TROISIÈME ORDRE

Fistules pnrulentes.

Je réunirai sous le titre de fistules purulentes tous les trajets ou canaux accidentels destinés à conduire au dehors un liquide accidentellement sécrété, et ce liquide est ordinairement du pus.

Jl est assez rare de voii- des fistules ayant pour objet de débarrasser l'économie de la matière tuberculeuse ou du suc cancéreux.

On peut diviser les fistules puridentes en celles dont l'orifice de décharge est à la peau : ce sont les fistules purulentes cutanées; et en celles dont l'orifice de décharge est sur une membrane muqueuse : ce sont les fistules purulentes muqueuses.

PREMIER GENRE

Fistules purulentes cutanées.

Les fistules purulentes cutanées diffèrent essentiellement les unes des autres, sous le rapport de leur point d'origine qui peut être le tissu cellulaire , un kyste, un os carié ou nécrosé, une membrane séreuse (bourse muqueuse, synoviale , membrane séreuse) , d'où trois espèces de fistules purulentes cutanées : V fistules celluleuses cutanées, parmi lesquelles je comprendrai les fistules kysteuses; 2° fistules osseuses cutanées ; ^° fstules séreuses cutanées.

i" KSPÈCE. Fistules purulentes celluleuses cutanées.

Ce sont les plus fréquentes. On pourrait encore les appeler des abcès fistuleux. Ces fistules sont entretenues : 1° Par le défaut de juxtaposition des parois ; 2» Par la mauvaise structure de ces parois ; 3° Par la présence d'un corps étranger.

1" SOUS-ESPÈCE. Fistules par défaut de juxtaposition des parois.

Le défaut de juxtaposition des parois peut tenir à la difficulté de l'évacuation du pus, et cette difficulté, qui, dans quelques circonstances, est le résultat de Tétroitesse de Touverture ou de la position déclive du foyer, dépend le plus souvent de la configuration anatoinique de la région qui ne permet pas le rapprochement des parois. Il est dans l'économie deux régions qui sont remarquables sous ce rapport, ce sont la région axillaire et la région pelvienne.

Toutes les régions de l'économie peuvent d'ailleurs présenter accidentellement une disposition semblable, lorsqu'il y a eu destruction d'une grande fjuantité de tissu cellulaire et amaigrissement du sujet.

Les fistules à l'anus, dîtes fistules borgnes externes , ne sont autre chose que des fistules purulentes par défaut de juxtaposition des parois , et ce défaut de juxtaposition domine tellement tout le reste, que les fistules borgnes externes requièrent le même traitement que les fistules complètes.

Les fistules purulentes axillaires ne sont pas moins remarquables que les fistules purulentes pelviennes.

Lorsqu'un phlegmon s'est emparé de tout le tissu cellulaire du creux de l'aisselle, si l'ouverture de l'abcès a été abandonnée à elle-même . ou si l'ouverture artificielle a été tardive , c'est-à-dire si elle n'a pas été prématurée , si le tissu cellulaiie tombe en gangrène , si le malade maigrit, les parois axillaires restent écartées les unes des autres, et une fistule s'établit (1).

(r) J'ai moi-même, en i8i3, éprouvé cet accident. Une côte brisée m ayant très légèrement excorié l'index dans l'autopsie d'un individu affecté du typhus, il me survint un plilef[mon très considérable avec fièvre au creux axillaire. L'abcès fut ouvert le huitième jour, beaucoup trop tard, et il en résulta une fistule axillaire que j'ai conservée pendant plus d'un an. Un stylet de trousse pénétrait tout entier dans le trajet fistuleux, qui

Fistules purulentes abdominales. J'ai eu occasion de voir deux cas de fistules abdominales incurables, très remarquables par les clapiers, par les anfractuosités de leur trajet (c'était sur deux femmes) : chez Tune d'elles, on était obligé d'entretenir le trajet fistuleux à l'aide d'une corde à boyau, sous peine de voir survenir une fièvre très intense, et des accidents qui tenaient bien évidemment à la rétention du pus ; car tout rentrait dans l'ordre, lorsque les fistules s'étaient reproduites.

L'excellent professeurMarjolin, qui avait mis une bonne grâce infinie ù me visiter lorsque j'avais une fistule axillaire, me consolait, en me disant que , bien certainement , si je prenais de l'embonpoint, je guérirais parfaitement. Il me racontait l'observation d'une femme affectée depuis plusieurs années d'une fistule abdominale par décollement , pour laquelle tout avait été inutilement tenté, et qui guérit spontanément pendant une grossesse.

J'ai été obligé de tenir la même conduite pour un jeune enfant qui me fut amené d'Angers, pour un vaste abcès froid occupant la région lombaire, dont la cause était peut-être une carie de l'os iliaque. Cet abcès fut ouvert par la potasse caustique. L'ouverture resta fistuleuse pendant quelque temps ; mais cette ouverture s'étant fermée, des accidents fébriles très intenses survinrent et ne cessèrent qu'après l'évacuation du pus : ime corde à boyau, en maintenant l'ouverture, prévint tous les accidents qui se sont reproduits toutes les fois qu'on a cessé d'entretenir la fistule. Quatre ans se sont écoulés depuis

s'étendait derrière le grand et le petit pectoral jusque sous la clavicule, et paraissait s'enfoncer dans la poitrine : une incision qui agrandit l'ouverture extérieure, des injections irritantes, l'immobilité du bras, la compression exercée sur le trajet par l'application d'un bandage élastique , et surtout l'air pur du Limousin et le retour d'un peu d'embonpoint, ont fini par me délivrer d'une maladie qui avait porté une profonde atteinte à ma constitution et qui avait été juge'e incurable par un grand chirurgien.

cette époque , et j'hésite encore à donner le conseil de renoncer à l'emploi de la corde à boyau.

Le fait suivant peut être considéré comme un type de fistules purulentes par décollement des parois abdominales. Il me paraît offrir un grand intérêt, car il permet peut-être de résoudre affirmativement la question de savoir si une fistule vraie et complète peut se convertir en une fistule purulente.

Observation sur une fistule purulente abdominale survenue à la suite d'un abcès développé dans l'épaisseur des parois de l'abdomen. Cette fistule envoie un prolongement jusqu'au fond de la vésicule biliaire, avec laquelle il adhère intimement, sans aucune communication.

Une femme de cinquante-deux ans , affectée de lupus ^ entra dans mon service à rinfirraeriedelaSalpêtrière, salle Saint-Luc, pour un ictère, pendant la durée duquel elle fut prise d'érysipèle. A la suite de cet érysipèle , l'ictère ayant complètement disparu, il se manifesta dans l'épaisseur des parois abdominales, à droite, un énorme phlegmon étendu du rebord des fausses côtes à la crête iliaque, et de la région lombaire droite à gauche de l'ombilic. Une fluctuation sous-cutanée ne tarda pas à se manifester. J'ouvris largement l'abcès , il en sortit un plein crachoir de puâ phlegmoneux bien lié.

Quel était le point de départ de cet abcès? Était-ce le foie? La qualité du pus ne pouvait rien m'apprendre à cet égard; car il est bien démontré que le pus du foie ressemble exactement au pus de tous les autres organes. D'un autre côté, l'induration qui entourait l'abcès était parfaitement distincte du foie^, dont le volume paraissait normal. Cependant, l'opinion que le point de départ des accidents était au foie ou à la vésicule me paraissait réunir le plus de probabilités en sa faveur, d'autant plus que l'inflammation était survenue à la suite d'un ictère : la plaie restait fistuleuse, la malade dépérissait. Je sondai lu

638 ANATOxMlE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

plaie avec une algalie de femme, et je trouvai un vaste foyer s'étendant surtout du côté de Tombilic.

