II. kl

7S8 ANATOMIR PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

laire feutré en quelqiie sorte et analogue à celui qui existe dans les parois des veines.

Les recherches de G. Breschet sur la structure des parois de l'artère dans la dilatation ampullaire, lui ont fait reconnaître l'existence de Yanévrisme mixte interne, à savoir la hernie de la merabiane interne à travers la tunique moyenne éraillée : en sorte que, dans ce cas, la poche anévrisniale n'est constituée que par deux tuniques, Tinterne et l'externe. Bien que je n'aie pas eu l'occasion de vérifier ce fait, je suis d'autant plus disposé à l'admettre que j'ai, depuis longtemps, constaté la même disposition pour la varice ampullaire des veines.

Siège de la varice artérielle. La varice artérielle s'observe très rarement dans les gros toncs vasculaires. Elle occupe surtout les artères de quati-ième ," de cinquième et de sixième ordre. De toutes les parties du système artériel, celles qui en sont le plus fréquemment affectées sont sans contredit les artères du cuir chevelu ou plutôt les divisions des artères occipitale, temporale , auriculaire et frontale (1), et sans prétendre donner une explication satisfaisante du fait, il faut bien tenir compte de la position superficielle de cette portion du système artériel^ de ses flexuosités naturelles, de sa situation entre le cuir chevelu et l'aponévrose épicrânienne : il est encore \\\\ fait bien positif, c'est qu'une cause traumatique, une contusion est la cause la plus ordinaire du développement de cette lésion. Enfin une tumeur sanguine congéniale paraît avoir été plusieurs fois le point de départ de la lésion. La varice artérielle a été observée aux arcades palmaires superficielles et profondes, et aux artères radiales, auxquelles ces arcades font suite. Le professeur Mai-jolin a dit avoir été appelé en consultation pour un individu

(i) Voyez un très bon mémoire de M. Alpl). l^oLcrt, intitulé : Considérations pratiques sur les varices artérielles du cuir chevelu. (^Bulletin de l' Académie de Médecine, Paris, i85i, t. XVt, paç. 584-

porteur d'une tumeur bosselée située à la réf^ion fie la glande thyroïde, tumeur qui présentait un souffle artériel très prononcé, et qui lui a paru n'être autre chose qu'ime varice artérielle des artères thyroïdiennes. On di( aussi avoir vu l'artère ophthalmique affectée de varies artérielle. Quant aux cas de dilatation flexueuse des grosses artères, qu'on donne comme des exemples de varices artérielles, je crois qu'on ne doit pas les considérer légère ment comme des varices artérielles proprement dites , car les flexuosités et la dilatation ne suffisent pas pour caractériser la varice artérielle, il faut encore ramincissement des parois vasculaires. Dans la catégorie des faits douteux, je place le cas de G. Hunter, qui a trouvé l'artère aorte dilatée depuis sa sortie du cœur jusqu'à son passage entre les piliers du diaphragme. Cette dilatation s'acconpagnait d'un élargissement tel que l'artère ne pouvait descendre en ligne directe le long du rachis, mais présentait des flexuosités dans tout son trajet. Je porte le même juge ment sur la plupart des cas de flexuosités des artères iliaques primitives, internes et externes. Et cependant je ne puis refuser le titre de varice artérielle au cas suivant. M. le professeur!. Gloquet, dans une thèse de concours (1), a décrit et figuré un anévrisme serpentin des artères iliaques primitives , internes et externes . qu'il trouva, en 1816, dans les pavillons de la Faculté, sur le corps d'un homme âgé de soixante ans au moins. Leurs flexuosités nombreuses leur donnaient que'que ressemblance avec les circonvolutions de Fintestin grêle. L'artère iliaque gauche avait, dans quelques points de son étendue, uncalibre plus considérable que le tronc del'aorte abdominale. Leurs parois étaient molles, fiasques, affaissées sur elles-mêmes. Ces vaisseaux présentaient des dilatations

(i) Pathologie chirurgicale, plan et méthode qu'il convient de suivre dans l'enseignement de cette science,, i83i.

nombreuses qui formaient autant de bosses ou saillies irrégulières rapprochées les unes des autres, et séparées par des rétrécissements.

Cette altération cessait peu à peu dans les branches secondaires des artères iliaques internes et externes. Ainsi les artères fémorales reprenaient leur état naturel à deux pouces au-dessous de l'arcade féuiorale : les trois membranes existaient sur tout le trajet des artères flexueuses; mais les fibres de la tunique moyenne étaient moins distinctes : il a semblé à M. Cloquet que les parois artérielles n'avaient pas perdu de leur épaisseur; mais qu'elles étaient amincies, relativement aux diamètres doublés ou triplés des artères dans les points malades.

Breschet a décrit et figuré (1) un très beau cas de varice artérielle qui occupe l'artère poplitée, la branche tibiale antérieure, le tronc tibio-pé/onier, les branches tibiales postérieure et péronière, les artères plantaires et leurs divisions. Dans ce cas, les nodosités ou renflements ampullaires, que Breschet compare à la boule d'un thermomètre, l'emportent de beaucoup sur les flexuosités, qui étaient peu considérables. Chaque nodosité ou renflement, dit Breschet, est un petit anévrisme mixte.

Je terminerai l'énumération de ces faits par la description de la pièce du musée Dupuytren, qui représente une varice artérielle des arcades palmaires superficielle et profonde, et des artères collatérales des doigts.

La dilatation avec amincissement commence à l'artère humérale^ qui a un calibre deux fois au moins plus considérable que dans l'état normal. Les artères radiale et cubitale et interosseuse ont un calibre plus considérable encore. Cette augmentation de calibre est parfaitement régulière. L'artère humérale ne présente aucune flexuosité; l'artère radiale ne présente qu'une seule flexuosité en S italique à la partie supérieure de lavant-bras; l'artère

(i) Mémoires de l'Jcadémie de m^decltie^ t, III, pa{;. loi, et pi. a.

cubitale, après avoir présenté une flexuosité léfjère à sa partie supérieure, en ofire un très grand nombre à sa partie inférieure, et ces flexuosités se continuent et s'exagèrent encore dans Tarcade palmaire superficielle, qui présente la varice artérielle à son maximum de développement : ici des rétrécissements, là des dilatations ampullaires ou ovoïdes, tantôt isolées, tantôt rapprochées, c'est une véritable tête de Méduse, où la dilatation cylindroïde, ]es ampoules de divers ordres, séparées ou réunies, les circonvolutions, empiétant les unes sur les autres, donnent à ces vaisseaux l'aspect de serpents entrelacés (1).

Conséquences cliniques. On ne saurait confondre la varice artérielle qu'avec l'anévrisme artérioso-veineux; car je ne parle pas de la tumeur érectile, qui est essentiellement veineuse, et par conséquent ne présente aucune pulsation. M. le professeur Laugier a fait présenter à la Société anatomique, et déposer au musée un cas de communication artérioso-veineuse entre l'artère auriculaire postérieure et les veines du même nom, que cet habile prati-

(i; C'est surtout sur les petites artères qu'on observe la varice artérielle, et c'est à la varice artérielle de petites artères, des artères capillaires, qu'il faut rapporter Xanévrisnie par anastomose artérielle , bien distinct des anévrismes par anastomose veineuse, qui sont formés aux dépens du système capillaire veineux. C'est à cette dilatation serpentine des petites artères des os que Scarpa et Breschet ont rapporté une maladie peu connue du tissu osseux. Voici les conclusions du mémoire de Breschet (a) : « i» Que les artères des os peuvent offrir un état anévrisma- « tique ou une dilatation comme les artères des parties molles; 2° que M l'anévrisme des artères du tissu osseux présente plusieurs symptômes » qui le font ressembler aux anévrismes vrais proprement dits; 3° que » cette maladie, qui n'avait pas encore été décrite, diffère de toutes les » affections de tissu osseux et des tumeurs fongueuses du périoste, ainsi » que des tumeurs fongueuses accidentelles; 4" que la ligature du tronc « artériel principal a été employée avec avantage dans le traitement de » celte maladie. »

(a) Réperioire d'Anatomie et de Physiologie, 1826. Réflcxious et observations sur des tumeurs sanguines d'une nature t'quivoqne qui paraissent être des anévrismes des artères des os.

cien avait pai l'aitement diagnostiqué pendant la vie. Cette communication avait lieu à trois travers de doigt en arrière du conduit auditif externe : la perforation est assez large pour permettre l'introduction d'un stylet ordinaire; l'artère auriculaire postérieure est sinueuse et dilatée depuis son origine jusqu'au lieu de la perforation : au delà de ce point, elle est dans l'état normal. Les parais de l'artère sont épaissies; rien aux artères occipitale et temporale. Les deux veines auriculaires et leurs divisions étaient considérablement dilatées : la dilatation était surtout remarquable dans les veines occipitale et temporale , qui étaient en même temps très flexueuses; la même disposition existait, quoiqu'à un degré moindre, sur toutes les veines sous-cutanées du même côté, et même sur celles du côté opposé. — Voici maintenant les symptômes observés pendant la vie (l) : Femme de vingt-deux ans qui reçut au commencement de 1849 un coup de poing violent sur la région cccipitale gauche, au niveau de l'oreille : les téguments ne lurent pas divisés. Admise à l'hôpital de la Pitié, quatre mois après l'accident, elle offrit à la région blessée, et dans l'étendue de la paume de la main, une tuméfaction diffuse parsemée çà et là de bosselures molles et fluctuantes (2). A !a palpation, on y ressentait un frémissement vibratoire, et des mouvements d'expansion et de resserrement isochrones au pouls. L'auscultation faisait reconnaître un bruissement uu susurrus continu , saccadé , qui avait son maximum d'intensité au niveau du bord postérieur de l'apophyse masloïde. Le bruissement était également très marqué à la région carotidienne; enfin la compression exercée sur l'artère auriculaire, derrière le conduit auditif, faisait disparaître le frémissement, la se-

(i) Ces détails ont été donnes à M. Robert par M. Langier, (2) La malade raconta que, dès les premiers jours qui suivirent l'accident, elle avait perçu un bruissement tout particulier qui n'avait pas cessé depuis cette époque.

DIXIÈME CLAiSE. DES DILATATIONS. 7^3

coLisse et rexpLuision , circonstance importante qui avait éclairé le diu^^iiostic et fait entrevoir à M. Lau^jier la possibilité, de lier cette artère avec les chances c]ue présente d'orchnaire la ligature dans ce cas. Cette femme, qui était enceinte, ne put être opérée; elle mourut d'une hémorrhagie utérine à la suite de l'accouchement.

Le diagnostic différentiel entre la varice artérielle et la communication artérioso-veineuse est tout entier dans cette observation (1); il y a identité quanta l'aspect exté rieur; c'est dans les deux cas une tumeur sous-cutanée, molle, fluctuante, noueuse, bosselée, sans circonscriptioa parfaite; mais dans la varice artérielle, tous les points de la tumeur sans distinction présentent des pulsations fortes, et ces pulsations sont d'une égale intensité sur toute l'étendue de la tumeur. — Dans la communication ariériosoveineuse, les pulsations sont circonscrites à une région très limitée, au niveau et au voisinage du point où existe cette communication; le maximum d'intensité est au niveau précis du lieu de communicatiou (2), et la pulsation diminue et s'éteint graduellement à mesiu^e qu'on s'en éloigne.

L'auscultation démontre, dans la varice artérielle comme dans la communication artérioso-veineuse , un bruissement on susurrtis continu, saccadé, qu'on a comparé au bruit du rouet, et que le malade perçoit souvent d'une manière très incommode. Mais le bruit comme la pulsation est uniforme et général sur toute la surface de la varice artérielle, et il est circonscrit dans la communiGation artérioso-veineuse, et son maximum est au point blessé. S'il s'irradie à une certaine distance, c'est

(i) Voy. le mémoire de M. Robett {Bulletin de l'/Icad. de médecine., t. XVI), où ces caractères différentiels sont parfaitement décrits.

(2) Par exception, dans le cas de M. Laugier, le maximum d'intensité était au niveau de l'apophyse mastoïde, par conséquent à une ceitaine distance de la communication de l'artère avec les veii.es.

seulement sur le trajet de l'artère. Cette irradiation le long du tronc artériel paraît s'étendre plus loin encore dans la varice artérielle, si bien que dans un cas de varice artérielle du cuir chevelu, on put croire à une lésion de l'artère carotide primitive. Dans la communication artériosoveineuse, la compression entre le cœur et la tumeur fait cesser les pulsations et le bruit, la tumeur s'affaisse immédiatement. Dans la varice artérielle, la compression limitée à un seul point ne suffit pas pour empêcher les pulsations et le bruit, il faut comprimer entre la tumeur et le cœur tous les vaisseaux qui alimentent la circulation artérielle, ou bien le tronc principal qui fournit à tous les vaisseaux artériels dilatés, par exemple l'artère carotide primitive pour les tumeurs du cuir chevelu.

La marche de la varice artérielle est-elle envahissante? Il semblerait qu'il en fût ainsi pour la varice artérielle du cuir chevelu. Ainsi on a vu plusieurs fois la varice artérielle de cette région succéder, au bout d'un temps plus ou moins long, à un choc violent contre l'une des régions du crâne ; ce choc violent peut être suivi de l'apparition d'une tumeur pulsatile qui fait des progrès, tantôt rapides, tantôtextrêmementlents, et qui s'étendbientôt, comme par communication de voisinage, aux vaisseaux collatéraux; en sorte qu'on peut dire avec M. Robert, que, sous le rapport de la propagation de la varice artérielle, les artères de la même région sont en quelque sorte solidaires. Au cuir chevelu, la dilatation respecte, en général, la ligne médiane; il semblerait donc que la ligature de l'artère carotide primitive du même côté dût arrêter le développement de la maladie. Mais telle est la multiplicité des communications qui existent entre les artères du cuir chevelu du côté droit et celles du côté gauche, que cette ligature, après avoir lalenti plus ou moins le mouvement de la dilatation varicoïde, devient insuffisante, etquela ligature du tronc carotidien du côté opposé a paru nécessaire.

Comment se rendre compte de la formation de la varice artérielle à la suite d'un clioc violent sur un point du cuir chevelu? La varice artérielle étant essentiellement constituée par Tamincissement alrophique de la tunique moyenne de l'artère, comment une percussion peut-elle araenercetamincissementailleursquedanslepoint frappé? La circulation des vosa vasorum serait-elle empêchée et enrayée? Les nerfs nutritifs des artères seraient-ils altérés? Toujours est-il que soit spontanément, soit à la suite d'un choc, on voit se produire l'anévrisme varicoïde, et que, si dans un petit nombre de cas un amincissement congénial de la tunique propre, un défaut de proportion entre la force contractile du cœur et la résistance artérielle peuvent être invoqués, le plus souvent, cet amincissement, par atrophie nutritive, est acquis; ce qui ne doit pas plus étonner que Tatrophie spontanée des muscles et d'autres organes.

La varice artérielle peut se rompre comme la varice veineuse, et devenir la source d'une hémorrhagie plus ou moins considérable, et quelquefois d'hémorrhagies répétées. C'est cet accident qui peut rendre nécessaire la ligature du tronc principal du membre, quand la varice artérielle occupe un membre et la ligature successive des deux carotides primitives, lorsque la ligature de la carotide primitive du côté malade n'a pas suffi pour ralentir la marche de la maladie: mais il résulte des faits consignés dans le Mémoire de M. Robert, que la seconde ligature ne peut être faite sans danger pour les fonctions du cerveau que lorsqu'un laps de temps considérable s'est écoulé entre les deux ligatures. Mais n'oublions jamais que par la ligature on n'arrive pas à une guérison, mais seulement à un ralentissement dans la marche de la maladie : d'où il faut conclure qu'il faut abandonner cette maladie à elle-même, à moins que la vie du malade ne Soit menacée par des hémorrhagies successives.

