II

51 à ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Mais alors , pourquoi n'observe-ton pas constamment la cyanose dans le cas de communication accidentelle?

L'explication qu'en donne M. Gintrac est celle qui avait déjà été donnée par Corvisart et Richerand. C'est la simultanéité de contraction des oreillettes et des ventricules : « Si les deux oreillettes et les deux ventricules possèdent » une force égale, et si les ouvertures dans lesquelles le » sang doit s'introduire ne présentent de part et d'autre » aucun obstacle à son trajet, ce liquide ne se dévie ni » d'un côté ni de l'autre ; un équilibre parfait règne entre » les deux colonnes sanguines : elles opposent une ré- » sistance égale , et chacune suit le cours qui lui est » naturellement assigné, v Mais cet équilibre parfait n'existe pas, et le mélange a toujours lieu dans une proportion plus ou moins grande.

Je ne puis donc admettre, avec l'excellent observateur dont je viens de citer les paroles, que si tous les cas de communication entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur ne sont pas constamment suivis de cyanose, cela tient à ce que cette communication n'a pas pour conséquence nécessaire le passage du sang noir dans les voies affectées au sang rouge (1).

J'adopte pleinement la théorie de Fouquier (2) et de M. Louis (3) à cet égard, à savoir : que la coloration bleue ou cyanose, qui accompagne si souvent les communications accidentelles des cavités droites et des cavités gauches du cœur, n'est nullement le résultat du mélange du sang rouge et du sang noir ; que ce mélange est à peu près inévitable à des degrés divers, lorsque existe cette communication, et que cependant la coloration bleue est loin d'être constante et surtout générale, si bien qu'elle n'existait pas dans un cas où l'aorte naissait à la fois du ven-

(0 Observations et recherches sur la cyanose {Physiologie pathoL), p. 1 38.

(2) Bulletins de la Société de la Faculté, 1819, p. 363.

(3) Ouvrage cité, p. 339-

trlcule droit et du ventricide gauche (fait de Ribes). D'ailleurs la couleur des chairs, de la jDeau et de tous les tissus de Tenfaut naissant, dit très judicieusement Fou- (jiiier, n'est pas celle qui appartient à la maladie bleue.

D'un autre côté , des faits aussi décisifs établissent que cette maladie peut exister au plus haut degré (Fintensiié sans communication aucune entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur : témoin les anévrismes du cœur avec ou sans rétrécissement des orifices, les crises d'asthme nerveux ou autre, les épanchements considérables dans le thorax, etc.

L'explication donnée par Morgagni dans un cas particulier, et généralisée par M. Louis, est la seule admissible, îtlorgagni , pour se rendre compte de la cyanose qui existait dans un cas de communication in ter-auriculaire avec rétrécissement considérable de l'orifice de l'artère pulmonaire (observation que j'ai citée plus haut), fait remarquer que ce rétrécissement devait rendre la circulation très difficile, que le sang devait rester en stagnation dans le ventricule droit, dans l'oreillette droite, et par suite dans tout le système veineux, d'où la coloration livide delapeau. Aussi la cyanose ou coloration bleue de la peau et des muqueuses est le résultat de la stase du sang veineux dans les capillaires, quelle que soit la cause de cette stase ; il n'y a pas de cyanose idiopathique ; toutes les cyanoses sont symptomatiques d'un obstacle à la circulation veineuse. La cyanose sera partielle, lorsque l'obstacle à la circulation veineuse sera partielle; générale, intermittente, permanente , suivant que l'obstacle à la circulation veineuse capillaire sera partiel, général, intermittent ou permanent. C'est ainsi que nous avons vu la cyanose des membres supérieurs dans le cas d'interruption de la circulation dans la veine cave supérieure, et dans le tronc veineux brachiocéphahque (1).

