C. Fistules complètes recto-cutanées et ano-cutanées
Les fistules complètes présentent deux orifices et un trajet. Les considérations qui suivent sur les orifices et sur le trajet de la fistule complète s'appliquent parfaitement aux fistules borgnes externes et internes.
1° Orifice cutané ou de décharge. Siège ; jamais en avant, rarement en arrière, mais presque toujours sur les côtés de l'anus vers la région fessière; car c'est principalement sur les côtés que le rectum se trouve entouré d'une grande quantité de tissu adipeux : la raison anatomique de la direction que suit la fistule, c'est la présence de l'aponévrose périnéale superficielle qui est très résistante ciiez l'homme. Pour que le trajet fistuleux s'ouvre en avant, il faut que ia résistance de cette aponévrose ait été vaincue. J'ai fait représenter, XXXI IT livraison, un abcès de la partie postérieure delà grande lèvre communiquant avec le rectum. Ce cas est l'analogue de celui de M. Jobert, qui a vu une fistule recto-cutanée dont l'orifice cutané occupait le milieu de la grande lèvre. Lorsque l'orifice de décharge est situé
en avant, la fistule stercorale peut être confondue au premier abord avec la fistule urinaire.
L'orifice cutané peut être unique ou multiple. Les ouvertures peuvent être très rapprochées ou très éloignées les unes des antres. Quand les ouvertures sont distinctes les unes des autres, chacune d'elles a un trajet particulier, mais ces divers trajets aboutissent à un trajet unique qui en est comme le trajet commun. Dans un cas de fistule recto-périnéo-vulvaire mentionné plus haut, la peau était comme ciiblée de petits pertuis ; mais tous ces pertuis aboutissaient à un foyer principal.
Quant à l'aspect de cet orifice cutané, tantôt il est au fond d'une dépression; tantôt, et le plus souvent, il occupe le centre d'un petit tubercule fongueux. Dans un cas, ce tubercule, beaucoup plus considérable que de coutume, était pédicule, aplati , et avait la forme d'un champignon étalé. C'était sur un point de la circonférence de ce tubercule que se voyait l'orifice.
Trajet fistuleux. Tantôt direct, tantôt inflexe, souvent coudé à angle droit ou à angle aigu, quelquefois présentant deux ou trois inflexions : sa longueur est plus ou moins considérable, suivant la hauteur de Torifice interne ou rectal. îl peut être entouré de callosités.
Ce trajet est quelquefois interrompu par des renflements ou arrière-cavités , ce qui suppose que le pus a éprouvé quelque difficulté à s'échapper au dehors : il arrive souvent que le trajet des fistules complètes présente à son extrémité supérieure un renflement ampullaire considérable qui résulte du décollement du rectum dans une plus ou moins grande étendue , décollement circulaire ou suivant la circonférence, décollement de bas en haut ou suivant la hauteur. Ce décollement répond à l'abcès péri-rectal qui a été le point de départ de la fistule. Les rapports de ce renflement ampullaire avec l'orifice interne ou rectal de la fistule méritent la plus grande importance : ainsi cet orifice peut
Grouper la partie inférieure du renflement ampullaire, la partie moyenne, la partie supérieure.
Orifice rectal. Il est presque toujours unique, lors même qu'il existe plusieurs orifices cutanés ; car alors le trajet fistuleux, qui est unique dans son principe , se divise en autant de trajets secondaires (ju'il y a d'orifices cutanés.
Cependant, dans certains cas, un abcès péri-rectal peut s'ouvrir dans l'intestin par plusieurs orifices (1).
Le siège de cet orifice rectal, qui n'était autrefois l'objet d'aucune discussion, est devenu l'occasion de controverses très multipliées, depuis la publication d'un mémoire de Bibes (2) qui, généralisant un certain nombre de faits particuliers, soutient que toujours ou presque toujours l'orifice interne existe très bas, de 2 à 4 lignes au-dessus du sphincter externe (3).
Cette doctrine est vraie en tant qu'on l'applique exclusivement aux fistules qui sont la conséquence d'héraorrhoïdes enflammées ; fistules dont On pourrait désigner quelques variétés sous le titre à' ano-cutanées ^ tant l'orifice interne est placé près de l'anus. J'ai vu plusieurs de ces fistules dont le trajet était complètement sous-cutané jusqu'à l'orifice de l'anus, laissant le sphincter au-dessus
(i) Dans le cas de fistules cancéreuses recto-cutanées, l'oriGce rectal est souvent multiple.
