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tÔè ANAtOMlE PATHOLOGIQUE GÊNÉRAtÊ.

Ainsi dilaté , le cœur a perJii à !a fois et son élasticité, et une grande partie de sa force contractile; et il est facile de comprendre que, sous ce lapport, dans l'anévrisine atrophique, la condition des malades est bien autrement grave qu'elle ne Test dans Tanévrisrae hypertrophique.

C'est à tort, et à priori, qu'on a dit que si le ventricule gauche l'emportait sur le ventricule droit quant à la fréquence de l'anévrisme hypertrophique, le contraire avait lieu pour Tanévrisme atropnique. L'observation démontre en effet que c'est au ventricule gauche que se rencontrent le plus souvent les deux espèces d'anévrisme.

Mais il est positif que les oreillettes, réservoirs temporaires du sang, créées en quelque sorte par la dilatation, confluent du système veineux général (oreillette droite), confluent du système veineux pulmonaire (oreillette gauche), sont infiniment plus sujettes à la dilatation et surtout à la dilatation atrophique que les ventricules. Qu'il me soit permis dédire qu'on n'étudie pas assez l'état des oreillettes dans les cœurs malades : les ventricules et l'état des orifices absorbent toute l'attention; c'est à peine si l'on s'occupe des oreillettes : mais n'oublions pas qu'on ne peut bien juger du volume des oreillettes que lorsqu'elles sont remplies de sang ou distendues par une injection artificielle. L'anévrisme passif des oreillettes se révèle par une énorme dilatation (jui leur donne, quand elles sont distendues, un volume au moins aussi considérable qu'aux ventricules dilatés ; leurs dimensions , à peu près égales en hauteur, en largeur et en épaisseur, leur donnent (abstraction faite des auricules) une forme cuboïde.

C'est surtoutlorsqu'il existe un rétrécissementdel'orifice auriculo-ventriculaire gauche, que l'oreillette gauche acquiert un grand développement. Dans un cas où cet orifice était converti en une fente très étroite inextensible, l'oreillette gauche était monstrueuse ; elle avait de trois à quatre fois sa capacité ordinaire. Les quatre troncs des veines

piiimonaires avaient été en quelque sorte absorbés par Ja dilatation: je veux dire qu'au sortir du poumon , ils péîiétraient immédiatement dans l'oreillette, sans parcourir aucun trajet en dehors du premier de ces organes ; la membrane interne de 1 oreillette était épaissie, et présentait une couleur jaune très prononcée (le malade était devenu ictérique pendant les derniers jours de sa vie). Ainsi la membrane interne du cœur ne s'atrophie pas comme la couche musculaire, dans la dilatation atrophique de l'oreillette. J ai plusieurs fois trouvé dans ce cas Tauricule gauche très dilatée et extrêmement dure; cette dureté était produite par des caillots sanguins très denses, très adhérents, décolorés, ayant une couleur jaune d ambre. Quelquefois j au iiiilieu de caillots moins cohérents, j'ai rencontré un pus lie de vin.

La dilatation de l'oreillette gauche s'accompagne constamment d une dilatation considérable des quatre veines pulmonaires , lesquelles reçoivent incessamment le tropplein de l'oreillette.

11 en est de même des veines caves dans le cas de dilatation de l oreillette droite , veines caves qu'on peut considérer comme de vériiables tubes de siireté dans lesquels s'opère un reflux continuel qui constitue ce qu'on appelle le pouls veineux. Sans ces voies si considérables de circulation collatérale, que présentent les deux oreillettes dont les parois sont si minces qu'elles sont presque demi-transparentes; sans leur extensibilité extrême, qui les font pour ainsi dire résister en cédant, la rupture de ces cavités distendues serait certainement des plus fréquentes, tant sont répétées et considérables les causes qui tendent à y accumuler ie sang; mais cette rupture est si rare, que je n'en connais pas d'exemple.

L'anévrisme atrophique de l'oreillette droite est plus fréquent que celui de l'oreillelte gauche, et il acquiert de bien plus grandes dimensions. J'ai constaté que, dans

708 ANlTOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉfiALE.

la dilatation générale du cœur,roreillette droite était proportionnellement plus développée que les autres cavités du cœur. Cet anévrisme de Toreillette droite serait bien plus fréquent, si l'orifice auriculo-ventriculaire droit était aussi susceptible de rétrécissement que l'orifice auriculo-ventriculaire gauche; or nous avons vu que ce rétrécissement était extrêmement rare. Mais le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire, les maladies des poumons qui ne permettent pas à l'artère pulmonaire de verser librement le sang dans les veines correspondantes, le rétrécissement si fréquent de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche; voilà les causes de Tanévrisme atrophique de l'oreillette droite, qui, je le répète, peut acquérir un volume prodigieux (1). Et peut-être n'y a-t-il qu'un peu d'exagération dans un fait consigné dans le Journal de médecine, avril 176 0, à savoir, que chez une femme qui avait présenté tous les symptômes d'une maladie du cœur, l'oreillette droite avait au moins la grosseur de la tête d'un enfant.

J'ai dit, à l'occasion de la communication des deux oreillettes par la perforation de la cloison inter-auriculaire, qu'il était plus que probable que, dans certains cas de distension excessive de ces cavités, la perforation avait été accidentelle et la conséquence de la distension.

Un bon moyen de juger approximativement des dimensions acquises par les oreillettes, c'est de mesurer les diamètres de lafosse ovale : j'ai vu des cas dans lesquels ses diamètres étaient à ceux de la fosse ovale, dans l'état normal, comme quatre est à un. Le développement acquis par les auricules n'est pas, à beaucoup près, une mesure aussi certaine, les auricules étant en quelque sorte indépendantes du corps des oreillettes.

Pour compléter l'anatomie pathologique des dilatations

(i) J'ai déjà parlé de l'influence qu'exerçait le rétrécissement conjjénial de l'oriHce de l'-irtère pulmonaire sur le développement des cavités droites du cœur et de l'oreillette droite en particulier.

OU anévrismes, soit hypertrophiques, soit ntrophiques du cœur, il me reste à parler de l'état des orifices du cœur et des lésions concomitantes qui ont avec les anévrismes du cœur des connexions plus ou moins intimes. Ces lésions concomitantes comprennent : les adhésions du péricarde, la péricardite , l'œdème général ou hydropisie cellulaire, les hydropisies séreuses, les lésions du foie et les nombreuses lésions du poumon, qui, comme complication ou comme effet consécutif, exercent sur les maladies du cœur et sur leur terminaison une si grande influence, à savoir : les bronchites, les pneumonies lobulaires ou diffuses, Tapoplexie pulmonaire.

Des lésions concomitantes des anévrismes du cœur.

10 Etat des orifices du cœur et des gros vaisseaux. Il est un certain nombre de cas d'anévrismes généraux , comprenant les quatre cavités du cœur, anévrismes soit hypertrophiques, soit atrophiques, dans lesquels il y a absence complète de rétrécissement aux orifices du cœur, liberté parfaite de ces orifices: cela est bien positif.

Dans ce cas, il est rare que les orifices du cœur et les valvules qui bordent ces orifices ne se dilatent pas comme les cavités de cet organe. Tel est le cas que j'ai fait représenter XXXIX* livraison. Or, j'ai vu ici les orifices du cœur présenter des diamètres, et par conséquent une circonférence double de l'état ordinaire et même davantage ; mais il ne me paraît pas que les diamètres des orifices et la capacité des cavités du cœur soient dans une proportion rigoureuse.

