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par caillots, seul mode de guérison qui existe pour les anévrismes internes, moc^ de guérison que nous avons vu devenir définitif dans un certain nombre de cas. Qu'est-ce qui s'oppose en effet à ce que ce mode de guérison soit définitif? Ce sont les changements ultérieurs qui se passent dans la poche anévrismale remplie de caillots, et ces changements tiennent à l'impulsion du sang qui soulève brusquement cette poche à chaque systole ventriculaire, et qui tend sans cesse à la dilater. Supprimez ce travail consécutif, et vous pourrez avoir une guérison définitive; alors, en effet, la poche pourra se réduire, se remplir complètement de caillots très cohérents , et subir une transformation de tissu, souvent une pétrification, qui la mette à Vabri de toute dilatation et de toute altération nouvelle.

Prévenir un tra\^ail consécutif dans la poche anévrismale, tel est donc le moyen de convertir la guérison provisoire par caillots en guérison définitive.

Eh bien, l'art peut y parvenir, en diminuant autant que possible l'activité de la circulation cardiaque par le régime alimentaire, qui doit être le moins abondant et le moins stimulant possible, par le repos du corps, par le soin d'éviter la moindre émotion morale : quelques saignées médiocres peuvent venir en aide à celte méthode; mais je crois plus sîir de diminuer la quantité du sang par la soustraction de l'alimentation que parla soustraction directe de ce liquide, qui, devenant plus fluide encore à la suite des saignées répétées, provoque alors de la part du cœur des contractions plus énergiques et plus fréquentes.

Les réfrigérants appliqués de temps en temps sur la région qu'occupe l'anévrisme, la glace à l'intérieur, le régime froid substantiel et peu abondant, les préparations de digitale, qui, chez certains sujets, exercent sur le cœur une action si sédative, des narcotiques légers qui augmentent la durée du sommeil et rendent le malade moins accessible aux émotions, etc., tels sont les moyens

propres à consolider la guérison. Il serait bien à désirer que Ton fît des recherclies sérieuses sur l'application de l'électro-puncture aux anévrismes extéiieurs, application dont l'idée ingénieuse est due à M. Pravaz, comme moyen de coagulation du sang contenu dans la poche anévrismale, et sur l'emploi des courants électriques sans acu^ puncture dirigés à travers les anévrismes intérieurs.

IV' GENRE

Des dilatations des veines ou varices (1).

Les varices sont aux veines ce que les anévrismes sont aux artères.

Aucun organe n'est plus susceptible de dilatation que les veines, et cette susceptibilité est due à leur structure aussi bien qu'à leurs fonctions.

L'anatomie normale nous apprend par le secours des injections leur excessive dilatabilité jointe à une grande résistance, dilatabilité que favorise encore la présence des valvules en s'opposant au reflux du sang. ''■'

La physiologie nous montre la lenteur avec laquelle se raeutle sang dans les veines sous la double influence d'un reste d'impulsion du ventricule gauche du cœur et de la tonicité veineuse (2) ; elle nous apprend la multitude de causes qui ralentissent le cours du saug, et ce n'est qu'à la faveur de leurs innombrables anastomoses , anasto moses superficielles, anastomoses profondes, et de leur dilatabilité , c'est-à-dire de leur extensibilité , qu'elles échappent aux conséquences de ce ralentissement.

Ces causes de ralentissement expliquent les dilatations veineuses, lesquelles ne méritent le nom de lésions proprement dites que lorsqu'elles dépassent une certaine

(i) Alibert a donné aux dilatations des veines le nom de phléheclasies, par opposition au mot arlér'iectasies qui s'appliquait aux dilatations des artères.

(a) Cette tonicité est due au tisâu dartoïque qui constitue la membrane propre des veines. (Voyez Anotomie descriptive.)

804 A?ÎAT0M1E PATHOLOGIQUE GÉNÉBAI-E.

mesure, et suitoiitlorscju'ellessontpermanentes, et qu'elles s'accompagnent de la stase du sang par suite de la perte de leur élasticité.

