lui appartiennent dans l'état naturel ; le ventricule droit était épais d'un peu plus de deux lignes(l), et, comme l'oreillette, plus ferme que de coutume. Les orifices auriculo-ventriculaires et ventriculo-pulmonaires droits avaient quarante-huit lignes de développement, tandis que ceux du côté gauche n'avaient que vingtquatre lignes. La dilatation de Vartère pulmonaii^e était générale, se prolongeant jusque dans ses i^amifications , qui avaient encore, à une très petite distance des plèvres , deux lignes de diamètre; l'aorte était parfaitement saine.

Ainsi , augmentation très considérable du volume du cœur , augmentation due au développement du cœur droit; dilatation très considérable avec hypertrophie du cœur droit; dilatation très considérable de Vartère pulmonaire et de ses divisions ; contraste de ce développement avec fétat des cavités gauches, qui sont au-dessous de l'état normal : tels sont les caractères du cœur dans le cas de large communication des deux oreillettes, en l'absence de toute complication.

Est-il besoin de dire l'immense influence que doivent exercer sur les effets de cette communication les différences qui existent dans le diamètre de l'orifice inter-auriculaire ; différences qui n'ont pas toujours été notées avec assez de soin par les observateurs, ce qui jette sur la physiologie pathologique de ces communications une certaine obscurité?

Des différences bien plus importantes encore entre les effets de la communication inter-auriculaire dépendent de son état de simplicité ou de complication. Ainsi, dans un grand nombre de cas , celte communication s'observe

(i) Je pense que l'auteur veut dire que l'épaisseur du ventricule droit dépassait de deux li{][neH l'épaisseur du ventricule {jauche.

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES. liSi

seule indépendamment de toute autre lésion ; dans d'autres cas, elle est compliquée soit du rétrécissement de l'origine de l'artère pulmonaire, soit de la communication des deux ventricules entre eux, soit de la persistance du canal artériel. Un mot sur ces diverses complications qui modifient d'une manière si remarquable les effets de la communication inter auriculaire.

l" La persistance du trou de Botal s'accompagne quelquefois du rétrécissement et même de l'oblitération de l'artère pulmonaire.

Comme type de cette disposition, je rapporterai les faits suivants :

Pi^emier fait (1). Femme de cinquante-sept ans, ayant depuis Venfance la face d'un rouge violet , une dyspnée au moindre exercice. — Communication des deux oreillettes par une ouverture de quatre lignes environ de diamètre ; orifice de l'artère pulmonaire fermé par une cloison horizontale , convexe par sa face supérieure qui présentait trois replis ou brides , concave du^ côté du ventricule , percée à son centre d'une ouverture de deux lignes et demie de diamètre , parfaitement circulaire. Au-dessus de cette cloison, l'artère pulmonaire n'offrait rien de particulier.

Oreillette droite très développée; orifice auriculo-ventriculaire droit étroit ; la capacité du vetitricule droit était à peu près celle d'un œuf de pigeon ; ses parois avaient de onze à seize lignes d'épaisseur; l'oreillette gauche avait sa capacité ordinaire; le ventricule gauche , dont la capacité était plus grande que de coutume, avait aussi des parois plus épaisses ; l'aorte présentait çà et là des plaques osseuses et cartilagineuses ; le canal artériel était petit et entièrement oblitéré.

Deuxième fait. Le fait suivant , dû à M. le docteur Po-

(i) Lallemaud, Recherches anatomico-pathologiques sur l'encéphale ^ lettre 4% p. 7. (Observation communiquée par Berlin et Breschet.)

]inière (1), est parfaitement, en harmonie avec le fait précédent :

Garçon de quinze ans. La fosse ovale présente une ouverture de quatre à cinq lignes de diamètre ; le calibre de l'artère pulmonaire n'a pas diminué, mais ses valvules sigmoïdes sont adhérentes entre elles par leur bord libre , et forment par cette disposition singulière une cloison membraneuse qui aurait entièrement intercepté le cours du sang sans un pertuis de forme circulaire et d'une ligne de diamètre qu'on remarque dans le centre ; l'oreillette droite est considérablement dilatée. Ventricule droit rétréci , à parois denses d'une à neuf lignes d'épaisseur. Orifice auriculo-ventriculaire droit tellement étroit, qu'il admettait à peine l'extrémité du petit doigt.

Troisième fait. Dans le cas suivant (2), Torifice de l'artère pulmonaire était complètement oblitéré :

Enfant de six semaines , bien développé ; paupières bleuâtres; parfois crises de suffocation pendant lesquelles toute la surface du corps devenait bleue. Il mourut dans une de ces crises.

Cœur petit, sphéroïdal ; parois du ventricule droit extrêmement épaisses , sa cavité pouvait à peine admettre un stylet médiocre; oreillettes bien conformées; trou de Botal ample ; artère pulmonaire fort petite , entièrement oblitérée à son origine, si bien qu'on ne pouvait pas pénétrer parce vaisseau dans le ventricule droit. Le canal artériel et les cavités gauches du cœur étaient naturellement Conformés.

Quatrième fait. Je crois devoir rapprocher des faits précédents un cas de persistance du trou de Botal, avec

(i) Bibliothèque médicale^ t. LVII, août 1817, p. i45.

(2) Observations et recherches sur la cjanose , 1824, p. 201. Ce fait a été communiqué à M. Gintrac par le vénérable M. Lordat, doven de la Faculté de Médecine de Montpellier, qui le devait lai-méme à M. Delmas, alors chef des travaux anatomiques.

rétrécissement de rorigine de l'artère pulmonaire, dû à Tomraasini (1) :

Femme de vingt- cincj ans. Cœur d'un tiers plus volumineux qu'à l'ordinaire; trou ovale ouvert comme chez le fœtus ; orifice auriculo-venlriculaire droit presque oblitéré par une concrétion polypeuse, et rendu très étroit par l'adhésion réciproque des valvules ; orifice de l'artère pulmonaire notablement rétréci par suite de l'union étroite et réciproque des valvules sigmoïdes, lesquelles formaient une espèce de tapis membraneux, au centre duquel on observait un petit trou rond qui établissait une communication entre l'artère pulmonaire et le ventricule gauche {2) -^ l'oreillette droite était assez dilatée, la gauche avait son volume normal; les parois du ventricule droit avaient à peu près doublé d'épaisseur, en même temps que la cavité de ce ventricule était assez étroite : les parois du ventricule gauche étaient peu développées en raison du volume général du cœur ; sa cavité était assez ample , et son orifice libre.

(ly Clinica medica ili Bologna., sous le titre de Sopra un caso di morho cenileo. (Voyez BouillauJ, Maladies du cœur^ Paris, 1841, t. II, p. 676.)

(2) Cela ne me paraissait pas possible (la communication entre l'artère pulmonaire et le ventricule gauche). Le trou rond , intercepté par les valvules semi-lunaires réunies en diaphragme, ne peut faire communiquer entre eux que l'artère pulmonaire et le ventricule droit. Je croyais donc à une faute d'impression.

Ayant communiqué mes doutes à M. le professeur Bouillaud, de l'excellent ouvrage duquel j'avais extrait cette observation, et l'ayant prié de me prêter l'original, mon savant collègue s'est empressé de m'envoyer le texte qui contient la même faute d'impression :

« E formavano cosi un tramezzo meinbranoso, nel centro del quale se » osserv è un pucolo foro rotondo di communicazione trà el detto ven- » triculo sihistro è le correspondente arteria pulmonale.) »

M. Bouillaud fait suivre cet envoi des réflexions suivantes : « Il est bien » évident que je mot sinistto se trouve là pour le mot destro-, indiqué plus » haut : c'est une erreur à laquelle je n'aurai pas pris garde dans ma » traduction; Je vous remercie de m'avoir fourni l'occasion de la corriger » plus tard, etc. »

Que conclure de ces faits ? Que la complication du rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire avec la communication inter-auriculaire modifie singulièrement les effets de cette communication.

Ainsi, dans ce cas, le cœur est modifié dans sa forme, qui est ovoïde, le ventricule droit arrondi ne s'affaissant pas plus que le ventricule gauche : le ventricule droit, que nous avons vu doublé, triplé, quadruplé de capacité dans la communication inter-auriculaire seule , ne présente plus qu'une cavité étroite.