11 n'est pas rare de voir les valvules insuffisantes, soit parce qu'elles n'ont pas suivi les cavités et les orifices dans leur développement, soit parce qu'elles ont éprouvé une altération légère qui les a épaissies en les racornissant plus ou moins. Ainsi j'ai rencontré plusieurs fois dans les dilatations générales du cœur indépendantes de tout rétrécis-

sèment des orifices un épaississeioent léger du bord libre des valvules sjgmoïdes avec recroquevillement ou renversement léger de ces valvules devenues insuffisantes.

Dans l'inimense majorité des cas d'anévrisme du cœur, soit hypertrophique , soit atrophique, on trouive le rétrécissement d'un orifice, rarement de plusieurs orifices.

Or il y a une différence énorme entre Tanévrisme du cœur avec rétrécissement des orifices, et l'anévrisme du cœur sans rétrécissement.

Dans les anévrismes avec rétrécissement, c'est le rétrécissement qui domine; la dilatation ne joue qu'un rôle secondaire; elle est consécutive au rétrécissement qui est véi itableuîent la cause organique de la dilatation.

Dans les anévrismes sans rétrécissement, la dilatation est idiopathicjue; elle est la source de tous les accidents.

C est dans le cas de rétrécissement des orifices que l'on rencontre les dilatations les plus considérables, et ces dilatations sont en général proportionnelles au rétrécissement.

Dans un cas d'oblitération complète congénitale de l'orifice de l'artère pulmonaire, la dilatation des cavités droites était à son maximum de développement (1).

Chez un enfant né dans un état de faiblesse excessive, chez lequel la respiration ne s'établit qu'avec beaucoup de peine et resta incomplète, très gênée, presque eonvulsive, et qui mourut au bout de cinq jours, je trouvai le cœur énormément développé , remplissant plus de la moitié du thorax , refoulant en arrière les poumons qui étaient peu considérables. Le grand volume du cœur tenait au développement très considérable des cavités droites, lesquelles foïmaient les sept huitièmes de l'organe, les cavités gauches étant extrêmement petites et représentant une sorte d'appendice.

La valvule de l'orifice auriculo-ventriculaire droit était

(i) Analomie pat/iolagique. i5' livr., explication de la pi. a, p. 4 du texte.

appliquée d'une manière fixe contre les parois ventriculaires dont elle ne pouvait se détacher; en sorte que le sang passait tout aussi librement du ventricule dans roreillette (pie de l'oreiliette dans le ventricule. Des granulations flottantes occupaient le bord libre de la valvule.

L'orifice de Tartère pulmonaire était complètement oblitéré. L'artère pulmonaire et ses divisions étaient d'ailleurs dans leur état d'intégrité.

La fosse ovale était très considérable. Il n'existait du trou de Botal qu'une petite fente située à la partie supérieure de la fosse ovale. Un caillot était engagé dans celte fente. La valvule qui forme le fond de la fosse ovale était un peu éraillée.

Comment, chez cet enfant, la vie a-t-elle pu se maintenir pendant cincj jours? Car il n'arrivait pas une goutte de sang aux poumons par le ventricule droit. Je pense que l'abord du sang dans les poumons se faisait incomplètement par le canal artériel. Malheureusement je n'ai pas noté l'état de ce canal.

Une autre espèce de dilatation symptomatique du cœur est celle qui résulte de la communication accidentelle des cavités droites et des cavités gauches.

Ainsi, la communication inter-auriculaire, exempte de toute complication, a pour conséquence la dilatation avec hypertrophie des cavités droites, et la dilatation de l'artère pulmonaire et de ses divisions. (Voy. la 9' classe, Communications accide/ilelles, p. 511.)

Relativement à l'état des gros vaisseaux cpii partent du cœur ou qui s y rendent : 1° dans le cas d'anévrisme hypertrophique du ventricule gauche, on trouve ordinairement la crosse de l'aorte dilatée et parsemée de plaques calcaires : cette altération est à son maximum dans la portion ascendante de !a crosse de l'aorte. Il n'est pas rare de la voir alfecîée d'anévrisme circonférentiel ou périphérique. Dans le cas d'anévrisme atrophique du même ven-

tricule, on trouve l'aorte rétrécie , exempte de toute altération, et par conséquent douée de toute son élasticité ; 2» l'anévrisme hypertrophique du ventricule droit a pour conséquence la dilatation de Tartère pulmonaire et de ses divisions, et c'est dans ce cas seulement qu'on trouve des plaques stéatomateuses ou calcaires dans les parois de cette artère et de ses divisions ; 3° la dilatation des veines pulmonaires suit Tanévrisme de l'oreillette gauche, de même que la dilatation des veines caves suit Tanévrisme de l'oreillette gauche.

2° État du péricarde. Parmi les lésions concomitantes des anévrismes cardiaques, on doit surtout noter Tadhérence da péricarde au cœur, adhérence quelquefois intime à laquelle M. Beau a fait jouer un très grand rôle pour la production de l'anévrisme. Je vais revenir dans un instant sur cette question importante. Dans quelques cas, au lieu d'adhérence, on a trouvé une hydropéricarde, qui alors n'acquiert jamais des proportions bien considérables.

Je n'ai jamais trouvé plus d'un verre d'eau dans le péricarde d'un cœur anévrismatique.

J'ai rencontré assez souvent une péricardite aiguë récente ou une péricardite chronique.

3" Etat des poumons. L'état des poumons mérite une mention toute spéciale. C'est en effet par les poumons que périssent presque îoujours les malades affectés d'anévrisme du cœur : j'ai beaucoup insisté sur la diminution de volume qu'ils ont subie. Or, dans cette situation où le champ de la respiration est diminué souvent de moitié, la moindre affection des organes essentiels de cette fonction , le moindre catarrhe pulmonaire, la moindre pleurésie peuvent avoir les conséquences les plus graves : une petite pleurésie pseudo-membraneuse suffit quelquefois dans ce cas pour amener la mort par asphyxie.

On conçoit que les accidents de suffocation doivent être beaucoup plus graves, lorsque les poumons ont été préa-

Jableraent rétrécis et comme atrophiés par des adhérences aux côtes et au diaphragme.

Aussi rien n'égale dans les anévrismes du cœur ToppreS' sien, la suffocation qu'éprouvent certains malades.

J'ai vu un cas dans lequel le malade ne pouvait trouver de soulagement à ses angoisses asphyxiques, qu'en se tenant à quatre pattes ; il restait quelquefois plusieurs heures de suite appuyé sur les mains et sur les genoux, à la manière d'un quadrupède.

L'œdème pulmonaire, vésiculaire ou lobulaire; l'œdème suffocant ou flux séreux bronchique ; la pneumonie œdémateuse, lobulaire ou diffuse, et surtout l'apoplexie pulmonaire également lobulaire ou diffuse , franchement inflammatoire ou œdémateuse ; un mélange d'apoplexie et d'œdème; quelquefois une pleuro-pneumonie très aiguë : voilà les causes les plus ordinaires de la mort dans les anévrismes du cœur.

Il est rare, en effet, que des crachats hémoptysiques ou apoplectiques ne précèdent pas de quelques jours la catastrophe ; cependant j'ai vu plusieurs fois des malades qui ont survécu à une ou deux crises plus ou moins intenses d'apoplexie pulmonaire dont l'autopsie m'a plus tard montré les traces.

L'œdème pulmonaire, l'apoplexie pulmonaire, que j'ai vus coïncider avec l'oblitération ou mieux la phlébite oblitérante de quelques unes des divisions de l'artère pulmonaire (1), et quelquefois du tronc de l'artère pulmonaire lui-même, sont évidemment une conséquence du trouble de la circulation pulmonaire.

Le trouble de la circulation générale, le reflux , la stase du sang dans les veines caves et dans leurs dépendances expliquent l'infiltration générale qui commence d'abord par les extrémités inférieures, est quelquefois limitée pen-

(i) Ce sont presque toujours celles des divisions de l'artère pulmonaire qui traversent ces foyers sanguins qui contiennent du sang coagule.

dant quelque temps par une ligne circulaire qui passerait par l'ombilic, mais qui finit par s'étendre à la totalité ou à la presque totalité du tissu cellulaire sous cutané.

