DEUXIÈME DIVISION

Fistules bimuqueuses des voies alimentaires.

Ces fistules résultent de la communication des voies alimentaires, soit avec elles-mêmes, soit avec les autres appareils canahculés qui sont en rapport avec elles. Or, la partie supérieure du canal alimentaire affecte des rapports de contiguïté avec les voies aériennes, et la partie inférieure avec les voies génito-urinaires. J ai déjà parlé de ces dernières auxquelles je dois ajouter les fistules néphro-coliques, qui résultent, dans certaines maladies des reins, de la communication du côlon lombaire droit avec le rein droit et du côlon lombaire gauche avec le rein gauche, fistules fort intéressantes qui peuvent sauver les malades si les matières contenues dans la poche rénale passent dans le côlon sans qu'il y ait réciprocité.

Les fistules bimuqueuses des voies alimentaires se subdivisent en celles qui occupent la partie sus-diaphragmatique du canal alimentaire et en celles qui occupent la partie sous-diapliragmali(|uej.

^ OTY HOSVÎ>'

A. Fistules biniiKjuvuscs de la partie sus-diaphragmatirjue du canal alimentaire.

Ce sont les suivantes :

1"^^ espèce. La fistule bucco-jiasale, presque toujours consécutive à une carie ou nécrose vénérienne du voile du palais.

2' espèce. La fistule bucco-maxillaire , qui établit une communication entre le sinus maxillaire et la cavité buccale.

3^ espèce. La fistule laryngo-pharyngienne , qui n'est le plus ordinairement qu'une fistule purulente. C'est ainsi que dans une période avancée de la pbthisie laryngée, les cartilages aryténoïdes nécrosés sont entourés de foyers purulents, lesquels, déjà ouverts dans le larynx, vont s'ouvrir encore à la face postérieure de ce conduit, par conséquent dans le pbarynx. C'est une véritable fistule laryngo-pbaryngienne que celle qui s'établit entre le larynx et le pharynx, dans la laryngite sous-muqueuse de la région sous-glottiquedu larynx, lorsque le cartilage cricoïde nécrosé se fait jour dans le pharynx ou dans la partie supérieure de l'œsophage, ainsi que j'en ai vu un exemple.

k^ espèce. La fistule trachéo - œsophagienne , ou mieux œsophago-trachéale. Je ne connais d'autre exemple que la fistule cancéreuse dans le cas de cancer œsophagien au niveau de la trachée. Je ferai remarquer que l'orifice fistuleux trachéal est toujours beaucoup moins considérable que l'orifice fistuleux œsophagien ; car si la perforation du premier conduit était suffisante pour laisser pénétrer les aliments solides et les boissons de l'œsophage dans les voies aériennes, il en résulterait des accidents de suffocation. Cette disposition , c'est-à-dire l'étroitesse de l'orifice trachéal en opposiiion avec le diamètre beaucoup plus considérable de l'orifice œsophagien , se voyait très bien dans une pièce que j'ai déposée au musée Dupuytren,

et qui occupait le niveau de la réunion du tiers moyen avec je tiers inférieur de la trachée. Elle était tout aussi évidente dans une pièce analogue présentée à la Société anatomique par M. Gosseiin, et dont voici le résumé:

Un homme âgé de soixante-trois ans entre à Fhôpital de la Pitié, le k septembre 1838, pour une disphagie très prononcée qu'il éprouvait depuis huit jours. Cette disphagie était accompagnée d'une toux convulsive dont il était pris au moment où il avalait la moindre parcelle d'aliments liquides ou solides. Du reste, point de douleur ni de tumeur à l'extérieur. On essaya à plusieurs reprises d'introduire une sonde œsophagienne, et toujours on fut arrêté au même endroit; en outre, la sonde étant introduite, l'air était chassé, lors de l'expiration, par l'extrémité antérieure de la sonde. Ce malade mourut de consomption, et, à l'autopsie, on trouva un rétrécissement de l'œsophage vers la partie supérieure, avec dégénérescence cancéreuse de ses parois; et, de plus, une ulcération de Tœsophage, lequel communiquait avec la trachée par un orifice circulaire ayant une hgne, une ligne et demie de diamètre.

Ce fait est d'autant plus remarquable qu'il fournit un moyen facile de reconnaître la fistule œsophago-trachéale: ce moyen , c'est l'expulsion de l'air par la sonde œsophagienne, au moment de l'expiration (1).

