DEUXIÈME GENRE

Fistules muqueuses cutanées.

C'est aux fistules muqueuses cutanées, c'est-à-dire à la communication morbide des conduits muqueux avec la peau, que s'applique presque exclusivement, dans le langage ordinaire, le mot Jisiule, genre de lésion dont on ne s'occupe ex professa que dans les ouvrages et les cours de pathologie externe.

Comme les fistules bimuqueuses,les fistules muqueuses cutanées sont t?'awnaliques, consécutives ù mie lésion morbide, congénitales, d'où trois sous-genres de fistules ; les espèces sont fondées sur le siège, c'est-à-dire sur la région du corps à laquelle elles appartiennent. Parcourons rapidement ces diverses espèces qui se rattachent : 1° aux voies aériennes, 2° aux voies digestives, 3° aux voies génitourinaireSjtroissousgenresdefistules muqueuses cutanées.

1*' SOOS-GENRE. Fistules des voies aériennes, i'" ESPÈCE. Fistule lacrymale.

L'orifice d'origine est au sac lacrymal, l'orifice de sortie

à la peau; le trajet est direct, rarement oblirpe. L'anatomie pathologique des causes de cette fistule est encore à faire, au moins en très grande partie. Toutes paraissent d'ailleurs se rapporter à un obstacle au cours des larmes. La rétention précède la dilatation, et celle-ci la fistule. Les causes des fistules lacrymales démontrées par Tanatomie pathologique sont : 1° le rétrécissement congénital du canal nasal; 2° son oblitération congénitale signalée ()ar Dupuytren, qui guérit son malade en creusant aux larmes un canal nasal artificiel; 3» le rétrécissement et même Toblitération du canal nasal par un polype des fosses nasales ; W^ l'épaississement fongueux de la muqueuse du canal nasal par inflammation chronique. Comme cause prédisposante, je dois signaler la présence, chez certains sujets, d'un diaphragme perforé, intermédiaire au sac lacrymal et au canal nasal, et chez d'autres la présence d'une valvule à Forifice inférieur du canal nasal. Le rétablissement des voies naturelles , ou bien la substitution d'une fistule bimuqueuse à une fistule muqueuse cutanée par la perforation de l'os unguis, voilà les moyens de guérison. — Le traitement de la fistule lacrymale par le séton ou par le clou métallique a quelquefois pour conséquence un pertuis fistuleux capillaire par lequel s'échappent de temps en temps quelques gouttelettes de fluide lacrymal parfaitement limpide.

Fistule de la glande lacrymale. Un fait observé par M. Jarjavayme paraît établir la possibilité d'une fistule lacrymale sur la paupière supérieure. A la suite d'une plaie par un coup de couteau-poignard reçu sur la région palpébrale droite, il s'est établi une tumeur palpébrale avec fistule, par laquelle sort un liquide transparent analogue aux larmes. La tumeur palpébrale, qui paraît être le réservoir du liquide, augmente de volume toutes les fois que la sécrétion lacrymale est provo(]uée. Le malade en expulse le liquide lacrymal, lequel jaillit par la com-

pression exercée avec le doigt. L'œil est habituellement sec; il est quelquefois le siège d'une sensation de brûlure. La conjonctive est un peu injectée; un stylet introduit dans l'orifice arrivait dans une cavité placée dans l'épaisseur de la paupière supérieure. M. Jarjavay se proposait d'établir une fistule interne pour faciliter le passage des larmes dans la cavité conjonctivale. Le malade n'a pas reparu à l'hôpital.

2* ESPÈCE. Fistule aérienne des sinus frontaux.

Peut-on donner le nom de fistule à une solution de continuité avec perle de substance des sinus frontaux et communication entre ces sinus et la peau? Oui, certainement. Ces fistules, dont un exemple célèbre, rapporté dans la thèse de Deschamps fils (1), apermis de déterminer la part que prennent les sinus frontaux à l'olfaction, ont même paru nécessiter un traitement particulier. Ainsi Dupuytren a cerné entre deux petites incisions semi-elliptiques l'orifice cutané d'une fistule frontale, et réuni les deux lèvres de la plaie à l'aide de la suture entortillée.

Le fait suivant, dont M. Jarjavay m'a rendu le témoin, restera dans la science comme un des exemples les plus curieux du développement, avec perforation spontanée, des sinus frontaux.

Le nommé Royé (Aimé), âgé de vingt-cinq ans, manouvrier, a été élevé dans la misère. Il fit, à l'âge de dixsept ans, une chute à la suite de laquelle il perdit connaissance, et fut obligé de garder le lit pendant un mois. 11 ne porte aucune trace de cicatrice sur le front.

Il entre à l'hôpital des Cliniques pour une tumeur qui s'est développée depuis un an, et qui s'est étendue de l'apophyse orbitaire externe du côté droit jusqu'au sinciput. Cette tumeur très proéminente a en largeur 21 centimètres. Point de changement de couleur à la peau. La base de cette

(i) Traité des maladies des fosses nasales, Paris, i8o4, in-S".

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACGIDFNTEF.LF.S, 557

tumeur est occupée par des dents osseuses que l'on sent sous la peau et cjui sont déjetées en dehors. Dans le reste de sa péiiphérie la tumeur est molle, très sonore à la percussion et évidemment formée par des gaz. Quand le malade se mouche, elle n'augmente pas de volume d'une manière évidente; mais l'oreille constate un sifflement au niveau de la racine du nez. Comprime-t-on cette tumeur avec force, le malade accuse un chatouillement dans l'apophyse orbitaire externe, puis dans la profondeur de la face, le long du cou, enfin dans la poitrine. Ace moment, le malade suffoque, il faut cesser la compression. Si l'on a eu la précaution d'ouvrir la bouche, cette suffocation n'a pas lieu. Pendant la compression, l'oreille constate encore un sifflement à la racine du nez. Il était facile d'en conclure qu'il existait chez cet individu une communication des sinus frontaux avec la tumeur aérienne. Ponction avec un trois-quarts explorateur; issue de gaz qui s'échappent en sifflant. La peau s'applique sur les parties profondes; les dents osseuses déjà signalées sont très visibles. Le lendemain et le surlendemain, le malade s'étant mouché plusieurs fois et fortement, la tumeur a reparu.

Par trois fois la ponction a été faite; par trois fois, après des efforts faits pendant l'action de se moucher, la tumeur a reparu.

M. Jarjavay imagina , pour empêcher la reproduction de la tumeur, d'établir une fistule aérienne, et pour cela il pratiqua une ouverture dans laquelle il introduisit une sorte de bouton de chemise d'argent, dont la tige était creuse, afin de donner aux gaz une issue au dehors.

A la suite de cette petite opération, inflammation de la membrane qui tapissait la poche , suppuration abondante. Deux incisions sont pratiquées pour donner issue au pus (1).

(i) Ce fut dans cet état qu'il fut transporté dans mon service à l'hôpital de la Charité , salle Saint-Ferdinand, n° 14. Il n'était plus possible alors

Recollement prompt des téguments aux parties sousjacentes ; il ne reste au bout d'un mois rpi'une fistule située au-dessus du sourcil ; de cette fistule sort du pus.

Après cette inflammation, il a été impossible de constater le passage des gaz dans les sinus pendant que le malade faisait des efforts pour se moucher.

On a pu constater, après les ponctions et incisions pratiquées pour favoriser Técoulement du pus, que les lames osseuses tendaient à se rapprocher, et s'étaient en effet en partie rapprochées.

L'adhésion des téguments est générale, excepté au niveau de la fistule, où les parois du sinus frontal sont restées écartées.

y ESPÈCE. Fistules laryijgiennes et trachéales.

Les plaies volontaires faites par les suicides, les plaies produites par Tart, ont quelquefois pour conséquence des fistules laryngiennes ou trachéales. Ces fistules sont même quelquefois entretenues par l'art, à l'aide de canules, lorsqu'un obstacle permanent à l'entrée de l'air rend une voie artificielle indispensable.

Un certain nombre de faits semblent indiquer qu'une fols que l'air a pris l'habitude de passer par une autre voie que le larynx, celui-ci se rétrécit et s'oblitère, comme d'ailleurs la plupart des conduits naturels rendus inutiles par une voie artificielle. J'ai décrit plus haut le larynx oblitéré d'un forçat, à la suite d une tentative de suicide. M. Bul-

de constater le passage de l'air à travers les deux incisions du cuir chevelu, la communicalion entre les sinus frontaux et le tissu cellulaire suhiacent à l'aponévrose épicrânienne étant interceptée ; mais je constatai l'énorme développement de la moitié de l'os frontal, dont la table externe, considérablement amincie, dentelée, usée, semblait présenter dans l'intervalle de ces dentelures une grande perte de substance. Ce malade s'étant rendu coupable de plusieurs petits vols auprès de ses camarades, j'ai été obligé de le renvoyer.

liard (l), cité par M. Bégin (2), ayant fait l'opération de la laryngotomie à un adulte, pour canse de croup, vit la glotte se rétrécir, de telle sorte qu'il fut obligé d'entretenir la plaie qu'il avait faite à la trachée.

Ainsi un accoucheur très distingué de Paris, M. Évrat, affecté de laryngite chronique, ayant éprouvé plusieurs crises de suffocation, fut soumis à l'opération de la trachéotomie, dont l'ouverture fut entretenue à l'aide d'une canule qu'il porta tout le reste de sa vie, car le larynx paraissait oblitéré. Les vétérinaires entretiennent ainsi très souvent des fistules trachéales chez le cheval affecté de cornage, et l'oblitération du larynx en est souvent la conséquence.