Des tentatives de dilatation de louverture fistuleuse ayant échoué, M. Pigné, alors mon interne, me proposa de diviser la paroi antérieure de la fistule à l'aide de l'entérotome de Dupuytren, ce à quoi je consentis volontiers. L'entérotome étant tombé, on put introduire trois doigts dans le foyer, et l'indicateur })ut arriver jusque dans la fosse iliaque droite. Si, pendant que le doigt était enfoncé dans le foyer , on faisait tousser la malade ou si on lui faisait soulever la tête , il semblait que le doigt était comprimé entre deux plans musculeux: il me paraissait donc évident que le foyer ouvert était situé dans l'épaisseur des parois abdominales, entre l'oblique interne et l'oblique externe, ou entre l'oblique interne et le transverse.

Mais ce foyer était-il le foyer primitif? N'était-il autre chose qu'un foyer secondaire en communication avec le foyer primitif, lequel était peut-être situé dans l'épaisseur du foie ?

La malade continue à dépérir à la manière des phthisiques, épuisée qu'elle est par la douleur et surtout par la suppuration, qui est considérable. Survient un érysipèle blafard , œdémateux et très douloureux , autour de la moitié gauche du bassin ; il s'étend à tout le membre inférieur, et la malade succombe le troisième jour de son invasion.

Ouverture du cadavre. J'ai ouvert largement le foyer principal , qui présentait plusieurs prolongements ou arrière -cavités avec lesquelles il communiquait par de petites ouvertures. Le foyer principal, dans lequel les doigts avaient pu être introduits pendant la vie, avait pour siépe non l'intervalle de deux plans musculeux, mais bien le tissu cellulaire qui sépare la peau du muscle oblique externe. La sensation de deux plans musculeux que j'avais éprouvée pendant la vie de la malade était donc illu-

soire ; il n'y en avait qu'un seul. La tension de la peau donnait la même sensation qu'un plan musculaire.

Avant de continuer la dissection, j'ai voulu examiner les parois abdominales par leur face profonde , et j'ai trouvé une adhérence intime entre ces parois et le fond de la vésicule du fiel. L'adhérence avait lieu au moyen d'un prolongement du foyer principal, prolongement qui semblait se continuer immédiatement avec la vésicule, en sorte que j'ai cru, au premier abord, qu'il y avait non seulement continuité , mais bien communication entre ce foyer secondaire et la vésicule; mais la communication n'existait pas. Toutefois je n'ai nullement la certitude que cette communication n'ait pas existé dans le principe, car il y avait identité d'aspect entre la couleur ardoisée du prolongement fistuleux qui atteignait le fond de la vésicule et la couleur ardoisée de la surface interne du fond de cette vésicule elle-même.

Les prolongements ou arrière- cavités de l'abcès principal étaient au nombre de huit, y compris le foyer adhérent à la vésicule, et ces prolongements occupaient, les uns fespace celluleux intermédiaire au grand oblique et à l'oblique interne, les autres l'espace celluleux intermédiaire à l'oblique interne et au transverse.

Quant à la cause de la maladie, elle m'a paru être dans une maladie des voies bihaires dont voici les particularités :

Le canal cholédoque était considérablement distendu , de même que le conduit hépatique et ses divisions. Un calcul occupait, sans fobstruer complètement, l'orifice duodénal du premier de ces conduits. Il y avait donc eu rétention débile considérable et longtemps continuée ; car les voies biliaires n'avaient pas recouvré leur calibre naturel, bien que le cours de la bile eût été rétabli. Dans l'épaisseur du foie se voyaient un grand nombre de petits abcès biliaires multiloculaires qui m'ont paru formés par

les radicules biliaires distendues et aux dépens des granulations hépatiques correspondantes.

En outre, la vésicule biliaire était pleine de calculs, mais elle n'avait d'ailleurs aucune communication avec le reste des voies biliaires. N'est-il pas raisonnable d'admettre que l'abcès des parois abdominales a eu pour point de départ une inflammation du fond de la vésicule biliaire, inflammation provoquée par la présence des calculs, et qu'il y a eu un moment où il existait une communication entre la vésicule et les foyers des parois abdominales, et par conséquent que cette fistule purulente a été dans le principe une fistule biliaire. I^e défaut de communica' tion entre la vésicule et le reste des voies biliaires expliquerait, dans cette hypodièse, la possibilité de la cicatrisation de la perforation de la vésicule.

a' SOCS-ESPÈCE. Fistules cclluleuses cutanées entretenues par la mauvaise organisation des parois.

En voici les principales variétés.

Première variété.- — Fistules par amincissement et décolle'^ ment de la peau. Elles tiennent à ce que la peau, décollée, amincie, violacée, ne présente pas son contingent de vitalité pour l'adhésion. J'ai vu à la région parotidienne une fistule de ce genre qui existait depuis plusieurs années. Il suffit, dans quelques cas, de l'incision de la peau; mais le plus ordinairement l'excision est nécessaire pour obtenir la guérison.

Deuxième variété. — Fistules entretenues par l'organisation muqueuse des parois. Lorsqu'une fistule purulente ou autre existe depuis longtemps, ses parois sont tapissées par une cicatrice muqueuse analogue aux cicatrices cutanées , cicatrice ou membrane muqueuse accidentelle quia acquis en quelque sorte le droit d'exister par elle-même, indépendamment de la cause qui a produit la fistule. Joignez à cela que ces trajets organisés se prêtent difficile-

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIONS ACCIDENTELLES. 6/ll

ment h la juxtaposition des parois, à raison de leur densité. A cette période d'organisation de la fistule, les parois sécrètent non du pus, mais de la sérosité.

J ai vu plusieurs fois, dans ce cas, Dupuytren pratiquer l'excision de ces membranes muqueuses de nouvelle formation. Je ne pense pas cependant que cette excision soit nécessaire : il suffit d'une injection irritante pour ramener les parois fistuleuses aux conditions nécessaires pour leur adhésion. A la sécrétion séreuse succède immédiatement la sécrétion ])urulente.

Troisième variété. — Fistules kysteuses. C'est dans la même catégorie que je place les fistules kysteuses cutanées, lesquelles subsistent tout le temps que les parois du kyste ont conservé leur organisation spéciale et n'ont pas été transformées en tissu cellulaire : telles les fistules du cuir chevelu, par suite de l'ouverture d'un kyste mélicérique de cette région; la fistule des grandes lèvres, par suite de l'ouverture du kyste folliculeux multiloculaire formé aux dépens de la glande vulvo-vaginale (1), si bien décrite par M. Huguier (2). J'ai donné des soins à un bon nombre de femmes et même à quelques jeunes filles chez lesquelles ce kyste, ouvert spontanément à la suite d'une inflammation, se fermait pour s'ouvrir de nouveau jusqu'à ce que les parois du kyste eussent été ramenées à l'état celluleux, et par conséquent aux conditions de l'adhésion (3).

Les kystes acéphalocystes ouverts à l'extérieur sont une

{\) Y oyez ^natomie descriptive, 1 85 1, 3* édition, p. 725.

(2) Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux de la femme (Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, i85o, t. XV, p. 627 et suiv.).

(3) J'ai vu une fistule située à côté du mamelon, qui avait pour point de de'part un kyste sébacé très développé. A la faveur d'une incision j'ai extrait en une seule masse la matière sébacée dont l'enveloppe lamelleuse avait tout le brillant de la cîiolestérine. La petite fistule a guéri presque imm<$diatement.

6k2 ANATOMIF. PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

cause fréquente de fistules: tels les kystes acéphalocystes du foie. L'organisation fibreuse de ces kystes ne permet que très difficilement radhésion de leurs parois.

Quatrième variété. Dans une quatrième variété , je placerai les fistules entretenues par l'organisation tuberculeuse des parois d'un foyer ouvert à l'extérieur.

Telles sont les fistules épididymaires qui sont la conséquence fréc[uente d'une inflammation chronique de cette portion du testicule; les fistules qui succèdent à des ganglions sous-cutanés tuberculeux, fistules qu'on pourrait appeler tuberculeuses ; telles sont encore les fistules fort rares, il est vrai, qui résultent de la communication au dehors d'un foyer pulmonaire tuberculeux.

