DES LÉSIONS DE CANALISATION PAR DILATATION

La classe des lésions de canalisation par dilatation A pour objet Tétude de l'augmentation morbide et permanente dans la capacité des canaux et réservoirs de Téconomie.

Il est dans la nature des canaux et réservoirs dé l'économie de se dilater dans des proportions plus ou moins considérables par le fait seul de Texercice de leu rs fonctions. Lorsque la dilatation ne dépasse pas une certaine mesure, lorsque le canal ou le réservoir n'a pas été, pour ainsi dire, forcé, de telle manière que ses parois n'en aient reçu aucun dommage notable, et que la cause de la dilatation venant à cesser, ce canal ou ce réservoir puisse revenir à son état normal , la dilatation est du domaine de la physiologie. Mais il arrive souvent que cette dilatation, ayant dépassé les limites de l'extensibilité de l'organe, et les parois du canal ou réservoir étant plus ou moins altérées dans leur organisation, ces parois ne peuvent plus revenir sur elles-mêmes, et que les fonctions circulatoires sont troublées soit par le seul fait de la distension, soit par l'altération des parois, qui en est la conséquence et quelquefois la cause.

Or cette dilatation morbide des canaux et réservoirs de l'économie est la conséquence de la rétention des liquidas en circulation, et cette rétention peut être primitive ou consécutive. La rétention, et par conséquent la dilatation,

plenro-cutanée et une fistule pleuro-bronchique : c'est d'après un fait clinique que j'émets cetle manière de voir que je n'ai pas eu occasion de confirmer par autopsie. Chez la jeune malade âgée de dix-liuit ans , qui est le sujet de cette observation , il existait depuis six ans trois fistules pleuro-cutanées dont une ouverture artificielle et deux ouvertures spontanées ; le pus se faisait jour tantôt par l'une, tantôt par l'autre de ces ouvertures. Quelquefois il se produisait par ces ouvertures une petite hémorrhagie qui paraissait succédanée de l'époque menstruelle.

668 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉUALE.

est toujours la conséquence d'un obstacle au cours des matières solides ou liquides en circulation. Elle est consécutive lorsqu'elle est produite par le rétrécissement ou l'oblitération d'un canal ou réservoir.

La rétention, et par conséquent la dilatation, est primitive lorsqu'elle est produite par le défaut d'action des parois du canal ou réservoir, défaut d'action qui peut tenir ou à une lésion dans la contractilité des parois, lorsque les parois sont contractiles, ou à une lésion dans l'élasticité de ces parois, lorsque ces parois afjissent par leur élasticité.

La différence de structure et de fonctions des canaux et réservoirs de l'économie ne me permet d'entrer dans aucune considération générale sur les dilatations, que j'étudierai dans un premier ordre dans les canaux vasculaires, dans un second ordre dans les canaux muqueux.

PREMIER ORDRE

Lisions de canalisation par dilatation dans les canaax Tasculaires.

La dilatation des canaux vasculaires doit être examinée : 1° dans le cœur, 2° dans les artères, 3° dans les veines, U° dans les vaisseaux lymphatiques; quatre genres de dilatations que je vais étudier successivement. Les dilatations du cœur et des artères ont reçu un nom particulier, celui d'ANÉVRisME, mot tiré du grec qui ne veut dire autre chose que dilatation. La dilatation des veines et des vaisseaux lymphatiques porte le nom de varices.

PREMIER GENRE

Lésions de canalisation par dilatation du cœur, ou anévrismes du cœur.

Le mot anévrisme, créé pour les artères, a été appliqué au cœur par Baillou et Lancisi, pour lesquels cette dénominatioin n'avait d autre sens que celui de son acception étymologique, celui de dilatation. Jusqu'à Ccrvisart, on avait

confondu entre elles toutes les espèces d'auévrismes du cœur. Corvisart , se fondant sur Tanatomie pathologique, a établi une distinction lumineuse, qui avait échappé à Sénac (1) et à Morgagni, entre les anévrisines du cœur, qu'il divise en actifs et en passifs, distinction fondamentale qui domine en quelque sorte Thistoire de ces anévrismes. Dans Tanévrisme actif, il y a dilatation avec épaississement des parois; dans Fanévrisme passif, il y a dilatation avec amincissement. L'anévrisme peut être limité à une seule cavité du cœur; il peut s'étendre à deux, à trois ou aux quatre cavités du cœur; il peut s'accompagner du rétrécissement des orifices, il peut s'accompagner aussi de leur dilatation; tantôt l'anévrisme du cœur est idiopathique, tantôt il est consécutif.

Ce n'est que depuis peu qu'on a étudié la dilatation des orifices du cœur, en même temps que celle de ses cavités. Si les valvules ne se développent pas en proportion des orifices, il en résulte une occlusion incomplète, une insuffisance qui exerce sur la circulation une influence presque aussi fâcheuse que le rétrécissement.

Dans ces derniers temps, l'anatomie pathologique a appris qu'indépendamment de leur dilatation générale, les cavités du cœur pouvaient être partiellement dilatées, d'où les noms àe dilatation partielle, à' anévrisme partiel, souslesquels cette lésion a été désignée par M. Bérard aîné (2), dans sa dissertation inaugurale. Breschet, à l'occasion du cœur de Talma, a réuni dans un très bon mémoire, sous

(i) Cependant Sénac avait vu l'anévrisme passif. La description qu'il en donne est curieuse : « Ce qui est surprenant, dit-il, c'est que les parois » du cœur peuvent s'exténuer et maigrir lorsque son volume devient fort » gros. C'est pourtant ce qui est arrivé, comme on peut le prouver par it une observation consignée dans les Ephéinérides. J'ai dit que ce fait » était singulier, parce que dans des cas semblables les parois du cœur de- >• Tiennent ordinairement fort épaisses. »

(2) Dissertation sur plusieurs points d'anatomie pathologique et de pathologie, n" 9.3. Paris, 1826.

le titre (^anévrisme faux consécutif du cœur (1), dix faits plus ou moins complets qui lui ont permis de tracer l'histoire générale de cette lésion, sur laquelle un grand nombre de faits nouveaux ont été recueillis depuis.