Je diviserai les dilatations veineuses de même que je l'ai fait pour les dilatations arte'rielles, en deux espèces : l'' Dilatations non circonscrites ou cylindroïdes ; 2° dilatations circonscrites^ sphe'roïdales ou ampullaires. J'ajouterai une troisième espèce de dilatations qui me paraît appartenir exclusivement aux veines: ce soi\t\es varices capillaires dont les tumeurs dites variqueuses ou érectiles sont le degré le plus élevé.

i'* ESPÈCE. Dilatations veineuses cylinJi-oïdes ou varices non circonscrites.

Les dilatations veineuses non circonscrites ou cylindroïdes pourraient à la rigueur être considérées comme des dilatations bypertrophiques (1), et le mot de varice réservé à la dilatation circonscrite ou ampuUaire.

On observe, en effet, la dilatation cylindroïde des veines : 1° toutes les fois qu'un grand mouvement nutritif, normal ou morbide, s'accomplit dans nos organes : ainsi les veines utérines dans la grossesse, ainsi les veines qui correspondent à des organes qui sont le siège de tumeurs considérables, fibreuses, encéphaloïdes ou autres; 2" dans le cas d'obstacle au cours du sang veineux, par suite de la compression ou de l'oblitération des gros troncs veineux, la circulation veineuse se rétablissant alors par les veines collatérales dilatées.

Or, dans ce cas, la circulation veineuse se fait librement et complètement dans des veines uniformément dilatées, à parois parfaitement saines, plus ou moins byperti'ophiées, qui n'ont perdu qu'en partie leur élasticité ; en sorte qu'on est autorisé à admettre que, dans un grand nombre de cas, ces veines recouvreraient, à peu de cbose près,

(i) Dictionnaire de médecine el de cltirurgie praliqaes^ t.X, article HypiîirrnorHiK, et Anatomie pathologique, XV'i* livraison, ttxte des planches.

leur calibre normal, si la cause qui a amené leur dilatation venait à cesser ; tandis que, dans les vaiices sphéroïdales ou ampullaires, il y a perte absolue de l'élasticité, altération des parois vasculaires , stagnation ou stase du sang, si bien que les veines resteraient dilatées lors même qu'il y aurait liberté parfaite dans la circulation veineuse; mais les mêmes motifs qui m'ont fait considérer comme des anévrismes toutes les dilatations artérielles m'ont décidé à réunir sous le nom de varices toutes les dilatations veineuses.

Les dilatations veineuses non circonscrites ou cylindroïdes se présentent sous deux formes bien distinctes qui constituent deux sous-espèces. Tantôt cette dilatation est rectiligne {variété rectiligne), et par conséquent exempte de toute flexuosité; tantôt elle s'accompagne de flexuosités. Cette dernière sous-espèce constitue les dilatations serpentines des veines. H y a cette grande différence entre les dilatations non circonscrites ou anévrismes serpentins des artères et les dilatations non circonscrites ou varices serpentines veineuses, que tandis que les anévrismes serpentins (varice artérielle) sont excessivement rares , les varices serpentines sont au contraire extrêmement communes. Du reste, ces deux ordres de dilatations présentent un autre point d'analogie : c'est que l'une et l'autre affectent spécialement les vaisseaux d'un ordre inférieur.

1''<; SOUS-ESPÈCE. Varices rectilignes.