(i) Pour rendre le fait aussi de'monstratif que possible, on n'a qu'à lier

Voilà pourquoi les rétrécissements des orifices du cœur, les maladies des organes respiratoires qui font obstacle à la circulation fjénérale, ont pour conséquence une cyanose générale; voilà pourquoi, dans le cas de communication accidentelle des cavités droites et des cavités gauches du cœur , la cyanose n'est permanente que lorsqu'à cette communication se joint un rétrécissement considérable de l'artère pulmonaire, et pourquoi cette cyanose permanente limitée aux lèvres, aux pommettes, aux doigts dans les moments de repos , s'élève à son maximum d'intensité et devient générale dans les crises de dyspnée.

DEUXIÈME ORDRE

Lésions de canalisation par comninnication accidentelle des canaux muqueux , ou Fistules.

Considérées sous le point de vue le plus général, les fistules sont des conduits excréteurs accidentels ou supplémentaires destinés à porter au dehors un liquide physiologiquement ou pathologiquement sécrété. La solution de continuité est donc l'élément de toute fistule , mais un élément secondaire, subordonné àla causequil'entretient; car la cause une fois détruite, la solution de continuité tend essentiellement à la guérison. L'histoire des fistules est donc à la rigueur celle des causes qui les produisent. Ces causes, quelque variées qu'elles soient, consistent dans un état pathologique qui a pour conséquence nécessaire l'évacuation au dehors d'un liquide naturel ou accidentel, et voilà pourquoi je n'ai dû qu'indicjuer les fistules à l'article des solutions de continuité. Il y a même plus, il ne suffît pas delà solutionde continuité d'un conduit excréteur pour constituer une fistule, il faut un obstacle à l'écoule-

la veine-porte sur un animal vivant. Immédiatement les intestins présentent la cyanose la plus prononcée qu'on puisse imaginer.

ment du liquide sécrété. Dujiuytren nous montrait souvent à ce sujet un infirmiei" de l'Hôtel-Dieu qui avait eu le canal de Sténon coupé en travers dans toute son épaisseur par un coup de sabre; Dupuytien appelé sur-le-champ ne désespéra pas de la réunion immédiate qui, en effet, se fît parfaitement sans fistule.

Les fistules se divisent en deux ordres bien distincts : 1° en celles qui sont destinées à charrier des produits naturels de sécrétion ; 2^ en celles destinées à conduire au dehors des produits accidentels. Celles ci peuvent être collectivement désignées sous le titre de fistules purulentes. Je réserverai pour les premières le nom àe fistules proprement dites.

Toute fistule présente, d'ailleurs, à considérer un point de départ, un trajet, un orifice de décharge. C'est surtout par leur point de départ que les fistules diffèrent entre elles; mais le trajet et l'orifice de décharge sont identiques dans toutes les espèces de fistules. Ainsi l'orifice de décharge peut occuper la peau ou une membrane muqueuse ; l'orifice de décharge cutané, ordinairement unique, peut éire multiple. Quant ou trajet ou conduit fistuleux proprement dit, il présente de très grandes différences.! "Suivant sa longueur, quelquefois c'est une simple perforation, d'autres fois c'est un canal de plusieurs centimètres; 2° suivant sa direction, le canal fistuleux peut être direct ou infléchi, curviligne, anguleux; 3" suivant son diamètre plus ou moins étroit, qui peut être uniforme ou présenter des renflements et des rétrécissements alternatifs; 4° toujours unique à son point de départ, le conduit fistuleux peut être multiple à sa terminaison et présenter deux, trois, quatre, huit divisions secondaires qui aboutissent à autant d'orifices de décharge; 5° les conduits fistuleux diffèrent encore entre eux par l'organisation p>lus ou moins avancée de leurs parois. Lorsqu'un conduit fistuleux est parfaitement organisé , l'induration ou les callosités qui

rentouraient dans les premiers temps de sa formation, diminuent par degrés, mais ce conduit présente toujours des traces de son origine morbide : on peut même dire ([ue le conduit fistuleux n'est jamais parfaitement limité et qu'il est presque impossible de le séparer des parties voisines par le secours de la dissection. Quant à la surface interne du conduit fistuleux , elle présente toutes les apparences d'une membrane muqueuse, dont elle remplit d'ailleurs les usages en tant qu'elle supporte impunément la présence des liquides avec lesquels elle est en contact. Nous verrons pins tard (classe des productions et métamorphoses organiques) que les membranes fistuleuses ne sont point des membranes muqueuses proprement dites, car elles sont dépourvues et de follicules et de villosités.