Des fongosités considérables nées des parois d'un trajet fistuleux peuvent encore entretenir indéfiniment des fistules ; ce développement fongueux est surtout remarquable dans les maladies des synoviales articulaires.

5« 80US-ESPBCB. Fistules entretenues par la présence de corps étrangers.

Ainsi des corps lancés par la poudre à canon déposés au milieu des parties molles et même des parties dures. J'ai déjà dit (voyez la Classe des corps étrangers) que plusieurs de ces corf)s restaient inoffensifs au milieu de nos parties, en s'enveloppant d'un kyste d'isolement; il en est un grand nombre qui produisent une fistule permanente,' enfin, dans quelques cas, ces corps étrangers sont la source de fistules temporaires qui se ferment et se rouvrent alternativement.

a* ESPÈCE. Fistules ostëo-cutanées.

Ce sont les fistules qui sont entretenues par une maladie des os, carie ou nécrose; la guérison de la carie, l'expulsion spontanée ou l'extraction de la portion d'os nécrosée, sont le seul moyen de guérison.

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNIÇATIOiNS ACCIDENTELLES. 6/l3

Le cas suivant peut être considéré comme un type de fistule cutanée ayant son principe dans une carie. Un individu, reçu dans mon service en ociobre 1847, était aflecté d'une Jîstule purulente inguinale qui datait de plusieurs années. Il avait de l'amaigrissement, mais le fond de sa santé paraissait bon. Point de déviation de la colonne vertébrale, point de douleur qui put appeler i attention de ce côté. Tout à coup le malade fut pris d'une péritonite générale à laquelle il succomba.

A l'ouverture, nous avons trouvé comme point de départ de la fistule une carie des deux premières pièces du sacrum. Cette carie, qui consistait, ici dans une érosion superficielle, là dans une excavation profonde, était en voie de guérison , car la surface érodée était recouverte d'une membrane vasculaire qui paraissait devoir être l'agent de la cicatrisation. Je crois (|ue le malade aurait guéri si les parois du foyer et du trajet fistuleux eussent pu arriver au contact,

3* ESPÈCE. Fistules séreuses cutane'es.

Elles comprennent deux sous-espèces : l'^ les fistules dont le point de départ est à une bourse synoviale souscutanée, ou à une synoviale soit tendineuse, soit articulaire; 2" celles dont le point de départ esta une membrane séreuse.

Ir» SODS-ESPÈCE. Fistules synoviales cutané' 5.

Première variété. — Fistule dont le point de départ est à une bourse sous-cutanée. J'ai vu à la région coccygienqe une fistule dont le point de départ était dans la bourse synoviale intermédiaire au coccyx et à la peau. Cette fistule se fermait et se rouvrait de temps en temps. J'ai vu également une fistule à la région oléciânienne consécutive à rhydropisie et à la perforation de la bourse synoviale de cette région. La même chose s'observe à la

6kU ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE,

suite de rhyjJroma ou hydropisie de la bourse synoviale sous -cutanée du genou. Si j'étais consulté pour une fistule à la région trochantérienne du fémur, je tiendrais grand compte, dans mon diagnostic, de la présence d'une bourse synoviale trochantérienne que j'ai vue plusieurs fois affectée d'hydropisie, et qui était dans un cas sur le point de s'ouvrir. 11 est des fistules dites laryngiennes qui ne communiquent nullement avec la cavité du larynx , et dont le point de départ me paraît être la synoviale intermédiaire à l'os hyoïde et au cartilage thyroïde.

Deuxième variété. — Fistule dont le point de départ est à une synoviale tendineuse ou aî^ticulaire . Les fistules dont le point de départ est à une synoviale tendineuse, et surtout à une synoviale articulaire, sont dignes du plus grand intérêt. Un des grands obstacles à la guérison des maladies articulaires, c'est sans contredit la présence de ces fistules, qui sont entretenues le plus souvent par des caries articulaires, mais qui peuvent l'être aussi: !<' par la disposition anfractueusede l'articulation, et par conséquent par le défaut de juxta-position des parois articulaires j 2" par la mauvaise organisation de ces parois qui sont fongueuses. Je ne saurais assez conseiller aux jeunes chirurgiens une grande persévérance dans le traitement de ces maladies. Combien de fois, après l'amputation d'un membre pour une tumeur blanche, l'étude anatomique de cette maladie articulaire ne m'a-t elle pas démontré qu'il n'existait dans l'articulation aucun caractère d'incurabilité, et qu'un peu plus de persévérance dans le traitement général et local aurait pu amener à bonne fin une lésion dont la guérison était déjà très avancée.

2' SOL'S-ÏSPÈCE. Fistules séreuses cutanées proprement dites.

Ce sont les fistules purulentes cutanées dont le point de départ est à une membrane séreuse.

NEUVIÈME CLASSE. COMMUMCATIONS ACCIDENTELLES. 6/j5

La plus fréquente est, sans contredit, la fistule pleurale ou pleuro-cutanée. Cette fistule est ordinairement la conséquence d'un travail spontané d'élimination dans le cas de pleurésie chronique avec épanchement et plus particulièrement dans le cas de pleurésie (1) purulente. Cette terminaison de la pleurésie chronique par perforation spontanée des parois thoraciques n'est pas très rare. Une circonstance fort remarquable dans l'histoire de ces perforations spontanées, c'est qu'on la voit , dans le plus p^rand nombre de cas, survenir non dans le lieu le plus déclive du thorax, mais bien au niveau du troisième , du quatrième ou du cinquième espace intercostal, à la partie antérieure du thorax, à une petite distance du sternum, par conséquent au niveau des cartilages (2). C'est à cette hauteur que j'ai vu se produire le plus fjrand nombre des empyèmes de nécessité pour lesquels j'ai été consulté.

J'ai eu occasion (3) d'étudier une fistule pleuro-cutanée sur un sujet destiné à mes leçons d'anatomie. Il existait sur la partie latérale droite du thorax, entre la cinquième et la sixième côte, à 1 pouce et demi du sternum, une „ ouverture fîstuleuse : le thorax, de ce côté, était fortement déprimé. Un stylet porté dans l'ouverture fîstuleuse se dirigeait de bas en haut, puis d'avant en arrière, et pénétrait dans toute sa longueur, sans rencontrer le fond de la fistule. Le poumon était refoulé en avant, derrière les cinq premières côtes, et formait la paroi antérieure d'une cavité conoïde pleine de pus, dont la base répondait au diaphragme et dont la paroi postérieure était constituée par la gouttière vertébro-costale : c'était dans cette cavité que venait aboutir la fistule pleurale. Des fausses mem-

(i) Je n'ai eu occasion de voir de perforations spontanées des parois thoraciques que dans le cas de pleurésie purulente.

(a) J'ai vu plusieurs fois la perforation de l'espace intercostal se faire au voisinaj^e du mamelon.

(3) Dict. de med, et de cliir, prat., t. XIII, p. 'àii , art. PledrÉsie.

branes tapissaient ies côtes et lecouvraient le poumon, qui était réduit à un petit volume et vide d'air. Son parenchyme était sain. Lu base du poumon adhérait ùù diaphragme fortement attiré en haut, en sorte que le diamètre vertical du thorax avait diminué proportionnellement beaucoup plus que les autres diamètres. Indépendamment des fausses membi^anes dentelle était revêtue, la poche purulente était formée par un tissu fibreux très dense, disposé linéairement et traversé par un grand nombre de vaisseaux.