Dans les varices rectilignes , la dilatation se fait sur place, sans élongation, ce qui suppose que la circulation collatérale n'a pas rencontré de grands obstacles pour son développement. Tel était le cas d'une vieille femme de la Salpétrière, qui portait dans l'abdomen une très volumineuse tumeur bosselée appartenant à l'ovaire, La peau des parois abdominales était soulevée par de grosses veines uniformément dilatées, du volume d'une très grosse

plume à écrire , dont le tronc commun partait de la veine crurale, à quelques lignes au-dessous de Tarcade.Ce tronc, qui se dirigeait de bas en haut, se divisait presque immédiatement en deux branches: 1° l'une externe, qui se portait d'abord obliquement en haut et en dehors pour gagner la partie latérale de l'abdomen , puis verticalement sur la partie latérale du thorax pour aller se jeter dans la veine axillaire ; cette branche n'était nullement flexueuse. 2° L'autre branche interne, qui se portait ftexueuse en dedans et se subdivisait en deux rameaux : l'un interne, qui s'anastomosait avec un rameau semblable du côté opposé, au-dessous de l'ombilic; l'autre externe, qui remontait sur les côtés de l'appendice xiphoïde où il cessait brusquement , sans doute parce qu'il se continuait avec une veine profonde. L'autopsie m'a démontré que la cause de cette dilatation des veines superficielles était dans l'oblitération des veines iliaques primitives.

Ce cas présente en quelque sorte la transition entre les varices rectilignes et les varices serpentines dont je vais m'occuper immédiatement. Les parois des varices rectilignes sont en général hypertrophiées ; quelquefois même la veine dilatée a plus d'épaisseur qu'une veine saine du même calibre ; et, dans ce cas, on dit que les veines sont artérialisées.

2<> socs-ESPÈCË. Varices serpentines.

Les varices serpentines sont caractérisées, comme leur nom l'indique, par une disposition flexueuse en zigzag, à la manière des circonvolutions sinueuses plus ou moins rapprochées d'un serpent ou de l'intestin grêle.

Les varices serpentines veineuses, de même que les varices serpentines artérielles, se composent donc de deux éléments: 1° de la dilaiation c^Xmàrdiàe des vaisseaux; 2" de leur allongement ou élongation. Or, si l'impulsion vigoureuse du ventricule gauche, à l'origine du système artériel, rend parfaitement compte de ce double phéno

mène pour les artères, lorsque celles-ci ont perdu leur élasticité, le défaut d'agent actif de circulation, les causes nombreuses de ralentissement du cours du sang ne l'expliquent pas moins bien pour les veines, lesquelles sont aussi extensibles dans le sens longitudinal que dans le sens de leur diamètre.

Si , dans les varices rectilignes, le vaisseau a conservé toute ou presque toute sa tonicité, il n'en est pas de même dans la varice serpentine, qui paraît l'avoir perdue en grande partie. Du reste, les varices serpentines ne se produisent en général que dans les veines d'un petit diamètre, tandis que les varices rectilignes peuvent s'observer dans les veines les plus considérables , les veines jugulaires et même les veines caves.

Les varices serpentines présentent deux variétés: tantôt la dilatation flexueuse affecte isolément une veine ou deux seulement; tantôt elle affecte un groupe plus ou moins considérable de veines juxtaposées, de manière à constituer une masse noueuse, flexueuse, comme formée de veines entrelacées, ce qui donne à la partie qui en est affectée l'aspect d'une tête de Méduse, suivant l'expression pittoresque de M. A. Séverin. On pourrait caractériser cette dernière variété par le nom de varice médusiemie.

1° Variétés serpentines isolées. Comme type de veines variqueuses isolées, je citerai les varices serpentines des membres inférieurs dont j'ai fait représenter un exemple XXXV^ livraison. Mais je n'ai jamais vu de cas plus remarquable en ce genre que sur la jambe droite d'une femme mère de sept enfants, dont les veines saphènes interne et externe, oblitérées, étaient remplacées par une varice serpentine du volume d'une plume ordinaire, qui partait de la malléole externe, se dirigeant de bas en haut le long de la jambe en augmenlant de plus en plus de volume, croisait la rotule au-devant de laquelle elle était placée, continuaitson trajetcurviligne de dehors endedans,

et venait s'aboucher clans la veine fémorale, un peu audessus de la partie moyenne de la cuisse. Immédiatement avant cet abouchement, elle pre'sentait une dilatation ampullaire qui avait le volume d'une petite noix , dilatation ampullaire que la malade disait avoir acquis le volume d'un œuf pendant sa dernière grossesse. Les flexuosités, dans ce cas , comme d'ailleurs dans le plus grand nombre des varices serpentines, étaient telles que les deux moitiés de chaque flexuosité se touchaient dans toute leur longueur.