D'un autre côté, Thypertrophie du ventricule droit, qui dans le cas de communication inler-auriculaire exempte de complication , ne dépassait pas une certaine mesure, si bien qu'elle n'avait pas frappé plusieurs observateurs, qui s'étaient contentés de dire que le tissu de ce ventricule était ferme sans amincissement. L'hypertrophie du ventricule droit, dis-je, dans le cas de rétrécissement de l'origine de l'artère pulmonaire, est extrême; ses parois sont au moins aussi épaisses , et quelquefois même notablement plus épaisses et plus fermes que celles du ventricule gauche ; ses colonnes charnues ont un développement considérable, tellement, qu'au premier abord, lorsqu'on ouvre ce ventricule, on croit avoir pénétré dans le ventricule gauche; et à l'aspect de cette cavité si étroite, avec des parois si épaisses, on dirait que le ventricule droit est concentynquement hypertrophié : c'est, en effet, ce que pensent encore des observateurs distingués.

Comment interpréter ces faits ? Rien de plus facile : les effets de la communication inter-auriculaire sont, pour ainsi dire , absorbés par ceux du rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire, et nous retrouvons ici exactement la conformation du cœur que nous avons vue plus haut (1) appartenir à ce rétrécissement, et qui est très

(i) Voyez Classe des retréclstements et oblitérations,

NEUVIÈME CLASSE. GOMMUMCATIOlNS ACCIDENTELLES. /»85

exactement représenté dans laXXYITP livraison; disposition d'ailleurs si bien rendue par ces paroles de Morgagni : Ventriculus sinister forma erat qua solet dexter, et dexter vicissim qua sinister. L'hypertrophie du ventricule droit est évidemment la conséquence nécessaire des efforts redoublés de ce ventricule pour chasser à travers l'artère pulmonaire rétrécie le sang qu'il a reçu.

Il suit de là, chose bien remarquable, que la communication inter-auriculaire modifie à peine les effets de l'oblitération de l'artère pulmonaire.

Mais comment la vie peut-elle se concilier avec le rétrécissement et surtout avec l'oblitération de l'orifice pulmonaire?

Je ne puis pas plus comprendre la persistance de la vie, avec une artère pulmonaire complètement oblitérée , que je ne puis la comprendre avec l'absence de la respiration, à moins que l'artère pulmonaire ne soit suppléée par un autre vaisseau dans les fonctions qu'elle remplit de transporter le sang veineux aux poumons.

Or, je ne vois d'autre moyen de remplacement, dans ce cas, que le canal artériel , et malheureusement presque toutes les observations de ce genre présentent une lacune regrettable : c'est de passer sous silence l'état du canal artériel.

Je suis d'autant plus fondé à admettre que, dans les cas de rétrécissement extrême de l'orifice de l'artère pulmonaire , cette artère a été suppléée par le canal artériel , qu'il est dit dans presque toutes les observations que , malgré l'étroitesse excessive de son orifice , l'artère pulmonaire avait non seulement conservé son calibre normal, mais encore qu'elle était dilatée avec amincissement de ses parois. Dans le cas que j'ai fait représenter XXVIIP livraison, j'ai noté que, malgré l'étroitesse lenticulaire de son orifice, le tronc de l'artère pulmonaire et ses divisions étaient considérablement dilatés et leurs parois

amincies (1). Et comment, sans cette persistance, se rendre compte de la coïncidene de ces deux dispositions si contradictoires? Or, n'est-il pas évident que si lartère pulmonaire et ses divisions n'avaient pas été le siège d'une circulation habituelle très active, tout le département de cette artère aurait subi la loi qui régit tout canal, et tout canal vasculaire en particulier, la loi que subissent le canal artériel et les artères ombilicales à la naissance : il se serait rétréci jusqu'à l'oblitération?

De quel secours pourrait être d'ailleurs, pour le rétablissement de la circulation pulmonaire, soit la communication inlerauriculaire , soit la communication inter-ventriculaire ? Evidemment cette communication ne remédie absolument à rien; et Ton peut affirmer, avec toute la certitude de l'évidence , que la vie est incompatible avec l'oblitération complète de l'artère pulmonaire , à moins d'un autre moyen de circulation pulmonaire, tel que la persistance du canal artériel. Je dis oblitération complète, car lorsque l'orifice de l'artère pulmonaire et l'artère pulmonaire elle-même sont simplement rétrécis, lorsque ce rétrécissement ne dépasse pas une certaine limite , si petite que soit la quantité de sang portée aux poumons, si peu considérable que soit la revivification du sang, la vie pourra se montrer incomplète , précaire , mais enfin elle ne sera pas impossible.

Tel est le cas que j'ai fait représenter XXV ï 11^ livraison, si toutefois il n'existait pas de canal artériel, ce que je crois

(i) Voici le texte de l'explication des fig. 2 et ?', XXVIIP livr. : « Nous avons noté une ampleur considérable, énorme, de l'artère » pulmonaire et de ses divisions avec amincissement proportionnel de " ses parois : cette dilatation était telle que les sections de l'artère pul- » monaire pre'sentaient dans les coupes faites aux poumons le même » aspect que les veines hépatiques dans les coupes du foie. Je ne sais, » ajoutais-je, comment interpréter cette dilatation; car, théorique- •I ment parlant, l'artère pulmonaire devrait revenir sur elle-même par » suite de l'obstacle que présente son orifice , comme l'aorte dans le cas w d'ossification des valvules sigmoïdes aortiques. »

avoir constaté , mais ce que je n'affirmerai pas d'une manière positive.

Tel est le cas suivant de Morgagni (1) :

Jeune fille de seize ans, qui n'avait pas quitté le lit depuis sa naissance, dont la peau était d'une couleur livide, et la respiration très gênée. Persistance du trou ovale qui peut admettre le petit doigt ; valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire cartilagineuses et tellement unies par leurs bords libres qu'elles laissaient apercevoir, pour le passage du sang, une ouverture de la largeur d'une lentille. La vie s'était donc maintenue , chez ce sujet, malgré le rétrécissement extrême de l'orifice de l'artère pulmonaire. Mais quelle vie incomplète ! Nécessité de garder le lit de peur de troubler la circulation par le moindre mouvement : cyanose; respiration très gênée, etc.

Si chez cette malade le canal artériel avait persisté, et par conséquent si le sang aortique avait pu être porté en suffisante quantité dans l'artère pulmonaire, et de là aux poumons, la circulation pulmonaire, et partant la respiration , auraient été moins insuffisantes.

2» La persistance du trou de Botal s'accompagne quelquefois de la persistance du canal artériel.

Tel est le premier cas de G. Hunter (2), qui présente à la fois la persistance du trou de Botal avec celle du canal artériel et le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire :

Garçon de treize ans. Trou de Botal très large; l'artère pulmonaire, oblitérée à son origine, était libre dans le reste de son étendue , quoique d'un petit diamètre : elle recevait encore du sang par le canal artériel. Le ventricule

(i) De sedibus et causls morborum, epist. XVII, n» 12. (2) Three cases of mal-conformation in the heart regd , 1783; et dans Medico-chiï'urgical observatioas and inquirieSy vol. VI, p. 29.

droit, extrêmement resserré, offrait à peine l'apparence d'une cavité.

Encore deux exemples.

Homme de vingt-neuf ans. Cœur trois fois plus gros que de coutume ; parois d'un pouce plus épaisses que dans l'état ordinaire, d'une couleur brune, d'un tissu très dense? le trou de Botal et le canal artériel étaient ouverts; l'artère pulmonaire était rétrécie (1).

Quarante-deux ans. Le canal artériel et le trou ovalaire étaient ouverts : le premier égalait en grosseur une forte plume de corbeau, et le deuxième avait le diamètre d'une plume d'oie (2).

B. De la communication entre les ventricules par la perforation de la cloison inter-ventriculaire.

La communication des cavités droites et des cavités gauches du cœur par la perforation de la cloison interventriculaire est plus rare que la communication interauriculaire : presque toujours congénitale, elle me paraît être quelquefois accidentelle.