Voici un autre exemple àe fistule plei&ale terminé pat la mort. Risi (Jean), âgé de trente-deux ans, entra dans mon service à Thôpital de la Charité le 16 septembre 1845 (salle Saint-Ferdinand, 17), avec une fistule pleurale dont voici les particularités. L'orifice culané, asse2 considérable, occupe le huitième espace intercostal du côté droit, au niveau de l'union du cartila(je avec la côte. Cet orifice est entouré de fongosités. A chaque expiration un peu forte, à chaque fois que le malade fait un effort quelconcjue, par exemple, dans l'action de se soulever, on voit s'écouler à flots jiar l'orifice fistuleux un pus verdâtre, liquide, d'une horrible fétidité. La paroi antérieure du thorax à droite était fortement déprimée; la dépression de la paroi postérieure du même côté était beaucoup moindre que de coutume. Le malade était dans le dernier degré de marasme; son pouls était très petit; des vomissements continuels existaient depuis un mois. Pour commémoratifs, je recueillis quelle 11 mai 18^2, ce malade avait été pris d une toux avec douleur laiéiale très vive à droite; qu'au bout d'un temps assez long, il était survenu une tumeur considérable qui n'avait été ouverte que huit mois avant son entrée à l'hôpital.

Il était facile de compi^endre que ce malade avait dans le principe éprouvé une pleurésie aiguë terminée par suppuration; que le pus s'était fait jour à travers l'es-

NEUVIÈME CLASSE. COMMUNICATIOINS AGCIDENTKLLES. 647

pace intercostal qui sépare la huitième de la neuvièine côte, et qu'une ouvei ture avait été pratiquée sur la tumeur fluctuaute qui résultait de cette perforation intercostale; la percussion démontrait que le poumon occupait la partie supérieure et antérieure de la poitrine.

Quelques jours après l'entrée de ce malade, à la fin de septembre, Fénorme suppuration qui avait lieu par la plaie cessa subitement et complètement; l'air prit la place du pus, et une respiration pleurale s'établit par la fistule. A chaque inspiration, l'air pénétrait sans bruit dans la plèvre, et à chaque expiration il en était expulsé avec bruit. Par moments, l'ouverture fistuleuse semblait fermée, puis elle se rouvrait , et la fistule aérienne était rétablie.

Le malade mourut dans l'affaissement le 9 octobre , vingt-trois jours après son entrée.

Ouverture le 10. La percussion de la poitrine donnait un son métallique, une résonnance amphorique parfaite. Le thorax ouvert, nous vîmes que le poumon droit avait été refoulé dans le sommet de la cavité correspondante; seulement une bandelette étroite, qui paraissait formée aux dépens du bord antérieur du poumon, longeait le bord droit du sternum et s'étendait jusqu'à sa partie inférieure. La face inférieure du poumon , lequel était complètement vide d'air et atrophié, était recouverte par une fausse membrane épaisse; le diaphragme était un peu refoulé en bas. La cavité pleurale était complètement vide de pus • c'était une vaste cavité remplie d'air; elle était d'ailleurs tapissée par une fausse membrane organisée.

Il est difficile de se rendre compte de la suppression complète de sécrétion purulente dans les derniers jours de la vie.

Les fistules pleurales sont d'ailleurs susceptibles de guérison. Voici ce qui se passe, et je puis prendre pour

type le fait si remarquable que j'ai rapporté ailleurs (1) et dont voici le résumé. Un jeune homme âgé de douze ans est pris d'une rougeole à la suite de laquelle je constate une pleurésie avec épanchement à gauche; deux mois après, tumeur fluctuante au-dessous du mamelon gauche, précédée d'une infiltration considérable de tout ce côté. Je pratiquai une ponction : écoulement d'une grande quantité de pus inodore, séreux. Deux ouvertures fistuleuses s'établissent spontanément dans le lieu le plus déclive, au-dessous de la ponction; il se présente bientôt une masse de tissu cellulaire gangrené, que je retire par une des ouvertures agrandies. Cette masse cellulaire, qui pesait une once (32 grammes), m'a paru constituée par le tissu de la mamelle. Bientôt je reconnus que les cartilages de la cinquième et de la sixième côte étaient complètement détachés des côtes correspondantes. Je constate derrière ces cartilages la présence d'un abcès qui communique avec la poche sous-cutanée; je constate aussi une perte de substance de la sixième côte. Pendant les mois suivants , amélioration progressive de l'état général ; les cinquième et sixième côtes et leurs cartilages, fortement déprimés, se soudent entre eux et avec la peau, et au niveau de la perte de substance se voit une sorte d'infundibulum au fond duquel est l'ouverture fistuleuse qui donne issue an pus.

Pendant dix-huit mois, l'enfant a conservé une fistule pleuro-cutanée que je fus obligé d'entretenir avec une corde à boyau, dont la suppression, plusieurs fois tentée, entraînait à chaque fois des accès de fièvre toujours terminés par l'expulsion d'une certaine quantité de pus louable, sans odeur. Enfin, au bout de deux ans environ, la fistule a guéri complètement ; mais cette guérison a été accompagnée d'une déformation de la poitrine telle que je n'en con-»

(i) Diet. de med. et de chir. prat., Paris, i835, t. XIII, p. 3i2.

nais pas d'exemple aussi considérable. Le côté gauche est aplati d'avant en arrière et allongé dans le sens vertical. 11 y a 6 pouces et demi de différence entre la circonférence de la moitié gauche et celle de la moitié droite du thorax. Pour masquer sa difformité, M. S..., qui est aujourd'hui un banquier distingué, est obligé de porter un gilet matelassé du côté malade. Le rachis est fortement dévié et présente une concavité considérable du même côté. La hanche est extrêmement saillante. Au-dessous du mamelon, creux infundibuliforme adhérent aux os, qui se termine par un cul-de-sac fort étroit, lequel semble pénétrer dans l'intérieur du thorax. La percussion rend un son mat dans toute la partie inférieure du thorax. La lespiration s'entend presque partout, en sorte qu'il est évident que le poumon atrophié, mais enveloppé d'une fausse membrane organisée, extrêmement épaisse, continuée remplir ses fonctions.

Ces grands vides du thorax, que laissent les épanchements pleurétiques résorbés ou les fistules pleurales, se remplissent de deux manières :

A. Par le rétrécissement de la poitrine, rétrécissement qui résulte : 1° de la dépression des parois de la poitrine, dépression qui se fait dans tous les sens; 2° par l'aplatissement d'avant en arrière du thorax, si bien que la moitié antérieure des côtes semble former un angle aigu avec la moitié postérieure; 3° par l'ascension du diaphragme, ascension qui est quelquefois extrêmement considérable; 4° par le déjettement du médiastin du côté de l'épauchement ou de la fistule.

B. Le vide du thorax est encore rempli par des sécrétions pseudo-membraneuses dontles unes, adhérentes, sont organisées et forment quelquefois une couche de 1 centimètre, de 2, 3 centimètres d'épaisseur et même davantage, et dont les autres , non adhérentes et non organisées, forment une masse molle d'abord, puis compacte, in-

caj3able de décomposition putride, qui finit par se résorber à mesure que les parois opposées du foyer pleural se rapprochent.

L'orifice cutané de la fistule pleiiro-cutanée est assez souvent multiple. Il ne le devient que lorsqu'il se forme un abcès intermédiaire aux côtes et à la peau qui s'ouvre au dehors par plusieurs points; mais c'est toujours la même fistule avec point de départ unique.

Un point important dans l'histoire de ces fistules, c'est d'établir le diagnostic différentiel entre les fistules pleurales et les fistules thoracifjues pariétales qui sont entretenues par la carie des côtes ; on pourrait également confondre une fistule sans carie^ succédant à un abcès froid, intra ou extra-thoracique, avec une fistule succédant à une carie. Voici quelques réflexions et quelques faits qui pourront jeter quelques lumières à ce sujet.

La carie des côtes est assez fréquente; elle a pour conséquence la formation d'un abcès froid superficiel, lorsque la carie occupe la surface externe de la côte, et la formation d'un abcès froid profond, d'un abcès sous-costal, intermédiaire à la plèvre et à la côte malade, lorsque la carie occupe sa face profonde; et comme il arrive souvent que la carie occupe toute la circonférence de la côte, il en résulte que l'abcès est alors à la fois intra-thoracique et extra-thoracique : d'ailleurs l'abcès intra-thoraci(|ue de la carie profonde ne tarde pas à devenir superficiel. Or, dans un certain nombre de cas, des abcès à la fois intra-thoraciques et extra-thoraciques par carie des côtes ont été pris pour ces collections purulentes pleurales connues sous le nom dempjèmes de nécessité.