Or^ la grande différence qui existe entre Tanévrisme non circonscrit des cavités du cœur et l'anévrisme partiel ou circonscrit de cet organe, c'est que, dans l'anévrisme non circonscrit, il y a dilatation pure et simple du cœur sans la moindre altération de tissu, si bien qu'on a peine, au premier abord, à la classer parmi les lésions morbides; tandis que ranévrisme circonscrit ou partiel s'accompagne constamment de la transformation fibreuse, cartilagineuse et même osseuse des parois de la poche anévrismale.

Ne soyons donc pas étonné si, dans ces dernières années, appliquant au cœur les idées de Scarpa (2) sur les anévrismes des artères , on a dénié le nom d'anévrisme aux dilatations non circonscrites du cœur pour le réserver aux anévrismes circonscrits. Je crois que cette manière de voir n'est pas un perfectionnement, mais un faux point de vue, et je pense qu'il faut conserverie nom d'anévrisme aux dilatations pures et simples sans altération de tissu du cœur, comme aussi à la dilatation pure et simple sans altération de tissu des artères , toutefois en les séparant des anévrismes circonscrits par un intervalle proportionné à leurs différences.

Ainsi le cœur, comme les artères, est sujet à deux espèces d'anévrismes : 1° à l'anévrisme non circonscrit ou par dilatation sans lésion de texture, lequel occupe toute la circonférence d'une ou de plusieurs des cavités du cœur; 2° à l'anévrisme partiel qui occupe une portion

(1) Répertoire général d' anatomie et de physiologie pathologicjue, 1827, t. III, p. 18.^.

(2) Scarpa entend par anévrisme , une tumeur ou poche née d'une artère, et formée par la membrane externe du vaisseau à la suite d'une rupture dft9 membranes internes. [Réjlexions et observations sur l'anévrisme., trad. de l'italien, par Delpech. Paris, 1809.)

circonscrite d'une cavité du cœur. C'est par l'anatomie patholo[>ique de cette dernière espèce que je commencerai la description des anévrismes du cœur.

Je n'adopterai pas la dénomination d anévrisme faux consécutif du cœur, substituée par Breschet à celle d'anévrisme partiel; car il me paraît démontré que l'anévrisme partiel du cœur est presque toujours vrai, ou par dilatation, dans sa première période, et que l'anévrisme fiiux, ou par rupture, de cet organe, est fort rare et presque toujours consécutif.

i" ESPÈCE. Anévrisme partiel ou circonscrit du cœur.

\^ anévrisme partiel ou ciîxonscrit du cœur est la dilatation circonscrite avec tiansformation fibreuse d'une portion plus ou moins considérable de Tune ou de l'autre des cavités du cœur, et plus particulièi-ement du ventricule gauche.

C'est en effet le ventricule gauche qui est le siège le plus ordinaire de l'anévrisme partiel, et si tous les points de la circonférence de cette cavité peuvent en être affectés, il est positif que c'est la partie la moins résistante de ce ventricule, le sommet, qui en a fourni les plus nombreux exemples. J'ai vu un cas de dilatation partielle limité à la cloison, au voisinage du sommet.

On peut diviser les anévrismes partiels du cœur en deux catégories ou sous-espèces (et nous retrouverons la même division dans les anévrismes des artères) : 1° en anévrisme circonférentiel , c'est-à-dire qui occupe toute la circonférence, la moitié, les deux tiers de la circonférence du cœur; 2° en anévrisme kysteux ou à collet. Dans les anévrismes circonférentiels, qui occupent presque toujours le sommet, l'anévrisme semble être le prolongement de la cavité du cœur; dans les anévrismes kysteux, c'est une poche ou kyste qui fait suite à un anévrisme circonférentiel ou qui est directement implanté sur l'un des points de la circonférence du cœur, ordinairement de la

partie supérieure du bord gauche, poche surajoutée, communiquant avec la cavité du cœur par un orifice étroit.

Ainsi , anévrisme circonjeretitiel, anévrisme kysteux ou à collet, deux sous-espèces de Tanévrisme partiel. Un mot sur chacune d'elles.

\'o SOUS-ESPÈCE. Anévrisme partiel vrai ou circonférentiel.

J'ai fait représenter, XXI T livr., pi. 3, un cas qui peut en être considéré comme le type (1). Ce cœur est remarquable par la hauteur de la portion ventriculaire, qui est de 5 pouces : la hauteur ordinaire du cœur estde 3 pouces. Ces grandes dimensions dans le sens vertical appartiennent exclusivement au ventricule gauche; car le sommet du ventricule droit n'atteint que le miheu de la hauteur de son congénère, et les autres diamètres de ce même ventricule droit sont considérablement rétrécis par la convexité de la cloison qui fait saillie dans sa cavité. Le ventricule droit n'est vraiment qu'un appendice du ventricule gauche. // ny avait aucune adhérence entre le cœur et le péricarde, chose rare dans cette lésion.