Ces généralités étant posées, je vais étudier successivement 1° les fistules proprement dites, 2° les fistules purulentes.

PREMIER SOUS-ORDRE

Des fistules proprement dites.

Les fistules proprement dites ont toutes leur point de départ sur une membrane muqueuse, et ce point de départ est une perforation appelée orifice d'origine. Uori- Jice de terminaison ou de décharge occupe tantôt la peau, tantôt une membrane muqueuse. Sous ce dernier point de vue, on peut diviser les fistules proprement dites en deux genres : l^"" genre, fistules bimugueuses , dans lesquelles l'orifice d'origine et l'orifice de sortie occupent une surface muqueuse; 2* Qenre , fistules muqueuses cutanées , lorsque l'orifice d'origine est à une membrane munueuse, et l'orifice de sortie à la peau. Comme variété fort rare, il est vrai, je mentionnerai \a fistule bimuqueuse cutanée, dans laquelle il existe deux orifices de décbarge, l'un sur la peau, l'autre sur une membrane muqueuse. Ex. : fistule vésico-rectocutanée ou urétro-recto-cutanée.

hafistu/e complète suppose nécessairement la présence de deux orifices. Lorsque l'orifice de décharge vient à manquer, la fistule est dite bor^gne interne, laquelle n'est autre chose qu'une fistule incomplète, une fistule à sa première période ; quanta \a fistule borgne externe, dans laquelle manque forifice d'origine, et qui est par conséquent sans communication avec un conduit muqueux , nous verrons qu'elle n'est autre chose qu'une fistule purulente. Il en est quelquefois de même de la fistule borgne interne lorsqu'elle ne se complète pas.

PREMIER GENRE

Des fistules bimuqueuses.

hes Jtstules bimuqueuses sont extrêmement fréquentes. On peut les observer dans toutes les circonstances où deux conduits muqueux sont adossés. L'adossement peut être naturel, il peut être le résultat d'une adhérence accidentelle, et, dans l'un et l'autre cas, la fistule consiste presque toujours dans une simple perforation. Dans quelques cas assez rares, une poche, ou cavité, est intermédiaire aux deux orifices muqueux.

Les fistules bimuqueuses peuvent être produites par une cause traumalique; elles peuvent être consécutives à une lésion morbide des parois adossées, des conduits muqueux ; elles peuvent être congénitales ; en tout troisespèces de fistules bimuqueuses : 1" esipèce , Jistules bimuqueuses traumatiques ; 2* espèce, fistules bimuqueuses par lésion morbide; 3^ es>^hce, fistules bimuqueuses congénitales.

1" SOUS-GENRE. Fistules bimuqueuses traumatiques.

Souvent accidentelles , les fistules bimuqueuses traujvatiques sont quelquefois produites par l'art. Je rangerai dans la même catégorie les fistules bimuqueuses produites par une violence intérieure , par l'accouchement, par la

présence d'un corps étranger, soit venu du dehors, soit formé au dedans de nous : d'où quatre sous-espèces de fistules bimuqueuses traumatiques.

i" ESPÈCE. Fistules bimuqueuses traumatiques accidentelles.

Ainsi, une plaie par instrument piquant ou tranchant, qui comprendrait les parois adosse'es de la trachée et de l'œsophage, pourrait être suivie d'une fistule trachéo-œsophagienne. A l'occasion des plaies parinstrumentpiquant, j'ai parlé d'une perforation, à l'aide d'un canif, des parois adossées de la trachée et de l'œsophage, perforation qui s'était terminée par la cicatrisation. La proposition générale qui domine toutes les solutions de continuité des conduits muqueux, à savoir qu'une fistule n'est pas la conséquence nécessaire de la solution de continuité de ces conduits s'applique parfaitement aux fistules bimuqueuses.