Plus tard viennent les épanchenients dans les cavités splanchniques : j'ai attribué à l'infiltration sous-arachnoïdiennedu cerveau, autant qu'à un étatsemi-asphyxique, la somnolence que présentent dans les derniers jours de leur vie queKj'ues malades qui succombent dans le calme, et comme en souriant, au lieu de l'angoisse, de la suffocation qu'éprouvent les malades qui conservent la plénitude de leurs sensations.

Il est fréquent de voir survenir un double hydrothorax ou un seul hydrothorax qui, dans ce cas, m'a paru occuper le plus souvent la plèvre gauche , puis une ascite qui n'acquiert jamais un très grand développement , à moins de lésion consécutive du foie.

U° Etat du fuie. Les lésions du foie méritent de fixer toute notre attention. Il n'est pas rare de voir le foie, comme d'ailleurs tout le système de la veine porte , remplir, à l'égard ducœur dilaté, les fonctions de diverticulum, le sang refluer du cœur dans le foie par les veines sus-hépatiques, d'où ces tuméfactions douloureuses du foie qui surviennent d'un jour à l'autre, qui quelquefois deviennent extrêmement considérables, et qui disparaissent aussi rapidement qu'elles sont venues, lorsque la circulation cardiaque se fait plus librement.

Comment expliquer ces alternatives d'intumescence et de retrait du foie que j'ai vues se succéder plus ou moins rapidement et à plusieurs reprises chez quelques uns de mes malades, si l'on n'admet pas que le sang de l'oreillette droite refluant par la veine cave inférieure, malgré la valvule d'Eustachi devenue insuffisante, vu l'excessive dilatation de l'oreillette, s'engouffre en quelque sorte dans les larges orifices béants des veines sus-!ié|)atiques, refoule le sang de ces veines jusque dans leurs.radicules, et de là dans

le système de la veine porte. Je suis persuadé (|ue, dans les mêmes circonstances, la rate, à moins qu'elle ne soit altérée par des maladies antérieures, doit subir la même tuméfaction que le foie, tuméfaction qui me paraît analogue à celle que produit une injection poussée dans les vaisseaux veineux du foie ou de la rate.

Il est de règle dans les maladies du cœur que l'infiltration commence par le tissu cellulaire , et que les hydropisies séreuses, Tascite en particulier ne se déclarent que dans la dernière période, en sorte que l'ascite n'acqiiiert jamais un développement considérable : mais on conçoit que cette ascite étant en rapport avec la gêne qu'éprouve la circulation hépatique , il peut se faire que l'ascite acquière des proportions beaucoup plus considérables que de coutume; il peut même se faire qu'elle survienne dès la première période. C'est ce que j'ai observé une fois ; mais le malade étant mort quelque temps après (c'était un jeune homme), j'ai trouvé le foie rapetissé, granuleux à sa surface, d'un tissu plus dense que de coutume, et les granulations présentant une teinte jaune. Il est probable que ce ratatinement du foie avait succédé à des congestions sanguines répétées.

La gêne excessive de la respiration, qui s'explique non seulement par la diminution mécanique du champ delà respiration et par les lésions du tissu des poumons, mais encore par le trouble de la circulation pulmonaire, rend parfaitement compte de la cyanose qu'on observe si fréquemment dans la dernière période des maladies du cœur. Cette cyanose est telle quelquefois que j'ai vu bien souvent invoquer, pour en rendre compte, une communication congénitale ou acquise entre les cavités droites et les eaivités gauches du cœur. Il n'est pas besoin de rappeler ce que j'ai déjà dit à ce sujet (voy. 9^ c\asse. Communications accidentelles , p. 515), savoir : que la cyanose tient non à la revivification incomplète du sang, de telle sorte que le

sang , revenu presque noir dans les cavités gauches du cœur, est chassé avec les mêmes qualités dans tous les organes, mais à la stase du sang veineux dans le système ca^ pillaire général.

Mécanisme de la dilatation ou de fanévrisme du cœur. Pour qu'il y ait dilatation ou anévrisme du cœur, il faut qu'il y ait obstacle à la circulation. Partout où existe un obstacle à la circulation, il y aura dilatation ou tendance à la dilatation en deçà de Tobstacle. Or cet obstacle peut se trouver aux ori^ces du cœur, au système capillaire pulmonaire , à Taorte et au système capillaire général.

Si l'obstacle est à l'orifice aortique du cœur, le ventricule gauche qui reçoit incessamment le sang de l'oreillette, devra redoubler d'effort pour se débarrasser de celui qui le surcharge ; que s'il ne parvient pas à vaincre l'obstacle, il cédera en s'amincissant ou en s'hypertrophiant. Or, toutes les cavités du cœur étant solidaires , on conçoit que le sang retenu dans le ventricule gauche devra refluer de ce ventricule dans l'oreillette gauche, de l'oreillette gauche dans les quatre veines pulmonaires , puis dans l'artère pulmonaire , dans le ventricule droit , dans l'oreillette droite, dans la veine cave, dans le système capillaire général : donc, par suite d'un simple rétrécissement à l'orifice aortique du cœur, tout l'appareil de la circulation, moins l'aorte et ses divisions, devra se dilater consécutivement à la dilatation qu'aura subie, lepremier, le ventricule gauche.

Si nous plaçons l'obstacle à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, toutes les cavités du cœur, moins le ventricule gauche, subiront la dilatation ; s'il est au système capillaire pulmonaire ou à l'origine de l'artère pulmonaire, il y aura dilatation des cavités droites du cœur: s'il était à l'orifice auriculo-ventriculaire droit et nous avons dit ailleurs (voyez Classe des rétrécissements) combien ce rétrécissement était rare, la dilatation devrait être bornée à l'oreillette droite et au système veineux général.

C'est en interceptant plus ou moins la circulation capillaire pulmonaire, et par la gêne de la respiration qu'elle produit et par les efforts de toux qu'elle sollicite , que la bronchite chronique, et surtout la bronchite capillaire sous forme d'asthme, déterminent si souvent les maladies du cœur ; et cette influence de la bronchite sur le cœur s'exerce à la fois et sur les cavités gauches, et sur les cavités droites.

î^'oublions jamais , dans l'appréciation des faits re~ latifs aux maladies du cœur , l'étroite solidarité qui existe entre toutes les cavités du cœur, d'une part, et d'une autre part entre la circulation et la respiration : on conçoit d'ailleurs que les diverses cavités du cœur n'ayant pas la même aptitude à la dilatation, ce n'est pas toujours la cavité du cœur qui avoisine l'obstacle qui se dilate la première, et surtout qui éprouve la dilatation la plus considérable.

