II

lie SOUS-ESPÈCE. Fistule entéro-cutanée abdominale proprement dite.

Elle est le plus ordinairement la conséquence dune hernie étranglée, pendant l'opération de laquelle on a trouvé rintestin escarrifié dans une partie plus on mpins considérable de sa circonférence, au niveau de Fétranglement. Quelquefois c'est une hernie étranglée méconnue, dans laquelle l'intestin a été seulement pincé, et qui s'est terminée par un abcès gangreneux. Une plaie pénétrante de l'abdomen avec lésionde l'intestin peut également avoir pour conséquence une fistule. Une contusion de l'abdomen peut produire une inflammation de toute l'épaisseur de l'intestin, un abcès phlegmoneux suivi de fistule entérocutanée. Une inflammation chronique spontanée de l'intestin , une ulcération , la dysenterie, peuvent avoir pour conséquence une adhérence de l'intestin aux parois abdo^ minales et un abcès stercoral suivi de fistule. Je n'ai jamais vu le cancer intestinal devenir cause de fistule entérocutanée.

Un corps étranger engagé dans une hernie peut donner lieu à un abcès qui reste fistuleux. Ainsi Cooper rapporte qu'une épingle avalée depuis cinq semaines, s'étant engagée dans une hernie, y donna lieu à im abcès qui fut ouvert. On aperçut au fond de l'abcès la pointe de l'épingle, dont on fit l'extraction. Richter parle d'une fistule ombilicale chez un jeune enfant, laquelle avait succédé à un abcès qui s'était ouvert et avait donné issue à soixante vers lombrics. Evidemment cette fistule n'était pas la conséquence de la perforation de l'intestin par les vers lombrics, mais bien celle de l'inflammation d'une anse intestinale, à laquelle les vers lombrics peuvent n'avoir pas été étrangers (1). M. Richond a vu une fistule stercoraire ombilicale s'établir spontanément sans symptôme d'étrangle-

(i) Bihliotfi. médic, février 1818, p. a 12. Expulsion de vers ascarides par ».»'■ ouverture à l'ombilic.

ment chez une femme de cinquante- cinq ans affectée d'exompliale.

Je citerai comme type des fistules entéro- cutanées abdominales les deux faits suivants.

Fistule entéro-ingiiinale suite d^opéralion de hernie élronglée. Cette fistule, pour laquelle j'ai été consulté, était la suite d'une opération de hernie étranglée, pratiquée le huitième jour seulement après l'invasion des symptômes de l'étranglement, chez une femme âgée de quarante-neuf ans. La cicatrisation ne s'est pas effectuée. On voit à l'aine une saillie molle , formée par l'intestin , et au sommet un pertuis fistuleux qui donne constamment issue à un liquide bilieux et par moment aux boissons, café, thé, et à quelques solides tels que les épinards. La malade éprouve par moments des coliques vives à la suite desquelles les aliments li([uides passent en abondance. La malade porte habituellement un bandage qui obture parfaitement sa fistule. Elle ne va à la selle que tous les cinq ou six jours. Ce fait est un exemple de hernie avec fistule entéro-cutanée.

Fistule entéro-inguinale cutanée suite de dysenterie. L'observation suivante fournira un exemple de coïncidence, chez le même sujet, de fistule entéro-cutanée inguinale et de fistule bimucjueuse entéro-rectale. Cette double communication fistulcuse me paraît la conséquence d'une dysenterie chronique (1).

1° Fistule entéro-inguinale. Elle avait pour point de départ le cœcum, immédiatement au-dessous de la valvule iléo-cœcale, et venait aboutir à l'aine, sans passer ni par l'anneau crural ni parle trajet inguinal.

L'orifice cutané était unique , mais le cœcum présentait plusieurs petites perforations à la manière d'un crible.

2° Fistule binniqueuse iléo-rectale. Son point de départ

(i) Pièce anaioinique présentée à la Société anatomique le lO avril

596 AiN'ATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

était au rectum, et elle s'ouvrait à la fin de l'intestin grêle, à une petite distance de la valvule iléo-cœcale.

Le gros intestin présentait, dans la plus grande partie de son étendue, les traces d'une dysenterie chronique , dont voici les traits principaux : perte de substance de la membrane muqueuse ; faisceaux musculaires disposés en brides circulaires détachées dans toute leur circonférence, et ne tenant aux parois que par leurs extrémités. Des adhérences nombreuses s'étaient établies entre le gros intestin et l'intestin grêle. Ces deux fistules s'expliquent facilement, savoir la fistule entéro-rectale par la pro[)agation de 1 inflammation de l'intestin rectum à l'intestin grêle adhérent, et la fistule iléo-inguinale par l'extension de l'inflammation du cœcum au péritoine qui revêt cette région, au tissu cellulaire sous-péritonéal, aux muscles des parois de l'abdomen , et enfin à la peau.

Fistule entéro-ombilicale congénitale.

Chezun enfant nouveau-né, à terme, mort dans le service du professeur P. Dubois, il existait à Tombilic une ouverture fistuleuse. De l'ombilic partait un long canal, étroit mais dilatable, qui allait s'ouvrir dans l'intestin à la manière d'un diverticuhira (1). Je ne connais pas d'exemple de fistule entéro-cutanée congénitale suffisante pour remplir la fonction d'un anus contre nature.

M. W. Kinga publié deux cas analogues (2) : l^Un enfant, âgé de quatre mois, offrait à l'ombilic un écoulement de matière verdâtre qui s'était montré immédiatement après la chute du cordon. On fit une incision ovalaire pour rafraîchir les bords de l'ouverture, et l'on réunit au moyen

(i) Cette pièce, que j'ai étudiée avec beaucoup de soin, a été présentée à la Soci(ké anatomique le i8 avril i83S.

(i) Gu/s hospital reparti^ octobre 1^43; <-'t /archives généf, de méd.^ 4* série, t. IV, p. 225.

NKUVlÈiME CLASSK. COiNiMLMICATIONS ACCIDENTELLES. 597

de la suture entortillée. La cicatrisation et la yuérison de la fistule furent obtenues en quelques jours. Quelque temps après, le petit malade ayant succombé à une auîre affection, on trouva un diverticulum de l'intestin grêle long de 3 pouces, adhérent à la partie postérieure de l'ombilic.

2° Un autre enfant présenta, huit jours après sa naissance, un fongus de la région ombilicale, fongus que Ton attribuait à des tractions immodérées faites par la nourrice sur l'extrémité du cordon. Ce fongus fut détruit en quelques jours par les caustiques. Les liquides du canal intestinal commencèrent à s'écouler par l'ombilic; puis, une bronchite étant survenue, on vit dans les accès de toux une portion d'intestin poussée au dehors et laissant passer les matières par une ouverture. Plus tard, la cicatrisation se fit spontanément ; mais, un an après, l'enfant étant mort d'une maladie de poitrine, l'autopsie permit de constater qu'un diverticulum qui naissait à un pied et demi environ au-dessus du cœcum était étendu de la convexité de l'intestin grêle à l'ombilic, auquel il adhérait fortement (1).