Rien de plus fréquent que de voir Tassociation des varices serpentines et des varices ampullaires (surtout aux membres inférieurs), mais il faut bien se garder de prendre pour des varices ampullaires l'apparence de dilatation que présentent les veines serpentines au niveau de la convexité de chacun des plis que forment ces veines.

Les varices serpentines présentent d'ailleurs ce caractère, qu'à leur niveau les valvules veineuses sont sinon détruites, au moins insuffisantes pour obturer le vaisseau, et par conséquent pour empêcher le reflux du sang. La circulation dans ces veines se fait par une véritable oscillation, tantôt dans un sens, tantôt dans un autre.

Parmi les types les plus remarquables de varices serpentines, je citerai le vancocè/e qui me paraît, dans l'immense majorité des cas , appartenir exclusivement à cette espèce de varice. Je me suis assuré que les grosses masses noueuses , molles , compressibles , élastiques , que l'on sent parfaitement, et même que l'on voit à travers l'enveloppe si ténue et demi-transparente du scrotum, ne sont autre chose que des veines serpentines, dont les gros nœuds, qui semblent des renflements ampullaires, sont formés par la convexité des replis.

Je n'ai jamais pu mieux étudier sur le vivant cette disposition que chez un jeune liominc âgé de vingt ans, qui m'a présenté le varicocèle le phis considérable que j'aie en-

core vu. La bourse de ce côté (c'était la bourse gauche, comme de coutume) avait deux fois la hauteur de celle du côté opposé. La peau, presque transparente, permettait de sentir et de voir ces veines variqueuses ayant le volume de très grosses plumes, résistantes, élastiques, d'une dilatation re'gulière , extrêmement flexueuses : ces veines variqueuses constituaient trois groupes bien distincts, superposés, si bien que le testicule, peu considérable, était situé au niveau du groupe moyen, et que le groupe serpentin inférieur était situé tout entier au-dessous de cet organe. Le testicule occupait donc le milieu de la hauteur de la bourse (1).

A côté des varices serpentines testiculaires je placerai les varices serpentines ovariennes, et surtout celles des ligaments ronds, que j'ai vues former à l'anneau inguinal une masse noueuse considérable, qui simulait une hernie épiploïque.

2° Varices serpentines groupées. Comme type de varices serpentines groupées, je rappellerai le cas que j'ai fait représenter XYP livraison , planche 6 , et qui a pour sujet une dilatation serpentine énorme des veines sous-cutanées abdominales, observée chez un homme de quarantehuit ans. Il y avait en même temps large communication de ces veines avec la veine-porte, par l'intermédiaire de la veine ombihcale, qui avait conservé le cahbre qu'elle présente chez le fœtus.

Sous la peau rampaient en zigzag de grosses veines semblables à de grosses sangsues, contournées sur ellesmêmes, à la manière des circonvolutions du cerveau. Cette disposition s'étendait depuis le pubis et les arcades

(i) Ordinairement le testicule tlu côté du varicocèle est situé immédiatement au-dessous du varicocèle, et déborde de beaucoup le testicule du côté sain. C'est donc la tumeur variqueuse qui est située au niveau du testicule de l'autre côté. Un plan tanfjent, qui passerait au-dessous du testicule du côté sain, effleurerait l'extre'mité supe'rieure du testicule du côte' du varicocèle.

fémorales jusqu'à Tombilic, où existait un renflement du volume d'une orange de moyenne grosseur, qui représentait assez bien une hernie ombilicale. De ce renflement partaient deux veines un peu moins flexueuses et moins volumineuses que les précédentes , qui pouvaient être suivies jusqu'à l'appendice xiphoïde, sur les côtés de laquelle elles se perdaient en devenant profondes.