« Les poumons et le cœur, ai-je dit ailleurs (XXXïX^liv., » explication de la planche 6, p. 7), constituent un cercle » vicieux pathologique, tant est étroite la connexion de » ces organes. Les poumons, intermédiaires nécessaires » entre les cavités droites et les cavités gauches, ne pèu- » vent être gênés dans leurs fonctions sans que la circu- » iation du cœur ne soit troublée, de même que le moindre » désordre dans la circulation du cœur détermine un dés- » ordre correspondant dans les fonctions respiratoires. » C'est à la fréquence de la lésion des organes de la respi- » ration chez les vieillards que je rapporte la fréquence » des affections du cœur à cet âge de la vie. Pendant mon » séjour à la Salpêtrière, je me suis souvent exercé à dé- » terminer l'origine des maladies du cœur chez les vieilles » femmes : or le catarrhe chronique, l'asthme catarrhal » m'ont bien souvent paru le point de départ de l'asthme » symptoraatique des maladies du cœur; mais si, dans un » certain nombre de cas , la gêne de la respiration et par » conséquent celle de la circulation pulmonaire, ont pu

» précéder les maladies du cœur, et plus particulièrement » les dilatations simples et hypertrophiques de cet organe, » le plus souvent c'est par les poumons que finissent les » individus atïectés de maladies du cœur. Le moindre ca- » tarrhe peut avoir, dans ce cas, les conséquences les plus » graves. »

C'est par le même mécanisme que se produisent les dilatations chez les individus qui, par protession, se livrent à des efforts violents, chez ceux qui montent habituellement et rapidement, toujours en courant, un grand nombre d'escaliers, qui se livrent à des courses forcées. Il suffit même quelquefois d'une course forcée pour produire une dilatation du cœur irrémédiable. Ainsi, lorsqu'à la suite d'une très longue et très rapide course sur un pian ascendant, le cœur ne peut plus se contracter en proportion de la quantité du sang qui y abonde, il n'y a plus équilibre entre la dilatation et la contraction; la contraction du cœur, vaincue, ne peut plus suffire à effacer complètement ses cavités; le cœur reste dilaté, impuissant à produire une systole complète.

InJ-luence de [adhérence du péricarde au cœur sur la prO' duclion de L'aiiévrisme cardiaque. La coïncidence fréquente de la dilatation du cœur et de l'adhérence du péricarde, coïncidence dont j'ai fait représenter un exemple remarquable (XXXiX*^ hvr., pi. 6), a suggéré à M. Beau (1) la pensée quedanscecaslanévrisme était consécutif àl'adhérence et 1 effet de cette adhérence. Il se fonde sur quarantehuit cas d adhérence du péricarde au cœur, dans lesquels i'anévrisme a éteobservéquarantefois. Encore dans les huit cas restants l'état du cœur n'a-t-il pas été noté. 11 invoque à l'appui de son opinion un passage de tlaller, qui dit positivement que lorsque le cœur est adhérent au péricarde,

(i) Recherches d'anatoniie palhologicjue sur une forme pai'ticulière de dilatation et d'hypertrophie du cœur. [Archives de médecine, i836j a* série, t. X, p. 425.)

il éprouve la plus grande peine à se contracter, que ses cavités ne reviennent pas complètement sur elles-métnes, d'où la dilatation du cœur. Undè in plurimis exemplis peramplum cor fuit , cui pericardium connatwn esset ; malè enini contractum, malè evacuatur.

Voici l'explication ingénieuse donnée par M. Beau :

Dans la première période de la péricardite, le sac du péricarde, distendu par le liquide sécrété, acquiert un volume considérable : plus tard ce liquide disparaît et est remplacé par une pseuuo -membrane qui établit Tadhérence du feuillet pariétal et du feuillet viscéral. De cette adhérence résulte un double mouvement de traction opéré par les fausses membranes : l'un sur le sac du péricarde qui est attiré de dehors en dedans ; l'autre sur le cœur qui est au contraire, attiré de dedans en dehors. Or, la traction du cœur s'exerçant également sur toute sa surface , il en résulte une dilatation proportionnelle de toutes les cavités de cet organe. On doit également faire jouer un rôle à la tendance qu'ont le péricarde et le cœur à se rapprocher pour prévenir la formation du vide. Lhypertrophie du cœur, qui a lieu dans beaucoup de cas en même temps que la dilatation , tient aux efforts que le cœur doit faire pour expulser la quantité de sang plus considérable que de coutume qu'il reçoit, et pour résister à la traction exercée par les brides qui l'unissent au péricarde.

Voici mes objections :

1" L'explication précédente suppose que dans la première période de la péricardite il y a toujours épanchement dans le péricarde; mais l'observation démontre qu'il est un grand nombre de péricardites pseudo-membraneuses sans épanchement , de telle sorte qu'il faudrait réduire les cas où l'adhésion du péricarde a pour résultat une dilatation du cœur aux cas où cette adhésion est consécutive à un épanchement dans le péricarde, ce qui serait rétrécir singulièrement la question.

720 ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

2° Pour que l'explication de M. Beau fût admissible , il faudrait que, semblable à la plèvre costale par rapport aux poumons, le péricarde fût une membrane inflexible qui ne pût suivre le cœur dans le resserrement qui a lieu pendant la systole : or, le péricarde étant une membrane éminemment flexible , on ne comprendrait pas comment, lorsqu'elle adhère au cœur, cette membrane pourrait lutter efficacement contre la contraction si puissante des ventri* cules, et retenir le cœur appliqué contre elle au lieu de le suivre dans ses mouvements. L'adhésion normale du péricarde au diaphragme pourrait être prise en considération sérieuse, dans le cas d'adhérence du péricarde au cœur, et explique mieux que la résistance du péricarde la gêne que détermine dans les battements du cœur adhérent la contraction de ce muscle ; mais cette circonstance ne rendrait pas compte de la dilatation générale du cœur.

Une troisième objection , et elle est péremptoire , c'est qu'il est assez fréquent de rencontrer des péricardes adhérents au cœur, sans le moindre développement et même avec atrophie de cet organe.

h° Enfin , on trouve tous les jours des dilatations du cœur sans adhérence, qui présentent identiquement les mêmes caractères anatomiques que les dilatations avec adhérence.

Comment donc déterminer si, dans le cas de dilatation avec adhérence, la dilatation est effet ou cause de l'adhérence ?

Pourquoi répugnerait-il d'admettre qu'un cœur dilaté contracte plus facilement des adhérences avec ses enveloppes qu'un cœur dans l'état normal ?

Or, je trouve dans mes observations d'anévrisme du cœur plusieurs exemples de péricardite récente , survenues par conséquent dans la dernière période de la vie des malades dont elles paraissent avoir précipité la fin. Je sais bien que M. Beau a essayé d'établir des caractères diffé-

reiitiels entre Tanévrisme du cœur sans adhérence et Tanévrisme du cœur avec adhérence; mais ces caractères ne reposent que sur des nuances, si Ton peut s'exprimer ainsi. Et d'ailleurs l'auteur ne fait porter le parallèle qu'entre l'anévrisme avec adhérence d'une part, et Tanévrisme par rétrécissement des orifices d'une autre part; mais c'était avec l'anévrisme des quatre cavités du cœur sans rétrécissement que le parallèle devait s'établir.

Je conclus de ce qui précède que la coïncidence fréquente , très fréquente de l'anévrisme du cœur et de l'adhérence intime du péricarde ne prouve nullement une relation de cause à effet entre l'adhérence et l'anévrisme , et que l'adhérence peut tout aussi bien être consécutive que primitive.

Des effets de la dilatation du cœur. Les cavités du cœur ont , dans le plan de la circulation . une capacité relative déterminée qu'elles ne sauraient dépasser sans de graves inconvénients; aussi la dilatation du cœur, même légère, qui semble au premier abord tout ce qu'il y a de plus inoffensif dans l'économie, lésion si légère en apparence, qu'on a peine à la classer parmi les lésions; la dilatation du cœur, dis-je, constitue-t-elle une des lésions les plus importantes, les plus graves du cœur, beaucoup plus importante et plus grave que Thypertropliie à laquelle on l'a trop souvent subordonnée? Ainsi, tandis qu'une hypertrophie pure et simple, exempte de tout rétrécissement , n'a pour conséquence qu'une suractivité de circulation avec exagération de tous les caractères du tempérament sanguin, la moindre dilatation du cœur peut avoir les conséquences les plus graves; elle entraîne, en effet, toujours la stase ou la stagnation d'une certaine quantité de sang dans le cœur, et cette stase amène à son tour une gêne considérable dans la circulation et dans la respiration.