5° espèce. Fistule broncho-œsophagienne. On trouve dans la thèse de M. Leblond {Thèses de Paris, 182 Zi, n° 53, p. 21) une observation relative à une communication de l'œsophage avec une grosse division de la bronche droite. Cette fistule avait été la conséquence de la fonte d'une masse tuberculeuse intermédiaire aux deux conduits.

(i) Voyez Bulletins de la Société anatomiciue , iS*^ année, i838, p. 164.

JMEUVIÈME CLASSE. COMMUiNlCATIOINS ACCIDENTELLES. 539

B. Fistules bimucjueuses de la partie sous-diaphragmaticjue du canal alimentaire,

l'^ ESPÈCE. Fistules gastriques bimuqueuses. U"-" SOUS-ESPÈCE. Fistule gastro-colique.

Elle résulte de la communication, soit par ulcère chronique simple, soit par dégénération cancéreuse, des parois adossées de l'estomac et du côlon transverse. Ces fistules sont assez rares : le point de départ m'a toujours paru être l'estomac ; du moins je n'ai pas encore vu d'exemple de fistule gastro-colique cancéreuse ou par ulcération chronique simple, dont le point de départ fût au côlon. Dans un cas de fistule gastro-colique cancéreuse que j'ai observé, le cancer occupait le voisinage de l'extrémité pylorique de l'estomac et s'ouvrait dans le côlon, à l'angle de réunion du côlon ascendant et du côlon trans verse. D'une autre part, l'estomac cancéreux adhérait intimement au foie et à la vésicule biliaire; et au niveau de cette adhérence, l'estomac avait été complètement détruit par l'ulcération cancéreuse , si bien qu'ayant séparé l'estomac du foie, le premier de ces organes m'a présenté une vaste perte de substance. Du reste, il n'y avait point de communication entre l'estomac et la vésicule biliaire. Nous verrons dans un instant que les fistules cyslico-gastriques cancéreuses procèdent rarement de l'estomac.

2« SOUS-ESPÈCE, Fistule gastro-duodénale.

C'est toujours avec la troisième portion du duodénum, laquelle affecte, comme on sait, des rapports avec la face postérieure de l'estomac, qu'a lieu la communication de lestomac et du duodénum. J'ai vu un cas de fistule cancéreuse gastro-duodénale. J'ai fait représenter {Anat.pathol.^ avec planches, XXVIl* livraison, pi. 1, fig. 2) une fistule gastro-duodénale dont la cause me paraît avoir été non un

5^0 ANATOMIL PATHOLOGIQUE GÉNÉilALIi.

cancer, mais un ulcère chronique simple de l'estomac, en grande partie cicatrisé, lequel occupait la paroi postérieure de cet organe qu'il avait détruite dans toute son épaisseur. L'énorme perte de substance éprouvée par Testomac était remplie par le pancréas, et même, chose bien extraordinaire, par l'extrémité inférieure de la rate. A droite de cette cicatrice, se voyait une large ouverture de communication entre l'estomac et la troisième partie du duodénum pour constituer une fistule gastro-duodénale. Cette troisième portion se portait de bas en haut pour s'ouvrir dans l'estomac, et du pourtour de la large ouverture de communication on voyait descendre l'intestin grêle : en sorte que l'estomac communiquait directement: 1° avec le duodénum de la manière accoutumée ; 2° avec la fin du duodénum par l'ouverture fistuleuse; 3° avec le commencement de l'intestin grêle. Les aliments et les boissons pouvaient donc passer directement par l'ouverture fistuleuse, de l'estomac dans la troisième partie du duodénum et dans l'intestin grêle; d'un autre côté, les aliments et les boissons qui pénétraient dans la troisième portion du duodénum pouvaient rétrograder et remonter dans l'estomac par 1 orifice pylorique.

Une tjoisième sous-espèce de fistule gastrique-bimuqueuse est constituée par la communication de l'estomac avec la vésicule biliaije; mais, comme dans ce cas, la fistule m'a paru toujours procéder de la vésicule, il est plus logique de la considérer comme une fistule biliaire.

2*^ ESPÈCE. Fistules biliaires Limuqueuses.