Un jeune homme de vingt-deux ans entra dans mon service, à l'hôpital de la Charité, avec une fistule à la partie inférieure et latérale gauche de la poitrine. Il portait en outre à la région cervicale une fistule avec décollement de la peau dans une grande étendue. Ce jeuBe

homme, qui était phtliisique, fut pris de douleur de lête, de délire, et succomba à ces accidents cérébraux. A ToU- Verture, je trouvai un peu d'eau dans les ventricules du cerveau et un œdème trouble du tissu cellulaire sousarachnoïdien. Les deux poumons étaient tuberculeux , mais la tuberculisation était bornée à leur partie supérieure. La fistule purulente cervicale était due au décollement de la peau ; la fistule purulente de la partie inférieure et latérale gauche du thorax reconnaissait pour cause une carie de la dixième côte. Cette carie occupait toute la circonférence de la côte, qui avait été usée au point de se rompre. Jl existait même une petite esquille; un foyer purulent considérable entourait la côte. Le diaphragme adhérent constituait la paroi interne de ce foyer, qui ne communiquait nullement avec la cavité pleurale.

Dans le fait précédent, la carie des côtes a été bien évidemment le point de départ de la fistule; dans le cas suivant , la carie n'a joué qu'un rôle très secondaire ; il est même probable qu'elle n'a été que consécutive.

Un homme de quarante-cinq ans est entré dans mon service, à l'hôpital de la Charité, en septembre 18^6, avec deux abcès thoraciques : l'un, antérieur, situé sous le muscle grand pectoral droit; l'autre, postérieur, beaucoup plus considérable, situé au niveau des cinq ou six dernières côtes.

Ces abcès, qui me parurent symptomatiques d'une carie des côtes, furent vidés par la méthode sous-cutanée; mais ils se reproduisirent bientôt et s'ouvrirent spontanément plusieurs fois. Dans la pensée que la carie présumée des côtes pouvait être de nature syphilitique, j'administrai la liqueur de Van-Swieten. L'abcès antérieur parut guéri; l'abcès postérieur resta fistuleux; la peau était décollée dans une grande étendue. Des tentatives imprudentes de guérison furent faites; la peau décollée fut incisée dans toute l'étendue du décollement. Le lendemain , frisson ,

fièvre, oppression, état typhoïde ; mort au bout de quinze jours.

Ouverture. L'abcès antérieur, qui avait paru guéri, ne Tétait nullement. Je l'avais cru consécutif à une carie costale ; or les côtes et leurs cartilages étaient intacts. Le siège du foyer était entre le grand pectoral d'une part, le petit pectoral et les cartilages costaux d'une autre part. Cet abcès présentait trois prolongements digiîiformes le long des trois espaces intercostaux correspondants ; il était tapissé par une membrane fongueuse, mince, fragile, qui était remplie par un pus crémeux morcelé.

L'abcès postérieur, depuis longtemps fistuleux , avait pour point de départ une carie de la onzième côte. Au niveau de cet abcès postérieur, il existait dans la cavité pleurale un foyer purulent considérable contenant un pus crémeux. Ce foyer ou abcès pleural était sans aucune communication avec l'abcès extérieur : il n'y avait point de carie à la face interne des côtes correspondantes, et le poumon qui constituait la paroi supérieure de ce foyer ne contenait aucun tubercule.

La cause de la mort était dans une péritonite subaiguë ou latente qui ne s'était manifeste'e par aucun symptôme bien remarquable , mais dont l'existence était démontrée par la présence d'une certaine quantité de pus amassé dans le petit bassin , et par une injection légère de la surface péritonéale des intestins (1).

Bien évidemment l'abcès tboracique antérieur ne tenait point à une carie. Quanta l'abcès postérieur superficiel, il avait pour point de départ une carie de la onzième côte ; mais n'est-il pas possible que cette carie ait éié consécutive. L'abcès pleural était bien certainement indépendant de toute lésion des côtes et indépendant de l'abcès extérieur.

(i) Les accidents et la mort ajant suivi immédiatement les petites opérations pratique'es , j'avais pensé que je trouverais les abcès multiples de la phlébite purulente ; il n'en était rien.

Ainsi les fistules pleuro-culanées peuvent être confondues, non seulement avec des fistules entretenues par la carie des côtes, mais encore avec des fistules qui succèdent à des abcès froids.

Les abcès qui précèdent rétablissement de ces fistules peuvent être également confondus les uns avec les autres. Ainsi les abcès extra et intra-thoraciques, suite de carie des côtes, présentent le même soulèvement dans les efforts d'expiration que les collections purulentes pleurales circonscrites qui communiquent à l'extérieur. Avant l'ouverture du foyer, il est impossible de les différencier; mais après l'ouverture, on reconnaît facilement s'il y a carie ou non. En outre, dans le foyer pleural ouvert, il s'établit tout de suite une respiration pleurale qui manque dans le cas de carie; cependant, si l'abcès pleural est circonscrit, isolé du reste de la cavité pleurale, il est probable que ce dernier signe devra manquer.

Fistule périlonéo-cutanée. Je ne connais pas d'exemple de péritonite purulente générale qui se soit ouverte à l'extérieur, ce qui tient sans doute à la gravité de cette forme de péritonite qui est mortelle avant que le travail d'élimination ait pu s'établir. Il n'en est pas de même des péritonites purulentes circonscrites qui s'ouvrent quelquefois à l'extérieur à la manière d'un abcès. Tels sont en particulier les abcès péritonéaux circonscrits de la fosse iliaque, lesquels sont généralement confondus avec les abcès sous-péritonéaux de cette même région.

Fistule pleuro-cutanée et pleuro-bronchique . Il est des cas dans lesquels le kyste pleural s'ouvre à la fois à la peau et dans une bronche.

Fistule péricardique cutanée. Marjolin raconte (1) qu'il a eu occasion d'observer une fistule du péricarde occasionnée par une plaie pénétrante de poitrine. Le cœur n'avait

(i) Dict. des science^ méd., t. XIII, p. 172.

654 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBAtE.

été que superficiellement blessé. La fistule fournissait un fluide assez abondant et trouble. Le blessé succomba au bout de deux mois. Le péricarde contenait des fausses membranes; il était déjà devenu adhérent au cœur dans une grande partie de son étendue.

Fistule séreuse cutanée du rachis. Plusieurs enfants affectés de la lésion connue sous le nom de spina bijida viennent au monde avec une rupture de la hernie aqueuse qui accompagne cette lésion, et par conséquent avec une communication de Tarachnoïde rachidienne avec Tair extérieur; chez d'autres, cette rupture se produit spontanément peu de temps après la naissance; mais ces enfants ne tardent pas à succomber à une méningite rachidienne, en sorte que la fistule n'est que temporaire.

Cela posé sur les fistules purulentes cutanées, il me reste, pour terminer l'anatomie pathologique des fistules, à parler des fistules purulentes muqueuses.

II» GENRE

Fistules purulentes muqueuses.

Les fistules purulentes muqueuses sont celles qui ont pour point de départ un foyer purulent et pour orifice de décharge une membrane mucjueuse.

De même que les fistules purulentes cutanées, les fistules purulentes muqueuses peuvent avoir pour point de départ le tissu cellulaire, un kyste, une membrane séreuse.

i" ESPÈCE. Fistules celluleuses muqueuses.

Première variété. — Fistules celluleuses rectales. Le type de ces fistules est dans les fistules borgnes internes du rectum, qui ne sont autre chose qu'un abcès extérieur à l'intestin, ouvert dans sa cavité. J'ai dit que ces fistules s'accompagnaient quelquefois d'un décollement plus o» moins considérable de la membrane muqueuse, et même

qu'elles pouvaient s'ouvrir dans ie rectimi par plusieurs pertuis. Les abcès rctro-pliai'ynf>iens qui s'ouvrent spontanément dans ie pharynx, ou {jui sont ouverts pai' Tiustrument tranchant, constituent des fistules celluleuses muqueuses, dont j'ai signalé ailleurs tout le danger, qui résulte de la pénétration des aliments et des boissons dans la cavité de l'abcès. (Voyez Corps étrangers.)