Pour une bonne circulation cardia([ue, il faut, en effet, que le cœur revienne complètement sur lui même ; il faut II. ù6

qu'à chaque systole, chaque cavité du cœur, les cavités ventriculaiies surtout, se débarrasse de la totalité du sang qu'elle contient ; que si le cœur ne se vide pas complètement, le sang en stagnation doit nuire à la circulation cardiaque, d'autant plus que la quantité du sang en stagnation est plus considérable. Voilà pourquoi la dilatation avec amincissement des [jarois du cœur ou anévrisme atrophique, a des inconvénients encore plus graves que la dilatation avec épaississement ou anévrisme hypertro* phique.

Or, il est une période dans la dilatation du cœur avec ou sans rétrécissement, dans laquelle le repos exerce sur la circulation une injfluence telle que, lorsque les malades sont dans Timmobilité, ils ont la plénitude de leur circulation et de leur respii^ation ; mais à peine ont-ils fait un peu d'exercice, qu'ils éprouvent un sentiment d'étouffement , d'anhélation , d'angoisse à la région sternale : comme si un corps étranger volumineux remplissait la poitrine. Et ce corps étranger qu'ils accusent, c'est le cœur lui-même qui acquiert son maximum de développement, pour peu que la circulation soit accélérée par le mouvement. Ils se plaignent en outre d'un sentiment de lassitude dans les jambes, qui sont comme coupées, et d'un engourdissement qui s'étend quelquefois du cœur au membre supérieur gauche : un point dorsal très douloureux singulièrement augmenté par la pression s'établit au niveau de la quatrième vertèbre dorsale : des éblouissements et des étourdissements se manifestent. Le sentiment de suffocation devient tellement imminent que les malades sont obligés de s'arrêter: un pas de plus, disent-ils, en rendant compte de leur état, et ils tomberaient sans connaissance. Le repos absolu , l'immobilité rétablissent l'équilibre. Mais arrive une période des maladies du cœur où les accidents sont permanents, et où le trouble incessant de la circulation amène tous les accidents

de la deuxième et dernière période des maladies du cœur, etc.

Chez les malades affectés de dilatation du cœur, la suffusion séreuse me paraît le premier symptôme de cette dernière période. La mort a lieu presque toujours par les poumons, et souvent dans une crise de suffocation ; elle peut également se produire par le cœur, subitement, dans une syncope.

Conséquences thérapeutiques.' JjR dilatation du cœur, lorsqu'elle est portée au point que le cœur a perdu son ressort, si bien que la contraction la plus énergique de cet organe ne puisse produire l'effacement complet de sa cavité ; la dilatation, dis-je, est une affection incurable : peut-étie cependant que dans la première période, la force élastique du cœur n'étant pas encore complètement vaincue, la guérison n'est pas impossible. Mais il faut pour cela une condition, c'est que les obstacles à la circulation cardiaque ne soient pas eux-mêmes incurables : ainsi , comment espérer la guérison d'une dilatation du ventricule gauche quia pour cause un rétrécissement par transformation fibreuse ou osseuse des valvules de l'orifice aortique ? La cure , dans presque tous les cas de dilatation du cœur^ ne saurait donc être que palliative.

Or, si l'on considère Tinfluence excessive qu'exerce sur un cœur même médiocrement dilaté, et par suite sur Ja respiration , la moindre émotion physique et morale , on comprendra pourquoi l'immobilité , le silence , en un mot, l'éloipnement de toute émotion physique ou morale est le premier conseil qu'il faille donner aux malades affectés de dilatation du cœur. Réduire l'action du cœur à sa plus simple expression pour lui permettre de revenir peu à peu sur lui-même , voilà le but; et si la force physique d'élasticité du cœur n'a pas été complètement vaincue , on peut arriver à des résultats qui dépassent toutes les espérances. Faut-il donc condamner les malades à une immobilité

724 ANATOMFE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

absolue au lit? Oui , si cela est nécessaire, au moins pendant quelque temps; mais aussitôt qu'un peu d'exercice est possible, il faut l'accorder, car parla contraction musculaire vous faites un appel du sang dans tout l'appareil de la locomotion : chaque muscle devient en quelque sorte, à l'e'gard du cœur, un point de dérivation. Mais, pour cela , il faut que la marche soit tellement lente qu'il n'en résulte aucune accélération des mouvements ducœur; pour peu que la marche accélère la circulation, et par conséquent la respiration, il faut qu'on s'arrête immédiatement. Quelques pas de plus, et le cœur reprendrait les di* mensions que le traitement a déjà pu lui faire perdre, lime semble, disent certainsmalades, qu'au moindremouvement mon cœur gonfle comme une éponge et que ma poitrine en est remplie.

Si nous diminuons l'action du cœur par l'immobilité, nous devons aussi la diminuer par une alimentation peu abondante, mais très substantielle, nourrissante par conséquent sous un petit volume, sans être le moins du monde stimulante.

C'est là le véritable traitement de "Valsalva pour les maladies du cœur et en particulier pour les dilatations. Il faut que la digestion passe inaperçue, que l'estomac ne soit que le moins possible distendu par les aliments et les boissons.

Je redoute la saignée générale dans les dilatations du cœur, je la repousse comme méthode générale de traitement, et je ne l'emploie que pour remplir quelque indication particulière; les évacuations sanguines locales ou capillaires, soit par sangsues, soit par ventouses scarifiées, sont substituées avec avantage à la saignée si une petite évacuation sanguine paraît nécessaire.

Les purgatifs drastiques qui provo({uent des sécrétions séreuses abondantes opèrent quelquefois une amélioration marquée. Ils préviennent les suffusions séreuses et

deviennent, avec la digitale, un des principaux moyens de traitement dans la période d'infiltration.

Je dirai, pour la dilatation des cavités du cœur, ce que j'ai déjà dit au sujet du rétrécissement, c'est qu'il ne faut pas condamner trop légèrement les malades chez lesquels on a constaté une lésion du cœur; car il s'établit souvent dans ce cas un équilibre de circulation morbide qui se concilie avec une longue vie.

Combien de mécomptes les hommes les plus versés dans l'étude des maladies du cœur n'éprouvent-ils pas tous les jours dans leur pronostic, surtout quand ils ont porté un pronostic funeste qui n'était pas suffisamment motivé.

III» GENRE

Dilatations ou anévrismes des artères.

Je pense qu'il faut maintenir, pour les artères comme pour le cœur, l'acception étymologique du mot anévrisme, et donner ce nom à toute dilatation morbide des artères avec ou sans rupture de leurs membranes.

Par la même raison, nous ne devons pas considérer comme anévrismes, une tumeur formée par du sang épanché autour d'une artère ouverte, savoir l'anévrisme traumatique ou faux des chirurgiens, lequel n'est autre chose qu'une plaie artérielle avec hémorrhagie cellulaire, tantôt diffuse (anévrisme faux primitif), tantôt circonscrite (anévrisme faux consécutif). L'anévrisme proprement dit appartient à la classe des dilatations ; l'hémorrhagie cellulaire diffuse ou circonscrite appartient à la fois aux solutions decontinuitéetauxcommunications accidentelles. La dénomination d'anévrisme faux, sous laquelle on désigne l'anévrisme traumatique, ne prouve-t-elle pas la vérité de ces réflexions : supprimons au moins de l'anatomie pathologique cette expression de faux, qui semble accuser son

impuissance à déterminer certaines lésions morbides (1).

11 n'y a donc qu'un genre d'anévrisme , Fanévrisme spontané ou par cause interne.