Au reste, il existe clans la science un assez grand nombre de faits qui établissent que la varice artérielle peut l'ester stationnaire, et dans ce cas il faut bien se garder d'y toucher. Tel est en particulier le cas rapporté par Vidus Vidius, qui le premier a fait connaître cette maladie (1).

2® ESPÈCE. De l'anëvrisme circonscrit des artères.

Avant Scarpa, on admettait généralement deux espèces d'anévrisme spontané: un anévrisme vrai formé par la dilatation des trois tuniques artérielles; un anévrisme faux ou mixte externe, formé par la tunique celluleuse ou externe des artères, les tuniques interne et moyenne ayant Clé usées ou lacérées. En outre, on admettait généralement (|ue l'anévrisme vrai et Tanévrisme faux étaient les deux périodes de la même lésion.

Scarpa ( et cette doctrine avait été déjà établie par Sennert ) rejette positivement Tanévrisme vrai ou jpar dilatation , et n'admet que l'anévrisme par rupture des tuniques propres.

Ce n'est pas que Scarpa ne connût parfaitement la dilatation pure et simple des artères; mais il considérait cette dilatation comme différant essentiellement de l'anévrisme, et, par conséquent, comme ne pouvant pas être confondue avec ce dernier sous la même dénomination. Il dit positivement que la distinction entre l'anévrisme vrai et l'anévrisme faux est erronée, et qu'il n'y a qu'une seule espèce d'anévrisme, celle produite par la rupture des tuni(jues internes.

Hodgson , tout en admettant la distinction de Scarpa, reconnaît que, bien que dans la plupart des sacs anévrismaux, surtout dans ceux qui ont atteint un volume consi-

(i) Vidimuj tainen Alexandrum Boscollum , civeni florentinum, cui arteriae capitis a vertice ad occipitium, adeb tumidae erant ut videreiitu

varices in^jentes, pulsabant auttm veliemeiiter curn tangebantur lUe

auiem cum ejusinodi atfeclu diutius vixit. ( Z)e curalione (^etieratim ^ t. Il, p. 5io.)

cl-érabic , il y ait destruction des tuniijues interne et moyenne des artères, il est cependant un certain nombre d'anévrismes qui ont commencé par la dilatation d'une partie de la circonférence de ces artères.

Or, appuyé sur un très grand nombre de faits, je crois pouvoir affirmer que non seulement l'anévrisme qui occupe toute la circonférence du vaisseau, mais encore les sacs laté' raux , les sacs à collet, sont primitivenient formés par la dilatation des trois tuniques, et que ce n'est que consécutivement que s'accomplit la rupture des deux membranes internes. Il n y a d'exception que pour les petits anévrisraes kysteux, lesfjuels se produisent consécutivement à un travail morbide qui se passe dans Tépaisseur des parois de l'artère, et par coiiséquent du deliors au dedans (1); j'appellerai ces petits kystes anévrismes sléatomnteux.

L'anévrisme par dilatation pure et simple et l'anévrisme par rupture ne sont donc point deux espèces d'anévrisme, mais bien les deux périodes de la même maladie ; à savoir : l'anévrisme par dilatation, !a première période de l'ane'vrisme ; l'anévrisme par rupture, la deuxième jériode; j'y ajouterai une troisième période qu'on peut appeler période de transition.

Gela posé -, je vais étudier successivement l'anatomie pathologique de l'anévrisme à ces trois périodes.

Première période de lanévrisme circonscrit ou période de dilatation.

On peut appeler cette première période période de dilatation sans rupture ou période de formation primitive.

On l'observe dans les artères de tous les calibres.

Oi- l'anévrisme circonscrit par dilatation sans rupture se présente sous plusieurs formes. L'aorte, qui est de toutes les artères celle qui est le plus fréquemment affectée d'anévrisme, sans doute à cause du voisinage du cœur,

(i) Voy. Anat. patliologicjue, avec planches, XXVIII' livr.; explication des pi. I, 2,3.

en offre le type. On peut admettre deux formes principales : 1" la /orme périphérique dans laquelle toute la pé riphérie, les deux tiers, la moitié de la périphérie du vaisseau, sont le siège de la dilatation [anévrisme périphérique). Lanévrisme en forme de bosselure en constitue une importante variété. 2° La forme de sac latéral dans laquelle une poche anévrismale naît d'un point très circonscrit de l'artère où elle s'ouvre par un orifice plus ou moins étroit. Ces sacs latéraux, qui sont constitués par toutes les tuniques du vaisseau, doivent être bien distingués des sacs latéraux par rupture ou co n sécutijs.

A, Ânatomie pathologique de l'anévrisme périphérique.

Les anévrismes périphériques se présentent sous plusieurs formes, suivant que la dilatation occupe toute la circonférence du vaisseau, ou une partie plus ou moins considérable de cette circonférence.

Quand il occupe toute la circonférence, il se présente sous l'aspect d'une ampoule ovoïde ou sphéroïdale.

Quand il occupe la moitié de la circonférence d'une artère, il se présente sous l'aspect d'un renflement hémisphérique.

J'ai dit qu'une variété assez fréquente est celle dans laquelle la dilatation se présente sous l'aspect d'une bosselure plus ou moins circonscrite, plus ou ou moins proéminente, qui échappe bien souvent à l'observation.

Or, si l'on dissèque avec soin les trois formes d'anévrismes , ovoïdes ou sphéroïdales, hémisphériques en bosselure, on reconnaît de la manière la plus évidente qu'ils sont constitués par la dilatation des trois tuniques artérielles.

Or, de ces trois tuniques, la celluleuse ou externe est la seule qui n'ait subi aucun changement de texture; les

deux autres tuniques sont constamment altérées dans leur tissu.

1° Elat delatunique propreoumoyenne. — L'altération me parait porter principalement sur la tunique propre ou moyenne qui a perdu ses deux propriétés caractéristiques ; à savoir: l'extensibilité et l'élasticité, pour revêtir une grande résistance et une grande densité. Lorsque la dilatation est portée à son summum de développement, la tunique propre, au lieu de présenter sa couleur jaune caractéristique, offre les caractères du tissu fibreux ordinaire, quelquefois même un aspect nacré. Ce n'est plus une disposition en fibres circulaires constituant plusieurs couches superposées : c^est une disposition aréolaire qui résuite bien évidemment de l'éparpillement sur une plus grande surface des fibres circulaires du tissu propre, dans les points où la poche anévrismale a subi la plus grande distension. En même temps qu'elle subit cette transformation en tissu fibreux ordinaire, la tunique propre est devenue plus adhérente aux autres tuniques.

2® Etat de la tunique interne dans tanévrisme pértphérîciue. — J'ai déjà dit qu'à la tunique interne je rattachais la couche lamelleuse de la tunique propre. Cette tunique interne est à peu près constamment altérée dans Tanévrisme périphérique. Sa surface interne est comme ridée, crevassée, mamelonnée, d'apparence cartilagineuse; son tissu est infiltré de matière crétacée, stéatomateuse; souvent même la membrane interne est remplacée, tantôt par des plaques ossiformes ou placées à distance, tantôt tellement rapprochées qu'elles semblent articulées entre elles : ce sont les produits de sécrétion déposés dans l'épaisseur des parois artérielles qui donnent aux parois de Tanévrisme périphérique par dilatation une épaisseur plus considérable que celle de Tartère dans l'état normal.

Or, une question étiologique très importante a pour objet de déterminer Tinfluence que les plaques crétacées

et autres de la me:nbrane interne peuvent exercer sur la production des anévrismes. Je pense que cette influence est très indirecte; car tous les jours on rencontre des altérations crétacées de toute espèce sans la moindre dilatation artérielle. Je crois même être fondé à conclure des observations que j'ai faites à cet égard, que si les plaques crétacées concourent à la production des anévrismes, c'est en détruisant en quelque sorte l'équilibre de résistance des parois artérielles, et par conséquent en déterminant une inégalité de résistance favorable à la dilatation de tel ou tel point de la circonférence du vaisseau. S lusce rapport, je ne puis que rencbérirsurce que j'avais dit à ce sujet dans mon premier ouvrage (1). « Dans ces derniers temps, comme » on a observé les altérations stéatomateuses ou ossiformes » au voisinage des anévrismes et dans l'épaisseur même » des parois anévrismales, on a pensé que les anévrismes » tenaient le plus souvent à cette altération. Cela est pos- » sible, très probable même; mais cela n'est pas certain. » Je dirai bientôt que j'ai vu les membranes interne et » moyenne détruites dans un petit espace, et la membrane » interne celluleuse toute seule former les parois arté- » riellessansque cette dernièremembrane offrîtla moindie » dilatation. «

Il y a donc autre cliose que l'altération crétacée stéatomateuse des artères dans la formation des anévrismes. Cette altération stéatomateuse elle-même n'est pas une cause constante d'anévrisme, bien qu'elle affaiblisse considérablement la portion d'artère qui en est le siège. On ne comprend pas pourquoi les anévrismes ne surviennent pas au milieu d'un délabrement des parois artérielles aussi considérable que celui qu'on rencontre quelquefois.

On pourrait même soutenir que l'altération crétacée, quand elle est considérable et qu'elle occupe une très

(i) Essai sur l'anatomie pathologique, Paris, 1816, t. H, p. 944-

DIXIÈME CLASSE DFS DirATATTONS. 751

grande surface, rend la dilatation de Tartère impossible, et qu'une sécrétion calcaire , ossiforine , surprenant l'artère dans un état de dilatation commençante , doit ariéter cette dilatation dans son déveloj>pement. C'est probablement de cette manière qu'il faut expliquer ces dilatations en forme de dépressions ou de coquilles ossiformes , qu'on rencontre assez souvent dans les gros vaisseaiix et dans l'aorte en particulier.

Les anévrismes par dilatation présentent ce caractère important qu'ils ne contiennent de caillots sanguins que lorsque la membrane interne de la poche qu ils représentent a été le siège d'une inflammation ; de telle sorte qu'on rencontre quelquefois de très vastes ampoules, périphériques ou semi-périphéjiques, entièrement exemptes de caillots sanguins. Cette absence, qui avait frappé Scajîpa, était un des grands caractères qu'il avait établis entre la dilatation et Tanévrisme des artères. Un fait bien positif, c'est qu'aussitôt qu'arrive l'inflammation delà membrane interne, le caillot se produit, mais limité, parlaiteroent circonscrit à la région occupée par cette inflammation. Ainsi, dans un cas d'anévrisme hémisphérique qui occupait la moitié convexe de la crosse de l'aorte (1), et qui se prolongeait en se rétrécissant sur l'aorte descendante jusqu'au niveau de la sixième vertèbre dorsale, j'ai vu que la circulation du sang était parfaitement libre du côté de la concavité du vaisseau; mais la partie renflée de Ij'anéyrisme était remplie par un caillot très adhéreIî,l;^t^laalel,-: leux, qui manquait absolument dansja paçlie^^iîétréfii^ de la dilatation anévrismale.

Il arrive même quelquefois que le caillotrempljt, sijexactement toute la partie dilatée, que le calibre du vaisseau est identiquement le même au niveau de l'anévrisme que dans les parties saines voisines, et que, si l'on n'examinait que superficiellement le vaisseau à sa surface interne, l'ané-

(i) Voy. /inatomie pathologique, a%'ec figures,XXVII*livr,, p. Gdutexle.

vrisme pourrait échapper. On trouve cette disposition parfaitement représentéeXXVI I ['livraison, planche 3 , qui ofFre un type de diathèse anévrismale de l'aorte se manifestant sous forme de bosselures. Je cite textuellement : « Lors- » qu'on examine la surface interne de Tartère au niveau » des bosselures, on voit que le calibre du vaisseau n'est » ni augmenté ni diminué, ce qui tient à ce que les dila- » talions ou ampoules correspondantes sont remplies de » caillots. Ces caillots, qui constituent des couches strati- » fiées d'inégale consistance, ne débordent nullement la » surface interne de l'artère ; une lamelle d'apparence » organisée, parcourue de rides parallèles disposées per- » pendiculairement àl'axedu vaisseau, égalise en quelque » sorte la surface interne de ce vaisseau dans toute la » partie correspondante à la dilatation; et comme la cir- » conférence du caillot se continue sans ligne de démar- » cation bien évidente avec la surface interne de l'aorte, » on aurait pu croire au premier abord que l'artère n'était » pas malade. Je n'ai jamais été plus frappé que dans ce » cas de l'exactilude avec laquelle sont remplies les brè- » ches vasculaires: on dirait d'un ouvrier habile qui aurait » artistement mastiqué les excavations du vaisseau. C'est » à peine si l'on pouvait reconnaître par la suiface interne » del'artère les points correspondants aux tumeurs ou bos* » selures observées sur la surface externe. «

Cette même planche présente un exemple de dilatation anévrismale conoïde de l'artère mésentérique supérieure : la portion rétrécie du cône est exempte de caillots; la portion dilatée est remplie de couches stratifiées au milieu desquelles le sang cherchait à se frayer une route. Les parois de cet anévrisme de la mésentérique supérieure présentaient les trois tuniques artérielles aussi bien que les anévrismes sous forme de bosselures de l'aorte.

Enfin, sur la même planche, j'ai fait représenter un cas d'anévrisme sphéroïdal de l'artère vertébrale droite au ni-

DIXIÈME CLASSE. DES DîLATATIONS. 753

veau du bulbe rachidien. Cet anévrisme était pouivu des trois membranes, bien qu il fût en grande partie rempli par des caillots sanguins décolorés.

Autres exemples d'anévrisme périphérique :

J'ai vu un anévrisme ovoïde de Tartère splénique. Les parois de la poche anévrismale étaient pénétrées de phosphate calcaire et tapissées par des caillots sanguins qui remplissaient exactement la dilatation en laissant le centre du vaisseau parfaitement libre. Ces parois crétacées ou ossiformes étaient bien évidemment constituées par les deux membranes internes ; la membrane celluleuse était intacte.

Peu d'artères anévrismati(|ues sont aussi sujettes que Tartère splénique aux concrétions calcaires. J'ai trouvé sur le même sujet trois petits anévrismes hémisphériques à parois osseuses de l'artère splénique. Chacune de ces poches osseuses était très épaisse à son centre, et très mince à sa circonférence. L'infiltration calcaire avait eu lieu aux dépens des membranes interne et moyenne.

Ces petits anévrismes à parois ossiformes se rencontrent quelquefois à l'aorte où ils se présentent sous forme de bosselures. Ainsi, j'ai vu une bosselure hémisphérique occupant la moitié latérale gauche de Faorte thoracique descendante, à 5 centimètres au-dessous de l^origine de l'artère sous-clavière gauche. Cette poche, qui était entièrement osseuse ou ossifiée , avait la forme d'une coquille de noix. Elle était légèrement rugueuse à sa surface interne , et constituée par les deux tuniques internes recouvertes parla tunique externe ou celluleuse qui était restée intacte. Dans mes idées, la pétrification des poches anévrismales serait consécutive à la dilatation et destinée à lui imposer des limites qu'elle ne saurait franchir. Cette pétrification est, je crois, un mode de guérison de Fanévrisme par bosselure.