2* ESPÈCE, Fistules bimuqueuses produites par l'art.

Ces fistules sont beaucoup plus fréquentes que les précédentes. Plusieurs opérations chirurgicales ne sont autre chose, en dernière analyse, qu'une fistule bimuqueuse substituée à une fistule muqueuse cutanée. Telle la méthode d'opération pour la fistule lacry)nale qui consiste à ouvrir aux larmes une route artificielle à travers l'os unguis perforé; telle l'opération de la grenouillette, qui a pour but d'ouvrir et d'entretenir une voie artificielle permanente entre le canal de Warthon et la cavité buccale; telle la méthode de traitement des fistules sahvaires du canal de Sténon qui consiste à substituer une fistule bimuqueuse à une fistule muqueuse cutanée.

D'un autre côté, une fistule bimuqueuse a été souvent la conséquence malheureuse de plusieurs opérations, et un grand nombre de procédés et de méthodes opératoiies ont été repoussés parce qu'ils exposaient à ces fistules bimuqueuses. Ainsi la taille ou cystotomie vésico-vaginale a été

généralement abandonnée malgré son extrême simplicité, parce qu'une fistule vésico-vaginale en était presque toujours la conséquence(l). lien estdemêmedela taille rectovésicale chez Thomme, d'après la méthode de Sanson, soit (ju'on incise le rectum et le canal de l'urètre, soit qu'on incise le rectum et le bas-fond de la vessie, derrière la prostate : cette taille recto-vésicale si habilement conçue et si facile dans son exécution n'a été abandonnée que parce quelle expose aune fistule recto-urétro-cutanée, ou à une fistule vésico-rectale. Un des accidents de la taille latéralisée, et surtout du procédé par lequel, pour éviter Tartère transverse du périnée, on commençait l'incision trop près de l'anus, c'était la blessure du rectum, d'où résultait une fistule urétro-rectale. La ponction sus-pubienne de la vessie n'a été préférée à celle à travers le rectum que parce que cette dernière expose à une fistule recto - vésicale. Le cathétérisme forcé , que personne, que je sache, ne prati({ue plus aujourd'hui, avait fréquemment pour conséquence la perforation de l'urètre, soit de sa paroi antérieure, soit de sa paroi postérieure et quelquefois même dans ce dernier cas, la perforation simultanée de l'urètre et du rectum {2).

(i) Lorsque j'étais médecin à l'hospice de la Salpétrière, je reçus dans mon service une femme âgée qui éprouvait de très vives douleurs vésicales intermittentes à la manière d'une femme en mal d'enfant. Je trouvai entre les grandes lèvres une tumeur formée par la paroi antérieure du vagin renversée, comme dans la cystocèle vaginale la plus considérable, à la différence que cette tumeur était d'une dureté pierreuse. Je diagnostiquai un gros calcul urinaire vésical, diagnostic que le cathétérisme confirma immédiatement, et je me décidai à extraire le corps étranger par une incision pratiquée sur ce corps. Cette incision faite, rien ne fut plus facile que l'extraction du corps étranger, qui avait le volume d'un petit œuf. La malade conserva une fistule vésico-vaginale.

(2^ Dans un cas de cathétérisme forcé pratiqué, en 1812, dans un grand hôpital, le malade étant mort et la sonde étant restée en place, je vis à l'ouverture que le hec de la sonde avait traversé la paroi antérieure de la partie membraneuse du canal de l'urètre.