La masse noueuse, formée par cette réunion de veines dilatées, représentait exactement la tumeur variqueuse de l'hypogastre , formée par les vaisseaux veineux hideusement entrelacés , dont parle M. A. Séverin. La tumeur était violacée , sa consistance molle; elle s'affaissait par la compression , et n'avait jamais fait éprouver aucune douleur. Lorsqu'on faisait tousser le malade , la tumeur de l'ombilic (cirsompliale ou varicomphale) éprouvait une dilatation notable (1).

Evidemment ces varices serpentines étaient formées aux dépens des petites veines sous-cutanées de l'abdomen, qui jouent un si grand rôle dans le rétablissement collatéral de la circulation entre les veines caves supérieure et inférieure.

J'ai vu de beaux groupes de varices serpentines cervicales et thoraciques, des deux côtés, chez une femme qui avait une oblitération de la veine cave supérieure, et d'un seul côté chez un individu qui avait une oblitération du tronc veineux brachio-céphalique droit : l'une et l'autre oblitération avaient pu être diagnostiquées.

J'ai également observé des varices serpentines sur une jeune fille de dix-huit ans qui portait un goitre énorme, et qui était menacée de suffocation. Les veines cervicales superficielles présentaient un groupe très considérable de varices serpentines semblables à de grosses sangsues en-

(i) Boyer rapporte un exemple semblable. La (umeur (c'est ainsi qu'il l'appelle) occupait l'hypogastre, et s'étendait des aines à rombilic. Elle était constituée par les veines sous-cutanées de l'abdomen.

trelacées. L'idée de la tête de Méduse se présentait naturellement à Tesprit (1).

Les parois des veines serpentines ont une épaisseur variable. Lorsque la dilatation est peu considérable, leur épaisseur est relativement tantôt plus grande, tantôt la même que celle des veines normales du même calibre ; mais les parois sont, au contraire, notablement amincies lorsque les veines ont acquis un très grand volume : constamment les parois veineuses ont moins d'épaisseur du côté de la convexité du pli de la flexuosité que du côté de la concavité de ce pli.

Les varices serpentines ayant perdu toute leur élasticité sont constamment remplies de sang , d'où la quantité énorme de sang qu'on peut perdre impunément dans le cas de varices serpentines aux jambes ; il ne s'échappe guère que le sang qui est en stagnation. Il n'est pas rare de voir du sang coagulé adhérent ou non adhérent remplir la varice serpentine dans une grande étendue; et c'est dans des cas de cette espèce qu'une ouverture spontanée ou artificielle a permis de retirer de la veine un cordon

(i) J'ai été consulté par une demoiselle de trente-quatre ans, maîtresse de piano et de chant, pour une tumeur variqueuse qui occupait tout le triangle sus-claviculaire, c'est-à-dire l'intervalle compris entre le trapèze , le sterno-mastoïdien et la clavicule. Cette tumeur, était molle , indolente, s'affaissait J^dans une inspiration forte , restait stationnaire dans une inspiration ordinaire, gonflait d'une manière remarquable, et présentait de très fortes bosselures sous l'influence d'une expiration forte, de la toux , du rire. Celte tumeur présentait des oscillations correspondantes aux efforts inégaux delà respiration, de la toux et du rire.

Cette lésion n'existait que depuis trois ans : on avait fait prendre inutilement à la malade beaucoup d'hydriodate de potasse.

J'ai vu un beau groupe de varices serpentines au creux du jarret chez un officier âgé de soixante-six ans, qui avait reçu dans une retraite deux balles à la région postérieure de la cuisse. Ces varices énormes, entrelacées comme la tète de Méduse, occupaient non seulement la région poplitée, mais encore les régions postérieures de la cuisse et de la jambe, Il y avait œdème considérable tout autour, couleur brune de la peau, et dartres furfuracées.

cylindrique qui en a imposé pour le dragonneau. On trouve quelquefois ce sang décoloré ou brunâtre.