Les anévrismes par dilatation peuvent se diviser, sons le rapport de la présence ou de l'absence des caillots san- II. ' /i8

756 ANATOMIF, PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

guius, en deux sous-espèces : 1° les anévrismes par dilatation sans caillots ; 2'^ les anévrismes par dilatation avec caillots. Ces derniers pourraient , à la rigueur, être considérés comme appartenant à la période de transition ; car ils supposent unealtération des parois artérielles plus considérable que celle des anévrismes sans caillots. Dans les anévrismes avec caillots on trouve, en effet, quelquefois les membranes internes comme vermoulues et percées à jour.

Que deviennent les artères collatérales qui naissent des poches anévrismales dans la période de dilatation ?

Dans cette première période des anévrismes, le lieu d'origine des artères collatérales est extrêmement facile à reconnaître ; et lorsque plusieurs artères collatérales naissent à côté lune de l'autre, par exemple, dans l'anévrisme de la crosse aortique, tantôt les orifices des trois troncs qui constituent l'aorte ascendante sont très rapprochés , c'est le cas le plus ordinaire; tantôt ils sont éloignés les uns des autres, et quelquefois l'intervalle qui les sépare est considérable : ainsi j'ai vu un prolongement de la poche anévrismale formée par la crosse de l'aorte, avoir lieu entre le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive gauche.

Dans l'anévrisme par dilatation sans caillots, les orifices des branches collatérales qui naissent dans le champ de l'anévrisme sont libres; ordinairement ils sont dilatés, mais la dilatation cesse à 1 ou 2 millimètres de l'orifice. Quelquefois cependant la dilatation se prolonge dans une certaine étendue : ainsi j'ai vu la dilatation de la crosse aortique se prolonger dans toute la longueur du tronc brachio-céphalique.

Dans l'anévrisme par dilatation avec caillots, les orifices des artères collatérales sont obturés par les caillots, si ces orifices sont dans le champ des caillots; quelquefois un orifice est la limite du caillot qui s'arrête brusquement à côté de cet orifice, comme si le couiant sanguin concourait à

DIXIÈME CLASSR. DES biLATATIONS. 7 55

maintenir la liberté de cet orifice. Assez souvent, autour de l'orifice du vaisseau collatéral existe une dilatation en bosselure dont Torifice ocrupe le fond.

Lesanévrismes périphériques, c'est-à-dire les dilatations qui occupent toute la circonférence du vaisseau, ne sont pourvus de collet que lorsque la dilatation est considérable, d'une part, et que, d'une autre part, elle se fait très brusquement, et non point d'une manière (graduelle. Ainsi on observe un collet à l'origine et à la terminaison de l'anévrisme spbéroïdal ; on ne l'observe pas dans l'anéviisme ovoïde ou fusiforme ; enfin , dans certains anéviismes qui sont ovoïdes par une de leurs extrémités, spliéroïdaux par l'autre extrémité, il n'y a de collet que du côté de l'extrémité sphéroïdale. Ce collet est constitué par l'adossement de la paroi de l'aorte et de la paroi de la ])oclie anévrismale intimement unies par des adhérences cellulaires, et il y a continuité évidente entre les trois meml)ranes de l'aorte et les trois membranes du sac.

H n'existe pas de collet dans les anévrisines hémisphériques etdanslesanévrismes par bosselure; maison trouve le collet à son maximum de développement dans l'anévrisme latéral de première formation, qu'on pourrait appeler anévrisme à collet.

B, De l'anévrisme latéral de première formation, ou de l'anévrisme à collet primitif.

C'est dans les anévrismes latéraux, lesquels naissent par un point très circonscrit de la circonférence du vaisseau, que la doctrine de Scaipa pourrait en quelque sorte se réfugier. L'étroitesse du collet du sac, comparativement au volume de la tumeur, est en effet considérée par Scarpa comme une preuve en faveur de sa théorie, d'après laquelle le collet serait formé par la rupture des membranes interne et moyenne. Il invoque à cet égard les figures d'anévrismes publiées par les divers observateurs et tous

7 56 ANATOMIE PATHOLOGÏQUE GÉNÉRALE.

les faits qui lui sont propres : « Dans toutes ces figures, u dit-il, on reconnaît distinctement les bornes entre les » tuniques propres de l'artère déchirée et le comaience- » ment des sacs anévrismatiques collatéraux. »

Mais l'observation démontre que là encore la maladie a débuté par une dilatation de toutes les tuniques.

Si les parois de l'artère (prenons toujours Taorte pour exemple) ne présentent que dans une région très circonscrite les conditions propres à la formation de l'anévrisme, cette région cède dans ses trois tuniques à la fois : la membrane moyenne s'amincit en raison de la distension qu'elle a éprouvée et s'affaiblit en s'éparpillant sur une grande surface.

Quant au collet du sac, c'est une espèce de diaphragme ou d'anneau fibreux parfaitement circulaire, à surface lisse ; il est constitué , comme je l'ai dit il n'y a qu'un instant pour l'anévrisme périphérique ou sphéroïdal , par l'adossement du sac et de l'artère : rien n'est plus facile que de le dédoubler en séparant la poche anévrismale de l'artère contre laquelle elle est appliquée.

Mais les sacs latéraux qui sont formés aux dépens d'une partie très limitée de la circonférence de l'artère ne peuvent pas rester longtemps à la période de première formation ; les membranes interne et moyenne ne tardent pas à céder, et alors les sacs latéraux passent à la période de deuxième formation ou de rupture des tuniques propres : c'est de là qu'est venue l'erreur de Scarpa.

L'observation démontre que les sacs à collet appartiennent surtout aux sacs secondaires qui sont le résultat de la destruction, de l'érosion des tuniques interne et moyenne.

Avant d'étudier les sacs anévrismaux de deuxième formation, arrêtons-nous un instant sur la période de transition entre Fanévrisme par dilatation et l'anévrisme par rupture des membranes internes.

Deuxième période de Vanévrisme circonscrit, ou période de transition.

Des degrés insensibles conduisent de l'anévrisme par dilatation pure et simple à Tanévrisme avec rupture des tuniques interne et moyenne : à la dilatation pure et simple sans caillots succède la dilatation avec caillots, et à celle-ci la rupture. Il est, en effet, bien rare que l'anévrisme par dilatationrestestationnaire.Dansl'iramense majorité des cas, la dilatation n'est que le premier temps, lapremièrepériode des anévrismes, la rupture en est la deuxième.

L'anévrisme par dilatation pure et simple est constitué ; l'artère dilatée a perdu toute sa force de résistance élastique en même temps que son extensibilité : ses deux tuniques internes, et surtout sa membrane propre, ont subi une transformation fibreuse qui a substitué à la force de résistance par élasticité une force de résistance par inextensibilité à la manière des tissus fibreux ordinaires : or Timpulsion du cœur agit sur chacun des points de la poche anévrismale toujours remplie desang, comme d'ailleurs tout l'arbre artériel, avec une force égale dont les lois de l'hydrostatique pourraient formuler l'intensité : mais il est bien difficile que tous les points de la poche anévrismale présentent la même résistance au choc du sang. Eh bien , alors la dilatation se faisant d'une manière irrégulière, les fibres de la tunique propre que nous avons vues s'écarter, s'éparpiller, se croiser sous des angles divers, de manière à présenter un aspect réticulé ; ces fibres , tiraillées outre mesure, s'éraillent, se déchirent et ne forment plus un tout continu.

Il en est de même de la membrane interne, toujours solidaire de la membrane propre. Il en résulte que la poche anévrismale, qui est constituée dans la presque totalité de son étendue par les trois tuniques parfaitement séparables, ne présente dans une région plus ou moins limitée que des débris des tuniques interne et moyenne, et qu'il

7 58 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉKALE.

arrive un moment où une portion plus ou moins considérable de la poche anévrismale est exclusivement constituée par la membrane celluleuse. Or il peut se faire que le passage de la première à la deuxième période se produise d'une manière subite, quelquefois à l'occasion d'un effort: c'est ce qu'on voit très bien dans les anévrismes des membres. Pour moi, c'est le moment de la rupture des membranes internes ; pour les partisans de Scarpa, ce doit être le moment de la rupture de la tunique celluleuse.

Il n'est pas fort rare de voir les trois tuniques artérielles se rompre à la fois et subitement; c'est dans le cas où l'artère n'est pas protégée et soutenue par des tissus voisins, surtout si une adhérence intime s'est établie entre la tunique externe devenue fragile elle-même, et les autres tuniques: tels les anévrismes de la portion péricardique de l'aorte; tels encore les anévrismes des artères cérébrales.

Dans d'autres cas, au contraire, la tunique externe étant complètement libre d'adhérence avec les tuniques interne et moyenne altérées , et ayant d'ailleurs conservé sa structure et son extensibilité, celles-ci, devenues fragiles, se rompent, la tunique externe seule résiste, le sang s'infiltre au loin entre la tunique externe et la tunique moyenne , et opère la séparation circulaire et longitudinale des tuniques externe et moyenne comme dans une dissection soignée. Mais la tunique externe ne saurait longtemps résister au choc du sang; aussi se perfore-telle à une distance plus ou moins considérable du point de départ. On a vu une fois la tunique celluleuse résister et le 3ang rentrer en dedans du vaisseau , après avoir perforé de nouveau les tuniques moyenne et interne (1).

Mais telle est l'adhérence intime qui unit les trois tuni-

(i) On conçoit la possibilité de cette perforation des tuniques internes si celles-ci sont altérées ; je dirai aussi que quelquefois la séparation des tuniques externe et moyenne n'est pas très régulière, et que des lambeaux de tunique moyenne restent adhérents à la tunique externe.

ques artérielles dans les anévrismes par dilatation, que le sang ne saurait pénétrer entre ces tuniques, et que la formation des poches anévrismales secondaires ne peut nullement s'expliquer par l'insinuation du sang entre la tunique externe et la tunique moyenne, et parle décollement pur et simple de la tunique externe.

En même temps qu'a lieu l'érosion des membranes interne et moyenne, il se produit dans la poche anévrismale des caillots adhérents qui occupent toute l'étendue de cette érosion.

C'est à cette époque de transition , entre l'anévrisme par dilatation et Tanévrisme par érosion , qu'il importe le plus d'étudier la poche anévrismale. Voici un fait qui me paraît bien peindre cette époque, il a pour sujet un anévrisme périphérique de l'aorte (1) :

Sur une femme morte dans un état asphyxique avec crachement de sang, on trouva un anévrisme très considérable de l'aorte thoracique descendante; anévrisme sphéroidal circonscrit par deux anneaux ou collets, dont le supérieur répondait à l'orifice de l'artère sous-clavière gauche. La poche était en grande partie remplie par des caillots sanguins de diverses consistances : ici très adhérente aux parois de la poche; là séparée de ces parois par une concrétion sanguine brunâtre et comme pultacée. La poche anévrismale elle-même était parsemée de plaques cartilagineuses et de plaques calcaires, tantôt recouvertes sur toute leur surface par une pellicule; tantôt recouvertes seulement à leur circonférence. Il m'a été facile de reconnaître les trois tuniques dans la presque totahté de la poche; c'était aux dépens de la membrane interne qu'étaient formées et la pellicule et les phujues crétacées et cartilagineuses. La membrane moyenne avait subi la transformation fibreuse, et pré-

(i) Voy. Anntomie pathol., XXVIII* livr , explication des pi. i , 2 , 3, texte p. 8.

sentait la blancheur satinée et la résistance du tissu tendineux. Sa disposition était aréolaire. On voyait çà et là quelques traces d'une matière jaunâtre, indice de sécrétion morbide. La membrane externe avait également subi la transformation fibreuse dans quelques points où les membranes interne et moyenne étaient délimites. A ce niveau^ cette membrane externe était comme creusée en godets remplis par une fibrine altérée. Ces godets sont évidemment le premier degré des sacs anévrismaux secondaires. Il y avait en outre deux sacs anévrismaux secondaires dont l'un s'était perforé (1) et avait causé la mort.

Il faut bien se garder de prendre pour des poches par rupture, ou de seconde formation, des espèces de prolongements ou appendices, ou arrière-cavités formées aux dépens des trois tuniques, prolongements que présentent quelquefois lesanévrismes de première formation. Ainsi, sur un sujet affecté d'un anévrisme sphéroïdal de la portion ascendante de la crosse de l'aorte, entre les valvules sigmoïdes et le tronc brachio-céphalique, il naissait de la partie supérieure de cette grande dilatation sphéroïdale sous-sternale une poche anévrismale en forme de bonnet phrygien ou de cône à base inférieure, se portant verticalement en haut, au-devant du tronc brachio-céphalique et des artères carotide primitive et sous-clavière gauches. Cette poche, qui aurait pu être prise pour un anévrisme du tronc brachio-céphalique , était constituée par les trois tuniques artérielles, excepté à sa partie supérieure où les deux tuniques internes faisaient défaut. Cette partie supérieure de la poche qui constituait le sommet du cône étaitremplie par des caillots sanguins très adhérents: cette disposition marquelepassage

(i) La perforation de la poche anévrismale avait eu lieu dans le tissu pulmonaire où l'on trouvait le sang intillré comme dans l'apoplexie pulmonaire. La plèvre pulmonaire était séparée du poumon comme dans l'anévrisme disséquant. Cette plèvre était perforée et une grande quantité de sang était épanchée dans sa cavité.

DIXIÈME Cf.A.SSK. DES DILATATIONS. 7 61

de l'anévrisme par dilatation ou de première formation à Tanévrismepar rupture ou de deuxième formation (1).

Il est des cas dans lesquels le quart, le tiers de la poche anévrismale appartient à l'anévrisme par rupture , et le reste à l'anévrisme par dilatation. En général, on reconnaît de prime abord cette différence à la simple ouverture de la poche dont une partie est tapissée par des cail-

(i) Le travail de transition se voyait parfaitement dans un cas d'anévrisme en bosselure de l'aorte que j'ai étudié avec le plus grand soin.

Une aorte thoracique descendante m'a présenté deux anévrismes en bosselure superposés (le supérieur e'tait le plus proéminent). La surface interne de l'aorte présentait, au niveau des deux bosselures, des caillots sanguins qui remplissaient exactement les deux excavations correspondantes. Les parois de l'excavation inférieure e'taient formées par les trois tuniques artérielles; il était impossible de déterminer par la dissection de ces trois tuniques, quel était le point ovi finissait l'état normal et celui où commençait l'état morbide. Au fond de cette excavation était une plaque osseuse d'inégale épaisseur, à circonférence irrégulièrement dentelée, et perforée dans plusieurs points. Au pourtour de cette plaque osseuse se voyait une matière pultacée subjacente à la pellicule interne qu'elle soulevait. Les caillots qui remplissaient cette excavation étaient lamelleux, décolorés, très cohérents et très adhérents.

Dans l'excavation supérieure, qui était plus considérable que la précédente, la surface interne du caillot n'était pas lisse comme dans l'excavation inférieure, mais présentait des proéminences pisiformes. Ces proéminences étaient formées par du pus qui soulevait la couche la plus interne du caillot. Ces petits foyers de pus communiquaient entre eux. Le pus était blanc, phlegmoneux , et affectait les caractères physiques du pus le plus louable.