Il existe un petit nombre d'exemples de fistules laryngiennes muqueuses cutanées dont le principe est dans une carie ou nécrose des cartilages du larynx. Le plus souvent c'est vers la muqueuse que se dirige le pus, ce qui constitue une fistule purulente borgne interne. Il faut bien distinguer les fistules laryngiennes muqueuses cutanées des fistules laryngiennes incomplètes ou borgnes externes, qui reconnaissent pour cause un abcès froid, un ganglion lymphatique, une tumeur enkystée, lesquelles

(i) Comme preuve de la tendance du larynx à se rétrécir ou à s'oblitérer, lorsque sa cavité n'est plus entretenue par le passage de l'air, je citerai le fait suivant :

Un enfant affecté du croup fut tracliéotomisé et mourut au bout de vingt-sept heures. A l'ouverture , nous vîmes que les fausses membranes étaient limitées par l'orifice supérieur du larynx; la partie sus-glottiqtie du larynx était littéralement oblitérée, et par la fausse membrane qui la tapissait, et par la disposition suivante : l'épiglotte était plissée en deux sur elle-même, et les deux moitiés se touchaient par leur surface interne ; en outre, les replis muqueux épiglotti-aryténoïdiens et les cartilages aryténoïdes étaient tellement rapprochés de l'axe du larynx, qu'ils arrivaient au contact. J'ai eu occasion d'observer ce phénomène d'une manière encore plus tranchée, lorsque la canule avait séjourné pendant plusieurs jours,

(2) Mémoire sur Vœsophacjotomie (Journal universel hebdomadaire de médecine^ Paris, 1 833, t. XI.)

appartiennent à Tordre des fistules purulentes cellulenses cutanées (1).

L'autoplastie a été employée avec succès par M. Velpeau pour obtenir la guérison d'une fistule laryngienne, suite de plaie.

4* ESPÈCE. Fistules trachéo-cutanées.

Van-Swieten dit avoir vu un soldat qui demandait l'aumône de porle en porte, et qui faisait voir une large ouverture qu'il avait h la trachée, et qu'il bouchait avec une éponge. Il pouvait alors parler facilement; mais aussitôt qu'il relirait l'éponge il perdait la voix. Cette fistule était la suite d'une plaie par arme à feu reçue plusieurs années auparavant; la balle avait emporté la partie antérieure de la trachée. (Boyer, t. vu, p. 31.)

5* ESVÈCK. Fistules broncho-cutanées.

On peut les diviser en trois variétés : thoracique , sousclaviculaire ^ cervicale. Nous devons considérer comme des fistules muqueuses cutanées, ces trajets purulents dont le point de départ est dans une caverne pulmonaire ou dans une bronche, et dont l'orifice de terminaison est àiel ou tel point du thorax, à la région sous-claviculaire, à la partie inférieure du col. J'ai fait représenter (2) un cas de fistule broncho-cervicale dont le point de départ était une caverne du sommet du poumon gauche, caverne dans laquelle s'ouvraient plusieurs bronches coupées à pic, et dont l'aboutissant était la partie latérale gauche du col, au niveau du cartilage thyroïde, où elle s'ouvrait par un orifice considérable; à chaque expiration forcée, à chaque

(i) Voyez le mémoire de M. le professeur Trousseau sur les fistules laryngées externes {Journal des connaissances médico-chirurgicales , 1842), et celui du docteur Boinet {Gazette médicale ^ 1846). L'injection iodée de ces fistules a réussi entre les mains de MM. Boinet et Robert.

(2) Anatomie pathologique.) livraison XXXII, planche 5.

effort de toux, l'air s'échappait avec bruit par l'orifice fistuleux. On a présenté à la Société anatomique un cas de corps étranger engagé dans une bronche, laquelle adhérait intimement aux parois ihoraciques. Une fistule bronchocutanée aurait certainement pu s'établir plus tard.

J'ai rapporté ailleurs, (1) avec détail, le fait suivant relatif à la fistule pulmonaire broncho-cutanée, s'ouvrant à la partie latérale droite du sternum, à la suite d'un cancer mammaire gangrené. Voici le résumé de ce fait : Tumeur mammaire cancéreuse; deux extirpations successives sans succès; vaste ulcère cancéreux situé à droite du sternum; à chaque expiration, l'air s'échappe avec bruit du fond de la plaie. Ma première idée fut que la plèvre costale avait été entamée par la gangrène, qu'il y avait respiration pleurale, comme chez les animaux dont on a ouvert la plèvre; mais clans cette hypothèse il y aurait eu pneumothorax, tandis que chez notre malade, l'auscultation et la percussion donnaient le son le plus naturel. Était-ce une bronche qui communiquait avecla plaie extérieurePCela était probable. Pour arriver à une certitude à cet égard, j'eus l'idée de remplir d'eau la vaste caverne mammaire ; à chaque inspiration, Feau était en quelque sorte absorbée, si bien qu'elle s'épuisait presque aussitôt. A chaque expiration, l'air s'échappait et déplaçait l'eau avec bruit. Tout militait donc en faveur de la communication d'une bronche ou d'une caverne pulmonaire avec la plaie. Or l'ouverture cadavérique a démontré : 1'^ que le poumon droit adhérait intimement à la paroi antérieure du thorax; 2*^ que Fouverture extérieure communiquait avec une caverne anfractueuse, contenue dans l'épaisseur du poumon, caverne dans laquelle s'ouvraient plusieurs tuyaux bronchiques.

(i) Anatomie pathologique ^ livraison XXXII, explication de la planche 5, p. 3.

2^ SOUS-GENRE. Fistules des voies alimentaires, i'* ESPÈCE. Fistules salivaires.

L'orifice d'origine de ces fistules peut être soit à la glande parotide, soit à l'une des radicules du canal de Sténon, soit enfin à l'un des points de la longueur de ce canal. L'orifice de sortie se voit sur le point correspondant de la peau : le trajet fistuleux est ordinairement très court. Un enfant tuberculeux et scroFuleux portait un abcès froid considérable à la joue, au-devant de la parotide, sur le trajet du canal de Sténon; la peau paraissant devoir s'user dans une très grande étendue, si l'abcès était *abandonné à lui-même, je crus devoir pratiquer avec le bistouri une incision horizontale, c'est-à-dire parallèle à la direction du canal (sans toutefois me douter que je pouvais avoir affaire à un abcès salivaire) : la salive s'échappa avec le pus et continua de couler jusqu'à la mort. Il est à peu près certain que l'incision n'a été pour rien dans la production de cette fistule. Indépendamment des abcès strumeux, une plaie par instrument tranchant, un calcul salivaire (Krimer), un petit corps étranger qui s'est insinué dans l'orifice du canal de Sténon, tel qu'une arête de poisson, ainsi que Ta observé A. Dubois, peuvent être la cause d'une fistule salivaire du canal de Sténon. J'ai dit plus haut comment Dupuylren avait prévenu une fistule salivaire dans un cas de plaie à la face qui avait divisé le canal de Sténon dans toute son épaisseur. Je ne connaispas d'exemple de fistule salivaire muqueuse cutanée du canal de Warthon, ce canal dilaté se développant presque exclusivement du côté de la muqueuse, et d'ailleurs ne pouvant que difficilement être atteint par les violences extérieures dirigées contre la région sous-maxillaire.

Le fait suivant m'a été communirpié par M. Jarjavay, il a pour objet une Jîistule du canal de Sténon guérie spon-

NEUVIÈME CLASSE. COMMtJNICATFONS ACCIDENTELLES. 563 tanément. — Tumeur salivaire parolidienne. —Atropine de la parotide.

Un jeune homme de dix-huit ans était entré à l'hôpital des Chniques pour une tuineur qu'il portait sur la joue droite, près de la région parotidienne. Cette tumeur ayant été enlevée, une plaie résulta de l'opération, laquelle se rétrécissait d'une manière régulière. Au moment oùlout faisait espérer une guérison complète, on s'aperçut qu'un liquide transparent comme la salive suintait du milieu de la plaie. Il fut reconnu qu'il existait là une fistule salivaire sur le trajet du canal de Sténon, au niveau de la partie massétérine de ce canal. Tous les jours l'issue du liquide était constatée: quelques grains de sel marin placés sur la langue provoquaient la sortie d'une grande quantité de salive.

La plaie fut traitée comme une plaie ordinaire; cicatrisation. — Mais , huit Jours après cette guérison , la région parotidienne se gonfle, rougit un peu, une tumeur fluctuante s'établit (1). Trois ponctions sont pratiquées à plusieurs jours d'intervalle ; il jaUlit un liquide que M. Mialhe a analysé et qui est de la salive. Enfin la compression est employée, et au bout de deux mois le jeune malade n'a plus de tumeur dans la région parotidienne. Au contraire, il existe une dépression dans la région.

(i) Ce fut à cette époque que M, Jarjavay me conduisit ce malade à l'issue d'une de mes leçons. Je reconnus que la tumeur parotidienne était formée par la rétention de la salive dans les canaux de la glande parotide, et fort de la loi que j'ai établie ailleurs, que toutes les fois qu'un liquide sécrété est retenu dans ses conduits excréteurs, cette rétention a pour conséquence l'atrophie de la glande , j'annonçai à M. Jarjavay que son malade guérirait parfaitement bien. jNe pourrait-on pas induire de ce fait une méthode de traitement pour la guérison des fistules salivaires, méthode qu'on pourrait appeler par atrophie^ et qui consisterait à oblitérer l'orifice du canal salivaire du côté de la glande parotide ; la compression vantée par Desault, appliquée sur la glande et sur le canal de Sténon, au moment où ce canal émerge de la glande, favoriserait cette oblitération en s'opposant à l'issue de la salive.

564 anatomie pathologique générale.

2* ESPÈCE. Fistule œsophago-cutanée.

Le seul exemple de JBstule œsophago-cutanée que je connaisse est le suivant, qui a trait à une fistule traumatique.

Une balle avait emporté la moitié supérieure de la trachée et la moitié antérieure de Fœsophage. Trioen ne dit pas comment se termina la plaie de la trachée; mais il resta une fistule œsophago-cutanée, par laquelle le malheureux faisait passer ses aliments semi-liquides au moyen d'un entonnoir. {Tv\oen,Observ.7ned.-chirurgicœ,p. liO.)