3* ESPÈCE. Fistules bimuqueuses traumatiques par corps étrangers,

La présence permanente d'un corps étranger dur, d'un pessaire d'ivoire, par exemple, dans le vagin, peut avoir pour conséquence, d'une part, la solution de continuité des parois adossées du vagin et de la vessie, à savoir, une fistule vésico-vaginale; d'une autre part, celle des parois adossées du vagin et du rectum, à savoir une fistule recto-vaginale. Tel est le cas du pessaire d'ivoire en bilboquet dont j'ai rapporté 1 histoire (Voy. Corps étrangers). J'ai dit que Tanneau du pessaire avait fini par pénétrer en avant dans la cavité de la vessie, en arrière dans la cavité du rectum, à travers la solution de continuité des parois adossées, qui s'étaient cicatrisées sur cet anneau, et que l'extraction du pessaire, pratiquée d'une manière fort ingénieuse par Dupuytren, eut pour conséquence une double fistule vésico-vaginale et recto-vaginale. Mieux aurait valu, je crois, laisser le corps étranger, dont la présence ne compromettait nullement la vie et ne troublait même pas l'exercice des fonctions (l).On lit dans le Compte rendu de la clinique de Dupuytren {Répertoire danatomie et de physiologie, par Breschet, lome IV) l'observation d'une ma lade dans le vagin de laquelle un pot de pommade ayant séjourné pendant trois heures avait déterminé une fistule vésico-vaginale.

Je ne connais pas d'exemple plus curieux de corps étran-

(i) La section des parois adossées du vagin et de la vessie, d'une part, du vagin et du rectum, d'une autre part, par un pessaire d'ivoire, avec cicatrisation de la solution de continuité sur le corps étranger, section avec cicatrisation ne donnant lieu à aucun accident , a été observée plusieurs fois. Le professeur A. Bérard [Dictionnaire de médecine, article Vagin) a vu un fait semblable chez une vieille femme qui avait brisé la lige de son pessaire vingt-cinq ans auparavant. On sentait le corps étranger dans la vessie à l'aide d'une sonde, et dans le rectum à l'aide du doigt.

ger dans le vagin , probablement introduit à roccasion d'unefistulevésico-vaginale, que le suivant. Un propriétaire du département de l'Aisne vient me remettre (novembre 1850) un calcul sphéroïdal de 8 centimètres de diamètre, de 25 de circonférence, du poids de 371 grammes, avec les renseignements suivants (1): Ce calcul venait de sa mère, morte en 18Zi8, à Tàge de quatre-vingttrois ans. Elle lui avait raconté qu'en 1822, c'est-à-dire vingt-six ans avant sa mort, tourmentée par une incontine?3ce d'urine, elle avait, parle conseil d'une de ses voisines, introduit dans le vagin une boule de cire; que trois ans avant sa mort, elle avait éprouvé de grandes incommodités par suite de la présence de ce corps étranger dont elle avait en vain cherché à se débarrasser et qui s'échappa tout seul deux ans avant sa mort, à la suite d'une violente crise de douleur pendant laquelle elle avait perdu connaissance. Elle avait dit à son fils qu'au centre de cette pierre si dure, on trouverait une boule de cire. Effectivement, ayantfaitscier ce calcul, dont lescouchesexternes étaient constituées par des sels calcaires, j'ai trouvé à son centre une boule de cire jaune, parfaitement sphéroïdale, comme le calcul au milieu duquel elle était ensevelie , de 4 centimètres de diamètre, et tout autour, des couches concentriques d'un blanc éclatant, d'une grande densité, ressemblant exactement aux calculs urinaires composés de phosphate de chaux. L'analyse chimique a démontré qu'il était composé de phosphate ammoniaco-magnésien, de phosphate de chaux et d'une grande quantité de matière animale qui semble principalement interposée aux diverses couches concentriques du calcul. Bien certainement ces couches calcaires s'étaient produites dans le vagin; et cela j)arce que la boule de cire était en contact habituel avec l'urine, lat{uelle, décomposée par la présence du pus ou du

(i) J'ai présenté ce calcul à la Société anatomique, et je l'ai déposé au musée Dupuytren sous le nom du propriétaire.

muco-pus sécrété par le vagin, avait donné lieu à la production des sels calcaires, comme cela arrive si souvent dans la vessie. J'ai pensé qu'il y avait eu, chez cette malade, incontinence d'urine par fistule vésico-vaginale, car dans toute autre hypothèse , la boule de cire n'aurait pas pu baigner dans l'urine, laquelle, dans l'état normal, ne remonte jamais dans le vagin. Il ne serait pas cependant impossible que la présence de la boule de cire dans le vagin eût permis ce reflux et par suite l'immersion du corps étranger dans l'urine? Tous les jours, en effet, on retire, incrustés de concrétions urinaires , des pessaires introduits pour un déplacement de l'utérus et oubliés dans le vagin.