La surface adhérente des caillots de cette même excavation supérieure m'a présenté une matière plâtreuse, crétacée, qui s'est enlevée en même temps que le caillot et qui m'a paru formée par les débris des membranes interne et moyenne altérées. Une grande quantité de cette matière plâtreuse ou pultacée, jaune brunâtre, est restée adiiérente aux parois de l'excavation. On y voyait encore quelques plaques osseuses, et des paillettes qui avaient le brillant de la cholestérine. A ce niveau, l'artère était constituée par la membrane externe et par la couche la plus externe de la tunique moyenne. Déjà le caillot s'était détaché au centre de l'excavation, par suite de cette sécrétion plâtreuse, micacée et puliacée. Je ne doute pas que si le malade avait vécu, le décollement ne se fût bientôt comjîlété, et que le sang n'eût fait irruption entre le caillot et les parois artérielles,

lots adhérents , c'est celle qui appartient à la dilatation avec rupture ; et dont l'autre partie est libre de caillots, c'est celle qui appartient à la dilatation pure et simple sans rupture. N'oublions pas toutefois que l'apparition des caillots peut précéder l'érosion, si Finflamination s'empare de la surface interne de l'anévrisme périphérique.

Il arrive quelquefois que la portion de poche anévrismale, constituée par la tunique celluleuse toute seule, que matelassent des caillots sanguins très cohérents et très adhérents , reste stationnaire pendant un temps plus ou moins long; mais dans l'immense majorité des cas, le moment de la rupture des membranes interne et moyenne est le signal de piogrès rapides dans la poche anévrismale : n'oublions jamais que c'est par leur extensibilité et par leur force élastique que les artères résistent au choc du sang dans l'état normal. Ces deux propriétés que les artères possèdent à un si haut degré peuvent seules faire équilibre à la force d'impulsion si considérable avec lafjuelle le sang est projeté dans les artères: or, bien que dans l'anévrisme par dilatation le tissu propre de l'artère ait perdu en très grande partie ses deux propriétés essentielles, et qu'il ne lutte presque plus que par sa résistance et son inextensibilité, cependant il est plus que probable qu'il résisteencore par un reste d'élasticité; mais une fois que cette barrière est vaincue par la rupture de la tunique propre, la tunique celluleuse, abandonnée à elle-même, cède avec une grande rapidité, malgré les caillots sanguins qui la tapissent et la protègent, malgré la transformation fibreuse (pi'elle a subie; et c'est alors qu'on voit les anévrismes situés à l'extérieur doubler et quadrupler de volume en quelques jours, et(}ue la ruptuie du sac anévrismal serait imminente, si les tissus voisins ne venaient en quelque sorte au secours de la tunique celluleuse, et s'ajouter à la pocîe pour lui constituer des tuniques adventives, lesquelles ne tardent pas à être usées elles-mêmes.

Ainsi la période de la rupture des membranes internes est caractérisée par ce ^rand fait, que les parties ambiantes qui jus([ue-là avaient été respectées, qui n'avaient subi de la part de Tanévrisme qu'une compiessioa pure et simple, et (]ui n avaient elles-mêmes pris aucune part à sa formation, sont en quelque sorte envahies, absorbées par cette lésion de voisinage et concourent à la formation de la poche secondaire. C'est la période d'envahissement des tissus ambiants.

Troisième période: poches anevrismales secondaires , anivrisme par rupture-, anévrisme de deuxième formation.

Les poches anevrismales secondaires sont celles dans lesquelles le sacanévrismal est constitué par la membrane celluleuse des artères ou par les tissus environnants. Elles présentent deux variétés bien distinctes : tantôt elles font suite à fanévrisme par dilatation, sans ligne de démarcation tranchée, de telle manière que ce n'est qu'à l'aide de la dissection qu'on peut distinguer la portion de la poche anévrismale cjui appartient à la dilatation pure et simple, de celle qui appartient à la rupture; tantôt elles constituent un sac à collet surajouté à l'anévrisrae par dilatation, sur lequel il est comme implanté.

Première variété. — Poche anévrismale mixte. Le fait suivant me paraît pouvoir servir de type à la première variété, qu'on pourrait appeler poche anévu'smale mixte. C'était un cas d'anévrisme de la portion ascendante et de la convexité de la crosse de l'aorte.

L'aorte, immédiatement après sa sortie du péricarde, se dilatait en ampoule sphéroïdale et se prolongeait supélieurement en s'élargissant, et en prenant d'énormes dimensions dans tous les sens. Cette énorme tumeur présentait supérieurement deux prolongements : l'un à droite, rjui était constitué par le tronc brachio-céphalique et le commencement de l'arlèie sous-clavière droite, l'un et 1 autre anévrismatiques; l'autre, à gauche, qui se portait

7 6/i ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

en arrière en contournant la trachée. L'artère carotide primitive gauche n'avait pas participé à la dilatation ; la limite de la tumeur était constituée par l'origine de l'artère sousclavière gauche (1), qui avait également été respectée. L'opération delà laryngotrachéotomie avait été pratiquée pendant la vie du sujet par l'incision du cartilage cricoïde et des deux premiers cerceaux cartilagineux de la trachée. La trachée était fortement comprimée par la tumeur dans les quatre cinquièmes de sa circonférence, c'est-à-dire dans toute la partie occupée par les cerceaux cartilagineux, plies en deux par lapressionlatéralequ'exerçaitsur eux l'anévrisme. Les trois tuniques artérielles constituaient la première portion de cetanévrisme, savoir, l'ampoule sphéroïdale, laquelle était formée aux dépens de l'aorte ascendante; et, comme j'ai eu l'occasion de l'observer un grand nombre de fois, cette portion simplement dilatée étaitremarquable par l'épaisseur de ses parois et par de nombreuses plaques ossiformes et cartilaginiformes. Par opposition, la portion de la poche qui appartenait à la deuxième formation présentait des parois extrêmement minces et une couleur ardoisée dans le prolongement gauche, lequel adhérait à la trachée dont les cerceaux étaient dénudés à son niveau ; d'autres parties de la poche présentaient une couleur ocrée ou brune. Toute la portion de l'anévrisme qui appartenait à la première formation était libre de caillots sanguins; toute celle qui appartenait à la deuxième formation était remplie par des caillots sanguins disposés en lamelles concentriques. Ces caillots étaient adhérents et sans altération dans la jîlus grantie partie de l'étendue de la poche ; mais leur couche externe était convertie en pulpe dans toute la portion de leur surface externe qui répondait à la couleur ardoisée des parois , couleur qui était le signe non équivoque d'une inflammation chronique et d'une imminence de rupture.

(i) J'ai déjà dit qu'il arrive souvent que l'origine d'une grosse artère établit la limite d'une poche ancvrismaie, sans doute à cause de la voie collatérale qu'elle fournit à la circulation.

Les limites entre la portion de la poche qui appartenait à la première formation et celle qui appartenait à la deuxième étaient marquées par un bord frangé, irrégulier, qui indiquait le point où cessaient les tuniques interne et moyenne. Le tissu artériel reparaissait dans le prolongement droit, qui répondait à l'anévrisrae par dilatation simple du tronc brachio-céplialique et du commencement de l'artère sous-clavière droite. Je ferai remarquer que la plupart des auteurs qui ont admis la théorie de Scarpa décrivent comme des anévrismes par rupture des tuniques interne et moyenne des poches anévrismales dans lesquelles ils font mention de plaques ossiformes, cartilagineuses, stéatomateuses; mais bien évidemment toutes ces altérations appartiennent exclusivement aux tuniques interne et moyenne, dont la présence est révélée par ces incrustations. Les kystes de deuxième formation sont tous celluloso-fibreux et ne présentent jamais ces sécrétions et incrustations (1).

Deuxième variété. — Sac à collet de deuxième formation. Dans le plus grand nombre des cas, les poches anévrismales secondaires ou par rupture sont des sacs à collet, c'est-à-dire des poches surajoutées à l'artère, dans laquelle elles s'ouvrent par un orifice plus ou moins étroit, circon-

(t) Pour compléter la description de ce fait, voici l'état des orifices des troncs qui naissaient de la convexité de l'aorte. Liberté parfaite de l'artère carotide primitive droite; liberté et perméabilité de l'artère sous-« clavière droite jusqu'à son orifice, qui est complètement oblitéré. Calibre naturel de ces deux vaisseaux et des branches qu'ils fournissent. Oblitération complète et rétrécissement de l'orificedelacarotideprimilivegauclie, laquelle naissait seule du kyste de deuxième formation. Calibre naturel et liberté parfaite de l'orifice de l'artère sous-clavière gauche. Il n'y avait pas d'hypertrophie du ventricule gauche du cœur. Ce sujet, sur lequel on n'avait aucun renseignement, avait évidemment succombé à la compression de la trachée par l'anévrisme. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit ailleurs (voyez Classe des rétrécissements et oblitérations), sur l'inutilité de la trachéotomie ou laryngo-trachéotomie, dans ce cas.

766 ANATOMÏE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

scrit par une espèce de diapliragme circulaire ou collet.

Ces sacs à collet de deuxième formation présentent deux sous-varlétés. Ainsi, tantôt ils naissent directement d'une artère saine, tantôt ils sont supportés par un anévrisme de première formation. Deux faits serviront de type pour ces deux dispositions.

Première sous-variété. — Sac a collet de deuxième Jormation implanté sur un auévrisme sphéroïdnl par dilatation de la crosse aortique. La dilatation de Taorte commençait au sortir du cœur, immédiatement au-dessus du point où elle est croisée par Fartère pulmonaire, et finissait au niveau du cordon fibreux qui remplace après la naissance le canal artériel du fœtus. Sa forme était très régulièrement sphéroïdale; son calibre était cinq à six fois celui de faorte normale; les trois troncs qui naissaient de la convexité de la crosse aortique étaient dans leurs rapports naturels.

Cette tumeur sphéroïdale était surmontée par deux autres tumeurs : l'une, antérieure et droite, située derrière les cartilages des première et deuxième côtes droites, était implantée sur la tumeur sphéioïdaleparunesortede pédicule étroit : c'était un kyste de deuxième formation ; fauire, postérieure et gauche , se présentait sous laspect d'un anévrisme périphérique par bosselure, et par conséquent d'un anévrisme de première formation fortement adhérent à la bronche gauche dans laquelle il s'était ouvert.

La surface intérieure de la poche sphéroïdale par dilatation était libre de caillots sanguins ; elle était parsemée de plaques cnrtilaginiformes proéminentes, séparées par dessillons irréguliers. Chacun des orifices des trois troncs qui naissent de la convexité de Taorte présentait une dilatation infundibulifnrme, au-dessus de laquelle ils prenaient leur calibre naturel. Cette poche, dont les parois avaient une épaisseur plus considérable que dans l'état normal, était constituée par les trois tuniques.

La tumeur ou poche secondaire antérieure s'ouvrait

dans la poche spliéroïdale [)ar un orifice étroit ou collet, lisse, régulièrement annulaire, fait comme par emportepièce. Cette poche, dont les parois étaient ceilulosofibreuses et qui appartenait tout entière à la période do deuxième formation, était tapissée par des caillots sanguins lameileux, très adhérents. Le collet du sac, qui est lisse et régulièrement annulaire, est formé par la dnplicature des deux membranes internes. Vues du côté de la poclie sphéroïdale , ces deux membranes du collet se continuent avec les membranes internes des parois de cette poche; vues du côté de la poche secondaire, les deux membranes interne et moyenne font défaut et se terminent brusquement en formant une bride circulaire ou collier; si bien que la poche du kyste est réduite à la membrane externe, 11 était curieux de rapprocher cette poche antérieure, ou kyste de deuxième formation, de la poche postérieure que j'ai dit se présenter sous l'aspect d un anévrisme périphérique en bossehjre. Effectivement, cette poche postérieure n'était qu'un sac en bosselure assez étendu, dont l'ouverture était plus considérable que le fond. Elle était constituée par les trois tuniques, comme l'anévrisme sphéroïdal , excepté dans son fond qui était adhérente la bronche gauche. Là les trois tuniques manquaient à la fois, et la poche s'ouvrait largement dans la bronche gauche. L'ouverture de communication était rétréciepar les débris des cartilages trachéaux, corrodés, fracturés, nécrosés; la membrane muqueuse correspondante était gangrenée.,.. Chose remarquable! la paroi opposée de la bronche était également gangrenée, ce qui tient à ce que les deux parois de la bronche avaient été fortement appliquées l'une contre l'autre et presque également comprimées par elles (1).

(i) Le même phénomène a été observé pour l'œsophage, je veux dire que les deux parois opposées ont été trouvées gangrenées dans une pièce présentée à la Société anatomique par M, Leudet , son vice-président annuel.

Il est singulier de voir que ce soit un ane'vrisme de première formation ou par dilatation qui se soit perforé, et non Tanévrisme de deuxième formation situé en avant (1).

Deuxième sous-variélé. — Sac à collet de deuxième formation implanté sur une artère saine. Cette sous-variété, qui est extrêmement fréquente, se présente sous l'aspect d'un sac kysteux plus ou moins considérable, plus ou moins régulier, accolé à une artère qui n'offre d'ailleurs aucune dilatation ; on ouvre cette artère du côté opposé à la tu-

(l) Encore un exemple de la sous-variété que je décris: il a pour sujet un ânévrisme de la portion ascendante et de la portion horizontale de la crosse de l'aorte, proéminant à droite du sternum. C'était une vaste ampoule ovoïde ou sphéroïdale qui commençait brusquement à un pouce audessus de l'origine de l'aorte et finissait non moins brusquement à quelques millimètres au-dessous de l'origine de l'artère sous-clavière gauche. Cette poche était parsemée de plaques ou lamelles osseuses, très irrégulières dans leur forme et dans leurs dimensions, les unes très petites, les autres très considérables, parfaitement lisses à leur surface interne, anguleuses à leur circonférence, quelques unes perforées. Ces lamelles ou plaques, très rapprochées par leur circonférence, constituaient comme une coque osseuse composée d'une multitude de pièces réunies et articulées entre elles par du tissu fibreux qui remplissait leurs intervalles.

Cette poche anévrismale, de laquelle naissaient de la manière accoutumée les trois troncs de l'aorte ascendante, était de première formation; on y reconnaissait les trois tuniques artérielles. 11 n'y avait pas de caillot sanguin dans sa cavité.

De sa partie antérieure et par un pédicule étroit naissait une autre poche à parois minces et membraneuses qui répondait à la partie latérale droite du sternum, et qui adhérait intimement au cartilage de la deuxième côte droite et aux muscles qui remplissent les deux premiers espaces intercostaux. Ce cartilage était en partie usé, détaché à la fois et du sternum et de la portion de côte correspondante, et faisait partie intégrante de la poche dont les parois étaient d'ailleurs très minces, membraneuses, sans aucune plaque calcaire. Le fond de cette poche contenait un caillot lamelleux altéré, comme décomposé, à peine adhérent. La perforation de la poche n'aurait pas tardé à se produire. L'orifice de communication entre les deux poches était poufi,vu d'un collet circulaire, constitué par la duplication des deux membranes internes, et se terminait brusquement du côté du sac secondaire.

DIXIÈMR GLASSK. DES DILATATIONS. 769

meur, et l'on trouve une perte de substance ordinairement régulière, comme si un fragment plus ou moins étroit de la circonférence du vaisseau avait été enlevé par un emportepièce : on dirait d'une véritable perforation. Du reste, la disposition des collets est exactement la même que dans la première sous-variété, c'est-à-dire qu'elle est constituée par une duplicature des deux membranes internes.