Les cancers de Tcesophage sont sans doute fréquents, mais ils occupent rarement la région cervicale. Les corps étrangers de Tœsophage, s'ils viennent à perforer ce conduit, produisent une infiltration dans le tissu cellulaire du col et du médiastin, et non une fistule. Enfin l'opération de l'œsophagotomie ne s'accompagnerait de fistule que dans le cas où l'opérateur ne pratiquerait pas la suture.

3* ESPÈCE. Fistule gastro-cutanée.

Le type de cette fistule est dans une observation recueillie à la clinique de Corvisart, et rapportée avec détail dans les Eléments de physiologie, de Richerand. La pièce pathologique elle-même et deux modèles de cire sont conservés au musée Dupuyiren; en voici la description que j'ai faite sur la pièce elle-même. La perforation, qui est elliptique, a de ^ à 5 centimètres de hauteur sur 3 de largeur : elle occupe le triangle épigastrique entre la ligne blanche et le rebord des cartilages de la septième et de la sixième côte gauche. Du côté de la peau, existe une dépression circulait e formant une zone de 3 à 4 millimètres ; du côté de l'estomac, on voit cet organe s'enfoncer en quelque sorte dans la perforation et former des plis radiés considérables, surtout en bas. Ces plis font un relief qui rétrécit notablement l'ouverture du côté de l'estomac. La perfora-

tioîi est donc tapissée par la membrane muqueuse, ou plutôt par les parois elles-mêmes de l'estomac ; la perte de substance avait lieu aux dépens de la paroi antérieure de l'estomac, à l'union des deux tiers gauches avec le tiers droit de ce viscère. L'adhérence entre la membrane péritonéale de Testomac et celle de la paroi abdominale qui répondait au pourtour de la perforation était intime.

Voici le résumé de ce fait. La malade, âgée de quarantesept ans, portait cette fistule depuis sa trente -huitième année. Dix-huit ans auparavant, elle était tombée sur le seuil d'une porte: le coup avait porté sur l'épigastre. L'endroit frappé resta douloureux, et la malade, dès lors, ne put se tenir et marcher que courbée en avant et inclinée à gauche. Ce ne fut que plusieurs années après l'accident qu'on vit une tumeur phlegmoneuse se manifester sur le point lésé ; cette tumeur s'abcéda, et, par la plaie qui résulta de son ouverture, s'échappèrent deux pintes d'un liquide que la malade venait de boire. Depuis lors, la fistule, qui d'abord eût à peine admis le bout du petit doigt, s'élargit chaque jour. Elle ne donnait dans le principe issue qu'aux boissons, mais quelques mois après, les aliments euxmêmes commencèrent à passer par la fistule, et continuèrent jusqu'à la mort. A son entrée à l'hôpital de la Charité, la malade mangeait autant que trois femmes du même âge : trois ou quatre heures après le repas, un besoin irrésistible la forçait d'enlever la charpie et les compresses dont elle couvrait sa fistule, et de donner issue aux aliments que l'estomac pouvait contenir. Ils en sortaient promptement, et l'on voyait en même temps des gaz s'échapper avec bruit, et en plus ou moins grande quantité. Ce n'était qu'après avoir vidé son estomac, qu'elle lavait ensuite en y faisant passer une pinte d'infusion de camomille , que la malade pouvait se livrer au sommeil. Cette malade est morte dans le marasme, par suite d'une nourriture insuffisante.

Dans Fûbservation qui précède, l'ulcération de l'estomac a été la conséquence d'une violence extérieure. Dans quelques cas elle a lieu spontanément. Ainsi l'ulcère chronique simple spontané de l'estomac (1) , qui généralement occupe la lace postérieure et la petite courbure de cet organe, peut envahir sa face antérieure; et, une fois l'adhérence établie entre cette face antérieure et la paroi abdominale , le travail ulcéreux use peu à peu toutes les couches qui constituent cette paroi, et la fistule s'établit. C'est dans cette catégorie que me paraît devoir être rangée l'observation de fistule gastro-cutanée, publiée par le docteur Bineau, de Saumur (2). Tel peut être encore le cas d'une jeune fille qui vécut pendant vingt-sept ans avec une fistule gastrique (3). M. le docteur Barth vient de présenter à la Société anatoraique (séance du 28 février 1851) un estomac qui démontre, de la manière la plus évidente, le mécanisme de la formation de la fistule gastrO'Cutanée, par ulcération chrouique simple. En faisant l'autopsie d'une vieille femme de la Salpétrière, il a vu qu'il existait à la paroi antérieure de l'estomac une perte de substance elliptique de 3 centimètres au moins, dans son plus grand diamètre. La perte de substance était remplie par la paroi antérieure de l'abdomen^ déjà entamée, et par la face postérieure de l'appendice xiphoïde. En examinant avec soin cette pièce , j'ai vu que l'appendice xiphoïde était dépouillé du périoste, érodé à sa face postérieure^ et assez profondément excavé par l'usure; si bien qu'il n'est pas douteux que, si la malade avait vécu, cet appendice n'eût été usé, de même que les parties molles voisines, par un travail ulcéreux.

Je ne connais pas d'exemple de cancer de l'estomac qui

(i) Anatomie pathologique^ X^ livraison, pi. 5 et G.

(2) Arch. gén, deméd,^ i^ série, t. VIII, p. 2i4-

(3) Viiginis per vigiiiti septem annos ventiiculurn perforatum habentis his(oiia et seclio i743, coliect. de Haller, n° 12S.

ait eu pour conséquence une fistule gastro-cutanée ; mais il n'est pas rare de rencontrer l'exlrémité pylorique cancéreuse adhérente à la j^aroi abdominale, disposition qu'on peut considérer comme le premier de^fjré de la fistule.

4® ESPÈCE. Fistules biliaires cutane'es (cyslico-cutanées).

Ces fistules, qui ont leur point de départ à la vésicule , et leur orifice de sortie à la peau, sont rares. Je n'en ai vu qu'un seul exemple.

Cette fistule a été plusieurs fois la conséquence de l'ouverture artificielle de la vésicule distendue par la bile, vésicule qu'on avait prise pour un abcès. Tel est le cas rapporté par J.-L. Petit. Une dame, madame Tibeigeau (1), avait une rétention de bile, la vésicule distendue fut prise pour un abcès et ouverte. La plaie resta fistuleuse. Plusieurs mois après, la malade, voulant guérir de sa fistule, accepta l'opération qui lui fut proposée. On trouva, au fond de la fistule et dans la vésicule, une pierre de la grosseur d'un œuf de pigeon, dont on fit l'extraction. La malade guérit.

D'autres fois, c'est spontanément que se fait cette ouverture, à la suite d'une inflammation plus ou moins vive. C'est ce qui eut lieu dans deux observations fort intéressantes, consignées dans le même ouvrage.

Les traits principaux de l'anatomie pathologique des fistules biliaires cutanées sont les suivants (2) ; 1° La situation de l'orifice externe au voisinage de la vésicule, bien qu'on ait vu ces orifices occuper le voisinage de l'ombilic et même la région inguinale. 2° La longueur, et quelquefois !a direction inflexe du trajet. Dans une autopsie rapportée par J.-L. Petit, le stylet, introduit |)ar le trou fistuleux, ce à quoi la malade n'avait pas voulu consentir

(i) OEuvres de. J.-L. Petit, édition compacte. Piiris, 1887, p. ^60. (2) Œuvres di' J.-L. Petit, édition compacte, p. 447.

de son vivant, pénétra de plus de cinq pouces^ montant obliquement vers la vésicule du fiel, où Ton trouva une résistance qui empêchait de la porter plus loin. L'abdomen ayant été ouvert, on vit que la vésicule était attachée aux parois abdominales par une espèce de cordon canaliculé qui communiquait par une de ses extrémités avec la vésicule biliaire, par l'autre extrémité avec un petit cul-de-sac purulent, placé entre les deux muscles obliques, et qui se vidait par la fistule extérieure. La cavité de la vésicule du fiel était fort irrégulière et présentait des espèces d'appendices dans lesquels étaient contenues des pierres biliaires. Ses parois, fort denses, avaient le triple de leur épaisseur ordinaire; elles adhéraient intimement à toutes les parties voisines. Il n'est pas dit si elle communiquait encore avec le canal cystique. 3° L'olilitération ou la liberté du canal cystique, et par conséquent l'isolement ou la communication de la vésicule biliaire avec les voies biliaires. Dans le cas d'isolement, la fistule peut ne pas présenter le caractère pathoguomonique des fistules biliaires, à savoir, l'écoulement de la bile ou la sortie des calculs biliaires. h° La présence ou l'absence de pierres biliaires, soit dans la vésicule, soit dans le trajet fistulenx. 5° L'étendue de l'adhérence de la vésicule avec les parois abdominales; quelquefois cette adhérence est très limitée, d'autres fois elle est très étendue, et l'on a vu la vésicule du fiel adhérer non seulement aux parois abdominales , mais encore aux intestins qui l'avoisinent. L'incertitude sur l'étendue de cette adhéi-ence doit rendre très circonspect pour l'incision du trajet fituleux, dans les cas de calculs biliaires. — La fistule ne peut guérir qu'à la condition qu'il n'existe plus de calculs biliaires soit dans la vésicule, soit dans le trajet fisluleux, et que le cours de la bile soit rétabli par les voies naturelles. — La guérison de la fistule cystico-cutanée est également possible lorsque la vésicule est sans communication avec le reste des voies

biliaires, lorsqu'elle ne contient aucun calcul et ne fournit pas elle-même aucun produit de sécrétion muqueuse , purulente ou autre.