De ce qu'un corps étranger résistant, à bords mousses, ordinairement inoffensifs, comme l'anneau d'un pessaire d'ivoire, peut à la longue et par le seul fait de sa présence, opérer la section des parois adossées du vagin et de la vessie, il semble naturel d'en conclure à fortioin Q[we les corps étrangers de la vessie, les calculs urinaires doivent produire la perforation de ces mêmes parois, comme aussi celle des parois adossées de la vessie et du rectum chez l'homme. Et cependant les cas de perforation par calculs urinaires vésicaux sont fort rares, ce qui ne surprendra pas si l'on considère que la condition essentielle pour la production de ces perforations manque aux calculs vésicaux, à savoir, la fixité, l'immobilité, et par conséfjuent la continuité de la pression exercée sur la même région de la vessie (1). Les faits suivants sont à peu près les seuls dont j'aie connaissance.

Covillard(065e?f.XLii,p. 288) raconte qu'enintroduisant

(i) Je suis convaincu qu'un calcul urinaire enchatonné dans une cellule interrne'diaire à la vessie et au rectum (et les cellules du bas-fond de la vessie ne sont pas fort rares), et maintenu immobile dans cette position, serait dans des conditions extrêmement favorables pour ope'rer cette perforation.

le tloifjt dans le rectum d'un individu qui était tourmenté par une grande difficulté d'uriner et d'aller à la selle, il rencontra une pierre dont il fit l'extraction, et (jue le même malade rendit ensuite parla même voie deux autres pierres du volume d'un œuf de pigeon. Ce malade conserva une fistule recto-vésicale, preuve bien évidente que ces pierres venaient de la vessie.

Chopart [Traitédes voies urin., tome lî, p. 18Zi) a trouvé à l'ouverture du cadavre de l'économe du collège Louis-le- Grand, une pierre murale occupant le bas-fond de la vessie, corps étranger qui avait perforé les parois adossées de la vessie et du rectum. La présence de la pierre et la fistule avaient été parfaitement reconnues pendant la vie.

Deschamps {De l'opération de la taille, tome I, p. 171) parle d'un jeune homme qui, dans les efforts violents qu'il faisait pour uriner, rendait une petite quantité de semence par le rectum. Le doigt, introduit dans l'intestin, reconnut au-dessus de la prostate une dépression entourée de petites indurations. Pour mieux s'assurer de la vérité, Deschamps injecta dans la vessie un liquide coloré qui sortitparl'anus. Deschamps et Lafaye sondèrent le malade à plusieurs reprises sans pouvoir trouver le corps étranger: mais ce corps n'échappa pas à l'investigation du Frère Cosme, qui en fit l'extraction, et guérit le malade à la fois de la pierre et de la fistule.

On conçoit que si le noyau du corps étranger vésical était formé par une aiguille dont une des extrémités débordât le calcul, on conçoit, dis-je, que cette extrémité puisse se ficher dans l'épaisseur des parois de la vessie, et perforer les parois de la vessie et du rectum chez l'homme, de la vessie et du vagin chez la femme. Le fait le plus intéressant que je connaisse en ce genre est sans contredit celui qui a été communiqué à la Société anatomique par M. Caudmont (Séance du 29 novembre 1850.). Un individu, âgé de trente ans, avait eu la funeste pensée d'intro-