(2} Mémoires et observations (ïanat. et Je patliol. Paris, 1841, t. II.
(3) Voici deux faits d'anatomie pathologique qui montrent l'état des parties dans les fistules à l'anus récentes.
Premier fait. — Un phthisique , âgé de dix-neuf ans, qui avait depuis quelques mois une fistule à l'anus, mourut subitement, ou plutôt en quelques heures, par suite d'un pneumothorax.
A l'ouverture , j'ai trouvé que l'orifice cutané conduisait dans une poche sous-cutanée irrégulière, avec prolongement ou arrière-cavité qui entourait circulairement la partie inférieure du rectum. De cette espèce de clapier, à parois noirâtres, partait un trajet fistuleux qui allait s'ouvrir dans le rectum, à 12 millimètres (six lignes) de l'orifice anal.
J'ai trouvé, au voisinage de l'orifice rectal de la fistule, plusieurs follicules pleins de mucus purulent, et, en outre, une érosion de la muqueuse, II. lii)
d'elles et venant s'ouvrir sur la muqueuse, un peu au-dessus du point où cette muqueuse se continue avec la peau. Dans d'autres cas , c'est au-dessus de la couche la plus inférieure du sphincter, de celle que les anciens appelaient sphincter externe , qu'on trouve l'orifice fîstuleux ; souvent encore c'est à travers des plans plus élevés de l'épais anneau musculeux que représente ce muscle. Mais dans un certain nombre de cas, c'est au-dessus du sphincter, à une hauteur plus ou moins considérable, que se trouve l'orifice.
L'anatomie pathologique sur le vivant, comme aussi l'anatomie pathologique du cadavre , établissent dans tout son jour cette vérité, que les fistules qui succèdent à un abcès héraorrhoïdal s'ouvrent à la partie inférieure du rectum, au voisinage de l'anus; que celles qui succèdent à un abcès péri-rectal peuvent s'ouvrir aux divers points de la hauteur du foyer purulent : et lorsqu'on a présenté à l'esprit l'étendue du décollement en hauteur de l'intestin dans la plupart des abcès du périnée, on peut bien admettre que la perforation a lieu le plus souvent à la partie la plus déclive de ce décollement, mais on ne saurait admettre qu'elle ait lieu toujours en
décollée dans une certaine étendue. En sorte que je suis resté convaincu que dans un grand nombre de cas, le point de départ des fistules rectocutanées doit être, soit une inflammation du tissu cellulaire sous-muqueux , si lâche dans cette région, soit une inflammation des follicules muqueux.
Deuxième fait. — Un abcès périnéal se dévtloppe chez un jeune homme affecté de variole confluente. Cet abcès fut ouvert. On avait mis en doute la question de savoir si cet abcès communiquait ou ne communiquait pas avec l'intestin. La mort du malade, qui succomba à des accidents consécutifs de la variole, me permit de constater qu'il existait dans le rectum un pertuis situé immédiatement au-dessus de la bride transversale et du petit Gul-de-sac que présente si souvent la membrane muqueuse audessus du sphincter. Ce pertuis conduis.'îit dans un vaste foyer purulent qui entourait circulairement le rectum, et qui, d'une autre part, se prolongeait en haut , bien au-dessus de l'orifice rectal de la fistule.
ce point; et il est même probable que dans un certain nombre de cas cette |)erforation occupe la partie la plus élevée du décollement.
Il est en général facile de reconnaître sur le vivant l'orifice rectal de la fistule, à l'aide du doigt introduit dans le rectum : cet orifice se manifeste sous la forme d'une dépression, d'un permis circulaire ; Tintroduction d'un stylet dans le trajet fistuleux complète la démonstration.
Dans l'observation suivante que j'ai recueillie en 1810, dans le service de Dupuytren , il y avait deux orifices fistuleux d'origine et neuf orifices de décharge (1).