J.-L. Petit (1) parle d'une tumeur de la vésicule du fiel survenue à la suite de coliques hépatiques. Cette tumeur s'ouvrit: cinq ou six pierres du volume d'un pois sortirent par l'ouverture. Il s'établit une fistule biliaire. Petit ne vit la malade que six mois après, à l'occasion des douleurs qu'elle éprouvait à la région fîstuleuse. il introduisit une sonde qui pénétra de U pouces avant d'atteindre la vésicule biliaire, fit une ouverture de 3 pouces à la peau, put alors introduire plus librement la sonde et crut trouver, chemin faisant, quelques débris de pierres : la malade fut soulagée des accidents qui résultaient delà rétention, par le simple fait de l'incision de la peau et du cathétérisme.

J.-L. Petit cite encore l'observation d'une femme, âgée de cinquante ans, qui, à la suite de violentes douleurs dans l'hypochondre droit, vit un abcès se former, s'ouvrir, devenir fistuleux : il sortit, à diverses reprises, plus de quatre cents pierres du volume d'un haricot. Au moment où l'observation a été rédigée , la malade se portait très bien, malgré cette incommodité (2). Les accidents, dans ces fistules, sont presque toujours la conséquence de la rétention de la bile, ou du pus s'il existe une inflammation de la vésicule.

Dans l'observation suivante (3), deux pierres furent extraites d'un trajet fistuleux cystico-cutané, et la guérison eut lieu. En voici le résumé : Tumeur biliaire ouverte spontanément. Fistule biliaire. Un an après, accidents produits par l'obturation de l'orifice fistuleux , lequel était situé à côté et un peu au-dessous de l'ombilic. Tumeur considé-

(l) Edition compacte, p. 463.

(■j) Œuvres de J.-L. Petit, édition compacte, p. 465. Observation par M. Sauran.

(3) Acta reg, soc. med. Hauniensis, pi. lôyS, p. 176.

rable à l'hypochondre droit. Le cathétérisme révèle la présence d'un corps dur; dëbridement, extraction d'une pierre biliaire de U pouces de long sur 3 de circonférence. L'extraction faite, une nouvelle exploration permet de découvrir un autre conduit qui allait vers le côté opposé, et qui pénétrait au delà de la ligne blanche jusqu'à l'hypochondre gauche. Une sonde introduite dans ce conduit et qui pénétra dans la longueur de trois ou quatre travers de doigt, fit découvrir une seconde pierre, qu'on retira en prolongeant l'incision jusque sur elle. Il s'écoula, pendant quelques jours, une matière purulente mêlée de pus. La guérison était parfaite au bout de deux mois.

Les fistules biliaires se dirigent quelquefois du côté de l'ombilic, en suivant le trajet du ligament suspenseur du foie. Tel est le cas suivant, qui m'a été communiqué par M. Robert, actuellement chirurgien de rhôj)ital Beaujon.

£n 1836, une femme de trente-cinq ans fut admise à l'Hôtel-Dieu pour y être traitée d'une fistule qu'elle portait à l'ombilic depuis huit mois. Cette fistule était la suited'un abcès spontanément ouvert; elle donnait issue à un peu de pus jaunâtre. Le cathétérisme fit reconnaître à M. Robert un calcul dans le fond du trajet, et l'introduction d'une pince à pansement, au moyen de laquelle il essaya de saisir ce calcul, lui fit juger, à l'écartement de ses branches, que le corps étranger avait à peu près le volume d'une noisette. M. Robert avait conçu le projet de briser ce calcul pour en extraire plus facilement les fragments, lorsqu'une péritonite, survenue à la suite de la simple introduction de la pince à pansement dans la fistule et de l'exploration, fit périr la malade.

Le trajet fistuleux, ouvertà l'ombihc, suivait la direction du ligament suspenseur du foie, et se terminait au col de la vésicule biliaire, largement ulcérée. En ce point se trou vait un calcul biliaire, du volume d'un noyau de pêche, déjà sorti des voies biliaires et engagé dans le trajet fistu-

leux , dont les parois offraient une densité considérable. Le péritoine était couvert d'une couche purulente mince, dans une grande partie de sa surface.

3" SOUS-GENRE. Fistules urinaires cutanées.

Elles comprennent les fistules néphro -cutanées ^ les fistules vésico-cutanées et lesjistules urétro -cutanées.

i'® ESPÈCE. Fistules néphro-culanées.

Elles sont fort rares (1), et occupent toutes ou presque toutes la région lombaire, en dehors de la masse commune au sacro-lombaire et au long dorsal, au-dessous de la dernière côte : elles sont presque toujours la suite de pyélites et de néphrites calcideuses, soit que Tabcès lombaire qui en est la conséquence s'ouvre spontanément, soit qu'il soit ouvert par l'instrument tranchant ou par le caustique. Dans le petit nombre de cas de fistules rénales qui ont été la suite de plaies, Ja guérison a eu heu spontanément. Dans celles qui reconnaissaient pour cause la présence d'un calcul rénal ou de plusieurs calculs rénaux, la fistule a guéri aussitôt après l'extraction ou la sortie spontanée des calculs. La guérison qui a lieu indépendamment de la sortie de tous les calculs n'est cjue temporaire. Oif a vu plusieurs de ces fistules, qui paraissaient complètement cicatrisées, se rouvrir pour donner issue a un ou à plusieurs calculs.

Le cas le plus remarqualjle de fistule néphro-cutanée est dû à Ledran (2) : en voici le résumé. — Abcès lombaire considérable ; ouverture à l'aide du bistouri. Quelque temps après, issue d'une petite pierre. Guérison. Quatorze ans après, nouvel abcès lombaire qui fut encore ouvert à l'aide du bistouri, à côté de l'ancienne cicatrice. L'ouverture fistuleuse fut entretenue à l'aide d'une canule. — Plus

(i) Traiic desjnaladies des reins , i^av M. hayer. (2) Ohserv. de chir.^ l II, p. 87.

tard, abcès à la région antérieure de la cuisse, quatre pouces au-dessous du pli de l'aine. Cet abcès fut ouvert comme un abcès simple, et devint fistuleux. Communication bien constatée entre la fistule lombaire et la fistule sous-inguinale; les injections poussées par la première de ces fistules sortaient en partie par la seconde. La malade étant morte par suffocation, on trouva le rein complètement atropbié et converti en une petite poche de la grosseur d'une noisette, de l'épaisseur d'un parchemin et remplie par une pierre noire divisée en deux parties. Ce fait est remarquable, en ce qu'il établit que des fistules néphro-cutanées peuvent s'ouvrir ailleurs qu'à la région lombaire. Nous verrons bientôt que les fistules urinaires, dont le point de départ est au canal de l'urètre, peuvent s'ouvrir sur divers points de l'abdomen.

i' ESPÈCE. Fistules vésico-cutanées.

Les fistules urinaires périnéaies ont presque toujours pour point de départ le canal de l'urètre. C'est à l'hypogastre ou à l'ombilic que s'observent les fistules urinaires, dont le point de départ est à la vessie. Les rapports du bas-fond de la vessie rendent bien plus faciles les fistules Riinuqueuses vésico-rectales et vésico-vaginales que les vésicopérinéales. Les sondes en permanence laissées dans la vessie finissent quelquefois par perforer cet organe.

Les fistules vésico-cutanées sont souvent congénitales, quelquefois traumatiques, rarement la suite d'abcès consécutifs à quelque lésion organique.

I^sous-ESPÉCE. Fistules vésico-cutanées ou sus-pubiennes congénitales.

On peut considérer comme constituant le plus haut degré des fislules vésico-cutanées congénitales le vice de conformation connu sous le nom à'exsti'ophie delà vessie, et qui consiste dans une division congénitale de la ligne

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACClDENTEfXES. 573

médiane de l'abdomen, de la paroi antéiieiire de la vessie, avec renversement ou invagination de cette cavité (voyez t. I*', Solutions de continuité congénitales ; voyez aussi Invaginations)^ qui apparaît sous la forme d'une tumeur fongueuse. L'urine suinte goutte à goutte des orifices des uretères , facilement reconnaissables. Il y a en même temps écartementdes os pubis, et, chez l'homme, division longitudinale de la paroi supérieure du canal de l'urètre, qui ressemble à une gouttière. Ni la vessie ni le canal de l'urètre, ni les parois abdominales, ne présentent d'ailleurs la moindre perte de substance. Il n'y a rien autre chose qu'une solution de continuité médiane.

Voici la description d'un cas d'exstrophie^de vessie, que j'ai eu occasion d'étudier tout récemment sur le corps d'un enfant de quatre ans. Tumeur hypogastrique rouge, comme fongueuse, paraissant plutôt constituée par un groupe de végétations fongueuses que par une vessie renversée sur elle-même. Cette tumeur, qui était eu grande partie située entre les os pubis, qu'elle ne débordait supérieurement que par le tiers de son diamètre vertical , surmonte une verge courte, disposée en gouttière supérieurement. Celte gouttière est tapissée par une membrane muqueuse qui présente tous les caractèresde la muqueuse urétrale, laquelle se continue avec la tumeur. On y voyait un vérumontanum très développé vers lequel rayonnaient de très petits plis.

La face inférieure de la verge était revêtue par la peau; on y voyait un prépuce avec son frein. Il était évident que la verge était bifide supérieurement, et dans son corps caverneux et dans sou canal urétral, et que les deux moitiés de la verge étaient renversées et comme étalées.

Les deux pubis étaient tellement écartés , qu'on pouvait aisément introduire deux doigts dans leur écartement.

Les deux testicules étaient dans les bourses.

57 /i ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Les deux cordons déférents, les vésicules séminales, les canaux éjaculateurs, étaient dans Fétat normal.

L'étude des os coxaux est curieuse. Le corps du pubis étant atrophié, il est remplacé par une bandelette fibreuse. La branche ascendante du pubis, au lieu d'être obliquement dirigée en haut et en dedans, se porte directement en haut. Il en résulteune diminution du trou obturateur et unagrandissement considérable de Tespace compris entre les deux branches ischiatiques (1).

2e SODS-ESPÈCE. Fistules vésico-cutanécs ombilicales.