Ces fistules sont constituées par la communication de la vésicule biliaire avec l'un ou l'autre des trois conduits muqueux qui l'avoisincnt, à savoir : l'estomac, le duodénum et le côlon, d'où trois sous-espèces de fistules biliaires bimu(jueuses : l^ \qs fistules CYStico-gasty-ujucs ; 1^ les fistules cystico-duodénalcs ; Z'^ les fislu/es cystico-colîques.

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACC1DENTEI.I.KS. 5/ll

Dans ces trois espèces de fistules, le point de départ in\i paru être constamment la vésicule, et jamais Testomac, le duodénum ou le côlon, bien que la réciproque ne soit nullement impossible. La cause la plus ordinaire de ces fistules, c'est la présence de calculs biliaires dans la vésicule et l'inflammation qu'ils déterminent par leur présence : cette inflammation a pour conséquence l'adhérence de la vésicule à l'un ou à l'autre des conduits muqueux qui Tavoisinent et la perforation des parois adossées. Une autre cause des fistules biliaires bimuqueuses, c'est la dégénérescence cancéreuse des parois adossées de la vésicule et de l'intestin. Dans ce cas encore, l'altération m'a paru toujours procéder de la vésicule, bien que le cas contraire puisse se présenter.

4« SOUS-ESPÈCE. Fistule cystico-gastrique.

C'est la plus rare des trois sous-espèces de fistules biliaires, vu la rareté des rapports de contiguïté entre Festomac et la vésicule. Cette fistule, dont j'ai eu occasion de voir un bel exemple, occupait le voisinage du pylore : un calcul biliaire était engagé dans l'orifice de communication.

Les calculs biliaires, déposés dans l'estomac, peuvent être rendus par le vomissement; il en existe plusieurs exemples. Je ferai remarquer que le vomissement d'un calcul biliaire serait une preuve positive de l'existence d'une fistule cystico-gastrique, car les calculs biliaires ne peuvent pénétrer dans l'estomac qu'à la faveur d'une communication directe de la vésicule dans cet organe. Les calculs biliaires, déposés dans l'estomac, doivent être le plus souvent rendus par les selles. Dans le cas où la vésicule, ouverte dans l'estomac, est restée en communication avec les voies biliaires, la bile passe directement de la vésicule dans l'estomac. L'observation clinique n'a pas encore appris quelles seraient les conséquences physiologiques de

5/i2 ANATOMTE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

ce mélange direct de la bile avec les aliments et les boissons contenus dans l'estomac.

2!= SOUS-ESPÈCE. Fistule cystico-duodénale.

Elle est bien plus fréquente que les deux autres sous-espèces, vu les rapports de la première portion du duodénum et de la vésicule biliaire; en même temps, comme dans les autres fistules biliaires, tantôt on trouve de la bile avec des calculs dans la vésicule, tantôt on ne trouve que des calculs; dans ce dernier cas la vésicule est complètement isolée des voies biliaires. Il n'est pas rare de rencontrer la vésicule complètement vide, revenue sur elle-même et atrophiée, semblable à un petit diverticulum de l'intestin. Chez une vieille femme de la Salpèirière, dont je faisais Tautopsie, j'ai trouvé la vésicule du fiel distendue par de l'air : c'était un cas de fistule cystico-duodénale; la compression de cette vésicule chassait Tair dans le duodénum, et la compression du duodénum le faisait refluer dans la vésicule. Dans ce cas, la vésicule, complètement séparée du reste des voies biliaires, faisait partie des voies alimentaires. Il n'est pas douteux que cette fistule n'ait eu pour point de départ des calculs biliaires qui se sont fait jour directement dans le duodénum.

Il a été présenté à la Société anatomique, dans sa séance du 8 février 1837, un exemple de fistule cysticoduodénale cancéreuse qui offrait les particularités suivantes : La vésicule biliaire cancéreuse adhérait avec la première partie du duodénum cancéreuse, d'une part, et avec Tare du côlon , d'une autre part. Une perforation de 6 millimètres de diamètre établissait une large communication entre la vésicule et le duodénum. Un calcul de forme prismatique et triangulaire obturait incomplètement cette ouverture; il n'existait pas de communication entre la vésicule et l'arc du côlon.

L'individu qui présentait cette altération avait suc-

combé rapidement avec tous les symptômes cVun étranglement interne. Or, nous vîmes, à la partie inférieure de l'intestin grêle, un calcul conoïde ayant 3 centimètres de diamètre à sa base qui était tronquée et plane; ce calcul était très fortement maintenu par l'intestin moulé sur lui; en sorte qu'il est certain que c'est à ce calcul obturateur, et non à la fistule, qu'il faut rapporter les symptômes d'étranglement auxquels le malade a succombé (1). On conçoit que la vésicule du fiel aurait pu tout aussi bien s'ouvrir dans l'arc du côlon que dans le duodénum.