Aux membres inférieurs , les veines serpentines sont souvent entourées d'une induration œdémateuse qui cesse brusquement à leur niveau , de telle sorte que, lorsqu'on comprime le vaisseau, on éprouve la sensation d'une perte de substance ou dépression au niveau de la veine , et d'une résistance qu'on dirait osseuse, tant elle est considérable de chaque côté de la veine. Quelquefois l'œdème n'occupe que le côté de la convexité du repli que forme la veine. Lorsque les veines dilatées sont ainsi circonscrites par un œdème, elles deviennent incapables de la moindre action sur le sang qu'elles contiennent.

Dans la catégorie des varices serpentines, doit-on placer les veines dilatées de l'anévrisme artérioso-veineux? Nous avons dit que, dans ce cas, la veine perforée et les veines du voisinage qui communiquent avec elle sont considérablement dilatées , et leurs parois très épaisses ; mais je n'ai vu de flexuosités que dans le cas de M. Laugier. Règle générale, pour la production des flexuosités des veines , il faut un obstacle à la circulation dans cet ordre de vaisseaux.

2* ESPÈCE. Dilatations veineuses circonscrites ou sphéroïdales, ou varices ampullaires.

Les varices circonscrites ou ampullaires, dont le siège le plus ordinaire est aux veines sous-cutanées des membres inférieurs , se présentent sous l'aspect de cellules ou d'ampoules qui offrent plusieurs variétés. On peut les distinguer: i° en varices circonf èrentielles , lorsqu'elles sont formées par la dilatation de toute la circonférence du vaisseau: 2° en varices latérales, lorsqu'elles n'occupent qu'un des points de cette circonférence : elles constiluent alors un véritable sac à collet, dont Torifice de communication est plus ou moins rétréci; 3° une variété de ces

varices à cellules, c'est la varice a compartiments on multiloculaire (1), clans laquelle Tampoule variqueuse est subdivisée en plusieurs cellules plus petites séparées par des brides.

Les varices ampullaires sont presque toujours multiples; cependant il n'est pas rare de rencontrer une seule varice à l'embouchure de la veine saphène dans la veine crurale (2). Il n'est pas rare non plus de voir des veines sous-cutanées présenter, dans une longueur de 10, 20 centimètres, une série de varices ampullaires séparées par des étranglements, de telle façon que ces varices représentent assez bien une file d'aludels ou des grains de chapelet. Les étranglements intermédiaires indiquent en général le calibre normal du vaisseau.

Très fréquemment la varice ampuUaire est associée à la varice serpentine , et alors tantôt ces deux formes de varices occupent le même vaisseau , tantôt elles occupent

(i) Voyez XXXV livraison, pL 5.

(2) Voici un exemple de varice ampuUaire solitaire h V etnbouchure de la saphène: Une femme âgée de trente-deux ans, cuisinière, point d'enfants, à qui on avait conseillé un bandage, est venue me consulter pour une tumeur sphe'roïdale, du volume d'une grosse noix, molle, fluctuante, cédant sous la pression à la manière d'une hernie qu'on réduit, et reparaissant aussitôt qu'on cessait la compression.

J'ai reconnu une varice de l'embouchure de la saphène aux caractères suivants : 1° à son siège à plusieurs millimètres au-dessous de l'arcade fémorale; 2° à son augmentation de volume par la toux, mais avec cette particularité que le doigt, placé sur la tumeur, éprouvait pendant l'effort delà toux un sentiment de frémissement, de frôlement, que la malade percevait facilement elle-même quand elle y appliquait le doigt, et qu'elle comparait à celle que ferait éprouver un jet d'eau^ expression qui me'rite d'être conservée, tant elle rend bien la sensation que font éprouver les varices de l'emboucliure de la saphène ; 3° autour de la dilatation veineuse il existait de petites nodosités en demi-cercle : lu présence de ces nodosités, qui n'étaient autre chose que des ganglions lymphatiques, est encore un moyen de diagnostic différentiel; 4° ^t, par-dessus lont, la fluctuation liquide si différente de la fluctuation gaziuse. Une variie moins développée existait chez celte femme à l'embouchure de la saphène de l'autre côté.

des vaisseaux différents. Lorsque la varice serpentine et la varice ampullaire occupent le même vaisseau, et que la varice ampullaire est latérale et considérable, il estquelquefois difficile de reconnaître Touverture de communication de l'ampoule variqueuse.