Les unes sont congénitales, les autres sont la conséquence d'un état morbide. Nous pouvons considérer comme appartenant aux fistules ombilicales congénitales le cas que Littre a observé sur une fille de douze ans, laquelle avait presque toujours rendu Turine par l'ombilic, et celui de Cabrol sur une demoiselle de dix-huit à vingt ans, dont Fombilic perforé était allongé de quatre doigts et semblable à la crête d'un coq d'Inde.

Les faits suivants appartiennent aux fistules urinaires ombilicales accidentelles.

On lit dans les Mémoires de f Académie royale des sciences, 17 69, qu un chirurgien, âgé de quatre-vingt-douze ans, fut pris de douleurs vives au gland et au col de la vessie, à la suite desquelles l'urine commença à diminuer, et le malade s'aperçut que son ombilic était mouillé. C'était une fistule urinaire ombilicale. Les urines, d'abord partagées enire les voies naturelles et l'ombilic, finirent, au bout de ([uinze jours, par passer entièrement par 1 ombilic.

La fistule urinaire ombilicale accidentelle peut être la suite d'une rétention d'urine. En voici quelques exemples : En 17 32, un chirurgien de Châlons-sur-Marne a

(i) Voyez, pour un cas d'exstrophie chez un enfant nouveau-né du sexe féminin, Bulletins de la Société anatomique, i3* année, i838, p. 69, une description de M. Prestat.

adressé à l'Acatlémie royale de chirurgie l'hisloire d'un homme de trente-deux ans, qui avait épiouvé quelques accidents de néphrite calculeuse. Au moment où ce malade faisait effort pour uriner, dans l'espérance de chasser quelque gravier, tout à coup un jet d'urine s'échappe par l'ombilic en même temps que le malade urinait par voies ordinaires.

D'aulresfois une tumeur ombilicale s'est formée préalablement à la fistule: cette tumeur était molle, rouge, fluctuante, de la grosseur d'une aveline, chez un malade dont l'observation a été recueillie et publiée par M. Bourgeois (Ij. Laurent ouvrit les téguments par une petite incision. Dans un cas rapporté par Chopart, ce fut à l'aide d'un abcès que s'établit cette fistule.

Dans ces cas de fistules ombilicales accidentelles, on se demande si l'ouraque persistait, ou bien si la fistule était le résultat d'une hernie de la muqueuse vésicale se portant jusqu'à l'ombilic, le long du cordon formé par l'oui^aque : l'anatomie pathologique est encore muette à cet égard. Le seul fait bien positif que je connaisse est dti à M. Betti, qui l'a communiqué à la Société médico-physique de Florence, dans un cas de fistule urinaire ombilicale: « L'ouverture du corps fit voir ([ue l'urine, pour arriver à l'ombilic , s'était frayée un passage à travers une ulcération située dans les parois de la vessie, et de là se répandait dans le péritoine, disposé, depuis l'ombilic jusqu'au pubis, en une vaste poche formée par l'adhésion des intestins entre eux et avec les parois abdominales ; l'urine sortait de cette poche par une ulcération qui s'était faite à l'ombilic, » [Journal des progrès des sciences médicales , t. XV.) 5« SOUS-ESPÈCE. Fistules vésico-cutanées hypogastriques.

"J'ai vu, en 181 Zi (2), un prisonnier hongrois qui, à la

( t ) Journal général de médecine^ 1821.

(2) Dans le service de Dupuytren (salle des ope'rés) , dont j'étais alors l'élève interne.

suite d'une plaie par arme à feu, produite par une balle reçue de haut en bas, au-dessus de la symphyse du pubis, rendait toutes ses urines par l'hypogastre. Aucun accident n'étant survenu, le malade fut abandonné à lui-même. Les urines, qui d'abord passaient parla plaie hypogastrique, se partagèrent bientôt entre la plaie et les voies naturelles, puis passèrent entièrement par ces dernières. La fistule guérit parfaitement, sans qu'on ait eu besoin d'avoir recours à la sonde en permanence. Les ope'rations pratiquées sur la vessie par la région hypogastrique, la ponction, la taille sus-pubienne, l'incision fortuite delà vessie déplacée derrière un sac herniaire, peuvent encore être suivies de fistule hypogastrique de la vessie.

3^ ESPÈCE. Fistules urétro-cutanc'es.

Presque toutes périnéales, urétro-périnéales, elles se divisent en traumatiques, en consécutives à une lésion morbide et en congénitales. Les fistules traumatiques sont quelquefois produites par l'art, soit dans un but d'utilité, soit accidentellement.

Analomie pathologique de la fistule urélro- cutanée . Elle comprend l'étude : 1" de Vorijîce d'origine ; 2° de Vorifce de sortie; 3° du trajet fistuleux.

1" U orifice d! origine â.e la fistule urétro-périnéale est une perforation de l'urètre; et comme ces fistules sont, dans l'immense majorité des cas, la conséquence d'un rétrécissement de ce canal, c'est immédiatement derrière le rétrécissement qu'a lieu la perforation. Or le rétrécissement, qui peut d'ailleurs occuper tous les points de la longueur du canal de l'urètre, moins la portion prostatique, se voit presque toujours à la portion membraneuse ou à la portion bulbeuse.

La perforation, point de départ, est ordinairement unique. Elle présente de grandes différences , suivant qu'elle a lieu avec ou sans perte de substance. Le plus or-

dinairement c'est un simple pertuis; mais, dans quelques cas, la fistule a été la conséquence d'escarres gangreneuses qui ont détruit le canal dans une plus ou moins grande partie de sa circonférence. La fistule est alors incurable, à moins qu'à l'exemple de Cooper, on ne refasse, par une autoplastie ingénieuse à l'aide de la peau du scrotum, la partie manquante du canal de l'urètre, ce qui d'ailleurs ne peut se pratiquer que dans le cas où la perte de substance est placée au-devant de la portion membraneuse de l'urètre: une des causes les plus ordinaires de ces destructions gangreneuses du canal de l'urètre, c'est l'usage d'une sonde métallique ou même d'une sonde de gomme élastique laissée à demeure dans la vessie. On voit quelquefois dans ce cas le canal détruit dans les deux tiers, les trois quarts de sa circonférence, au niveau de la deuxième courbure du canal de l'urètre (1). Quelques malades ayant sui'vécu à un aussi grand désordre, on a vu se produire, au niveau de la perte de substance, une espèce de jabot considérable, formé par la peau cicatrisée, vaste ampoule dans laquelle s'amassaient les urines avant d'être expulsées au dehors. 2° U orifice de sortie, ou orifice cutané de la fistule urinaire^ occupe en général le périnée proprement dit, c'est-à-dire l'intervalle qui sépare le scrotum de l'anus, quelquefois le scrotum lui-même. Il n'est pas fort rare de trouver l'orifice cutané sur les côtés de la verge, au pli de l'aine, à la région hypogastrique, à la face interne des cuisses, au voisinage de l'anus et du sacrum. Cette position de l'orifice cutané , quelquefois à une très grande distance du point d'origine, n'étonnera pas , si l'on considère que ces fistules sont presque toujours la conséquence d'une

(t) Voy. Anatomie pathologique, "K-XYI' livr , pi. 5. J'ai rapporté un exemple de perte de substance extrêmement considérable du canal de l'urètre, au niveau de la concavité de la seconde courbure (laquelle correspond au ligament suspenseur de la verge), par suite de la piésence ;i demeure, pendant quinze jours, d'une sonde de gomme élastique. II. 37

infiltration urinaire dans le tissu cellulaire du périnée : or cette infiltration est, pour ainsi dire, illimitée. Ainsi j'ai suivi une infiltration urinaire produite par une déchirure du canal de Turètre, suite d'un cathétérisme forcé, jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate droit. L'aponévrose inférieure du périnée explique pourquoi c'est presque constamment d'arrière en avant qu'a lieu l'infiltration de l'urine, et par conséquent que se produit la fistule urinaire. 11 est vrai que dans les cas d'infiltration considérable de l'urine , les aponévroses les plus fortes subissent le sort du tissu cellulaire libre, tombent comme lui en gangrène, et par conséquent perdent toute leur résistance.

L'orifice cutané, toujours froncé, déprimé en cul de poule, entouré par un tissu fongueux, est ordinairement unique, souvent aussi il est multiple. On trouve quelquefois le périnée et le scrotum comme criblés de pertuis fistuleux : cin(j, dix, vingt; on dit en avoir compté jusqu'à cinquante-deux.

0° Tj^aj et fistuleux. Il est bien rare que le trajet fistuleux soit direct, et, par conséquent, que le stylet introduit dans l'orifice cutané de la fistule puisse pénétrer dans le canal de l'urètre : ce trajet est ordinairement inflexe, sinueux, si bien qu'il est quelquefois très difficile de conclure de l'orifice de sortie au point d'origine. Sous ce point de vue, 1 observation deDesault(l) peut seivirde type, et tout annonce que ce grand chirurgien était dans le vrai lorsque dans un cas particulier il rapportait les fistules de la région lombaire gauche, de la région lombaire droite, de la région pubienne et du scrotum, non à une lésion de la vessie, mais à une lésion du canal de l'urètre, lequel était très étroit et n'admettait les sondes qu'avec beaucoup de difficulté. Le trajetfistuleux, toujours unique à son point de départ, présente autant d'embranchements qu'il y a d'orifices

(i) OEuvres chirurgicales .^ 3* édition, Paris, 1819, t. III, p. 3i t.

cutanés; chaque trajet se reconnaît par une induration circonscrite à la manière d'une corde. Quand les trajets sont multiples, leurs callosités se confondant, il en résulte une induration en masse, avec déformation considérable du périnée et des bourses.