5e SOUS-ESPÈCE. Fistule cystico-colique.

Les cas d'adhérence de la vésicule du fiel à l'extrémité droite du côlon transverse, ou è l'angle de réunion du côlon ascendant et du côlon Iransverse, établissent le mode de formation de la fistule cystico-colique, soit que l'inflammation perforatrice ou ulcéreuse vienne de la vésicule, soit qu'elle procède du côlon vers la vésicule, ce qui est l'exception. Sur le corps d'une femme de la Salpêtrière , âgée de soixante -treize ans, qui ne présenta d'autres symptômes, depuis le jour de son eiitrée dans mon service, le 14 avril, jusqu'au moment de sa mort, le 3 0 mai : 1° comme état général, qu'un ictère avec dévoiement , amaigrissement rapide; 2» comme état local, qu'une tumeur hépatique assez considérable, je trouvai que la tumeur hépatique était constituée par la portion correspondante de Tare du côlon intimement uni à la vésicule biliaire; l'arc du côlon, ouvert par le côté opposé à l'adhérence, m'a présenté un cancer gélatiniforme avec large perte de substance au niveau de l'adhérence, en communication avec la cavité de la vésicule qui était également cancéreuse. Cette cavité, qui ne conte-

(i) Voyez la Classe des corps étrangers^ où j'ai rapporté un autre exemple d'étranglement par calcul biliaire.

5hk ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉI5ALE.

nait pas un atome de bile, était remplie par une masse cancéreuse géiatiniforme, parcourue par un grand nombre de vaisseaux.

3^ ESPÈCE. Fistules bimuqueuses intestinales.

L'inflammation chronique, l'ulcération tuberculeuse, la dégénération cancéreuse, voilà les trois grandes causes de ces fistules qui sont assez fréquentes et qui présentent un certain nombre de variétés.

i"^ SOUS-ESPÈCE. Fistule bimuqueuse entre deux anses de l'intestin grêle.

Fistule bimuqueuse entre deux anses de l'intestin grêle. Une des variétés les plus ordinaires est celle dans laquelle deux anses d'intestin grêle, adhérentes par leur convexité , s'ouvrent l'une dans l'autre à l'aide d'une perforation semblable à celle qui serait produite par un emporte-pièce. Les occasions ne sont pas rares d'étudier le mécanisme de cette perforation. C'est presque toujours au niveau d'un ulcère intestinal que s'est produit l'adhérence. Tantôt l'ulcération n'occupe qu'une des anses ; tantôt deux anses ulcérées se sont rencontrées par la surface péritonéale correspondante à l'ulcération. C'est dans ce dernier cas surtout que la perforation de la cloison qui sépare les deux calibres d'intestins est on ne peut plus facile; car alors la cloison est attaquée à la fois des deux côtés par le travail ulcératif. Je ne doute pas que la perforation ne puisse avoir lieu, lors même qu'une seule des deux anses adhérentes est ulcérée; mais le travail de perforation doit être beaucoup plus lent, la tunique fibreuse de l'intestin non ulcéré opposant une grande résistance à la propagation du travail ulcératif. J'ai insisté ailleurs sur l'importance de cette tunique fibreuse comme moyen d'isolement des lésions de la membrane muqueuse par rapport au péritoine, comme aussi des lésions du péritoine par rapport à la membrane muqueuse. Tout le

temps que la tunique fibreuse a été respectée par Tulcération rie la muqueuse, la perforation de l'intestin n'est nullement à reclouter; mais aussitôt qu'elle a été envahie, la perforation est imminente (1).

2= SODS-ESPÈCE. Fistule bimuqueuse entre les deux moitiés de la même ansi d'intestin.

Une variété intéressante de la fistule bimuqueuse intestinale est celle dans laquelle les deux moitiés de la même anse intestinale, devenues adhérentes , communiquent entre elles , et par la voie naturelle qui est entièrement libre, et par une fistule bimuqueuse presque toujours consécutive à une inflammation chronique ulcéreuse.

5e SOUS-ESPÈCE. Fistule bimuqueuse entre deux anses du gros infestin.