De même que la communication inter-auriculaire, la communication inter-ventriculaire congénitale s'explique très bien par l'évolution du cœur ; et si elle est moins fréquente que la première, cela tient probablement à la rapidité bien plus grande avec laquelle se cloisonne la portion ventriculaire de cet organe. L'étude embryologique du cœur démontre, en effet , que dans les premiers temps de sa formation, le cœur de l'homme est un cœur de reptile à une seule oreillette et à un seul ventricule. A sept semaines, le cloisonnement ventriculaire a déjà commencé par la pointe , mais il reste encore une très grande échancrure du côté de la base des ventricules. A huit semaines,

(i) Thèse soutenue à Wittemberg en 1701. Fait rapporté par Corvi sart, p. 3 10.

(2) Allan Burns, Observations in sortie of the most fréquent ami important diseases ofthe heart. Edimbourg, 1809, p. 16

le cloisonnement ventriculaire est complet; et ce n'est qu'à cette époque que le cloisonnement de l'oreillette commence. La nécessité du trou de Botal, dans la vie foetale, explique pourquoi ce cloisonnement n'est complet qu'à la naissance.

On peut donc expliquer la communication congénitale inter-ventriculaire, de même que la communication congénitale inter-auriculaire par un obstacle au développement de l'une et de l'autre cloison , et cet obstacle paraît être très souvent dans un rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire.

Quant à la communication inter-ventriculaire accidentelle et morbide, elle me paraît démontrée : 1° par un fait que j'ai observé de perforation récente de la paroi interventriculaire avec fragilité, couleur jaune de bois du tissu du cœur au voisinage : cette perforation présentait d'ailleurs les mêmes caractères que ceux de la rupture spontanée du ventricule gauche dont j'ai exposé le mécanisme ailleurs (1); 2° parunfait que j'ai également observéd'invasion subite d'accidents graves, chez un enfant qui j usqu'à ce moment avait joui d'une bonne santé. Voici les renseignements qui m'ont été donnés par la mère sur son état antérieur : Il se livrait aux jeux de son âge, mais il n'était pas turbulent, et avait cependant de la gaieté, de l'activité ; il n'aimait pas à monter les escaliers , mais on l'a vu souvent courir. Dix mois avant sa mort, à l'âge de huit ans , cet enfant fut pris subitement d'accidents syncopaux tellement graves et persistants, que nous crûmes à la possibilité d'une fièvre pernicieuse syncopale, et que nous administrâmes le sulfate de quinine à forte dose. Cet enfant

(i) Voy. Aiiatoinie pathologique générale^ t. I: Solutions de continuité non traumatiques , — Pourquoi la cloison inter-ventriculaire, que la séparation anatomique des deux cœurs démontre appartenir en très grande partie au ventricule gauche, serait-elle plus exempte de rupture ou pert'oration spontanée que les autres parties du ventricule {gauche ?

se remit un peu, mais jamais complètement. Dans la convalescence, son père, qui était un médecin des plus honorables et des plus distingués (M. Parent-Duchâtelet), s aperçut que la poitrine de son enfant faisait entendre un bruit de souffle très prononcé : c'était un bruit de râpe extrêmement fort, extrêmement grave, au premier temps. L'enfant conserva une anhélation facile et une disposition syncopale qui se manifestaient sans prodromes.

Un soir, il se trouva plus fatigué que de coutume , et perdit un moment connaissance; son père lui lança, suivant son usage , un peu d'eau froide à la face. L'enfant revint très bien à lui , but de l'eau sucrée ; on le mit au lit où il s'endormit. Une demi-heure après, il se réveilla, eut une nouvelle syncope, et mourut dans les mains de ses parents. J'arrivai : ce n'était plus qu'un cadavre.

A l'ouverture, je trouvai une perforation de la base de la cloison inter-ventriculaire. Cette perforation, qui aurait admis une plume d'oie ordinaire, présentaità son pourtour un tissu fibreux cicatriciel très prononcé.

C est presque toujours à la base de la cloison ventriculaire, et par conséquent immédiatement au-dessous de sa cloison inter-auriculaire, qu'a lieu cette communication qui se présente sous l'aspect d'une échancrure ou demilune plus ou moins considérable, à concavité supérieure, et qui semoule en général sur le bord adhérent d'une valvule sigmoïde de l'aorte. Quelquefois, au lieu d'une échancrure, cette ouverture de communication présente la forme d'un trou ovale, d'une ellipse, d'un triangle curvihgne (1).

(i) Sur 39 cas de communication ventriculaire réunis par M. Déguise fils, on trouve :

Communication ventriculaire simple, 1 3 fois.

— avec le trou de Botal, 17

— avec le trou de Botal et le canal

artériel, 6

Les quatre cavités communiquant ensemble , i

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES. h9i

Rarement cette perforation est- elle pratiquée sur un point de la cloison autre que la base. Peu régulière quant à sa forme, cette ouverture est variable quant à son diamètre; ordinairement c'est une perforation directe , d'autres fois c'est une perforation oblique, une sorte de canal. Toutes ces différences de forme , de situation n'attestent-elles pas une origine morbide, soit pendant la vie intrà-utérine, soit après la naissance? Il y a une bien plus grande uniformité dans la communication inter-auriculaire qui est évidemment la persistance d'une disposition congénitale, du trou de Rotai.

La perforation inter-auriculaire est quelquefois revêtue d'un tissu cicatriciel; on a signalé la présence de petites végétations ou excroissances rougeâtros qui naissent du pourtours de l'orifice.

On trouve au musée Dupuytren, sous le n° 320, une pièce modelée en cire, et sous le n° 32, une pièce naturelle (déposée par Corvisart) qui peut être considérée comme le type de cette communication réduite à sa plus grande simplicité : elle consiste dans une perforation semi-lunaire de la base de la cloison inter-ventriculaire. Cette perforation suit exactement le contour d'abord adhérent de la valvule sigmoïde correspondante de l'aorte, et est située immédiatement au-dessous de cette valvule, qui est elle-même perforée par érosion dans une partie de sa largeur. Du côté du ventricule droit , cette perforation aboutit au - dessous d'une valvule sigmoïde pulmonaire, mais sans être exactement moulée sur elle.

Il y a dilalation considérable avec hypertrophie du ventricule gauche, et rétrécissement du ventricule droit. Ce cœur devait appartenir à un enfant de dix à douze ans.

Deuxième pièce naturelle du musée sous le n° 64 (1). Elle

(i) Cette pièce a été trouvée par M. Pigné sur un monstre double, mo-

U9'2 anatojmie pathologique générale.

présenté une perforation de la base de la cloison interventriculaire, perforation du diamètre d'une grosse plume d'oie, ouverte sur une valve sigmoïde du côté du ventricule gauche, et sous une valve triglochine du côté du ventricule droit.

Il y a dilatation sans hypertrophie notable du ventricule gauche. Le ventricule droit présente en outre une disposition fort remarquable : c'est un rétrécissement annulaire de la base de l'infundibulum, dans le point précis où l'infundibulum se continue avec le corps du ventricule droit. Ce rétrécissement, fibreux par froncement, qui admettait aisément le petit doigt, et qui par conséquent ne devait pas troubler notablement la circulation ventriculopulmonaire , a donné lieu à une erreur anatomique singulière ; on a cru que cet infundibulum , un peu dilaté, était un troisième ventricule, si bien que ce cœur a été décrit dans les Bulletins de la Société anatomique et noté au musée sous le titre de Cœur unique à trois ventricules. La considération que ce cœur avait appartenu à un monstre double a dû être pour beaucoup dans cette détermination erronée (1).

Il y avait exclusivement communication des deux ventricules dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Barth (2), chez un homme de vingt-neuf ans : la cloison inter-ventriculaire était traversée obliquement de haut en bas, d'arrière en avant et de droite à gauche, par un canal de communication peu large qui s'ouvrait d'une part dans le ventricule gauche, vers le milieu de sa face correspondante, par un orifice de cinq lignes de long sur trois de large, à bords lisses et arrondis, et qui venait aboutir,

nocéphale, avec deux membres supe'rieurs et quatre membres inférieurs. J'ignore si l'enfant a vécu,

([) Ce n'est d'ailleurs pas la première fois que l'infundibulum de'veloppé a été pris pour un troisième ventricule.