La quantité d urine qui s'échappe par les fistules varie beaucoup, suivant le diamètre de l'orifice d'origine : quand cet orifice est un simple pertuis, Turine suinte goutte à goutte et se mêle à la sérosité purulente du trajet, si bien qu'on peut à peine reconnaître sa présence ; quelquefois la totalité de l'urine s'échappe par la plaie. M. Boyer parle d'un malade qui, depuis quarante ans, n'avait pas rendu une seule goutte d'urine par les voies ordinaires. La totalité du liquide s'échappait par une large fistule située au devant des bourses. La partie du canal de l'urètre située entre la fistule et le gland était, ajoute Boyer, presque entièrement effacée.

Cela posé, je vais étudier successivement : 1° les fstules consécutives au rétrécissement du canal de l'urètre; 2^ les fistules traumatiques ; 5° \es fistules congénitales.

i" Fistules urétro-ciitanées consécutives au rétrécissement du canal.

L'anatomie pathologique, aussi bien que l'observation clinique, démontre que les fistules urétro-cutanées sont, dans l'immense majorité des cas, produites et entretenues par un rétrécissement du canal de l'urètre. L'anatomie pathologique démontre en outre que les rétrécissements chroniques de ce canal sont toujours fibreux; c'est du moins ce que j'ai constamment observé dans les nombreux cas de fistules urétrales qui ont passé sous mes yeux. « Les auteurs modernes, ai-je dit ailleurs (1), me paraissent avoir gratuitement multiplié les altérations qui constituent les

(i) Voy. Anatomie pathologique avec planches, XXXIX* livr. Explication des planches i et 2.

rétrécissements de 1 urètre. Quant à moi, je n'ai jamais rencontré qu'une seule espèce de rétrécissement, savoir : le rétrécissement fibreux, ou mieux, la transformation fibreuse de? parois du canal, transformation qui occupe tantôt un seul point de ce canal, de manière à constituer un étranglement circulaire semblable à celui que produirait une corde fortement serrée [striciwé]^ tantôt une longueur plus ou moins considérable du canal : quatre, six, huit , douze lignes, et même bien davantage. »

J'ai en outre établi qu'indépendamment de cette différence des rétrécissements, sous le rapport de leurétendue, on devait admettre des rétrécissements superficiels, c'està dire limités à la membrane muqueuse, et des rétrécissements profonds dans lesquels toute Tépaisseur des parois du canal de l'urètre avait subi la transformation fibreuse. Relativement au siège, le rétrécissement fibreux peut occuper tous les points intermédiaires au méat urinaire et la portion prostatique du canal; mais presque toujours il occupe la portion membraneuse ou la portion bulbeuse ; j'amais je n'en ai rencontré dans la portion prostatique.

Ija production des fistules par rétrécissement se fait de la manière suivante. Par suite de l'obstacle qu'apporte le rétrécissement à la sortie des urines, la portion du canal intermédiaire au rétrécissement et au col de la vessie se dilate : un point du canal cède ; ordinairement c'est le point placé immédiatement derrière l'obstacle. Tout l'effort de la contraction delà vessie se concentre alors sur ce point, qui s'enflamme et se perfore : or si la perforation n'est pas instantanée et le résultat d'une rupture, si elle est très étroite, si une inflammation adhésive a eu le temps de s'emparer du tissu cellulaire extérieur au canal, l'infiltration del'urineest très restreinte, la fistule ne se produit que d'une manière graduelle et sans accident; souvent même la fistule reste longtemps borgne interne avant de devenir complète; si au contraire la perforationdu canal se fait subitement et lar-

NEUVIÈME CLASSi;. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES. 581

gement, rinfiltration d'urine a lieu dans une grande étendue, et présente les mêmes caractères de gravité que celle qui résulte d'une perforation du canal parle cathétérisme forcé. Disons que grâce au progrès de la chirurgie des voies urinaires, non seulement le cathétérisme forcé a été repoussé comme méthode, mais que les chirurgiens n'ont plus de nos jours la sotte vanité de vouloir pénétrer, bon gré, mal gré, dans toutes les vessies, comme si la connaissance la plus profonde de la direction du canal de l'urètre, l'habileté la plus grande dans le cathétérisme pouvaient mettre à l'abri des fausses routes. Aussi les fistules urinaires avec grand délabrement, peut-être même les fistules urinaires de toute espèce, sont-elles aujourd'hui beaucoup plus rares qu'autrefois.

2° Fistules trauniaticjues urétro-cutanées.

Elles se subdivisent en celles qui sont produites par l'art et celles qui sont accidentelles. Le cathétérisme forcé était une des causes les plus fréquentes des fistules. Ainsi on lit, Ànatomie pathologique , XXXIX* livraison (explication des planches l'« et 2^), l'observation d'un individu affecté de rétention d'urine, chez lequel le cathétérisme forcé eut pour conséquence un abcès gangreneux aux bourses et au périnée , et la mort, A l'ouverture, on trouva que la sonde avait traversé la paroi supérieure du canal de l'urètre, labouré et même entamé le corps caverneux , pour rentrer ensuite dans l'urètre (1).

Dans d'autres cas , la sonde perfore le canal à sa paroi inférieure, pénètre entre la vessie et le rectum, et creuse une sorte de cavité dans le tissu cellulaire intermédiaire. Quelquefois même la sonde perfore à la fois le canal de l'urètre et le rectum. J'ai vu, à la suite d'un cathétérisme

(i) Quelquefois il y a des fausses routes avec >'enlrée dans le canal. On pourrait admettre dans ce cas des fistules borgnes internes. Ne peut-on pas appeler aussi de ce nom les fausses roules à travers la prostate?

582 ANATOiMlE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

forcé, ie malade ayant succombé avec la sonde d'argent dans la vessie, le canal de l'urètre perforé par sa paroi supérieure.

Le cathétérisme forcé doit être rejeté comme méthode générale. J'ai fait ressortir ailleurs (1) les conséquences thérapeutiques qui découlaient du caractère fibreux du rétrécissement urétral , et j'ai insisté non seulement sur les inconvénients du cathétérisme forcé et des sondes coniques, mais encore sur la prééminence de la dilatation sur la cautérisation , sur la nécessité d'une dilatation longtemps continuée, sur la tendance du rétrécissement à se reproduire, sur l'indispensable nécessité d'avoir recours de temps en temps à un moyen dilatateur, et enfin sur l'incurabilité absolue de tout rétrécissement du canal de l'urètre.

Je crois avoir démontré qu'il était aussi difficile de rétablir un canal naturel transformé en tissu fibreux qu'il est difficile d'établir un canal artificiel ; que le tissu fibreux morbide a ce fatal privilège sur le tissu fibreux naturel, que la moindre cause d'irritation tend à l'épaissir, à l'indurer, et , s'il est disposé en canal, à diminuer sa capacité.

Il est rare de voir des calculs arrêtés dans le canal de l'urètre se faire jour spontanément à travers les parois de ce canal. Cependant on en cite quelques exemples, et l'on dit avoir vu des calculs arrêtés dans la portion membraneuse enflammée, perforer le canal, cheminer dans le tissu cellulaire, et venir faire saillie sous la peau, qui est elle-même bientôt détruite. Quelquefois la perforation de l'urètre se faisant subitement, il en résulte une infiltration d'urine. Dans un cas rapporté parRicherand,les parois du canal de l'urètre furent déchirées par l'effort des urines; un abcès urineuxet gangreneux se manifesta au-dessous delà verge, à l'endroit où la peau de cet organe s'unit à celle du scro-

(i) Anatomie pathologique^ XXXIV" livr. Explication des planches I et 2, p. 3.

tum. Après la chute de l'escarre, l'urètre parut ouvert dans retendue d'un demi-pouce.

D'autres fistules urétro-cutanées traumatiques sontproduites par l'art. Ainsi la taille latéralisée a eu souvent pour conséquence une fistule urétro-cutanée; telles encore l'opération dite la boutonnière, que plusieurs praticiens modernes voudraient réhabiliter, et les incisions sur le canal de l'urètre pour l'extraction d'un calcul. Les fistules traumatiques urétro-cutanées sont rarement produites par accident. Le plus grand nombre est la conséquence d'opérations pratiquées sur les voies urinaires.

Comme exemple de fistules traumatiques urétro-cutanées, je citerai les fistules urétro-péniennes qui sont la conséquence de constrictions exercées sur la verge. Je n'ai pas connaissance de fistules urétro-péniennes causées par la constriction circulaire exercée sur la verge dans le paraphimosis; mais des anneaux métalliques constricteurs, des ligatures, en coupant le canal de l'urètre avant qu'on ait pu en débarrasser le sujet , ont ])lusieurs fois produit ce résultat. Un individu qui avait une fistule uréiropénienne dit au chirurgien de l'hôpital que jamais il ne devinerait la cause de la fistule urétro-pénienne dont il était affecté, et il raconta qu'étant dans sa première jeunesse sujet à uriner dans son lit, il n'avait trouvé d'autre moyen pour l'éviter que de lier sa verge avec un fii. 11 ne consulta pas à temps, et la moitié inférieure du canal de l'urètre fut coupée. Dans d'autres cas, non seulement toute l'épaisseur de l'urètre a été divisée, mais encore le corps caverneux de la verge.

Fondé sur un certain nombre de faits qui m'avaient démontré l'innocuité des fausses routes à travers la prostate hypertrophiée dans le cas de rétention d'urine, j'ai cru pouvoir convertir en méthode cette pratique^ sous le titre de Ponction de la vessie a travers la prostate, ponction qui me paraît bien préférable à la ponction de la vessie au-dessus

584 ANATOiMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

du pubis, bien que cette dernière ponction n'ait pas à beaucoup près la gravité qu'on lui atiribue généralement. J'ai même essayé (1) de soumettre cette méthode à un certain nombre de règles. Ainsi le point fondamental consiste à faire en sorte que Textrémité de la sonde ne laboure, en dehors des voies naturelles, que le moins d'espace possible. Lorsque la rétention d'urine tient à l'hypertrophie du lobe médian de la prostate, il suffit quelquefois de traverser le pédicule de ce lobe pour arriver dans la vessie. Or, on arrive nécessairement et aussi prompteraent que possible dans la vessie, en imprimant à la sonde un mouvement de bascule beaucoup plus considérable que pour le cathétérisme ordinaire, mouvement de bascule par lequel l'extrémité vésicale de la sonde décrit un arc de cercle à très petit diamètre, qui en ramène le bec brusquement en haut.