L'anatomie d'évolution rend parfaitement compte de ces

(i) Je pense que c'est dans cette même catégorie que doit être placé le fait suivant, qui a pour titre : Observation sur Vexpulsion de l'abdomen, par l'ombilic, de plusieurs vers ascarido-lonibricoides, par M. Poussin, docteur médecin à \jOr\enl [Bibliothècjue médicale , année 1818, p. 21 3). L'enfant qui en est le sujet avait depuis sa naissance, et par suite de l'arrachement du cordon ombilical, un écoulement d'un fluide jaunâtre , écoulement qui, d'abord continuel, ne se renouvelait ensuite qu'à d'assez longs intervalles, durant lesquels s'oblitérait entièrement l'étroite ouverture qui lui servait de passage. C'est par cette ouverture , placée au centre d'une petite tumeur qui tenait la place de l'ombilic, que sont plusieurs fois sortis, à la suite d'accidents variés, des ascarides lombricoïdes vivants. L'observateur, qui en a extrait plusieurs, suppose, avec raison, qu'ils provenaient des intestins avec lesquels communiquait sans doute l'ouverture de l'ombilic : ce qui le prouve, c'est que l'enfant a plusieurs fois rendu par les selles des vers de même espèce, et qu'un de ces vers, qui s'était engagé dans l'ouverture ombilicale, s'élant rompu accidentellement avant sa sortie complète , l'enfant rendit le lendemain, par les voies inférieures, la portion de ver qui n'avait pu étr§ retirée.

faits. On sait qne, dans les premiers temps de la vie intrautérine , la vésicule ombilicale communifjue avec l'intêâtin. On admet généralement que cette communication a lieu, non pas avec Fappendice vermiculaire, comme on l'avait cru d'abord, mais avec un point de l'intestin grêle qui est à une petite distance de la valvule iléo-cœcale. Or on considère les diverticulums (jue présente si souvent l'intestin grêle comme le vestige de cette communication ; ces diverticulums sciaient produits dans le cas oii Tintestin, au lieu de s'oblitérer, s'allongerait pour constituer un prolongement plus ou moins considérable. Or il arrivé quelquefois que le diverticulum , au lieu de se séparer complètement de l'ombilic, y reste adhérent, soit immédiatement, soit par Tiniermédiaire d'un cordon fibreux, ou bien y reste engagé et se prolonge dans l'épaisseur de la base du cordon ombilical. Dans ce cas, l'ouverture ne se produit qu'au moment de la chute du cordon.

2e SOUS-ESPÈCE. Fistule-anus, ou anus contre nature.

On entend [sar anus contre nature une fistule entérocutanée communiquant largement avec l'intestin, de manière à donner issue à la totalité ou à la presque totalité desmatièresalimentaires (1). Pris dans sonacception la plus générale , le mot anus confiée nature devrait également s'appliquer aux fistules bimuqueuses qui établissent une large communication entre l'intestin et un autre conduit muqueux. Telles sont : 1° l'imperforation congénitale du rectum avec communication de cet intestin dans le vagin chez la femme et dans la vessie chez l'homme; 2" les fistules bimuqueuses accidentelles qui établissent une très large Communication entre ces menées organes ou entre deux

(i) Dupuytien , Mémoire sur une nouvelle méthode pour traiter les anus accidentels. (Mémoires de l'Académie de mei/ectne , Paris, 1828, t. I, p. 256 et suiv. )

anses d'intestin ; mais l'usage a prévalu de n'appeler anus contre nature que les larges communications de l'intesiin avec la surface cutanée abdominale.

Je ne connais pas d exemple danus contre nature entéro-cutané congénital.

L'anatomie pathologique des anus contre nature comprend :

1° L'étude de leur siège et de leur étiologie.

2» Leurs caractères anatoraiques sur le vivant et sur le cadavre.

3° Le mécanisme de leur guérison et les conséquences thérapeutiques qui en découlent.

1° Du siège et de V étiologie de l'anus contre nature.

L'anus contre nature peut occuper tous les points de l'abdomen, parce qu il n'en est aucun qui ne puisse être lé siège d'une plaie pénétrante avec lésion de l'intestin, d'une contusion intestinale (1), d'une inflammation avec abcès stercoral, d'un rétrécissement in festinat; mais les anus contre nature étant surtout la conséquence d'une hernie étranglée avec gangrène, c'est aux anneaux qu'on les rencontre le plus ordinairement. Enfin , rétablissement artificiel d'un anus contre nature devenant souvent le seul moyen de salut soit dans le cas d'imperforation congénitale du rectum , soit dans le cas d'interception morbide du cours des matières par rétrécissement considérable ou par occlusion de de l'intestin rectum , de FS iliaque, du <;ôlon descendant,

(i) J'ai trouvé, dans la collection de l'ancienne Société anatomicjue, l'observation d'une femme dont la partie inférieure du tronc, ayant été saisie entre une muraille et un essieu de charrette, présenta à l'hypo fjastre, un peu au-dessus de l'aine gauche , une plaie contuse considérable, de trois pouces de long sur deux de large, par laquelle sortaient des gaz et des matières fécales. La cicatrisation s'effectua peu à peu, et il en résulta trois fistules par lesquelles s'échappaient des gaz intestinaux et, dit-on, lei rèp,les ; les matières fécales avaient repris leur cours naturel.

600 ANATOMIE P.VIHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

du côlon transverse , l'art a dû adopter certains lieux d'élection pour ouvrir aux matières une route artificielle. Ainsi, l'une ou l'autre i-égion iliaque sont le lieu d'élection dans la méthode deLittre ; l'une ou l'antre région lombaire sont le lieu d'élection dans la méthode de Callisen, renouvelée et si avantageusement modifiée par M. Amussat (1). Voici d'ailleurs comment s'établissent le plus ordinairement les anus contre nature dans le cas de hernie étranglée. On sait que la mort n'est pas toujours la suite de la gangrène de l'intestin , dans le cas d'étranglement : les malades qui ont résisté aux accidents spasmodiques, à la douleur, aux dangers de la péritonite, résistent ordinairement à la gangrène de l'intestin. Alors, dans quelques cas, un abcès stercoral se forme ; il est ouvert ou il s'ouvre spontanément; les matières fécales s'écoulent par la plaie, un anus contre nature s'établit. J'ai vu un cas dans lequel une anse considérable de l'intestin et toutes les enveloppes de la hernie, la peau comprise , se gangrenèrent à la fois : tout ce désordre s'était accompli localement, en quelque sorte, sans symptômes généraux , et les matières alimentaires prirent leur cours par cette voie artificielle. Dans le plus grand nombre des cas , c'est en opérant une hernie étranglée qu'on trouve l'intestin gangrené ; ou bien c'est une anse d'intestin suspecte qu'on a réduite et qui passe à l'état gangreneux : et alors, en vertu de la plénitude exacte de l'abdomen, de l'action et réaction continuelles des viscères et des parois, et des adhérences couenneuses qui s'établissent avec une si grande facilité, on a vu la portion d'intestin gangrenée et les matières fécales se diriger vers la plaie sans s'épancher en aucune façon dans l'abdomen. D'autres fois, c'est une escarre gangreneuse qui occupe la face con-

(i) Voyez Vidal (de Cassis), Du cancer du rectum et des opérations quil peut réclamer. Parallèle des méthodes de Littre ci de Callisen^ pour l'anus artificiel. Paris, 1842,

cave ou convexe de Tintestin ; d'autres fois encore, celuici n'est que pincé par l'anneau , et tout ce qui est en dehors de cet anneau est gangrené, ou bien l'intestin étranglé n'est gangrené que dans les points qui répondent à Fanneau; dans d'autres cas, une anse d'intestin est tout entière gangrenée, et la gangrène s'étend plus ou moins derrière l'anneau, ou bien est limitée par l'anneau. Enfin, en liant le cordon ombilical d'un enfant qui vient de naître , on n'a pas pris garde à une petite hernie ombilicale qui existait à la racine du cordon dont elle n'augmentait pas sensiblement l'épaisseur, lia ligature tombe; un anus contre nature s'établit , la muqueuse se renverse et simule une tumeur fongueuse qu'on a liée quelquefois. Ce résumé des diverses circonstances qui président à la formation des anus contre nature, dans la hernie étranglée, était nécessaire pour l'intelligence des variétés qu'ils présentent.