Deux anses du gros intestin peuvent être le siège d'une fistule bimuqueuse par le même mécanisme qui préside à la perforation de l'intestin grêle. Ainsi , chez un individu affecté d'une inflammation chronique de l'S iliaque, et qui, pendant sa vie, avait offert dans la région iliaque gauche utie tumeur dont le véritable caractère n'avait pu être déterminé, j'ai vu la partie supérieure del'S iliaque s'ouvrant dans la partie supérieure du rectum par une perte de substance assez considérable, de telle sorte que l'S iliaque communiquait deux fois avec le rectum.

4<= SOUS-ESPÈCE. Fistule bimuqueuse entre l'intestin grêle et le gros intestin.

Sur un individu qui avait succombé aux suites d'une dysenterie chronique, jai vu une fistule bimuqueuse établie entre le rectum et une anse d'intestin grêle contenue dans l'excavation du bassin. Un cas fort remarquable de ce genre de communication a été publié par le

{i)\oyez Anatomie paiholofjicjiic^P aria, i84o,XXX' livrais., pl.3, p. 3.

professeur J. Clocjnet. Un homme âgé de soixante-douze ans fut pris d'un flux diarrhéique avec accroissement d'appétence, lequel flux résista à toute espèce de traitement: on trouva que la partie moyenne de l'intestin grêle s'ouvrait dans l'intestin rectum, en sorte que les matières pouvaient passer facilement de l'un dans l'autre. Ainsi les aliments pouvaient pénétrer directement du milieu de l'intestin grêle dans le rectum sans circuler dans la partie intermédiaire. De même les matières fécales pouvaient refluer de la fin du gros intestin dans l'intestin grêle, et repasser de nouveau dans le gros intestin. La diarrhée indomptable, avec apj)étence extrême et épuisenfiént, observée pendant la vie du malade, me paraît établir que la totalité ou la presque totalité des matières alimentaires passait par l'ouverture fistuleuse. et M. Cloquet fait observer, avec beaucoup de raison, que sous quelques rapports ce malade se trouvait dans la position des individus affectés d'anus contre nature.

Les fistules bimuqueuses intestinales peuvent devenir quelquefois un moyen de salut en prévenant les funestes effets d'un rétrécissement, et quelquefois d'une oblitération intermédiaire à deux anses d'intestin qui communiquent entre elles. Ainsi, lorsque existe un rétrécissement ou une oblitération d'intestin, il arj-ive que la portion d'intestin dilatée qui est au-dessus de l'obstacle contracte adhérence avec la portion d'intestin située au-dessous, et que la circulation des matières, un moment interrompue, peut se rétablir complètement.

C'est cette communication qui était sur le point de se produire dans le gros intestin du célèbre tragédien Talma, dont la mort a été la conséquence de l'oblitération de la partie inférieure de l'intestin côlon.

La pièce de cire, déposée au musée Dupuytren, image fidèle de la pièce patbologiqiie que j'ai eue entre les mains, représente l'intestin oblitéré dans l'étendue de plu-

NEUVIÈMI-; CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTEIXES. 5kl

sieurs centimètres, remplacé par un cordon plein, lequel est déjeté de côté; en outre on voit le bout supérieur de l'intestin én!>rmémcnt dilaté, intimement uni au bout inférieur; le travail de perforation des deux parois était déjà très avancé, en sorte qu'il me paraît certain que si le malade avait pu résister quelques jours déplus, la perforation aurait pu se compléter et le cours des matières se rétablir.

3° SOUS-GENRE. Fistules bimuqueuses congénitales.

Les plus fréquentes sont, sans contredit, celles qui établissent une communication entre les voies urinaires et la partie inférieure du rectum chez Thomme. En seconde ligne se présentent les fistules qui établissent une communication entre le rectum et le vagin. Nous pouvons considérer comme une fistule bimuqueuse congénitale la communication des fosses nasales avec la cavité buccale.

l'* ESPÈCE. Fistules congénitales recto-urinaircs.

La communication congénitale entre le rectum et les voies urinaires peut avoir lieu : 1° entre le rectum et la vessie, 2° entre le rectum et le canal de l'urètre; de là, deux sous-espèces : la fistule recto vésicale [Atresiaanivesicalis, Papendorp), eilsijîsiule recto-urétrale [Ati-esia urethralis, Meckel).