(2) Bulletins de la Société anatomique., i" novembre i835, p. \^5.

d'autre part, dans le ventricule droit, près de la jonction de la cloison avec la paroi antérieure de cette cavité, dans l'intervalle de plusieurs colonnes charnues, par une ouverture qui ne présentait également aucune trace de déchirure.

Quant à l'état du cœur, plus volumineux que le poing du sujet, il offrait des orifices libres, des cavités un peu délabrées , ses parois un peu épaissies.

Les cas de communication des deux ventricules exempte de toute complication étant très rares, il est bien difficile de déterminer l'état du cœur qui est la conséquence nécessaire de cette communication.

Je serais porté à admettre que la dilatation avec hyper-' trophie du ventricule gauche^ si remarquable dans le premier des faits que jai rapportés, est la seule conséquence propre à cette communication; et cependant je ne m'en rends pas bien compte, car le ventricule gauche étant plus fort que le ventricule droit, il semblerait que c'est le ventricule droit qui doit recevoir le sang lancé par le ventricule gauche avec une vigueur plus considérable.

Communication inter-ventriculaire avec rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire.

La complication de la communication inter-ventriculaire et du rétrécissement de l'origine de l'artère pulmonaire est sans contredit la plus fréquente.

On trouve au musée Dupuytren, sur une pièce naturelle ayant appartenu à un enfant nouveau-né, une large communication inter-ventriculaire à la base, sous forme d'une demi-lune dont la corde est dirigée en haut. Cette communication est située ati niveau de l'origine très rétrécie de l'artère pulmonaire; il y a épaisseur hypertrophique du ventricule droit.

Le fait observé par M. Louis sur un maçon âgé de vingt-

li9U ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

cinq ans peut être considéré comme le type de cette disposition (1).

Le volume du cœur dépassait celui du poing du sujet de moitié environ. Oreillette droite distendue-^ ses parois avaient même le double de l'épaisseur qui leur est naturelle. Le ventricule droit, au lieu d'être plat et un peu mou comme de coutume, était très bombé, très dur, « et » cette dureté parut, autant qu'une semblable différence y peut être appréciée, trois fois plus considérable que M celle du ventricule gauche; » ses parois étaient épaisses de huit à dix lignes \ sa cavité réduite à très peu de chose et presque nulle vers la pointe, dans la hauteur de deux pouces. Cet épaississement était en partie le résultat du développement des colonnes charnues du cœur, pressées les unes contre les autres et formant au premier coup d'œil un plan continu. Valvules tricuspides, jaunâtres, épaissies à leur bord adhérent surtout, et offrant dans ce dernier point une ossification partielle d'une ligue d'épaisseur. JJ orifice de tarière pulmotiaire était fort étroit, surtout au voisinage des valvules sigmoïdes, où se trouvait une espèce de diaphragme, ou cloison fibreuse percée d'un trou de deux lignes et demie de diamètre environ.

Au-dessus, l'artère était saine et plus mince que dans l'état naturel. « A sa naissance et près de l'oreillette droite, » était un trou parfaitement arrondi, de deux lignes de » diamètre, à bords minces, blancs, fibreux, qui aboutis- » sait au-dessous des valvules sigmoïdes de l'aorte et » établissait une communication entre les deux ventri- » cules. »

On le voit, ce cœur présentait identiquement tous les caractères que j'ai indiqués comme conséquence nécessaire du rétrécissement de l'artère pulmonaire, et ainsi que

(i) Mémoires et recherches anatomico-patholoqiqiœs , Paris, 1826, in-8°, p. 3i5,

je Tai dit pour le cas de complication de perforation interauriculaire avec rétrécissement de l'artère pulmonaire; les caractères de la perforation inter-ventriculaire ont été pour ainsi dire absorbés par ceux du rétrécissement. On peut même soutenir que la perforation de la cloison inter-ventriculaire , comme aussi la perforation de la cloison inter-auriculaire coïncidant avec un rétrécissement de l'origine de l'artère pulmonaire est la conséquence de ce rétrécissement.

Du reste , les considérations dans lesquelles je suis entré au sujet de la coexistence de la communication inter-auriculaire et de l'oblitération deforigine de l'artère pulmonaire , s'appliquent parfaitement ici. Impossible de concevoir cette oblitération sans admettre la persistance du canal artériel.

Je rappellerai ici le cas de M. Lediberder, que j'ai déjà décrit plus haut à l'occasion de la communication de l'artère aorte et de l'artère pulmonaire (1), et je saisis cette occasion pour compléter ce fait intéressant, qui présente la coexistence d'une communication inter-ventriculaire , d'une oblitération de l'artère pulmonaire à son origine et de la communication de 1 artère aorte avec l'artère pulmonaire par le canal artériel.

Enfant mâle de douze jours. Endurcissement du tissu cellulaire; peau violacée; pouls imperceptible dans les membres endurcis. Matité du thorax à la percussion. Rien d'anormal dans les battements du cœur. A l'autopsie, poumons hépatisés. Cœur remarquable par sa largeur, surtout à la pointe, ce qui lui donnait une forme carrée; ventricules égaux en capacité ayant des parois d'une égale

(i) Ce cas est indiqué sous le titre d'Organisation anormale du cœur avec oblitération de l'artère pulmonaire à sa naissance, et absence du canal artériel (lisez persistance). Seulement ce canal était tellement court, que l'artère pulmonaire semblait s'ouvrir directement dans l'aorte, ( Bulletin de la Société anatotnique, neuvième année, i834, p. i86.)

épaisseur. La cloison inter-ventriculaire offre une lacune à sa partie supérieure, où elle se termine par un bord mousse concave, de telle sorte qu'à la partie supérieure les deux ventricules ne forment qu'une seule cavité, du milieu de laquelle s'élève l'aorte garnie de ses valvules, ayant une capacité plus grande que de coutume. En avant, l'artère pulmonaire présente un calibre moitié moindre que celui de l'aorte; elle se termine du côté du ventricule droit par un cul-de-sac qui intercepte toute communication avec la cavité de ce ventyvcule. Après un trajet d'environ huit lignes, l'artère pulmonaire fournit ses branches aux poumons, et présente en cet endroit une ouverture communiquant direc" tement avec l'aorte, et remplaçant le canal artériel. Ce trou, plus évasé du côté de l'aorte que du côté de l'artère pulmonaire, offre à peu près une demi-ligne de diainène. La cloison des oreillettes présente le trou de Botal, dont les valvules sont assez développées pour isoler complètement les deux cavités auriculaires.

C, Communication des cavités droites et gauches du cœur par la perforation simultanée des oreillettes et des ventricules.

Tous les cas de ce genre consignés dans les archives de la science présentent, en même temps que cette double communication, un rétrécissement très considérable de l'artère pulmonaire , rétrécissement qui semble dominer la lésion tout entière. Presque tous les observateurs ont noté une ampleur de l'artère aorte qui contraste avec la petitesse de l'artère pulmonaire.

En voici un exemple. Fait de Sandifort (1) : Douze ans; cœur très volumineux, surtout du côté droit; perforation auriculaire pouvant admettre un fort stylet ; partie supérieure de la cloison inter-ventriculaire présentant une échancrure capable de laisser pénétrer le bout du doigt,

(i) Observatiottesanatomico-paihologicœ^LuCjdan. Batav,, 1782, p. 10.

l'aorte était comme à cheval sur cette échancrure; Yorifice de l' artère pulmonaire ne laissait passer quiin stylet très fin; elle n'avait que deux valvules ti'ès petites, presque adhérentes entre elles et surchargées d'une substance comme granuleuse, analogue aux excroissances charnues. L'artère pulmonaire était rétrécie jusqu'à sa bifurcation, le ventricule droit était aussi épais que le gauche.

Le type de ce genre de faits , le plus complet qui existe dans la science, est sanscontiedit dans l'obseivation publiée par M. Déguise fds (1), sous le titre de : Cyanose cardiaque déterminée par la persistance du trou de Botal et par ime communication entre les deux ventricules et avec rétrécissement très considérable de l'artère pulmonaire.