J'ai fait représenter (1), sous le titre d'anéviisme latéral de l'artère carotide primitive^ un cas qui peut être considéré comme le type de cette deuxième sous-variété. On voit, sur la figure 2, l'artère carotide primitive ouverte par son côté antérieur , communiquant par une ouverture elliptique faite comme par un emporte-pièce, avec une poche anévrismale ovoïde, oblongue, du volume d'un œuf de pigeon, appliquée contre le côté postérieur de cette artère, et se prolongeant en haut derrière les artères carotides interne et externe, et les branches thyroïdienne, linguale et faciale. La perforation elliptique est située à 4 ou 5 millimètres au-dessous du point de bifurcation de l'artère carotide primitive. L'adhérence de la tumeur avec le côté externe et postérieur de l'artère carotide primitive, et avec le côté interne de la veine jugulaire interne, était telle, qu'il aurait fallu entamer le sac ou les vaisseaux pour les séparer complètement. Le nerf pneumogastrique, intermédiaire à l'artère carotide primitive et à la veine jugulaire interne, confondu avec la poche, était atrophié, réduit à quelques filaments éparpillés, et dépouillé de son névrilème, qui avait été détruit par l'usure. Du reste, l'artère carotide primitive était dans l'état le plus naturel, et la circulation ne devait y éprouver aucun obstacle.

La figure 2', qui représente la poche anévrismale ou» verte par son côté postérieur, met en évidence : 1° les con-

(i) Anatomie pathologique, avec planches, XI/ livraison, pi. III, fig, 2 et ■^', texte p. 6 et 7.

délions stratifiées très denses (jui tapissent la poche et qui rétrécissent singulièrement sa cavité; 2° l'orifice de communication de fartère avec la poche. Le sac était d'ailleurs celluleux , et ne présentait pas le moindre vestige de tissu artériel; la circulation se faisait parfaitement dans les carotides interne et externe, qui avaient conservé leur calibre ordinaire.

La description qui précède donne une idée parfaitement exacte de Tanévrisme latéral, ou sac à collet de deuxième formation, dont les exemples ne sont pas rares, surtout à 1 aorte.

Cet anévrisme latéral est certainement le plus favorable de tous à la doctrine de Scarpa ; mais la filiation des faits m'a conduit à admettre que l'anévrisme latéral par rupture débute constamment par un petit anévrisme latéral, ou anévrisme kysteux par dilatation, dont les membranes interne et moyenne sont promptement usées par un travail morbide: la preuve , c'est que ces anévrismes latéraux par rupture sont tous pourvus d'un collier ou collet formé par la duplicature des membranes internes.

L'exemple suivant, que j'ai sous les yeux, complète la description du sac anévrismal par rupture. Sur un individu mort dans mon service, en août 1851, avec deux anévrismes de l'aorte, dont l'un occupait la portion ascendante de la crosse aortique, et l'autre l'aorte descendante au niveau des six dernières vertèbres dorsales, l'un et l'autre reconnus pendant la vie, j'ai observé : 1° Que l'anévrisme formé par la partie ascendante de la crosse de l'aorte était un anévrisme mixte, c'est-à-dire formé en partie parla dilatation des trois tuniques artérielles, et en partie par la tunique celluleuse toute seule ; celle-ci soutenue par des tuniques adventives : la ligne de démarcation entre les deux portions de cette tumeur n'était pas très nettement tranchée, les membranes interne et moyenne se terminant comme en mourant et par un bord irrégulièrement frangé. 2° L'ané-

vrisme formé aux dépens de la partie inférieure de l'aorte thoracique se présentait sous l'aspect d'une très volumineuse tumeur située derrière l'aorte, qu'elle soulevait fortement, et dont elle paraissait tout à fait indépendante. On aurait dit que le cylindre aortique, qui bridait la tumeur et la divisait en deux moitiés latérales à peu près égales, était parfaitement sain. Mais ayant ouvert longitudinalement l'aorte par sa paroi antérieure ;, j'ai vu sur la paroi postérieure une perforation elliptique, comme par emporte-pièce, à grand diamètre transversal. Cette perforation conduisait dans une vaste poche anévrismale qui adhérait intimement aux vertèbres et aux côtes, lesquelles faisaient partie de sa cavité. L'ouverture de communication entre l'aorte et la poche anévrismale existait à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de cette poche (1), laquelle était accolée à l'aorte dans toute sa hauteur, c'est-à-dire dans une étendue de 18 centimètres. J'ai pu séparer la poche de l'artère dans l'espace de 15 centimètres, mais cela m'a été impossible sans solution de continuité, dans une hauteur de 3 centimètres, immédiatement au-dessous de la perforation. Il était de la dernière évidence que, dans toute son étendue, la face postérieure de l'artère commençait à faire partie de la poche anévrismale, en sorte que si le malade eût vécu, il n'aurait pas été impossible que le kyste se fût ouvert dans l'aorte à une petite distance au-dessous de la perforation elliptique primitive. La circulation se taisait parfaitement dans l'aorte thoracique, qui était d'ailleurs dans l'état le plus complet d'intégrité.

Le collet du sac était formé par la duplicature des mem-

(i) Il est constant de voir la poche se développer beaucoup plus dans le sens de la circulation du sang artériel que dans le sens opposé. Ainsi, l'anévrisiîie latéral de la carotide primitive s'était beaucoup plus de'veloppé en haut qu'en bas, par la même raison que l'ane'vrisme latéral de l'aorte s'était plus développé qu'en haut.

772 ANAlOMIE PATHOLOGIQUE GÉNKHALE,

branes internes ; les corps des vertèbres qui faisaient partie tle la pocbe anévrismale étaient corrode's et comme creusés en gouttière à leur partie moyenne. Les espèces de plateaux osseux qui supportent les disques intervertébraux avaient été respectés, ainsi que ces disques. Il y avait destruction des extrémités postérieures des quati'e dernières côtes, lesquelles, par conséquent, étaient complètement séparées des vertèbres. Les nerfs intercostaux correspondants étaient atrophiés ou détruits par une espèce d'usure.

Les variétés et sous-variétés del'anévrisme de deuxième formation ou par rupture étant bien établies, je vais décrire d'une manière générale l'anatomie patbologique de cet anévrisme.

Or, tous les sacs anévrismaux de deuxième formation, qu'ils fassent suite, sans ligne de démarcation, au sac primitif, qu'ils se présentent sous la forme de sacs à collet, présentent à considérer: 1" les caillots sanguins; 2" les parois du sac.

1° Des caillots sanguins.

Les caillots sanguins jouent un rôle important dans les anévrismes. Nous avons vu que ces caillots sanguins n'étaient pas étrangers à la première période, ou période de dilatation des anévrismes; si bien que la présence de caillots sanguins adhérents dans les anévrismes par dilatation m'a paru devoir constituer une sous-espèce ; mais ils n'apparaissent, dans l'anévrisme par dilatation, que lorsqu'une inflammation s'est emparée de ses parois, tandis qu'il n'existe pas un seul exemple d'anévrisme de deuxième formation sans caillots. On pourrait donc, à la rigueur, sous le point de vue des caillots sanguins, distinguer d'une manière générale les poches anévrismales en celles qui sont exemptes de caillots, ce sont les anévrismes qui appartiennent h la première période, et en celles qui sont avec

caillots , ce sont les anévrismes qui appartiennent à la deuxième période.

C'est donc dans les poches anévrismales de seconde formation qu'on peut étudier les caillots dans toute leur plénitude. Nulle part le sang coagulé et les divers aspects qu'il peut revêtir ne se présentent dans des conditions aussi favorables pour l'observation. Ces caillots existent sur tous les points de la surface interne de la poche de deuxième formation ; et dans les poches anévrismales composées, c'est-à dire dans celles qui sont formées en partie par dilatation, en partie par rupture, les limites de la rupture sont exactement indiquées par les limites des caillots sanguins ; toute la partie simplement dilatée de l'artère en est exempte, à moins qu'elle n'ait été le siège d'une inflammation.

Quelquefois les caillots sanguins remplissent entièrement la poche anévrismale de deuxième formation; le plus souvent ils ne la remplissent qu'incomplètement, une partie plus ou moins considérable de la poche servant encore à la circulation. Du reste, ils se moulent exactement sur la poche anévrismale, et par conséquent sont convexes du côté qui répond à la poche anévrismale, concaves du côté de Taxe de l'artère. La surface interne du caillot présente une surface très régulière, qui a pu faire croire à l'organisation de la couche interne de ces caillots.

Pourquoi ces caillots sanguins? On supposait que la formation des caillots sanguins était due à la stase du sang dans les poches anévrismales, et l'on disait : Les caillots sanguins ne se forment pas dans les vaisseaux simplement dilatés, parce que la circulation est encore libre dans les parties qui sont le siège de la dilatation; mais ils se forment dans l'anévrisme par rupture à cause de la stase. Mais la cause qui préside à la formation des caillots sanguins dans les anévrismes est la même que celle qui préside à la formation des caillots sanguins dans tous les con-

duits vasculaires, à savoir, i'inflammation adhésive; et voilà pourquoi on trouve si souvent des caillots sanguins dans les anévrismes par dilatation pure et simple, lorsqu'il s'y produit quelque érosion, érailleraent ou fissure : ces caillots obturateurs des anévrismes représentent les caillots obturateurs des piqûres faites à une artère, et constituent comme dans ce dernier cas un moyen provisoire de guérison.

Etat des caillots sanguins dans les anévrismes. Les caillots sanguins dans les anévrismes sont constamment disposés en coucbes stratifiées ou lamelles superposées à la manière des feuillets d'un livre, ou des couches du corps ligneux; ces coucbes ou lamelles sont d'épaisseur, de coloration et de consistance diverses, preuve bien manifeste qu'elles ne sont pas contemporaines et qu'elles se sont formées successivement. Ces lamelles présentent des stries linéaires qui sont très régulièrement disposées à la manière de feuilles de fougère. Quand l'anévrisme est constitué par une poche régulière, il n'y a qu'un seul système de lamelles ou couches concentriques; quand il existe dans une poche anévrismale plusieurs compartiments déterminés par des rétrécissements et des bosselures , il y a autant de systèmes de couches concentriques qu'il y a de bosselures, et ces systèmes de couches concentriques se groupent^utour du caillot principal dont ils sont en quelque sorte des appendices. Les lamelles, ai-je dit, ne sont pas contemporaines; les plus cohérentes sont les plus anciennes, ce sont celles qui avoisinent les parois de la poche; les moins cohérentes sont les plus centrales.

Ces lamelles sont d'autant plus adhérentes entre elles qu'elles sont plus voisines des parois du sac anévrismal L'adhérence de la lamelle qui est contiguë aux parois de la poche anévrismale avec le sac est tellement intime , qu'il arrive bien souvent qu'en enlevant le caillot de l'anévrisme, cette lamelle, et quelquefois plusieurs lamelles.

DIXIÈME CLASSIi. DES DlEATATlOiNS. 77 5

se détachent )d1iis facilement du caillot (jue de la poche anévrismale elle-niême; et comme ces lamelles fibrineuses anciennes, desséchées, décolorées, jaunes, élastiques, ont quelque analogie avec la membrane projDre des artères, il n'est pas étonnant que quelques observateurs aient pu croire que les poches anévrismales par rupture, formées soit par la membrane celluleuse, soit par les tissus ambiants, aient subi une transformation en tissu propre des artères. Tous les faits que j'ai observés sont en opposition avec cette manière de voir.

L'adhérence des caillots au sac et des lamelles des caillots entre elles n'est pas vitale ; elle est la conséquence des propriétés physiques du sang coagulé.

Les caillots des poches anévrismales me paraissent destinés à protéger les parois artérielles contre le choc direct du sang, et par conséquent à prévenir leur rupture; ils font véritablement l'office d'un mastic protecteur. C'est donc à tort qu'on a prétendu que les caillots sanguins concouraient par leur présence à accélérer la rupture des poches anévrismales, car les caillots sanguins ne sont pas susceptibles d'une altération spontanée; ils ne s'altèrent que par suite de sécrétions morbides qui s'opèrent asse^ souvent dans les parois delà poche anévrismale; et ils restent adhérents, durcissant toujours, tout le temps que ne s'opère pas cette sécrétion qui est ordinairement purulente.

Les caillots sanguins se détachent assez souvent des parois de l'anévrisme, et ce décollement peut tenir à plusieurs causes. Le plus ordinairement il est la conséquence d'un travail inflammatoire qui s'empare des parois de la poche anévrismale, d'où résulte une sécrétion purulente liquide, quelquefois concrète, qui, s'imbibant dans les couches superficielles du caillot, les ramollit et leur donne un aspect pultacé. Dans quelques cas, cette sécrétion purulente, étant considérable, se réunit en un foyer purulent

intermédiaire aux parois de la poche anévrismale et au caillot. Ce foyer purulent a pu s'ouvrir spontanément ou être imprudemment ouvert par une main téméraire, sans que Thémorrhagie ait été foudroyante, le caillot faisant l'office d'une soupape mobile, d'un obturateur. Une autre cause du décollement du caillot qui est particulière aux anévrismes de première formation, c'est l'altération plâtreuse, stéatomateuse , crétacée, qui se produit dans les deux membranes internes. Dans ces deux cas, le caillot se décolle du centre vers la circonférence.

Un autre mode de décollement du caillot sanguin se fait de la circonférence au centre; il résulte du clioc du sang en circulation contre la circonférence du caillot. Une fois qu'un des points de cette circonférence a été entamé, le sang s'infiltre entre le caillot et la paroi du vaisseau, et finit tôt ou tard par décoller ce caillot en entier. Il n'est pas impossible qu'un caillot complètement décollé, chassé par le sang, ne s'arrête dans tel ou tel point du système artériel et ne détermineles accidents qui résultent de l'oblitération d'une artère.

Il n'est pas rare de voir le sang se dévier, parce qu'il trouve plus de facilité à pénétrer entre les lamelles des caillots sanguins qu'entre les parois de la poche et le caillot sanguin lui-même. Alors il s'établit une circulation très incomplète au milieu de ces caillots. Presque toujours cette circulation n'est que momentanée; le sang se coagulant et constituant un foyer sanguin pour suivre bientôt une autre direction. C'est alors qu'on trouve des caillots sanguins nouveaux au centre des caillots anciens.

Aussitôt que les parois de la poche anévrismale sont directement soumises au courant sanguin, elles résistent bien difficilement à ce choc continu, saccadé, incessant, et la rupture est imminente.

Les caillots sanguins s'organisent-ils dans les anévrismesPLes caillots sanguins sont-ils susceptibles d'une alté-

ration spontanée? Double question sur laquelle je vais dire quelques mots.

Assurément si les caillots sanguins devaient s'organiser quelque part, ce serait dans les poches anévrismales, car jamais le sang coagulé ne peut se trouver dans des circonstances d'organisation plus favorables. Or les caillots de sang ne s'organisent jamais, et cependant il y a bien certainement des poches anévrismales dont les caillots sanguins les plus voisins des parois artérielles datent de plusieurs années; car ils sont complètement décolorés, jaunes , élastiques comme le tissu jaune; mais jamais il ne se produit de vaisseaux dans leur épaisseur. Les caillots ne sont pas organisés, c'est de la fibrine cristallisée. Ils croissent par juxtaposition et nullement par intussusception; ils sont inaltérables par eux-mêmes. Je suis donc en cela d'une opinion tout à fait opposée à celle de Guattani, qui décrit comme appartenant aux caillots sanguins eux-mêmes des altérations qui sont le fait des parois artérielles. La preuve , c'est que cette altération s'observe constamment dans les couches extérieures du caillot, et en premier lieu dans la couche qui est contiguë au sac anévrismal : ces couches se morcellent, se réduisent en pulpe, se pénètrent de matière plâtreuse, stéatomateuse, de pus. Quant à la présence d'un sang récemment coagulé et du pus dans l'épaisseur du caillot, celle du sang s'explique très bien par la pénétration de ce liquide entre les lamelles, et celle du pus par les lois de la capillarité.