On divise ordinairement l'anévrisme spontané en deux sous-genres :

1° V anévrisme par dilatation, dont les parois sont constituées par les trois membranes artérielles (anévrisme vrai des auteurs);

2° L'anévrisme par rupture ou érosion, dont les parois sont constituées par la membrane celluleuse, les tuniques interne et moyenne ayant été déchirées ou détruites par érosion (anévrisme faux ou mixte externe des auteurs).

Mais nous verrons dans un instant que, dansTimmense majorité des cas, l'anévrisme par rupture ou par érosion n'est autre chose que la deuxième période de l'anévrisme par dilatation (2).

Pour qu'il y ait anévristne par dilatation, il ne suffit pas d'une augmentation notable du calibre d'un vaisseau, il faut qu'il y ait état morbide, soit que les parois aient été notablement altérées dans leur organisation, ce qui est le cas le plus ordinaire, soit que, sans altération notable du tissu , les parois aient perdu, en totalité ou en partie, et leur extensibilité et leur élasticité.

L'anévrisme par dilatation se divise en circonscrit et en non circonscrit ; d'où deux espèces qui vont m'occuper successivement.

(i) Le mot anévrisme vrai doit disparaître avec celui d'anévrisme faux. Il en est de même de l'expression d'anévrisme mixte, par laquelle on a voulu dire que certains anévrisnies participaient à la fois de l'anévrisme vrai et de l'ane'vrisme faux : Vanévrisme mixte interne résulterait de la hernie de la membrane interne à travers la membrane moyenne seule ou à travers les membranes moyenne et externe éraillées {anevrisma herniam arteriœ sistens), Vanévrisme mixte externe formé par la" tunique externe serait seul, les tuniques interne et moyenne ayant été rompues.

(2) Il n'y a d'exception peut-être que pour Vanévrisme kysteux stéatomateux de l'aorte, dont Corvisart nous a révélé le mécanisme. {Essai sur les maladies du cœur, 3* édit., Paris, 1818, p. 320.)

l'*' ESPÈCE. De l'anevrisme spontané non circonscrit.

L'anévrisme non circonscrit est à l'anevrisme circonscrit ce que l'anevrisme de toute lëtendue d'une cavité du cœur est à l'anevrisme partiel, ou mieux encore, ce que la dilatation serpentine ou non serpentine des veines est aux varices ampullaires.

Dans l'anevrisme non circonscrit, il y a augmentation considérable, en général très régulière (1), de capacité ou de calibre d'un vaisseau dans une longueur plus ou moins grande : on peut l'appeler, avec Breschet, anévrisme cylindroïde.

Or, cette dilatation peut avoir lieu sans flexuosités ; elle peut avoir lieu avec flexuosités : dans ce dernier cas, l'artère dilatée représente très exactement les veines variqueuses, d'où le YiOïn àe varice artérielle, à anévrisme cirs o'i de ou varicoïde, sous lequel cette dilatation a été désignée. Je réserverai le nom d'anévrisme cylindroïde à la dilatation non circonscrite sans flexuosités.

Ire SOUS-ESPÈCE. Anévrlsmc cylindroïde.

L'anevrisme cylindroïde s'observe principalement à l'artère pulmonaire et à l'artère aorte. Cependant il n'est pas rare de le rencontrer dans des artères de deuxième et de troisième ordre.

anévrisme cylindroïde de tarière pulmonaire. Cet anévrisme, peu étudié, mérite de fixer l'attention; il suppose une très forte impulsion du sang du ventricule droit dans l'artère pulmonaire. Ainsi, dans un cas d'anévrisme hypertrophique du ventricule droit, que j'ai rapporté plus haut, j'ai noté que l'artère pulmonaire et ses divisions étaient énormément dilatées, et présentaient çà et là des plaques cartilagineuses jusque dans leurs plus petites divisions.

(i) II n'y a d'exception que pour la crosse aortique, dont la convexito prête plus à la dilatation que la concavité.

Au sujet de la communication accidentelle des deux ventricules , laquelle communication s'accompagne toujours de l'hypertrophie du ventricule droit, et met en outre l'artère pulmonaire sous l'impulsion indirecte du ventricule gauche, il y a énorme dilatation de cette artère. Dans plusieurs cas de rétrécissement congénial de l'orifice de l'artère pulmonaire, que je suppose avoir coexisté avec la persistance du canal artériel, il y avait dilatation énorme avec amincissement extrême de l'artère pulmonaire et de ses divisions, qui m'ont paru privées de toute leur élasticité.

Lobstein (1) a publié un cas dans lequel le tronc de l'artère pulmonaire avait 2 pouces de diamètre (le diamètre ordinaire est de 16 lignes), la dilatation s'étendait jusque dans les secondes divisions de cette artère. Le diamètre de la branche pulmonaire gauche étant de 13 lignes, un de ses rameaux avait 12 lignes : le diamètre de la branche pulmonaire droite était de 18 lignes, deux de ses rameaux avaient 13 ligues. Il y avait chez ce sujet hydropisie du péricarde ; le cœur n'offrait rien de remarquable.

Anévrisme cylindroïde de f artère aortique. Il est la conséquence nécessaire d'une hypertrophie du ventricule gauche, avec liberté parfaite de l'orifice aortique; l'insuffisance aortique, avec dilatation de l'orifice, m'a paru la condition la plus favorable pour le développement de l'aorte et du système artériel en général. Il n'est pas rare de voir la dilatation s'étendre du tronc de l'aorte aux vaisseaux de deuxième et de troisième ordre; mais, je le répète, cette dilatation ne mérite le nom de morbide que lorsqu'il en résulte un trouble notable dans la circulation artérielle, soit parce que la systole et la diastole de l'artère ne peuvent se produire qu'incomplètement à raison de la diminution et de la perte de leur extensibilité et de

(i) Rapport sur les travaux exécutes h t amphithéâtre d'anatomie de Strasbourg^ \" semestre de l'an xii, p. 6.

leur contractilité, soit parce que les parois arte'rielles sont elles-mêmes altérées dans leur organisation.

La dilatation non circonscrite de Taorte peut occuper toute la longueur de cette artère, et même s'étendre jusque dans les artères iliaques primitives d'une part, et dans les trois troncs qui constituent l'aorte ascendante d'une autre part; quelquefois la dilatation ne s'étend pas au delà de l'orifice de ces gros vaisseaux, La dilatation peut être limitée à la crosse aortique, depuis son origine jusqu'au moment où elle devient aorte descendante ; quelquefois la dilatation occupe etla crosse aortique et la partie thoracique de l'aorte descendante. C'est toujours la crosse aortique qui est la région la plus dilatée, ce cjui s'explique et par sa courbure et par l'influence plus directe qu elle reçoit du ventricule gauche.

On trouve au musée Dupuytren, sous le n° 1^2, un beau modèle en cire d'une dilatation cylindroïde, en quelque sorte colossale, de l'aorte, depuis son origine jusqu'à sa division en iliaques primitives.

Il n'est pas rare de voir un anévrisme circonscrit par dilatation ou par érosion, implanté sur une dilatation ou anévrisme non circonscrit.

Dans tous les cas de dilatation considérable de l'aorte, que j'ai eu occasion de rencontrer, il y avait altération crétacée des parois artérielles.

Il est impossible de méconnaître la connexion qui existe entre l'hypertrophie du ventricule gauche, d'une part, et la dilatation avec altération crétacée, phosphalique, plâtreuse, stéatomateuse, d'une autre part.

J'ai dit que j'avais trouvé dans plusieurs cas un amincissement extrême de l'artère pulmonaire dilatée; par opposition, j'ai souvent rencontré l'artère aorte épaissie en même temps que dilatée. L'anévrisme cylindroïde est en général parfaitement régulier : dans un cas où l'aorte dilatée dans toute sa longueur présentait çà et là des bosse|uî'€S,

ainsi que j'en ai vu un exemple remarquable, ii m'a été facile de voir que ces bosselures étaient un commencement d'ànévrisme circonscrit, enté sur un anévrisme cylindroïde.