Fille de vingt ans, journalière. Depuis sa naissance, coloration bleuâtre de la face et des extrémités ; mort par suite de caiie d'une côte et de l'os coxal. Persistance du trou de Botal sous la forme d'une fente verticale de 9 millimètres d'étendue : elle est constituée par les deux valvules du trou ovale qui se croisent très légèrement. \j oreillette droite est très dilatée. Ses parois sont plus épaisses que de coutume; ses colonnes charnues sont très développées, et d'autant plus fortes qu'on se rapproche davantage de l'auricule où elles sont presque aussi grosses que dans le ventricule droit. Oreillette gauche petite : ses parois et ses colonnes charnues n'ont éprouvé aucun développement.

Large communication des deux ventricules par une ouverture qui a un peu plus d'un centimètre et demi de diamètre, parfaitement lisse, dont le pourtour ne présente pas de points cartilagineux; cette ouverture occupe la partie supérieure de la cloison , l'aorte se trouve comme à cheval sur cette cloison , et reçoit ainsi à la fois le sang veineux et le sang rouge artériel.

(i) Voy. Dissertation citée, p. 8.

Ventricule droit plus volumineux que le gauche de près d'un tiers. Ses parois ont cinq millimètres d'épaisseur, ses colonnes charnues fortes et nombreuses; les parois du ventricule gauche ont tieuf millimètres d'épaisseur.

Cette disposition est identique avec celle que j'ai observée sur la pièce du musée inscrite sous le n» 6k, et qui a été décrite sous le titre de cœur unique à trois ventricules. Ainsi, le rétrécissement de Torifice ventriculo-pulmonaire peut avoir lieu : 1 « à l'origine tnéme de Tartère pulmonaire ; 2° à la base de l'infundibulum; 3° dans toute la longueur de l'infundibulum.

La base de l'infundibulum, à côté de la cloison, à 1 centimètre et 3 millimètres de l'origine de l'artère pulmonaire, présentait un permis capable seulement de laisser passer une plume de corbeau. Son pourtour est formé d'un tissu qui a la consistance d'un cartilage. Ce pertuis était presque entièrement oblitéré par de petites végétations jaunâtres, fibrineuses, médiocrement adhérentes au pourtour de l'orifice. Entre ce pertuis et l'orifice de l'artère pulmonaire, l'infundibulum constituait une petite poche ou petit ventricule surnuméraire de 2 centimètres de diamètre en largeur.

Il n'y avait que deux valvules à l'origine de l'artère pulmonaire ; ces valvules étaient fort saines, ainsi que l'artère pulmonaire ef ses divisions; pas le moindre vestige du canal artériel.

Si, dans cette observation, nous ne trouvons pas les caractères du rétrécissement de l'artère pulmonaire, c'està-dire l'hypertrophie considérable sans dilatation ou même avec rétrécissement du ventricule droit, c'est que le rétrécissement de la base de l'infundibulum n'était pas porté au degré nécessaire pour produire cette hypertrophie. La dilatation avec hypertrophie de l'oreillette droite, la dilatation sans hypertrophie du ventricule droit, appartien-

NKUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES. Zt99

lient bien certainement à la communication des caviîe's droites et des cavités gauches.

Le fait suivant, que M. Landouzy (1) a présenté à la Société anatomique, nous offrira au contraire, en partie du moins, les caractères du rétrécissement de l'artère pulmonaire.

Jeune fille de huit ans, sujette à des étouffements frécjuents, pendant lesquels la face devenait bleuâtre, les lèvres livides, les mains, et surtout l'extrémité des doigts, violacées. Elle mourut dans un accès de suffocation.

Trou de Botal largement ouvert, donnant facilement passage au manche d'un bistouri. L'oreillette gauche présente sa structure et sa capacité normales. L'oreillette droite est dilatée et distendue par une grande quantité de sang. Ses parois sont un peu épaissies.

Communication des ventricules par une ouverture située à la base et à la partie moyenne de la cloison interventriculaire ; ouverture ayant 13 milhmètres dans son diamètre transversal, et 12 millimètres dans son diamètre vertical. Son pourtour est mousse, arrondi, offrant quelques inégalités sous forme de petits mamelons irréguliers.

Le calibre de Tarière pulmonaire est manifestement plus petit que dans l'état normal. Son orifice ventriculaire ne peut être franchi ({ue par un stylet de 3 millimètres de diamètre. Incisée, cette artère offre seulement deux valvules sigmoïdes ; la circonférence de l'artère, mesurée au niveau du bord libre des valvules, est d'environ 13 millimètres. Ce vaisseau augmente de diamètre de manière à acquérir 22 centimètres à 1 pouce au delà de son origine.

Les parois du ventricule gauche ont 6 millimètres d'épaisseur; celles du ventricule droit, 11 millimètres (à la partie moyenne et indépendamment des colonnes

(i) Bulletin de la Société anatomiciue^ î3* année, août i838, p. i65.

cliarnues). La cavité gauche paraît avoir sa capacité normale, celle du ventricule droit est évidemment dilatée.

Le canal artériel est converti, comme à l'ordinaire, en un cordon ligamenteux; le thymus est volumineux.

Dans l'observation précédente, le ventricule droit avait le double environ d'épaisseur du ventricule gauche, dans la proportion de 11 : 6, mais il offrait une certaine dilatalion. Nous avons vu que, dans le rétrécissement de l'artère pulmonaire, le ventricule droit est non seulement épaissi dans ses parois, mais que sa capacité est diminuée.

Dans les faits suivants , le caractère dominateur du rétrécissement de l'artère pulmonaire devient plus prononcé.

Fait de M. Caillot (1) : Garçon de trois ans. Le trou de Botal, conservé, pouvait admettre une sonde de femme. Oredlette droite à elle seule aussi volumineuse que tout le reste du cœur. Oreillette gauche très petite. La cloison des ventricules présentait, vers sa base, une ouverture larp^e, lisse, polie, formant un rebord épais, semi-lunaire, à concavité dirigée en haut; crosse aortique d'un volume plus qu'ordinaire; orifice de \ artère pulmonaire tellement rélréci ^ au il pouvait à peine admettre un stjlet; ventricule droit à parois très épaisses, à capacité rélrécie.

Fait de M. Hause (2) : Fille de huit ans. Persistance du trou de Botal ; cloison inter-ventriculaire ne séparant que fort imparfaitement les deux ventricules ; l'aorte était ample ; l'artère pulmonaire, d'un calibre presque naturel , offrait les valvules semi-lunaires cartilagineuses, réunies par leurs bords libres, formant trois plicatures et n'ayant pour le passage d'un stylet quune demi-ligne de diamètre. Le ventricule droit présentait l'épaisseur et la forme que le ventricule gauche offrait ordinairement.

(i) Bulletins de la Faculté., 1807, p. 24, an xiii.

(2) Dissert, inaucjur. medica de morbo cœruleo. Lipsiœ, i8i3, p. 7.

iNEUVIÈMIi CLASSE. COMMUiMCATIONS ACCIDENTELLES. 501 Coiiumuiication inter-venlriculaiic avec persistance du canal artériel.

Je ne connais aucun exemple de persistance du canal artériel sans communication des cavités droites et des cavités gauches, avec rétrécissement considérable ou oblitél'ation complète de Tartère pulmonaire. Ce rétrécissement, qui est constant, paraît être la source de toutes les autres lésions cardiaques. Sur 18 cas de persistance du canal artériel, réunis par M, Déguise fds, il y en avait 6 avec communication inter-auriculaire, 6 avec communication inter-auriculaire et inter-ventriculaire, 2 seulement avec communication inter-ventriculaire. Une fois, le canal artéliel a été trouvé double; de ces deux branches l'une se rendait dans le tronc brachio-céphalique, l'autre dans l'artère sous-clavière gauche.

La longueur du canal artériel persistant présentaitbeaucoup de variétés, ainsi que son calibre.