Le cœur ouvert présente son sommet converti en une coque très résistante remplie de concrétions sanguines qui forment une masse assez peu cohérente et non lameilée. Ces concrétions sanguines s'enlèvent avec une grande facilité, è l'exception de la couche la plus voisine des parois.

La coque anévrismale représente un sphéroïde surajouté au sommet du cœur, sphéroïde qui n'est séparé du reste du cœur par aucun rétrécissement, par aucun étranglement. Ses parois, assez épaisses, sont constituées par un tissu fibreux, ou plutôt cartilagineux, très dense, ferme, élastique, parsemé de plaques ossiformes, et susceptible d'être divisé en plusieurs couches superposées. La dissection de la coque fibreuse démontre de la manière

(i) J'ai déposé la pièce au musée Dupuytren.

la plus évidente qurelle est le résultat de la transformation fibieuse du tissu musciduire du cœui-. On peut suivre celte transformation dans tous ses degrés : on voit, aux limites de la coque, des prolongements fibreux dont les uns font suite aux fibres musculaires, et dont les autres sont entremêlés à ces dernières fibres. La transformation fibreuse s'étend donc au delà de la poche comme par rayons bien distincts dans l'épaisseur des parois du cœur, lesquelles présentent un mélange remarquable de tissu fibreux et de tissu musculaire.

11 est bien évident que, dans ce cas, l'anévrisme partiel du cœur est un anévrisme par dilatation, ou anévrisme vrai, et non un anévrisme par rupture, ou anévrisme faux.

L'observation (ju'on vient de lire est un exemple d\mévrisme partiel vrai ou circonférentiel, parvenu à son maximum de développement. Les occasions ne sont pas rares de rencontrer cet anéviisme à la première période.

Or, cette première période, qui échappe bien souvent à l'attention des observateurs, est d'autant plus importante à étudier, qu'elle nous révèle le véritable mécanisme de la production de cet anévrisme. Elle est caractérisée par une dilatation légère avec transfonnaLion fibreuse et amincissement des parois du cœur. La portion dilatée qui constitue une poche fibreuse est formée et comme creusée aux dépens de l'épaisseur des parois de cet organe dont elle ne déborde pas du tout, ou dont elle déborde à peine la surface extérieure; le cœur à son niveau est légèrement dilaté, mais nullement déformé. Tout au plus, lorsque la dilatation est très circonscrite, se présente-t-elle sous la forme d'une bosselure légère qui cède sous le doigt qui la comprime.

Or, si l'on étudie à cette période les parois du cœur sur une coupe faite à cet organe, on voit à une certaine distance de la poche le tissu fibreux apparaître, s'entremêler au tissu musculaire, puis prédominer sur le tissu muscu- II. ^3

laire autour de la poche , et sur la partie de la poche qui avoisine la circonférence, et enfin le tissu musculaire disparaître complètement pour être remplacé par du tissu fibreux, quelquefois parsemé de plaques cartilagineuses et osseuses. La membrane interne du cœur, épaissie, commence à participer à cette transformation fibreuse à une assez grande distance de la poche, et se prolonge sans ligne de démarcation dans sa cavité où elle adhère si intimement aux autres parties constituantes de la poche qu'il n est plus possible de Fen séparer.

A cette même période, le réseau musculaire du cœur S^esi transformé en réseau fibreux , dont les mailles , d'abord parfaitement dessinées, deviennent de moins en moins distinctes à mesure que de la circonférence de la poche on approche de la partie centrale.

Le fait suivant , que j'ai observé à la Salpêtrière , en 183/i , est un type de l'anévrisme partiel à sa première période.

Transformation fibreuse de la ■pointe du ventricule gauche dilaté ou hypertrophié. Femme Leroux, âgée de soixante huit ans, à la Salpêtrière depuis quatre ans , entre à l'infirmerie, le 19 mai 1834, dans l'état suivant :

Orthopnée portée aussi loin que possible (quarantequatre respirations par minute), infiltration considérable delà moitié sous-diaphragmatique du corps; matité considérable à la région du cœur. On entend le bruit du cœur dans le lointain; point d'impulsion, point de bruit morbide, battements du cœur parfaitement réguliers. Diagnostic : dilatation du cœur sans rétrécissement, hydropisie consécutive.

Sous l'influence des drastiques combinés à la scille et à la digitale, l'oppression et l'infiltration diminuent. La malade recouvre sa gaieté, se lève tous les jours, fait même d'assez longues promenades. L'appétit est bon, le sommeil réparateur, lorsque tout à coup, dans lanuitdu 23 au

'dixième classe, des dilatations. 67 5

2Zijuin , elle est prise rrun accès de sulTocation pendant lequel elle succombe.

Autopsie. La forme du péricarde est singulière. Il se prolonge en cône entre la base du poumon gauche et le diaphragme, si bien que la base du poumon refoulé et comprimé n'avait pas plus d'épaisseur que le bord postérieur de cet organe. Le péricarde contenait un verre environ de sérosité.