Je ferai remarquer, à l'occasion des caillots sanguins, que les poches anévrismales, soit de première, soit de deuxième formation, qui sont remplies de caillots sanguins, ne jouissent nullement du mouvement d'expansion ou d'ampiiation que l'on considère généralement comme le signe pathognomonicjue de l'anévrisnie, mais bien du mouvement de soulèvement, comme cela aurait lieu pour

une tumeur quelcdncjue située au-devant d'une artère intacte. L'adhérence intime du caillot à la poche anévrismale rend évidemment ce mouvement d'expansion impossible : qu'un seul mouvement d'expansion dans la poche ait lieu, et cette adhérence serait détruite, car le caillot ne peut pas participer à ce mouvement d'expansion. Le décollement se produit par un mécanisme analogue à celui par lequel le placenta se détache de lutérus par le fait de la contraction de cet organe. L'expansion ne peut exister que pour la portion de la circonférence de la poche anévrismale qui n'est pas remplie par les caillots sanguins. Cela posé sur les caillots sanguins, étudions maintenant les parois de la poche anévrismale de deuxième formation.

2" Des parois de la poche anévrismale de deuxième formation.

De ce qui précède, il résulte qu'on peut réduire à quatre catégories les aspects divers sous lesquels se présentent les poches anévrismales :

Première catégorie. Poche anévrismale par dilatation pure et simple, sans éraillement, sans inflammation, sans caillots.

Deuxième catégorie. Poche anévrismale par dilatation, avec éraillement, avec inflammation, et par conséquent avec caillots.

Troisième catégorie. Poche anévrismale constituée en partie par dilatation, en partie par usure ou l'upture des deux tuniques internes, et même des trois tuniques, les tissus ambiants envahis constituant alors dans la région complètement usée ou rupturée les parois de la poche.

Quatrième catégorie. Poche anévrismale exclusivement constituée par la tunique celluleuse et par les tissus ambiants.

La troisième catégorie appartient en partie, et la qua-

trlème en totalité, aux poches anévrismales de seconde formation.

Or les faits démontrent, contrairement à Topinion de Scarpa, qu'à l'exception d'un petit nombre d'anévrismes kysteux qui sont la suite d'un travail morbide développé dans l'épaisseur des parois artérielles (anévrismes kysteux stéatomateux), le point de départ de toute poche anévrismale est la dilatation.

Traitons, pour ne plus y revenir, la question de l'anévrisme kvsleux stéatomateux, dont l'existence est encore contestée, et qui, d'après ma manière de voir, serait le seul anévrisme faux primitif.

anévrismes kysteux stéatomateux. Corvisart, cherchant à expliquer la formation des anévrismes faux de laorte (1), rapporte deux faits qui lui paraîtraient devoir conduire à une explication satisfaisante de ces anévrismes, s'ils étaient étayés d'un assez grand nombre de faits analogues. Le fait principal est celui-ci :

Sur un sujet, Corvisart trouva à la partie antérieure de la courbure de l'aorte une petite tumeur de la grosseur d'une noix, de couleur noirâtre, qu'il prit au premier aspect pour un ganglion bronchique engorgé, mais qui n'était autre chose qu une poche fibreuse ou kyste renfermant une substance moins résistante que le suif, et d'une couleur rouge foncée , assez semblable d'ailleurs aux caillots de sang anciennement formés qui adhèrent aux parois des poches anévrismales. Ce kyste ne communiquait pas avec la cavité de l'aorte.

« 11 n'est pas douteux , dit Corvisart, que, si l'individu avait vécu assez longtemps, la communication se serait établie, que le sang aurait pu passer librement dans la cavité de ce kyste, subitement transformé en tumeur sanguine.

(i) Traité des maladies du cœur, p. 325.

780 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉflALE.

« S'il en était ainsi, ajoute Corvisart, ces anévrismes, au lieu de se développer de dedans en dehors par la dilatation d'une ou de toutes les tuniques artérielles, se formeraient au contraire de dehors en dedans par une sorte d'érosion, d'usure, et même de mort (1). »

J'ai eu occasion d'observer deux faits qui me paraissent tout à fait favorables à l'idée de Corvisart, et qu'on pourrait considérer comme des degrés plus avancés de l'altération qu'il a décrite.

Premier fait. J'ai trouvé sur l'aorte descendante thoracique d'un sujet une tumeur du volume d'un demi-œuf de pigeon , dont la surface était comme marbrée de points noirs (absolument comme celle de Corvisart). A l'intérieur, le vaisseau ne présentait aucune trace de cette tumeur extérieure, La membrane interne, épaissie, cartilagineuse, servait de barrière; cette membrane était perforée de deux petits trous faits comme par emporte-pièce, pouvant admettre l'extrémité renflée d'un stylet de trousse. Ces trous établissaient une communication facile entre la cavité du vaisseau et le kyste formé par la tumeur, kyste rempli par vme matière pultacée brunâtre, au miheu de laquelle se voyaient quelques concrétions ossiformes. Les parois de cette poche étaient celluleuses ou plutôt fibreuses, mais si ténues, que le moindre effort aurait suffi pour les déchirer. Point de vestige de membrane propre de l'artère. C'était aux dépens de cette membrane propre que semblait formée la matière du kyste. Les concrétions ossiformes en étaient probablement les débris. D'autres altérations qui existaient le long de l'aorte donnaient en quelque sorte la clef du mode de formation de cette poche. Ainsi

(i) Corvisiirt pensait que ces kystes étaient formés en dehors de l'artère et seulement appuyés sur l'artère; il dit, en effet, page SaS : « La » poche anévrismale, au lieu d'être fournie par une ou plusieurs tuniques » arte'rielles dilatées, serait formée en totalité par une poche membra- » neuse, fibreuse, adhérente, mais étrangère aux tuniques de l'artère. »

on voyait en dehors de jDlaques ossiformes une matière pultacée, crétacée, très abondante, qui débordait ces plaques en tous sens; dans quelques points, la membrane interne, qui n'avait pas subi la transformation cartilagineuse, était soulevée et sur le point de se déchirer; ailleurs elle était détruite, et le foyer stéatomateux communiquait librement avec la cavité du vaisseau. Certes , voilà un mode de formation d'anévrisme dans lequel il est bien évident que la production de la poche précède l'entrée du sang.

Deuxième fait. J'ai fait représenter, XVIP livr,, pi. 4, un fait d'anévrisme hypertrophique du ventricule gauche avec dilatation de la portion ascendante de la crosse de Taorte, depuis la valvule sigmoïde jusqu'à l'origine du tronc brachio-céphalique, dilatation qui s'accompagnait de la présence d'un très grand nombre de plaques ossiformes. De cet anévrisme par dilatation de l'aorte naissaient trois tumeurs anévrismales circonscrites, dont la formation ne peut pas se rapporter au mécanisme ordinaire de la production des poches secondaires des anévrismes.

En effet, les poches secondaires des anévrismes, qui naissent ordinairement d'une artère dilatée, ne communiquent avec l'aorte que par une seule ouverture plus ou moins étroite; mais ici ces poches anévrismales sur-ajoutées communiquaient avec la cavité de l'aorte par plusieurs pertuis irréguliers: la poche n» 1 s'ouvrait dans l'aorte par deux orifices inégaux; la poche n° 3 s'ouvrait par trois orifices également inégaux. Ces poches, d'aspect cellulosofibreux, étaient tapissées par un caillot stratifié peu épais et adhérent, et contenaient au centre des caillots pultacés sans adhérence.

Je conclus qu'un certain nombre d'anévrismes primitifs se développent de la manière indiquée, ou plutôt soupçonnée par Corvisart, et, par conséquent, que l'anévrisme

kysteux stëatomateux est essentiellement un anévrisme faux primitif.

Mais il faut bien distinguer ces anévrismes kvsteux stëatomateux des anévrismes la térauxordinaires par dilatation, qui ne dépassent pas, en général, le volume d'une noix, et que Hodgson(l)a considérés comme un mode de guérison spontanée des anévrismes. Je ne doute pas qu'il n'en soit ainsi dans un certain nombre de cas; mais ce qui est certain , c'est que les petits kystes anévrismatiques nucif ormes de l'aorte sont peut-être, de tous les anévrismes, ceux qui sont le plus susceptibles d'érosion et de perforation par leur sommet, lorsque ce sommet est le siège d'un travail morbide. Ce sont ces petits anévrismes, en forme de kystes réguliers, lesquels naissent par une espèce de pédicule, soit de la concavité, soit de la convexité, soit de la face postérieure de la crosse de l'aorte, qui deviennent adhérents, soit à la trachée, soit à une bronche, soit à l'œsophage, soit au poumon, et qui se rompent si souvent, sans qu'il ait été possible de soupçonner leur présence par aucun symptôme, par le moindre trouble dans l'exercice des fonctions de la respiration et de la circulation.

Dans d'autres cas, ces petits anévrismes latéraux qui appartiennent, dans leur première période, aux anévrismes par dilatation, devenus le siège d un travail d'érosion dans leurs tuniques interne et moyenne, et soutenus d'ailleurs par des tuniques adventives, passent tout de suite à la deuxième période, et donnent lieu à ces poches anévrismales latérales si considérables qu'on trouve accolées à l'artère, et qui communiquent avec elle par une ouverture étroite faite comme par emporte-pièce (2).

(i) Hotlgson {^Traité des maladies des artères et des yet/ies, Paria, i8ig) considère à tort, selon moi, les deux faits de Corvisart comme des exemples d'anévrisiues guéris. 11 ajoute même que « le procédé curatil avait eu » bien plus d'extension dans les cas cités par cet observateur que dans « aucun de ceux qu'il a eu l'occasion d'examiner lui-même. «

(2) N'oublions pas qu'assez souvent les petits anévrismes kysteux nuci-

Cela posé sur les anévrismes kysteux stéatomaleux, et sur les petits anévrismes kysteux ordinaires, étudions les caractères anatoniiques des sacs anévrisinatiques de deuxième formation.

Je l'ai déjà dit, tous les sacs anévrismatiques par lupture ne sont pas des sacs à collet, de même que tous les sacs anévrismatiques à collet ne sont pas des anévrismes par rupture. Nous avons vu que les sacs périphériques sphéroïdaux, de même que les sacs latéraux de première formation ou par dilatation, sont ordinairement des sacs à collet.

Les sacs anévrismatiques de deuxième formation, qui ne sont pas des sacs à collet, sont ceux dans lesquels la rupture ou l'usure des membranes interne et moyenne s'étant produite dans une certaine étendue, et, par conséquent, la poche anévrismale étant réduite à la membrane celluleuse sur une grande surface;, la portion de poche qui est privée des membranes interne et moyenne fait suite à la portion de poche constituée par les trois membranes dilatées, sans ligne de démarcation sensible. Il y a, dans la même poche, association de l'anévrisme de première formation et de Tanévrisme de deuxième formation ; dans ce cas, on voit les membranes interne et moyenne plus ou

formes naissent d'un anévrisme périphérique , et que ce sont ces ky.>tes qui deviennent adhérents aux parties voisines et qui se rompent.

C'est ce qui avait lieu dans le cas suivant : Sur un sujet mort d'hémoptysie foudroyante, j'ai trouvé la source de cette hémorrhagiedans un anévrisme par dilatation avec plaques ossiformes delà partie ascendante delà crosse aortique; or de la partie la plus élevée de cette poche anévrismale, à côté du tronc brachio-céphalique , naissait un prolongement kysteux qui venait adhérer fortement à la partie antérieure de la trachée, avec laquelle il semblait se confondre. La trachée ouverte en arrière a présenté une assez large ouverture à 3 centimètres (un pouce environ) au-dessus de sa bifurcation. Ce petit anévrisme kysteux, qui était constitué par les trois tuniques, communiquait avec la grande poche anévrismale par une ouverture circulaire ; il était rempli de caillots sanguins et s'était ouvert par son sommet.

moins altérées, se terminer comme en mourant et d'une manière très irrégulière , par un bord frangé , déchiqueté. Il est toujours facile, par la dissection, de reconnaître les points de la poche sur lesquels les deux membranes internes marquent complètement.

Règle générale : on ne trouve jamais de tissu jaune , de plaques ossiformes, cartilagineuses, de sécrétion stéatomateuse, dans les sacs anévrismatiques de deuxième formation; et, sous ce rapport, je dois dire qu'il faut bien se donner de garde de prendre les lamelles sanguines, décolorées, jaunes, cohérentes, très adhérentes, qui tapissent les parois de la poche, pour le tissu jaune des artères.

Les sacs anévrismatiques à collet de deuxième formation sont ceux qui naissent d'un point très circonscrit du sac de première formation : en un mot, il faut que l'artère cède dans un espace très limité, et que l'anévrisme de deuxième formation soit un sac latéral.

Dans tous les sacs à collet de deuxième formation, le collet est parfaitement régulier, et formé par un repli des membranes interne et moyenne de l'artère , qui se réfléchissent sur elles-mêmes pour cesser abruptement d'une manière régulière ou irrégulière après cette réflexion. Il y a donc cette différence entre le collet des sacs anévrismatiques de première formation et le collet des sacs de deuxième formation, que dans les premiers le collet est constitué par un repli de toute l'épaisseur de l'artère, tandis que dans les sacs de deuxième formation le collet est constitué par les deux tuniques internes seulement.

TiCS anévrismes avec rupture des membranes interne et moyenne sont donc des sacs secondaires , jamais des sacs primitifs, et ces sacs secondaires peuvent être multiples.

Peut-il y avoir des sacs tertiaires? Oui , si la poche anévrismale secondaire présente sur un point de sa surface assez de résistance pour permettre la formation d'un autre

collet; mais je ne vois guère que le cas où la poche anévrismale secondaire se trouve engagée dans un cercle osseux ou fibreux. Ainsi, dans le cas d'anévrisme de la portion ascendante de la crosse de l'aorte, lorsque cette artère se dirige du côté du sternum , il n'est pas rare de voir : 1° une poche anévrismale de première formation ou par dilatation de l'aorte; 2° une poche anévrismale de deuxième formation intermédiaire à la première poche et au sternum auquel elle adhère, et 3" une deuxième poche anévrismale de troisième formation, présternale. ayant pour parois les muscles pectoraux ou la peau, et communiquant avec la poche sous-sternale par une ouverture étroite formée par le sternum seul , ou par les cartilages costaux et les muscles des espaces intercostaux.

Que deviennent les artères qui naissent dans le champ d'une poche anévrismale de deuxième formation ? Ces artères, qui ne tiennent plus au vaisseau dont elles émanent que par la membrane celluleuse, subissent toutes les conséquences de la distension illimitée qu'éprouve cette dernière membrane ; elles sont transportées à une distance plus ou moins considérable et finissent par n'avoir plus de communication à leur origine avec le tronc dont elles émanent. C'est ce qu'a parfaitement démontré M. le professeur Bérard aîné, dans une pièce qu'il a présentée à la Société anatomique: il s'agissait d'un anévrisme de l'aorte dans sa portion sous-diaphragmatique. Dans l'anévrisme de deuxième formation, les artères nées delà poche anévrismale sont constamment oblitérées à leur origine; mais elles restent parfaitement perméables dans leurs divisions et subdivisions. Nous avons vu qu'elles n'étaient pas toujours oblitérées à leur origine dans l'anévrisme de pre-^ mière formation avec caillots.