On trouve au musée Dupuytren une pièce naturelle inscrite sous le no 31, et un modèle de cire inscrit sous le n° 31 fl, qui peuvent servir de type pour cette double communication des cavités droites et des cavités gauches du cœur.

La base de la cloison inter-ventriculaire présente une perforation elliptique qui peut admettre rexirémité du petit doigt. Cetie perforation , dont le grand diamètre est transversal, n'est pas directe, mais bien obliquement dirigée de haut en bas du ventricule droit dans le ventricule gauche. Le ventricule gauche est énormément dilaté et hyperirophié, le venti^icule droit est à peine dilaté et hypertrophié. L'artère pulmonaire était énorme; sa circonlerence m'a paru trois fois plus considérable que celle de l'aorte; les valvules sigmoïdes pulmonaires étaient développées dans la même proportion.

La communication entre l'aorte et l'artère pulmonaire se fait d'une manière fort remarquable. La crosse aortique

502 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

semble s'épuiser en fournissant les artères sous-clavière et carotide primitive droite et tronc bracliio céphalic{ue gauche; eile se termine par une petite artère du volume de l'artère brachiale ; à cette petite artère vient se réunira angle aigu une branche née de l'artère pulmonaire, et de la réunion de ces deux branches renaît l'aorte thoracique. Pour l'interprétation de ce tait qui est une anomalie artérielle des plus remarquables, il ne faut pas oublier que, dans les premiers temps de la vie embryonnaire, le canal artériel qui est la continuation de l'artère pulmonaire s'anastomose avec l'aorte pour constituer l'aorte descendante, l'aorte proprement dite s'étant en grande partie épuisée dans l'aorte ascendante.

Une pièce analogue en cire, inscrite sous le n^ 2Z1. et appartenant à un enfant nouveau-né, a été donnée par Beauchêue fils. Il y avait à la fois communication des ventricules et des oreillettes, mais par un orifice très étroit. La communication entre l'artère aorte et l'artère pulmonaire (celle-ci très volumineuse) avait lieu de la manière suivante : l'aorte ascendante se terminait par une bifurcation en deux troncs brachio céphaliques , l'un droit, l'autre gauche; du tronc brachio-céphalique gauche partait une branche qui s'anastomosait à angle aigu avec une autre branche émanée de l'artère pulmonaire pour constituer l'aorte descendante.

Fait de Richerand (1) : Un homme de quarante et un ans entre à l'hôpital de la Charité pour subir l'opération de la taille. Son teint était livide, les lèvres grosses et noires; la respiration difficile; le pouls très irrégulier. Jl mourut dans une syncope à la suite d'une saignée. — A l'ouverture , oreillette droite très distendue. Capacité à peu près égale des deux ventricules; la différence d'é|)aisseur de leurs parois à peine sensible. La cloison ventriculaire était percée d'un trou oblong d'un demi-pouce de

(i) Nouveaux éléments de plipiolo(jie^ j' édition, t. I, p. 326.

diamètre, dirigé de haut en bas, d'avant en arrière et de gauche à droite. L'artère pulmonaire était tellement dilatée, qu'on a pu la considérer comme anévrysmatique. Elle était uniformément dilatée depuis son origine jusqu'à sa bifurcation. Le canal artéiiel, long d'un pouce et pouvant admettre une grosse plume d'oie, fournissait, comme chez le fœtus, un libre passage au sang.

Le développement de l'artère pulmonaire est un fait bien remarquable dans les trois observations précédentes; il contraste avec deux faits que j'ai rapportés plus haut, dans lesquels nous avons trouvé le tronc de l'artère pulmonaire à l'état de vestige et se terminant en cul-de-sac du côté de son origine, si bien que dans le premier de ces faits, qui est seul complet, j'ai dû considérer le canal artériel comme destiné à remplacer le tronc de l'artère pulmonaire et à porter dans les deux divisions de cette artère avec lesquelles il communiquait le sang qu'il recevait de l'aorte.

La même disposition a été notée dans le cas suivant, dû à M. Farre.

Petite fille de cinq semaines. La cloison des ventricules était perforée. L'aorte naissait des deux ventricules, du droit surtout, et était dilatée. L'artère pulmonaire était imperforée jusqu'à sa bifurcation, et ses branches recevaient le sang de l'aorte par le canal artériel. L'oreillette et le ventricule droits étaient plus larges que les cavités gauches.

Il est bien digne de remarque que dans ces cas de communication des ventricules avec persistance du canal artériel, ce soit l'aorte qui supplée l'artère pulmonaire quand celle-ci est très rétrécie et même oblitérée, et que, dans le cas où l'aorte est peu développée, réduite en quelque sorte à un calibre à peine suffisant pour fournir les branches ascendantes de sa crosse, ce soit l'artère pulmonaire qui la supplée, et qui, pour cet objet, présente un volume considérable. Cette solidarité entre l'artère pulmonaire et l'aorte s'explique parfaitement par l'embryologie , qui

montre avant le cloisonnement des ventricules une seule artère naissant de la base du ventricule unique qui constitue la portion ventriculaire du cœur, et plus tard une seconde artère, le canal artériel qui, dans le principe, peut être considéré comme une branche d'origine de l'artère aorte descendante naissant de cette même base.

Les cas de communication des cavités droites avec les cavités gauches du cœur, c'est-à-dire des cavités à sang rouge et des cavités à sang noir, par une triple voie, à savoir : 1° par la cloison inter-ventriculaire, 2» par la cloison inter-auriculaire, 3° par la persistance du canal artériel, conduisent aux cas dans lesquels le cœur n'est formé que par un seul ventricule et deux oreillettes (comme chez les chéloniens),avecou sans communication des oreillettes pai- le trou de Botal ; à ceux dans lesquels il est constitué par une oreillette et deux ventricules; enfin à ceux dans lesquels le cœur, réduit à sa plus grande simplicité, n'est constitué cjue par une oreillette et un ventricule, comme chez les batraciens (1). Le fait suivant, présenté par M. Thoie à la Société anatomique, est le cas de fusion le plus complet qui existe entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur (2).

Petite fille de quatre mois. Une seule oreillette, un seul ventricule avec vestige de cloison. 1° Une seule oreillette dont les appendices sont à peine indiquées ; les colonnes charnues assez fortes. En arrière et à droite s'ouvraient les deux veines caves par un orifice commun; les quatre veines pulmonaires, deux à droite, deux à gauche, s'y ouvraient aussi d'une manière régulière.

2° Ventricule unique séparé de l'oreillette par un sillon très prononcé; orifice auriculo-ventriculaire unique, pourvu

(i) Mecl<el rapporte un cas dans lequel la fusion était plus complèle encore. Le cœur était réduit à une seule cavité' dans laquelle s'ouvraient à la fois les principaux troncs artériels et veineux,

(2) Bulletin de la iSocjefe auaiomi^ue, janvier i843.

d'une valvule qui avait l'aspect de la valvule mitrale : dans ia moitié droite du ventricule, le tissu du cœur était à peine réticulé, les colonnes charnues très rares; les colonnes charnues étaient plus prononcées à gauche, où Ton en remarquait surtout deux très grosses, tout à fait analogues à celles qui se détachent normalement dans le ventricule gauche; du sommet libre de ces deux colonnes partaient les cordages tendineux de la valvule auriculo-ventriculaire. L'aorte et l'artère pulmonaire naissaient du même ventricule et affectaient les mêmes rapports que de coutume; toutes deux étaient pourvues de trois valvules sigmoïdes. L'artère pulmonaire naissait d'un petit prolongement cylindrique qui représentait l'infundibulum. Le canal artériel manquait : il n'y en avait pas de vestige.

Conséquences relatives au diagnostic et à la palhogcnie des communications entre les cavite's droites et les caviiés gauches du cœur.

Il suit des faits et des considérations qui précèdent :

l'' Que la communication entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur est presque toujours congénitale; mais il me paraît démontré que, dans un certain nombre de cas, fort rares il est vrai, cette communication peut se produire accidentellement,

2° Que la communication congénitale représente, à beaucoup d'égards, la communication normale chez le fœtus, communication des oreillettes par le trou de Botal , communication indirecte des deux ventricules entre eux parla persistance du canal artériel, communication directe des deux ventricules par le défaut de développement de la cloison inter-ventriculaire , qui manquerait, suivant Meckel, dans les premiers temps de la vie inira-ulérine.