2° Caractères anatomiques sur le vivant et sur le cadavre.

lo Sur le vivant. Ouverture cutanée abdominale , arrondie ouoblongue, par laquelle s'échappent involontairement, et d'une manière intermittente, les matières alimentaires : cette ouverLure est plus ou moins froncée et présente la continuité de la peau avec la membrane muqueuse intestinale. La peau qui avoisine l'orifice est érythémateuse, mais n'offre jamais les caractères des membranes muqueuses, bien qu'elle soit en contact permanent avec les matières alimentaires.

L'ouvertureculanée est unique; elle était double dans un cas d'anus contre nature, suite de hernie ombilicale étranglée, que j'ai eu occasion d'observer : les deux ouvertures étaient séparées par une bride cutanée qui a été coupée. Elle était triple dans quelques cas. A l'ouverture cutanée aboutissent deux bouts d'intestin , l'un qui appartient au bout supérieur, l'autre qui appartient au bout inférieur.

La position relative de ces deux bouts, bien qu'elle soit très variable, peut être déterminée sur le vivant par l'introduction de deux sondes, une dans chaque bout; on reconnaîtra le bout supérieure Tissue des matières; on pourraméme déterminer par l'introduction de deux sondes si les deux bouts viennent parallèlement s'ouvrir à Panneau, ou bien s'ils présentent une disposition anguleuse.

Lorsque l'anus contre nature est aussi complet que possible, il donne passage à la totalité des matières, et alors les malades ne vont jamais à la garderobe, ou, s'ils y sont sollicités, ce n est que de loin à loin, et pour ne rendre que des mucosités.

On peut encore sur le vivant étudier un des accidents les plus fréquents de l'anus contre nature; je veux parler de l'invagination, laquelle peut occuper le bout supérieur seul , c'est le cas le plus ordinaire, le bout inférieur seul, les deux bouts en même temps (1). Cette invagination peut d'ailleurs présenter bien des degrés. Tantôt elle est limitée à la membrane auiqueuse ; elle forme alors un bourrelet circulaire, un boursouflement œdémateux qui est d'ailleurs extrêmement limité ; car lorsque 1 invagination acquiert une certaine longueur, elle est formée par toute l'épaisseur de l'intestin.

Il faut bien prendre garde de cunlondre , avec l'invagination, la persistance d'une portion plus ou moins considérable de l'anse intestinale étranglée qui a échappé à la gangrène. J'ai publié (2) l'observation d'une opération de hernie inguinale étranglée dans laquelle Dupuy tren trouva l'anse intestinale, qui avait de 4 à 5 pouces de longueur, saine en apparence; mais l'examen attentif de la rainure circidaire produite par le collet du sac lui fit découvrir une escarre blanche au niveau de toute la circonférence de

(i) Voyez Invaginations dans l'anus contre nature {Ànat.pathol. gén., t. I, Classe des invaginations).

(a) Essai sur l'anaC. pathol., i8 l6 , t. II, p. 4^5.

iXEUVIÈME CLASSIi. COMMUNICATIONS ACCIDEN'l'ELLES. 603

l'aQneau. La partie opposée de l'intestin était très vivante, attendu qu'elle recevait ses vaisseaux du mésentère intact. Trente-six jours après l'opération, lorsque tout fut bien détergé, la portion de Tanse intestinale qui avait échappé à la gangrène se présentait sous l'aspect d'une tumeur d'un rouge vif, d'une forme demi-sphérique, parcourue dans une partie de sa surface par des replis trans verses, qui n'étaient autre chose que les valvules conniventes de l'intestin renversé , couverte de bourgeons celluleux et vasculaires dans le reste de son étendue. Cette tumeur présentait plusieurs ouvertures dont j étudiai avec beaucoup de soin la disposition : une première, située en dedans et en bas, conduisait dans le bout supérieur de l'intestin , car une sonde de femme, introduite par cette ouverture, donnait issue aux matières ; une deuxième ouverture, qui correspondait à la précédente, conduisait en haut dans une portion de l'anse intestinale parfaitement conservée; seulement ses parois étaient beaucoup plus épaisses et sa cavité rétrécie ; puis venaitune autre portion de cette ansequi étaitdétruite dans le tiers de sa circonférence et dont les bords étaient renversés. Le reste de l'anse, qui était intact , offrait deux autres ouvertures , l'une supérieure et l'autre inférieure ; enfin venait l'orifice du bout inférieur de l'intestin; en tout six ouvertures, savoir : les deux ouvertures des deux bouts d'intestin qui constituaient l'anus contre nature , et les deux ouvertures de chacune des deux portions intactes de l'anse intestinale (1).

2" Anatomie pathologique de l'anus contre nature sur le cadavre. Elle a pour objet l'étude de la position respective

(i) Dupuytren, ayant voulu se débarrasser de la mas'e fongueuse forme'e par ce volumineux reste de l'anse intestinale à l'aide d'une ligature passée autour de sa base, eut la précaution de se servir d'un serre-noeud pour pouvoir opérer une constriction graduelle. Mais les accidents les plus graves de l'étranglement étant survenus, force fut de renoncer à la ligature, et la section de la tumeur à l'aide de l'instrument tranchant fut faite sans le moindre accident.

des deux bouts d'intestin et des conséquences pratiques qui en découlent. Il peut se présenter deux cas : 1" les deux bouts d'intestin sont juxtaposés dans une certaine étendue à la manière des deux canons d'un fusil double. Cette disposition se voit dans l'anus contre nature qui succède à la gangrène d'une anse intestinale, ou à une plaie qui a intéressé toute la circonférence de l'intestin.

Dans d'autres cas, l'intestin pincé n'ayant été détruit par la gangrène que dans un tiers, les deux tiers de sa circonférence , la continuité de l'intestin n'est pas interrompue.

La différence essentielle qui existe entre ces deux ordres de cas, c'est que, dans le premier, les parois des deux bouts accolés forment cloison et rendent très difficile le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur; tandis que, dans le second, il n'y a d'autres obstacles au cours régulier des matières que la présence de l'anus contre nature qui offre une issue facile aux matières, et l'étroitesse du détroit que ces matières doivent traverser pour passer du bout supérieur dans le bout inférieur. On peut dire encore, d'une manière plus générale : 1° qu'il y a des anus contre nature qui sont pourvus d'une cloison, ou repli valvulaire qui intercepte plus ou moins complètement le passage de l'un à l'autre bout d'intestin; 2° qu'il y en a d'autres qui en sont complètement dépourvus : c'est le repli valvulaire ou la cloison, résultat de l'accolement de deux parois d'intestin, qui constitue le promontoire de Scarpa , Yéperon des modernes ; promontoire , éperon pour la destruction duquel ont été imaginées presque toutes les méthodes de traitement dirigées contre l'anus accidentel.