Du reste, la dilatation des artères collatérales qui naissent au-dessus et au-dessous de l'anévrisme est une con. séquence nécessaire de l'obstacle plus ou moins grand H. 50

786 ANÀTOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

qu'éprouve le sang à traverser la poche anévrismale et en raison directe et nécessaire de cet obstacle. Ce développement hypertrophique des artères collatérales est un des points pratiques les plus importants de Tanatomie pathologique des anévrismes; car il prépare les artères à se passer du tronc principal, dans le cas d'oblitération spontanée ou artificielle de ce tronc principal. Mais le développement des artères collatérales a surtout lieu après cette oblitération. Quant au rétrécissement de l'artère, immédiatement au-dessous de l'anévrisme, il est constant; on a même prétendu que les anévrismes de la crosse de l'aorte déterminaient un rétrécissement de tout l'arbre artériel.

Relativement à la constitution des sacs anévrismaux secondaires, identique au début, elle varie sans cesse à mesure que le sac anévrismal fait des progrès. Au début, la poche anévrismale secondaire est formée par la membrane celluleuse toute seule, doublée par les caillots sanguins qui se sont produits en même tem psqu'a eu lieu l'éraillemenl ou usure des membranes internes ; mais cette membrane cellueuse, lors même qu'elle aurait subi la transformation fibreuse, ne peut pas longtemps résister au chocdu sang, quelque protection qu'elle reçoive d'ailleurs des caillots sanguins adhérents.

Il y a, en effet, cette grande différence entreles anévrismes de première formation et ceux de deuxième formation, que les premiers peuvent rester longtemps stationnaires, tandis que les seconds n'étant pas organisés de manière à résister au choc du sang, font de continuels progrès, A moins qu'ds ne se perforent immédiatement. Or, ils se perforent immédiatement ou presqueimmédiateinent, lorsqu'ils ne sont pas soutenus par des tuniques adventives : ils s'accroissent indéfiniment au contraire, quand ils reçoivent des organes ambiants des moyens suffisants de [)rotection. Car les poches anévrismales de seconde formation ont la

faculté de s'emparer indistinctement , pour les user successivement et rapidement, de toutes les couches de parties qu'elles rencontrent sur leur passage, tissu cellulaire , membranes, muscles, nerfs, viscères, vaisseaux, cartilages , etc. Les os eux-mêmes subissent cette loi d éxosion successive et d'envahissement, à laquelle rien ne résiste.

Ainsi les muscles subissent toutes les transformations que détermine la distension. Ils s'atrophient , s'amincissent et s'étalent en membrane fîbrense.

Les nerfs, tiraillés, distendus, s'aplatissent, se rubanent, d'où les douleurs ({uelquefois très vives, les élancements , la névralgie. Ils finissent par s'atrophier, par disparaître complètement, d'où la paralysie qui succède à la névralgie (1).

Les veines aplaties sur une poche anévrismale finissent par s'oblitérer, d'où l'œdème (2) et le développement des veines superficielles. Telle l'oblitération des troncs veineux brachio-céphaliques, et de la veine cave supérieure dans certains anévrismes de la crosse de l'aorte. Les veines oblitérées finissent souvent par s'user et disparaître.

Bien plus, les artères elles-mêmes qui avoisinent un anévrisme, fortement comprimées, finissent par s'oblitérer et par être en quelque sorte absorbées par cet anévrisme. On dit même avoir vu des anévrismes se prolon-

(l) Une névralgie intercostale m'a deux fois mis sur la voie pour reconnaître un anévrisme de l'aorte tlioracique. L'atrophie des nerfs pneunjogastriques et des nerfs récurrents dans les anévrismes de la crosse de 1 aorte a frappé tous les observateurs. (Voyez planches 3* et 4", m* livraison, Anatomie pathologique, avec planches.) On lit, 2* page du texte: « Le nerf pneumogastrique gauche est réduit à une lame mince, « fibreuse; et dans l'éttniJue de quelques lignes, il m'a paru compléte- • ment interrompu, car je n'ai pu trouver vestijje de tissu nerveux. »

(2j J'ai cru une fois à une phlébite du membre inférieur dans un cas d'anévrisme commençant de l'artère poplilée.

788 ANATOMIE PATHOLOftlQUF. GÉNÉRALE.

géant derrière Tarière d'où elles émanaient, comprimer cette artère, an point de l'oblitérer; d'où la gnérison spontanée de Tanévrisme. J'ai déjà parlé d'un cas d'anévrisme latéral très considérable de l'aorte thoracique, né de la paroi postérieure de cette artère, par un orifice très étroit, anévrisme qui était comprimé entre les vertèbres et l'artère, celle-ci étant en quelque sorte à cheval sur la poche anévrismale, d'où l'aplatissement de cette artère et une gêne considérable dans sa circulation. Si le malade avait vécu, il n'eût pas été impossible que la poche anévrismale se fût ouverte dans l'aorte ; car cette poche, usée complètement dans la longueur de 3 centimètres, n'avait pour paroi à ce niveau que la paroi postérieure de l'artère dont la tunique cellulaire commençait elle-même à être entamée.

Les 05 sont usés parles anévrismes; ils le sont : 1° avant l'usure du périoste; 2° après la destruction du périoste. Il y a, dans l'un et l'autre cas, usure, érosion, sans pus, sans détritus, sans résidu. Il y a aspect de carie, et pourtant c'est toute autre chose que la carie. On dirait que les os se laissent corroder à la manière d'un corps inorganique, car ils ne réagissent pas; on ne rencontre aux limites aucune trace de travail inflammatoire ou autre, de travail d'élimination , de travail de circonscription. Mais pourquoi nous en étonner, lorsque nous voyons, à côté de l'usure des os, l'usure des parties molles se produire par le même mécanisme, sans réaction, sans inflammation, sans travail de circonscription, sans ulcération. La faculté ossivore, qui avait été donné aux anévrismes par les anciens, devrait donc s'étendre à toules les parties molles, à tous les tissus.

Cette usure ne tient donc nullement aux propriétés corrosives du sang, mais bien à la pression exercée par l'anévrisme sur les os, pression qui, interceptant l'abord des moyens de nutrition, a pour conséquence l'absorption moléculaire des tissus. Les poches î<névrismales se compor-

DIXIÈME CLASSE. DliS DILATATIONS. 789

tent, dans ce cas, comme les tumeurs fongueuses de la dure-mère par rapport aux os du crâne. Ce qui m'avait fait dire ailleurs que toutes les tumeurs pulsatiles qui se développent contre les ^.os produisaient le même phénomène; mais la pulsation ne me paraît même pas nécessaire pour ce résultat, il suffit d'une pression forte, continue, qui intercepte l'abord des moyens de nutrition. Tout le temps que la poche anévrismale n'adhère pas aux os, elle n'exerce sur eux aucune influence; mais lorsque l'adhérence est établie, lorsque l'impulsion de la poche se fait sentir directement sur les os, c'est alors que la destruction commence.

Ainsi, suivant la direction que suit l'impulsion du sang, tantôt les os sont superficiellement attaqués , et sur une grande surface, tantôt la pression se concentrant sur un point, les os sont profondément creusés comme par un emporte-pièce. J'ai vu un cas d'anévrisme latéral postérieur de l'aorte thoracique qui avait usé superficiellement et irrégulièrement le corps des deuxième, troisième, quatrième et cinquième vertèbres dorsales. L'usure était beau coup plus profonde sur la vertèbre qui répondait à la perforation de l'aorte, et qui par conséquent recevait plus directement l'impulsion du sang. Cette vertèbre était creusée d'avant en arrière comme on l'aurait fait par une très grosse vrille. Elle n'était pas tout à fait transpercée. Il restait encore la lame postérieure. M. Nélaton (1) a vu un anévrisme poplité qui s'était également creusé une cavité profonde dans l'épaisseur du tibia.

Il est constant que les disques intervertébraux et que les cartilages costaux et autres résistent bien plus que les os à l'envahissement des poches anévrismales, ce qui tient à leur souplesse élastique qui leur permet d'échapper plus longtemps à la pression. Généralement les vertèbres sont

(i) Pathologie chirurgicale, t. I", Affection des inTÈiiES.

790 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉWÉËALÉ.

usées sous forme de gouttières transversales, séparées par des plateaux formés par les disques intervertébraux, soutenus d'abord par des lamelles osseuses, lesquelles finissent par disparaître. Plus tard les disques eux-mêmes sU* bissent le même sort.

Une terminaison mortelle de l'anévrisme, c'est sa rupture. Cette terminaison peut avoir lieu aux trois périodes de développement des poches anévrismales ; mais elld s'observe bien plus fréquemment dans la période de formation secondaire ou tertiaire.

1" Rupture à la première période. Elle s'observe lorsque l'anévrisme n'est pas entouré de couches de parties qui puissent la protéger; ou bien dans le cas où la surface externe de l'anévrisme n'a pas été réunie aux parties voisines par inflammation adhésive. Ainsi j'ai vu un anévrisme périphérique de la portion ascendante de la crosse de l'aorte, largement ouvert par une fente transversale dans sa portion péricardique, immédiatement au-dessus^ du point où l'aorte est croisée par l'artère pulmonaire. Cette rupture ne s'explique que par une fragilité relative des trois membranes dans le point lacéré. La même chose peut arriver pour la portion d'artère aorte revêtue par la plèvre ou le péritoine, lorsque aucune adhérence ne s'est établie.

Lorsque les deux tuniques internes de l'artère sont seules fragiles, et que la membrane externe a conservé sa structure, son extensibilité, il arrive que les deux membranes internes s'étant rompues, celle-ci résiste, et alors le sang s'infiltre entre la tunique moyenne et la tunique externe pour constituer l'anévrisme dissécjuant de Laënnec. Or, le plus ordinairement, le sang infiltré entre la tunique celluleuse et la tunique moyenne va rompre la tuniqueexterne, à unedistanceplus oumoins grande, quelquefois très considérable, du point de départ. J'ai déjà dit qu'on avait vu une fois le sang infiltré rentrer dans la cavité

DIXIÈME CLASSE. DES DILA TA TIOINS. 791

de l'aorte par une seconde rupture des menjbranes internes.

2° Rupture à la période de transition. La rupture peut avoir lieu à ce moment précis où les deux tuniques interne et externe étant usées par distension, la tunique celluleuse, surprise en quelque sorte avant d'avoir pu contracter adhérence avec les parties voisines, et même avant que les caillots aient pu se solidifier complètement, est elle-même lacérée par le choc du sang. Qu'on ne croie pas que la rupture des poches anévrisraales n'arrive que dans le cas où elles ont acquis un très grand développement; ce sont au contraire les anévrismes les plus petits, les petits anévrismes kysteux latéraux de l'aorte dont le volume est à peine celui d'une petite noix, qui sont le plus susceptibles de rupture (1); il suffit que leur fond soit le siège d'un travail morbide de suppuration ou de destruction, et que l'inflammation se propage au tissu avec lequel il a contracté des adhérences. Il existe dans les cabinets de la Faculté plusieurs exemples de cette rupture des anévrismes kysteux : ici, c'est un petit anévrisme kysteux de l'aorte ouvert dans la trachée, un autre ouvert dans l'œsophage; là un anévrisme kysteux (probablement de première formation) né au niveau et aux dépens d'un sinus aortique ouvert dans les cavités gauches du cœur; ailleiu's c'est un autre anéviisme kysteux d'un sinus aortique sur le point de s'ouvrir dans l'artère pidmonaire, etc.

Z° Rupture à la troisième période. Mais il est beaucoup plus commun de voir la rupture se produire dans les sacs anévrismaux de deuxième ou de troisième formation ; et cette rupture est une conséquence nécessaire de l'usure de parois trop mal organisées pour résister au choc du sang artériel. Cette rupture n'a lieu ordinairement que dans un point; mais quelquefois elle a lieu dans deux

(î) Peut-être parce que le choc du sang se concentre en quelque sorte sur le fond du sac.

points: c'est lorsque la première perforation n'a pas suffi pour amener une hémorrhagie mortelle. Ainsi j'ai vu un anévrisrae hémi-périphérique de la convexité de l'aorte, surmonté par deux petits anévrismes kysteux, dont l'un s'était ouvert dans le médiastin et l'autre dans le parenchyme pulmonaire. Cette dernière rupture avait précédé l'autre, car le malade avait eu plusieurs héraoptysies.

Or la rupture, et par conséquent la communication accidentelle, peut avoir lieu : l°Dans le tissu cellulaire: c'est ce qui a lieu pour les anévrismes des membres, de l'artère poplitée, par exemple; pour l'aorte thoracique dans le tissu cellulaire du médiastin ; pour l'aorte abdominale ou l'artère hépatique, l'artère splénique, etc., dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, pour les artères cérébrales. 2» La rupture peut avoir lieu dans une cavité séreuse, dans la plèvre, dans le péritoine, dans la cavité de l'arachnoïde. 3° A la peau : tels les anévrismes des artères des membres, ou bien les anévrismes profondément situés devenus superficiels par suite de leur développement; tel l'anévrisme sous-sternal de la crosse de l'aorte. li° Rupture sur une surface muqueuse, dans une bronche ou une division bronchique, la trachée, l'œsophage. 5° Ce pourrait être dans une veine, ce pourrait être dans une autre aitère : tels les anévrismes kysteux qui, naissant au niveau d'un sinus de l'aorte, s'ouvrent dans l'artère pulmonaire; ce pourrait être dans l'artère même qui a donné naissance à l'anévrisme. 6° Ce pourrait être dans un parenchyme ; il est, en effet, assez fréquent de voir un anévrisme de l'aorte ouvert dans l'épaisseur du poumon , où le sang infiltré présente tous les caractères de l'apoplexie pulmonaire.

Mode de perforation de fanévrisine. La perforation spontanée ou rupture de l'anévrisme peut se faire suivant plusieurs modes :

i° Par lacération ou par distension , lorsque le tissu arté-

DIXlÈMi; CLASSE. DES DILATATIONS. 793

riel est devenu extrêmement fragile. C'est ce qu'on observe quelquefois dans la première période deTanévrisme, surtout quand Tarière dilatée n'est pas tapissée par des caillots sanguins. La rupture se fait par une sorte de fissure ou fente.

2° Par érosion, c'est-à-dire par usure, par atrophie progressive, sans suppuration, sans gangrène, sans résidu (1).

3° Par escarrijîcation. C'est ce qu'on observe surtout à la peau dans le cas d'anévrismes des membres, dans le cas d'anévrisme de la crosse aortique devenu sous-cutané : l'escarre peut être très considérable ou très limitée. La perforation par escarrification peut aussi se faire sur les membranes muqueuses. A l'escarrification je rapporte la perforation par ulcération, l'ulcération n'étant autre chose que le résultat d'une gangrène moléculaire.

4° Par suppuration. Soit que l'abcès se forme dans la cavité de la poche anévrismale entre la paroi artérielle et le caillot, ce qui est le cas le plus ordinaire; soit qu'il se produise entre la poche et la peau, mode de perforation dont il n'existe qu'un seul exemple.

La rupture de la poche anévrismale a pour conséquence ordinaire la mort par hémorrhagie foudroyante; cependant il n'est pas rare de voir des cas , même pour l'anévrisme de la crosse de l'aorte, dans lesquels le caillot, faisant soupape, obture momentanément l'ouverture, ajourne l'hémorrhagie , ou bien la rend moins rapidement foudroyante et quelquefois intermittente.

De la guérison spontanée des anévrismes.

L'anatomie pathologique, pour remplir complètement son but, doit non seulement faire connaître les phases diverses à travers lesquelles passent les lésions d'organes pour nous conduire à la mort, elle doit encore rechercher à l'aide de quels procédés se produisent les guérisons

(i) Voyez la Classe des solutions de continuité, t. I*% p. i85.

spontanées ou artificielles. Je me contenterai de parler ipi des guérisons spontanées, auxquelles Hodgson a con« sacré un des nieilleurs chapitres de son ouvra^je (1).