Si j'ai combattu ailleurs par des raisonnements et jiar des faits la théorie ingénieuse des arrêts de développement comme cause généiale des monstruosités, je ne saurais la repousser ici, tant elle est en harmonie avec Tob-

servation rigoureuse des faits; car les vices de conformation du cœur par cornai unication accidentelle représentent assez bien les divers états transitoires du cœur du fœtus, lesquels correspondent à des dispositions anatoraiques permanentes dans les animaux inférieurs.

3° Que cette communication congénitale, soit auriculaire, soit ventriculaire, s'accompagne très souvent, on peut même dire le plus souvent, du rétrécissement et quelquefois même de Toblitération de Torifice de l'artère pulmonaire (1) Ce rétrécissement occupe presque toujours Torifice de l'artère pulmonaire, et est ordinairement produit par un diaphragme formé par les valvules sigmoïdes; d'autres fois le rétrécissement a lieu à la base de l'iiifundibulum, ou bien dans toute la longueur de l'infundibulum qui est levenu sur lui-même atrophié. L'artère pulmonaire peut également être rétrécie dans son tronc. L'artère pulmonaire peut être oblitérée à son orifice par l'adhésion des valvules sigmoïdes, cjui forme cloison complète, par l'adhésion de l'infundibulum , par l'adhésion des parois de l'artère pulmonaire jusqu'à sa division. Lorsqu'il y a oblitération complète, l'artère pulmonaire

(i) M. Gintrao, qui a réuni cinquante-trois observations de communication congénitale des cavités du cœur, avait noté sans indiquer de chiffre (p. 284, ouvrage cité) , que très fréquemment l'artère pulmonaire a été plus ou moins rétrécie, surtout vers son origine, et qu'on l'avait vue oblitérée. Sur dix-neuf cas réunis par M. Louis , le rétrécissement de l'artère pulmonaire existait dix fois. M. Déguise fils, dans le relevé qu'il a fait de soixante-dix observations de communication congénitale du cœur droit et du cœur gauche, dont il a représenté le résumé succinct, a trouvé :

L'artère pulmonaire rétrécie, 33 fois.

— — oblitérée, 8

— — dilatée, 6

Il est curieux de voir, à côté de ce relevé, celui qui est relatif à l'aorte. Sur le même nombre d'observations :

L'aorte a été trouvée rétrécie, 2 fois.

— — dilatée, 8

est remplacée par le canal artériel , qui porte le sang de l'aorte dans l'artère pulmonaire et ses divisions toujours alors dilatées et amincies (1).

W Lorsqu'existe le rétrécissement ou l'oblitération de l'artère })ulmonaire en même temps que la communication inter-auriculaire, inter-ventriculaire ou aortico-pulmonaire, peut-on dire qu'il y a simple coïncidence? N'est-il pas au contraire évident que le rétrécissement ou l'oblitération de l'artère pulmonaire domine tout le reste de la lésion, que les communications anormales, la persistance du trou de Botal , la perforation ou Téchancrure de la cloison inter-ventriculaire, sont la conséquence forcée de ce rétrécissement, et que la persistance du canal artériel, destiné à remplacer l'artère pulmonaire absente ou obli-* térée, est la conséquence nécessaire de Toblitération complète de cette artère? L'arrêt de développement ou le maintien de l'état fœtal du cœur serait donc consécutif à une autre lésion de canalisation par rétrécissement de l'un des orifices de cet organe^ et nous voyons ici se produire quelque chose d'analogue à ce que l'on rencontre souvent dans les lésions congénitales des canaux muqueux, savoir : une fistule recto- vaginale, recto-urétrale , recto-vésicale, destinée en quelque sorte à être le correctif d'une oblitération de l'intestin rectum.

5° J'ai dit que, dans un certain nombre de cas, fort rares il est vrai, la communication entre les cavités du cœur pouvait se produire accidentellement. La preuve clinique, c'est qu'il est un certain nombre de sujets chez lesquels les accidents ne se sont manifestés que longtemps après la naissance, et que le moment de l'invasion a pu être déterminé de la manière la plus rigoureuse. Tel est le cas du jeune enfant dont j'ai parlé plus haut, et dont la lésion

(i) Quand il n'y a que rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire, et par conséquent lorsqu'il n'existe pas de canal artériel, le tronc ou les divisions de l'artère pulmonaire sont au contraire très étroites.

508 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉiNÉIlALE.

s'annonça subitement par des symptômes tellement gi-aves , qu'on crut à une fièvre pernicieuse syncopale; que, depuis ce moment, le cœur fit entendre un bruit de frottement râpeux extrêmement considérable; que l'enfant conserva une grande anhélation et une disposition syncopale; qu'il mourut dans une syncope, et (ju'à l'ouverture je trouvai une perforation de la base du ventricule. — Chez un autre sujet, j'ai trouvé cette perforation à l'état naissant. Le tissu du cœur qui Favoisinait était remarquable par sa décoloration et sa fragilité. Marjolin présenta à l'ancienne Société anaîomique une ulcéralion Jistideiise du ventricule gaucbe du cœur. Fouquier (1) présenta à la Société de la Faculté le cœur d'un individu âgé de vingt-quatre ans, couvreur, qui n'avait éprouvé cjue dans les six scmainesqui précédèrent sa mort des accidents de dyspnée. A l'ouverture, on trouva, indépendamment du trou de Botal conservé, « une grande ouverture très irrégulière, qui, située à » la partie inférieure de la cloison qui sépare les deux » oreillettes, ou à la partie supérieure et postérieure de celle » qui sépare les deux ventricules, faisait communiquer en-. » semble les quatre cavités du cœur et devait occasionner » le mélange intime des dçus sangs. Le contour de cette » ouverture était fermé par des franges membraneuses » jaunâtres, très irrégulières. Cette disposition a fait pen- » ser à un professeur de l'école qu'elle pouvait bien ne » pas être congénitale, mais le résultat de la destruction » graduelle des deux membranes, dont l'adossement seul » aurait formé en cet endroit la cloison qui sépare les r> cavités droites des cavités gauches du cœur, comme on » l'a quelquefois observé. »

Laënnec donne comme un exemple de perforation de la cloison des ventricules par un ulcère le fait suivant : Un cœur qui lui fut présenté par M. Fouilhoux offrait

(i) Observation recueillie et rédigée par M. Thibaut, élève interne. (Bullelini de la Société de la Faculté, 1819, p. 355.)

neuvii'.:je classe, communications accidkntf.i.les. 500 dans la cioison des ventricules une ouverture capable d'aiimettre une plume d'oie. « Elle était placée dans le » ventricule droit , au-dessous de Vurie des lames de la » valvule tricuspide , et aboutissait dans le ventricule )) gauche nu peu au-dessous de la naissance des valvules » sigraoïdes de l'aorte. De ce côté, elle était assez lisse ; » du côté du ventricule droit au contraire, et dans Tépais- » seur de la cloison, sa surface était inégale, altérée, » évidemment ulcéreuse et recouverte de concrétions fibriw neuses. L'ulcération avait au moins un diamètre double » de celui de l'ouverture du côté du ventricule droit, et » s'étendait en outre à environ 3 lignes dans l'épaisseur » de la cloison, où elle avait formé un petit cul-de-sac » rempli de concrétions fd^rineuscs. Ce cœur donnait le » bruit du soufflet dans les derniers temps de la vie. w

Du moment que tous les points du ventiicule gauche peuvent être le siège de rupture spontanée, et cette rupture spontanée m'a paru être consécutive tantôt à une apoplexie du cœur, tantôt aune fragilité morbide avec coloration jaune ( feuiile-moite ) du tissu du cœur, on ne voit pas pourcjuoi la cloison ventriculaire serait exempte de cette ulcération.