Le cœur était volumineux, dilaté et hypertrophié. En touchant le sommet du cœur et la partie inférieure du ventricule gauche qui avoisine ce sommet, je fus frappé de leur peu d'éjiaisseur ; j'incisai ce ventricule, et je trouvai que son sommet était entièrement transformé en une couche mince de tissu fibreux; que le tiers inférieur du ventricule gauche avait subi la même transformation, mais moins complètement ; que ce tiers inférieur présentait à sa surface interne une couche blanchâtre d'un aspect fibreux, el que cette altération occupait la cloison ventriculaire aussi bien que le reste de la circonférence du ventricule. J'enlevai, non sans difficulté, la membrane interne épaissie et fibreuse, et je vis que le tissu musculaire du tiers inférieur du ventricule gauche était extrêmement résistant , ne se déchirait qu'avec la plus grande difficulté et qu'il était constitué par un tissu fibreux entremêlé à des fibres musculan^es. N'est-ce pas là le premier degré de l'anévrisme partiel? N'est-il pas certain que, si la malade avait vécu, la transformation fibreuse du tissu musculaire du cœur se serait complétée, et que la dilatation aurait suivi la même proportion.

L'anévrisme partiel à sa première période se présente quelquefois sous la forme de bosselures. Chez une femme âgée de cinquante-deux ans, qui entra dans mon service le 15 mai 18âl, avec anasarque, suffocation, et tous les symptômes d'une maladie de cœur, et qui mourut asphyxiée quatre jours après son entrée , je trouvai à la

surface du ventricule gauche deux bosselures. L'une occupait la paroi antérieure du ventricule à côté de la cloison, l'autre le voisinage de la pointe; lorsque le cœur fut vide, les deux bosselures se changèrent en deux dépressions. Dans ces deux points , il y avait amincissement considérable avec transformation fibreuse complète du tissu du cœur. Il n'existait aucun caillot sanguin adhérent au niveau de ces deux anévrismes partiels, qui étaient tout à fait à leur début. On comprend difficilement comment une lésion aussi peu considérable du cœur peut occasionner des accidents aussi graves.

Ce fait montre Fanévrisme partiel h son début. Il n'y avait pas encore de concrétions sanguines adhérentes ; mais les caillots sanguins adhérents n'auraient certainement pas tardé à se produire.

On voit dans les cabinets, sous les n"' 67, 68, deux pièces de cire représentant un anévrisme du ventricule gauche avec transformation fibreuse du sommet et de la partie voisine de ce ventricule, sans changement de forme de l'organe. Mais j'appellerai surtout l'attention sur une pièce naturelle déposée par Pius. La moitié inférieure du ventricule gauche a subi la transformation fibreuse. Un caillot occupe toute la portion transformée, et pourtant le cœur n'a nullement changé de forme; point de ligne de démarcation autre que celle qui résulte delà différence de structure entre la portion saine du ventricule et la portion transformée, et sur cette pièce anatomique l'impropriété de l'expression d'anévrisme faux consécutif pour désigner des cas de ce genre apparaît avec la dernière évidence.

La dilatation partielle , lorsqu'elle occupe une partie considérable de la circonférence d'une cavité du cœur, donne à cet organe une forme globuleuse, sphéroïdale, qui semble appartenir au cœur tout entier, et bien qu'il semble n'y avoir qu'un pas entre cette forme de l'anévrisrae partiel et l'anévrisme non circonscrit, la différence

n'en est pas moins fondamentale, puisque dans l'anévrisme non circonscrit, il y a dilatation pure et simple sans altération de tissu, tandis que dans Tanévrisme circonscrit , il y a toujours transformation fibreuse de tissu.

J'ai fait représenter, planche 4, XXTP livraison, un cas d'anévrisme partiel circonférentiel , qui présente sous ce rapport une disposition remarquable.

Ici Tanévrisme circonférentiel occupait les trois quarts de la circonférence de ce ventricule, à savoir : la paroi antérieure , le bord gauche , la cloison et le sommet du cœur ; la paroi postérieure du cœur avait seule été respectée.

Ce ventricule gauche extrêmement volumineux avait une forme sphéroïdale. Le ventricule droit formait une espèce d'appendice du ventricule gauche sur lequel il était moulé : la cloison interventriculaire faisait une très grande saillie dans sa cavité.

La coupe horizontale du ventricule gauche présente une disposition entièrement semblable à celle d'une j)oche anévrismale artérielle. On y voit des caillots sanguins stratifiés, formant des lamelles de diverses densités et offrant diverses nuances de coloration.

Comme dans les poches anévrisraales des artères , les concrétions sanguines du cœur présentaient divers degrés de consistance : on voyait même des couches de sang noir récemment déposé, intermédiaires à des couches denses, élastiques et décolorées, dénotant une formation ancienne.

De même que dans les poches anévrismales des artères, on voit souvent la surface adhérente du caillot s'altérer, se détacher de la surface interne de la poche, lorsque cette poche est le siège d'un travail morbide; de même, dans le cas actuel, une partie du caillot était détachée de la surface interne de la poche formée par les parois du ventricule; et, au niveau du décollement, une matière pultacée attestait que la surface correspondante de la paroi ven-

triculaire était le siège d'un travail morbide. Il est plus que probable que le sang n'aurait pas tardé à faire irruption entre le caillot et les parois, et que l'irritation nouvelle causée par sa présence et par son impulsion aurait eu pour résultat final l'usure ou la rupture de la poche. Cependant je dois dire qu'il n'existe, à ma connaissance, aucun exemple de rupture spontanée du cœur produite par un anévrisme partiel de cet organe. Dans le cas actuel, les parois du ventricule, extrêmement amincies, avaient subi la transformation fibreuse.

Le fait suivant, qui a été présenté à la Société anatomique par M. Mercier (1), présente un exemple d'anévrisme partiel du cœur rnuliiloculaire, et me paraît établir la transition entre l'anévrisme circonférentiel et l'anévrisme kysteux.