Cette idée avait d'ailleurs été déjà mise à exécution : Lafaye (2), appelé auprès d'Astruc, affecté de rétention d'urine, ne put jamais parvenir à introduire la sonde dans la vessie. Le doigt, porté dans le rectum, d'une part , le siège de l'obstacle vers le col de la vessie, d'une autre part, lui ayant fait juger que l'obstacle consistait dans une tumeur située dans cette région, il se décida à perforer la tumeur à l'aide d'une sonde à dard, ce qu'il exécuta avec beaucoup de bonheur. Ayantrelevé le dard, et l'urine s'étant écoulée, il introduisit une algalie par la route qu'il venait de pratiquer. L'instrument fut maintenu en place pendant quinze jours. Une autre algalie plus volumineuse fut substituée à la première. Astruc vécut encore dix ans, sujet à des rétentions d'urine auxquelles Lafaye seul pouvait remédier. A l'ouverture de son corps, Lafaye trouva -an fongiis sarcomateux très dur, de la grosseur du poing, dont les deux tiers

(i) Anatomie patkologi(jue , XXII* livr. Explication de la planche 2. (aj Ghopart, Traité des maladies des voies urinaires.

se voyaient dans la cavité de la vessie, et l'autre tiers s'étendait dans le col, vers le veriimontanuin. Il vit la route qu'il avait faite dans l'épaisseur de la partie latérale gauche de la tumeur, qui n'était bien évidemment autre chose qu'une hypertrophie très considérable de la prostate. On verra, Anatomie paihologicjue , planche 2, XVIP livraison, les fausses routes inoffensives à tjavers la prostate que j'avais faites sur un de mes malades affecté de rétention d'urine par hypertrophie de la prostate, qui urina parfaitement jusqu'à sa mort. On lira, je crois, avec intérêt (/oco citato) comme quoi Dupuytren, appelé auprès d'un de mes malades affecté de rétention d'urine par hypertrophie de la prostate, se décida, sur ma proposition, à préférer la ponction à travers la prostate à la ponction pardessus le pubis.

3*^ Fistules urétro-cutanées congénitales.

Les vices de conformation connus sous le noiii d'hypospadias etd'épispadias constituent ce genre de fistules (1).

Dansl'hypospadias, qui n'est autre chose qu'une fistule urétro-cutanée pénienne , l'urètre est ouvert à la face inférieure de la verge, à une distance plus ou moins considérable du méat urinaire. L'hypospadias peut être divisé en deux sous-espèces, à savoir : Yhypospadias du gland et \ hjpospadias scrolal.

1" SOUS-ESPÈCE. Hypospadias du gland.

L'un et l'autre présentent plusieurs degrés ou variétés. Dans le degré le moins anormal , le méat urinaire est remplacé par une fente ou gouttière qui occupe la partie inférieure du gland jusqu'à la fosse naviculaire. H y a absence de prépuce au niveau de cette gouttière.

(i) Voy. la classe Solutions de continuité, 3* sous-classe. Solution de continuité congénitale, t. I, p. 196, arliole Fissurf.s de l'crètre.

Dans une deuxième variété, le gland est imperforé, et le canal de l'urètre se terinine , an niveau de la base du gland , par un orifice ordinairement très étroit ou pertuis qui ne donne issue à Turine que par un jet très fin. La verge, dans ce cas, est moins développée que de coutume, le gland un peu C(;urbé en bas , et le prépuce , qui manque en bas sur la ligne médiane, forme deux gros bourrelets séparés par une échancrure. J'ai donné des soins à un malade âgé de soixante-dix ans, qui présentait ce vice de conformation. Il eut besoin d'être sondé, et le pertuis urétral n'ayant pas permis l'introduction d'une sonde de petit calibre, M. Civiale, appelé, agrandit l'ouverture à l'aide d'un urétrotome.

2e SOUS-ESPÈCE. Hypospadias scrotal.

Dans une première variété, c'est sur la face inférieure du corps de la verge, immédiatement au-devant du scrotum qu'a lieu l'orifice fis tuleux, qui est tantôt arrondi, tantôt oblong ou linéaire, abords contigus ou écartés. Dans cette variété, la veige est ordinairement beaucoup moins développée que de coutume. Le gland présente unméaturinaire qui aboutit bientôt à un cul de sac. Aussi ce méaturinaire ne donne-t-il issue à aucune goutte d'urine.

Dans une deuxième variété, c'est au niveau même du scrotum qu'a lieu l'orifice fisluleux qui se présente sous l'aspect d'une fente plus ou moins considérable. Le scrotum froncé, déprimé, adhérent au canal de l'urètre autour de l'orifice fisluleux, est incomplètement divisé en deux moitiés latérales dont chacune contient un testicule. La verge est bien conformée; le méat urinaire est imperforé, mais l'urètre est canaliculé.

Cette deuxième variété conduit aux cas dans lesquels les organes génitaux de l'homme ont l'apparence des organes génitaux de la fenmie, et présentent une sorte de combi-

naison de la conformation extérieure des organes génitaux dans les deux sexes. Ce sont des cas de ce genre qui ont longtemps fait croire, sans preuve anatoraique positive, à l'hermaphrodisme, dont l'existence ne saurait être aujourd'hui contestée.

Dans l'hypospadias scrotal, au lieu d'une perforation pure et simple de l'urètre, il existe, dans toute la portion du canal qui est en rapport avec le scrotum, une fente allongée qui représente la vulve : les deux demi-scrotums représentent les grandes lèvres. L'erreur est d'autant plus facile que la verge est ordinairement peu développée ou réduite au gland, et que les testicules sont souvent restés dans l'abdomen. Voici la description d'un cas de ce genre qui m'a été adressé dans le temps par Ruiiier (1).

Le sujet de cette observation était âgé de soixantesept ans, et présentait encore tous les traits de la constitution lymphatique la plus prononcée. Il ne paraît pas qu'il ail eu de désirs vénériens. Son caractère était faible et doux, son inteUigence peu étendue, sa physionomie sans expression.

L'aspect des organes génitaux, au premier abord, était celui d'une femme; les deux moitiés du scrotum, séparées par une fente antéro-postérieure très considérable, étendue de la partie inférieure de la symphyse pubienne (6 lignes environ au-dessous de cette symphyse) à 2 ou 3 lignes au-devant de l'anus, les deux moitiés du scrotum, dis-je, représentaient exactement les grandes lèvres. La commissure antérieure de cette espèce de fente vulvaire était surmontée par une verge incomplète, ou plutôt par un gland imperloré, lequel était entouré par un prépuce dans toute sa circonférence, excepté inféiieurement, où

(i) La pièce a été présentée à l'Académie de médecine; le fait est consigné dans ses Bulletins : les détails qui suivent n'ont pas été publiés. J'ai fait modeler la pièce en cire ([ui a été déposée au musée.

il présentait un sillon médian résultant de la division médiane de la partie inférieure du canal de l'urètre.

Ce sillon médian conduisait à Torifice de l'urètre, lequel était situé à un demi-pouce au-devant de la commissure antérieure de la fente vulvaire. Au-dessous de cet orifice était un autre orifice qui conduisait dans un cul-de-sac arrondi. C'est ce cul-de-sac arrondi que Rullier avait décrit comme un vagin riidimentaire; il avait même décrite l'orifice de cette cavité un repli membraneux, perforé à son centre, qui avait tous les caracières de la membrane hymen ; mais cette prétendue membrane hymen n'était autre chose qu'un boursouflement de la membrane muqueuse. Il est difficile de donner une explication satisfaisante de ce cul-de-sac, qui peut avoir été accidentellement produit par une pression extérieure fréquemment exercée, telle que celle qui serait le résultat de l'introduction d'un corps étranj^er. Quelques poils rares recouvraient le pubis, qui était pourvu de beaucoup de graisse. On voyait aussi quelques poils sur les deux prétendues grandes lèvres, qui ne contenaient point de testicules dans leur épaisseur.

Jusque-là on pouvait douter du véritable sexe de l'individu. Le doute ne fut plus permis après l'examen des organes génitaux internes. Les testicules n'étaient point dans l'épaisseur du scrotum, ils n'étaient pas non plus dans la cavité abdominale ni dans l'excavation du bassin; mais bien hors de l'abdomen, immédiatement au-dessous de l'orifice cutané du trajet inguinal, et par conséquent audessus des grandes lèvres apparentes. Ils étaient extraordinairenient petits, entourés par une couche de tissu dartoïde qui se continuait au moyen d'un prolongement fibreux avec le tissu dartoïde abondant contenu dans l'épaisseur des grandes lèvres scrotales ; et sous ce tissu dartoïde se voyait un prolongement du îissu adipeux qui recouvre l'éminence pubienne. Ces deux testicules étaient pourvus

de leur tunique vaginale, lacjuelle était revêtue d'une membrane fibreuse; à droite, la tunique vaginale se prolongeait dans le canal inguinal pour se continuer avec le péritoine : il résultait de cette disposition que le testicule droit pouvait alternativement rentrer dans le canal inguinal et dans la cavité abdominale, et en sortir.

Les deux testicules étaient à l'état rudimentaire. Aplatis, réduits en quelque sorte à leur coque fibreuse, ils avaient la forme et à peu de chose près le volume d'une pièce de 50 centimes(l). J'ai inciséla coque albuginée, et j'ai trouvé dans sa cavité un vestige de la texture filamenteuse du testicule. L'épididyme ressemblait à un filament entortillé. La tête était plus petite encore que la queue, laquelle était reconnaissable par l'origine du canal déférent. La queue , à l'origine du canal déférent , était distendue par un peu de mucus. Une assez grande quantité de graisse accompagnait le cordon testiculaire : les vaisseaux testiculaires qui répondaient à la queue de l'épididyme formaient, par leurs flexuosités , une masse plus considérable que le testicule lui-même. C'était au niveau de la queue que naissait le prolongement fibreux qui se rendait au tissu dartoïque des bourses.