\jdL fistule recto-vésicale et ]a fistule recto-urélrale accompagnent assez souvent l'absence congénitale du rectum dont elles peuvent être considérées comme le correctif. Elles supposent d'ailleurs toujours l'absence du rectum. Ces fistules sont considérées, par les anatomistes transcendants modernes, comme un arrêt de développement réalisant accidentellement chez l'homme les caractères normaux d'un grand nombre d'espèces de la série animale : mais il faudrait d'abord prouver qu'à une époque donnée de la

vie intra-utérine, le fœtus humain présente normalement les dispositions que nous considérons comme des vices de conformation.

S'il m'était permis de substituer une idée philosophique à une autre idée philosophii[ue, je regarderais cette analogie , que présentent les vices de conformation de l'espèce humaine avec l'état régulier des animaux, comme constituant une autre loi que je formulerais ainsi. Lorsque la disposition régulière des organes est empêchée , la natwe se rapproche autant que possible de la disposition des espèces inférieures.

Variétés. La fistule recto-vésicale et la fistule recto-urétrale présentent, A'a.\\\e\\YS, plusieurs variétés. Ainsi, dans la fistule recto-vésicale, le rectum communique tantôt avec le bas-fond;, tantôt avec le col de la vessie; dans la fistule recto-urétrale le rectum communique tantôt avec la portion prostatique , tantôt avec la portion membraneuse de l'urètre. Dans l'une et dans l'autre espèce de fistules, la communication peut être directe, comme par perforation; elle peut avoir heu à l'aide d'un canal étroit ayant plusieurs centimètres de longueur.

Uneautre variété anatomique, non moins importante, est relative à Torifice de communication qui peut être un simple pertuis, ou un orifice plus ou moins considérable; lorsque l'orifice est petit, et par conséquent insuffisant, la partie la plus liquide du méconium et des matières fécales est seule évacuée. La mort a lieu au bout de quelques jours, de quelques semaines, par suite de l'accumulation des matières fécales. Tel est le cas consigné dans les Mémoires de l'Académie royale des sciences, 17 55, page 50. L'enfant ainsi conformé vécut douze jours ; l'intestin était considérablement dilaté (1). Lorsqu'au contraire l'ouverture vésicale ou urétrale est assez considérable pour per-

(i) Voyez Histoire générale et -particulière des anomalies de l'orgauisalioH^ par Is, GeoHVoy-Salnt-Ililaire Paris, iSSa, t. I, p. 5io.

NEUVIÈME CLASSi:. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES, 5/l9

mettre Tévacuation des matières fécales, la vie peut se maintenir pendant un temps plus ou moins long. On lit, à Farticle Cas rm^es du Dictionnaire des sciences médicales (tome IV, page 157), plusieurs laits à l'appui de cette proposition. Ainsi Flajani rapporte le cas d'un enfant ainsi conformé qui vécut huit mois. La mort parut déterminée par un noyau de cerise avalé, noyau de cerise qui s'était engagé dans le trajet fistulenx, qu'il obstruait complètement. Dans ce cas, la fistule s'ouvrait dans la partie membraneuse du canal de l'urètre. Poultier de la Salle raconte qu'il a vu un enfant de trois ans auquel l'orifice du canal de l'urètre servait d'anus.

L'art n'a pointa intervenir en pareil cas; car, à supposer qu'on pût rétablir l'orifice anal, la fistule recto-vésicale ou recto-urétrale n'en subsisterait pas moins.

Comme type de fistule recto-vésicale s'ouvrant largement et immédiatement dans le bas-fond de la vessie (1), je rapporterai le fait suivant. Un enfant qui est venu au monde avec des pieds bots, des mains bols, une luxation congénitale des deux fémurs, une imperforation sans vestige de l'anus, m'a offert une fusion complète du rectum avec le bas-fond de la vessie, dans laquelle il s'ouvrait par un orifice large, infundibuliforme. J'ai vu un autre enfant mainbot avec imperforation du rectum , lequel venait s'ouvrir par un pertuis extrêmement fin au col de la vessie.

a* ESPÈCE. Fistules congénitales recto-vaginales.

Elles comprennent quatre sous-espèces :

1" \jes fistules recto-vaginales

2° hes fistules recto -vulvaires ;

3° Peut-être les fistules j^ecto- utérines ;

A° hes fistules vagino- rectales.