Vu à sa surface intérieure, le ventricule gauche présente trois poches fibreuses et trois orifices. Ces orifices arrondis sont limités par un treillage fibreux qu'il est facile de reconnaître pour des colonnes musculaires du cœur (celles adhérentes par leurs deux extrémités) transformées en tissu fibreux. Il est également facile de voir que ces trois poches communiquent entre elles. Vu àl'extérieur, le cœur présente trois bosselures correspondantes. A ce niveau, le cœur, percuté, résonne comme un corps dur; déprimé, il se relève à la manière d'une lame d'écaillé fort mince ; c'est que les poches sont constituées par une lamelle osseuse.

C'était aux dépens de la moitié inférieure du ventricule gauche, et plus particulièrement du sommet auquel adhérait le péricarde, aux dépens de la cloison interventriculaire,de la paroi antérieure et un peu de laparoipostérieure de ce ventricule, qu'avait lieu la dilatation : le bord gauche,

(i) Voyez Bulletins de la Société anatoinique^ A\\\eme année, l836, p. ig. La pièce est déposée au musée Dupuytren.

et la paroi postérieure, ainsi que la paroi antérieure, avaient e'chappé à la transformation. Le ventricule droit, atrophié, avait été refoulé en haut et en arrière. La transformation fibreuse atteignait déjà le réseau musculaire qui revêt sa paroi mterventriculaire.

Les faits et les réflexions qui précèdent me paraissent établir de la manière la plus positive : 1° qu'il existe un anévrisme vrai partiel du cœur; 2'^ que cet anëvrisme est la conséquence non d'une rupture, non d'une ulcération des parois, mais d'une dilatation avec transformationjibreuse des parois du cœur.

Cette transformation fibreuse des parois du cœur est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit généralement. Nous verrons ailleurs ( Classe des jnétamorphoses organiques) combien est grande l'affinité qui existe entre le tissu musculaire et le tissu fibreux. Au cœur, cette transformation est la suite de la distension , de la pression qu'éprouve toute région de cet organe lorsqu'elle vient à céder; or la pointe ou sommet du ventricule gauche étapt la partie la moins résistante de ce ventricule, si bien qu'elle ne participe pas toujours à l'hypertrophie générale idece ventricule, il arrive souvent que cette pointe estforcée, et, upe fois qu'elle a été forcée, elle reçoit en grande partie l'effort de la contraction ventriculaire; d'où une pression, une distension qui amène inévitablement la transformation fibreuse. Dès lors, n'opposant plus qu'une résistance passive à la contraction active du ventricule , elle se dilate en poche fibreuse qui acquiert chaque jour un nouveau développement, c[ui même, de fibreuse qu'elle était d'abord, peut devenir cartilagineuse, osseuse.

Voyons si la même théorie préside au mécanisme de la production de l'anévrisme partiel kysteux.

1° Premier fait d anévrisme partiel kysteux du cœur. Le fait suivant me paraît pouvoir servir de type (1) :

(i) J'avais communiqué ce t'ait avec tous ses de'fails à Bieschet, qui

M. N..., ancien négociant, âgé de soixante-dixsept ans, mourut dans un accès de dyspnée sous forme d'asthme symptomatique d'une maladie du cœur. M. le docteur Mazard et moi, nous avions diagnostiqué unejnaladie du cœur.

Je trouvai le péricarde adhérent au cœur par des filaments peu nombreux limités au bord gauche. Ces adhérences détruites, une tumeur arrondie , du volume d'une noix, à parois résistantes, apparut au niveau de ce bord. Le ventricule gauche, qui était dilaté et hypertrophié, et qui formait à lui seul les deux tiers du volume du cœur, ayant été ouvert, je vis immédiatement derrière son bord gauche, à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs, entre deux colonnes charnues dont une était l'une des deux grosses colonnes ou piliers du cœur, un orifice rétréci par un cercle fibreux saillant, pouvant admettre aisément le doigt indicateur et conduisant dans une poche qui constituait la tumeur observée à l'extérieur. Cette poche, dont les parois étaient à la fois fibreuses, cartilagineuses et osseuses, était tapissée par une concrétion fibrineuse. Le bord adhérent des valvules mitrales présentait des concrétions pierreuses et une matière semblable à la craie délayée. Les artères coronaires étaient complètement ossifiées.

2° Deuxième Jait qui peulégalement servir de type. Corvisart a parfaitement décrit dans son ouvrage un cas d'anévrisme partiel kysteux du cœur dont la pièce naturelle et le modèle de cire ont été déposés au musée Dupuytren (1). Corvisart croyait ce fait unique dans la science, bien que Walter, Baillie et Jannin, eussent décrit chacun un cas du même

l'a consigné dans son Mérnoire sur l' anêvrisme faux consécutif du cœur , p. 191 et suivantes. J'ai observé ce fait à Limoges, en 1S19.

(1) La pièce natuiplle est inscrite sous le n° 76, et le modèle de cire sous le n" -,5,

genre. L'observation de Corvisart a été recueillie sur un nègre âgé de vingt-sept ans, qui mourut à la clinique de riiôpital de la Charité dans un état d'anxiété inexprimable.

J'ai étudié cette pièce; voici ce qu'elle présente :

Au bord gauche du cœur naît par un pédicule étroit une tumeur sphéroïdale du volume d'une pomme de moyenne grosseur ( 6 centimètres de diamètre en tous sens ). Cette tumeur est constituée par une coque osseuse ou ostéo-fibreuse, résonnant à la pression comme un corps dur, épaisse de 3 ou 4 millimètres, non compris le péricarde qui y adhère fortement Cette coque est composée de plusieurs couches concentriques, toutes fibreuses ; sa surface interne est très inégale, ce qui est dû aux caillots solidifiés qui sont restés adhérents à ses parois.