Il y a donc deux espèces bien distinctes d'anus accidentel : les anus avec éperon, les anus sans éperon. Les anus contre nature, qui sont le résultat d'un simple pincement

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACClDENTfîI.I.ES. GO 5

de l'intestin , sont dépourvus d'éperon. Les conséquences pratiques de l'ignorance ou de la négligence de ce fait d'anatomie pathologique ont été tristement démontrées par le fait suivant (1) :

Un individu est opéré d'une hernie entéro-épiploïque. Derrière lépiploon est l'intestin pincé que l'on réduit.

Dix jours après, les matières fécales s'échappent par la plaie; un anus contre nature s'établit. On veut guérir le malade de cette infirmité avant de le renvoyer de l'hôpital, et, pour cela, on cherche à couper un éperon qui n'existait pas, et le malade meurt à la suite de plusieurs tentatives de cette section. L'intestin avait été transpercé.

Quant aux anus contre nature pourvus d'éperon, c'est bien évidemment cet éperon qui est le grand obstacle au rétablissement du cours des matières. Aussi, depuis que l'anatomie pathologique a établi cette vérité , tous les efforts des hommes de l'art pour la guérison des anus contre nature ont-ils été dirigés contre la section de cet éperon ; mais il ne faut pas oublier que les deux parois intestinales adossées qui constituent cet éperon ne sont quelquefois adhérentes que dans une très petite étendue , et que , par conséquent, toute méthode de traitement de l'anus contre nature, qui a pour but la division ou destruction de l'éperoU; doit être précédée de l'emploi de moyens propres à produire l'adhérence. Ainsi , j'ai vu un malade qui était en voie de guérison d'un anus contre nature; souvent vingt-quatre heures s'écoulaient sans qu'il passât aucune matière par la plaie. L'homme de l'art, trop impatient peut-être, persuadé qu'un reste d'éperon saillant était le seul obstacle à la guérison , se décida à l'attaquer par de petites sections successives faites à l'aide de ciseaux : quelques heures après la première section , le malade se

(i) Observation et pièce [lathologlfjue présentées à la Société analomique, par M. Demarquay, le i6août i844'

plaint de coliques violentes ; bientôt son pouls devient misérable, sa face se grippe et il succombe , le troisième jour, à une péritonite des plus intenses.

Une différence remai-quable qui existe entre les anus contre nature consiste dans la présence ou dans l'absence d'une cavité intermédiaire aux deux bouts d'intestin; cavité dont Scarpa a, le premier, fait comprendre toute l'importance pour ia guérison spontanée des anus contre nature; cavité large du côté des deux bouts d'intestin, étroite du côté de la peau , et qu'il a , poin- cette raison , désignée sous le nom d'infundibulum ou entonnoir membraneux.

Cette cavité intermédiaire, aux dépens de quelle partie est-elle formée ? Scarpa a démontré, par une dissection habile, qu'elle était constituée par les débris du sac herniaire (1). Il a démontré que, par l'effet du mouvement péristaltique de l'intestin, de la tendance de cet intestin à rentrer dans l'abdomen, les bouts d'intestin s'éloignent de l'anneau, l'entonnoir se forme, s'agrandit en s'allongeant, la plaie extérieure se rétrécit; mais que les matières sortent par la plaie jusqu'à ce que l'entonnoir ait acquis à sa base assez de largeur pour permettre aux matières de passer librement d'un bout dans l'autre, malgré l'éperon et le parallélisme. Plus l'angle formé par les deux bouts d'intestin s'éloigne du parallélisme, plus la communication sera facile.

Or, cet infundibulum manquant dans les anus contre nature, suite de plaies, Scarpa les condamne à l'incurabilité, et, en cela, il me paraît avoir singulièrement exagéré son importance; car il existe des exemples d'anus contre

(i) L'infundibuluni est quelquefois en partie formé par une portion d'épiploon qui a échappé à la gangrène. (Voyez le très bon mémoire dont M. Cayol a fait suivre sa traduction du Traité des hernies du Scarpa. )

NEUVIÈME CI, ASSLl. COMMUNICATION-i ACCIDENTELLES. 607

nature, suite de plaies par instrumenî; tranchant , qui ont parfaitement guéri,

Les faits établissent, en effet, ([u'il existe un certain nombre de cas d'anus contre nature, suite de hernie étranglée, qui sont dépourvus d'infundibulum : tels, par exemple, ceux qui succèdent à une hernie étjangiée avec gangrène complète, et des parties contenues et du sac herniaire ; les deux bouts de Fintestin sont fixés dans ce cas directement à Tanneau , et la membrane muqueuse intestinale se continue directement avec la peau. Tel était un cas qui fut présenté à la Société anatomique par Aug. Bérard, en mars 1840.

Une femme fut opérée d'une hernie crurale étranglée avec gangrène d'une anse intestinale tout entière. Trois mois après, application de i'entérotome de Dupuytren , jusqu'au clou de jonction des deux branches. Point d'accidents. Mort de pneumonie deux mois après. Les pièces présentées à la Société anatomique ont montré que l'anus contre nature occupait la fin de l'intestin grêle : les deux bouts d intestin venaient parallèlement et directement se fixer à l'anneau. Le canal commun aux deux intestins était uniquement le résultat de la section de l'éperon (1).

Je ne sais si, dans le cas oii la liialade eût vécu , l'intestin se serait éloigné , à la longue, des parois abdominales en entraînant le péritoine auquel il adhérait. Dupuytren m'avait communiqué le fait suivant (2) qui établit de la manière la plus positive cette tendance : Une femme fut opérée d'une hernie crurale avec gangrène. L'anus contre nature guérit parfaitement. Deux ans après, cette malade rentra à Thôpital pour une autre maladie : elle

(i) Dans cette pièce il m'a paru difficile de déterminer s'il avait existé ou non un infundibulum indépendant de la cavité commune qui résulte de la section de l'éperon , car la section de l'éperon crée un infundibulum.

(2) Voyez Essai sur l'anat, patJiol., t. II, p. 4^3 (note).

mourut. A l'ouverture, on trouva Tintestin très éloigné de Tanneau , auquel il tenait par un long filament analogue à ceux qu'on rencontre si fréquemment dans les plèvres. Comment expliquer cette tendance de Tintestin à s'éloigner de l'anneau , tendance constatée par un très grand nombre de faits , non seulement dans le cas de hernies , mais aussi dans celui de plaies intestinales. Dupuytren a fait jouer, à juste titre, un grand rôle à la traction exercée sur l'intestin par le mésentère; rôle qu'il me paraît cependant avoir exagéré. Au reste, la disposition du mésentère n'est pas la même , et dans le cas où l'anus contre nature est la suite d'un simple pincement de l'intestin, et dans le cas où il est la conséquence de la gangrène d'une anse intestinale tout entière. Dans le cas d'anus contre nature , suite d'un simple pincement de l'intestin, le mésentère présente à peine un léger plissement sur lui-même; dans le cas d'anus contre nature, suite de gangrène d'une anse intestinale tout entière, le mésentère, plissé sur lui-même, forme une bride, une corde, suivant l'e^xpression de Dupuytren ; laquelle bride ou corde, partant de l'éperon et se dirigeant vers la racine du mésentère , exercerait une traction sur cet éperon et concourrait à la guérison en éloignant les deux bouts du parallélisme. Par ce pli, par cette corde mésentérique, dont il me paraît avoir exage'fé l'importance, Dupuytren expliquerait aussi la position inclinée du corps en avant, dans certains cas d'anus contre nature, la rupture des adhérences qui unissent les bouts d intestin entre eux et avec les parois abdominales, et l'épanchement des matières fécales dans le péritoine.