L'anévrisme cylindroïde ne contient jamais de sang coagulé. Lorsqu'il en contient, c'est accidentellement, partiellement, et lorsqu'on détache le coagulum, on trouve sa raison suffisante dans un éraillement, fente ou fissure de la membrane interne , en un mot dans une inflammation circonscrite.

Voici la description exacte des parois d'une aorte affectée d'anévrisme cylindroïde.

La surface interne de ce vaisseau était parsemée de plaques osseuses circulaires, dont les unes étaient à nu, et par conséquent en contact immédiat avec le sang dans la presque totalité de leur étendue, dont les autres n'étaient à découvert que dans une petite partie de leur surface. Toute la portion de surface interne intermédiaire à ces plaques osseuses présentait une surface rugueuse, mamelonnée, de couleur opale, de densité cartilagineuse: une altération crétacée, athéromateuse, se combinait en quelque sorte avec ces plaques osseuses et cartilaginiformes : cette matière occupait la circonférence et la face externe de ces plaques , tantôt infiltrée dans la tunique moyenne, et donnant au tissu qu'elle pénétrait une grande fragilitéjtantôtramasséeen foyer et soulevant une pellicule épaissie, qui n'était autre chose que la membrane interne du vaisseau. C'était cette pellicule qui recouvrait les plaques osseuses; il ne m'a pas été possible de déterminer si, au niveau de celles de ces plaques osseuses qui étaient à découvert, cette pellicule avait été lacérée ou bien envahie.

Le siège de cette altération était dans la membrane interne (1), et surtout dans la couche laraelleuse de la mem-

(i) II \j a longtemps que j'ai fait remarquer que la membrane propre des artères peut être se'parée en plusieurs couches ou stratifications distinctes; que, tandis que les couches les plus externes présentaient une disposition

braiie propre de l'artère. La couche externe circulaire de cette membrane propre avait été respectée. Immédiatement au-dessus de Forigine de l'aorte, dans le point où la dilatation du vaisseau était la plus considérable, cette couche circulaire était très dense, disposée en tissu aréolaire; elle paraissait transformée en tissu fibreux ordinaire et avait acquis, par conséquent, une très grande résistance aux dépens de son extensibilité et de son élasticité.

Caractères clLnujiœs de la dilatation non circonscrite de taorte. Une grande difficulté de respirer, des crises de suffocation présentant tous les caractères de Fangine de poitrine, une disposition syncopale, la mort par syncope, tels sont les effets des dilatations cylindroïdes de l'aorte, ef^ fets qui lui sont communs avec les anévrismes circonscrits très volumineux, et qui tiennent à la perturbation si considérable qui résulte pour la circulation de ces vastes am^ poules ou réservoirs à parois à peine extensibles , à peine élastiques, où le sang peut rester en stagnation.

La dilatation cylindroïde non circonscrite peut occuper les artères de deuxième, de troisième ordre. Ainsi on a vu une dilatation énorme de l'artère rénale et de ses premières divisions. J'ai vu le tronc cœliaque, le tronc de la mésentérique supérieure extrêmement développés.

Mais les dilatations cylindroïdes des artères d'un petit calibre présentent toujours, ou presque toujours, la forme serpentine ou variqueuse qui va m'occuper maintenant.

%' SOUS-ESPÈCE. Anévrisrne cylindroïde serpentin ou varice artérielle,

La dilatation cylindroïde et sei pentine des artères ressemble tellement aux varices serpentines des veines que la

linéaire ou fibreuse des plus prononcées, les couclies les pins internes offraient une disposition lamelleuse non moins évidente; si bien que les auteurs ont considéré comme appartenant à la membrane interne la couche de tissu jaune lamelleux qui avoisine cette membrane interne proprement dite. [Anatoinie descriptive, t. II, p. 568, 3* édit.)

première dénomination qui lui a été appliquée a été celle de i'flricearfe7Ve//e(l)(Dupuytren); celle d'anévrisme variqueux ou plutôt varicoïde lui conviendrait mieux si elle n'avait pas été déjà appliquée à une autre lésion, à la communi» cation artérioso-veineuse. La dénomination d'anévrisme cirsoïde proposée par Breschet a l'avantage de fixer l'attention sur le point fondamental , la dilatation. J'adopterai néanmoins de préférence celle de varice artérielle qui a pris droit de domicile dans la science.

La dilatation serpentine des artères est le résultat composé de leur dilatation et de leur allongement. Les mêmes causes qui dilatent les artères tendent en effet sans cesse à augmenter leur longueur.

Il est des dilatations serpentines des artères qu'on peut appeler physiologiques. Au premier rang se placent celles qui sont le résultat du progrès de l'âge [dilatations serpeti' tines séniles)-^e\\es proviennent de l'allongementdes artères, lequel s'établit par le mécanisme suivant (2) : à chaque contraction du ventricule gauche, les artères tendent à s'allonger aussi bien qu'à se dilater. Or, par les progrès de l'âge, et surtout chez les individus vigoureusement constitués, cette tendance à rallongement se convertit en un allongement réel et permanent, ainsi qu'on le voit surtout à l'aorte abdominale, aux artères iliaques primitives, à l'humérale, à la radiale, qui présentent chez presque tous les vieillards des inflexions étrangères à l'enfant et à l'adulte.

D'autres dilatations serpentines plus considérables encore, qu'on pourrait appeler hypertrophiques , sont la conséquence de l'oblitération de l'artère principale d'un membre; on volt alors non seulement les artères colla-

(i) Vidus-Vitlius, qui en a donné la première description, s'exprime ainsi : Intumescunt interdum arteiiae, et fiunt in illis veluti varices, quod tamen raro accidit, etc. {De curatione generatim, f. II, p. 5io.)

(2) Voy» Anatomie descriptive^ t. II, p. 56 1, 3° ëdit.

térales prlncijiales, mais encore et essentiellement des artérioles du plus petit calibre , des artères capillaires, en même temps qu'elles se dilatent d'une manièreprodigieuse, décrire des flexuosités à circonvolutions excessivement rapprochées ; et une chose bien remarquable, c'est que ces flexuosités sont, en général, limitées aux artérioles les plus déliées, si bien que les branches plus volumineuses dont elles émanent sont à peine dilatées et à peine flexueuses. Remarquons que la dilatation des artères n'est pas moins que leur allongement une cause de l'augmentation de la flexuosité de ces vaisseaux. On a vu une artériole du grand nerf sciatique acquérir le volume de l'artère radiale.

Mais il y a cette énorme différence entre les flexuosités physiologiques et hypertrophiques des artères et leurs flexuosités morbides, que ces dernières sont la conséquence d'une lésion des parois artérielles, que cette lésion consiste essentiellement dans un amincissement proportionnel de ses parois, tandis que dans les flexuosités hypertrophiques l'épaississement des parois artérielles est en rapport direct avec l'augmentation du calibre. En outre, dans les flexuosités physiologiques, les parois des artères ont conservé toute leur élasticité; elles l'ont complètement perdue dans l'anévrisme varicoïde ou varice artérielle.

Anatomie pathologique de la vay^ice a7iérielle. Trois éléments anatomiques morbides entrent dans la composition de la varice artérielle : 1° la dilatation; 2° l'allongement avec flexuosités; 3" l'amincissement des parois du vaisseau. Je ne saurais admettre que, dans quelques cas excep^ tionnels de varice artérielle, il y ait eu épaississement des parois : les cas de flexuosités artérielles dans lesquels on a constaté cet épaississement n'appartenaient pas à l'anévrisme serpentin , mais bien aux flexuosités séniles ou hypertrophiques.