Chez une femme âgée de trenle-cinq ans, qui mourut dans mon service, en avril 18 50, avec tous les symptômes d'un rétrécissement de lintestin rectum^ h savoir les symptômes d étranglement interne par obstacle au cours des matières, et qui rendait par l'anus, plusieurs fois le jour, du pus fétide sans matières fécales, j'ai trouvé un rétrécissement avec induration circulaire de fintestin rectum au-dessus de la portée du doigt. C'était un ulcère circulaire de couleur ardoisée, en forme de zone de 4 à 6 millimètres de hauteur. Cet ulcère avait détruit complètement toute l'épaisseur des parois de l'intestin, dont il ne restait en ce point aucun vestige ; il était remplacé par un tissu induré qui avait une consistance cartilagineuse. Au milieu de cette induration aboutissait, par une large ouverture, un trajet fistuleux assez considérable, dont le point de départ était un cul-de-sac formé aux dépens du tissu cellulaire placé au-devant du sacrum.

Deuxième variété. — Fistules celluleuses bronchiques. Aux fistules purulentes celluleuses muqueuses, je rapporterai les fistules bronchiques qui constituent un élément anatomique si important delà phthisie pulmonaire. Il est en effet sans exemple de voir une caverne pulmonaire exempte de communication avec une ou plusieurs bronches; on peut étudier tous les degrés de la communication des bronches avec ces cavernes. Quelquefois la bronche n'est qu'entamée sur un des points de sa circonférence; d'autres fois elle est détruite dans la moitié, les deux tiers de celte circonférence, et, dans quelques cas, elle est détruite dans

656 anatomie pathologique générale.

toute son épaisseur. Il suffit d'insuffler de lair ou d'introduire un stylet dans les bronches qui avoisinent la caverne pour mettre en évidence cette perforation bronchique, qui représente quelquefois une véritable section.

Troisième variété. — Fistule périnéphrocolique. L'observation suivante, quia pour sujet un cas àe périnéphrite purulente ouverte dans le côlon ascendant, m'a paru digne d'intérêt.

A l'ouverture du corps d'une femme (femme Mercier, soixante ans), qui entra à la Charité dans un état désespéré, le 30 mars 1851, avec tous les symptômes d'une inflammation aiguë du rein droit, et en particulier avec émission par les urines d'une très grande quantité de pus horriblement fétide, et qui mourut le onzième jour de son entrée, je trouvai l'altération suivante :

Côlon ascendant iniimement uni au rein. Cet intestin, ouvert par sa paroi antérieure, présente à la réunion des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur une ouverture circulaire en cul de poule; un stylet introduit par cette ouverture pénètre dans un foyer purulent bien circonscrit, intermédiaire à la fossetle rénale du foie d'une part, au rein et à la capsule surrénale d'une autre part; il y avait donc périnéphrite circonscrite; du reste, tout le tissu cellulaire qui entoure le rein était extrêmement dense. J incisai le rein en place par son bord convexe. Son tissu , plus dense que de coutume, criait sous le scalpel. Ce rein était dans sa profondeur divisé en deux loges: l'une, inférieure, plus petite, qui contenait une matière pultacée que j'ai considérée comme du pus concret; l'autre, supérieure, qui était remplie par un calcul rugueux et comme corrodé à sa surface, maintenu en place par les prolongements qu'il envoyait dans plusieurs calices. La poche qui contenait ce calcul communic|uait par sa partie supérieure avec le foyer périrénal; en sorte que la poche rénale calculeuse communiquait avec le côlon par 1 intermédiaire de ce foyer.

Il est facile de saisir la filiation des faits dans cette observation : le point de départ a été dans la néphrite calculeuse, à la suite de laquelle est survenue une périnéphrite purulente circonscrite, et plus tard une communication du foyer purulent périrénal, d'une part avec la poche rénale calculeuse, d'une autre part avec le côlon ; il y avait donc ici double fistule celluleuse muqueuse, ou plutôt le foyer purulent était Tinteimédiaire entre le rein et le côlon. L'étude des selles pendant la vie, en démontrant la présence du pus dans les matières fécales, aurait pu faire soupçonner la communication de l'intestin avec le rein.

Fistules ganglionnaires miicjueuses. A la catégorie des fistules purulentes celluleuses muqueuses je rapporterai les fistules qui établissent une communication enlre les ganglions lymphatiques tuberculeux et les surfaces muqueuses, fistules ganglionnaires muqueuses. Telle est la communication qui s'établit entre les ganglions lymphatiques qui entourent les bronches et ces conduits, au moment où ils vont pénétrer dans l'épaisseur du poumon; telle est la communication des ganglions lymphatiques malades qui entourent l'œsophage avec la cavité de ce conduit; telle est encore la communication des ganglions mésentériques avec l'intestin. J'ai vu un gros ganglion lombaire tuberculeux ouvert dans l'intestin duodénum. On pourrait donner à ce genre de fistules le nom de tuberculeuses.

Fistules kysteuses muqueuses. Enfin, à cette même catégorie je rapporterai les fistules kysteuses muqueuses dont le point de départ est dans un kyste acéphalocyste ou autre. Il n'est pas rare de voir les kystes acéphalocystes du poumon s'ouvrir dans les bronches; ceux du foie s'ouvrir dans l'estomac, dans le duodénum, dans l'arc du côlon, et même quelquefois dans les bronches à travers le diaphragme.

Fistule kysto-hépalo -bronchiq ue . Un des faits les plus curieux que je connaisse en ce genre est celui que je viens 11. U1

d'étudier sur le corps cVun malade qui a succombé dans le service de mon excellent collègue à la Charité, M. Briquet.

Un individu portait au-dessous du foie une tumeur très considérable qui fut reconnue pour un kyste acéphalocyste. M. Briquet désira que le docteur Boinei, qui vient de faire une application heureuse, dans plusieurs cas, des injections iodées dans les kystes purulents et autres , fît l'essai de ce moyen sur ce malade. La ponction pratiquée donna issue à 1050 grammes de liquide : une quantité égale d'eau animée de teinture-d iode fut injectée dans le kyste. Le malade ayant succombé , on trouva qu'il y avait chez ce sujet une vingtaine de kystes acéphalocystes dans le foie. Tout le lobe droit était en quelque sorte transformé en kystes acéphalocystes. La ponction avait été pratiquée sur le kyste le plus considérable de ce lobe. Ce kyste , qui contenait du pus et dont les parois m'ont paru gangreneuses dans quelques points, était anfractueux et communiquait largement avec une poche considérable située dans la partie postérieure du lobe gauche du foie ; cette dernière poche communiquait eile-même en haut largement avec les bronches à travers le diaphragme perforé : cette communication se faisait par un prolongement anfractueux qui parcourait de 3 à 4 centimètres dans l'épaisseur du poumon et dans lequel venaient s'ouvrir plusieurs bronches. Cette communication rend compte d'un phénomène très positif qu'a présenté le malade: c'est la sensation d'une odeur d'iode qu'il accusait constamment surtout à chaque fois qu'il expectorait.

Ce seul signe, si l'on y avait attaché quelque importance, aurait pu faire diagnostiquer la communication du kyste acéphalocyste avec une bronche, et l'analyse chronique du mucus expectoré aurait pu convertir celte présomption en certitude.

Fistule ovarico-intestinale. Un bel exemple a été présenté

à la Société anatomique (1). Un kyste de Tovaire droit du volume d'une grosse orange communiquait avec Tintestin grêle à l'aide d'un trajet fistuleux d'un pouce d'étendue; ce kyste était rempli de matières alimentaires provenant de l'intestin grêle. Il était bien évident que cette fistule avait succédé à une hydropisie de 1 ovaire ouverte dans l'intestin. 11 n'était pas moins évident que les parois du kyste ne pouvaient supporter impunément la présence des matières alimentaires qu'à la faveur d'un tissu muqueux cicatriciel.