Relativement à la différence de calibre qui existe entre le bout supérieur et le bout inférieur de l'intestin dans l'anus contre nature, l'anatomie pathologique démontre que le bout supérieur est dilaté, en raison de l'obstacle au cours des matières , et que le bout inférieur est rétréci ,

d'autant plus rétréci que Tanus contre nature est plus complet : mais, quelque rétréci que soit ce bout inférieur, son resserrement n'est jamais porté jusqu'à l'oblitération du canal, lors même qu'il ne donnerait passage à aucune parcelle de matière alimentaire depuis dix ans , vingt ans. Pour qu'il y eiit oblitération, il faudrait qu'une inflammation s'emparât des parois contiguës de l'intestin , et c'est probablement ce qui est arrivé dans le fait rapporté par M. Bégin [Dlct. de méd. el de chù\praf.), qui parle d'un rectum oblitéré chez un individu dont l'anus contre nature datait de quarante ans. Quant à l'oblitération de l'orifice du bout inférieur, il n'a été observé qu'une fois , et c'est par Dupuytren. Cette oblitération avait lieu par l'accoleraent de cet orifice contre la surface externe du bout supérieur. On a pensé que le rétrécissement du bout inférieur était un obstacle au rétablissement du cours des matières ; mais cette circonstance me paraît bien secondaire.

3° Conséquences thérapeutiques.

Avant l'étude de Fanatomie pathologique des anus contrenature, les praticiensne pouvaient avoir qu'une pensée, celle d'obturer l'orifice extérieur, pour forcer en quelque sorte les matières à passer du bout supérieur dans le bout inférieur; mais comme ils agissaient d'une manière tout empirique, ils ne se rendaient pas plus compte de leurs succès cpie de leurs revers; encore moins pouvaientils expliquer la guérison spontanée des anus contre nature , guérison dont on trouve de curieux exemples dans les Mémoires de l Académie royale de chirurgie , et particulièrement dans le mémoire de Lapeyronie sur les hernies avec gangrène, dans celui de Louis sur les hernies étranglées, et dans celui à& Snbatier sur les anus contre nature.

Scarpa est le premier qui ait bien observé le méca- II. 39

nisme de la guérison des anus contre nature ; avant lui on disait : les deux bouts d'intestin étant adhérents au pourtour de Tanneau, celui-ci, en revenant sur lui-même, détermine le rapprochement , l'inosculation des deux bouts d'intestin, et par conséquent le rétablissement de la continuité du canal intestinal. Mais si cette théorie peut sappliquer aux anus contre nature qui sont le résultat d'un pincement de Tintestin, d'une perforation de Tintestin par gangrène , par ulcère , par plaie , anus contre nature dans lesquels Tinoscuiation des deux bouts de l'intestin est facile parce qu'elle est partielle, peut-elle rendre compte de la guérison des anus contre nature par destruction d'une anse intestinale, lorsque les bouts d'intestin sont parallèles à la manière des deux canons d'un fusil double? Non certainement ; car alors il est nécessaire d'une cavité intermédiaire, de l'entonnoir membraneux de Scarpa, ([ui rétablisse la continuité entre les deux bouts d'intestin, entonnoir membraneux qui, dans les anus contre nature suite de hernie étranglée, est constitué par les débris du sac herniaire.

Il y a en effet deux modes de guérison dans les anus contre nature : l^Dans un premier mode qui s'applique seulement aux hernies dont l'intestin a été pincé ou n'a été détruit que dans une partie de sa circonférence , le bout supérieur se continue directement avec le bout inférieur. 2° Dans un second mode parfaitement exposé par Scarpa, les matières ne peuvent passer du bout supérieur dans le bout inférieur qu'à travers une cavité intermédiaire infundibuliforme, non contractile, en lui mot à travers l'entonnoir membraneux. L'erreur de Scarpa est d'avoir appliqué à tous les cas ce dernier mode de rétablissement du cours des matières. Voici d'ailleurs le résumé du fait sur lequel Scarpa a établi cette doctrine.

Un jeune homme de vingt-deux ans fut opéré, à Pavie , d'une hernie inguinale avec gangrène. On ouvi'it la tumeur

NEUVIÈME CLASS;'. COMMUNICATIONS ACCIDENTE f.LES. 611

et ron excisa une anse considérable cFinteslin, après avoir fait cesser Tétranglement. Le quarante-deuxième jour, il ne restait au malade qu'une petite fistule : il mourut l'année suivante, à la suite d'excès d'aliments. A l'ouverture, on trouva un épanchement de matières alimentaires dans la cavité péritonéale par une déchirure située un peu au-dessus du point d'adhérence des deux bouts d'intestin. Le bout supérieur était très ample, le bout inférieur plus rétréci que dans l'état naturel. Ces deux bouts formaient un angle aigu et communiquaient 1 un avec l'autre au moyen d'une cavité intermédiaire large du côté des deux bouts de l'intestin, étroite à l'extérieur. A l'angle de réunion des deux bouts de lintestin était une saillie ou promontoire, espèce d'éperon qui diminuait singulièrement la facilité du passage des matières de l'un dans l'autre bout.

Ce fait, que l'on peut considérer comme le fait type des anus contre nature par gangrène d'une anse intestinale, renferme en quelque sorte toute l'anatomie pathologique et toute la clinique de cette importante variété des anus contre nature. On y voit que la cicatrisation, même incomplète, de ces anus n'est pas sans inconvénient, car le tissu cicatriciel qui constitue l'infundibulum ( tissu inodulaire de Delpech ) tend sans cesse à revenir sur luimême, et par conséquent à rétrécir la cavité intermédiaire; on y voit la difficulté que l'éperon oppose au passage du bout supérieur dans le bout inférieur; on voit enfin que la difficulté de ce passage peut être telle que les adhérences du bout supérieur à l'anneau soient rompues et qu'il y ait épanchement dans le péritoine.

Scarpa s'était borné à exposer le mécanisme de la guérison spontanée, et ne disait rien sur les moyens de l'obtenir. L'art restera-t-il donc simple spectateur de l'infirmité la plus dégoûtante qui puisse affliger l'espèce humaine? Ne pourrat-il aider et diriger la nature dont les ressources en pared cas ont si souvent été impuissantes? Les tra-

vaux de Dupuytren sur l'anus contre nature répondirent à cet appel de la science et de rhumanité : personne, je pense, ne contestera à Dupuytren l'incontestable mérite d'avoir complété l'anatomie pathologique des anus contre nature , en montrant que l'éperon était le grand obstacle au passage du bout supérieur dans le bout inférieur, et d'avoir imaginé la meilleure méthode pour opérer la section de cet éperon. Cet éperon, détruit et divisé, la continuité des deux bouts de l'intestin se trouve en effet rétablie, non par un entonnoir membraneux, c'est-à-dire cicatriciel, mais par un entonnoir formé par les parois intestinales elles-mêmes ; entonnoir intestinal qui n'est pas susceptible de se resserrer comme l'entonnoir cicatriciel , qui peut-être rend ce dernier à peu près inutile, et qui réforme complètement l'arrêt de Scarpa, par lequel ce grand chirurgien condamnait à Fincurabilité les anus contre nature, dépourvus d'un débris du sac herniaire ou d'entonnoir membraneux.