Une femme, âgée de cinquante ans, entra à l'Hôtel - Dieu le 15 juin 1810 , pour des fistules nombreuses à l'anus environnées de callosités très dures et proéminentes. Un seul orifice fistuleux occupait la fesse gauche. Il y en avait huit sur la fesse droite, et le plus éloigné atteignaitle milieu delà région fessière. Lorsqu'on exerçait une compression sur le voisinage de ces fistules, on en faisait suinter du pus mêlé à des matières évidemment fécales. Le doigt indicateur, introduit dans le rectum, rencontrait un rétrécissement circulaire qui se prolongeait à une très grande hauteur. Aussi la malade ne pouvait-elle aller à la selle qu'avec de très grandes douleurs, et cela toujours en dévoiement. Cette malade avait été considérée comme incurable : on la croyait affectée d'une maladie cancéreuse.
Dupuytren, persuadé qu'il avait affaire à une induration chronique et non à une dégénération cancéreuse, se décida à tenter l'opération, qu'il fit en plusieurs temps.
Première opération. La sonde cannelée , introduite dans l'orifice fistuleux unique du côté gauche, pénétrait dans l'intérieur du rectum par une ouverture qui était très près de l'anus, si bien qu'ayant accroché avec le doigt l'extrémité de la sonde qui faisait saillie dans le rectum, l'opéra-
(i) Analom. pathot., avec pi., XXXIII" livr., texte de la planche i".
628 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉINÉRALE.
leur put la ramener au dehors, après quoi, d'un seul coup de bistouri, il divisa tout ce qui se trouvait au-devant de la sonde. Cette section exigea beaucoup de force, car les parties avaient une dureté presque cartilagineuse. Le trajet fistuleux était lisse, organisé comme une membrane muqueuse, mais si bien organisé, nous disait Dupuytren , que si l'on en avait disséqué une portion pour la comparer avec la membrane de l'intestin, l'œil le plus exercé n'aurait pu y découvrir aucune différence. Cette remarque, ajoutait-il, peut s'appliquer à toutes les fistules. Un liquide s'épanche-t-il hors de ses réservoirs , il s'organise immédiatement une membrane muqueuse qui, d'abord grossière, acquiert bientôt un haut degré de perfection. Là se borna l'opération pour le premier jour,. Le pansement consista dans une mèche de charpie introduite entre les lèvres de la plaie; une autre mèche destinée à opérer une dilatation fut portée dans le rectum jusqu'au-dessus du rétrécissement.
Deuxième opération. Le lendemaiu, l'opérateur se pro' posa de réunir les huit trajets fistuleux de la fesse droite. Pour cela, introduisant un stylet dans l'oiifice fistuleux le plus éloigné de l'anus, il le fît arriver à celui qui lui parut le plus voisin de cet orifice , et ayant substitué au stylet une sonde cannelée , il incisa l'espèce de pont qui les séparait. Aussitôt s'écoula une grande quantité de sang, mais en nappe : on l'arrêta tout de suite en introduisant de la charpie entre les lèvres de la plaie. La mèche dilatatrice du rectum fut renouvelée.
Troisième opération. Deux jours après, l'opérateur divise un petit pont qui existait encore entre deux orifices cutanés de la fistule , et se mit à la recherche du trajet fistuleux principal à l'aide d'une algalie de femme , qui s'enfonça pour ainsi dire d'elle-même, en se dirigeant du côté du rectum, dans une profondeur qu'il estima de 3 à k pouces; puis, portant l'index enduit de cérat dans le rec-
tum , il sent parfaitement la sonde h travers ses parois. Existait-il un orifice interne? Pour le déterminer, il fait tourner légèrement Talgaliesur elle-mémeenmême temps qu'il la dirige du côté du rectum ; alors l'instrument pénètre sans violence dans l'intestin, et peut être senti à nu avec l'extrémité du doigt qu'il fut obligé d'enfoncer aussi profondément que possible. Cette ouverture occupait les limites supérieures du rétrécissement, qu'il estimait avoir de 3 à 4 pouces de hauteur.