Cette coque ou poche s'ouvre à la partie supérieure du bord gauche du cœui", au niveau de la valve mitrale correspondante, par un orifice étroit, elliptique, de 1 cent. 1/2 dans son plus grand diamètre qui est horizontal. Cet orifice est fibreux, lisse et poli. D'après la description donnée par Corvisart , la pièce fraîche contenait des couches de caillots sanguins tout à fait semblables à ceux des anévrismes artériels.

30 Troisième Jait. Un troisième exemple d'anévrisme kysteux partiel m'a été fourni par un scrofuleux âgé de vingt-trois ans, mort dans le service de Lugol. La poche anévrismale, très considérable, était située derrière l'oreillette gauche , dont elle soulevait la paroi postérieure, si bien qu'au premier abord on aurait pu la prendre pour ime seconde oreillette gauche. Vue à l'extérieur, elle semblait naître du sillon auriculo - ventriculaire gauche; mais, après avoir ouvert le ventricule gauche et soulevé la valve postérieure de la valvule mitrale, nous découvrîmes une fente transversale en forme d'eHij)se très allongée, ([ui con)muniquait dans une vaste poche, se ter-

rainant en cul-de-sac à la manière des oreillettes, poche bosselée, à parois fibreuses, et présentant à sa surface interne des plaques crétacées. Plusieurs des personnes qui ont vu cette pièce ont soulevé la question de savoir si cette altération n'était pas congénitale; mais il m'a été facile de voir que cette poche présentait tous les caractères d'un tissu morbide. Aucun symptôme n'avait d'ailleurs révélé sa présence pendant la vie du malade.

La pointe du ventricule gauche est quelquefois le siège des anévrismes kysteux: tel est le cas présenté à la Société anatomique par M. Chambert (1). Le kyste fibreux qui occupait le sommet du cœur formait une très petite poche fibreuse, tapissée par des caillots fibrineux.

Je ne connais pas d'exemple d'anévrisme circonférentiel du ventricule droit, mais j'ai vu un cas d'anévrisme kysteux du sommet de ce ventricule ; il a été présenté à la Société anatomique par M. Vidal, en 1830 : c'était sur le cœur d'une vieille femme. La pointe du ventricule droit présentait une tumeur peu volumineuse, qui communiquait avec la cavité de ce ventricule par un orifice rétréci ; elle était tapissée par une membrane bien organisée, qui se continuait avec la membrane interne du ventricule droit. Elle contenait un caillot de sang récemment organisé.

On peut considérer comme appartenant aux anévrismes partiels kysteux du cœur deux kystes aimculaires présentés à la Société anatomique. L'un est dû à M.Michon (2), l'autre à M. Deville. Dans le cas de M.Michon, que j'ai étudié, au sommet de Y oreillette gauche, et sans doute aux dépens de l'auricule, était appendue une tumeur sphéroïdale du volume d'un œuf de poule. Cette tumeur était supportée

(i) Bulletin de la Société anatomique^ ^. 4, i 3" année, iSSg. Pièce déposée au musée Dupuyiren.

(2) Voyez Bulletin de la Société anatomique, i836, p. 11. La pièce est déposée au musée Dupuyiren, sous le n" yy.

par un pédicule étroit, d'un pouce de long, lequel pédicule était canaliculé et s'ouvrait à la fois dans l'oreillette et dans la poche spliéroïdale : celle-ci contenait des concrétions sanguines décolorées et très denses, en même temps que du sang liquide. Les parois de la poche étaient co^r stituées par une coque fibreuse faisant suite aux fibres musculaires de l'oreillette. La disposition aréolaire des parois de cette poche attestait assez qu'elle était formée aux dépens du tissu de l'oreillette. On conçoit que la rupture de celte tumeur aurait pu déterminer une mort ou subite ou lente, suivant la rapidité de l'hémorrhagie.

C'était de Voreillette droite du cœur et aux dépens de son auricule que s'était formé le kyste présenté par M. Deville, en décembre 18^9. Ce kyste était formé par une poche osseuse ou presque entièrement osseuse. Un orifice assez large, constitué par un anneau osseux, établissait une communication entre la cavité du kyste et celle de l'oreillette.

Mécanisme de la production de l'anévrisme partiel.

Ce mécanisme me paraît la conséquence naturelle de la physiologie du cœur et des faits qui précèdent.

1° Pathogénie de l'anévrisme partiel du cœur daprès la physiologie de cet 07^gane. Dans l'état normal, tous les peints de chaque cavité ventriculaire ou auriculaire du cœur se contractent simultanément pour chasser le sang dans le système artériel, et cette contraction s'accompagne d'une percussion ou pression du sang contre les parois de la poche contractile. C'est sans doute pour atténuer les effets de cette percussion que les parois ventriculaires ont été tapissées par un tissu spongieux aréolaire, à travers lequel le sang est comme exprimé, tamisé, de telle façon qu'il a perdu une grande quantité de mouvement lorsqu'il frappe la portion compacte des parois ventriculaires. Il

n'est pas moins évident que c'est par leur force contractile que les parois du cœur résistent au choc du sang.

Or supposons qu'un des points de la circonférence du ventricule offre moins de résistance que de coutume, que sa force contractile soit amoindrie, évidemment c'est contre ce point que s'exercera tout l'effort du sang; cet effort du sang deviendra une cause d'irritation qui aura pour résultat la transformation des fibres musculaires en tissu fibreux, tissu cartilagineux, tissu osseux. Il suit de là que toute cause qui diminuera la force de résistance du cœur dans une portion quelconque de ses parois pourra devenir une cause d'anévrisme.