Témoin des premières tentatives de Dupuytren pour la guérison des anus contre nature, je crois faire une chose utile que d'initier en quelque sorte le lecteur aux diverses idées qui se sont présentées à son esprit avant qu'il arrivât à la méthode de traitement qui constitue l'un de ses plus beaux titres de gloire.

Avant Dupuytren , tous les moyens de l'art pour la guérison des anus contre nature se réduisaient à déterminer les matières à prendre leur cours par les voies naturelles : 1^ par un usage continu de purgatifs et de lavements ; 2° par le refoulement de l'éperon à l'aide d'une mèche introduite du bout supérieur dans le bout inférieur; 3^ par une compression graduée exercée sur l'anus artificiel ; k" si la circonférence de cette ouverture était cicatrisée, par son avivement et même par l'emploi de la suture.

L'observation suivante nous offre des efforls bien mieux

NEUVIÈME CLASSE. COMMUlXICATJOXS ACCIDENTELLES. 613

combinés pour rétablir la continuité du canal intestinal. Le malade, il est vrai , a succombé au moment où sa guérison paraissait assurée. Mais doit-on ensevelir les faits dans l'oubli, précisément parce quils sont malheureux?

Auclerre (François), âgé de trente-six ans, portait depuis sa première jeunesse une hernie inguinale gauche qui ne lui causait aucun accident. Le 13 mai 1813, elle s'étrangle à l'occasion d'un vomissement. Le 17, jour de son entrée à l'Hôtel-Dieu, elle est opérée par Dupuytren : l'étranglement était non à l'anneau, mais au collet du sac herniaire. Deux aides (j'étais l'un de ces aides) attirent en bas les bords de l'incision du sac , amènent ainsi au dehors le collet que Dupuytren incise avec des ciseaux conduits sur le doigt. L'étranglement est levé : l'intestin paraissait très vivant; néanmoins l'examen attentif de la rainure circulaire, produite par le collet du sac » fait voir une escarre blanchâtre dans toute l'étendue de cette rainure. Quel parti prendre ? Devait-on faire la résection de toute l'anse d'intestin contenue dans la hernie (cette anse avait de 4 à 5 pouces de long), ou bien fallait-il l'abandonner à la nature et se borner à agrandir les anneaux ? C'est ce dernier parti qui fut adopté. L'anneau inguinal , quoique parfaitement libre, fut débridé pour prévenir les inconvénients de la tuméfaction des parties enflammées.

La péritonite étant l'accident le plus imminent, on se hâte de la prévenir ou de l'arrêter dans sa marche par trois saignées pratiquées dans vingt-quatre heures. Le lendemain , deux nouvelles saignées : les hoquets et les vomissements s'éloignent et cessent. Evacuation abondante de matières par la plaie; ventre plus souple, moins douloureux. Bientôt le malade est hors de danger. Les escarres intestinales s'agrandissent : une portion considérable du calibre de l'intestin se gangrène et tombe, ce qui reste se renverse en partie, de manière à offrir à l'extérieur la surface interne de l'intestin qui est rouge, villeuse. Les

débris de l'anse intestinale se présentent sous l'aspect d'une tumeur d'un rouge vif qui simulait au premier abord une invagination , et que j'ai décrite avec soin plus haut.

Il était évident que cette anse intestinale, en partie détruite, ne pouvait en aucune façon servir au rétablissement du canal intestinal, et que le malade, d'après les idées ordinaires , était condamné à porter un anus contre nature incurable. Les deux bouts de l'intestin venaient en effet parallèlement s'ouvrir à l'anneau. Un grand nombre d'ouvertures cadavériques faites dans les mêmes circonstances, et d'ailleurs pour le cas actuel l'introduction de deux algalies,le prouvaient. Comment forcer les matières à passer d un bout dans l'autre, malgré ce parallélisme? Eh bien ! ce fut dans ce parallélisme même que Dupuytren puisa l'idée d'un moyen de communication facile entre les deux bouts d'intestin. Il imagina de perforer, au moyen d'un emporte-pièce, la cloison commune aux deux calibres adossés. L'instrument fut fabriqué (1). Il consiste en un cylindre de li à 5 lignes de diamètre, tranchant à son extrémité. Ce cylindre reçoit une tige de bois mousse et arrondie qui devait le conduire sans inconvénient dans l'un des bouts de l'intestin. Un gorgeret introduit dans l'autre bout aurait servi de point d'appui à l'emportepièce.

Tout était disposé pour cette opération, et Dupuytren était confirmé dans son projet par l'observation d'une double communication de l'intestin grêle, insérée dans un des bulletins de la Faculté (2). Une réflexion bien naturelle vint s'opposer à l'exécution de ce projet. Les parois

(i) J'ai encore en ma possession cet instrument. Le malade était dans la salle des opérés, dans laquelle je remplissais les fonctions d'élève interne.

(a) C'est un cas de fistule bimuqueuse. Une anse inteslinale présentait, outre la communication ordinaire, une communication accidentelle formée par une perte de substance des parois adossées de l'anse.

adossées des deux bouts adhéraient-eiles dans une assez grande étendue pour supporter impunément cette jjerloration ? Si elles n'étaient que contipuës, les matières fécales s'épancheraient nécessairement dans l'abdomen, par suite de la perte de substance.

Cette considération ne pouvait manquer d'être décisive pour un esprit aussi droit, aussi positif que celui de Dupuytren, qui modifia son idée de la manière suivante :

Un fil sera passé le plus profondément possible à travers la cloison commune aux deux bouts d'intestin : ce fil déterminera une inflammation adhésive qui s'étendra à une certaine distance; à ce fil , on attachera une mèche de charpie dont on augmentera chaque jour le volume jusqu'à ce que l'ouverture devienne suffisante pour le passage des matières. Cette idée fut mise à exécution au commencement de juillet, et eut tout le succès qu'on s'en était promis. Au bout de huit jours, on supprime la mèche : pour la première fois le malade rend des matières par le fondement ; des coliques violentes précèdent cette évacuation. Après quelques jours d'interruption, on replace des mèches dont la grosseur fut progressivement portée jusqu'à celle du petit doigt. Finalement, un jour, l'éperon se rompit : on crut avoir tout perdu ; mais, en y réfléchissant, on vit que le mal n'était pas aussi grand qu'on l'avait cru d'abord, et que peut-être cette rupture, que l'on avait considérée comme un malheur, pourrait devenir un moyen de guérison : l'éperon était le grand obstacle au cours des matières, n'était-il pas évident que sa rupture devait être favorable aux évacuations alvines ? Aussi bien les matières continuaient-elles à se partager entre la plaie et les voies naturelles.