(i) Voyez .hialoni'e pathologique, avec planches, U° livrais,, pi. 2, fig. ."^ et 6.

550 ANATOMIii PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Itc sous-espèce.

hes fis Iules congénitales recto-vaginales^ que M. Is. Geoffroy-St-Hilaire appelle embouchure vaginale de rintestiri, sont bien plus rares que les fistules rectovésicales, et n'offrent pas, cFailleurs, la même gravité. Plusieurs exemples de ce vice de conformation existent dans la science; mais le plus remarquable est sans contredit celui observé par le docteur Fournier (1). Ce praticien, appelé en consultation pour éclairer de ses conseils trois élèves en chirurgie qui, depuis cinq jours, essayaient vainement d'accoucher une jeune femme âgée de vingt-deux ans, laquelle était en proie à d'horribles angoisses; ce praticien, dis-je, ayant appris qu'elle n'était point allée à la garde-robe depuis huit jouis , prescrivit un lavement. L'élève chargé de cette opération s'évertuait en vain pour trouver l'anus. Fournier reconnut que l'anus était imperforé sans vestige. Une ligne semblable au raphé partait du coccyx et se terminait à la vulve. Le doigt, porté dans le vagin, permit de reconnaître que l'intestin s'ouvrait très largement dans ce canal , et qu'en outre il était rempli d'excréments; la canule y fut introduite avec facilité. Le lavement pénétra dans l'intestin, d'où il sortit sur-le-champ une prodigieuse quantité de noyaux de cerises accumulés avec les matières fécales; après cette évacuation, l'accouchement se termina heureusement.

La fistule recto-vaginale ne pourrait devenir cause d'accidents de rétention que dans le cas où l'ouverture de communication entre le vagin et le rectum serait très étroite, et l'art pourrait intervenir alors en agrandissant cette ouverture. Plusieurs exemples attestent que cette fistule, qui constitue un véritable anus contre nature, et

(i) Dictionnaire des sciences médicales^ t. IV, p. i55, article Cas

RABES.

qui n'est d'ailleurs qu'une dégoûtante infirmité, peut se cojicilier avec une longue vie(l).

Cette fistule congénitale recio-vaginale est nécessairement liée à une imperfoiation congénitale du rectum; et c'est cette coïncidence constante qui a suggéré à Heister l'opinion si erronée que la fistule n'était pas congénitale, mais bien consécutive à Fimperforation. C'est en conséquence de cette fausse théorie que Bertin, dans un cas pareil, fit une incision à la région anale, s'imaginant qu'aussitôt que les matières fécales auraient trouvé une issue libre au dehors, la fistule s'oblitérerait d'elle-même; mais il lui fut impossible de pénétrer dans le rectum. Certes, les chirurgiens modernes ne raisonneraient pas ainsi, et s'ils se décidaient à ouvrir, à la région anale, une issue aux matière fécales, ils feraient coïncider avec cette opération, que |e suis loin de leur proposer, à moins de circonstances toutes particulières, un traitement direct de l'orifice fistideux par un rafraîchissement de cet orifice et des points de suture. Quant à la fistule congénitale recto - vésicale ou recto-urétrale, je crois que toute opération, pour y remédier, est formellement contreindiquée.

2'î SOUS-ESPÈCE. Fistules recto-vulvaires.

La fistule congénitale recto-vaginale, qui s'ouvre dans le vagin à des hauteurs variables, conduit à la fistule congénitale rec/o-i'u/i^aîVe, dans laquelle l'intestin s'ouvre entre la fourchette ou commissure postérieure des grandes lèvres et la membrane hymen. Cette variété est d'autant plus importante que l'art peut intervenir avec succès pour

(i) Indépendamment du fait de Fournier, je pourrais citer celui que raconte Moigngni, d'après Mercuriaiis, qui a povir sujet une fille juive, qui vécut plus d'un siècle avec celte infirmi(é; et celui de Benivieni , qui a observé la même disposition sur une jeune fille de seize ans, etc. (Voyez Is. Geoffroy-Saint-Hihùre, Anomalies, t. P'', p. 5i3.)