Si l'on me demande pourquoi le ventricule droit est si rarement le siège de dilatation partielle, je répondrai que c'est à raison du peu d'épaisseur et de vigueur de ses parois, de sa structure plus aréolaire encore que celle du ventricule gauche. La vigueur de contraction du ventricule gauche est la raison anatomique et physiologique de sa prédisposition à ce genre de maladie.

2° Pathogénie de l'anévrisme partiel d'après les faits. Voyons d'abord ce que disent les faits sur le mécanisme de la production de l'anévrisme partiel circonférentiel. Pour le déterminer, il faut étudier cet anévrisme à sa première période; or la première période, c'est la transformation fibreuse du tissu du cœur avec amincissement de ses parois, avec une très légère dilatation correspondante. La membrane interne du cœur, le tissu musculaire, et plus tard le feuillet viscéral du péricarde, participent à cette transformation dont on peut suivre tous les degrés. Dans le principe, la dilatation est si peu considérable qu'elle semble n'être produite qu'aux dépens de l'épaisseur des parois de l'organe; à cette période , personne ne saurait méconnaître l'anévjisme vrai du cœur , car on suit les fibres musculaires jusque sur la partie qui a subi la transformation fibreuse, de même qu'on y suit

la membrane interne du cœur. Les concrétions sanguines n'existent pas encore; elles ne se produisent que plus tard.

A une deuxième période , la transformation est complète et la dilatation plus considérable. Le réseau intérieur du cœur, devenu fibreux, s'est effacé complëteiuent, et alors la partie dilatée se présente sous l'aspect d'une coque fibreuse plus ou moins épaisse, souvent cartilagineuse, osseuse, dans laquelle il est bien difficile de reconnaître les traces et du tissu musculaire et de la membrane interne; pour les découvrir, il faut étudier le cœur sur les limites de la dilatation, à la base de laquelle on rencontre encore le tissu musculaire entremêlé au tissu fibreux. A cette période, la pocbe fibreuse est tapissée par des caillots sanguins stratifiés qui représentent exactement ceux d'une poche anévrismale artérielle. Presque toujours, à cette même période, le péricarde est adhérent à la surface du cœur.

A cette deuxième période, qu'on peut appeler période d'étot, peut en succéder une troisième, dans laquelle la poche s'use peu à peu dans ses couches internes et tend à se rompre, et alors à ranévrisine vrai succède l'anévrisme faux consécutif, ou anévrisme kysteux. Le type de cette période est représenté par le cœur de Talma ;et voilà pourquoi Breschet, qui n'avait eu occasion devoir par luimême que ce fait , d'après lequel il jugeait tous les autres , avait proposé d'appeler l'anévrisme partiel du cœur anévrisme faux consécutif.

Voici le résumé du fait de Talma queBrescheta présenté à la Société anatomique dans sa séance du 15 mai 1827, et qui nous a offert les particularités suivantes (l) :

Du sommet dii cœur naissait une tumeur noirâtre, du

(i) On trouve au musée Dupuytren deux pièces de cire qui représentent très exactement la forme estérieure et la forme intérieure du cœur de Talma.

volume d'un petit œuf, formée aux dépens du ventricule gauche. Au niveau du point où la tumeur se continuait avec ce ventricule, les fibres musculaires s'arrêtaient brusquement et semblaient s'insérer sur un anneau fibreux dont le diamètre était moins considérable que celui du ventricule gauche lui-même : cet anneau fibreux conduirait dans une poche fibreuse, à parois minces, d'une capacité presque aussi considérable que celle du ventricule gauche lui-même , adhérente au péricarde par sa face externe et remplie de caillots sanguins concentriques extrêmement denses.

J'ai eu occasion d'observer plusieurs faits du même genre qui établissent la transition entre l'anévrisme vrai partiel du cœur et l'anévrisme kysteux. Ainsi on voit la poche fibreuse qui constitue l'anévrisme partiel s'amincir inégalement dans divers points de son étendue et constituer des bosselures ; dans quelques cas , on trouve la portion d'anévrisme qui répond au sommet de la dilatation tellement mince, que sans l'adhérence du péricarde au cœur, sans l'épaisseur et la résistance que contractent les fausses membranes au niveau de cette adhérence , la rupture du cœur serait inévitable. Dans quelques cas, on voit une sorte d'érosion des couches les plus internes, et un bord frangé et décollé formé aux dépens de ces couches internes, établir la limite (1) entre la portion simplement dilatée et la portion déchirée de la poche anévrismale.

La théorie de la formation de l'anévrisme partiel ou circonscrit consiste donc dans la transformation fibreuse des parois du cœur; transformation qui, substituant dans le point qu'elle occupe une résistance passive à la résistance active du tissu musculaire, a pour conséquence inévitable la dilatation sans rupture, c'est-à-dire un anévrisme vrai,

(i) Voyez Bulletins de la Société anatomique^ année 1 836. Bulletin l5*, p, 270, observation recueillie par M. Bordct, membre cU la Société.

lequel anévrisme vrai peut à sa période ultime de développement devenir un anévrisme faux. Je ne doute nullement que certains cas de mort par rupture du cœur ne reconnaissent pour cause la rupture de cet anévrisme, bien que je n'en aie jamais observé.