Parvenu derrière le canal inguinal, le canal déférent se renflait et s'épaississait dans son trajet le long de la vessie, et en dedans des vésicules séminales; celles-ci étaient extrêmement petites, divisées en loges ou locules, comme de coutume, et tout à fait rudimentaires.

J'ai ouvert le canal de l'urètre par sa partie supérieure, etj'aivu que les canaux éjaculateurs, dans l'orifice desquels j'ai pu introduire un stylet très délié, étaient à découvert dans toute leur longueur ; j'ai cru , au premier abord, qu'il n'existait pas de prostate, mais je ne tardai pas à découvrir, en arrière et de chaque côté du veru-

(i) C'est le cas d'atrophie du testicule le plus considérable que j'aie rencontré. Cette atrophie devait être congénitale.

montanum, une poche dans laquelle j'introduisis avec la plus grande facilité Textiémité mousse d'une grosse sonde. Cette poche était remplie de petits calculs brunâtres, demitransparents, ayant tous les caractères de concrétions ou calculs prostatiques (1) ; et en comprimant la portion du canal de l'urètre correspondante, non seulement j'en ai fait suinter un suc épais, mais j'ai reconnu qu'il existait encore une foule de petites concrétions prostatiques logées dans des vacuoles ; quelques unes de ces concrétions soulevaient la membrane muqueuse de l'urètre : il y avait donc chez ce sujet une prostate à l'état de vestige ou plutôt atrophiée. Si l'individu dont je viens de retracer l'histoire n'était pas hermaphiodite ^ mais bien un individu du sexe masculin mal conformé , il n'en est pas de même du fait que la science doit à M. le docteur FoUin (2). Les pièces ont

(i) Voy. Classe des corps étrangers, tome II de cet ouvrage, articles Gravelle et coNcnÉTiONS PROSTATIQUES. Voy. aussi Anat. path.^ avec pi.

(2) Voici la note que M, FoUin m'a remise à ce sujet. — Cas d'hermaphrodisme. — « L'hermaphrodite dont j'ai retracé l'histoire s'appe- » lait Angélique Courtois, et avait été inscrite à la municipalité de » Fruges (Pas-de-Calais) comme enfant du sexe féminin. A l'âge de dix- » huit ans, Angélique vint à Paris et reçut d'Antoine Dubois un certificat » qui la déclarait homme , et qui qualifiait d'hypospadias la déformation » de ses parties génitales externes. Elle mourut à l'âge de cinquante ans.

» L'examen cadavéïique m'a fait découvrir :

I) 1" Des parties génitales externes caractérisées par une sorte c/e feroe, I» avec un gland volumineux mais imperforé, un méat urinaire situé bien » au-dessous du gland, et de chaque côté des saillies qui simulaient » assez bien deux masses scrotales, mais qui ne contenaient à leur inté- » rieur que du tissu cellulo-graisseux.

» 2° Entre la vessie et le rectum, on trouvait un utérus normalement » conformé dont la cavité avait 3 centimètres 1/2 de longueur et fai- » sait suite à une cavité du col, reconnaissable aux plicatures obliques » qu'on y voit d'habitude. Cet utérus se terminait dans un vagin long de » 6 centimètres, et qui vennit s'ouvrir à 3 centimètres du col vésical sur » la paroi inférieure de l'urètre,

)) 3° A droite de l'utérus existait un ligament large , muni de ses trois » ailerons, l'un pour le ligament rond, l'autre pour une trompe normale, » le troisième pour une sorte de bride fibreuse, correspondant au liga-

été déposées au musée Dupuytren , et j'ai pu m'assurer de l'exactitude de la description.

3e sous- ESPÈCE. Epispaclias (1).

Epispadias (ettiçco, aTraw, je divise), fistule urinaire congénitale qui consiste dans une scissure ou perforation de la paroi supérieure du canal de Furètre ; elle suppose donc nécessairement la séparation des deux corps caverneux. L'épispadias s'observe très rarement en l'absence de Texstrophie de vessie fju'il accompag;ne constamment; et dans les cas d'exstropbie, l'épispadias consiste dans une fente qui occupe toute la longueur de l'urètre : c'est le plus haut degré de la lésion. Cette espèce d'épispadias s'observe

» ment de l'ovaire. Mais ce dernier organe manquait absolument. Dans n l'épaisseur de ce ligament large on vojait quelques uns de ces canali- » cules de'signés sous le nom d'organe de Rosenmuller, et auxquels j'ai » consacre' quelques études dans ma thèse inaugurale.

» A gauche de l'utérus on ne trouvait pas de ligament large, mais un )' long cordon qui se rendait dans le canal inguinal, le traversait et venait » en dehors de l'anneau inguinal externe aboutir à une poche se'reuse. Ce » long cordon était formé par le ligament rond et une trompe considéra- )) blement allongée. Dans la poche séro-fibreuse qui pendait au dehors de » l'anneau inguinal à la partie supérieure de la saillie scrotale gauche, » on trouvait l'extrémité frangée de la trompe et un petit corps ovoïde de » 2 centimètres dans son plus grand diamètre, et de i centimètre 1/2 » dans son plus petit, recouvert par une membrane fibreuse, solide, tout » à fait comparable à l'albuginée du testicule.

» En dedans de cette tunique fibreuse existait un tissu grisâtre, mou, se » laissant facilement dérouler en tubes. M le docteur Ch. Robin et moi, » nous avons facilement constaté que cette matière filamenteuse était )) formée en tubes creux, terminés en cul-de-sac, du diamètre des plus » petits tubes séminifères et revêtus à leur intérieur d'un épithélium » arrondi très distinct.

» En résumé, chez Angélique Courtois, on trouvait des organes géni- » taux externes ressemblant aux attributs légèrement déformés du sexe » masculin, au-dessus d'eux un vagin, un utérus, des trompes, et d'un » seul côté, au voisinage d'une trompe , un testicule bien distinct. »

(i) Voyez les faits rapportés dans le Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, 1843, t. IX, p. 61, 68,81.

592 ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

dans le cas d'exstrophie chez les deux sexes. Dans les cas d'épispadias non compliqué d'exstrophie de vessie, le corps caverneux n'offre qu'un développement incomplet ; le gland est volumineux et imperforé : l'ouverture du canal de l'urètre, étroite, arrondie, qui occupe le dos de la verge, peut avoir son siège : 1° à la base du gland, 2° sur le dos de la verge, à une distance plus ou moins grande de la symphyse pubienne.

Je rapprocherai de Tépispadias le vice de conformation que j'ai fait représenter XXIX" livr., pi. 2, Il consiste dans une ouverture anormale située sur la face dorsale du gland, à une petite distance du méat urinaire. A cette ouverture aboutit un canal qui règne sur la ligne médiane de la région dorsale de la verge, et qui est lui-même constitué par la réunion des deux canaux éjaculateurs ; en sorte que, chez ce sujet, il existait deux canaux de l'urètre, l'un ordinaire pour l'expulsion de l'urine, l'autre dorsal pour servir à l'émission du sperme.

Fistules vafjino-périnéales.

Un certain nombre de faits, et en particulier ceux de Coutouly, Merriraan, Évrat et Dupuytren, établissent que dans le travail d'un premier accouchement, le périnée peut se déchirer à son centre et laisser passer l'enfant par cette ouverture accidentelle. Dans presque tous ces cas la déchirure a guéri ; dans un seul cas observé par un médecin de Kœnigsberg, il est resté une fistule vaginopérinéale.

Fistules ente'ro-cutanées.

Les fistules entéro-cutanées comprennent deux espèces : 1° les fistules entéro-cutanées abdominales; 2° les fistules recto-périnéales ei fistules a fanus.

1^' ESPÈCE. Fistules entéro-cutanées abdominales.

Les fistules entéio-cutanées abdominales peiîvent oc-

cuper toutes les régions de l'abdomen, et principalement celles de ces régions qui sont le siège ordinaire des hernies.

La première question qui se présente, c'est de déterminer s'il convient ou non d'établir une ligne de démarcation entre les fistules et les anus contre nature : or, attendu qu il n'y a entre les fistules et les anus contre nature d'autre différence que dans la quantité des matières alimentaires qui s'échappent au dehors; attendu qu'une fistule devient anus contre nature lorsque le canal accidentel qui la constitue donne issue à la majeure partie ou à la totalité des matières alimentaires, et, réciproquement, qu'un anus contre nature devient fistule lorsque la quantité de matières qui s'échappe par l'ouverture accidentelle est de beaucoup moindre que celle qui parcourt les voies ordinaires; et d'ailleurs les fistules et les anus contre nature reconnaissant les mêmes causes, il m'a paru que ces différences du plus au moins dans la quantité de liquide c[ui sort par l'orifice anormal ne devaient constituerque des variétés. Une fistule uri* naire change-t-elle de caractère et de nom parce qu'elle donne issue, soit à une partie, soit h la totalité des urines? J'admettrai donc deux variétés de fistules entéro-cutanées abdominales : 1° la fistule proprement dite , espèce de diverticule qui ne donne issue qu'à une petite quantité de matières fécales; 2" Xo. fistule- anus, ou anus cœitre nature, qui donne issue à la totalité ou à la presque totalité de ces matières.

Ces deux variétés reconnaissent d'ailleurs les mêmes causes : causes trawnatiques, plaies pénétrantes de l'abdomen, contusions de l'abdomen ; causes morbides, étranglement herniaire avec gangrène, phlegmasie chronique de l'intestin; causes congénitales , aussi rares pour les fistules entéro-cutanées qu'elles sont fréquentes pour les fistu'es bimuqueuses.