Dupuytren, reconnaissant à l'aide du doigt que le débris de l'éperon était encore un obstacle pour le cours des matières , et se confiant d'ailleurs sur les adliérences que la mèche avait dû développer dans une assez grande éteu-

610 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

due , eut l'idée d'attaquer directement l'éperon par de très petites incisions, à l'aide de ciseaux conduits sur le doigt; il divisa chaque jour un quart de ligne, une demi-ligne de l'éperon ou de la cloison commune aux deux calibres de linlestin, La petite opération de la veille permettait de la renouveler le lendemain, à cause de l'inflammation adhésive qu'elle avait déterminée au voisinage.

Je crois me rappeler que cette petite incision fut renouvelée cinq ou six fois. Enfin, le malade annonce que toutes les matières passent par le fondement. Aussi courageux qu'intelligent, il exerçait lui-même sur la plaie une pression considérable et appliquait fortement les deux mains sur l'appareil lorsqu'il sentait que les matières voulaient s'échapper.

La tumeur rouge, villeuse, formée par les débris de l'anse intestinale , fut emportée à l'aide de l'instrument tranchant. Le malade avait imaginé de mettre dans l'épaisseur des compresses qui servaient à son pansement une plaque de bois, laquelle s'opposait très efficacement au passage des matières. Souvent vingt-quatre heures s'écoulaient sans qu'il passât aucune matière par la plaie : le malade, croyant alors l'ouverture cicatrisée, négligeait son appareil ; mais des liquides, quelquefois même des matières molles, qui s'échappaient par la plaie, venaient détruire ses espérances.

Depuis un mois , l'état de ce malade était stationnaire. Dupuytren , persuadé que le défaut de guérison radicale provenait d'un éperon saillant, impatient peut-être de l'obtenir, se décida à répéter les petites incisions qui lui avaient déjà si bien léussi. Quelques heures après qu'il eut fait la première, le malade éprouva des coliques violentes ; bientôt son pouls devient misérable, sa face se grippe : on le plonge dans un bain chaud qui le soulage à peine. La nuit est très mauvaise. Le lendemain, la douleur

du ventre est extrême , la voix altérée, l'agitation très grande. Il succombe le troisième jour.

A Touverture, dont je fus spécialement chargé, je m'attendais à trouver l'intestin ouvert et un épancliement de matières dans rabdomen(l). Point du tout : les deux bouts d'intestin adhérents à l'anneau étaient intacts. On apercevait à peine sur l'éperon la trace delà malheureuse incision faite trois jours auparavant : le péritoine présentait des plaques rouges, quelques flocons albumineux et un peu de sérosité lactescente. On voyait très bien la cavité infundibuliforme commune aux deux intestins.

C'est la malheureuse issue de cette opération par perforation et par section de l'éperon qui suggéra à Dupuytren l'idée de son entérotome, dont les deux branches ondulées, portées successivement dans les deux bouts de l'intestin, embrassent l'éperon dans l'étendue de 3 à 5 centimètres, déterminent immédiatement la gangrène par compression des parties embrassées par les mors de l'instrument, et produisent au loin une inflammation adhésive; de telle sorte que des adhérences solides et étendues précèdent la section de l'intestin , et par conséquent préviennent tout épanchement dans l'abdomen (2).

Fistules recto-cutanëes (3) (listules à l'anus proprement dites).

Les fistules recto-cutanées sont le type des fistules muqueuses cutanées.

(i) On ne comprend pas comment une péritonite aurait pu naître immédiatement après l'incision de l'éperon, si cette incision n'avait pas dépassé les limites de l'adhérence et pénétré dans labdomen ; cependant j'ai examiné avec le plus grand soin l'état des parties sans rien découvrir.

(2) Je sortirais de mon sujet si je parlais des diverses modifications qui ont été faites à la méthode de Dupuytren , et des diverses sutures autoplastiques ou autres qui ont pris rang parmi les moyens de traitement des anus contre nature. — Voyez l'ouvrage de M. le docteur Jobert (de Lamballe), Traité de chirurgie plastique ^ Paris , 1849.

(3) Cette dénomination sépare ces fistules : 1" des fistules périnéales

J'admettrai l'antique division des fistules à l'anus (car elle est tout anatoinique) en fistules complètes, fistules borgnes externes et fistules borgnes internes , bien que ces deux dernières espèces de fistules ne soient, à proprement parler, que des fistules ])urulentes, ou, si l'on aime mieux, la première période de la fistule complète.

A. Fistules borgnes externes.

Il existe des fistules borgnes externes rectales, contradictoirement à Topinion de Foubert , (pii affirme n'en avoir jamais vu.

Ce point de doctrine est établi (ie la manière la plus positive, et par les observations faites sur le vivant et par les ouvertures de cadavres. « Je me suis convaincu, dit » Boyer, par la dissection des corps de plusieurs personnes « mortes avec une fistule à l'anus , que quelques unes M n'avaient aucune communication avec l'intestin. »

Les fistules borgnes externes se divisent en rectales et en anales.

1° Fistules borgnes externes rectales. Le fait suivant me paraît pouvoir servir de type pour ce genre de fistule :

Sur le corps d'un individu mort avec une fistule à l'anus dont l'orifice cutané était sitné immédiatement à côté de l'orifice anal (fistule qui avait été la conséquence d'un abcès spontané de la région périnéo-anale , deux mois environ avant la mort du sujet), j'ai trouvé que cet orifice conduisait dans un foyer purulent, lequel présentait plusieurs prolongements ou clapiers : 1° Immédiatement au-dessus

urinaires ; 2° des fistules qui sont entretenues par une carie des os du bassin. Il ne faut pas oublier que les fistules de la marge de l'anus reconnaissent souvent pour cause, non seulement la carie des vertèbres sacrées, nvais encore la carie du corps des vertèbres lombaires, et même des dernières vertèbres dorsales : je dis du .corps , car le pus qui vient des parties latérales des vertèbres lombaires et des dernières dorsales suit nécessairement la gaine du muscle iliaque, et par conséquent gagne avec lui la région de l'aine.

du sphincter, un proiongement qui faisait le lourde Tintestin rectum, qu il avait dénudé dans une bonne partie de sa circonférence ; 2° un second [)rolongement qui se portait de bas en haut et communiquait avec le foyer principal par un orifice étroit ; 3" un troisième prolongement qui se dirigeait dans l'épaisseur des graisses du périnée : la surface interne de ces clapiers présentait une couche noirâtre; la membranemusculeuse de l'intestin étaiten partie détruite ; les fibres longitudinales manquaient seules dans une assez grande étendue ; les fibres circulaires de cette tunique avaient résisté, excepté sur une très petite surface, au niveau de laquelle les parois intestinales étaient exclusivement constituées par la membrane muqueuse et par la tunique fibreuse subjacente.

Ce fait montre de la manière la plus manifeste comment des abcès non stercoraux et des fistules non stercorales peuvent devenir stercoraux; car peu s'en est fallu que dans le cas précédent les tuniques fibreuse et muqueuse de l'intestin n'aient été priraitivementperforées.On conçoit aussi que cette perforation puisse avoir lieu consécutivement, c'est-à-dire quelque temps après l'établissement de la fistule borgne externe.

• Ce fait établit en outre combien il importe d'ouvrir prématurément les abcès de la région anale; car, indépentiamment de la dénudation considérable du rectum, qui en est la conséquence, lorsqu'on les abandonne à euxmêmes, ces abcès ont au moins autant de tendance à s'ouvrir à l'intérieur qu'à l'extérieur.