Les varices ampullaires, de même que les varices serpentines, occupent surtout les veines sous-cutanées, rarement les veines profondes, qui pourtant n'en sont pas exemptes; elles peuvent occuper les veines sous-muqueuses etmémeles veines des parenchymes; elles s'attaquent aux veines de moyen et de petit calibre. Nous verrons, dans un instant, que les varices ampullaires occupent très souvent les vaisseaux capillaires.

Les varices ampullaires s'accompagnent souvent d'œdème.

La varice ampullaire sous-cutanée peut être adhérente à la peau; elle peut être sans adhérence. Dans ce dernier cas, elle est quelquefois séparée de la peau par un petit kyste synovial. La varice ampullaire peut se rompre, à l'extérieur dans le cas d'adhérence, sous la peau dans le cas de non-adhérence (1).

Les varices ampullaires, de même que les varices serpentines, sont très sujettes à la phlébite adhésive, qui devient quelquefois un moyen définitif de guérison ; elles sont également très sujettes à la production de concrétions pierreuses qu'on appelle phlébolithes, lesquelles sont toujours pédiculées, mais dont le pédicule extrêmement grêle se rompt avec la plus grande facilité : ces phlébolithes sont toujours développées au centre d'un caillot sanguin.

Les varices ampullaires sont très rarement affectées de phlébite suppurée , à moins de provocation par des causes accidentelles. On sait combien ont été nombreux

(i) L'ecchymose quelquefois considérable qui en résulte présente ce caractère, qu'elle suit en géne'ral 1p trajet de la veine.

les cas de phlébite suppurée (1) et de mort, par suite des diverses opérations qui ont été pratiquées pour la guérison des varices.

La circulation se fait librement dans la varice ampullaire, à moins de caillot sanguin adhérent. Quelquefois même ce caillot sanguin peut être résorbé, et la varice rendue à la circulation. J'ai vu plusieurs fois des varices ampullaires tapissées par une membrane jaune orangé, qui attestait que des caillots sanguins avaient longtemps séjourné dans ce point, et qu'il y avait eu résorption.

Quant aux parois des varices, en général, on peut y reconnaître les deux membranes qui constituent les parois veineuses. Jamais je n'y ai rencontré de rupture ou érosion de la membrane interne , ce qui différencie essentiellement la dilatation veineuse de la dilatation artérielle. Dans les varices à compartiments (2), il y a épaississement notable au niveau des brides, et amincissement au niveau des cellules. Les varices latérales ont également des parois très amincies : on dirait c[ue la membrane interne a fait hernie à travers la membrane externe, dont les filaments dartoïques ont été dissociés.

Indépendamment des varices ampullau^es sous-cutanées^ il existe des varices ampullaires sous-muqueuses, dont j'ai rencontré un bon nombre d'exemples aux lèvres, à la langue, à l'estomac, aux intestins et au rectum. Ces varices se présentent sous l'aspect de grains de cassis plus ou moins développés, qui soulèvent la membrane muqueuse avec ou sans adhérence. Quant aux varices des parenchymes , je n'en ai rencontré que dans répalsseur du cerveau.

Une question d'anatomie pathologique qui n'est pas

(i) La phlébite suppurée des veines variqueuses n'est pns suivie d'i.ifeclion du sang lorsque des caillots obturateurs, situés aux limites de 1.» suppuration, préviennent le mélange du pus au sang.