La même théorie me paraît présider au mécanisme de Tanévrisme partiel kysieux que j'avais d'abord considéré comme constituant un anévrisme faux ou par déchirure; mais qui ne diffère de l'anévrisme circonférentiel que par la circonscriptiou de la transformation fibreuse : on conçoit, en elfet , que si la transformation fibreuse des parois du cœur est extrêmement limitée, ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples, la contraction des parois ventriculaires aura pour conséquence une dilatation toujours croissante de la région transformée, que cette région sera d'abord une simple bosselure, puis une poche à goulot ou à collet dont le fond se dilatera toujours , son orifice restant le même , et l'anévrisme kysteux se présentera sous la forme d'une poche surajoutée au cœur dont les parois subissent plus souvent et plus complètement que dans l'anévrisme circonférentiel la transformation cartilagineuse et osseuse.

Si plusieurs points du cœur présentent la même transformation, il pourra se produire plusieurs anévrismes kysteux dont le mécanisme sera toujours le même, c'està-dire par dilatation : or il existe des exemples d'anévrismes kysteux ou à collet multiples du cœur.

Le mécanisme de la formation de l'anévrisme partiel du cœur, soit circonférentiel , soit kysteux, se réduit donc , en dernière analyse, à la détermination des causes qui produisent la transformation fibreuse des parois du cœur. Or lafiéquence incomparablement plus grande de la transformation fibreuse à la pointe du cœur que dans les autres régions de cet organe, n'établit-elle pas que la véritable cause de cette transformation est dans l'inégalité de résis-

tance originelle OU acquise des divers points de la poche contractile formée par le ventricule gauche. Une fois cette inégalité établie, la poche, ainsi amoindrie dans sa résistance, est en grande partie Taboutissant de Teffort de la contraction ventriculaire ; alors pressée, distendue, elle se transforme, et une fois transformée^ la dilatation en est 1-a suite inévitable. Cette dilatation n'est nullement la conséquence obligée de rinflammation du tissu du cœur, ainsi que j'aurai occasion de le prouver plus tard, mais bien d'un mode d'irritation que j'ai cru devoir appeler /rr/Yafion de transfoimation ^ lequel mode d'irritation peut succéder à l'inflammation du tissu musculaire, mais en est essentiellement distinct. (Voy. Métaniorphoses organiques.)^

La présence des caillots qui tapissent la poche est-elle un signe d'inflammation ? Oui; mais d'une inflammation adhésive de la surface interne, comme dans la phlébite ou l'artérite, et cette inflammation superficielle est consécutive à la transformation et à la dilatation. C'est cette inflammation consécutive qui explique l'érosion progrèssive qui s'empare de la poche, inflammation par distension dont les caillots protecteurs retardent le développement, mais qui finit par transformer Fanévrisme vrai en anévrisme faux dont le dernier terme serait la rupture.

Quant aux autres théories qui ont été admises relativement à la pj'oduction des anévrismes partiels , elles se rapportent toutes à l'un de ces trois chefs : rupture, ramollissement de tissu, ulcération ou cardite ulcérative.

La théorie de la rupture dut se présenter à l'esprit de Corvisart, à la vue de cet anévrisme kysteux, de cette volumineuse poche surajoutée au ventricule gauche, avec laquelle elle communiquait par une ouverture étroite : aussi admit-il que cette poche, dans l'épaisseur des parois de laquelle il ne trouva rien de musculaire, s'était formée non aux dépens du tissu musculaire, mais entre ce tissu musculaire lacéré et l'enveloppe séreuse du cœur. Cette

même théorie s'est présentée aussi à Bieschet, à la vue du cœur de Talma : aussi aduiilil que l'aiicvrisme partiel du cœur succédait à une rupture partielle de cet organe. Le ramollissement ou la fragilité du tissu du cœur peuvent rendre compte de la rupture , mais nullement de la dilatation du cœur.

Enfin, X ulcération de la membrane interne, la cardiie îdcéralive, a été considérée par M. Bouillaud comme cause de Tanévrisme partiel, à tel point qu'il décrit l'anéviistne partiel non à Tarticle Anévrisme, mais à Tarticle Caudite , sous le titre d'Observations de cardiie nlccrative aiec formation d'un kyste anévrismal. Mais je doute que la preuve matérielle de ce mode de formation ait été fournie.

Les faits suivants sembleraient indiquer que dans quelques cas Tanévrisme kysteux du cœur peut s'opérer par un autre mécanisme (|ue celui que j'ai indique. Sur une femme de la Salpétrière, à cœur petit , nous avons trouvé une poche sanguine située à la base du ventricule gauche, un peu en arrière du bord gauche du cœur. Cette poche, dont la capacité pouvait admettre une petite noix , et dont le fond atteignait la membrane séreuse sans déborder la surface du cœur, était remplie par une concrétion sanguine blanchâtre très dense, et par conséquent d ancienne date, et par un caillot sanguin très noir. Cette poche communiquait avec la cavité d u ventricule par une ouverture étroite, J'ai pensé que ce foyer sanguin n'était autre chose qu'un foyer apoplectique du cœur ouvert dans la cavité du veutri' cule gauche : ce serait une forme particulière d'anévrisme kysteux du cœur, analogue aux anévrismes kysteux des artères qui sont produits par un petit foyer athéromateux développé dans Tépaisseur des parois artérielles et ouvert dans l'artère.

Ce fait , que j'ai consigné ailleurs (1), m'a paru établir

(i) Yo^ez Aiiatomie pathologique du corps //u,'/)rt(W,XXII* livr , explication de la pi. 3, p. 6.