la guérison. Dans les trois cas qui sont à ma connaissance, le rectum se terminait brusquement par un cul-desac sans anus. De ce cul-de-sac partait un conduit étroit qui s'ouvrait à la vulve. Dans un cas, qui a été présenté à la Société anatomique par M. Blaud, interne à la Maternité , Tenfant mourut deux jours après sa naissance. M Blaud constata l'existence du sphincter anal. Dans un deuxième cas, M. Depaul pratiqua un anus au niveau d'une dépression qui indiquait la position normale de cet orifice. Une mèche fut maintenue dans cette ouverture. L'oblitération de la fistule eut lieu spontanément. Dans un troisième cas, M. Jarjavay, introduisant le bec recourbé d'une sonde cannelée dans la fistule, fit saillir le périnée et pratiqua sur cette saiUie une ouverture, au moyen d'une incision cruciale dont il enleva les angles. Les matières fécales sortaient librement par cette ouverture; mais la mère de la petite fille ayant néghgé de maintenir la mèche, il se fit un rétrécissement qui nécessita une nouvelle opération deux mois après la première. Trois mois plus tard , nouveau rétrécissement, nouveau débridement. La petite fille, qui avait quatre mois lors de la première opération, époque à laquelle on s'aperçut de cette anomahe, a maintenant deux ans et se porte bien. Deux fois, cependant, il a fallu dans cet intervalle extraire des matières fécales endurcies au moyen d'une curette.

3e SOUS-ESPÈCE. Fistulc Congénitale recto-utérine.

Je ne connais pas d'exemple de fistule congénitale recto-utérine. Ne peut-on pas cependant considérer comme vestige de cette fistule, le fait suivant qui a été présenté à la Société anatomique, en mars 1839.

L'anus existait, ainsi que la partie inférieure de l'intestin rectum, lequel se terminait en cul-de-sac, à 6 millimètres au-dessus de l'anus. A partir de ce point jusqu'à langle saci o-verlébral , il y avait absence du rectum,

lequel reparaissait sous forme d'ampoule considérable au niveau de cet an^^jle. De cette ampoule partait un cordon fibreux qui se terminait à la face postérieure de l'utérus, immédialement au-dessus du museau de tanche. Je me suis assuré que ce cordon fibreux était plein (1).

4« SOUS-ESPÈCE. Fistules vagino-rectales.

En regard des fistules congénitales recto-vaginales, je dois placer les fistules conQémta\esvagmo-rectales. Dans ce cas, il n'existe plus que deux ouvertures pelviennes, dont Tune est affectée à l'urètre, et dont l'autre est commune à l'excrétion des matières fécales et aux fonctions génératrices. Ce vice de conformation a été le sujet d'une thèse soutenue sous la présidence de Louis; thèse devenue célèbre par les persécutions qu'elle attira à son auteur, qui eut le tort réel de faire intervenir dans un travail purement scientifique des questions très graves, sous le point de vue moral.

Plusieurs faits , et en particulier deux observations citées par Barbaut dans son Traité d'accouchements (2), établissent que non seulement la conception est possible, mais encore que l'accouchement peut avoir lieu par l'anus; dans l'un de ces cas, il y eut déchirure du périnée, dans l'autre une incision fut jugée nécessaire.

D'après un fait de P. Portai, le vagin aurait communiqué congénitalement avec l'intestin, en même temps qu'il s'ouvrait à la vulve.

Pour compléter le tableau des fistules bimuqueuses congénitales, je mentionnerai la communication congéni-

(i) La présence de l'anus el de la partie inférieure du rectum avait fait espérer quelques succès d'une ponction qui fut pratiquée au fond du cul-de-sac rectal à l'aide d'un bistouri, le quatrième jour de la naissance. L'enfant mourut d'Iiémorrhagie quelques heures après l'opération. L'autopsie démontra que le vayin avait été traversé d'arrière en avant.

(?) Voyez Dictionnaire des sciences médicales, t. LVI, p. zJÇq,

taie des fosses nasales et de la cavité buccale , par la séparation des os maxillaires et palatins ou par la division du voile du palais; et je rappellerai le fait déjà cité d'une communication à plein canal de l'œsophage et de la trachée (pièce déposée au muse'e Dupuylren). Dans cette pièce, qui a appartenu à un fœtus à terme ou à un enfant nouveauné, l'œsophage se termine en cul-de-sac au niveau de la partie moyenne de la trachée, pour reparaître au niveau de l'angle de bifurcation de ce conduit, avec lequel il communique à plein canal, et se termine de la manière accoutumée.

Telles sont les principales espèces de 6stules bimuqueuses traumatiques, consécutives et congénitales. Je passe maintenant aux fistules muqueuses cutanées.