(5) Voyez Anatomie pathologîcjup ^ XXV* livr., pi, 5, fig-, i.

encore résolue est celle qui a trait aux varices ampullaires vésicales. Le réseau veineux vésical , qui rampe sous la muqueuse, est-il sujet aux varices ampullaires? y a-t-il, en un mot, des hémorrhoïdes vésicales? Ces hémorrhoïdes vésicales peuvent-elles être la source d'un certain nombre d'hémorrhagies? Rien de plus commun que la dilatation serpentine etampullaire de Ténorme réseau veineux qui longe les côtés de la vessie et entoure son col ; rien de plus rare que les varices vésicales sous-muqueuses.

Varices anales. Ce sont les varices aynpullaires anales qui constituent la forme la plus ordinaire des hémorrhoïdes. Ces varices sont tantôt sous-cutanées, tantôt sousmuqueuses, et souvent à la fois sous-cutanées et sousmuqueuses. La plupart occupent le pourtour de l'orifice anal; quelques unes se voient à plusieurs millimètres audessus de cet orifice. Sur un rectum , j'ai trouvé trois cercles d'hémorrhoïdes ou varices ampullaires superposés : 1° à l'anus un cercle de petites végétations formées par un repli de la peau ; 2° immédiatement au-dessus un cercle de varices dont quelques unes contenaient du sang coagulé; 3° à 3 centimètres au-dessus, un troisième cercle de varices ampullaires.

La distinction des hémorrhoïdes en externes et en internes^ établie par Stahl, était fondée sur l'anatomie normale et sur l'anatomie pathologique. Sur l'anatomie normale, car les unes appartiennent au système veineux général : ce sont les hémorrhoïdes sous-cutanées; les autres au système de la veine porte : ce sont les hémorrhoïdes sous-muqueuses. L'importance attachée par Stahl à cette distinction est tombée devant la découverte des communications nombreuses qui existent entre ces deux ordres de vaisseaux veineux.

Les varices anales sont généralement des varices ampullaires, quelquefois des groupes de varices capillaires ; assez souvent il y a dans la même tumeur hémorrhoïdale

DIXIÈME CLASSE. DKS DH.ATATIONS. 817

iissocialion delà varice ampullaire et de la vajiee cajjillaire. Il est un certain nombre d'iiémorrhoïdcs qui ne sont autre chose que du tissu érectilc veineux (1); quelquefois il y a combinaison de ces trois ordres de varices.

Jl est des hémorrhoïdes kysteuses dont M. Récamier a démontré l'existence. Ces kystes ne sont autre chose que des dilatations veineuses ampullaires , qui ont perdu toute communication avec la veine dont elles émanent, ou plutôt dont la communication avec la veine est difficile à démontrer. Ces kystes hémorrhoïdaux paraissent avoir été entrevus par Cullen, lorsqu'il dit que les tumeurs hémorrhoïdales sont constituées par du sang extravasé (mais Cullen ne se fondait pas sur Fanatomie pathologique), et par Cliaussier, qui comparait aux bosses sanguines les petites tumeurs dînes et violacées qui constituent les hémorrhoïdes.

Bien que je regarde les kystes hémorrhoïdaux comme formés le plus souvent par des vaiices ampullaires communiquant encore avec les veines, mais dont la communication est difficile à démontrer, je suis loin de révoquer en doute la possibilité de l'isolement complet de ces varices, et leur transformation en kystes véritables. Plus, en effet, on étudie le mode de formation des kystes, plus on devient convaincu qu'ils résultent le plus oi-dinairement du développement de cavités ou poches libres pi'éexistantes. Ainsi, M. le professeur Laugier ma montré, en avril 1851, un kyste qu'il venait d'enlever à la marge de l'anus chez un homme âgé qui le portait depuis une trentaine d'années. Ce kyste avait le volume d'une petite pomme ; il se vidait spontanément tous les ans à l'aide d'une petite perforation. Il est plus que probable que ce kyste, à parois très minces,

(i) Il ne faut pas confondre, avec les hémorrhoïdes vasculairos des plis delà peau, de véritables excroissances cutanées appelés jicus, marlscjiies, expressions que le nosolojjiste Sauvages a introduites dans la science.