Dupuytren se demande s'il doit continuer ou non l'opération. L'idée de la mort inévitable de la malade, s'il l'abandonnait à elle-même , lui fait braver les difficultés et les dangers d'une pareille opération. Une sonde cannelée pointue fut conduite sur l'algalie de femme que l'on retira. A l'aide du gorgeret de bois d'ébène, on va accrocher l'extrémité de la sonde. Un couteau à amputation aurait été nécessaire pour diviser tout d'un trait l'épaisseur énorme des parties charnues indurées comprises entre la sonde cannelée et le gorgeret. Cependant, comme on n'en avait pas sous la main, on fut contraint de se servir du bistouri, qui fut choisi le plus long possible : on le fit glisser dans la cannelure de la sonde jusqu'à la gouttière du gorgeret; mais ce ne fut qu'en s'y reprenant à quatre ou cinq fois qu'on put terminer l'incision. De petits jets artériels surgissent de toutes parts. La ligature était impossible, vu la profondeur des petits vaisseaux et l'induration des parties environnantes. On remplit donc de charpie cette vaste plaie qui avait U pouces au moins de profondeur sur 2 ou 3 de largeur ; une mèche d'un calibre considérable fut portée dans le rectum jusqu'au-dessus du rétrécissement , dans le double but de le dilater et de compléter la compression.
Celte malade succomba, quinze jours après, à ce qu'on appelait alors dlathèsc purulente , abcès mélastatiques ^ à ce que nous regardons aujourd'hui comme la conséquence d'une phlébite suppurée.
Caractères étiologiques des fistules recto-cutanées.
Les fistules recto -cutanées reconnaissent plusieurs ordres de causes :
1° Des causes trawnatiques . Ce sont des contusions sur la marge de Tanus. J.-L. Petit parle d'une jeune demoiselle chez laquelle il survint une fistule à Tanus par suite d'une chute sur la glace. Quelquefois c'est une contusion produite par la canule métallique d'une seringue à lavement. J'ai déjà parlé d'accidents mortels à la suite de perforations de l'intestin produites par cette cause.
Dans cette même catégorie , je classerai la perforation de la muqueuse intestinale, ou de toute l'épaisseur de l'intestin, par des arêtes de poisson, des épingles retenues et placées en travers, au-dessus de l'anus. Mais il faut bien distinguer les corps étrangers qui produisent la solution de continuité des corps étrangers accidentellement introduits dans cette solution de continuité déjà produite.
Ainsi, consulté par un malade pour une fistule à l'anus qui présentait tous les caractères d'une fistule complète, aitendu que les linges à pansement étaient constamment souillés par un suintement fécal, et que les gaz intestinaux passaient quelcjuefoispar l'ouverture fistuleuse, je sentis, à quelques lignes de l'orifice cutané, un corps étranger, dur, qui arrêta le stylet explorateur : c'étaient deux petits calculs biliaires placés à la file l'un de l'autre , que je retirai avec une pince, après avoir agrandi l'orifice cutané. Le stylet put alors pénétrer facilement dans le rectum, à travers cet orifice dont le doigt avait reconnu la présence , orifice qui me parut à 12 millimètres ( 6 lignes) environ au-dessus de l'anus.
Dans ce cas, il était tout naturel de considérer la présence des calculs biliaires comme une complication d'une fistule préalablement existante. Je porte le même jugement sur les grains de plomb qui ont été trouvés par
Nl'UVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACClDEiNTELLES. 631
J.-L. Petit dans un trajet fistnleux, et sur le calcul biliaire triangulaire et inégal que cet habile observateur a cru être la cause productrice de la fistule.
2° Une inflammation phlegmoneuse spontanée , ou plutôt indépendante de toute cause traumatique , est souvent la cause de la fistule recto-cutanée : telle est en particulier la fistule à Tanus des phthisiques. Cette fistule des phthisiques serait-elle le résultatde tubercules développés dans le tissu cellulaire qui entoure l'extrémité inférieure de l'intestin. L'anatomie pathologique ne me paraît pas encore avoir prononcé en faveur de cette manière de voir.
Toutes les fistules des phthisiques que j'ai eu occasion de rencontrer étaient consécutives à un abcès phlegmoneux.
La théorie, plutôt que les faits, me paraît avoir fait admettre une ulcération de la muqueuse intestinale comme point de départ des fistules chez les phthisiques.
Toute fistule est la conséquence d'une inflammation phlegmoneuse, d'un abcès périnéal. Cet abcès procède du dehors au dedans ou du dedans au dehors.