Examinons successivement les trois éléments de la va-

734 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALg.

rice artérielle : la dilatation, les flexuosités, ramincissement des parois.

\° Dilatation. La dilatation dans la varice artérielle se présente sous deux formes bien distinctes :1° sous la forme cylindroïde^ 2° sous la forme ampuUaire. Cette seconde forme, assez fréquente, doit être considérée comme une complication, la varice artérielle étant essentiellement constituée par la dilatation cylindroïde.

Or, la dilatation cylindroïde de la varice artérielle est toujours très considérable; elle est double, triple, quadruple, quelquefois dix, douze fois plus considérable que le calibre naturel du vaisseau. Elle est, en général, régulière, en ce sens que tous les points de la circonférence du vaisseau sont à égale distance de Taxe central; mais il s'en faut bien qu'elle soit uniforme, en proportion avec le calibre naturel de Fartère correspondante. Bien au contraire, il semble que la dilatation soit d'autant plus considérable, qu'elle appartient à un ordre de vaisseaux plus inférieur, absolument comme dans les dilatations hypertrophiques qui succèdent à l'oblitération du tronc principal d'un membre. Une dilatation cylindroïde non flexueuse ou à peine flexueuse s'observe souvent dans les gros troncs artériels qui conduisent à la varice artérielle proprement dite.

La dilatation sous forme ampidlaire, tantôt ovoïde, tan* tôt splîéroïdale, tantôt bémisphéroïdale, s'observe assez souvent dans la varice artérielle, dont, je le répète, elle ne constitue pas l'essence; tantôt on l'observe sur le trajet des gros troncs qui conduisent à la varice artérielle proprement dite, tantôt on l'observe sur le trajet des flexuosités. Il faut d'ailleurs bien éviter de prendre pour une dilatation ampuUaire la proéminence ou bosselure qui résulte, dans le sens de la convexité de la courbure, de l'inflexion brusque des deux moitiés contiguës d'une flexuosité. 2' V allongement des vaisseaux est la source des//e;t«osiiés si considérables que présente la varice artérielle. On

y rencontreles deux ordres de flexuosités que j'ai signalées ailleurs (1), à savoir : la flexuosité en S italique ou en zigzag, et la flexuosité en pas de vis ou en tire-bouchon, mais à un degré incomparablement plus grand que dans les flexuosités à l'état normal. L'allongement et les flexuosités sont en raison directe de la dilatation, qu'on peut considérer comme un des éléments de la flexuosité. Supposons en effet qu'un vaisseau à peine flexueux se dilate en place sans augmentation réelle de courbure, par le fait seul de cette dilatation, ses flexuosités paraîtront bien plus considérables.

Comme dans la varice artérielle, la dilatation occupe toujours, au moins à une période avancée de la lésion, un grand nombre débranches contiguës ou voisines; il résulte de l'ensemble de ces dilatations flexueuses, dont les circonvolutions sont groupées et fortement pressées les unes contre les autres, une masse vasculaire bosselée, ondulée, qui offre quelque chose d'analogue à une multitude de sangsues ou de serpents entrelacés : c'est l'image de la tète de Méduse, expression pittoresque des anciens pour peindre la dilatation serpentine des veines.

3° amincissement atrophique des parois ar'iérielles. La plupart des observateurs qui ont eu occasion de faire l'anatomie pathologique delà varice artérielle ont été frappés de l'amincissement des parois artérielles qui s'affaissent sur elles-mêmescommedes veines lorsqu'elles sontvidesou ouvertes. Cet amincissement, que je considère comme le caractère propre de la varice artérielle, en est aussi le caractère primitif fondamental ; car c'est par l'amincissement que débute la maladie, et il est nécessaire pour la production de l'état variqueux artériel que l'artère arrive en quelque sorte à la condition de veine, sous le double rapport et du défaut de résistance des parois, et de leur

(i) Anatomle descriptive^ t, ÏI, p. 56i, 3® éclitioii.

défaut d'élasticité. Le siège de l'amincissement est, non dans les trois tuniques artérielles, mais exclusivement dans la tunique propre ou moyenne de Fartère : c'est un amincissement atrophique. Le plus souvent acquis et local, cet amincissement pourrait bien être congénital dans quelques cas.

Cet amincissement s'est présenté à son maximum de développement, et a surtout été signalé dans une observation très remarquable dont Dupuytrpn parlait souvent à ses leçons, et qui a été publiée in extenso dans un excellent mémoiredeBreschet(l) sur le sujet qui nousoccupe.

Non seulement chez ce sujet l'amincissement artériel occupait les divisions de l'artère temporale et de l'artère occipitale qui étaient le siège de la varice artérielle, mais il fut bien constaté que les artères de toutes les parties du corps, sans être dilatées, avaient des parois très minces, tellement minces, qu'elles s'affaissaient sur elles mêmes comme des veines. On observa, en outre, que l'amincissement était proportionnellement beaucoup plus grand dans les artères du cinquième et du sixième ordre que dans l'aorte, et qu'il augmentait d'une manière progressive des troncs artériels vers les branches.

Pour déterminer d'une manière plus rigoureuse une disposition organique si remarquable, Dupuytren examina comparativement les artères de ce sujet (c'était une jeune fille âgée de dix-huit ans) avec un sujet du même sexe et du même âge; il trouva pour l'aorte le rapport de 1 à 2, — pour les artères iliaques primitives le rapport de 1 à 2/12 — pour les artères fémorales et brachiales le rapport de 1 à 3; enfin plusieurs artères du cinquième et du sixième ordre étaient tellement minces qu'il était très difficile de distinguer les vaisseaux artériels des vaisseaux veineux.

(i) Mémoires de l Académie royale de médecine^ Paris, i833,t, III, Anévrisme cirsoïde ou varice artérielle, p. i54-

Ne soyons donc pas étonnés si quelques observateurs ont pu croire que les veines entraient pour quelque chose dans la composition de Tanévrisme varicoïde. Breschet , lui-même, fondé sur une fausse analogie sous le rapport de l'altération organique, entre la varice artérielle et Tanévrisme variqueux (communication artérioso-veineuse) et sur une observation de Pearson (1), n'est pas éloigné de croire que, dans la varice artérielle, il y a peut-être une communication entre les deux ordres de vaisseaux sanguins, comme dans la communication artérioso-veineuse, et passage d'une certaine quantité de sang veineux dans l'artère dilatée et variqueuse.

Je repousse de toutes mes forces cette supposition : il me paraît d'ailleurs résulter de l'analyse d'un grand nombre de faits qu'il n'y a que deux ordres de tumeurs vasculaires : 1° la tumeur érectile qui est essentiellement et exclusivement constituée par le système veineux; 2° la varice artérielle qui est exclusivement constituée parle système artériel. Je ne connais pas d'exemple de tumeur mixte, c'est-à-dire constituée à la fois et par la varice artérielle et par la varice veineuse. Les tumeurs vasculaires sont toutes artérielles ou toutes veineuses, et l'étude de la structure des artères chez le sujet dontj'ai parlé plus haut, démontra que l'amincissement extrême de son système artériel tenait non à une altération de toutes les tuniques artérielles, mais bien à l'amincissement considérable de la tunique moyenne, les tuniques interne et externe étant intactes. Or l'amincissement ou plutôt l'atrophie de cette tunique moyenne était telle que dans les artères fémorales et poplitées, et surtout dans les artères d'un ordre inférieur, cette tunique moyenne semblait manquer entièrement, et qu'on ne trouva à sa place, dit Breschet, d'après Dupuytren qui a fait lui-même l'ouverture du cadavre (2), qu'un tissu cellu-

(i) Page i38 de son me'moire,

(a) Ce fait avait été recueilli dans le service de Pelletan.