526 ANATOMIË PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

duire dans son canal de l'urètre une plume métallique dans le but, disait-il, de faciliter rémission des urines. Un jour cette plume lui échappa. Quatre ans se passèrent sans le moindre accident; mais au bout de ce terme, à la suite d'un voyage en voilure, des accidents inflammatoires survinrent, et les urines s'échappèrent par le rectum. Ce fut dans cet état que le malade se présenta à M. Caudmont, qui reconnut la présence d'un corps étranger dansla vessie, la communication delà vessie avec lerectum, et hésita pour l'opération entre la lithotomie et la lithotritie. M. Civiale, qu'il consulta à ce sujet, fut d'avis de la lithotritie. Après cinq séances de lithotritie qui furent consacrées à couper la partie du porte plume métallique qui se présentait exclusivement à l'instrument explorateur, une portion de la plume métallique, celle qui formait le bec, fut retirée. Le malade se trouvait si bien, qu'il commit l'imprudence de se rendre le jour même en voiture au Jardin des Plantes ; mais des accidents inflammatoires formidables se décla rèrentimmédiatenient, et le malade succomba (l).La pierre et les organes génito urinaires, présentés à la Société anatomique, nous ont offert les particularités suivantes :

Lafistule vésico-rectale présentait une disposition assez remarquable. C'était la présence d'une poche considérable intermédiaire à la vessie et au rectum : la formation de cette poche est facile à expliquer. On conçoit en effet que la vessie et le rectum n'ont pas été transpercés au même

(i) L'inflammation de la vessie et, par suite, celle des uretères et des reins étant la cause la plus ordinaire de la mort à la suite de l'opération de la lithotritie, on ne saurait prendre trop de précautions pour l'éviter; or, j'ai remarqué que des séances de lithotritie trop rapprochées en étaient la source la plus habituelle. Si , par des explorations et des broiements successifs, vous introduisez une nouvelle cause d'irritation dans une vessie encore enflammée par l'opération précédente, vous convertissez une inflammation légère, adhésive, en une inflammation forte, suppurative. N'oublions pas que la période d'incubation de l'inflammation est quelquefois pour la vessie de trois ou quatre jours.

moment; que le bec de la plume qui était dirigé en bas, appuyant contre le bas-fond de la vessie , c'est par la vessie qu'a débuté la perforation; l'urine a fusé dans le tissu cellulaire intermédiaire à la vessie et an rectum, et pro(!uit une inflammation suppurative, qui s'est beureusement circonscrite en un abcès. Le rectum a été transpercé à son tour, soit par le bec de la plume, soit par le travail de perforation, qui suit toujours la formation d'im abcès.

La pierre remise en place était , pour ainsi dire , enchatonnée dans la portion supérieure de la vessie. Cet enchatonnement était aussi complet que si un rétrécissement circulaire avait séparé les deux tiers supérieurs de la vessie du tiers inférieur. Un pareil enchatonnement sans chaton, sans kyste proprement dit, ne peut s'expliquer que par la présence d'une fistule vésico-rectale. La pierre s'était formée autour de la partie de la plume qu'on peut appeler le manche; la partie inférieure de la plume métallique était complètement dépourvue de pierre. Cette disposition explique pourquoi M. Caudmont ne put sentir le calcul vésical lui-même dans aucune de ses explorations, bien qu'il abaissât, autant que possible, la tige de l'instrument explorateur pour en relever le bec.

4* ESPÈCE. Fistules bimuqueuses traumatiques, suite de l'accoucliemenU

Le travail de l'accouchement est sans contredit la cause la plus fréquente des fistules urétro-vaginales, vésico-vaginales et utéro-vaginales. Lorsque la tête de l'enfant est retenue longtemps au passage, il arrive que la paroi antérieure du vagin , rarement la paroi antérieure de l'utérus, d'une part, le canal de l'urètre et la paroi inférieure de la vessie , d'une autre part, fortement et longtemps comprimés entre la tête de l'enfant et la symphyse du pubis, éprouvent une contusion qui peut être portée jusqu'à l'escarrification ; et alors, au moment de la chute de l'escarre, la solution de continuité avec perte de substance

des parois adossées donnant issue aux urines, il v a fistule. Lorsque la fistule est uréiro-vaginale, les urines sont retenues, et l'écoulement des urines par la fistule n'a lieu qu'au moment de leur émission volontaire. Cependant j'ai vu un cas de fistule urétro-vaginale par destruction de la partie du canal de l'urètre, qui avoisine le méat urinaire, et du méat urinairelui-méme,par suite de l'accouchement chez une femme qui avait une incontinence d'urine. Chez cette femme , le vagin était oblitéré immédiatement audessus de la fistule dans l'espace de trois centimètres. L'utérus était volumineux, par suite de la rétention d'une grande quantité de mucus très pur.