La fistule borgne externe est donc tout simplement un abcès périnéo-anal ou périnéo-rectal ouvert à l'extérieur, et qui reste fistuleux, parce que les parois de l'abcès ouvert ne sont pas dans les conditions requises pour le recollement, attendu qu'il y a défaut de contact ou de juxtaposition des parois opposées. (Voy. Classe des adhésions, Ordre des adhés'ons traumaliques.)

On ne saurait trop se rappeler qu'un des caractères de l'abcès périnéo-anal , et surtout de l'abcès périnéo-rectal , est: 1° le développement rapide d'une grande quantité de gaz ; 2° une excessive odeur fétide à la manière d'un abcès stercoral .

Appelé en consultation auprès d'un négociant de la rue Saint- Denis, qui éprouvait depuis trois jours seulement des douleurs intolérables à l'anus, je reconnus un phlegmon considérable à la région périnéo-anale. Ce phlegmon était encore extrêmement dur. L'ouverture fut remise au lendemain au soir, et ce fut un tort dont je ne fus pas complice. Le lendemain, nous trouvâmes un développement énorme avec tension élastique de la région enflammée. Le professeur Auguste Bérard fit une grande incision d'avant en arrière : des gaz en abondance et un pus d'une horrible fétidité s'en échappèrent. Ce malade a guéri sans fistule, preuve bien évidente qu'il n'y avait pas de communication entre l'abcès et la cavité du rectum. La présence des gaz était bien évidemment le résultat de la décomposition putride, et par conséquent de la gangrène du tissu cellulaire enflammé.

Sous le rapport de l'étiologie, on peut diviser les fistules en traumatiques et en consécutives ; celles-ci se subdivisent en celles qui reconnaissent pour cause une inflammation et en celles qui reconnaissent pour cause la dégénérescence cancéreuse.

2° Fistules borgnes externes anales. Il est des fistules borgnes externes sous-cutanées qu'on pourrait appeler anales. Elles sont la conséquence de petits abcès sous-cutanés que provoque souvent l'inflammation d'une hémorroïde. Les faisceaux musculaires du sphincter de l'anus sont mis à nu : ces petites fistules kysteuses sont quelquefois tellement circonscrites, que j'ai pu croire qu'elles étaient constituées par une varice hémorroïdale enflammée (1).

(i) J'ai été consulté par un malade qui croyait avoir une fistule à

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES. 621 B, Fistules borgnes internes.

Comme les fistules borgnes externes, elles peuvent être divisées en anales et en rectales.

1° Fistules borgnes internes anales. A côté des fistules borgnes externes anales sous-cutanées , je placerai les fistules borgnes internes anales sous -muqueuses ^ je veux dire celles dont le point de départ est dans le tissu cellulaire sousmuqueux. Il arrive en effet quelquefois que le tissu cellulaire sous -muqueux s'enflamme à la suite d'une irritation hémorrhoïdale. Cette inflammation se termine par suppuration : la muqueuse décollée se perfore en un ou plusieurs points. J'ai eu occasion de voir plusieurs cas de ce genre : la muqueuse était décollée dans une assez grande étendue, la tunique fibreuse de l'intestin n'avait pas été entamée. Dans un de ces cas, il y avait à la muqueuse deux ouvertures séparées par une espèce de pont.

Ces fistules borgnes internes sous-muqueuses compliquent quelquefois les fistules complètes. Plusieurs faits me paraissent établir qu'un des modes de formation des fistules borgnes internes, c'est l'inflammation des follicules muqueux du voisinage de l'anus , soit que l'inflammation reste circonscrite au follicule, soit qu'elle s'étende au tissu cellulaire sous-muqueux.

C'est à ces fistules borgnes internes sous-muqueusea qu'il faut rapporter les petites poches purulentes ouvertes à l'intérieur seulement, au voisinage de l'anus, qui surviennent dans le cas d'hémorrhoïdes suppurées, poches ou kystes purulents que J.-L. Petit a étudiés d'une manière

l'anus; c'était un kyste folliculeux ouvert au dehors, assez considérable, aéveloppé aux dépens de l'un des follicules cutanés du pourtour de l'anus : ce kyste donnait lieu à un suintement léger , il me fut facile d'en faire sortir une matière grasse, fort épaisse ; le kyste vidé, j'ouvris largement la poclie, qui se cicatrisa avec facilité. Peut-être est-ce de cette manière tjue surviennent quelques fistules cutane'es.

particulière. Ces kystes purulents sont-ils formés par une varice hémorrhoïciaJesuppurée ouverte à lintërieur? Sontils le résultat d'un petit abcès formé autour d'une hémorrhoïde ouverte à l'intérieur? L'un et l'autre mode de développement peut avoir lieu.

Du reste, ces fistules borgnes internes sous-muqueuses se reconnaissent à l'écoulement par l'anus d'une certaine quantité de pus à l'aide d'une pression exercée au voisinage de cet orifice.

1° Fistules borgnes internes rectales^ cest-h-dire dont le point de départ est dans le tissu cellul/dre extérieur au rectum. Sous ce rapport, on peut considérer cette fistule comme un abcès péri- rectal ouvert à l'orifice anal ou dans la cavité du rectum. Celte fistule borgne interne n'est le plus souvent que la première période d'une fistule complète ; quelquefois l'art anticipe sur le moment oii aurait lieu l'ouvei ture cutanée de la fistule j)ar une incision faite à la peau.

Les faits suivants établissent que les fistules borgnes internes peuvent se produire en gi-and nombre à la suite de linflammaîion chronique du rectum; on en trouve la description et la représentation ^lâèie dans Y ^natomie pathologique, avec planches, XXXIII'^ iivr., pi. 1, fig. 1.

Sur le corps d'une femme morte par suite d'une inflammation chronique du rectum, laquelle inflammation avait été prise pendant la vie pour un cancer de cet organe, j'ai trouvé que la tunique muqueuse avait été détruite dans la pre que totalité de la hauteur du rectum. II n'en restait que des débris à sa pai tie inférieure et à sa partie supérieure. La surface interne de l'intestin offrait un grand nombre d'ouvertures ou de perforations, qui toutes aboutissaient à des cavités en cul-de-soc, sphéroïdales,oblongues, espèces de fistules borgnes internes, creusées aux dépens des parois de l'intestin qui avaient acquis 1 centimètre au moins dépaisseur : c'était entre les faisceaux

charnus du rectum que ces cavités s'étaient produites; et de ces cuis-de-sac les uns ne débordaient pas la surface extérieure de l'intestin, les autres la débordaient. J'ai même fait représenter une de ces fistules borgnes internes en forme de doigt de gant qui se prolongeait de 3 centimètres au moins dans Tépaisseur des graisses du périnée. A l'occasion du fait précédent, j'ai rapporté, page 3 du texte explicatif (pi. 1, XXX* livr.), un autre cas d'inflammation chronique du rectum, suite de dysenterie chronique, qui présentait plusieurs ouvertures ou perforations, lesquelles aboutissaient dans des cuis-de-sac dont le fond ne débordait pas la surface externe de l'intestin. C'était chez le sujet qui présentait en même temps un cas de fistule recto-périuéo-vulvaire dont j'ai parlé plus haut.