Fistule ovarico-rectale. J'ai vu une fistule ovarico-rectale, suite de l'ouverture spontanée d'un kyste ovarique dans le rectum. Le liquide qui sortit d'abord était couleur lie de vin et d'une extrême fétidité. Plus tard il devint jaunâtre , sans odeur.

Fistules cancéreuses. Enfin, il n'est pas rare de voir des masses cancéreuses s'ouvrir sur une surface muqueuse qui l'avoisine : telles sont les masses encéphaloïdes du foie qui deviennent adhérentes à l'estomac, dont elles ne tardent pas à envahir toute l'épaisseur et dans la cavité duquel elles versent en quelque sorte tous leurs produits. On pourrait appeler ces fistules des fistules cancéreuses.

Fistules séreuses -muqueuses. La communication fistuleuse des membranes séreuses avec les membranes muqueuses (2) est un des points les plus intéressants de l'histoire des fistules. Le point de départ peut être dans le péritoine : c'est un foyer purulent qui s'établit dans la cavité du péritoine et qui s'ouvre dans l'intestin. Le point de départ est le plus ordinairement dans l'intestin lui-même : c'est une inflammation ulcéreuse aiguë ou chronique, qui de la membrane muqueuse s'étend de pro-

(i) Bulletin de la Société anatomique, n° 2, i833, p. 29.

(2) Ne pourrait-on pas considérer comme une fistule se'ro-muqueuse normale la communication de îa muqueuse de la trompe utérine avec le péritoine.

660 ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

che en proche jusqu'au péritoine, d'où une perforation. Lorsque la communication entre la surface muqueuse et le péritoine s'établit brusquement par perforation avant que des adhérences aient eu le temps de s'établir, la mort est extrêmement rapide, par suite d'une péritonite dont l'intensité est proportionnée à la quantité de gaz et à la qualité et à la quantité des matières qui passent de la cavité muqueuse dans la cavité séreuse. Une fistule séreusemuqueuse n'est donc possible que lorsque des adhérences préalables de la membrane séreuse ont pu circonscrire dans un petit foyer péritonéal l'inflammation si intense qui résulte de 1 epanchement dans une cavité séreuse des liquides qui circulent sur une surface muqueuse; et c'est une chose merveilleuse que de voir de simples adhérences , même toutes récentes, et par conséquent pseudomembraneuses , établir une limite pathologique infranchissable entre une portion de membrane séreuse et le reste de cette membrane.

Il en résulte un abcès , un kyste péritonéal dans lequel s'épanchent les matières qui peuvent ensuite rentrer dans l'intestin par la même ouverture qui leur a livré passage. Jl paraîtrait, d'après un fait dû à M. J. Cloquet, que ces fistules peuvent être la conséquence d'une plaie pénétrante de l'abdomen. Cet observateur parle d'une plaie de l'abdomen avec lésion d'intestin dans laquelle la plaie extérieure s'était cicatrisée; des adhérences s'étaient établies entre l'intestin perforé et les parties voisines , d'où une cavité ou réservoir fécal péritonéal.

Les fistules séreuses-muqueuses s'observent très souvent dans le péritoine, et constituent des fistules entéropéritonéales.

J'ai parlé ailleurs (1) d'une fistule recto-péritonéale que j'ai observée chez une jeune fille morte des suites d'une

(i) Voyez Jnat. pathcl , avec planches, XXXIII' livr., planche i", page 4 "l" texte.

NEUVIÈME CLASSIi. COMMUNiCATIONS ACCIDENTELLES. 661

inflammation chronique du rectum. Indépendamment des fistules borgnes internes ou celluloso-muqueuses rectales qu'elle présentait, j'ai trouvé à la partie inférieure du bassin une grande cavité purulente contenant des pépins de groseille, cavité qui communiquait avec le rectum par un trajet infundibuliforme. Cette grande cavité, bien évidemment péiitonéale, était formée en arrière par le rectum, en avant par la vessie, en haut par la vessie et le rectum intimement unis, en bas par l'utérus et le vagin.

Autres exemples de fistules recto-péritone'ales. i° Chez une jeune fille âgée de vingt et un ans, affectée de péritonite chronique et qui succomba à une pneumonie, je trouvai la vessie saine, l'utérus intimement uni par son bord supérieur avec le rectum , les ovaires et les trompes rejetés en arrière entre l'utérus et le rectum. Le rectum ayant été ouvert par sa paroi postérieure, j'ai trouvé que cet intestin présentait en avant deux perforations séparées l'une de l'autre par une bride et communiquant largement avec un foyer intermédiaire à l'utérus et au rectum. Ce foyer avait pour paroi antérieure la face postérieure de l'utérus, et se prolongeait de chaque côté entre l'utérus et la petite masse formée par les trompes et les ovaires. Ce foyer, qui était gangreneux, contenait des pépins de raisin.

2*^ Chez une femme âgée de quarante ans, apportée mourante à l'hôpital de la Charité en juin 1849 , et qui mourut dans l'intervalle de deux visites , je trouvai que la moitié inférieure du rectum était dépourvue de membrane muqueuse dans toute sa circonférence. Au-dessus était une zone de membrane muqueuse parfaitement saine , plus haut une ulcération circulaire avec destruction de la membrane muqueuse, et sur cette partie ulcérée deux ouvertures qui occupaient la paroi antérieure du rectum et qui conduisaient dans deux petits foyers purulents limités par des adhérences contractées entre le rectum , la

662 ANATOMiE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

face postérieure de l'utérus et les ovaires. Ces altérations étaient bien évidemment la suite d'une dysenterie ulcéreuse chronique.

C'est par la présence d'une fistule recto-péritonéale que j'explique la maladie d'une jeune dame qui rendait tous les quatre ou cinq jours un demi-verre, un verre de matière purulente lie de vin d'une horrible fétidité. Cette évacua^ tion était indépendante des évacuations alvines ordinaires qui se faisaient comme dans l'état le plus régulier. J'ai cru pendant longtemps que j'avais affaire à un cancer du rectum, d'autant plus que l'introduction du doigt dans cet intestin me faisaitreconnaître une induration considérable; mais quinze ans se sont écoulés depuis cette époque, et j'ai appris que la malade, qui a réclamé d'autres soins que les miens, était toujours dans la même situation. Les fistules purulentes recto-péritonéales me paraissent un chapitre important à étudier pour établir le diagnostic différentiel entre les phlegmasies ulcéreuses chroniques et le cancer du rectum.

Je ne connais aucun exemple plus intéressant de communication d'une séreuse avec une muqueuse f[ue le fait suivant, que j'ai communifjué verbalement à la Société anatomique dans sa séance du 27 juillet 1850. Ce fait fournit un exemple bien singulier de guérisou spontanée d'une hernie étranglée par élimination, le sac herniaire devenant une poche intermédiaire aux deux bouts d'intestin.

Un vieillard, âgé de soixante-dix ans, entra dans mon service, à l'hôpital de la Charité, dans un de ces états d'affaissement, de torpeur physique et intellectuelle qu'on appelle aujourd'hui état typhoïde. Il était très amaigri. A peine mouvement fébrile, langue très rouge, visqueuse, avec quelques plaques pseudo-membraneuses. Je ne pus avoir de lui d'autres renseignements, sinon qu'il était malade depuis quinze jours. Je trouvai là tous les caractères d'une maladie abdominale, bien que l'abdomen fût af-

NEUVIEME CLASSE, COMMUNIGATIOiNS ACCIDENTELLES. 663

faissé, indolent. Rien du côté de la poitrine. Ce malade s'éteignit au bout d'un mois, à la suite d'un dévoiement qui avait succédé à la constipation.