Lorsque la fistule est vésico-vaginale , l'écoulement des urines est permanent, et les malades sont vouées à la plus dégoûtante infirmité. Or la fistule vésico-vaginale peut occuper divers points de la hauteur du vagin. J'ai même eu occasion de voira la Salpétrière plusieurs cas de fistules vésicoutéro-vaginales, lesquelles occupaient à la fois la partie supérieure du vagin et la partie inférieure du col utérin. M. Jobert a publié de très beaux exemples de fistules de C(! genre ; il a également publié un cas de fistule utérovésicale(l), la cloison vésico-vaginale étant intacte. D'autres variétés sont relatives à l'étendue de la perte de substance. Honneur aux chirurgiens modernes qui ont lutté avec tant de persévérance contre les difficultés du traitement de ces fistules, et qui sont parvenus à l'asseoir sur des principes positifs! Honneur surtout à MM. Lallemand et Jobert! J'ai vu un beau succès de l'autoplastie entre les mains de M. Jobert, un lambeau de grande lèvre avec ses poils obturait hermétiquement à la manière d'un tampon une perte de substance vésico-va-

(i) Jobert de Lamballe, Traité de chirurgie plastique, Paris, 1849, t. II, Des fistules vésico-vaginales, p. 266 et suiv. — Traité des fistules vésico-utérines , vésico-utero-vaginales et recto-vaginales , Paris , i852. in-8.

g'inale. Depuis, cet habile opérateur, abandonnant l'autoplastie, est revenu à la suture dont il assure le succès en décollant préalablement le vagin du col de l'utérus par une dissection qui exige bien de la prudence, surtout en arrière, où il serait si facile de pénétrer dans le péritoine , et par des incisions verticales pratiquées de chaque côté du vagin, au voisinage de la suture. De cette manière aucun tiraillement n'est exercé sur les points de suture par l'élasticité des parties, lesquelles, par suite de la relaxation opérée par cette espèce de débridement , viennent en quelque sorte d'elles-mêmes à la rencontre les unes des autres.

Il est fort rare, vu la disposition curviligne de la paroi postérieure du bassin, qu'une escarrlfication, et par conséquent une fistule recto-vaginale, ait lieu par suite du Travail de l'accoucliement.

Ne peut-on pas considérer comme appartenant aux fistules bimuqueuses, suite de raccoucbement, la communication du rectum et du vagin qui succède à une déchirure complète du périnée? souvent même, après la suture du périnée, la réunion ayant été incomplète, il reste une fistule recto-vaginale qu'il faut guérir.

2* SOUS-GENRE. Fistules bimuqueuses consécutives ou par le'sion morbide.

L'inflammation, surtout sous la forme ulcéreuse, les tubercules et le cancer, voilà la triple cause de la communication accidentelle par lésion morbide d'un canal muqueux avec un autre canal muqueux, par conséquent des fistules bimuqueuses : dans ce cas, la rétention ne > précède pas toujours la formation de la fistule, qui peut^ en quelque sorte, se former d'emblée sans rétrécissement ou oblitération préalable.

On peut donc admettre, sous le rapport des causes, trois espèces de fistules bimuqueuses consécutives, /?,s7«/e5 II. 34

bimuqueuses inflammatoires ^ fistules himuqiieuses tuberculeuses, fistules bimuqueuses cancéreuses. Je vais présenter un tableau rapide des fistules bimuqueuses consécutives : 1» des voies génito-urinaires , 2° des voies alimentaires et respiratoires.