Sur un jeune homme de vingt-deux ans, mort avec une hydro-péricardite, j'ai trouvé un kyste sanguin pouvant contenir une prune mirabelle, lequel était formé dans l'épaisseur de la base de la cloison inter-ventriculaire et se prolongeait jusque dans l'épaisseur de la partie inférieure de la cloison inter-auriculaire.

lia communication inter-auriculaiie postérieure à la naissance me paraît s'expliquer, au moins dans un grand nombre de cas , par un autre mécanisme, à savoir par la distension. Lorsqu'on considère le peu d'épaisseur de la membrane qui forme le fond de la fosse ovale, on est étonné que cette membrane résiste sans rupture aux causes de distension auxquelles elle est exposée.

J'ai VU, dans un cas d anévi isme des quatre cavités du cœur par suite d'un rétrécissement peu considérable de l'orifice auriculo - ventriculaire droit, la fosse ovale atteindre li centimètres de diamètre. 11 n'y avait d'ailleurs aucun vestige de trou ovale.

Dans un autre cas d'anévrisme avec hypertrophie des cavités droites, j'ai trouvé la fosse ovale également très considérable; le bourrelet circulaire qui limite en arrière cette fosse était remarquable par son épaisseur : en portant le doigt au-dessous de ce bourrelet, qui était en grande partie décollé, on arrivait dans une cavité infundibuliforme intermédiaire à la valve qui forme le fond de la fosse ovale et à celle qui forme le bourrelet, et au fond de rinfundibulum très obliquement placé entre ces deux valves se voyait une petite perforation qui établissait la communication entre les deux oreillettes. De petits filaments fibreux, très ténus, étendus du bourrelet demicirculaire à la portion voisine delà fosse ovale, attestaient le caractère accidentel de cette perforation; ils attestaient en outre que la séparation des deux valves ne s'était pas effectuée sans tiraillements considérables.

Ce fait vient à l'appui de l'opinion d'Abernethy, qui pensait qu'on ne rencontre la communication interauriculaire que chez les sujets qui avaient éprouvé une grande gêne de la respiration , parce que , selon lui, cette pêne avait pour résultat le renouvellement ou le rétablissement du trou de Botal (1).

Pour terminer ce qui a trait à la pathogénie des perforations du cœur, je dirai que l'aspect lisse de la perforation ne peut nullement être accepté comme preuve que la lésion était congénitale (2).

(i) On a dit, je crois, sans preuve suffisante, qu'il n'est pas rare de rencontrer le trou inter-auriculaire rétabli chez les pendus et chez les noyés.

(a) M. Gintrac partage l'opinion d'Abernethy,puisqu'il admet une cyanose produite longtemps après la naissance par une cause qui a rétabli les voies de communication entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur,

6° La communication des cavités droites et des cavités gauches du cœur, troublant Tharmonie des fonctions de cet organe, a pour conséquence la dilatation et l'hypertrophie de telle ou telle cavité du cœur, le rétrécissement et l'atrophie de telle autre, et cela suivant des lois invariables. Ainsi , toute communication accidentelle qui retient le sang dans une cavité la dilate, augmente l'énergie de ses contractions hypertrophiques : on peut donc dire d'une manière générale que cette communication profite en général aux cavités droites, et comme force et comme dilatation. Si un certain nombre d'observations semblent être en oppositionaveccetteloi, c'estqu'ellesn'ont pas été exactement recueillies, c'est qu'on n'a pas séparé avec assez de soin les cas simples des cas compliqués.

N'oublions pas que le rétrécissement de l'artère pulmonaire, qui si souvent coïncide avec la communication des cavités droites avec les cavités gauches, domine, quand il existe, toute la lésion du cœur, et que les effets des altérations concomitantes sont en quelque sorte absorbés par ceux du rétrécissement. Or, l'effet du rétrécissement de l'artère pulmonaire sur le cœur étant l'hypertrophie avec rétrécissement du ventricule droit, il n'est pas étonnant que cette hypertrophie avec rétrécissement (hypertrophie concentrique des auteurs) ait été observée dans le plus grand nombre des cas de communications accidentelles des cavités du cœur.

L'hypertrophie avec dilatation des cavités droites , de l'artère pulmonaire et de ses divisions est la conséquence de la communication inter-auriculaire simple , c'est-à-dire exempte de toute complication. Pourquoi cela? Ne semble-t-il pas que les deux oreillettes ayant à peu de chose près la même force contractile, et qu'en conséquence les deux colonnes de sang se choquant avec une égale force, les deux sangs doivent à peine se mêler au point de contact ? Sans doute ; mais l'action des oreillettes ne

saurait être séparéetle celle des ventricules correspondants. Or le ventricule gauche étant beaucoup plus vigoureux que le ventricule droit, l'impulsion plus considérable que reçoit le sang qui reflue du ventricule gauche dans l'oreillette coirespondante doit se communiquer à tout le sang qui remplit cette oreillette ; ce sang doit donc pénétrer de vive force dans l'oreillette droite qui se dilate et s'hypertiophie dans une proportion considérable, de même que le ventricule droit, de même que l'artère pulmonaire et ses divisions ; et cette dilatation et cette hypertrophie sont en raison composée de la quantité plus considérable de sang que reçoit le cœur, et de la quantité de mouvement qui l'anime. Quant au rôle qu'on a voulu faire jouer dans l'hypertrophie des cavités droites, au mélange des deux sangs et à la stimulation qu'exei'ce le sang rouge sur les parois des cavités droites, il est aussi hypothétique que celui qu'on a fait jouer à la qualité du sang relativement à l'hypertrophie des veines dans Fanévrisnîe artérioso-veineux. C'est l'impulsion, le choc, c'est la quantité du sang, et nullement sa qualité, qui sont la source de l'hypertrophie. 7" Relativement aux effets sur les cavités du cœur de la communication inter-ventriculaire, exempte de toute complication, j'ai vu, dans un cas, la dilatation et l'hypertrophie des cavités gauches. Mais je pense que cette question a besoin d'être encore étudiée : laissons-la donc dans la classe des indéterminées. Théoriquement , il semblerait que la communication inter-ventriculaire doive exercer sur les cavités du cœur les mêmes effets que la communication inter-auriculaire (1) , et que la prépondérance d'action du ventricule gauche doive forcer le sang à

(i) One remarque de M. Louis (ouvrage cité, p. 338) doit être prise en grande considération. C'est que le moment où les cavite's du cœur se contractent, n'est pas le seul dans lequel il y ait mélange des deux sangs; ce mélange doit encore avoir lieu par l'effet de l'impulsion au moment où

passer dans le ventricule droit, et empêcher son passaj^e du ventricule droit dans le ventricule gauche.

N'oublions pas que les questions relatives à la subordination des lésions du cœur qui accompagnent les communications accidentelles de ses cavités sont très complexes, et qu'il faut tenir compte non seulement de l'existence de la communication, mais encore du diamètre de l'ouverture, de son trajet direct ou oblique. Or je n'ai pas encore eu occasion de voir une large communication des deux ventricules en l'absence du rétrécissement de l'artère pulmonaire, lequel domine la communication inter-ventriculaire aussi bien que la communication inter-auriculaire.

La cyanose est-elle un signe caractéristique de la communication des cavités droites et des cavités gauches du cœur? Non : la cyanose, c'est-à-dire la couleur bleu violette, plus ou moins foncée de la peau et des muqueuses , permanente ou intermittente, partielle ou générale, n'est pas un signe pathoguomonique de la communication des cavités droites et des cavitésgauches. M. Gintrac lui-même, dans son excellente Monographie sur la cyanose , ne le prétend pas; car s'il admet une cyanose idiopathique, c'est-à-dire produite par cette communication, il admet aussi une cyanose symptomatique coïncidant avec une maladie organique du cœur autre que cette communication.

Mais je ne puis partager son opinion , lorsqu'il considère la cyanose qu'on observe dans le cas de communication des cavités droites et des cavités gauches du cœur, comme le résultat du mélange, de la confusion du sang rouge et du sang noir, et de la distribution de ce fluide ainsi mélangé, par le moyen des artères, dans toutes les parties du corps.

le liquide aborde dans les cavités qui sont le siège de la p&rforation, c'est-à-dire pendant leur diastole. 11 suit de là que, dans tous les cas de communication, le mélange doit avoir lieu à un degré plus ou moins marqué.