1" Du dehors au dedans. Ainsi un abcès se produit dans le tissu cellulaire qui entoure le rectum : cet abcès tend à s'ouvrir spontanément ou au dedans ou au dehors, ou à la fois au dedans et au dehors, suivant ses rapports avec la cavité du rectum et avec la peau; le grand obstacle à la perforation de l'intestin , du dehors au dedans , c'est la présence de la tunique fibreuse (1), véritable charpente de l'intestin; une fois cette tunique fibreuse traversée, perforée, la muqueuse cède avec la plus grande facilité.
2° La fistule peut se produire du dedans au dehors. Ainsi, dans la dysenterie, lorsque l'inflammation, d'érythémateuse qu'elle était d'abord , a envahi toute l'épaisseur de la muqueuse, puis le tissu cellulaire sous-
(i) Yo^ez Jnatomie descriptive, 3" édinoti^t III, p. 198,307.
632 ANATO.MIE rAfHOLOGiyiJE GÉNÉRALE.
niuqueux ; ainsi , dans l'inflammation des follicules muqueux ou du tissu cellulaire sous- muqueux; ainsi, dans l'inflammation ulcéreuse aiguë ou chronique du rectum. Le seul obstacle qui existe à la perforation du rectum, du dedans au dehors, c'est encore la tunique fibreuse de cet intestin : une fois que la résistance de la tunique fibreuse a été vaincue par l'inflammation, celle-ci traverse bientôt les deux couches de la tunique musculaire pour envahir le tissu cellulaire péri-rectal.
3" Fistules recto-cutanées cancéreuses. Une troisième catégorie de fistules à l'anus comprend les fistules qui sont consécutives à un cancer du rectum , fistules souvent multiples , souvent gangreneuses, qui constituent la dernière période du cancer de cet organe.
Caractères thérapeutiques des fistules recto-cutanées.
La théorie du traitement des fistules à l'anus diffère essentiellement de celle du traitement des autres fistules. Le rétablissement des voies naturelles ne suffirait pas pour la guérison. On empêcherait les gaz et les matières de passer par le trajet fistuleux, que les fistules n'en persisteraient pas moins , témoin les fistules borgnes externes qui subsistent indépendamment de toute solution de continuité des parois de l'intestin ; les fistules à l'anus complètes tiennent donc à deux causes :
1° Au passage des matières ; 2° au défaut de juxtaposition des parois : les fistules à l'anus borgnes externes ne sont dues qu'à la seconde cause ; toute fistule à l'anus complète ou borgne présente deux parois, une paroi externe ou pelvienne qui est inflexible , une paroi interne ou rectale qui est fixée au centre du bassin. La théorie du traitement de la fistule de l'anus, c'est de placer les deux parois de la fistule dans des conditions telles qu'elles puissent être en contact immédiat pendant le temps nécessaire à leur adhésion.
Or l'incision de la paroi rectale de la fistule est le seul moyen d'obtenir cette condition sine quâ non de Tadhésion de toute solution de continuité, et cette incision doit comprendre toute la partie du rectum qui est décollée. Voilà pourquoi le traitement des fistules borgnes externes est exactement le même que celui des fistules complètes ; si bien que , lorsque le décollement du rectum dépasse de beaucoup en hauteur l'orifice fistuleux, il faut négliger cet orifice pour ne s'occuper que du décollement.
On a cru pendant longtemps que l'organisation des parois de la fistule était la cause de l'incurabilité de la fistule à l'anus abandonnée à elle-même.
Les anciens, frappés par l'induration chronique qui entoure le trajet fistuleux, croyaient que les fistules étaient dues à ces indurations ou callosités, et voilà pourquoi ils les extirpaient impitoyablement.
De nos jours, l'anatomie pathologique, en constatant que les parois des fistules anciennes sont tapissées par une membrane muqueuse, a soulevé la question de savoir si cette muqueuse accidentelle ne serait pas un obstacle à l'adhésion des parois , et si l'extirpation de cette membrane muqueuse, ou au moins sa transformation préalable, ne serait pas une condition nécessaire de la guérison de ces fistules anciennes qu'elle suffirait pour entretenir, indépendamment de toute autre cause.
J'ai déjà dit que les membranes muqueuses accidentelles qui revêtent les parois fistuleuses sont très incomplètes; et sans repousser entièrement leur influence sur la non-réunion, il m'est démontré que cette influence est bien secondaire et qu'elle ne s'oppose nullement à la cicatrisation, lorsque les parois de la fistule sont dans une coaptation parfaite.