A l'autopsie, je découvris une hernie inguinale droite dont je ne m étais pas aperçu pendant la vie. En examinant cette hernie du côté de l'abdomen, je découvris qu'elle était formée parle côlon, ou pour mieux préciser, parla partie du côlon transverse qui l'ait suite au côlon ascendant; une adhérence intime unissait l'intestin au collet du sac herniaire. J'incisai alors avec précaution la peau qui recouvrait la hernie, puis les couches subjacentes, et j'arrivai, à mon grand étonnement, dans une poche qui contenait des matières fécales : l'intestin côlon communiquait largement avec cette poche par deux ouvertures , dont l'une appartenait au bout supérieur et l'autre au bout inférieur. La portion d'intestin côlon intermédiaire avait complètement disparu , il n'en restait pas le moindre vestige. Après ra'être bien assuré de l'état des parties, j'ai enlevé avec précaution, et la hernie tout entière, et les portions dintestin côlon qui faisaient suite au bout supérieur et au bout inférieur ; plaçant alors au robinet d'une fontaine la portion d'intestin qui faisait suite au bout supérieur, nous vîmes l'eau pénétrer dans la poche herniaire par une très large ouverture qui comprenait toute la circonférence de l'intestin. La même expérience faite sur le bout inférieur produisit le même résultat. Il y avait donc absence d'une portion d'intestin côlon, et j ai pu juger que la partie manquante avait plusieurs centimètres de longueur d'après l'étendue de la portion de mésocôlon qui était libre entre les deux bouts. Il est donc évident qu'il y a eu chez cet individu hernie inguinale étranglée, gangrène de la totalité de l'intestin déplacé, et que la portion d'intestin manquante avait été évacuée avec les selles. Il n'est pas moins évident que, par une transformation bien singulière, mais dont l'infundibulum de Scarpa nous

664 ANATOMIIÎ PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

montre Ja possibilité, le sac herniaire, poche séreuse, remplissait dans ce casles fonctions d'une pochemuqueuse, intermédiaire aux deux bouts de l'intestin ; et tout annonçait que si le malade avait pu survivre à l'atteinte profonde portée aux forces de la vie par la gangrène de l'intestin, la guérison spontanée de sa hernie aurait pu s'effectuer par les seules forces de la nature. Quel singulier mode de guérison!

Fistules broncho-pleurales et pleuro-bronchiques.

Première variéié. — Fistules broncho-pleurales. Les fistules broncho-pleurales sont un des incidents les plus fréquents et les plus graves de la phthisie pulmonaire parvenue à sa dernière période. Quelquefois cependant, le pneumothorax, suite nécessaire de la communication d'une bronche avec la plèvre, est le premier phénomène qui donne l'éveil et au malade, et au médecin, sur l'existence d'une maladie grave du poumon. Je me rappellerai toujours le fait d'un magistrat, M. El. de B..., qui, allant au palais avec un dossier sous le bras , et qui ne se croyait affecté que d'un rhume léger, pour lequel il ne m'avait pas consulté, éprouva, en sautant un ruisseau, la sensation d'un ébranlement intérieur; sa respiration se précipite, il étouffe, il a une peine horrible à revenir à pied chez lui, bien qu'il n'eût qu'un court trajet à parcourir. Appelé immédiatement, je fus stupéfait en constatant l'existence d'un pneumothorax à gauche, et quelle ne fut pas ma douleur d'être obligé de jeter l'alarme dans une famille honorable, et de déclarei- que nous avions affaire à une phthisie tuberculeuse dont l'existence se révélait par un des symptômes de la période ultime de ces maladies. Le malade vécut trois mois avec son pneumothorax, qui ne tardapas à se compliquer, comme de coutume, d'une pleurésie toujours purulente dans ce cas.

Si l'on me demande pourquoi il est un certain nombre de malades qui succombenten quelques jours, et même en

KEUVIÈME CLASSE. COMMDMGATIONS ACCIDENTELLES. 665

quelques heures, h la formation d'une fistule bronchopleurale, c'est-à-dire au pneumothorax, tandis qu'il en est d'autres qui survivent pendant un temps plus ou moins long, la réponse sera facile. La durée delà vie, dans ce cas, est entièrement subordonnée à l'état du poumon appartenant au côté qui n'est pas le siège du pneumothorax; car, en pareille occurrence, la respiration ne s'effectue que par un seul poumon, celui du côté sain; l'autre poumon, affaissé par le pneumothorax et plus tard par l'épanchement purulent, est complètement nul comme organe respiratoire. Or, si le poumon unique auquel est confiée la respiration est farci de tubercules, s'il n'est perméable que dans une moitié, un tiers de son étendue, il est évident qu'il est insuffisant à l'entretien de la vie; si, au contraire, il est à peu près sain, il pourra suffire aux besoins de la respiration pendant un temps plus ou moins long.

Je possède un fait bien positif de pneumothorax, et par conséquent de fistule broncho-pleurale , qui a guéri. C'était chez un homme très bien constitué et vigoureux, qui fut pris subitement d'une gène considérable dans la respiration, avec légère douleur au côté droit du thorax. Je constatai la présence d'un pneumothorax : aucun épanchement ne survint, et, au bout de trois mois, il n'y avait plus trace de la présence de l'air dans la plèvre.

Quant à la cause de la fistule broncho-pleurale, c'est ordinairement un petit foyer tuberculeux superficiel. Il est bien remarquable que ce ne soit jamais les grandes cavernes tuberculeuses qui se rompent dans la cavité pleurale, mais bien de tout petits foyers sous-pleuraux, soit tuberculeux, soit purulents. Le plus ordinairement ce sont de petits abcès qui attaquent pour ainsi dire la plèvre sourdement, de sa surface adhérente vers sa surface libre, sans que le travail irritatif ait été assez considérable pour qu'une adhérence préalable se soit établie entre la plè\Te pulmonaire et la plèvre costale correspondante.

666 ANATOMÎE PATHOLOGIQUI:: GÉNÉRALE.

Quelquefois aussi un petit épanchement pleural s'oppose à cette adhérence. Les grandes cavernes tuberculeuses, au contraire, sont constamment accompagnées d'adhérences qui préviennent la perforation, et par conséquent Tépanchement d'air dans la plèvre.

Une fistule broncho-pleurale peut-elle s'établir par suite de la rupture d'une bronche dilatée dans un poumon qui n'offre point d'ailleurs de tubercules '^ Je pense que, dans le cas de ce genre présenté à la Société anatomicpe par M. Blondeau, il s'était produit un petit abcès souspleural qui a été la véritable cause de la perforation.

J'admets que c'est ordinairement par l'intermédiaire d'un petit abcès sous-pleural que les tubercules perforent la plèvre: une petite escarre gangreneuse m'a paru, dans le plus grand nombre des cas, le mode de cette perforation.

Deuxième variété. — Fistules pleuro -bronchiques. Dans l'immense majorité des cas, la fistule broncho-pleurale procède de la bronche vers la plèvre; or, il arrive quelquefois que la fistule procède de la plèvre vers les bronches. Tels sont les cas de collections purulentes ou séro-purulentes pleurales suite de pleurésies circonscrites, connues sous \e nova àe vomiques , lesquelles s'ouvrent dans le poumon ou plutôt dans une bronche. Il est cependant probable que, même dans ce cas, un petit abcès sous-pleural est l'intermédiaire nécessaire pour cette perforation. Car la plèvre (et cette réflexion s'applique à toutes les membranes séreuses) est aussi facile à perforer par les phlegmasies qui agissent sur sa surface adhérente qu'elle est difficile à être entamée par les phlegmasies qui agissent sur sa surface libre (1).

(l) J'ai eu occasion d'observer un cas de pleurésie purulente dans lequel le pus, en même temps qu'il se dirigeait vers la peau au niveau de la région mammaire, était expectoré en très grande abondance. On conçoit, en effet, que chez le même individu il peut exister à la fois une pleurésie interlobaire circonscrite par des adhérences et une pleurésie générale; il peut donc se produire à la fois chez le même sujet une fistule