Disons d abord que l'anévrisme, à toutes ses périodes, est une lésion incurable, en ce sens que les artères qui ont subi la dilatation morbide, avec ou sans destruction des tuniques ariérielles, ne peuvent jamais reprendre leur état primitif.

Ainsi une artère morbidement dilatée à sa première période ne peut jamais reprendre 1 élasticité qu'elle a perdue, ni par conséquent revenir à son état antérieur, son tissu jaune élastique ayant subi la transformation en tissu fibreux nacré non élastique : à plus forte raison, une artère anévrismatique à sa deuxième période, dont les parois sont réduites à la tunique celluleuse^ les tuniques interne et moyenne ayant été usées ou déchirées, n'estelle pas susceptible de restauration proprement dite. La brèche faite à sa structure est irréparable.

On peut dire d'une manière générale pour les dilatations ce que nous avons dit pour les plaies artérielles, savoir: que l'oblitération est le seul moyen radical définitif de guérison; et c'est en effet cette oblitération que l'art cherche à obtenir par la ligature, toutes les fois que l'anévrisme est à la portée des moyens chirurgicaux.

L'oblitération spontanée des artères anévrismatiques des membres a été observée plusieurs fois à la suite d'une inflammation violente qui s'est emparée de la poche ané-. vrismale et des parties circonvoisines , et s'est terminée par suppuration ou par gangrène; mais plus souvent le malade succombe, épuisé avant l'achèvement de ce travail; quelquefois même il meurt d hémorrhagie, lorsqu'en même temps que le sac se gangrène ou suppure, une inflammation oblitérante ne s'est pas emparée des bouts

(i) Maladies des artères et des veines, trarluit de Breschet, t. I", 137.

supérieur et inférieur de l'artère. On a observé cet accident aux membres; on l'observe constamment dans les anévrismes de la crosse de l'aorte devenus superficiels, lorsque la suppuration et le sphacèle s'emparent de la poche présternaie ou sous-cutanée, attendu que cette inflammation ou ce sphacèle ne peut envahir toute l'étendue de la poche profondément située; et d'ailleurs l'oblitération de l'aorte au-dessus et au-dessous de la tumeur étant incompatible avec la vie.

Un second mode d'oblitération spontanée des artères pourrait se produire dans le cas suivant, ainsi que je l'ai fait pressentir plus haut. Un sac anévrismal latéial très considérable, et par conséquent de deuxième formation, se trouvant placé de manière à exercer une forte compression sur l'artère dont il émane, au dessus et même audessous de l'onverture de communication de ce sac avec 1 artère (1). Or j'ai cité un cas où l'artère, aplatie par la tumeur, faisait déjà paroi de cette tumeur. Il n'y a qu'un pas de cette situation à l'oblitération de artère; mais, jusqu'à présent, ce mode de guérison spontanée est plutôt rationnel que démontré par l'observation. Sir Everard Home et Scarpa, qui en ont parlé les premiers, n'ont appuyé leur raisonnement sur aucun fait d'anatomie pathologique.

Mais, si la guérison spontanée définitive ou radicale de lanévrisme par l'oblitération de la poche anévrismale et d« l'artère dont elle émane est un phénomène fort rare, il n en est pas de même de la guérison provisoire, laquelle est fréquente et peut, dans un certain nombre de cas, devenir définitive.

Or, je considère comme constituant la guérison provisoire d'un anévrisme celle qui résulte de la présence de

(i) Par exemple, lorsque la tumeur estsitue'e entre l'aorte et la colonne vertébrale, entre l'artère poplitée et l'articulation du genou, entre l'artère crurale et le fe'niur.

caillots sanguins très cohérents et très adhérents dans une poche anévrismale (1).

On peut dire d'une manière générale que les caillots sanguins qui tapissent la poche anévrismale sont toujours un moyen provisoire de guérison, un mastic protecteur qui répare autant que possible la brèche faite au vaisseau, qui amortit considérablement le choc du sang, et qui , s'il ne peut absolument l'empêcher, ralentit au moins considérablement les progrès de l'anévrisme; mais ce mastic protecteur est bien plus efficace dans la période de dilatation que dans la période de deuxième formation ; les anévrismes secondaires ou de deuxième formation marchent presque fatalement vers une terminaison funeste par rupture.

Pour que les caillots sanguins qui remplissent un sac anévrismal puissent constituer un moyen provisoire de guérison, il faut non seulement qu'ils soient très cohérents et très adhérents, mais encore que les parois du sac anévrismal ne soient le siège d'aucun travail morbide; or, quel immense obstacle à la guérison par caillots que ce mouvement impétueux du sang qui, à chaque systole ventriculaire, tend sans cesse à distendre les parois de la poche anévrismale! Il faut bien qu'il n'y ait qu'un simple soulèvement de la tumeur, car, s'il y avait la moindre expansion ou dilatation de cette tumeur, le décollement serait immédiat. Je dois ajouter que, pour la guérison provisoire, non seulement il faut qu'il n'y ait pas expansion de la poche anévrismale, mais il est nécessaire d'un mouvement de retrait de cette poche sur le sang coagulé, mouvement de retrait qui est en rapport avec la condensation que subit le caillot.

(i) Il est bien entendu qu'il ne s'agit pas ici des caillots qui obturent complètement la lumière de l'artère dont émane ixn anévrisme ; ce mode de guérison est radical. 11 s'agit de caillots qui tapissent les poches ané vrismales sans intercepter la lumière du vaisseau.

Le mode de guérison provisoire par caillot varie suivant que Tanévrisme est latéral ou suivant qu'il est périphérique. Dans Tanévrisme latéral, fait comme par emportepièce , la guérison provisoire peut avoir lieu non seulement avec perméabilité du vaisseau , mais encore sans la moindre diminution dans le calibre du vaisseau. Le caillot se forme par lamelles successives qui se condensent de plus en plus et dont la couche, qui est contiguë aux parois artérielles, devient de plus en plus adhérente : or, il arrive que si aucun travail morbide ne se produit dans les parois, si les caillots ne sont pas décollés par une impulsion ventriculaire énergique , la poche revient peu à peu sur elle-même , et la guérison , de provisoire qu'elle était d'abord , devient définitive. Il ne me répugne nullement d'admettre avec Hodgson que les petits kystes latéraux des artères soient quelquefois des kystes de guérison définitive. Je dis quelquefois , car il m'est bien démontré que ces anévrismes kysteux ne sont souvent que la première période des vastes poches anévrismales par usure dont j'ai parlé plus haut.

La guérison provisoire par caillots a lieu non seulement dans l'anévrisme latéral , mais encore dans l'anévrisme périphérique.

Ainsi, dans l'anévrisme par bosselure, les caillots sanguins stratifiés, durs et cohérents, remplissent si exactement l'excavation peu profonde qui constitue cet anévrisme , que le vaisseau, vu par sa surface interne seulement, paraît dans l'état normal, tant son calibre est égal dans toute sa longueur, tant la surface interne du caillot est lisse et ressemble au premier abord à la surface interne de l'artère. Bien certainement, dans ce cas, les caillots sanguins sont un moyen provisoire et peut-être, plus souvent -qu'on ne le pense , un moyen définitif de guérison.

L'anévrisme périphérique lui-même , celui qui occupe

la totalité de la circonférence du vaisseau , et à plus forte raison, celui qui occupe la moitié, les deux tiers de cette circonférence , ne me paraît pas étranger à ce mode de guérison provisoire par caillots, sans interception de la lumière du vaisseau. Dans le cas d'anévrisme périphérique , le caillot sanguin qui remplit la dilatation anévrismale est perforé à son centre d'un canal, quelquefois parfaitement régulier, à surface lisse, dont la lame la plus interne paraît se continuer aux limites avec la membrane interne de Taorte.

M. Barth a présenté à la Société anatomique une aorte périphériquenient dilatée , depuis l'orij^ine de Tartère mésentérique inférieure jusqu'à sa bifurcation. Le caillot qui remplissait cette artère était canaliculé dans toute sa longueur, non point centralement, mais sur un des points de sa circonférence, de telle manière que l'artère était parfaitement perméable.

On conçoit que cette guérison provisoire d'un anévrisrae périphérique par caillot canaliculé doive surtout appartenir aux grosses artères et plus particulièrement à l'aorte. Cependant sir Astley Cooper a observé la même disposition dans la partie supérieure de l'artère fémorale (1).

Mais, je le répète, je n'admets cette guérison provisoire par caillots que pour les anévrismes de première formation ou par dilatation , attendu que dans ce cas il arrive assez souvent qu'aucun travail morbide consécutif ne s'empare des parois de la poche anévrismale; tandis qu'un tra-

(i) M. Trousseau a nais à ma disposition, il y a bien des années, un anévrisrae de l'a rlère mésentérique suj)érieure du cheval, guéri spoiitanémeat par la formation d'un caillot adhérent (jui le remplissait entièrement. Ce caillotétaitcreusé paruiie cavité cyhndrique, excepte' dans une très petite partie de sa longueur où il était plein. La poche anévrismale était constituée par les trois tuniques artérielles; la tuni(]ueexterne était saine, mais pi us dense que de coutume ; la t unique propre a v;iit contracté la disposition sréolaire et subi la transformation hbreuse. Lesfaisceaux quiconstituaient ces aréoles étaient ici très minces, là très épais; au niveau de quelques

vail morbide consécutif à peu près est inévitable dans le cas d'anévrisme de deuxième formation.

Quand je parle de travail morbide, je veux parler d'un travail suppuratif, stéatomateux, athéroniateux, d'un travail, en un mot, qui décolle et ramollit les caillots sanguins; car je considère la j;énétration des parois de Tanévrisme par des concrétions calcaires non seulement comme ne compromettant pas la guérison provisoire, mais encore comme pouvant concourir à une guérison définitive, et même comme pouvant seule la produire. J'ai déjà <iitque je regarde ces concrétions calcaires ossiforraespar plaques plus ou moins considérables comme étant dans un certain nombre de cas postérieures à la formation de Tanévrisme. Comment en serait-il autrement dans les cas où l'on trouve un anévrisme constituant une coque osseuse complètement ossiforme du volume d'une coquille de noix.

D'après ce qui précède , on comprend pourquoi le caillot sanguin, qui est toujours, en tout état de cause, un moyen de protection pour les poches anévrismales qu'il remplit, ne peut l'être d'une manière efficace , et comme moyen provisoire et comme moyen définitif de guérison, que pour les poches anévrismales de première formation, c'est-à-dire à trois tuniques; car alors les membranes interne et moyenne peuvent résister au choc du sang, lequel peut déterminer dans ces membranes le mode d'irritation que j'ai appelé ailleurs irritation de transformation, et qui a pour conséquence une sécrétion calcaire et la transformaaréoles à mailles plus larges, le vaisseau présentait de très petites bosselures. La membrane interne était détruite dans quelques points, et sur d'autres points elle était séparée de la tunique moyenne par une matière concrèteseniblable à du pus épais. A ce niveau, le caillot était un peu altéré et sans adhérence; là aussi, sûr la membrane interne, j'ai trouvé des strongles dont le plus grand nombre étaient ensevelis dans l'épaisseur du caillot. Je ne sache pas que jamais entozoaire ait été trouvé dans les caillots de l'anévrisme de l'homme. (Voyez Corps étrangers.)

800 ANATOMIE PATHOLOGIQUE G^.NÉRALE,

tien ossiforme des deux membranes internes, surtout de la membrane moyenne : les poches anévrismales de deuxième formation sont tout à fait étrangères à cette transformation calcaire consécutive.

Que conclure de ce qui précède sous le point de vue thérapeutique ?

1° Que l'étiologie de Tanévrisme artériel spontané repose tout entière sur le défaut d'équilibre entre la force d'impulsion du sang et la résistance des parois artérielles, soit qu'un cœur trop actif soit placé à la tête d'artères relativement trop peu résistantes , soit qu'une altération préalable ait diminué la résistance des artères , le cœur restant le même. Il est rare de ne pas trouver un ventricule gauche hypertrophié dans le cas d'anévrisme de l'aorte, surtout de la crosse aortique. On comprend d'ailleurs que les orifices du cœur doivent étrealorsparfaitementlibres(l). J'ai vu plusieurs cas d'anévrismes de l'artère poplitée coïncider avec une hypertrophie du ventricule gauche. N'oublions jamais dans cette appréciation de l'influence de la force d'impulsion du cœur sur la production de l'anévrisme, de mettre en regard, d'une part l'invariabilité, l'immobilité de la résistance toute physique des artères, et d'une autre part la variabilité, la mobilité infinie de la force d'impulsion toute vitale du centre de la circulation. Jeregardelesaltérations crétacées, stéatoraateuses, etc., des artères, comme la conséquence d'une disproportion entre la force d'impulsion du cœur et la résistance artérielle (2) ; or ces altérations plâtreuses produites par une

(i) On pourrait même dire, sous ce point de vue, que l'ossification des valvules sigmoïdes aortiques, et surtout des valvules aurlculo-ventriculaires, est un préservatif de l'anévrisme artériel en général et de l'anévrisme de la crosse aortique en particulier. L'hypertrophie du cœur avec liberté parfaite des orifices est une des causes les plus fréquentes de l'anévrisme.

(2) Aucun fait positif ne prouve que les causes herpétique, strumeuse, rhumatismale, goutteuse, syphilitique, soient la source de ces altérations.

impulsion trop énergique du cœur doivent, en diminuant ou plutôt en rendant inégale 1;^ force de résistance des parois artérielles, exercer une certaine influence sur la production des anévrismes : toutefois la mesure de cette influence me paraît avoir été beaucoup exagérée , car on rencontre tous les jours des artères très profondément altérées sans anévrisrae, et des anévrismes siégeant dans des artères parfaitement saines d'ailleurs.

Je vais même plus loin, et je prétends que , d'une part, les altérations artérielles sont bien souvent consécutives à la dilatation, et que, d'une autre part, celles de ces altérations artérielles qui consistent dans une cartilaginification ou une pétrification des membranes propres , s'opposent essentiellement à toute dilatation (1).

L'anatomie pathologique nous ayant appris qu'il existait deux modes de guérison pour les anévrismes, savoir : 1° le mode définitif par oblitération, 2° le mode provisoire par caillots, il est bien évident que le premier mode de guérison doit être préféré toutes les fois qu'il est possible; et, sous ce rapport, la chirurgie moderne ne laisse rien à désirer, car elle a poussé l'habileté et la hardiesse jusqu'à ses dernières limites dans l'application des ligatures, seul moyen qu'elle possède pour obtenir l'oblitération du vaisseau.

Mais gardons-nous de dédaigner la guérison provisoire

(i) La pétrification de la tunique moyenne ou propre des artères présente deux formes bien distinctes, suivant qu'elle affecte sa couche interne ou lamelleuse, ou sa couche externe, laquelle est linéairement disposée en fibres circulaires. Dans le premier cas, elle forme des plaques jaunes irrénuliéres qui, liées entre elles par des parties non crétacées et flexibles, peuvent jouer les unes sur les autres. On conçoit que des crevasses puissent se former entre ces plaques, et devenir l'élément d'un anévrisme par rupture; que de petites collections atbéromateuses puissent se produire à leur face externe et à leur circonférence, et s'ouvrir dans la cavité du vaisseau pour donner lieu à un ane'vrisme kysteux slcatomateux. Dans le cas de pétrification des fibres circulaires, l'artère est convertie en uo tube solide parfaitement incapable de dilatation,